1. # $ (Introduction) - PSU

1 Colostomy complications

ภาวะแทรกซอนจากทวารเทยม (Colostomy complications) นพ.โกเมน เสนงาม

อ.วรวทย วาณชยสวรรณ

23 กนยายน พ.ศ.2557

1. บทนา (Introduction) การเปล,ยนแปลงทางเดนอาหารโดยการผาตดเพ,อยายทางออกของอจจาระโดยการผาตดทวารเทยม

สาเรจคร; งแรกในป 1776โดยศลยแพทยชาวฝร,งเศส M Pillore ซ, งการผาตดทวารเทยมน;นมขอบงช; เม,อไม

สามารถตดตอลาไสไดหรอมขอหามในการตดตอลาไสจากสภาวะตางๆ

โดยทวารเทยมน;นสามารถแบงไดหลายชนดข;นกบวธการจดกลม เชน ทวารเทยมชนดช,วคราวและ

ชนดถาวร การแบงตามเทคนคการผาตด เชน end ostomy, loop ostomy และ double barrel ostomyหรอแบง

ตามชนดของลาไสท,นามาเปนทวารเทยม คอ ลาไสใหญ(colostomy)และลาไสเลกสวนปลาย(ileostomy)

2. ชนดของทวารเทยม (Colostomy type)

ทวารเทยมชนดช1วคราว (Temporary colostomy)

ทวารเทยมชนดช,วคราว มขอบงช; เพ,อใชในการรกษาบางโรคพ,อไมใหอจจาระผานบรเวณท,มปญหา

เชน Colonic obstruction หรอ stricture, Penetrating colorectal Injuries, high risk anastomosis leakage,

rectovaginal fistula เปนตน ซ, งเม,อหมดความจาเปน ทวารเทยมกจะถกปดไป

ทวารเทยมชนดถาวร (Permanent colostomy)

ทวารเทยมชนดถาวร มขอบงช; เน,องจากเทคนคการผาตด เชน Abdominal perineal resection (APR)

3. อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากทวารเทยม

(Incidence of colostomy complication) อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากทวารเทยมโดยเฉล,ยอยท,ประมาณ 50% โดยอาจเกดไดต;งแต

14-79%(1–3) ซ, งแตกตางกนออกไปตามชนดของการศกษา โดยท;งน; ข;นกบหลายปจจย เชน ลกษณะผปวย

เทคนคการผาตด ชนดของโรค(1)

จากการศกษาพบวาปจจยเส,ยงท,สาคญตอการเกดภาวะแทรกซอน เชน การผาตดฉกเฉน คาดชน

มวลกายสง และ การวางตาแหนงทวารเทยมท,ไมด (1,2) โดย Duchesne และคณะทาการศกษาแบบ

multivariate analysis พบวาปจจยท,มผลอยางมนยสาคญทางสถต คอ Inflammatory bowel disease (OR 4.49


95%CI 1.16-17.36), obesity (OR 2.66 95%CI 1.15-6.16) และการมพยาบาลดแลทวารเทยมเปนปจจย

ปองกน (OR015 95% CI0.03-0.69)(4) รวมไปถงปจจยอ,นๆท,มรายงานจากการศกษาตางๆดงตารางท, 1(2–8)

ตารางท1 1 ปจจยเส1ยงการเกดภาวะแทรกซอน (RISK FACTOR)

ABSENCE OF PERI-OPERATIVE SITING

HEIGHT OF STOMA >10MM

EMERGENT STOMA FORMATION

COMORBID MEDICAL ILLNESSES

OBESITY

CROHN’S DISEASE

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

DIABETES

SMOKING

4. ภาวะแทรกซอนจากทวารเทยม (Colostomy complications)

ภาวะแทรกซอนจากทวารเทยมน;นอาจแบงออกเปน 2 กลมตามระยะเวลาการเกดภาวะแทรกซอน

โดยใชระยะเวลา 30วนหลงการผาตด แบงไดเปน early และ late complications ซ, งมสาเหตการเกดท,

แตกตางกน โดยในกลมท,เกดชวงแรกมกมสาเหตมาจากเทคนคการผาตด (1,7,9–11)

• ภาวะแทรกซอนจากทวารเทยมชวงแรก (Early complications)

ภาวะแทรกซอนจากทวารเทยมชวงแรกท,พบบอย ไดแก inappropriate stoma site, stoma necrosis และ

stoma retraction

Inappropriate stoma site

การวางตาแหนงรเปดของทวารเทยมท,ไมเหมาะสมน;นจะนาไปสภาวะแทรกซอนอ,นๆท,อาจตามมา

เน,องมาจากการดแลท,ลาบาก ไมสามารถปดแปนกบผนงหนาทองไดอยางแนนหนาทาใหเกดการร,วซม ซ, ง

เปนวงจรท,จะเกดวนซ; า โดยการแกไขสามารถทาไดโดยการวางตาแหนงรเปดทวารเทยมกอนการผาตดและ

สามารถลดการเกด early complications ไดอยางมนยสาคญทางสถตในกลมท,มการวางตาแหนงเทยบกบ

กลมท,ไมไดวางตาแหนง 23.3% และ 31.6% ตามลาดบ (10,12–14)


