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A Perspectiva do Paciente no Roteiro de Anamnese: o Olhar do Estudante

The Patients Perspective in the Anamnese Script: the Students View

Paula Martins BalduinoI

Fernando Plazzi PalisI

Vincius Ferreira ParanabaI

Helcia Oliveira de AlmeidaI

Eliana Mendona Vilar TrindadeI

PALAVRAS-CHAVE

Empatia.

Relaes Mdico-Paciente.

Anamnese

Educao Mdica

RESUMO

Introduo: Para possibilitar que o estudante visualize a doena de forma plena e integrada histria

de vida da pessoa, foram includas no roteiro de anamnese questes relativas subjetividade do pacien-

te. Objetivo: Investigar as percepes dos estudantes da primeira terceira srie do curso de Medici-

na da Escola Superior de Cincias da Sade acerca de questes relativas s perspectivas do paciente.

Metodologia: Estudo descritivo, de cunho quantitativo e qualitativo, exploratrio e transversal. Os

dados foram coletados por meio de um questionrio estruturado aplicado a uma amostra constituda

por 60 estudantes, complementado por uma entrevista semiestruturada, realizada com uma amostra

constituda por dez estudantes. Resultados: Sessenta e nove por cento dos estudantes se sentem fre-

quentemente vontade para perguntar sobre as perspectivas do paciente e 47,3% raramente se sentem

preparados para acolher o paciente diante dos sentimentos mobilizados pelo item. Concluso: A in-

cluso no roteiro de anamnese de questes relativas s perspectivas do paciente foi positiva, ainda que

insuficiente para aprofundar os vnculos empticos, o que indica a necessidade de maior ateno ao

desenvolvimento e consolidao de habilidades afetivas e empticas no estudante. Observou-se tam-

bm a persistncia das dificuldades inerentes incluso da subjetividade do paciente durante a anam-

nese, o que pode agravar o risco de eroso da empatia ao longo do curso.

KEYWORDS

Empathy.

Physician-Patient Relations

Anamnese

Medical Education

ABSTRACT

Introduction: To enable the student to view the disease integrated into the persons life story, ques-

tions related to the patients subjectivity were included in the anamnese script. Objective: Investiga-

te the perceptions of students from 1st to 3rd grades of the Medical School of Escola Superior de Cin-

cias da Sade related to patients perspectives. Methodology: Descriptive, quantitative, qualitative,

exploratory and transversal study. Data were collected using a structured questionnaire applied to a

sample of 60 students and complemented by a semi-structured interview conducted with a sample of

ten students. Results: 69% of the students often feel free to ask about the patients perspectives and

47.3% rarely feel prepared to accept the patient face of the feelings mobilized by the item. Conclusion:

The inclusion of questions related to the patients perspectives in the anamnese script was positive,

even that not sufficient to create empathy bonds, which indicates the need for greater attention to the

development and consolidation of emotional and empathic skills in students. We also observed the

persistence of the difficulties inherent to the inclusion of the patients subjectivities during the inter-

view, which may increase the risk of erosion of empathy during the course.Recebido em: 20/04/2012

Aprovado em: 30/05/2012

I Escola Superior de Cincias da Sade, Braslia, DF, Brasil.

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA

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Paula Martins Balduino et al. Perspectiva do Paciente no Roteiro de Anamnese

INTRODUO

Nas ltimas dcadas, modificaes no perfil de morbi-morta-lidade e a avalanche de novas informaes tm levado a pro-fundas reflexes sobre a temtica da educao mdica. A for-mao centrada na interpretao de exames cada vez mais complexos e na prescrio de drogas potentes no responde aos anseios dos pacientes, que querem entender e dar signifi-cado s prprias histrias2. Considerar a perspectiva da pes-soa abre novas possibilidades de interao e traz o benefcio do exerccio de uma prtica mdica mais humanizada, pauta-da na autonomia do paciente e de seus familiares3.

O curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS) tem em sua estrutura curricular o programa educacional Habilidades e Atitudes Profissionais (HA), volta-do para o desenvolvimento de habilidades e competncias em Semiologia e Comunicao Mdica, dentro de uma viso biopsicossocial, sendo realizado de forma sistematizada nas trs primeiras sries. Busca-se possibilitar ao estudante a aquisio de competncias relevantes de forma estruturada e progressiva4.

Para visualizar a doena de forma plena e integrada his-tria de vida do paciente5, o estudante deve ser capaz de rea-lizar uma anamnese abrangente, coletando informaes, for-mulando adequadamente as perguntas, refletindo sobre o impacto das questes e sobre a qualidade da relao com o paciente3.

O termo anamnese se origina de ana = trazer de volta, re-cordar e mnese = memria. Significa trazer de volta mente os fatos relacionados com a pessoa e suas manifestaes de doen-a. A anamnese tem como um de seus fundamentos o alcance de uma boa relao mdico-paciente, que objetiva o vnculo, a adeso ao tratamento, a confiana e maior fidedignidade das informaes prestadas pelo paciente6.

As informaes colhidas sobre questes referentes sub-jetividade do paciente contribuem para uma interpretao melhor dos sintomas pelo mdico, para melhorar seu relacio-namento com o paciente e para reduzir o sofrimento deste7, podendo ainda ser de grande ajuda para desfazer associaes inapropriadas ou redirecionar o raciocnio clnico do profis-sional8.

Reflexes sobre a prtica educacional nas diferentes s-ries evidenciaram que o modelo de aprendizagem adotado no programa educacional Habilidades e Atitudes, ainda que inovador, apenas descrevia e discutia o processo da entrevis-ta, enquanto o contedo se restringia histria clnica. Ou seja, era oferecido aos estudantes um modelo para a forma-o de vnculo com o paciente, para a compreenso das per-cepes e vivncias do paciente, para a correta conduo da

entrevista, enquanto o roteiro utilizado no abrangia essas dimenses.

Assim, decidiu-se incluir no roteiro de anamnese da ESCS temas relativos a perspectivas do paciente: (a) repercusses da doena sobre a vida, famlia e trabalho; (b) experincias seme-lhantes vivenciadas pelo paciente ou por pessoas prximas; (c) conselhos recebidos para lidar com a doena; (d) medidas tomadas pelo paciente para lidar com a doena; (e) principais preocupaes atuais; (f) a que atribui a doena (causas); (g) como se sente com relao doena; (h) percepes sobre o tratamento: dificuldades e benefcios; (i) percepes sobre o mdico, a equipe de sade e o atendimento; (j) dvidas ou assuntos que o paciente julgar relevantes.

Este estudo descritivo transversal tem como objetivo in-vestigar as percepes dos estudantes da primeira terceira srie do curso de Medicina da ESCS acerca das questes rela-tivas s perspectivas do paciente includas no roteiro de anam-nese. A reviso bibliogrfica foi realizada por meio dos bancos de dados Bireme e Pubmed, com os seguintes critrios de in-cluso: estudos quantitativos e qualitativos que envolvam a formao mdica contempornea e a relao mdico-paciente e estudos que abordem o desenvolvimento de capacidades que se expressam em uma melhor comunicao estudante--paciente.

METODOLOGIA

Sujeitos

O estudo, desenvolvido na Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS), de cunho quantitativo e qualitativo, explora-trio e transversal. A amostra utilizada se baseou no critrio de convenincia, pois o estudo previa a triangulao de mto-dos com a incluso de abordagem qualitativa. Houve o cuida-do de selecionar uma amostra que fosse significativa e emble-mtica do universo estudado. Ressalte-se a preocupao de incluir na amostra qualitativa sujeitos considerados informan-tes-chave e que preenchessem o critrio da diversidade de ti-pos e da saturao terica. O uso da triangulao de mtodos se justifica pela possibilidade de combinar mltiplas estrat-gias de pesquisa, capazes de apreender as dimenses qualita-tivas e quantitativas do objeto e de garantir a representativida-de e a diversidade de posies dos sujeitos que formam o uni-verso da pesquisa quanto s ambies do mtodo quantitati-vo, ao propiciar o conhecimento da magnitude, cobertura e eficincia da realidade estudada9.

