GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE

- DIMENSIONI E MORFOLOGIA- MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE

MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE

N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza delgrado di infiltrazione , laterale e di profondità

- CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon )- SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA

( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..) N.B. : consente una chiara valutazione dell’estensione

orizzontale della lesione mucosa , ma nessunavalutazione sul verticale

1

- TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una

fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore dell’endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte

superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ;ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e laattrezzatura non è disponibile per l’uso routinario .

- SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PERINFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANOSOTTOMUCOSO : “LIFT SIGN”N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non

esistono studi controllati che confermino per questametodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione

GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE

1

INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE(anche commista a coloranti vitali) ,

CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA ,INTORNO E CENTRALMENTE

AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA ,ALLO SCOPO DI OTTENERNE

IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO EIL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO

Tecnica di Iniezione sottomucosa

IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””

•Esistono dei segni endoscopici che ci

consentano di identificare i polipi

cancerizzati?

•Esistono dei segni endoscopici che ci

consentano di identificare i polipi

cancerizzati?

IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””:IL PIT PATTERN:IL PIT PATTERN

IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””: : I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti

••DIMENSIONI E FORMA DIMENSIONI E FORMA

Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa19560 lesioni trattate endoscopicamente 1985-2003

•L’invasione sottomucosa avviene in meno dell’1%, quando la lesione è < 1 cm, ma aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm.

•Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro.

•Nelle lesioni IIc l’invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm.

Kudo et al. GIE 2003

LATERALLY SPREADING TUMORSLATERALLY SPREADING TUMORS

Uraoka T, et al. Gut 2006

IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””

““NO LIFT SIGNNO LIFT SIGN””osservare il comportamento della lesione durante e osservare il comportamento della lesione durante e dopo ldopo l’’infiltrazione con soluzione salina. infiltrazione con soluzione salina. Il Il ““non sollevamentonon sollevamento”” può dipendere da può dipendere da unun’’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma anche da fibrosi es: come conseguenza di precedenti anche da fibrosi es: come conseguenza di precedenti trattamenti endoscopici (polipectomia, biopsie, trattamenti endoscopici (polipectomia, biopsie,

trattamento termicotrattamento termico))

IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO”” PER INTERESSAMENTO DELLA PER INTERESSAMENTO DELLA SOTTOMUCOSA: SOTTOMUCOSA:

I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti

••PIT PATTERN IRREGOLARE (VPIT PATTERN IRREGOLARE (VII))

••PERDITA DEL PIT PATTERN (VPERDITA DEL PIT PATTERN (VNN))

••DEPRESSIONE CENTRALE DEPRESSIONE CENTRALE (IIa, IIa(IIa, IIa--IIc) E GROSSE DIMENSIONIIIc) E GROSSE DIMENSIONI

••NO LIFT SIGNNO LIFT SIGN

La retrazione plicale La retrazione plicale èè un segno di infiltrazione un segno di infiltrazione profonda della tonaca muscolareprofonda della tonaca muscolare

- ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettaliN.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di

fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profonditàdi sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica.

L’uso di minisonde ( 10 - 30 MHz ) attraverso il canaleoperativo dell ’ endoscopio può assicurare un dettagliodi parete con nove strati riconoscibili , in particolarecon visualizzazione della muscolaris mucosae .

L’accuratezza diagnostica della metodica , in maniesperte , è dell ’ 85 % ( e la combinazione di aspettoendoscopico e rilievo EUS eleva l’accuratezza al 95 % )

[ Greff C. , Endoscopy 2001; 33(2):187-190 ]

GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE

1

IMMAGINE EUS( sonda radiale )

DI PARETECOLICA

NORMALE

muscolarismucosae =

IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI VALVOLA

ILEO-CIECALENORMALE

IMMAGINE EUS( sonda radiale )

DI LESIONEMUCOSA“ FLAT “

DEL SIGMA

muscolarismucosae integra =

ISTOLOGIAAdenoma Tubularecon displasia lieve

IMMAGINE eus( sonda radiale )DI LESIONE

MUCOSASESSILE

REGOLAREDEL SIGMA

muscolarismucosae integra =

ISTOLOGIAAdenoma tubularecon displasia lieve

IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI LESIONE

MUCOSASESSILE

DEL SIGMA ,A MARGINI

LIEVEMENTEIRREGOLARI

muscolarismucosae integra =

ISTOLOGIAAdenoma

tubulo-villosocon displasia lieve

IMMAGINE EUS( sonda radiale )

DI AMPIALESIONE MUCOSA

SESSILEDEL RETTO , ADECOSTRUTTURA

IRREGOLAREmuscolarismucosae non benriconoscibile

sottomucosanon infiltrata :

ISTOLOGIAAdenoma

tubulo-villoso confocolai di adenoca.intramucoso ( T1 )

T1

IMMAGINEEUS

( sonda lineare )DI LESIONEDEL RETTO

INFILTRANTE LASOTTOMUCOSA

muscolarepropria integra =

sottomucosainfiltrata =

ISTOLOGIAAdenocarcinoma

( T2 )

T2

IMMAGINEEUS

( sonda radiale )DI LESIONEDEL RETTO

INFILTRANTELA PARETE

A TUTTOSPESSORE

muscolarepropria e grassoperirettaleinfiltrati =

ISTOLOGIAAdenocarcinoma

( T 3 )

T3

2 TECNICHE RESETTIVEENDOSCOPICHE

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Consente l’asportazione completadella mucosa

per resezione condottaa livello dello strato medio o profondo

della sottomucosa econ esposizione della muscolare propria

.

