DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA

Carmen MartosFrancisco HidalgoNoviembre/2008

Diagnóstico de Muerte Encefálica (ME).

Definición de ME. Diagnóstico Clínico. Diagnóstico Legal. Diagnóstico instrumental. Valoración y selección de donantes.

Muerte Encefálica: Definición

Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo.

Etiología: ACV isquémico/hemorrágico, Hemorragia subaracnoidea, TCE, Encefalopatía anóxica postparada,

Hemorragia intraparenquimatosa de origen hipertensivo.

ME: Diagnóstico clínico

Exploración sistemática, completa y extremadamente rigurosa. Fecha y hora de exploración. Coma estructural, de etiología conocida y carácter

irreversible.

Precondiciones clínicas. Coma profundo arreactivo,

ausencia de reflejos de TE y Apnea.

Puede existir actividad motora de origen espinal. Periodo de observación(6 h estructural y 24h postparada) En algunas situaciones necesitamos apoyo instrumental.

ME: Precondiciones clínicas:

1. Estabilidad hemodinámica(PPC=TAM-PIC).2. Oxigenación y ventilación adecuadas.3. Ausencia de hipotermia < 32ºC (preferible T>35ºC)4. Ausencia de alteraciones metabólicas

(hidroelectrolíticas, ácido-base, hepática, hipoglucemia, tiroidea..)

5. Ausencia de tóxicos.6. Ausencia de fármacos depresores del SNC

ME: Ausencia de Reflejos de Troncoencefálicos.

Fotomotor Corneal Oculocefálico Oculovestibular Nauseoso Tusígeno Succión (neonatos)

Reflejos Troncoencefálicos

Reflejo Aferente Nivel Eferente

Fotomotor Optico (II) Mesencéfalo III (MOC)

Corneal Trigémino (V) Protuberancia Facial (VII)

Oculocefálico Auditivo(VIII)

Bulbo-protuberancia III y VI Oculovestibular

Nauseoso Glosofaringeo(IX)

Bulbo Vago (X)

Tusígeno Glosofaringeo y Vago

Bulbo Vago (X)

Test de Atropina

explora el Vago y sus núcleos TE. 0,04 mg/Kg Comprobando FC pre y postinyección. No infundir por la misma vía que

catecolaminas. ME: la FC no supera el 10% de la basal.

Test de Apnea

Al final de toda la exploración. Niveles de CO2 previo.1. Test clásico: desconectar hasta superar

CO2 > 60 mmHg (cada 1 min..> 2-3 mmHg).

2. Test con CPAP con 10 cm H2O: evitamos el colapso alveolar y nos permite ver curvas flujo volumen.

Actividad Motora Espinal

ME..... Desconexión aguda de Médula Espinal con estructuras neurológicas intracraneales.

Recuperación de la funcionalidad autónoma medular liberada de las influencias encefálicas.

Espontáneas y reflejas. Pueden aparecer inmediatamente o pasadas

unas horas.

Actividad Motora Espinal

Refleja: R. Osteotendinosos Plantares Cutáneoabdominales Cremastérico Tónicocervicales Flexión-retirada y

extensión-pronación unilateral brazo.

Espontánea: Flexión y extensión EE Elevación de brazos

(signo del Lázaro) Opistótonos asimétrico Flexión de tronco hasta

sedestación Flexión repetitiva de los

dedos de un pie.

Muerte Troncoencefálica Aislada

Infratentorial: hemorragias y ACV de Tronco y H. Cerebelosos.

Diagnóstico clínico de ME pero con actividad bioeléctrica en EEG.

La circulación cerebral anterior a través de las carótidas internas está preservada.

En estos casos es necesario confirmar el D. Clínico con D. Instrumental.

Diagnóstico legal

Ley 30/1979 sobre extracción y trasplantes1. Protección del donante y el receptor2. “Consentimiento presunto”3. Certificado médico firmado por 3 médicos ( un

Neurólogo ó Neurocirujano, el 2º de la unidad). Ninguno del equipo extractor o trasplantador.

4. Muertes por causas “ no naturales”: autorización judicial.

Diagnóstico legal

Real Decreto 2070/1999:1. Se recoge donantes en “asistolia”.2. Se flexibiliza el tiempo de observación ( ya no es

necesaria 2 EEG con intervalo de 6 h).3. Protocolos de diagnóstico y certificación.4. Protocolos diagnósticos para la población pediátrica.5. Para confirmar la ME no es imprescindible realizar Test

diagnósticos.6. Hora de fallecimiento: la hora en que se completó el

diagnóstico.