Para a aplicao de questionrio estruturado, a amostra foi constituda por um grupo de 20 estudantes de cada uma das trs primeiras sries do curso, somando um total de 60


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discentes. Para a entrevista semiestruturada, a amostra foi constituda por cinco estudantes da segunda srie e cinco da terceira.

O critrio de incluso foi a disponibilidade do discente e o fato de estar cursando as trs primeiras sries do curso de gra-duao em Medicina da ESCS. Foram excludos os estudantes que se negaram a participar e os que responderam inadequa-damente os questionrios.

INSTRUMENTOS

a) Questionrio estruturado, elaborado especificamente para este estudo, composto por perguntas fechadas, organiza-das sob a forma de uma escala de tipo Likert, com o objetivo de investigar a percepo dos estudantes sobre a insero da subjetividade do paciente no roteiro de anamnese;

b) Entrevista semiestruturada, com perguntas abertas acerca dos desafios e dificuldades inerentes incluso da pers-pectiva do paciente durante a anamnese. As perguntas abertas foram as seguintes: Qual a sua opinio sobre o item que abor-da a perspectiva do paciente? Voc se sente preparado para lidar com os sentimentos despertados com o item sobre a pers-pectiva do paciente?

PROCEDIMENTO

Os pesquisadores aplicaram o questionrio estruturado e rea-lizaram a entrevista semiestruturada de forma individual com os discentes em ambiente acadmico, fora de horrios letivos, durante o segundo semestre de 2008. Para garantir o respaldo das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas En-volvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Sade, foi aplicado antes dos questionrios o termo de consentimento livre e esclarecido. Alm disso, os pesquisadores, ao convida-rem os estudantes para participar da pesquisa, enfatizaram o anonimato e explicitaram a finalidade do trabalho.

Na anlise dos resultados foi utilizado o programa SPSS Verso 15.0.

RESULTADOS

Anlise Quantitativa dos Dados

Mais de 50% dos estudantes responderam de forma positiva aos benefcios do item que aborda questes relativas s pers-pectivas do paciente includas no roteiro de anamnese. A gran-de maioria relatou se sentir vontade de forma frequente ou muito frequente em perguntar sobre a perspectiva do pacien-te, e mais de 50% acreditam nos benefcios do item para a qua-lificao da relao estudante-paciente e para o aperfeioa-mento da comunicao (Tabela 1).

TABELA 1

Q1 Voc se sente vontade ao perguntar quanto s perspectivas do paciente sobre a doena?

SrieNunca

(%)

Rara-mente

(%)

s vezes(%)

Frequen-temente

(%)

Muito frequen-temente

(%)1 0 12,5 6,25 31,25 502 0 10 25 40 253 5,25 15,75 15,75 42,25 21

Q2 As questes relativas s perspectivas do paciente sobre a doena funcionam como recurso de aproximao com o paciente?

1 0 0 31,25 43,75 252 5 25 35 25 103 0 15,75 26,5 52,5 5,25

Q3 As questes relativas s perspectivas do paciente sobre a doena propiciam condies para o aperfeioamento de sua

comunicao com o paciente?1 0 0 18,75 43,75 37,52 0 30 45 10 153 0 5,25 47,5 36,75 10,5

Quando questionados quanto contribuio das questes relativas s perspectivas do paciente para o desenvolvimento da habilidade de empatia, 68,75% dos estudantes da primeira srie avaliaram que isto frequentemente ou muito frequente-mente ocorre, enquanto 31,25% avaliaram que isto s ocorre s vezes. J para os estudantes da segunda srie, 50% deles ava-liaram que isto frequentemente ou muito frequentemente ocorre, enquanto 25% avaliaram que isto s ocorre s vezes, e o mesmo percentual considerou que isto raramente ocorre. Os estudantes da terceira srie consideram que essas questes fre-quentemente favorecem sua habilidade de empatia (63%) e 21,25% consideram que isto s ocorre s vezes (Tabela 2).

