1. EL DIAGNOSTICO DE MUERTE

EL DIAGNOSTICO DE MUERTE

Mariana Vargas T.

DIAGNOSTICO DE MUERTE

La muerte del hombre es el fin de su vida biológica e implica la desintegración irreversible de su organismo.

A la Medicina le compete determinar, en forma concreta, que la muerte de una persona ha ocurrido, a través de un método que sea a la vez práctico, pronto y seguro.

DIAGNOSTICO DE MUERTE Al médico clínico, le corresponde

diagnosticar la muerte de un individuo y certificar su defunción en un documento de carácter legal (CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN). En circunstancias más bien excepcionales, puede ser requerido por un juez para emitir un informe médico-legal.

DIAGNOSTICO DE MUERTE El criterio de diagnóstico de muerte

basado en la comprobación del cese irreversible de funciones vitales cardiorrespiratorias, se mantuvo en Medicina como criterio único de muerte desde tiempos inmemoriales.

Pero hacia fines de la década de los 60, en EE.UU se describe y legaliza un nuevo criterio de muerte: la «MUERTE ENCEFÁLICA» y se sistematizan los elementos requeridos para su diagnóstico.


El diagnóstico de muerte encefálica surge, fundamentalmente, POR LAS NECESIDADES DE LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS, ADEMÁS DE RAZONES DE ORDEN ECONÓMICO. Este criterio diagnóstico se ha extendido en todo el mundo y se ha legalizado en muchos países, incluido el nuestro.

DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL

El término muerte cerebral es poco preciso, pues en su sentido literal indica que el cerebro muere, o que ha muerto. La muerte es un término que se ha referido siempre al organismo, como entidad biológica unitaria, y no a una de sus partes.

DIAGNOSTICO DE MUERTE En la sociedad contemporánea coexisten

dos criterios diagnósticos de muerte: El criterio clásico o

cardiorrespiratorio y El criterio de muerte encefálica.

Este criterio se aplica en la práctica en aquellos casos, generalmente de personas jóvenes, en que está prevista la utilización de algunos de sus órganos para ser trasplantados a otras personas que los necesitan por razones médicas.


Se ha prestado a discusión el concepto de muerte encefálica: aun cuando es aceptado en la mayoría de los países, muchos médicos objetan su validez como diagnóstico de muerte del individuo.

CRITERIO CLÁSICO O CARDIORRESPIRATORIO DE MUERTE:

Se ha sostenido que la vida se define por sus propiedades, de modo que se dice que un organismo está vivo

cuando:

Cuando esta vivo un organismo:

a) se puede reproducir; b) es potencialmente adaptable al

medio; c) responde a los estímulos internos y

externos; d) se mueve, y, e) se nutre o transforma sustancias

para crecer, multiplicarse y mantenerse.

Para algunos autores, la última de estas propiedades sería la más fundamental.


En organismos complejos, como el hombre, la función de nutrición depende de un adecuado aporte de nutrientes y oxígeno a nivel de cada célula o tejido, para lo cual es condición esencial que exista un mecanismo que provea el intercambio de gases y permita la distribución de los nutrientes y el oxígeno.


Este mecanismo está constituido por las FUNCIONES RESPIRATORIAS Y CARDIOCIRCULATORIA, sin las cuales no es posible la nutrición celular. Son funciones indispensables y, el cese irreversible de ellas, conduce a la muerte del individuo como un todo, de inmediato.


Pero la muerte celular no es simultánea, ya que hay tejidos más sensibles que otros a la carencia de oxígeno y nutrientes, como es el caso del S.N.C. que, en 3 ó 4 min, puede presentar lesiones irreversibles, o el corazón, donde éstas aparecen en 120 min.

Los fanerios, pelos y uñas, continúan creciendo hasta días después de la muerte.


Se reconoce como muerto a aquel individuo que está inconsciente, no se mueve, no respira y su corazón no late. Cuando cesan irreversiblemente los latidos cardíacos y la respiración se producen a corto plazo fenómenos de descomposición orgánica, evidentes para cualquier observador.