โดยตาแหนงท,เหมาะสมไมควรอยท,รอยยนของผนงหนาทอง วางอยบน rectus muscle หรอ

ตาแหนง จาก 2/3ASIS ไปยงสะดอผปวย และ ควรเปนตาแหนงท,ผปวยสามารถมองเหนไดจากท;งทาน,งและ

ทานอนเพ,อความสะดวกในการดแลทวารเทยม

Stoma necrosis

การขาดเลอดหรอการตายของเน;อเย,อทวารเทยมน;น อาจเกดไดจากการขาดเลอดแดงหรอการค,ง

ของเลอดดาทาใหลาไสขาดเลอดไดเชนกน โดยมอบตการณท, 2-20%(2,9,11,12) ซ, งเช,อวาอาจเกดไดจาก

หลายปจจย เชน การเลาะepiploic fat มากเกนไปทาใหลาไสมเลอดมาเล;ยงไมเพยงพอ เกดจากรเปดช;น

fascia มขนาดเลกเกนไป หรอ การmobilizeลาไสไมเพนงพอทาใหเกด tension และขาดเลอดมาเล;ยง เปนตน

การวนจฉย stoma necrosis สามารถทาไดโดยการทา translumination test โดยใชไฟฉายสองไปท,

บรเวณทวารเทยมซ,งโดยปกตจะมสแดงแมวาจะมการค,งของเลอดดาไดหรอถาหากสงสยวาจะมการขาด

เลอดดานลางอาจทาไดโดยการใชหลอดเกบตวอยางเลอดใสลงทางทวารเทยมแลวใชไฟฉายสองไดเชนกน

ซ, งหากยงไมสามารถประเมนไดกมการใหใช pediatric proctoscopeหรอflexible endoscope เพ,อประเมน

ภาวการณขาดเลอด

การรกษา stoma necrosis ข;นอยกบความรนแรงและตาแหนงท,ขาดลอด โดยแบงเปน partial และ

total stoma necrosis ดงรปท, 1 หากการขาดเลอดอยเหนอช;น fascia สามารถแกไขโดยการรกษาแบบ

ประคบประคองหรอพจารณาผาตดแกไขปากทวารเทยมพยงอยางเดยว แตอยางไรกตามหากการขาดเลอด

น;นอยต ,ากวาช;น fascia ตองทาการผาตดเปดหนาทองเพ,อแกไขภาวะดงกลาว(11)

Stoma retraction

การดงร; งของทวารเทยม หมายถง ภาวะท,ปาก

รเปดทวารเทยมต,ากวาระดบผวหนงมากกวา 0.5ซม. ภายในระยะเวลาหลงจากผาตดทวารเทยม 6สปดาห

(2,14) มอบตการณท, 1-40%(2,9,14,15)

รปท, 1 stoma necrosis


สาเหตการเกดการดงร; ง เกดจากหลายสาเหต เชน mobilize ลาไสหรอmesentery ไมเพยงพอ หรอ

อาจเกดจากการหายของแผล นอกจากน;ยงพบวาผปวยบางกลมหลงจากผาตดแลวมน; าหนกเพ,มข;นจงมผนง

หนาทองท,หนากวาเดมทาใหเกด stoma retraction ไดเชนกน จงมการศกษาโดย Cottamและคณะพบวา

colostomy หลงจากผาตดควรมรเปดทวารเทยมสงกวาระดบผวหนงอยางนอย 10มม. เพ,อปองกนการเกด

stoma retraction(9)

ซ, งหากในชวงหลงจากผาตดเกด retraction รวมกบ mucocutaneous separation อาจทาใหเกดการตด

เช;อและอาจมอจจาระแทรกซมไปในทองทาใหเกดเย,อบ

ชองทองอกเสบได ซ, งตองผาตดแกไขทนท(11)

รปท, 2, 3 stoma retraction

• ภาวะแทรกซอนจากทวารเทยมชวงหลง (Late stoma complications)

โดยสวนมากแลวทวารเทยมชนดช,วคราวมกจะถกปดเม,อไมไดมขอบงช;แลวท,ระยะเวลา 6สปดาห

ถง 3เดอนหลงจากผาตด ภาวะแทรกซอนเหลาน; จงพบในกลมทวารเทยมชนดถาวร โดยภาวะแทรกซอนท,

พบบอย ไดแก paraostomy hernia

Paraostomy hernia

ไสเล,อนรอบทวารเทยม (Paraostomy hernia) เปนภาวะท,แทรกซอนท,พบไดบอยท,สด โดยสามารถ

พบไดถง 50%(2,11,12,16) ปจจยเส,ยงท,สาคญตอการเกด paraostomy hernia คอ ระยะเวลาหลงจากการ

ผาตด เม,อนานข;นจะเพ,มโอกาสเกด paraostomy hernia มากข;น โดยจากการศกษาของ Carneและคณะพบวา

โอกาสการเกด paraostomy ข;นกบชนดของทวารเทยม โดย พบวาอตราการเกด คอ end-ileostomy 1.8-

28.3%, end-colostomy 4.0-48.1%, loop ileostomy 0-6.2%, loop colostomy 0-30.8% (17)

อยางไรกตามมการศกษาพบวาอบตการณในกลม laparoscopic construction (0%-6.7%) ต,ากวาใน

กลมท,เปน single incision (6.7%-12%) และจะสงข;นไปอกในกลมท,ทารวมกบการผาตดเปดหนาทองอ,นๆ