TABELA 2

Q4 Ao escutar o paciente no que se refere s suas emoes e perspectivas diante do adoecimento voc se sente constrangido?

SrieNunca

(%)

Rara-mente

(%)

s vezes(%)

Frequen-temente

(%)


(%)

1 12,5 43,75 37,5 6,25 0

2 20 60 20 0 0

3 5,25 58 21 10,5 5,25

Q5 As questes relativas s perspectivas do paciente sobre a doena favorecem sua habilidade de empatia?

1 0 0 31,25 31,25 37,5

2 0 25 25 40 10

3 0 15,75 21,25 52,5 10,5


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Dos estudantes entrevistados da primeira srie, 56,25% avaliam que frequentemente ou muito frequentemente as questes relativas s perspectivas do paciente sobre a doena propiciam a ele a livre expresso de sentimentos, 31,25% acre-ditam que isto ocorre s vezes e 12,5% que apenas raramente ocorre. Embora a maioria dos estudantes entrevistados da se-gunda srie (40%) acredite que as questes frequentemente ou muito frequentemente propiciam ao paciente a livre expresso de sentimentos, 35% avaliaram que isto ocorre algumas vezes e 25% que apenas raramente isto ocorre. A maioria dos estu-dantes da terceira srie (42,25%) considera que somente s ve-zes propiciam a ele essa livre expresso de sentimentos.

Sobre a preparao do estudante para apoiar ou acolher o paciente diante dos sentimentos mobilizados ao falar sobre suas perspectivas, metade dos estudantes da primeira srie diz que se sente s vezes preparada, 31,25% se sentem fre-quentemente ou muito frequentemente preparados e 18,75% nunca ou raramente se sentem preparados. A maioria dos es-tudantes entrevistados da segunda srie (65%) apenas rara-mente se sente preparada, 25% se sentem s vezes preparados e apenas 10% se sentem frequentemente preparados. A maio-ria dos estudantes entrevistados da terceira srie apenas rara-mente se sente preparada (52,75%), 26,25% s vezes se sentem preparados e apenas 21% se sentem frequentemente prepara-dos (Tabela 3).

TABELA 3

Q6 As questes relativas s perspectivas do paciente sobre a doena propiciam a ele a livre expresso de sentimentos?

SrieNunca

(%)

Rara-mente

(%)

s vezes(%)

Frequen-temente

(%)


(%)1 0 12,5 31,25 37,5 18,752 0 25 35 35 53 0 26,25 42,25 15,75 15,75

Q7 Voc se sente preparado para apoiar ou acolher o paciente diante dos sentimentos mobilizados ao falar sobre suas

perspectivas?1 6,25 12,5 50 18,75% 12,52 5 60 25 10% 03 5,25 47,5 26,25 21% 0

Fazendo uma anlise das trs sries juntas, 69% dos estu-dantes se sentem frequentemente vontade para perguntar sobre as perspectivas do paciente, 52,7% acham que as per-guntas sobre a perspectiva do paciente frequentemente fun-cionam como um recurso de aproximao e 49,1% avaliam que frequentemente propiciam condies para aperfeioar a

comunicao com o paciente. Para 56,4%, essas questes fre-quentemente favorecem sua habilidade de empatia. A maioria dos estudantes (41,8%) acredita que as questes frequente-mente propiciam ao paciente a livre expresso de sentimentos e 36,4% avaliam que isso ocorre apenas algumas vezes. Por fim, 47,3% dos estudantes raramente se sentem preparados para acolher o paciente diante dos sentimentos mobilizados ao falar sobre suas perspectivas.