D. Instrumental.......... Cuándo??

1. Lesión infratentorial ó tengamos lesión destructiva no demostrable por evidencia clínica o neuroimágen.

2. Complementar el diagnóstico y acortar el p. observación.

3. Niños < 1 año.4. Destrozos macizo craneofacial que impida

exploración Reflejos TE.5. Intolerancia al test de apnea.6. Hipotermia.7. Intoxicación ó dosis elevadas de depresores del SNC.

Diagnóstico instrumental:

ELECTROFISIOLOGICOS

1. Electroencefalograma (EEG)

2. Potenciales Evocados3. Indice Biespectral (BIS)

FLUJO SANGUINEO

1. Doppler Transcraneal (DTC)

2. Arteriografía cerebral de 4 tronco

3. Angiografía por substracción digital

4. Angiografía mediante TC5. Angiogammagrafía con

radiofármacos difusibles ( 99mTc-HMPAO)

Diagnóstico instrumental: EEG

Registra actividad bioeléctrica de la corteza cerebral, pero no de la profundidad de los hemisferios (ganglios basales, tálamo) ni TE.

Limitaciones:1. Fármacos depresores del SNC y tóxicos.2. Hipotermia.3. Hipotensión.4. Tnos. Metabólicos: hipoglucemia, hiponatremia,...5. Artefactos: ECG, MP, respiradores....6. Síndrome apálico: destrucción de corteza pero con

Tronco intacto (Encefalopatía anóxica): EEG isoeléctrico y reflejos de TE conservados.

EEG isoleléctrico con artefacto de ECG

BIS (Indice Biespectral)

Análisis matemático complejo de la frecuencia, amplitud y coherencia del EEG.

Sensor localizado en la región frontal y temporal. Nivel de sedación farmacológica. Toma valores

desde 100 (despierto) a 0 (sin actividad eléctrica) Detecta precozmente el momento del

enclavamiento, cayendo a 0 después de la tormenta simpática.

No es una prueba diagnóstica de ME sino una técnica de neuromonitorización.

DOPPLER TRANSCRANEAL(DTC)

No estudia el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sino la velocidad del flujo sanguíneo (VM).

Muestra una onda semejante a la PA, con un pico sistólico, una onda dícrota y una caida diastólica.

La VM varía con la edad, sexo, pCO2, demandas metabólicas, diámetro del vaso.

Ventanas: -Temporal (ACM, ACI, ACA, ACP)-Orbitaria (Oftálmica y sifón carotídeo) -Occipital (Vertebrales y Basilar).

DTC y diagnóstico de ME

PPC = PAM – PIC Etapas:1. Aumento PIC supera a la TAd pero persiste flujo

durante sístole.2. Flujo diastólico invertido (reverberante): Cuando

la PIC se iguala o supera a la TAs3. Espigas sistólicas4. Ausencia de sonograma. Parada circulatoria cerebral...... 2 exploraciones

DTC de circulación anterior y posterior separadas 30 min.

DTC y diagnóstico de ME

Patrón de flujo diastólico invertido

Patrón de “espigas sistólicas”

DTC y diagnóstico de ME:

Ventajas1. Técnica no invasiva.2. Se realiza a pié de cama.3. Permite monitorización y

control evolutivo.4. Barato.5. No interferencias con

depresores del SNC.

Incovenientes1. Explora sólo la circulación de

las grandes arterias de la base del cráneo.

2. Examina una situación hemodinámica temporal.

3. Mala ventana sónica: limitaciones técnicas.

4. Dificultad del acceso posterior en el crítico.

5. Falsos negativos: encefalopatía anóxica, craneos no cerrados (niños<1 año, estallido craneal, craniectomía descompresiva)

ARTERIOGRAFIA CEREBRAL:

Ventajas1. Alta seguridad diagnóstica.2. No interferencia por

fármacos depresores del SNC.

Inconvenientes1. Necesidad de desplazar al

paciente al servicio Neuroradiología.

2. Invasiva3. Personal muy

especializado4. Riesgos derivados del

contraste5. Falsos negativos(perfusión

regional en pacientes en ME): niños con fontanelas no cerradas, catéteres drenaje ventricular, grandes defectos óseos

ANGIOGRAFÍA MEDIANTE TC

Técnica no invasiva Barata, Rápida y Fácil. Alta seguridad diagnóstica

(no interfiere con fármacos) Hay que desplazar al

paciente. No existen en todos los

hospitales. Falsos negativos:

encefalopatías anóxicas y “craneos no cerrados”.

ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRAL CON Tc99-HMPAO

Radiofármaco liposolubles con intensa captación cerebral.

Ausencia de captación en los hemisferios cerebrales y fosa posterior (“craneo hueco”).

Poco invasiva, rápida, barata, sensibilidad y especificidad al 100%

Hay que desplazar al paciente.

Técnica no disponible en todos los hospitales ni las 24 h.

Valoración y selección de donantes:

1. Revisión de la historia clínica.2. Exploración clínica.3. Exploraciones complementarias.4. Serología.5. Evaluación durante la extracción.

Historia clínica:

a) Factores de riesgo (p. Ventana HIV, VHB, VHC): ADVP en los últimos 2 años Prisión en los últimos 3 meses Promiscuidad sexual en los últimos 6-12 meses.

b) Neoplasias malignas: MELANOMA, CORIOCARCINOMA, NEO-PULMÓN, NEO-MAMA, SANGUINEAS. PRIMITIVOS SNC.

c) Factores de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes, Dislipemia.d) Consumo de tabaco y alcohol.e) Enfermedades crónicas preexistentes: colagenosis, Degenerativas del SNC.f) Pensar en infecciones virus lentos-priones: tto previo con h. Crecimiento,

encefalopatía subaguda, casos familiares de encefalopatía espongiforme.g) Coma de causa desconocida.h) Imposibilidad de conocer antecedentes personales.

Exploración física:

Lesiones cutáneas y cicatrices. Tatuaje/piercing de < 3 meses o antigüedad

desconocida: lugar y determinación de PCR. Fondo de ojo Mamas, genitales externos y próstata. Evaluación antropométrica: peso, talla,

perímetro abdominal.

Exploraciones complementarias:

1. ECG2. Rx- Tórax3. Ecocardiograma: donación cardiaca.4. Ecografía abdominal5. TC y RMN: para filiar causas de ME no aclaradas.6. Analítica:

hemograma, coagulación, orina (proteinuria), bioquímica: perfil renal, hepático, cardiaco Gasometría B-HCG, Grupo sanguíneo, HLA (renal) Cultivos

Serología:

VIH: antígeno p24, PCR viral VHB: Los riñones de donantes HBsAg+ se pueden implantar en

receptores portadores. VHC: en receptores VHC+. Virus Hepatitis delta. Descarta al donante. Sifilis: su positividad no descarta la donación y hay que hacer

profilaxis con penicilina en el receptor. Citomegalovirus: Ig G+..... profilaxis en el receptor. Toxoplasmosis: (T. Cardiaco) Profilaxis si donante + y receptor -

. Donantes extranjeros ( Caribe, Africa) o viajeros: Coccidiomicosis,

histoplamosis, blastomicosis, leishmaniasis y malaria. Enf. Chagas.

Infección aguda: Contraindicación absoluta

Infección diseminada (vírica, tuberculosa y fúngica).

Sepsis bacteriana en shock/FMO. Funguemia. Meningitis por Listeria monocytogenes, TBC,

Hongos o Protozoos, y encefalitis herpética. Exclusión de órganos colonizados por

multirresistentes. No utilizar el pulmón en caso de colonización por Aspergilus u otro hongo filamentoso.

Infección crónica o latente: contraindicación absoluta

Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2. VHB y VHC: excepto en receptores seropositivos. Virus de la hepatitis Delta. Virus de la leucemia de células T del adulto I y II. Priones: Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Lesiones residuales pulmonares tuberculosas: sólo

para el trasplante pulmonar. Hidatidosis diseminada o con antecedentes

recientes de resección quística.

Criterios de exclusión para donación renal:

Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia renal primaria (glomerular,

intersticial, infecciosa). Proteinuria de rango nefrótico (> 1 gr/L) Litiasis coraliforme. Hematuria de causa no filiada. Isquemia caliente > 60 min.

Criterios de exclusión para donación hepática:

Antecedentes de alcoholismo severo. Traumatismo hepático severo. Antecedentes de hepatopatía por VHB, VHC. Intoxicación por droga hepatotóxica. Hipotensión o paradas cardiacas múltiples

y/o prolongadas. Infección intraabdominal no controlada.