และไดมการเสนอวธการปองกนดวยผนงหนาทองเทยม (Mesh graft) สามารถลดอบตการณการเกดไดอยาง

มนยสาคญทางสถต (11,18–21)

ชนดของ paraostomy hernia น;น Devlin และคณะไดแบงparaostomy hernia เปน4ชนด (22)

1. Subcutaneous paraostomy เปนชนดท,พบบอยท,สด โดยเกดการแทรกตวของลาไสไปท,ช;น

ไขมนใตผวหนงรอบๆทวารเทยม

2. Interstitial paraostomy เปนไสเล,อนท,แทรกตวอยระหวางช;นกลามเน;อ

3. Perstoma paraostomy เปนไสเล,อนท,ออกทางปากรเปดทวารเทยม

4. Intrastoma paraostomy เปนไสเล,อนท,แทรกตวออกทาบรเวณดานขางของทวารเทยมเหนอ

ตอช;นไขมนใตผวหนง

รปท14 ชนดของ paraostomy hernia

การวนจฉย paraostomy hernia สามารถทาไดโดยอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย ซ, งอาจตรวจ

พบ bulging ท,บรเวณ ostomyหรอการทา Valsavar maneuver โดยใหผปวยไอหรอออกแรงเบงเพ,อดการ

เคล,อนตวเขาออกของไสเล,อน รวมไปถงอาการแสดงท,สงสยภาวะลาไสอดตน ซ, งหากไมพบความผดปกตก

ไมจาเปนตองสงตรวจเพ,มเตม

การรกษา paraostomy hermia ข;นอยกบอาการและความรนแรงของผปวย โดยมขอบงช; ท,สาคญท,

ตองผาตดแกไข ไดแก


1. ภาวะลาไสอดตน complete gut obstructionหรอลาไสขาดเลอด

2. Recurrent partial gut obstruction

3. อาการปวดเร;อรงท,มสาเหตจาก paraostomy hernia ซ, งรบกวนการใชชวตประจาวน

4. มปญหาการตดแปน และ ผวหนงอกเสบเร;อรง ซ, งไมสามาถแกไขได

แนวทางการผาตดแกไข paraostomy hernia อาจแบงไดเปน 3วธ คอ

1. Primary fascial repair

2. Relocation of the stoma

3. Fascial closure with mesh repair

Surgical approach to repair paraostomy hernia

1. Primary fascial repair

การผาตดแกไขโดยเทคนคน;น;นคลายกบการผาตดแกไขไสเล,อนในตาแหนงอ,นๆ โดยการลดขนาดชอง

โหวของ fascia ใหเลกลงดวย non absorbable suture

รปท,5 primary fascial closure

2. Relocation of the stoma

การผาตดแกไขโดยปดช;น fascia อยางเดยวน;นพบวามโอกาสกลบเปนซ; าสงจงมการนาเสนอวธการ

รกษา โดยการยายตาแหนงของทวารเทยมไปยงตาแหนงอ,นของผนงหนาทอง อยางไรกตามจากการศกษา

พบวาโอกาสกลบเปนซ; าหลงจาก fascial repair และ stoma relocation เทากบ 81%และ 68%ตามลาดบ แต

ไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (23,24)


3. Fascial closure with mesh repair

การผาตดแกไขไสเล,อนโดยใชผนงหนาทองเทยมน;น อาจแบงออกเปน 2กลมหลก คอ

extraperitoneum ซ, งจะแบงเปน onlay inlay และ sublay แตเน,องจาก inlay มการกลบเปนซ; าสงมากจงไม

เปนท,นยมในการผาตด คงเหลอแต onlay, sublay และ intraperitoneum ซ, งเทคนคท,ไดรบการยอมรบและ

เปนท,นยมคอ Sugarbaker technique ซ, งเปนการผาตดผานทางแผล laparotomy เดมและนา mesh ไปวางยด

ตดกบผนงหนาทองดานใน โดยไมเจาะรท, mesh(25) ซ, งหากเม,อเทยบกบการเจาะรท, mesh หรอ keyhole

technique แลวมโอกาสกลบเปนซ; าต,ากวาท, 11.6% และ 20.8% ตามลาดบ (OR2.3 95%CI 1.2-4.6) (26)

รปท,6, 7 Sugarbaker และ Key hole technique ตามลาดบ

Surgical approach

1. Primary or Mesh repair

การผาตด primary repair เม,อเปรยบเทยบกบ mesh repair มหลายการศกษาพบวาการใช mesh

รวมกบการผาตดสามารถลดโอกาสกลบเปนซ; าไดดกวาผปวยท, open repair อยางเดยว(18,20) นอกจากน;

พบวาจากการศกษา systematic review โดย Hanssonและคณะพบวา การกลบเปนซ; าในกลมท,ไมใช mesh

สงกวาอยางมนยสาคญทางสถต โดยคด odds ratio = 8.9 (95%CI 5.2-15)(26) แตอยางไรกตามแมจะใช mesh

กยงมอตราการกลบเปนซ; าไดสงถง 30%(26–29) นอกจากน;จากการศกษาพบวาการตดเช;อท, mesh ชนดตางๆ

