1 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG Roberto Eleopra SOC di

1© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG

Roberto EleopraSOC di NeurologiaDAI di NeuroscienzeAzienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della MisericordiaUDINE


Sommario

• Situazione attuale Rete Ictus e SU in FVG• Accreditamento JCI e benchmark internazionale (Dr.

Foster) tra Ospedali e Neurologie (SU)• Implementazione organizzazione SU (esperienza di

Udine)– Case management

– Criteri inclusione/esclusione (semintensiva neurologica)

– Continuità Ospedale-Territorio

– Progetto educazionale (pz e caregiver)

• Revisione Rete Regionale 2014 / PPDTA Ictus


3.100 casi/anno ictus FVG (dato SDO)


S.U.




Utilità Stroke Unit (Cochrane 2007)

• Riduce del 18% il rischio relativo di Mortalità• Riduce del 29% il dato combinato morte/dipendenza• Riduce del 25% il dato combinato morte/istituzionalizzazione• Il beneficio si ha in tutti i tipi di pazienti, indipendentemente

da sesso, età, sottotipo e gravità dell’ictus

• multiprofessionalità dell’equipe• approccio integrato medico e riabilitativo (stroke team)• formazione continua del personale• istruzione del paziente e dei familiari


Academic Hospital JCI

Esperienza SU FVG

Sistema regionale informatico unitario dal 2006 (G2 clinico – Insiel)








AOU S.M.M. Udine (anno 2012)




Goal Stroke


Check-list Ictus (obbiettivo JCI)


Goal Stroke

21© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di UdineTITOLO DELLA PRESENTAZIONE



NIHSS and mRS analysis

Alex Bottle (Imperial College London), Thomas Hemmen (UCSD), Natalia Rost (MGH) on behalf of the stroke GOAL group

Aims of this analysis

1. To show whether in-hospital death is as useful as mRS for benchmarking of hospitals

2. To determine the degree of correlation between outcomes at 30 and 90 days using mRS

3. To determine the relative importance in the prediction of death and good outcomes of NIHSS, age, sex and comorbidity


Aim 1: Strokes (n=567) and outcomes

Country Hospital Strokes In-hosp deaths

mRS30 = 6 mRS30 = 0 or 1

USA HHS 89 5 11 28Eng RHW 81 14 18 23USA BJC 77 3 8 24USA 91 74 4 16 25

It 916 61 4 6 18Eng RR1 55 2 2 32NL 377 40 0 3 15

USA UZL 35 0 9 16Eng RHQ 27 2 1 14Eng RQM 15 1 1 2USA CSD 11 0 2 4NL 383 2 0 1 0


mRS30 vs mRS90

• As mRS is ordinal, correlation was assessed using gamma statistic and polychoric correlation coefficients: both at least 0.90 both overall and when stratified by severity (using mild, moderate and severe categories: highest (rho=0.97) for severe)

• Results were unchanged if death was excluded• This suggests that mRS90 provides only a little extra

information above mRS30


most important predictor?

Methods:•Logistic regression models were fitted for each outcome (death, death7, 30-day death, 90-day death, 30-day good outcome [mRS30 0 or 1] and 90-day good outcome [mRS90 0 or 1]) with NIHSS (continuous or as category), age (continuous), sex and comorbidity score (continuous)•Models used n=467 that could be linked to admin•A SAS macro that calculates the Proportion of Explained Variation (PEV) was also run


c statistics and covariate significanceOutcome C statistic NIHSS age sex Comorbidity score

death7 0.874 Y Y death 0.858 Y Y Ymrs30=6 0.818 Y Y Y mrs90=6 0.772 Y Y mrs30 0 or 1 0.790 Y Y mrs90 0 or 1 0.786 Y Y

“Y” means p<0.05


Modifiche Criteri SU Area Vasta Udinese


Criteri Accessi AttualiSTROKE UNIT – AV UDINE

• Ictus area di riferimento (Udine):• Pz età 18-80 anni affetti da patologia cerebrovascolare (ischemica o emorragica) in fase acuta (0-48 h

dall’esordio)• Pz con patologia cerebro-vascolare non stabilizzata, anche di gravità lieve e lieve-moderata, hanno priorità

rispetto ai pazienti affetti da ictus gravi ma stabilizzati

• Tutti Ictus Ischemici Area Vasta UD per PROTOCOLLO TROMBOLISI:• Pz candidabili alla fibrinolisi secondo criteri di gravità (NIHSS 4-25) con TAC encefalo compatibile (protocollo

fibrinolisi) giunti entro le 4,5 h (possibiltà trombolisi a 4.5 ore dall’esordio clinico della sintomatologia), di età compresa tra 18-80 aa

