1 LABORATORIO Y GABINETE EN NEFROLOGIA Dr. Sergio Herra Sánchez Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia

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LABORATORIO Y LABORATORIO Y GABINETE EN GABINETE EN NEFROLOGIANEFROLOGIA

Dr. Sergio Herra SánchezDr. Sergio Herra Sánchez

Hospital Dr. R. A. Calderón GuardiaHospital Dr. R. A. Calderón Guardia

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LABORATORIO Y GABINETE LABORATORIO Y GABINETE EN NEFROLOGIAEN NEFROLOGIA

Muestra de orina: 1er chorro matinal. Muestra de orina: 1er chorro matinal. Centrifugar:Centrifugar: 1.- Sobrenadante:1.- Sobrenadante: tira reactiva para glucosa, tira reactiva para glucosa,

proteínas, cetonas, pH, nitritos, sangre.proteínas, cetonas, pH, nitritos, sangre. Si es Rojo: Si es Rojo: Dispack Heme: Dispack Heme: Negativo: porfiria, drogasNegativo: porfiria, drogas Positivo: color del plasma: claroPositivo: color del plasma: claro

mioglobinuria, mioglobinuria, rojo rojo hemoglobinuria hemoglobinuria

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Sedimento:Sedimento: Microscopio Microscopio Componentes normales:Componentes normales: eritrocitos eritrocitos 3/campo3/campo leucocitos leucocitos 5/campo5/campo cilindros hialinos o granulosos 1-2/campo, sin cristalescilindros hialinos o granulosos 1-2/campo, sin cristales células epitelio tubular, vesical, vaginal escasas células epitelio tubular, vesical, vaginal escasas

bacterias escasas.bacterias escasas. Componentes anormales: hematíes dismórficosComponentes anormales: hematíes dismórficos Piocitos. bacilos y levadurasPiocitos. bacilos y levaduras CilindrosCilindros Cristales.Cristales.

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CilindrosCilindros: se producen en el tubo colector gracias a la proteína de Tamm-: se producen en el tubo colector gracias a la proteína de Tamm-Horsfall, desechos tubulares. Las Nefropatías Agudas tienen cilindros Horsfall, desechos tubulares. Las Nefropatías Agudas tienen cilindros delgados y la Crónicas, gruesos.delgados y la Crónicas, gruesos.

TiposTipos:: Cilindros HialinosCilindros Hialinos: son de matriz proteica: son de matriz proteica Cilindros granulososCilindros granulosos: son de matriz proteica más células en : son de matriz proteica más células en

degeneración degeneración CilindrosCilindros Céreos: matriz más etapa final de células en Céreos: matriz más etapa final de células en degeneracióndegeneración

Cilindros leucocitarios o piocitariosCilindros leucocitarios o piocitarios Cilindros eritrocitariosCilindros eritrocitarios glomerulonefritis / hemático: hematíes en glomerulonefritis / hemático: hematíes en

degeneración o rotosdegeneración o rotos Cilindros epiteliales tubularesCilindros epiteliales tubulares Cristales:Cristales: Acido úrico, Urato de sodio, Oxalato de Calcio, Fosfato de Calcio o NH4+Acido úrico, Urato de sodio, Oxalato de Calcio, Fosfato de Calcio o NH4+ Cistina. Cistina.

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Cuadros:Cuadros: 1.-1.- Hematuria dismórfica ( Hematuria dismórfica (10% de dismórficos) con cilindros hemáticos, 10% de dismórficos) con cilindros hemáticos,

proteinuria proteinuria 3.5g/dl y lipiduria 3.5g/dl y lipiduria Glomerulopatía o vasculitis RenalGlomerulopatía o vasculitis Renal 2.-2.- Células epiteliales tubulares, cilindros granulosos y con células epiteliales Células epiteliales tubulares, cilindros granulosos y con células epiteliales

Enfermedad Tubular AgudaEnfermedad Tubular Aguda 3.- 3.- Piuria, cilindros leucocitarios, leve proteinuria Piuria, cilindros leucocitarios, leve proteinuria 1.5g/dl y hematuria variable 1.5g/dl y hematuria variable

