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Emergencias Ambientales
Objetivos• Identificar las manifestaciones tempranas
de una mordedura por serpiente, cuidados apropiados y uso de antiveneno.
• Reconocer las mordeduras graves por arácnidos y describir su manejo.
• Diferenciar los tipos de lesión por calor.
• Discutir el manejo de la hipotermia.
• Discutir el manejo de lesiones por sumersión.
Caso 1: “Mordedura por Serpiente”
• Niño de 2 años pasa sobre una serpiente accidentalmente; llega a Urgencias 2 horas después.
• Está alerta pero llorón, no tiene aumento del trabajo respiratorio y su piel es rosada.
• Sus padres creen que pasó encima de una víbora de cascabel.
Evaluación Inicial (1)
TEP
(Triángulo de Evaluación Pediátrica):– Apariencia normal, Respiración normal,
Circulación normal.
Signos Vitales: – FC 120, FR 26, TA 100/70, – T 37.2°C, Peso 13 kg
Evaluación Inicial (2)
A: Permeable, no estridor
B: Ruidos respiratorios claros
C: Pulso fuerte y regular
D: Despierto, alerta, no focaliza
E: En pierna derecha tiene un conjunto
de marcas de colmillos, rodeadas de
un eritema indurado de 6 pulgadas.
Preguntas
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
¿Qué otra información puede ser de utilidad?
Impresión General
• Estabilidad
• Investigar sobre el tipo de serpiente
Envenenamiento por Vipéridos Terrestres
• Evaluación:
– ABCs y resucitación según se necesite
– Características y número de mordeduras
– Primeros auxilios y tiempo de transporte
– Clasificar gravedad de la mordedura
Vipéridos Terrestres (Crotalidae)
• La gravedad de envenenamiento varía según la especie
• Los venenos difieren en componentes enzimáticos:– Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,
hemotoxinas, neurotoxinas
• Daño capilar extenso y necrosis tisular local pueden resultar en shock circulatorio
Etapas de Envenenamiento (1)
• No envenenamiento “mordedura seca” – En 20% de los casos, el veneno no es
liberado. – Sólo se presentan las marcas de colmillos.
• Envenenamiento mínimo– Marca (s) de colmillos– Edema local y necrosis tisular– No evidencia de efectos sistémicos
Etapas de Envenenamiento (2)
• Envenenamiento Moderado– Edema, ampollas, equimosis cercanas al
área de mordedura– Puede haber adenopatías– Evidencia de efectos sistémicos
Etapas de Envenenamiento (3)
• Envenenamiento grave– Extensión rápida del edema, ampollas y
equimosis involucran toda la extremidad– Shock: Taquicardia, hipotensión, nivel
alterado de conciencia– Laboratorio: Elevación de TP, CPK,
disminución de plaquetas y fibrinógeno
Progresión • El niño recibe cuidados de la herida,
ibuprofeno y se instala una venoclisis
• Exámenes básicos son obtenidos
• Después de 2 horas, la herida, el eritema periférico y el tamaño de la pierna están sin cambios
• Signos Vitales: – FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2°C, todos los
exámenes de laboratorio normales.
Preguntas
¿Necesita este paciente antiveneno?
¿Es indispensable su admisión Hospitalaria?
Envenenamiento por Vipéridos (1)
• Manejo. Basado en la clasificación de la mordedura
• Reevaluación: Niño y personas que le brindan atención
• Mantener el niño tranquilo y la extremidad a nivel del corazón
Envenenamiento por Vipéridos (2)
• Medición seriada de la mordedura y circunferencia de la extremidad: – Cada 15 a 30mins por 6 horas– Cada 4 horas para un total de 24hrs
• Colocar línea venosa extra para exámenes de laboratorio cada 6hrs
• Cuidados locales de la herida y analgesia
Suero Polivalente AntiCrotálico
• Indicado en etapas moderada a severa• Usada en la mayoría de mordeduras por
Serpientes de cascabel y Espalda de diamante
• Envenenamiento mínimo:– Prueba cutánea seguida por 5 frascos
• Envenenamiento Moderado:– Prueba cutánea seguida por 10 frascos
• Envenenamiento Severo:– Prueba cutánea seguida por 15 frascos
Suero Anticrotálico
• Suero polivalente anticrotálico (ACP)– Derivado de suero de caballo– Riesgo alto agudo y tardío de reacciones de
hipersensibilidad
• Faboterápico polivalente inmune anticrotálico (Crotalidae Fab, Cro Fab)– Derivado ovino– Bajo riesgo de reacciones de hipersensibilidad
Conclusión • Debido a que los padres están seguros de
que el niño fué mordido por una cascabel, y la Espalda de Diamante es sabido que existe en el área geográfica, 5 frascos son administrados después de la prueba cutánea.