• TIA ad alto rischio (monitoraggio) ABCD2>4

• (Ictus Ischemici FVG < 80aa tra 4,5-6 ore per trombolisi ia caso da discutere con neurologo di guardia )


Pz non candidabili a ricovero SU Udine

• pazienti con sintomi neurologici dovuti a traumi cerebrali acuti/cronici;• pazienti con sintomi riferibili ad esiti stabilizzati di trauma cranico o coma post-

anossico che andrebbero accolti presso specifico Reparto sub-intensivo (per assistenza e cure mediche) ed intensivo (come regime di riabilitazione), secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012)

• pazienti con sintomi neurologici riferibili ad esiti gravi e/o stabilizzati di malattia cerebro-vascolare provenienti da altri reparti interni dell’Ospedale (in particolare dalla Terapia Intensiva) secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012)

• pazienti con sintomi neurologici riferibili a patologia infettiva a carico del SNC;• pazienti con sintomi neurologici riferibili a neoplasia cerebrale;• pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza di emorragia subaracnoidea;• pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza emorragia epidurale o

sottodurale e più in generale emorragie post traumatiche;



TOT=196

NIHSS changes within 24h Centre Country All centresChange in NIHSS 0-2h Median -2.0 -2.0 -2.0Change in NIHSS 0-24h Median -4.0 -3.0 -3.0Significant early improvements Percent 59% 56% 56%Significant deterioration Percent 18% 12% 13%

Rankin 3 months Centre Country All centresnotKnown Percent 0% 0% 0%0 No symptoms at all Percent 32% 26% 20%1 No significant disabling sympt. Percent 18% 19% 19%2 Slight disability Percent 11% 13% 15%3 Moderate disability Percent 13% 13% 12%4 Moderate severe disability Percent 14% 12% 11%5 Severe disability Percent 1% 5% 5%6 Dead (also fill death page) Percent 10% 13% 15%7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 0% 2%unavailable Percent 0% 0% 0%

Global Outcome (24h) Centre Country All centresMuch better Percent 26% 31% 31%Better Percent 31% 32% 31%Unchanged Percent 24% 25% 23%Worse Percent 15% 8% 9%Much worse Percent 3% 4% 4%Dead (also fill in death page) Percent 1% 1% 1%

Global Outcome (7d) Centre Country All centresMuch better Percent 34% 43% 42%Better Percent 34% 29% 29%Unchanged Percent 24% 16% 15%Worse Percent 2% 4% 5%Much worse Percent 1% 3% 3%Dead (also fill in death page) Percent 6% 5% 7%

Trombolisi e.v.


Parameters Centre CountryAll centresSICH SITS Most Percent 2% 2% 2%SICH ECASS Percent 5% 5% 6%SICH RCT Percent 6% 7% 8%Death Percent 11% 11% 13%Significant deterioration

Percent 18% 12% 13%

Trombolisi e.v.


Risk factors) Centre Country All centres

Hypertension Percent 56% 64% 63%Diabetes Percent 10% 16% 17%Hyperlipidaemia Percent 26% 27% 31%Current smoker Percent 20% 20% 20%Previous smoker Percent 21% 19% 16%Previous isch stroke (> 3 m) Percent 6% 8% 11%Previous isch stroke (> 3 m) Percent 0% 1% 2%Atrial fibrillation Percent 19% 21% 24%Congestive heart failiure Percent 10% 7% 8%

Trombolisi e.v.


Time delay (minutes) Centre Country All centresOnset to treating hospital/door timeMedian 59.0 63.0 70.0Door to imaging study time Median 27.0 27.0 25.0Door to treatment/needle time Median 91.0 85.0 67.0Onset to treatment/needle time Median 150.0 160.0 150.0

Proposta Percorso AIT/TIA

Pazienti ad alto rischio ( ABCD2 score 6-7; rischio 8-11% a 48 ore)Centralizzazione e ricovero in semi-intensiva neurologica

Altre situazioni in cui, a prescindere dal punteggio ABCD2, vi è necessità di ricovero in semi-intensiva neurologica/ o centralizzazione in Ospedale di II livello

a) TIA in crescendo ( pazienti che abbiano già avuto AIT nei giorni precedenti) b) Sospetta dissecazione dei vasi epi-aortici;

c) Fonti cardiache ad alto rischio cardio-embolico ( valvole cardiache artificiali, sospetta endocardite, sospetta dissecazione aortica)

NB: NECESSITA’ DI MANTENERE CELERE GESTIONE TIPO “HUB-SPOKE”