หลงผาตดเฉล,ยอยท, 3%

2. Open or laparoscopic repair

การผาตด laparoscopic repair มรายงานคร; งแรกในป 1998 โดย Porcheron และคณะ โดยการ

ทา fascial closure ตามดวยการวาง Mesh จากน;นกมการศกษาอ,นๆตามมาอกเปนจานวนมาก พบวามโอกาส

กลบเปนซ; าอยท, 4-44%(30–33) ซ, งในปจจบนมการศกษาผลจากการทา laparoscopic repair มากข;น โดย


Halabi และคณะรายงานผลท,ดกวาในระยะส;น เชน ระยะเวลานอนโรงพยาบาลท,นอยกวาถง3วน (p <0.001)

ลดความเส,ยงจากแผลตดเช;อ (OR 0.35 p<0.01) (34) แตอยางไรกตามยงตองมการตดตามผลการรกษาใน

ระยะยาวตอไป

นอกจากน;ในปจจบนมรายงานผลการศกษาโดย Tran และคณะโดยใชเทคนคการผาตด single-

port laparoscopic repair โดยใชรวมกบเทคนค modified Sugarbaker ยงไมพบการกลบเปนซ; าหลงจาก

ตดตามผลการผาตดไปเปนระยะเวลา 36เดอน แตอยางไรกตามเน,องจากกลมประชากรท,ศกษายงมขนาดเลก

จงเปนขอจากดของการศกษาน;และยงตองตดตามผลระยะยาวตอไป(35)

3. Intra or extraperitoneal mesh placement

ตาแหนงการวาง mesh มความสาคญตอผลการรกษา จงมการศกษาตาแหนงของ mesh ระหวาง

การวางไวนอกเย,อบชองทอง ซ, งมขอดคอ ลดโอกาสการเกดพงผดในอนาคตหรอลดการกดเซาะผนงลาไส

และไมตองผาตดเปดหนาทอง แตกมขอดอยคอ อาจมการเคล,อนตาแหนง meshและเส,ยงตอการตดเช;อหลง

ผาตดไดเยอะกวาการวาง meshไวดานในเย,อบชองทอง

จากการศกษาของ Al Shakarchi และคณะโดยการทา systematic review พบวาแม mesh จะ

สามารถลดการเปนซ; าไดแตกยงไมสามารถระบไดชดเจนวาการวาง mesh ในลกษณะใดประสบผลสาเรจ

จากการรกษามากท,สด จงอาจพจารณาตามความเหมาะสมและความคนชนของศลยแพทย(33)

นอกจากน; มการศกษาโดย Hanssonและคณะท,คลายคลงกนโดยการทา systematic review และ

พบวาเม,อพจารณาจากการกลบปนซ; าแลวคอนขางแนะนาไปทางการผาตดเปดและวาง mesh ท,ตาแหนง

intraperitoneal หรอ sublay แตกไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (p=0.07) แตหากทาการผาตด

โดยเทคนค laparoscopic repair แลวการผาตดดวยเทคนค Sugarbaker ดกวาเทคนค Keyhole (OR 2.3, 95%

CI 1.2-4.6, p=0.016) ดงตาราง (26)

แตจากการศกษาเปรยบเทยบในกลมท,เปน incisional hernia พบวามโอกาสกลบเปนซ; าในกลม

intraperitoneal มากกวา (OR 2.41 95%CI 0.99-5.88) แตเกดการตดเช;อนอยกวาอยางมนยสาคญ (OR2.42

94%CI 1.02-5.74) ซ, งคดวายงคงตองตดตามศกษาในระยะยาวตอไป(36)

4. Mesh type

ปจจบนมผนงหนาทองเทยม (mesh) หลายชนดท;งท,เปน synthetic mesh เชน polypropylene,

expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) และ biological mesh ซ, งจากการศกษาโดย Hanssonและคณะใน

paraostomy hernia ยงไมพบความแตกตางของผลแทรกซอนหลงจากผาตดและโอกาสตดเช;อของmeshแต

ละชนด(26) อยางไรกตามเน,องจาก biological mesh ในปจจบนยงมราคาสงและไมไดมผลตางจากการรกษา


อยางชดเจนจงยงไมเปนท,นยมเทา synthetic mesh ตางๆ(33) อยางไรกตามกมการแนะนาในกลมผปวยท,ม

ความเส,ยงสงเชน ผปวยท,ผาตดซ; าหรอมการปนเป; อนระหวางผาตด (37)

ตารางท,

Prophylactic mesh placement

เน,องจากขอมลอบตการณการเกด paraostomy henia ท,สงดงท,ไดกลาวไปจงมการพยายามปองกน

โดยการใช mesh วางบรเวณตาแหนงของทวารเทยมและตดตามการศกษา พบวาสามารถลดอตราการเกด

paraostomy hernia ไดถง9.5%ตากการตดตามเปนระยะเวลา 2ป(19) ซ, งสอดคลองกบการศกษาอ,นๆและไม