• El paciente se hospitaliza para mediciones de la extremidad inferior.
• Es egresado el día siguiente con cita programada en 5 días.
Serpiente de Coral (Elapidae)• 2 variedades
encontradas en USA– Este: Sureste
(Más tóxica)– Sonora: Arizona
y Nuevo México
• Se cuenta 1% de las mordeduras por serpiente
Serpiente Coral (Elapidae)
• La mordedura muestra dos heridas punzantes separadas menos de 1 cm.
• Inicialmente causa mínimo dolor y edema leve.
• En 4 horas, desarrolla parestesia, debilidad, diplopia, signos bulbares.
• Puede progresar a falla respiratoria.
Manejo de Envenenamiento por Serpiente de Coral
• Cuidados de Soporte en UCI
• Antídoto para variedad del Este (3 a 5 frascos en 250 ml de solución NaCl normal)
• Sonora: No antídoto disponible
• Seguimiento después del antídoto.
Caso 2: “Mordedura de Araña”
• Niño de 4 años mordido por una araña en campamento familiar; dice a personal de Urgencias que era una araña “oscura” no más detalles
• Está alerta y tranquilo, sin aumento del trabajo respiratorio, piel rosada.
Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia normal, respiración normal y
circulación normal
Signos Vitales:– FC 130, FR 26, TA 102/66,
T 37°C, Peso 17 kg
Evaluación lnicial (2)
A: Sostenible, no estridorB: Sin dificultad, sin retraccionesC: Pulso fuerte y regularD: Despierto, tiene dolor en sitio de mordeduraE: Antebrazo derecho inflamado, con 2 pequeñas marcas rojas en el centro de la herida. La mano está rosada, mueve los dedos normalmente.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general para este paciente?
Impresión General
• El paciente está estable:– Dolor mínimo– No rigidez muscular– No hipertensión– No nausea ni vómito
• Localización geográfica
• Observación adicional
Diagnóstico Diferencial:
• Araña Viuda Negra
• Araña Reclusa ó Violinista
• Araña no ponzoñosa
Preguntas Adicionales
¿ Qué signos ó síntomas podrían ayudar a distinguir el tipo de mordedura por araña?
¿Qué exámenes son necesarios?
¿Qué tratamiento debe aplicarse?
Araña Viuda Negra• Género Latrodectus
Hembra con reloj de arena rojo
• Péptidos de veneno liberan:– Acetilcolina de la
unión mioneuronal– Norepinefrina
Mordedura por Viuda NegraCuadro Clínico
• Inicio de síntomas 30 a 90 mins después de la mordedura y hasta 3 a 12 hrs
• Hipertensión
• Irritabilidad
• Rigidez muscular, en especial abdominal
• Dificultad respiratoria, Parálisis
• Inflamación periorbitaria
Envenenamiento por Viuda Negra Manejo
• Cuidados de soporte y monitoreo cardiorespiratorio
• Benzodiazepinas para rigidez muscular• Analgésicos narcóticos para dolor• Antídoto para hipertensión, taquicardia,
convulsiones ó síntomas sin respuesta a benzodiacepinas ó narcóticos
• Ingresarlo para observación
Araña Café ó Reclusa• Loxoceles reclusa:
Araña reclusa café• Común en estados
del sur y medio oeste
• El veneno contiene esfingomielinasa D calcio dependiente– Tiene efectos líticos
sobre los eritrocitos
Mordedura de Araña
Envenenamiento por Mordedura por Araña Reclusa
• Mácula entre azul y gris, rodeada por eritema y un anillo ó halo pálido
• Fiebre
• Náusea
• Vómito
• Rash
• Cefalea
• Dolor muscular
• Antalgia
• Hemólisis
• Shock
Mordedura por Loxoceles:Tratamiento
• Cuidados de soporte
• Cuidados locales de herida
• Profilaxis de tétanos
• Inmovilizar extremidad afectada
• Aplicar hielo para reducir dolor
• Administre antihistamínicos
Discusión • El niño no tiene signos de envenenamiento
grave unas pocas horas después de la mordedura.