La metodica nasce e si sviluppain Giappone negli anni 80 :

• dapprima con l’intento di fornireadeguato materiale per una

corretta valutazione istopatologica

• poi anche come terapia per lesionimaligne superficiali con minimo rischio

di metastatizzazione linfonodale

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

• Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessoriendoscopici

• Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasieprecoci gastroenteriche

• Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

La EMR ovunque oggi è considerata il trattamento standard delle aree di

displasia di alto grado ,delle lesioni piane / depresse e

dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI

Tecnica “inject and cut” =solleva e taglia”

L.S.T. colico(“laterally spreading

tumor” ) Infiltrazionecon soluzione salina Risultato finale

dopo la resezione

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI

EMRC =Tecnica “such and cut”

EMRL =Resezione mucosa conansa diatermica dopo

legatura elasticaalla base della lesione

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

E. S. D.

Endoscopic

Sub-mucosal

Dissection

TECNICHE ENDOSCOPICHEPER LESIONISUPERFICIALI

ESD

1. Marcatura di diversi punti ai margini della lesione; 2. Infiltrazione con adrenalina diluita al di fuori dei margini;3. Incisione della mucosa con ago convenzionale per creare un foro di

introduzione;4. Inserimento dell’ago IT e ulteriore infiltrazione;5. Completamento incisione circonferenziale con ago IT; 6. Infiltrazione del centro della lesione fino a sollevarlo;7. Taglio della lesione con ansa ;8. Rimozione della lesione con pinza .

ESD.

Generator is Usually Set to « ENDO-CUT » Mode

Yamamoto H, Endoscopy 2005

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALIDEL COLON - RETTO

INDICAZIONI AL

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

CON E.M.R.

THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATIONOF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA

5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 )

4.3 Suspicious for invasive ca.4.2 Non invasive carcinoma4.1 High grade adenoma/displasia

4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 )3.2 Low grade dysplasia3.1 Adenoma

3. Mucosal low grade neoplasia2. Indefinite for neoplasia1. Negative for neoplasia

Endoscopic resection /follow up

Surgical resection

Endoscopic or surgicallocal resection

Follow upOptional follow up

Dixon MF, Gut 2002; 51:131-31

CLASSIFICATION TRAITMENT OPTIONS

4.4 Intramucosal carcinoma

INTERESSAMENTO LINFONODALE NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON

10 (14.3%)71sm3

7 (6.7%)105sm2

1 (0.7%)147sm1

Con linfonodi positivi (%)Totali

Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors,Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28

Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali èalto quando l’invasione raggiunge sm3 . Nei campioni EMR il rischio di metastasi linfondali è minimo o nullo quando l’invasione nella sottomucosa è < 1000 micron.

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO

CON E.M.R.

LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTERILEVATE O PIANE , indipendentementedalle dimensioni

LESIONI DI TIPO L.S.T.N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la

valutazione istologica del pezzo asportato .

A

B

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO

CON E.M.R.

LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE ,frequentemente invasive , SOLO SE :

CONFINATE ALLA MUCOSA ;ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1),CON DIAMETRO < 10 mm. ,ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATAE VASI NON INTERESSATI

C

N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/odi dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia .

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO

CON E.M.R.

D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONIO ‘GIGANTI‘

N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo lavalutazione istologica del pezzo asportato .

ESD:DEVICESESD:DEVICES

ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICOALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO

Il pezzo resecato “EN BLOC” fornisce un esame istologico

accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo

stato dei margini e l’entità di infiltrazione della sottomucosa

Il pezzo resecato Il pezzo resecato ““EN BLOCEN BLOC”” fornisce un esame istologico fornisce un esame istologico

accurato. Oltre alla microstadiazione accurato. Oltre alla microstadiazione èè possibile definire lo possibile definire lo

stato dei margini e lstato dei margini e l’’entitentitàà di infiltrazione della sottomucosadi infiltrazione della sottomucosa

(Saito Y, et al. GIE 2007)

En Bloc or Piece Meal TecniqueIs there an endoscopical criterium?

EMR

En-bloc (blindness) Resection for Lesions max 15-20 mm.

Piece-meal Resection for Larger Lesions

Uncertainty ofPathologic Staging

High Risk ofRecurrence

Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007

TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi !!!

Asportazione della lesione

“En Bloc” resection: tecnique (Recurrences: 3% )

“Piece meal” resection tecnique (Recurrences: 17-20%

LST G

“ Well differentiated rectal endocrine tumor (carcinoid) with low grade

of malingnancy limited to the second submucosal layer .

No signs of vessel invasion” pT2 sm2

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?The Olympus RThe Olympus R--scopescope

? The next future WHICH ENDOSCOPE ?The USGI Transport scopeThe USGI Transport scope

The Shapelock systemThe Shapelock system

? The next future WHICH ENDOSCOPE ?

The USGI Cobra systemThe USGI Cobra system

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

Endo/TransEndo/Trans--luminal surgeon platformluminal surgeon platform

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMATransanal-excision (TE) , Posterior approach (PA), Transanal

Endoscopic Microsurgery (TEM)

• Transanal excision 334 pts• Complications :

– Bleeding: > 10%– Perforation : 6 %– Stenosis : 5 %

• Recurrence : 3-50% Mortality: 2%

Only in lower rectal lesions is useful

• Transanal Endoscopic Microsurgey 1682 pts

• Early Complications 1,2% • Late Complications 11%• Transient incontinence • Recurrence 0-15%• Residual adenoma up to

37.3 %• Mortality 1- 2% Useful in the middle and upper third of

the rectum

Casadesus D , World J GASTROENTEROL. 2009 Review

ESD : Bleeding 6%Perforation (conservative tp) 1,4 %Recurrence : 0%Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy

U.O. Endoscopia DigestivaNOCSE- Baggiovara (MO)Direttore: Dott.ssa Rita Conigliaro