DIAGNÓSTICO CLINICO DE MUERTE

El dx. de muerte se hace al comprobar signos NEGATIVOS de vida y NO SIGNOS POSITIVOS de muerte, ya que éstos son más tardíos y, si se esperara su aparición, se crearían una serie de problemas de orden higiénico y epidemiológico.

Por todos estos problemas, el diagnóstico de muerte requiere de criterios y procedimientos sensibles y específicos, y sobre todo rápidos, evitando así tanto los falsos positivos como negativos.


Para establecer el diagnóstico de muerte los médicos se valían de la comprobación clínica del conjunto de los siguientes signos negativos de vida:


a) ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco

b) ausencia de movimientos respiratorios

c) inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos

d) ausencia de respuesta a estímulos dolorosos

e) presencia de midriasis f) presencia de cianosis


El período de observación para establecer con seguridad la muerte era de unos pocos minutos en aquellas situaciones clínicas en que la muerte era esperada.

Cuando la muerte del paciente era inesperada o repentina o el médico no había sido testigo de la evolución que lo llevó a la muerte, los exámenes requeridos debían ser más detallados y la observación duraba un lapso mas prolongado de tiempo.


Cuando muere la persona: Aparecen fenómenos cadavéricos inmediatos o signos POSITIVOS de muerte:

a) enfriamiento corporal (algor mortis); b) rigidez cadavérica (rigor mortis); c) livideces cadavéricas o manchas de

posición (livor mortis); d) deshidratación.

En un período más avanzado de tiempo, aparecen los fenómenos transformativos , particularmente la putrefacción cadavérica, entre otros.

El cese irreversible de la función cardiocirculatoria y respiratoria fue considerado hasta la década del 60 como el único criterio diagnóstico de muerte.

En esa época, aparece en la comunidad médica internacional una nueva forma de diagnosticar la muerte, basada en criterios estrictamente neurológicos, la que ha sido llamada Muerte encefálica o muerte cerebral.

MUERTE ENCEFÁLICALa elaboración del criterio de muerte

encefálica en 1968 fue precedida de varias observaciones clínicas.

En 1959, Mollaret y Goulon habían descrito pacientes con daño cerebral masivo que se observaba clínicamente por coma profundo y flacidez, con ausencia de reactividad frente a cualquier estímulo.

MUERTE ENCEFÁLICA

Estos pacientes, después de un período variable y a pesar de todos los esfuerzos médicos sufrían de un paro cardiorrespiratorio irreversible.

A este estado de los pacientes, lo denominaron «Coma sobrepasado».

MUERTE ENCEFÁLICA Posteriormente, el desarrollo de la ventilación

mecánica y de las UCI, permitió mantener vivos a esos pacientes con graves lesiones del S.N.C., los cuales permanecían en un coma profundo, en apnea y sin evidencias clínicas de función refleja del troncoencéfalo.

Un subgrupo de estos pacientes no mostraba signos de recuperación de la función encefálica e inevitablemente, sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se le denominó, también “COMA IRREVERSIBLE”.

MUERTE ENCEFÁLICA En 1968, un Comité de la Escuela de

Medicina de Harvard, integrado por médicos, abogados y teólogos, redefinió el coma irreversible como muerte encefálica, y propuso:

a) que la muerte encefálica correspondía al cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas;

b) que la muerte encefálica podía ser diagnosticada y,

c) que un paciente con muerte encefálica podía ser considerado muerto.

DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA EN CLÍNICA

Para diagnosticar muerte encefálica, el Protocolo de

Harvard exige los siguientes hechos:


1) coma profundo, no reactivo frente a ningún tipo de estímulos;

2) ausencia de respiración y de movimientos voluntarios.

-Esto requiere de una observación al menos de una hora, en la cual se determine la ausencia de movimientos de carácter voluntario por parte del paciente.-


-Para confirmar la ausencia de movimientos respiratorios, se realiza la desconexión del paciente del respirador durante 3 min, observando si existe cualquier esfuerzo del sujeto para respirar espontáneamente. –

3) ausencia de reflejos, tanto del tronco cerebral como de las cuatro extremidades. No deben existir tampoco reflejos posturales.


4) presencia de electroencefalograma isoeléctrico o plano.