• La mordedura por Viuda Negra muestran rigidez muscular, hipertensión e irritabilidad.
• La toxicidad por Araña Reclusa es probable, pero no tiene la mácula azul grisácea con anillo pálido. Y no tiene síntomas sistémicos.
• Otra mordedura por araña no venenosa parece ser.
Caso 3:“Colapsado, Delirante ”
• Niño de 12años se colapsa en pista de carreras. El entrenador lo encuentra delirando pero respira.
• En Urgencias, el niño está somnoliento y nauseoso. No tiene incremento respiratorio y su piel está caliente y sudorosa pero rosada.
Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 84, FR 16, TA 100/60, Temperatura
timpánica 39°C, Peso 40 kg
Evaluación Inicial (2)
A: Sostenible, no estridor
B: No dificultad, no retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: El sabe su nombre pero no el día
que fué llevado a Urgencias
E: No hematoma, no contusiones
Pregunta
¿Cuál es su impresión general”
Impresión General
• Disfunción Primaria del SNC– Etiología no clara– Revisar AEIOU-TIPS.
¿Cuáles son sus planes de manejo inicial?
Prioridades de Manejo
• Administrar oxígeno.
• Obtenga un acceso vascular, dar bolo de Sol salina ó Ringer Lactado 20 ml/kg
• Glucosa rápida, exámenes de base
• EKG
• Temperatura corporal
• Enfriamiento: Antipiréticos, medios físicos
Diagnóstico Diferencial
• Fatiga por calor
• Golpe de calor
• Síncope por calor
• Deshidratación
• Síncope Cardíaco
• Intoxicación
Fatiga por Calor vs Golpe por Calor
• T<39.0 ºC• Sudoración• Cefalea• Náusea/vómitos• Taquicardia• Estado Mental
Intacto
• T>39.0 ºC• Deshidratación• Cefalea• Náusea/vómitos• Síncope• Cambios en el
estado mental• Convulsiones
Conclusión
• El paciente hoy no ha comido y ayer estaba enfermo.
• Temperatura ambiental 90° F y húmeda
• Presenta nivel alterado de conciencia persistente.
• Temperatura Rectal 39.3°C
• La sudoración no debe cambiar el diagnóstico.
Termoregulación• La temperatura normal corporal es de 36ºC a
37.5ºC• El termostato que regula la temperatura se
localiza en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior.
• Generación de calor: Metabolismo basal, catecolaminas y tiroxina, actividad muscular, reacciones químicas aceleradoras de calor
• Pérdida de calor: Radiación, conducción, convección y evaporación
Hipertermia• 381 muertes al año en USA
– 4% en niños menores de 14 años
• Factores predisponentes:– Edad: Lactantes y ancianos– Drogas: Hipertermia maligna– Fiebre e infección– Obesidad, DHE, anormalidades cutáneas– Falta de aclimatación, fatiga, ropa– Episodio previo de golpe de calor
Fisiopatología de la Hipertermia• En reposo el cuerpo genera suficiente calor
para ocasionar incremento de 1ºC por hora • El ejercicio, el trabajo duro causan aumento
en12 veces• Mecanismos reguladores del Hipotálamo de
pérdida de calor:– Incremento del gasto cardíaco– Vasodilatación y sudoración
• La aclimatación ocurre vía activación del sistema Renina- angiotensina- aldosterona.
Enfermedad Menor por Calor
• Edema por calor : Vasodilatación cutánea
• Calambres por calor: Calambres severos de músculos fuertemente ejercitados.
