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Enfants nés de mères contaminées par le VIH

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Rationnel du suivi

• Épidémiologie : risque de contamination de 20 à 35% sans prophylaxie (variante en fonction du post-natal immédiat et de l’allaitement)

• Études de prophylaxie AZT seul puis en combinaison, trithérapie : < 2% actuellement en France

• Toxicité de drogues données en prophylaxie (surtout en combinatoire)

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Risques attendus et imprévus

Chez l’enfant :• toxicité neurologique• cytopathies mitochondriales• risque de cancer• risque de prématurité• risque tératogène

versus contamination par le virus

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Suivi de l’enfant après la naissance

DéroulementCalendrier des visites (recommandations)Critères diagnostiques du VIH

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Déroulement pour l’enfant

• Prise en charge dès la naissance en salle d’accouchement

• Suivi clinique et biologique

• Traitement prophylactique par zidovudine pendant 4 semaines : 2 mg/kg/6h ou 4 mg/kg/12h / nevirapine 2 mg/kg une seule dose et 7 jours de zidovudine = AZT à 4 mg/kg/12h

• Possibilité d’intensification du traitement prophylactique si indication thérapeutique (virus résistant, problèmes pédiatriques, etc)

• Suivi 24 mois, revoir à 6 ans ?

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• Bain du nouveau né (antiseptique virucide comme solution acqueuse d’hypochlorite de sodium 0,6% diluée de moitiés pour un bain de 2 minutes)

• Aspiration gastrique et gestes non traumatiques (virus présents sur la peau mais également dans l’estomac)

• Administration orale de la prophylaxie dans les 6 premières heures de vie

• Séro-vaccination anti-hépatite B en cas de co-infection de la mère (dose IgG + vaccin adulte)

Déroulement pour l’enfant en salle de naissance

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• Drogues : – zidovudine ou AZT ou retrovir seul en cas de risque faible – adjonction de drogues ? absence d’AMM ou de drogues

disponibles (nelfinavir et stavudine non utilisables), kaletra ou lopinavir/ritonavir mais risque toxiques chez le NN hypotrophe ou prématuré

• Modalités : – surveillance régulière clinique et biologique (tableau)– Information ++ des parents

• Implications sur le suivi : établir une relation de confiance avec les parents

Déroulement pour l’enfant

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• En cas de moins 35 SA, adaptation des doses de zidovudine : 2 mg/kg/12h per os ou 1,5 mg/kg/12h en cas de perfusion IV

• Si plus de 30 SA, à J15 passe à 2 mg/kg/8h per os ou 1,5 mg/kg/8h en IV

• En cas de NN < 1000 g, suivi pharmacologique recommandé

• Attention la solution de rétrovir est très osmolaire, donc en cas d’administration per os, il est recommandé de la diluer au 10ème

• Nevirapine même dose unique en fonction de l’âge

Déroulement pour l’enfant prématuré

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• Virus résistant chez la mère : adaptation en fonction du génotypage

• En cas d’infection au VIH2 : administration de zidovudine sur le même schéma

Déroulement pour l’enfant : cas particuliers

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Calendrier des visites pour l’enfant

Semaines Naissance J1-J7 M1 M3 M6 M12 M18 - M24

Clinique** X X X X X X X

NFS, plaquettes** X X X X X X

Ionogramme,créatinine** X X X X

Transaminases, Lipase, bilirubine, CPK-LDH**

X X X X X X

Lactates X X X X

ARN-VIH ou ADN-VIH** X X X X

Sérologie VIH** X X

** Suivi standard EPF et recommandation

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Laboratoire de virologie - enfant

• PCR ADN ou ARNJ1-J7, M1, M3 et M6

• SEROLOGIE VIH ENTRE 18 ET 24 MOIS

• NORMES DE LYMPHOCYTES CHEZ LE PETIT

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Recommandations / suivi en pédiatrie

• Suivi clinique à 6, 10, 15 et 18 semaines, puis à 6, 9, 12, 15 et 18 mois• Tests virologiques : tôt à 6 semaines, puis 9 mois et 18 mois /

sérologie à 18 mois

• Mettre en route le cotrimoxazole à partir de 6 semaines de vie jusqu’à la certitude que l’enfant soit négatif

• Si enfant positif, continuer cotrimoxazole et débuter anti-rétroviraux selon indications discutées

• Si enfant malade ou infection, CD4+ si bas < 25% indication de traitement

Laboratoire de virologie - enfant

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PCR et/ou ARN positifs

Confirmation par un 2ème prélèvement

PCR ADN et/ou ARN négatifs2 prélèvements effectués au

moins 2S après l’arrêt du traitement

SÉROLOGIE NÉGATIVE AU PLUS TARD ENTRE 18 ET

24 MOIS

ENFANT NON INFECTÉ ENFANT INFECTÉ

Critères de diagnostic de l’infection VIH chez l’enfant

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Allaitement

• Allaitement contre-indiqué !!!!!

• En cas d’allaitement, absence de possibilité de supplémentation par biberons (problèmes de nutrition), seulement un allaitement exclusif sans biberons concomitants (risque plus élevé de transmission, problème de flore intestinale) / sevrage brutal sans relais après 6 mois d’allaitement

• Si allaitement : exclusif dès le début de la vie de l’enfant y compris colostrum

• En cas d’infection du mamelon, arrêt brutal de l’allaitement et passage aux biberons

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Compléments alimentaires

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Vaccinations

• Démarrer le schéma vaccinal classique– anti-tétanos, anti-polio, anti-diphtérie, anti-haemophilus, anti-

coqueluche– vaccin anti-streptococcique– vaccin anti-hépatite B (+/- anti-hépatite A)– vaccin anti-varicelle

• Mettre en attente jusqu’à 6 mois la vaccination contre la tuberculose (en l’absence de PCR positive, l’administrer)

• Mettre en attente le vaccin vivant atténué du ROR (même démarche que pour le BCG)

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1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

VIH-2 = (2 / 378) 0,5% [0.1-1.9]

Taux de transmission du VIH-1 [2001-2006] : VIH-1 = (63/6497) 1.0% [0.7-1.3]%