พบความแตกตางระหวางผลขางเคยงจากการใส mesh

อยางไรกตามในปจจบนยงรอผลการศกษาระยะยาวเพ,อเปรยบเทยบผลขางเคยงจากการผาตดดวย

เทคนคตางๆ และตาแหนงของ meshท,วางไว รวมถงชนดของ meshท,ใชดวย

รปท,5 ตาแหนงของ mesh onlay, sublay และ intraperitoneal mesh

10 Colostomy complications Stoma prolapse

Stoma prolapse คอ การย,นของลาไสออกทางปากทวารเทยม แตอยางไรกตามแมไมไดมเกณฑใน

การวนจฉยท,ชดเจนในปจจบน แตจากการศกษาของ Chandler และคณะใชขนาดลาไสท,ย,นออกมาจากปาก

ทวารเทยมมากกวา 6ซม.(38)

โดยพบมากท,สดในกลม transverse loop colostomy 30%(39) :ซ, งมกเปนดานสวนปลาย distal limb

:ซ, งมการแนะนาวธการปองกนโดยการยดเย,อบชองทอง (peritoneal fixation) (40–42) แตยงไมมการศกษา

เปรยบเทยบผลดานการปองกนโดยวธการดงกลาว

การแกไขสามารถทาไดโดยการดนกลบเขาไปหรอมการรกษาโดยการใชเทคนคการผาตดในrectal

prolapse โดยเทคนค Delorme เพ,อตดเย,อบลาไสสวนท,ย,นออกมาจากน;นจงยดเย,อบลาไสกบผนงหนาทอง

ใหมอกคร; ง (11,43)

นอกจากน;ยงมการศกษาโดยการนา stapler มาใชเพ,อตดลาไสสวนท,ย,นเกนออกมาโดยวธดงกลาว

สามารถทาไดรวดเรวและใหผลการรกษาท,ด โดยท,ไมตองมการผาตดเปดหนาทองหรอผาตดโดยการสอง

กลองเพ,อแกไข stoma prolapse (44,45)

น

อกจาก

การ

รกษา

ดวย


การผาตดแลวกสามารถใหอปกรณท,มลกษณะคลายจกนมรวมกบสายคาดผนงหนาทองเพ,อกดไมใหเกดการ

ย,นออกของลาไส โดยเหมาะในกลมผปวยท,ไมพรอมผาตด

Stoma stenosis

Stomal stenosis คอ การตบแคยของรเปดปากทวารเทยม โดยมอบตการณ 2-14%(11,12,40) ซ, งมก

เกดตามหลง partial stoma necrosis ซ, งหากมการตบอยในระดบช;นไขมนใตผวหนงสามารถรกษาไดโดย

การถางขยาย แตหากอาการเปนมากจนไมสามารถถายอจจาระไดกอาจพจารณารกษาโดยการผาตด เชน

stoma revision

Peristoma skin dermatitis

ปญหาการระคายเคองผวหนงสวนมากจะเกดในผปวยท,ผาตด ileostomy มากกวา colostomy แต

อยางไรกตามพบวาเกดบอยในผปวยท,มปญหาการตดแปนถงทวารเทยมมากท,สดอาจพบรวมกบปญหาอ,นๆ

เชน colostomy prolapse, retraction และ paraostomy hernia การแกไขปญหาโดยท,วไปน;นแนะนาใหแกท,

การปดแปนทวารเทยมใหพอดกบขนาดทวารเทยม และรกษาตามอาการ(2,11) peristoma skin dermatitis

พบไดต;งแต 18-45%(46) ซ, งพบไดต;งแตอาการระคายเคองเลกนอยจนถงแผลตดเช;อรนแรง

Peristoma dermatitis or excoriation

การอกเสบของผวหนงรอบทวารเทยม สามารถพบไดถง 34%(47)ตลอดเวลาท,ผปวยยงมทวารเทยม

อย โดยเกดจากการระคายเคองและมการเปล,ยนแปลงท,ผวหนงแตยงไมมการตดเช;อรวมดวย ซ, งการแกไข

ปญหาน;นโดยท;วไปสามารถแกไดโดยการเลอกชนดแปนและเทคนคการตดท,เหมาะสม

Infection dermatitis

Candidal infection

การตดเช;อราท,ผวหนงเกดจากเช;อรา Candida albican ซ, งเปนเช;อราท,ผวหนงโดยพบไดบอยมาก

ท,สดถง 66% ตรวจพบเปน maculopapular rash with satellite lesion ซ, งเช,อวาอาจเกดตอเน,องจากการอกเสบ


ผวหนงมากอนหรอไดรบยาฆาเช;อเฉพาะท, สามารถรกษาไดโดยการใช topical antifungal ในกลม azoles

เชน clotromazole กเพยงพอซ,งเปนการรกษาท,คมคาและไดประโยชน(48,49)

Peristoma folliculitis

การตดเช;อท,ผวหนงบรวเณรอบปากทวารเทยมทาใหเกดรขมขนอกสบน;น สวนมากเกดจากเช;อ

Staphylococcus aureus ซ, งจะมอาการบวมแดงและอาจพบหนองรวมดวย ซ, งจะตางจากอาการแสดงของ

candidiasis แตอยางไรกตามพบวาการตดเช;อแบคทเรยมกเกดตามหลงจากผปวยท,ตดเช;อ candida มากอน

หรอ ในผปวยบางกลมท,ตองโกนขนท,ผวหนงบอยๆ โดยการรกษาทาไดโดยการใชสบทาความสะอาดหรอ

ใช topical antibacterial กไดเชนกน(1,11,48)