Nefritis túbulo-intersticial o uropatía obstructiva infectadaNefritis túbulo-intersticial o uropatía obstructiva infectada 4.- 4.- Cilindros hialinos con sedimento normalCilindros hialinos con sedimento normal Insuficiencia renal aguda (IRA):Insuficiencia renal aguda (IRA): prerrenal, postrenal, algunas prerrenal, postrenal, algunas

tubularestubulares Insuficiencia renal crónica (IRC):Insuficiencia renal crónica (IRC): nefroesclerosis, hipertensión nefroesclerosis, hipertensión

arterial benigna, nefropatía isquémica, nefritis crónica intersticialarterial benigna, nefropatía isquémica, nefritis crónica intersticial Ejercicio, fiebre, insuficiencia cardiaca.Ejercicio, fiebre, insuficiencia cardiaca. 5.- 5.- Piuria:Piuria: bacterias visibles: infección del tracto urinario (ITU) no tuberculosabacterias visibles: infección del tracto urinario (ITU) no tuberculosa bacterias no visibles: tuberculosis (TBC), micoplasma, ureoplasma, nefritis bacterias no visibles: tuberculosis (TBC), micoplasma, ureoplasma, nefritis

intersticialintersticial 6.-6.- Hematuria no dismórfica sola: hemorragia vía urinaria, riñón poliquístico, Hematuria no dismórfica sola: hemorragia vía urinaria, riñón poliquístico,

cáncer e insuficiencia cardiaca.cáncer e insuficiencia cardiaca.

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Hematuria:Hematuria: Presencia de más de 3 glóbulos rojos por Presencia de más de 3 glóbulos rojos por

campo de alto poder en una orina campo de alto poder en una orina centrifugadacentrifugada

Asintomática.Asintomática. Morfología de glóbulos rojos.Morfología de glóbulos rojos. % crenocitos.% crenocitos. Cilindros.Cilindros.

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Cilindros hemáticos : de Hb e indican daño glomerular.Cilindros epiteliales: de células del epitelio tubular e indican afectación renal intersticial, que puede dar lugar a IRA o síndrome nefrótico.Cilindros grasos: de ésteres de colesterol, indican síndrome nefrótico.Cilindros leucocitarios: junto con la presencia de linfocitos en las células epiteliales? respuesta a la infección.Cilindros céreos: se trata de cilindros gruesos (cilindros celulares degenerados) que se cree se forman en los túbulos dilatados de las nefronas aumentadas de tamaño que han experimentado una hipertrofia compensadora en respuesta a la reducción de la masa renal (IR crónica).

Se distinguen tres escalones en la IR:1. Fase aguda: hematuria + cilindros hemáticos.2. Fase crónica: cilindros grasos (de grasas neutras y colesterol).3. Fase terminal: cilindros céreos.

Nefritis lúpica: sedimento telescopado donde coexisten los tres tipos de cilindros anteriores.

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Filtración GlomerularFiltración Glomerular:: normal 125ml/min/1.73m2. normal 125ml/min/1.73m2. Mide la función renal directamente, pero no es sensible a la cantidad Mide la función renal directamente, pero no es sensible a la cantidad

de riñón disponible. En mayores de 40 años va disminuyendo 10ml/s de riñón disponible. En mayores de 40 años va disminuyendo 10ml/s x año.x año.

10ml/min es insuficiencia renal terminal (IRT).10ml/min es insuficiencia renal terminal (IRT). Se altera por:Se altera por: Aumenta siAumenta si: Embarazo, aumento de la ingesta proteica, hiperglicemias: Embarazo, aumento de la ingesta proteica, hiperglicemias Disminuye siDisminuye si: : FPR, hipovolemia, antiinflamatorios no esteroideos FPR, hipovolemia, antiinflamatorios no esteroideos

(AINES), hipotensores(AINES), hipotensores Clcr o inulina = Clcr o inulina = U(mg/dl) U(mg/dl) V(dl/min)V(dl/min) Necesita recolección de orina 24 horas y Necesita recolección de orina 24 horas y P(mg/dl)P(mg/dl) muestra de sangre muestra de sangre Cl cr teórico = (Cl cr teórico = (140 – Edad) x peso140 – Edad) x peso (M x 0.85) 72 x cr s (M x 0.85) 72 x cr séérica.rica. El 10-20% de la creatinina es secretada lo que se hace importante El 10-20% de la creatinina es secretada lo que se hace importante

cuando la FGcuando la FG30ml/min, porque el Cl cr obtenido es > a la filtración 30ml/min, porque el Cl cr obtenido es > a la filtración glomerular (FG) renal.glomerular (FG) renal.