Se advierte que debe excluirse la hipotermia (temperatura bajo los 35°C) y la presencia de depresores del sistema nervioso central, ya que estos pueden constituir un falso diagnostico.


Luego con el fin de uniformar los criterios para diagnosticar muerte encefálica, en EE.UU se formula en 1981 una Declaración de Consenso emitida por una Comisión Presidencial que plantea una definición uniforme del acto de morir.

Declara textualmente: «La muerte individual es muerte cerebral. Muerte cerebral significa el cese irreversible de toda función del cerebro como totalidad, incluyendo el tronco cerebral».

La razón más importante del empleo del criterio de muerte encefálica es la necesidad de disponer de órganos para trasplantes. (argumento central del Comité de Harvard). Hay que tener la certeza de muerte encefálica (cadáver), única situación que hace legítimo poder disponer de sus órganos para ser trasplantados.

El segundo argumento del Comité es el alto costo que implica mantener a los enfermos con muerte encefálica en las UCI.

CERTIFICADO DE DEFUNCION

DECRETO NUMERO 1171 DE 1997

Diario Oficial No. 43.033 del 2 de mayo de 1997

MINISTERIO DE SALUD PUBLICApor el cual se reglamentan los artículos 50,

51 de la Ley 23 de 1981.

CERTIFICADO DE DEFUNCION

ARTICULO 6o. El Certificado Médico de Defunción se expedirá para acreditar la defunción de todo individuo nacido vivo o nacido muerto, según el caso, y deberá contener como mínimo las siguientes partes:

a) Una primera parte destinada a registrar datos propios de la defunción, de carácter general; tales como: Tipo de defunción fecha hora, lugar, zona y sitio de la defunción; datos generales del fallecido, como nombres, apellidos, sexo, documento de identificación, fecha de nacimiento, edad, nivel educativo, estado civil, zona y residencia habitual del fallecido y forma de muerte. Asimismo, el nombre, dirección, teléfono, número de tarjeta profesional o registro y firma del personal de salud que lo expide;

b) Una segunda parte destinada a registrar los datos de las defunciones fetales, o de menores de un año, sin interesar el tiempo de gestación; así: Ocurrencia de la muerte con relación al parto; clase de parto, clase de embarazo, tiempo de gestación, peso al nacer y los datos de la madre: nombres y apellidos, dirección, edad, número de hijos, estado civil y nivel educativo;

c) Una tercera parte, destinada a registrar los datos propios de la defunción de mujeres, como: Estado de embarazo al momento de la muerte, estado de embarazo en las últimas seis semanas, o en los últimos doce meses antes del fallecimiento;

d) Una cuarta parte destinada a registrar los datos relacionados con las muertes violentas: suicidios, homicidios, accidentes de tránsito y otros accidentes. En caso de no haberse determinado la causa de la muerte, y de encontrarse el hecho para dictamen del Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses, deberá indicarse también como sucedió, el lugar y dirección de ocurrencia del mismo;

e) Una quinta parte destinada a registrar las causas generales de toda defunción, como: La causa directa, antecedente y otros estados patológicos importantes; los métodos técnicos u otras formas mediante las cuales se determinó la causa de la muerte, y si se recibió asistencia técnica durante el proceso anterior al fallecimiento.

ARTICULO 7o. Los formatos de certificados de individuos nacidos vivos y de defunción podrá ser diligenciados y firmados por el siguiente personal de salud:

a) Los Profesionales de la Medicina, debidamente titulados, con registro médico vigente o con tarjeta profesional del Ministerio de Salud, o que se encuentren prestando le Servicio Social Obligatorio;

b) Cuando no exista en el lugar, ningún profesional médico, ni en Servicio Social Obligatorio, los formatos podrán ser diligenciados por enfermeros, debidamente titulados, registrados o con tarjeta profesional del Ministerio de Salud;

c) En aquellas áreas de difícil acceso, donde no exista profesional de la medicina ni en Servicio Social Obligatorio, ni profesional de la enfermería como recurso de salud permanente, los formatos podrán ser diligenciados por los Auxiliares de Enfermería o en su defecto por el Promotor de salud.

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