Allergic dermatitis

การแพเฉพาะท,อาจเกดไดจากการสมผสน;ายาทาความสะอาด หรอผลตภณฑท,ใชในการดแลทวาร

เทยม ซ, งอาจมอาการแสดงเลกนอย เชน รอยแดง คน ตมน; า หรอ การไหมท,ผวหนง ซ, งบางคร; งอาจไม

สามารถหาสาเหตอาการแพไดชดเจน จงแนะนาใหเปล,ยนผลตภณฑท,ใชและอาจใหยาลดอาการแพ

antihistamine เพ,อบรรเทาอาการดงกลาว(11,48)


Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum มรายงานคร; งแรกในป 1930 โดย Brunsting และคณะ(50) เช,อวาม

ความสมพนธกบ inflammatory bowel disease โดยอาการเร,มแรกอาจมเพยง erythematous papules จากน;น

จะลกลามเปนแผลขนาดใหญขอบชดเจน มอาการปวดมาก แมจะเปนโรคท,มความรนแรงแตกพบไดนอย

เพยง 0.6%(48) แนวทางการรกษาในปจจบนแนะนาใหรกษาแผลโดยการ debridement และอาจใช local

steroidรวมกบ systemic treatment steroid(11,48)

5. Quality of life

การรกษาโดยการผาตดทวารเทยมน;นทาใหการใชชวตของผปวยเปล,ยนแปลงไปจากเดม ซ, งการให

ความรผปวยดานการดแลทวารเทยมจงเปนส,งสาคญเพ,อท,ผปวยจะสามารถดแลตวเองและใชชวตประจาวน

รวมไปถงการเขาสงคม ไดใกลเคยงกบกอนผาตดมากท,สด

Pouching

ในปจจบนมบรษทตางๆพยายามคดคนและจาหนายผลตภณฑชนดใหมอยเปนจานวนมาก เพ,อ

ความสะดวกสบายตอผปวยและผดแล เชน แปนและถงรองท;งชนดช;นเดยวและแยกช;น แปนชนดท,ไมตอง

ใชกรรไกรตด แปงหรอครมเพ,อปองกนการระคายเคองผวหนงบรเวณรอบทวารเทยม รวมไปถงสายรดหนา

ทองเพ,อยดแปนกมเชนกน การดแลทวารเทยมมขอแนะนาท,วไปในการดแลแปนและถง เชน

1. สอนใหผปวยตดแปนใหพอดกบทวารเทยม เพ,อปองกนผวหนงรอบๆทวารเทยม และ ลดการร,วซม

2. สอนใหผปวยถายของเสยในถงท;ง เม,อมปรมาณประมาณ 1/3ของถง

3. สอนใหผปวยทาความสะอาดถง ตรวจสอบรอยร,วและเปล,ยนถงทก 1-2สปดาหหรอเม,อจาเปน


นอกจากแปนและถงชนดท,เหนโดยท,วไปแลวยงมแปนชนดท,เปนปลzกอดเพ,อกนอจจาระออกแต

สามารถใหลมผานไดโดยมตวกรองกล,นอกช;น ซ, งจะใชในผปวยท,สามารถกล;นอจจาระไดหรอสามารถใช

เพ,อฝกใหผปวยสามารถกล;นอจจาระไดนานข;น และนอกจากน;หากสามารถฝกใหผปวยสามารถสวนลาง

ลาไสไดดวยตนเองกจะสามารถใชปลzกไดนานข;นจาก 8.5ชม.เปน 16.5ชม. และผปวยประมาณ1/3พงพอใจ

กบคณภาพชวตท,ดข;น(51–53) อยางไรกตามผปวยบางสวนจะมปญหาจากการร,วซมหรอรสกอดอดหลงจาก

ใชแปนชนดปลzก

รปท1 7 Alterna® conseal plug

Odor and gas

กล,นจากทวารเทยมเปนเร,องท,ทาใหผปวยขาดความม,นใจและไมกลาเขาสงคมและอาจรสกเปน

ทกขจากทวารเทยมได ซ, งการแกไขโดยท,วไปน;นการใหความร ชนดอาหารท,กนน;นสามารถทาใหผปวย

ปรบตวไดงายข;นหรอบางคร; งในผปวยท,มลมในทองเยอะสามารถใหยาขบลม เชน simethicone ไดเชนกน

ตารางท1 2 ตวอยางอาหารและผลจากการรบประทาน

เพ1มกล1น เพ1มลม อจจาระขน อจจาระน1ม

ถ,ว ถ,ว กลวย ผกผลไมสด กะหล,า น;าอดลม ขาว ผกใบเขยว ไข เหด ขนมปง ปลา ผลตภณฑจากนม นมเปร; ยว

เคร,องเทศบางชนด กะหล,า


6. สรป conclusion ภาวะแทรกซอนท,สาคญและพบไดบอย คอ paraostomy hernia ซ, งมอบตการณสงถง 50% และยงม