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Aclaramiento de creatinina (Ccr) La creatinina es objeto de FG y en mínimo grado de secreción tubular, que aumenta al elevarse las concentraciones en plasma. Cuando la función renal es normal sus valores oscilan entre 110 y 120 ml/min. Cuando hay insuficiencia renal el Ccr es superior al FG verdadero. La cifra de creatinina normal en el plasma es de 1,1 (cuando existe mucho músculo puede considerarse como normal hasta 1,4, y en niños es más baja).Cuando disminuye la FG bruscamente la cantidad de creatinina filtrada inicialmente disminuye, pero se va recuperando. Aunque sólo de forma aproximada, el aclaramiento de creatinina puede estimarse a partir de la creatinina en plasma (Pcr), en función de la edad, sexo y el peso corporal del individuo mediante la

Fórmula de Cockroft Gault:72 (140 edad) peso corporal /72 X cr (En las mujeres se multiplica por 0.85.

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Pruebas de función renalPruebas de función renal

Nitrógeno ureicoNitrógeno ureico 10-30 mg/dl.10-30 mg/dl. Proviene del Proviene del

metabolismo de metabolismo de proteínas.proteínas.

Elevado en:Elevado en: IRA / IRC.IRA / IRC. SDA.SDA. Catabolismo.Catabolismo. SDA.SDA.

Disminuye en:Disminuye en: Ancianos.Ancianos. Sobrehidratación.Sobrehidratación. Hepatopatías.Hepatopatías.

En deshidratación y En deshidratación y en pobre perfusión en pobre perfusión renal aumenta más renal aumenta más que la creatinina… que la creatinina… (relación prerrenal).(relación prerrenal).

Se Filtra libremente, Se Filtra libremente, pero parte se pero parte se reabsorbe en reabsorbe en túbulos.túbulos.

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Creatinina sérica.Creatinina sérica. Proviene del Proviene del

metabolismo metabolismo muscular.muscular.

0.5-1.3 mg/dl en 0.5-1.3 mg/dl en hombres.hombres.

0.4-1.0 mg/dl en 0.4-1.0 mg/dl en mujeres.mujeres.

Entonces su nivel va Entonces su nivel va a depender de la a depender de la masa muscular.masa muscular.

Se filtra toda pero Se filtra toda pero además parte se además parte se secreta en el túbulo.secreta en el túbulo.

Elevada sólo en Elevada sólo en casos de IRA o de casos de IRA o de IRC.IRC.

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ACLARAMIENTO DE CREATININA ACLARAMIENTO DE CREATININA (ml/min.): (ml/min.):

(140 – edad) X peso (Kg.)/ Creatinina X 72:(140 – edad) X peso (Kg.)/ Creatinina X 72:

(x .85 en Mujeres).(x .85 en Mujeres).

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Pruebas de Función Pruebas de Función RenalRenal

Son pruebas de laboratorio.Son pruebas de laboratorio. Nitrógeno Ureico.Nitrógeno Ureico. Creatinina.Creatinina.

Sustancias que se elevan en caso de que la Sustancias que se elevan en caso de que la función del riñón se vea comprometida pues se función del riñón se vea comprometida pues se excretan por la orina. excretan por la orina.

No necesariamente son tóxicas pero se No necesariamente son tóxicas pero se relacionan con la elevación de otra toxinas.relacionan con la elevación de otra toxinas.

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Proteinuria.Proteinuria. Sedimento Urinario.Sedimento Urinario. Gases arteriales.Gases arteriales. Electrolitos.Electrolitos. Acido Úrico.Acido Úrico. Hemograma.Hemograma. Estudios de Anticuerpos.Estudios de Anticuerpos. Lípidos.Lípidos.

Electroforesis de Electroforesis de proteínas.proteínas.

Radioisotópos.Radioisotópos. Ultrasonido.Ultrasonido. R/x-Pielografía.R/x-Pielografía. Cistouretrografía Cistouretrografía

retrógrada.retrógrada. TAC y MRI.TAC y MRI. Biopsia.Biopsia. Angiografía.Angiografía.

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Aclaramiento.Aclaramiento. Definición: Es la cantidad de plasma que Definición: Es la cantidad de plasma que

queda libre de una sustancia por unidad de queda libre de una sustancia por unidad de tiempo.tiempo.

Posibilidades de sustancias:Posibilidades de sustancias: Se filtra y no se reabsorbe ni secreta.Se filtra y no se reabsorbe ni secreta.(Inulina)(Inulina) Se filtra y se reabsorbe. Se filtra y se reabsorbe. (Nitrógeno ureico)(Nitrógeno ureico) Se filtra y se secreta. Se filtra y se secreta. (Creatinina)(Creatinina)

Aclaramiento Inulina= TFG.Aclaramiento Inulina= TFG.