Anlise Qualitativa dos Dados

Foi realizada anlise de contedo das respostas obtidas na en-trevista semiestruturada, com o objetivo de interpretar os sen-tidos latentes apreendidos no discurso dos estudantes. A ob-teno dos indicadores de sentido nos permitiu construir al-gumas categorias de anlise ou zonas de sentido, conforme os pressupostos da Epistemologia qualitativa10.

Nesta perspectiva, valorizam-se tanto a relevncia quanto a frequncia de aparecimento dos termos. Segundo os princ-pios da proposta preconizada pela Epistemologia Narrativa, a produo cientfica consiste em uma forma de aproximao e dilogo com o real, visando a um conhecimento construtivo--interpretativo10.

A anlise qualitativa dos dados foi crucial para corroborar os achados quantitativos, visto que a informao qualitativa considerada vlida por ser capaz de produzir um modelo de inteligibilidade diferenciado e validado pelos critrios oriun-dos da intersubjetividade na prtica hermenutica10.

Aps a leitura flutuante e exaustiva do texto produzido, foi possvel identificar os resultados descritos a seguir.

A maior parte dos discentes entrevistados, segundo a an-lise das respostas s questes abertas, acredita que a incluso de um item especfico sobre a perspectiva do paciente im-portante e possibilita maior aproximao. Entretanto, nem sempre esse tema abordado durante a anamnese. Estudantes relatam que s vezes o prprio paciente no se sente vontade para desabafar e revelar de forma franca as suas perspectivas, e eventualmente o estudante no pergunta, para evitar inco-modar o paciente.

A relao fica melhor, tem mais liberdade. Vai de cada pacien-

te, tem paciente que no gosta de falar da vida pessoal. s

vezes fica trinta minutos falando, s vezes fica um minuto.

Da ltima vez que perguntei sobre sua perspectiva sobre a

doena, a paciente crnica disse: j me acostumei a ficar em

hospital, s me preocupa meu filho. a hora em que o pa-

ciente fica mais comovido (estudante 4, terceira srie).

Na maioria das vezes consigo tirar algo do paciente. Uma vez

senti que um paciente [...] mentiu. Concordo com a posio


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do item, durante a histria voc vai conquistando a confiana

do paciente e depois pergunta. Em paciente retrado fazer a

pergunta no faz diferena, ele se mantm retrado... (estu-

dante 5, segunda srie).

importante. Nem sempre pergunto, varia de paciente para

paciente. Depende do bom senso, quando o paciente est re-

voltado melhor no perguntar. Evito incomodar, como o

ltimo item, pode ser cansativo. (estudante 1, terceira s-

rie).

Alguns discentes no se sentem preparados para formar efetivamente vnculos empticos com os pacientes. O novo ro-teiro denuncia o desafio e as dificuldades inerentes incluso da subjetividade do paciente e do estabelecimento da empatia neste contexto.

[...] uma vez conversei com uma paciente que estava fazendo

quimioterapia, ela comeou a chorar, tentei mudar o assunto,

toquei na paciente. Acho que para estabelecer vnculo vem da

gente e do paciente, no do roteiro. Acho que discusses da

comunicao ajudam. (estudante 4, segunda srie).

No me sinto preparado. Por mais que tente me colocar no

lugar da pessoa, no a mesma coisa. Com morte no sei li-

dar. Uma vez um paciente chorou, ofereci gua e tentei mu-

dar de assunto. (estudante 2, segunda srie).

A maioria dos estudantes relatou no se sentir preparada para lidar com os sentimentos despertados com o item sobre a perspectiva do paciente e muitos se sentem constrangidos na abordagem de temas subjetivos ligados ao universo emocio-nal dos pacientes.

Ontem mesmo, a paciente comeou a comentar com o filho

sobre o irmo assassinado. Nessas horas uso da funo ftica.