• Síncope por calor: Episodio de síncope durante la exposición al calor en gente no aclimatada.
Enfermedad Mayor por Calor
• Fatiga por calor– Precursor del golpe por calor– Mecanismos reguladores de temperatura
intactos
• Golpe de calor – Emergencia que amenaza la vida– Pérdida de los mecanismos
termoreguladores
Tipos de Golpes de Calor
• Por ejercicio: Atleta no aclimatado– Inicio rápido – Postración grave– Sudoración intacta
• Clásico, sin ejercicio – Más común en lactantes y ancianos– Inicio lento – Marcada deshidratación – Sudoración probable ausente
Golpe de Calor: Signos y Síntomas
• Temperatura tan alta como 39ºC
• Cambios en el estado mental
• Deshidratación• Náuseas y vómitos
• Cefalea• Ataxia• Síncope• Convulsiones• Coma
Golpe de Calor: Manejo (1)
• Dar cuidados de soporte y monitoreo cardiorespiratorio
• Iniciar medidas de enfriamiento:– Compresas con hielo en axilas e ingles– Rociar agua fría y ventilar
• Iniciar líquidos de resucitación 20 ml/kg NS
Golpe de Calor: Manejo (2)
• Exámenes de laboratorio: BHC, PFH, PFR, Glucosa, Pruebas de coagulación, CPK-MB, gasometría arterial, EGO
• Ingresarlo para monitoreo
• Parar el enfriamiento cuando la temperatura corporal baje de 39ºC.
Conclusión
• Después de líquidos y enfriamiento, el paciente está más alerta y responde
• Los exámenes básicos y el EKG son normales
• Paciente hospitalizado, no complicado• Insistir en la rehidratación oral y hacer
descansos obligatorios cuando la temperatura sea >80°F.
Golpe de Calor: Prevención• Evite el ejercicio durante el horario de
más calor del día (10am a 4pm)
• Ropa ligera y descansos frecuentes.
• Ingesta adecuada de soluciones electrolíticas.
• Evitar suplementos de sal
Caso 4: “Sumersión”
• Niña de 7años de edad cae de un bote en un lago poco profundo. Lucha en la superficie y se hunde
• Otros ocupantes del bote se sumergen y la rescatan en los primeros 10 mins
• En la costa, los SME reportan que está respirando rápido pero por sí misma. Está muy somnolienta. La inmovilizan y transportan con oxígeno al 100%
Evaluación inicial (1)
TEP:– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 124, FR 30, TA 100/70, T 35°C
Evaluación Inicial (2)
A: Sostenible, no estridor
B: Taquipnéica con retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: Responde lentamente a preguntas
E: No lesiones obvias
Exámen Físico Detallado
• Cabeza: No contusiones, no hematoma
• Cuello: Con collarín, niega dolor
• Pulmones : Sibilancias y roncus bilaterales
• Abdomen: Blando
• Extremidades: Puede mover dedos, pies.
• Neurológico: Somnolienta, pero se siente bien y fuerte
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
Impresión General
• Dificultad respiratoria– Lesiones por sumersión– Hipotérmica (mínima): T 35°C
¿Cuales son sus prioridades de manejo?