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Cociente de proteinuria (grs.)/ creatinuria Cociente de proteinuria (grs.)/ creatinuria (grs.) Valores (grs.) Valores < 0.2 gr./gr.< 0.2 gr./gr.

Cociente de albuminuria (mgs. / Cociente de albuminuria (mgs. / creatinuria (grs.) Valores < 30 mgs/grs. creatinuria (grs.) Valores < 30 mgs/grs.

Proteinuria 24 hrs < 0.3 grs/24 hrs.Proteinuria 24 hrs < 0.3 grs/24 hrs.

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AEC 100-200 ml/min AEC 100-200 ml/min Normal.Normal. AEC 40-100 ml/min AEC 40-100 ml/min Reserva renal Reserva renal

disminuida.disminuida. AEC 20-40 ml/min AEC 20-40 ml/min Nefropatía crónica.Nefropatía crónica. AEC menor de 20 ml/min AEC menor de 20 ml/min IRC Terminal.IRC Terminal.

2222

IRC - EstadíosIRC - Estadíos

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Capacidad de concentración de la orina: Capacidad de concentración de la orina: Dilución máxima 50 mosm/Kg. / concentración máxima Dilución máxima 50 mosm/Kg. / concentración máxima

1200 mosm/Kg.1200 mosm/Kg. Osmolaridad plasmática: 290 mosm /Kg.:Osmolaridad plasmática: 290 mosm /Kg.:

concentración de la orina / concentración de la orina / dilución de la orinadilución de la orina Densidad Urinaria: Peso/volumen / normal: 1010-1040.Densidad Urinaria: Peso/volumen / normal: 1010-1040. La glucosa aumenta más la densidad de la orina que la La glucosa aumenta más la densidad de la orina que la

osmolaridad, osmolaridad, Cl osm = Cl osm = Uosm x VUosm x V normal: 5-12ml/min normal: 5-12ml/min P osm = 2(Na + K) + glic/18 + BUN/2.8P osm = 2(Na + K) + glic/18 + BUN/2.8

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AEC 100-200 ml/min AEC 100-200 ml/min Normal.Normal. AEC 40-100 ml/min AEC 40-100 ml/min Reserva renal Reserva renal

disminuida.disminuida. AEC 20-40 ml/min AEC 20-40 ml/min Nefropatía crónica.Nefropatía crónica. AEC menor de 20 ml/min AEC menor de 20 ml/min IRC Terminal.IRC Terminal.

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NU

Creatinina

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Cantidad Filtrada = Cantidad ExcretadaCantidad Filtrada = Cantidad Excretada

TFG x [plasma] = Flujo Orina x [orina]TFG x [plasma] = Flujo Orina x [orina]

TFG = UxV / P.TFG = UxV / P.

Aclaramiento de Inulina= TFG.Aclaramiento de Inulina= TFG.

Aclaramiento de NU subestima la TFG.Aclaramiento de NU subestima la TFG.

Aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG.Aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG.

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Otras pruebasOtras pruebas

Proteinuria.Proteinuria. Sedimento Urinario.Sedimento Urinario. Gases arteriales.Gases arteriales. Electrolitos.Electrolitos. Acido Úrico.Acido Úrico. Hemograma.Hemograma. Estudios de Anticuerpos.Estudios de Anticuerpos. Lipidos.Lipidos.

Eletroforesis de Eletroforesis de proteínas.proteínas.

Radioisotópos.Radioisotópos. Ultrasonido.Ultrasonido. R/x-Pielografía.R/x-Pielografía. Cistouretrografía Cistouretrografía

retrógrada.retrógrada. TAC y MRI.TAC y MRI. Biopsia.Biopsia. Angiografía.Angiografía.

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VFG: Velocidad de Filtración Glomerular.

Continuum of renal disease (anticlockwise model)

CRF = Chronic renal failureESRD = End stage renal diseaseGFR = Glomerular filtration rate

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Estudios Morfológicos:Estudios Morfológicos: Rx simple, pielografía, angiografía, Rx simple, pielografía, angiografía,

gammagrafía con Tc (ve la filtración gammagrafía con Tc (ve la filtración glomerular y secreción de cada riñón y glomerular y secreción de cada riñón y cuánto contribuye cada uno a la función cuánto contribuye cada uno a la función total) TAC, Eco y eco total) TAC, Eco y eco doppler, escintigrafia de GB, RNM, Biopsia: doppler, escintigrafia de GB, RNM, Biopsia: ML, IF, ME, estudio molecularML, IF, ME, estudio molecular

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