Acho que do jeito que eu fao no consola muito no. A tenso

o grande problema, os professores deviam deixar a gente

mais tranquilo. Fico nervoso, d branco. (estudante 5, ter-

ceira srie)

[...] Se for muito drstico, no sei se tenho muita habilidade

para lidar com isso. Uma vez um paciente chorou muito du-

rante a anamnese, a o tutor de comunicao assumiu. Quan-

do um paciente manifesta sentimento, eu uso a reafirmao e

concordo com ele. (estudante 3, terceira srie)

Por no se sentirem preparados, alguns estudantes po-dem assumir uma postura defensiva, tendendo a desvalorizar a subjetividade do paciente. Tal postura acaba por representar

um boicote tcito ou mesmo explcito ao modelo biopsicosso-cial. Este modelo ainda no est totalmente consolidado entre o corpo discente e docente da ESCS, que por vezes no valori-za uma abordagem integrada do paciente.

Acho muito difcil abordar a perspectiva do paciente, eu quero

terminar minha histria e vou perder tempo com a perspecti-

va. Acho importante, mas me sinto em uma situao de ten-

so, com a perspectiva fica mais difcil. O item sobre a pers-

pectiva do paciente como se fosse um apndice. Se no for

feito, vou ser avaliado sem problemas. (estudante 5, terceira

srie)

[...] No sei o que fazer quando pacientes falam de crenas,

normalmente no emito opinio. Como no sei lidar, passo

para o prximo assunto. [...] Por mais que a gente discuta

textos na comunicao, na hora a experincia sempre novi-

dade. No consigo resgatar textos e aplicar, por isso no vejo

muita utilidade nessas discusses especficas. (estudante 2,

terceira srie)

DISCUSSO

O presente estudo apresentou algumas limitaes: tamanho amostral relativamente pequeno e no aleatrio e ausncia de uma situao controle em relao ao item introduzido no roteiro de anamnese. Contudo, o uso da triangulao de mto-dos garantiu a representatividade e a diversidade de posies dos sujeitos que formam o universo da pesquisa9.

A insero do item perspectiva do paciente sobre a doen-a no roteiro de anamnese da ESCS parece contribuir para a aquisio da habilidade de empatia pelos estudantes. Isto evidenciado pelos dados obtidos: mais da metade dos alunos questionados da primeira terceira srie responderam que o novo roteiro de anamnese favorece a conquista dessa habili-dade.

Apesar disso, vrios estudantes no se sentem preparados para formar vnculos significativos com os pacientes, o que foi corroborado pelas respostas s questes abertas. Tal ideia res-salta a importncia da maturidade e da habilidade pessoal do entrevistador, que necessita desenvolver as capacidades de escuta, de manejar emoes negativas e de superar o medo, o constrangimento e a tenso.

A tendncia dos currculos mdicos atuais est direciona-da para a formao humanstica do profissional. Assim, a ta-xonomia de objetivos educacionais compreende os domnios cognitivo, afetivo e psicomotor11. A aquisio da habilidade de empatia pelo estudante de Medicina se enquadra, nesse con-texto, no domnio afetivo.


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A palavra empatia tem origem grega, empatheia, que signi-fica tendncia para sentir o que se sentiria caso se estivesse na situao e circunstncias experimentadas e vivenciadas por outra pessoa12. Empatia tem sido tambm definida como a ca-pacidade de entender aquilo que uma pessoa est sentindo e transmitir-lhe compreenso, mantendo ao mesmo tempo certa objetividade para poder prestar a ajuda necessria13.

A empatia um importante elemento da formao mdi-ca. Seu papel no estabelecimento de uma boa relao entre pa-cientes e mdicos discutido em pesquisas sobre educao e cuidado mdico. A empatia e a habilidade comunicacional aumentam a satisfao do paciente e sua confiana, e intensifi-cam a tcnica de diagnstico e tratamento do mdico14.

