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FIBROMYALGIE & SYNDROME MYOFASCIAL
F. BOUREAUCentre d'Evaluation et de Traitement de la
Douleur, Hôpital Saint-Antoine.
DIU Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé
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SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE
• Myalgies fonctionnelles
• Problème pratique fréquent, controversé• Modèle de douleur chronique• Non reconnues : attitudes activistes, iatrogènes...
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SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE
• NOUS ALLONS ABORDER :
– Critères diagnostiques– Similitudes et différences – Considérations physiopathologiques– Organisation du traitement : programme
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BESOIN DE CRITERES
• Utilité de critères :– études cliniques, expérimentales– pratique quotidienne
• Reconnaissance variable selon disciplines :– Céphalée de tension (IHS, IASP)– Syndrome myofascial (IASP)– Fibromyalgie (ACR, IASP)
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DEFINITIONS
Céphalée de tension
Syndrome myo fascial
Fibromyalgie
Douleur spontanée
régionale régionale diffuse
Douleur provoquée
Pts douloureux (facultatifs)
Pts gachette Pts douloureux multiples
Critères objectifs
=0 =0 =0
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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)
• Douleur spontanée : régionale, asymétrique: • Sémiologie du point gâchette
– bande palpable (inconstant),
– point douloureux
– douleur projetée
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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)
• Douleur spontanée, régionale
– algie faciale atypique
– céphalée tension
– pseudo-névralgie d'Arnold.
• Point douloureux musculaire
• Douleur projetée à distance
– reproduit douleur spontanée
– point gâchette
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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)
• Douleur spontanée, régionale
– trajet pseudo-radiculaire.
• Point douloureux musculaire
• Douleur projetée à distance
– reproduit douleur spontanée
– point gâchette
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DOULEURS MYOFASCIALES (Gerwin et al., 97)
• Sémiologie du point gâchette – bande palpable,
– douleur projetée
– latent , actif
• Fidélité inter-observateur faible sans entraînement • Entraînement préalable définissant les modalités
de la palpation améliore la fidélité • Signe clinique fiable si standardisation
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DOULEUR MYOFASCIALE : TRAITEMENT LOCAL
• Court terme :– Infiltration anesthésiques locaux ( pt gâchette)– Spray réfrigérant + étirement
• Long terme :– hygiène posturale– contraction détente– relaxation
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FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)
• Anciennes dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ...
• Douleurs diffuses, • Chroniques > 3 mois. • Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2)• Autres troubles fonctionnels :
– fatigue (80%), – colopathie (30%), – troubles du sommeil (75%), – céphalées (53%)
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FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)
• Douleur diffuse– D et G
– haut et bas
– douleur axiale
• 11 / 18 points douloureux
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FIBROMYALGIE isolée vs associée
• Isolée ou primitive
• Associée– incidence sur les décisions thérapeutiques de
l ’affection associée ?– Notion de FM secondaire : inexacte
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FIBROMYALGIE ( White & Harth, Pain, 1996, 24 essais, )
• Médicaments (n=20)
• Relaxation / Biofeedback
• Education
• Reconditionnement physique
• => Diversité des niveaux d ’évaluation des critères d ’efficacité
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FIBROMYALGIE: Médicaments• Antidépresseurs :
– Amitriptyline 25-50 mg (Carette 86, Goldenberg 86, Scudds 89)
– Dothiepine (Caruso 87)
– Cyclobenzaprine (Bennett 88)
• Antalgiques : non actifs
– Naproxene ( Goldenberg 86)
– Ibuprofen ( Yunus 89, Russel 91)
• Différents mécanismes ?: morphine, lidocaine, ketamine ( Bengtsson 1997)
• Essais négatifs : benzodiazepine, methonine, calcitonine ...
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FIBROMYALGIE : Education
• Education + Exercise vs attente (Gowans 99)
• Relaxation + Education > R ou E ou attente Buckeley 98
• Th cognitif + Education = Education seule
(Vlayen 96)
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FIBROMYALGIE Reconditionnement physique
• Exercise > Relaxation (Nutting 96)
• Aerobique > gestion stress > th usuel ( Wigers 96)
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FAIRE ADHERER ADÉMARCHE DE COPING
• Aider le patient à trouver les solutions : – "Comment faites vous avec cette douleur ?"– "Comment vous pourriez améliorer ce que
vous faites déja ?"• Reconceptualisation• Croyances :
– coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse
– coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).
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PEUR DU MOUVEMENTImplications thérapeutiques
..
PEURDU MOUVEMENTLESION
EVITEMENT INCAPACITEDECONDITIONNEMENT
DOULEUR
CATASTROPHISME
Gestion antalgique
CopingRelaxation
Exposition graduée
Re activation
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GROUPE « FIBROMYALGIE »PROGRAMME (St-Antoine)
• Rôle d’un ancien comme modèle• Agenda
(exercices, auto-observation, motivation)
• Discussion, reformulation des croyances• Exercices “ a quota “• Apprentissage des gestes, positions• Entraînement relaxation, gestion stress• Renforcer l’auto-contrôle : faire avec
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MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DES DOULEURS MUSCULAIRES
• Effort musculaire, douleur immédiate et hyperalgésie retardée (24 - 48h).
• Accumulation de substances algogènes (BK, 5HT, H et K )
• Substances algogènes : douleur expérimentale• Kellgren ( 1938 ) sérum salé hypertonique :
douleur projetée (Babenko etal. 1999, Svensson et al. 1995).
• Douleur d'origine musculaire est moins bien localisée que la douleur cutanée (Mense 94).
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DOULEUR PROJETÉE Théorie de la convergence-projection
(Ruch, 1960).
Peau
Viscère
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EN SYNTHESE :MECANISMES DES
DOULEURS MYOFASCIALES• Aucune explication sur le mécanisme primaire du point
douloureux musculaire ...• Hyperalgésie musculaire
– sensibilisation des nocicepteurs périphériques – hypersensibilisation centrale (kétamine Sorenson et al.
1995).• Perturbation de la sensibilité douloureuse. (baisse des
seuils de perception au niveau des muscles et d'autres territoires ( Kosek et al., 1995, Lautenbacher et al. 1994)
• Compatible avec théorie de sur-utilisation musculaire & participation psychologique.
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DOULEUR IDIOPATHIQUE IMPLICATIONS
POUR LA PRISE EN CHARGE
• Quelle représentation donner au malade ? – Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie
– Nommer le trouble : arguments pour / contre• "légitimation" de la douleur
• utilisation de l ’étiquette
• but : susciter comportements adaptatifs
• rôle actif dans sa prise en charge.
• Inciter le patient à « gérer » la situation