3.3. ABCDABCD22 SCORE SCORERivalutazione dello score ABCD: •Predice il rischio a 2 giorni dall’evento (cioè quando esso è massimo)•Aggiunge alle 4 aree di rischio identificate già dal ABCD il diabete mellito

– Age > 60 = 1

– Blood pressure (> 140/90) = 1

– Clinical features unilateral weakness

= 2

isolated speech disturbance = 1

– Duration of symptoms in min 60 = 2

10 to 59 = 1,

– Diabetes = 1

Rischio di recidiva>5 = 11.7%

4 - 5 = 5.9%

< 4 = 1.2%

ABCD2 SCOREABCD2 SCORE• SCORE ≥ 4 (elevato – moderato rischio) → necessaria immediata ospedalizzazione

• SCORE < 4 (basso rischio) → valutazione del paziente in urgenza differita (non più di 7 gg)

L’ABCD2 score è uno strumento di massima tarato in grandi studi di popolazione e non permette di stratificare il rischio dell’INDIVIDUO

rispetto a importanti fattori patogenetici:

•aterosclerosi carotideaaterosclerosi carotidea•cardioembolismo


Epidemiologia PL SU 1-2-3 Livello FVG

Tipo ictus Bacino utenza Casi/anno Deg media Posti letto

SU 3° livello* Udine

<65aa < 3h regione 169,25 10 4,64

<65aa >3h area vasta 263,11 10 7,21

65-80aa <3h area vasta 135,96 10 3,72

65-80 > 3h e >80aa locale 405,78 10 11,12

Totale 26,69

SU 3° livello TS

<65aa >3h area vasta 184,69 10 5,06

65-80aa <3h area vasta 95,43 10 2,61

65-80 > 3h e >80aa locale 383,69 10 10,51

Totale 18,19

SU 2° livello PN

<65aa >3h area vasta 152,28 10 4,17

65-80aa <3h area vasta 78,68 10 2,16

65-80 > 3h e >80aa locale 324,62 10 8,89

Totale 15,22

SU 1° livello Tolmezzo65-80 > 3h e >80aa locale 117,56 12 3,87

SU 1° livello S. Daniele65-80 > 3h e >80aa locale 117,56 12 3,87

SU 1° livello Palmanova 65-80 > 3h e >80aa locale 117,56 12 3,87

SU 1° livello Latisana 65-80 > 3h e >80aa locale 117,56 12 3,87SU 1° livello Spilimbergo 65-80 > 3h e >80aa locale 91,18 12 3,00

SU 1° livello S. Vito 65-80 > 3h e >80aa locale 91,18 12 3,00

SU 1° livello Gorizia 65-80 > 3h e >80aa locale 115,61 12 3,80SU 1° livello Monfalcone 65-80 > 3h e >80aa locale 115,61 12 3,80

Totale 90,00


pop. Ictus tot Ictus < 65 aa ictus > 64 ictus 65-80 ictus 65-80 <3h Trombolisi sistemica

FVG 1230936 3077,34 769,34 2308,01 1409,42 310,07 270,70961

UD 539723 1349,31 337,33 1011,98 617,98 135,96 125,99626125

TS-GO 378854 947,14 236,78 710,35 433,79 95,43 81,3061025

PN 312359 780,90 195,22 585,67 357,65 78,68 64,40724625

Incidenza ictus 2,5/1000

mortalità a 30 gg 20%

mortalità a 1 anno 30%

Emorragie:mortalità a 30 gg 50%

75% ictus oltre i 65 anni

ictus ischemico 83%

Iictus emorragico 13,5%

80% nuovi ictus 20% recidive

22% arriva in PS entro 3 ore

10% ictus riceve trombolisi sistemica

ictus 65-79 anni 45,8% dei totali, stimato da ILSA

Riorganizzazione Regionale Rete Ictus (2014)


SU: Best Practice Implementation

• Stroke Unit

– Dimissioni precoci neuroriabilitazione – Osp. Rete (Hub/Spoke)

– Case Manager (Infermiere)

– Addestramento staff multispecialstico SU (FOR interna)

– FKTe logopedista in SU

– Progetto educativo caregiver/paziente

• Acute Stroke Care

– Sviluppare percorso ictus e TIA regionale (revisione Rete Ictus)

– Trombolisi i.a. (teams 24/7 ???)

• Aumentare IV tPA rate

– Accorciare percorsi trombolisi (centralizzazione primaria <65 aa)


45© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di UdineTITOLO DELLA PRESENTAZIONE


Grazie per l’attenzione …

Dipartimento Assistenziale Integrato di Neuroscienze, Ospedale SMM Udine

Stroke Unit Team

•Iacopo Cancelli•Roberto Marinig•Giovanni Merlino•Pietro Piersante•Michele Rana

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