Muitas causas tm sido enumeradas para explicar as di-ficuldades dos estudantes em formar vnculos empticos. Dentre elas esto a falta de tempo, a coleta automtica dos dados contidos na anamnese e a influncia de emoes do estudante12.

No presente estudo, a falta de tempo durante a entrevista clnica no se justifica totalmente, pois os estudantes da pri-meira terceira srie realizam no mximo uma entrevista por semana e dispem de tempo adequado para isso. Porm, o roteiro de anamnese requer grande quantidade de informa-es e podemos presumir que os estudantes priorizem a busca de sinais e sintomas, deixando de focalizar a dimenso psicos-social do paciente.

A fixao excessiva do estudante ao roteiro compromete a dinmica inerente ao processo de encontro com o paciente. A entrevista passa a ser rgida, assumindo s vezes o carter de um interrogatrio maante, o que impede uma comunicao mais plena, fluente e emptica.

A maneira como ensinada a semiologia, com a coleta

em lugar da construo de uma histria e a forma

como so apresentados os casos clnicos, tanto na fase

pr-clnica como nas visitas a leitos, valoriza predomi-

nantemente os dados biomdicos15 (p. 40).

Por outro lado, a influncia das emoes do estudante pode explicar a dificuldade em formar o vnculo emptico. As influ-ncias de mecanismos inconscientes ou parcialmente conscien-tes dos alunos durante a entrevista so visualizadas quando es-tes encontram situaes incmodas vivenciadas em seus meios familiares e identificadas nas atitudes de certos pacientes12.

Segundo uma perspectiva psicanaltica, o mdico deveria saber manejar a contratransferncia, isto , deveria saber lidar com a carga emocional eliciada pelo encontro com o paciente, que muitas vezes assume um valor simblico ou mesmo reedi-

ta situaes conflitivas inconscientes do passado16. A prepara-o psicolgica do futuro mdico uma necessidade. Vale res-saltar a importncia dos grupos Balint, nos quais os partici-pantes so convidados a refletir sobre contedos inconscientes inerentes prtica16.

O declnio da aprovao do item ocorre de forma leve e gradativa ao compararmos os estudantes do incio do curso com os do terceiro ano. Isto coincide com achados recentes da literatura, reveladores do risco de declnio da empatia ao lon-go do curso nas escolas mdicas, em particular no primeiro ano de contato com a realidade clnica17.

A literatura indica que o nvel de empatia mais sensvel mudana do que as habilidades comunicacionais. Tem sido ain-da observado que grupos de estudantes com alta empatia desde o incio do curso de Medicina tendiam queda, enquanto estu-dantes que inicialmente demonstravam baixa empatia tendiam ao crescimento. A maioria dos estudantes parece se beneficiar com estratgias pedaggicas inovadoras, o que justifica esforos principalmente no que concerne expresso da empatia18,19.

A dificuldade em atingir uma integrao plena entre co-municao e semiologia e a persistncia da coleta automtica dos dados clnicos da anamnese levam a um questionamento sobre a capacidade do roteiro de integrar efetivamente essas habilidades. O estudante parece compreender que existem dois processos distintos: a abordagem subjetiva do paciente, que engloba o acolhimento e a formao do vnculo; e a abor-dagem objetiva, que compreende os dados clnicos do estado de sade do paciente.

Um dos fatores que contribuem para a dificuldade de in-tegrar a comunicao aos outros objetivos clnicos o fato de que os estudantes se veem frente a dois modelos de entrevista mdica, aparentemente conflitantes: um modelo, da comuni-cao, que descreve o processo da entrevista, e outro, a hist-ria mdica tradicional, que descreve o contedo da entrevis-ta. Muito frequentemente, estudantes ignoram suas habilida-des em comunicao, aprendendo e usando o roteiro tradicio-nal como um guia no somente para o contedo, mas tambm como um processo de entrevista mdica. Esse apego ao roteiro de anamnese faz com que os estudantes tendam a fazer ques-tes fechadas, estruturando a entrevista de forma rgida, foca-da na pesquisa de informaes biomdicas20, ou mesmo a fa-zer perguntas repetitivas ou que interrompam a fala do pa-ciente, mudando completamente a direo dada por ele para o esclarecimento das questes do interesse do entrevistador21.