วธการรกษาไดหลากหลายวธ ซ, งมขอดและขอเสยแตกตางกนไป อยางไรกตามในปจจบนไดมการศกษา

และมการคดคนวธการผาตดรปแบบใหม รวมถง mesh ชนดใหมมากข;น ซ, งยงตองตดตามและปรบปรง

ความรอยตลอดเวลา

อยางไรกตามการปองกนภาวะดงกลาวสามารถทาไดโดย การผาตดใสผนงหนาทองเทยมจากขอมล

ท,ปรากฏขางตนน;นสามารถทาไดพรอมกบการผาตดทวารเทยม โดยไมเพ,มผลแทรกซอนระยะส;นหรอการ

ตดเช;ออยางมนยสาคญ แตผลระยะยาวยงตองรอการตดตามและผลการศกษาเพ,มเตม

แตหากผปวยม paraostomy hernia แลวการผาตดท,เกดประโยชนมากท,สด คอ การผาตดปดfascia

รวมกบการวาง mesh และขอมลเทคนคการผาตดดวย laparoscope น;นใหผลระยะส;นท,ดกวาการผาตดเปด

โดยมผลระยะยาวท,ไมแตกตางกน และ ไมแนะนาใหทาการผาตด fascial closure เพยงอยางเดยว

โดยสรปแลว การผาตดทวารเทยมน;นทาใหเกดการเปล,ยนแปลงตอการใชชวตประจาวนผปวยเปน

อยางมาก ซ, งหากแพทยและทมการรกษาสามารถดแลปญหาของผปวยไดอยางเขาใจ ประกอบกบการให

ความรผปวยและผดแลเพ,อใหการรกษามประสทธภาพสงสดและใหผปวยกลบไปใชชวตไดใกลเคยงกบ

กอนการผาตดมากท,สด


References

1. Kwiatt M, Kawata M. Avoidance and Management of Stomal Complications. Clin Colon Rectal Surg. 2013 Jun 27;26(02):112–21.

2. Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, Watkins AJ, Morgan AR, Beynon J, et al. A prospective audit of stomas--analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. 2003 Jan;5(1):49–52.

3. Nastro P, Knowles CH, McGrath A, Heyman B, Porrett TRC, Lunniss PJ. Complications of intestinal stomas. Br J Surg. 2010 Dec;97(12):1885–9.

4. Duchesne JC, Wang Y-Z, Weintraub SL, Boyle M, Hunt JP. Stoma complications: a multivariate analysis. Am Surg. 2002 Nov;68(11):961–966; discussion 966.

5. Saghir JH, McKenzie FD, Leckie DM, McCourtney JS, Finlay IG, McKee RF, et al. Factors that predict complications after construction of a stoma: a retrospective study. Eur J Surg Acta Chir. 2001 Jul;167(7):531–4.

6. Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: a systematic review. J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc WOCN. 2008 Dec;35(6):596–607; quiz 608–609.

7. Persson E, Berndtsson I, Carlsson E, Hallén A-M, Lindholm E. Stoma-related complications and stoma size - a 2-year follow up. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. 2010 Oct;12(10):971–6.

8. Tarentino AL, Maley F. A comparison of the substrate specificities of endo-beta-N-acetylglucosaminidases from Streptomyces griseus and Diplococcus Pneumoniae. Biochem Biophys Res Commun. 1975 Nov 3;67(1):455–62.

9. Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A. Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. 2007 Nov;9(9):834–8.


10. Kann B. Early Stomal Complications. Clin Colon Rectal Surg. 2008 Feb;21(1):023–30.

11. Husain S, Cataldo T. Late Stomal Complications. Clin Colon Rectal Surg. 2008 Feb;21(1):031–40.

12. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum. 1999 Dec;42(12):1575–80.

13. Bass EM, Del Pino A, Tan A, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997 Apr;40(4):440–2.

14. Shabbir J, Britton DC. Stoma complications: a literature overview. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. 2010 Oct;12(10):958–64.

15. Harris DA, Egbeare D, Jones S, Benjamin H, Woodward A, Foster ME. Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl. 2005 Nov;87(6):427–31.

16. De Ruiter P, Bijnen AB. Successful local repair of paracolostomy hernia with a newly developed prosthetic device. Int J Colorectal Dis. 1992 Sep;7(3):132–4.

17. Carne PWG, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003 Jul;90(7):784–93.

18. Serra-Aracil X, Bombardo-Junca J, Moreno-Matias J, Darnell A, Mora-Lopez L, Alcantara-Moral M, et al. Randomized, controlled, prospective trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg. 2009 Apr;249(4):583–7.

19. Vijayasekar C, Marimuthu K, Jadhav V, Mathew G. Parastomal hernia: Is prevention better than cure? Use of preperitoneal polypropylene mesh at the time of stoma formation. Tech Coloproctology. 2008 Dec;12(4):309–13.

20. Ventham NT, Brady RR, Stewart RG, Ward BM, Graham C, Yalamarthi S, et al. Prophylactic mesh placement of permanent stomas at index operation for colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl. 2012 Nov;94(8):569–73.

21. Wijeyekoon SP, Gurusamy K, El-Gendy K, Chan CL. Prevention of parastomal herniation with biologic/composite prosthetic mesh: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2010 Nov;211(5):637–45.


22. Devlin HB. Peristomal hernia. In: Operative Surgery Volume 1: Alimentary Tract and Abdominal Wall, 4th ed, Dudley H (Ed), Butterworths, London 1983. p.441.

23. Rubin MS, Schoetz DJ, Matthews JB. Parastomal hernia. Is stoma relocation superior to fascial repair? Arch Surg Chic Ill 1960. 1994 Apr;129(4):413–418; discussion 418–419.

24. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):266–70.

