7/29/2019 090916_Formulaire__DGAC_GEIPAN

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A PILOTE (* )Pilot

CONTROLEUR (*)Controller

B Grade, nom, prnoms / grade,name, surname

C Compagnie ou service de contrleCompany or flight control center

AdresseAddress

D Identification appareilAicraft identification

E Type

F Indicatif d'appelCall or flight number

G Arodrome dpartDeparture airport

H Destination

I Position estime et cap au dbutde lobservation

Estimated position and course atthe beginning of the observation

J Date et heure UTC au dbut delobservation (Zoulou Time)Date and time UTC at thebeginning of the observation(Zoulou time)

K Altitude/Calage altimtrique audbut de lobservationAltitude/Altimeter setting at thebeginning of the observation

(flight level)flight level)

Vol horizontal (flight) CalagealtimtriqueMonte (Up)(altimeter setting)

Descente (down) hPa/QFE/QNH/1013,2hPa

L Type de plan de volType of flight plan

IFR VFR

7/29/2019 090916_Formulaire__DGAC_GEIPAN

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(*) Rayer la mention inutile(*)Delete where inapplicable

Suite du compte rendu au verso/Statement continued overleaf

VERSO DU COMPTE RENDU /Statement overleaf REF

M MtorologieMeteorology

. m/ft au dessus/au dessous des nuage / brouillard/ brume sche over/ below clouds /fog /haze)

.m /ft distance horizontale des nuageshorizontal distance of clouds

Entre les couches de nuagesbetween clouds layers

Volant soleil de face/de dos / Flying in front of the sun/behindVisibilit en vol estim .. m/NM / estimated visibility)

N Description de l'observation du phnomne :trajectoire / position relative / dure/forme /couleur / autre.

Describe the phenomenon : trajectory / relativeposition / time / color / other

Croquis :

Drawn it :

O Radar solGround radar

Lieu de contrle radar :Position of radar control center : Echos Oui/ Yes

Non/No

P Radar bord

Board radar Echos Oui/ Yes

Non/No

Q Dtecteur CAT/TACCAT/DAT Detector Dclenchement Oui/ Yes

Non/Nothing

R Fonctionnement anormal instruments de volAnormal functionning of flight instruments) Oui/ Yes DESCRIPTION :

Non/No

S L'observation a-t-elle t signale parradiotlphone, tltype ? A quel organisme ?

Observation reported by radiotelephone,teletype ? To wich unit?

Oui/Yes Radio /to : ..

Tlphone

Non / No Tltype Organisme civil

Militaire

T Date :

Heure UTC du compte rendu

Time UTC of the statement)

Signature du rapporteur :

Sign :

Adresse : GEIPANCentre National d'Etudes Spatiales

18, avenue Edouard BelinBP 291131401 Toulouse cedex 9Tel : 05 61 27 48 01 Fax : 05 61 28 31 82 Mail : geipan@cnes.fr