Docentes com formao tradicional tendem a privilegiar o domnio cognitivo, ou seja, a racionalizao pura do conheci-mento terico, que, segundo a taxonomia de Morse e colabo-radores, seriam as competncias profissionais especficas, que


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incluem teoria, tcnica e integrao entre as duas anteriores, deixando de valorizar as competncias adicionais, que so pensamento crtico, reconhecimento do contexto social, preo-cupao com os valores da profisso, entendimento da tica da profisso, entre outras11.

Para viabilizar uma abordagem que realmente integre ha-bilidades comunicativas e clnicas, necessrio efetivar espa-os onde docentes e discentes possam refletir sobre seus valo-res e paradigmas. Acreditamos que um programa de desen-volvimento docente que enfatize a educao permanente em sade possa ser um caminho para ajudar na ressignificao dos conceitos sobre o contedo e o processo da anamnese22.

CONSIDERAES FINAIS

Estudantes das trs primeiras sries do curso de Medicina da ESCS avaliam positivamente o novo formato de roteiro. Isto pode ser atribudo s caractersticas do currculo da ESCS, que busca inspirao no modelo biopsicossocial e na importncia da formao humanstica do estudante por meio de metodolo-gias ativas.

O estudo exploratrio demonstra a importncia do inte-resse do estudante na perspectiva do paciente e na construo de uma relao de parceria. Entretanto, o declnio leve da apro-vao do item pode indicar um risco de desgaste e de perda de empatia com o passar do tempo. Vrios instrumentos tm sido desenvolvidos para medir a empatia23, em sua maioria en-quanto medidas de autorrelato, entre os quais alguns so apli-cveis ao contexto mdico24. Sugerimos novos estudos que possam avaliar o risco de eroso da empatia ao longo do curso.

Em nosso estudo, de forma indireta, observamos as difi-culdades dos estudantes em desenvolver habilidades empti-cas, sobretudo em sua dimenso afetiva.

A dificuldade de integrar efetivamente comunicao e se-miologia prejudicou a obteno, por parte dos estudantes, da viso global da entrevista, o que se reflete na capacidade de empatia. Enquanto o estudante no perceber a unicidade do processo e do contedo, a formao do vnculo ser constante-mente prejudicada pela necessidade que ele experimenta de obter a histria patolgica de forma objetiva.

Ainda que seja insuficiente para aprofundar o vnculo emptico entre estudante e paciente, o novo roteiro de anam-nese da ESCS contribui para melhorar a relao estudante--paciente, colaborando de forma significativa para o desafio de construir esse vnculo humanizado e emptico.

O desenvolvimento de competncias em comunicao no apenas um instrumento para estabelecer uma relao mais estreita entre o paciente e o estudante; um elemento importante para a coleta de uma anamnese mais completa.

REFERNCIAS

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CONTRIBUIO DOS AUTORES

Paula Martins Balduino foi a principal responsvel pela edi-o do texto final, alm de contribuir nas outras etapas ( anli-se bibliogrfica, coleta de dados e processamento dos dados). Fernando Plazzi Palis E Vincius Ferreira Paranaba ontribu-ram durante todo o processo de execuo da pesquisa em es-pecial na anlise de dados. Helcia Oliveira de Almeida, Eliana Mendona Vilar Trindade orientaram todo o processo.

CONFLITO DE INTERESSES

Declarou no haver.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Paula Martins BalduinoEscola Superior de Cincias da SadeSMHN Quadra 03 conjunto A Bloco 1 Edifcio Fepecs BrasliaCEP 70.710-907 DFE-mail: [email protected]

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