Tratamiento
• Proporcionar oxígeno, tibio y humidificado
• Administre soluciones IV tibias
• Obtenga Rx de tórax
• Remover ropa húmeda y fría y aplique compresas calientes
• Revalorar
Lesiones por sumersión
• 2a. Causa de lesiones no intencionales en niños de 1 a 14 años
• Pico de incidencia en niños:– Menores de 5 años– 15 a 19 años
• Definición de ahogamiento: Sofocación por sumersión (totalmente cubierto) ó inmersión (parcialmente cubierto) en cualquier medio líquido
Lesiones por sumersión: Fisiopatología
• Hipoxia global: Acidosis• 90% de víctimas aspiran: el surfactante
es barrido ó lavado• 10% tienen laringoespasmo: ahogamiento
“seco ”• Hipoxia al SNC: Causa más común de
muerte• Coagulopatía y daño renal • Paro cardíaco
Tx: Paciente con Respuesta
• Evaluación/ABCs colocar monitor cardíaco y pulsoxímetro
• Tomar temperatura rectal, retirar ropa húmeda• Valorar otra morbilidad: drogas, alcohol, y
probable abuso infantil• Monitoreo de niveles de glucosa• Rx de tórax, columna cervical (buceo/caída)• Internar para oxigenoterapia
Lesiones por Sumersión: Predictores de Muerte ó Secuelas
Neurológicas Severas
• Sumersión mayor de 25 minutos• Resucitación prolongada hasta 25 minutos• Paro cardíaco sin pulsos al llegar a Urgencias• Sin respuesta al llegar al Hospital• Niveles elevados de glucosa• Hipotermia
Tx Paciente sin Respuesta (1)
• ABCs + estabilización cervical– Ventilación BVM con 100% oxígeno,
intubación, SNG/SOG – CPR + ECG: Iniciar medicamentos ó
descargas si se necesita
• Acceso IV: Sol salina, medir glucosa
• Temperatura rectal, retirar ropa húmeda
Tx Paciente sin Respuesta (2)
• Exámenes básicos, gasometría, Rx tórax, perfil toxicológico
• Ventilar con PEEP (5-10 cm H20).• Iniciar recalentamiento si está
hipotérmico• Estado Neurológico – Buscar patología
subyacente• Ingresarlo a UCIP
Hipotermia: Fisiopatología
• Temperatura corporal menor de 35ºC (95ºF)• Clasificación: Mínima, moderada, o severa• Inicio de signos neurogénicos simpáticos del
núcleo preóptico del hipotálamo anterior– Aumento del tono muscular– Rango metabólico aumentado– Calosfríos– Vasoconstricción cutánea– Bradicardia
Hipotermia: Factores Predisponentes
• Alteraciones endócrinas ó metabólicas, hipoglucemia, hipotiroidismo
• Infección: Meningitis, sepsis• Intoxicación: Alcohol, opiáceos• Patología intracraneal• Exposición ambiental/lesión por sumersión• Dermatológico: Quemaduras• Iatrogénico
Hipotermia Mínima
• 32 a 35°C (89.6 a 95°F)
• Presente calosfríos
• Juicio mental inapropiado ó confuso
• Trate con recalentamiento pasivo (compresas calientes)
Hipotermia Moderada (1)
• 28 a 32°C (82.4 a 89.6°F)• Rigidez muscular • Pérdida progresiva de la conciencia/coma• Dificultad para detectar signos vitales• EKG cambios de onda J
Hipotermia Moderada (2)
• Tratamiento:– ABCs: Control de vía aérea– CPR– Acceso IV y enviar muestras a laboratorio– Recalentamiento activo
• El miocardio es resistente a la desfibrilación y a medicamentos por debajo de los 30ºC.
Hipotermia Severa• < 28ºC (82.4ºF)• “Parece muerto”• Coma• Pupilas dilatadas sin respuesta• Paro respiratorio y fibrilación ventricular. • Tratamiento:
– ABCs: Control de vía aérea– CPR, estudios de laboratorio– Recalentamiento activo hasta 30ºC
Conclusión
• Temperatura de 37.1C• Rx iniciales negativas
• La paciente requiere 2 lts de oxígeno para mantener SaO2>92
• Es hospitalizada
• Promete usar dispositivo personal de flotación la próxima vez.
Puntos clave: Lesiones por sumersión
• La RCP rápida, efectiva mejora el pronóstico y asegura el éxito.
• Resucitación prehospitalaria agresiva si la víctima está en paro.
• Resucitación hospitalaria prolongada en víctimas sin hipotermia no está indicada
• Víctimas con alteraciones de la conciencia deben ser intubadas, ventiladas y transportadas a una UCIP
Lineamientos Básicos
• Las emergencias ambientales son un grupo diverso de condiciones resultantes de insultos ambientales, cada uno con signos, síntomas y manejos específicos.
• Reconocer los síntomas y considerar la etiología ambiental de los hallazgos clínicos pueden resultar en un diagnóstico temprano y manejo adecuado
• Prevenir es la llave para reducir las lesiones