25. Sugarbaker PH. Prosthetic mesh repair of large hernias at the site of colonic stomas. Surg Gynecol Obstet. 1980 Apr;150(4):576–8.

26. Hansson BME, Slater NJ, van der Velden AS, Groenewoud HMM, Buyne OR, de Hingh IHJT, et al. Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):685–95.

27. Byers JM, Steinberg JB, Postier RG. Repair of parastomal hernias using polypropylene mesh. Arch Surg Chic Ill 1960. 1992 Oct;127(10):1246–7.

28. Steele SR, Lee P, Martin MJ, Mullenix PS, Sullivan ES. Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe? Am J Surg. 2003 May;185(5):436–40.

29. Aldridge AJ, Simson JN. Erosion and perforation of colon by synthetic mesh in a recurrent paracolostomy hernia. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2001 Jun;5(2):110–2.

30. Safadi B. Laparoscopic repair of parastomal hernias: early results. Surg Endosc. 2004 Apr;18(4):676–80.

31. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM, Hausmann MG. Laparoscopic parastomal hernia repair. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2005 May;9(2):140–4.

32. Mancini GJ, McClusky DA, Khaitan L, Goldenberg EA, Heniford BT, Novitsky YW, et al. Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc. 2007 Sep;21(9):1487–91.

33. Al Shakarchi J, Williams JG. Systematic review of open techniques for parastomal hernia repair. Tech Coloproctology. 2014 May;18(5):427–32.


34. Halabi WJ, Jafari MD, Carmichael JC, Nguyen VQ, Mills S, Phelan M, et al. Laparoscopic versus open repair of parastomal hernias: an ACS-NSQIP analysis of short-term outcomes. Surg Endosc. 2013 Nov;27(11):4067–72.

35. Tran H, Turingan I, Zajkowska M, Tran K. Single-Port Laparoscopic Parastomal Hernia Repair with Modified Sugarbaker Technique. JSLS. 2014;18(1):34–40.

36. Timmermans L, de Goede B, van Dijk SM, Kleinrensink G-J, Jeekel J, Lange JF. Meta-analysis of sublay versus onlay mesh repair in incisional hernia surgery. Am J Surg. 2014 Jun;207(6):980–8.

37. Patton JH, Berry S, Kralovich KA. Use of human acellular dermal matrix in complex and contaminated abdominal wall reconstructions. Am J Surg. 2007 Mar;193(3):360–363; discussion 363.

38. Chandler JG, Evans BP. Colostomy prolapse. Surgery. 1978 Nov;84(5):577–82.

39. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1998 Dec;41(12):1562–72.

40. Caricato M, Ausania F, Ripetti V, Bartolozzi F, Campoli G, Coppola R. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. 2007 Jul;9(6):559–61.

41. Maeda K, Maruta M, Utsumi T, Sato H, Masumori K, Aoyama H. Pathophysiology and prevention of loop stomal prolapse in the transverse colon. Tech Coloproctology. 2003 Jul;7(2):108–11.

42. Mäkelä JT, Turku PH, Laitinen ST. Analysis of late stomal complications following ostomy surgery. Ann Chir Gynaecol. 1997;86(4):305–10.

43. Abulafi AM, Sherman IW, Fiddian RV. Délorme operation for prolapsed colostomy. Br J Surg. 1989 Dec;76(12):1321–2.

44. Hata F, Kitagawa S, Nishimori H, Furuhata T, Tsuruma T, Ezoe E, et al. A Novel, Easy, and Safe Technique to Repair a Stoma Prolapse Using a Surgical Stapling Device. Dig Surg. 2005;22(5):306–10.


45. Masumori K, Maeda K, Koide Y, Hanai T, Sato H, Matsuoka H, et al. Simple excision and closure of a distal limb of loop colostomy prolapse by stapler device. Tech Coloproctology. 2012 Apr;16(2):143–5.

46. Colwell JC, Goldberg M, Carmel J. The state of the standard diversion. J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc WOCN. 2001 Jan;28(1):6–17.

47. Leong AP, Londono-Schimmer EE, Phillips RK. Life-table analysis of stomal complications following ileostomy. Br J Surg. 1994 May;81(5):727–9.

48. Alvey B, Beck DE. Peristomal dermatology. Clin Colon Rectal Surg. 2008 Feb;21(1):41–4.

49. Evans EC, Gray M. What interventions are effective for the prevention and treatment of cutaneous candidiasis? J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc WOCN. 2003 Jan;30(1):11–6.

50. Brunsting LA. PYODERMA (ECHTHYMA) GANGRENOSUM: CLINICAL AND EXPERIMENTAL OBSERVATIONS IN FIVE CASES OCCURRING IN ADULTS. Arch Dermatol Syphilol. 1930 Oct 1;22(4):655.

51. Clague MB, Heald RJ. Achievement of stomal continence in one-third of colostomies by use of a new disposable plug. Surg Gynecol Obstet. 1990 May;170(5):390–4.

52. La Torre F, Nicastro A, Persico Stella L, Madrigali S, Pallotti M. [Multicenter study on the application of a continence device for ++ostomized patients]. Minerva Chir. 1995 Apr;50(4):439–45.

53. Roberts DJ. The pursuit of colostomy continence. J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc WOCN. 1997 Mar;24(2):92–7.

Documents

1. # $ (Introduction) - PSU