Nefrologia 2

CURSO A DISTANCIACURSO A DISTANCIA

MAYO 2006MAYO 2006UNIVERSIDAD LA SALLEUNIVERSIDAD LA SALLE

DR CARLOS CANO RAMIREZDR CARLOS CANO RAMIREZ

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAGUDA

►Disminución del GFR Disminución del GFR reversiblereversible

►Prerrenal, intrínseca y Prerrenal, intrínseca y obstructivaobstructiva

►Oliguria 100-400 ml/d Oliguria 100-400 ml/d ►Anuria <100 ml/dAnuria <100 ml/d

Thadhani, R. et al. N Engl J Med 1996;334:1448-1460

TIPOS DE INSUFICIENCIA RENALTIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

http://content.nejm.org/content/vol334/issue22/images/large/07f2.jpeg


►Historia clínica: Tóxicos, mioglobina, Historia clínica: Tóxicos, mioglobina, obstrucción.obstrucción.

►Piel: Vasculit isPiel: Vasculit is►OjosOjos►Cardiovascular: Hipo e hipertensión, Cardiovascular: Hipo e hipertensión,

exceso de volumenexceso de volumen►Abdomen: Soplos, ascit is, vejigaAbdomen: Soplos, ascit is, vejiga►MsIs: Edema, rabdomiolisisMsIs: Edema, rabdomiolisis


►Laboratorios: BH, QS, ES con calcio, Laboratorios: BH, QS, ES con calcio, fósforo y magnesio.fósforo y magnesio.

►Relación NU:Cr Relación NU:Cr ►GasometríaGasometría►FeNa: (NaU/CrU)/(NaP/CrP)*100FeNa: (NaU/CrU)/(NaP/CrP)*100►EGOEGO►Ultrasonido abdominalUltrasonido abdominal

REABSORCION DE SODIOREABSORCION DE SODIO


Biopsia renal: Biopsia renal: • Enfermedad sistémicaEnfermedad sistémica• Sedimento urinario con cil indros Sedimento urinario con cil indros

eritrocitarioseritrocitarios• Historia atípicaHistoria atípica• Recuperación mayor a 6 semanasRecuperación mayor a 6 semanas

IRA con volumen urinario <30-40 ml/hr

Tratar causa precipitante y suspender nefrotóxicos

¿Paciente depletado de volumen? PVC<5

Sí

Corregir con cristaloides, coloides o sangre

Suspender PVC>8

No

Furosemida 80 mg IV

Infusión de Furosemida 2-4 mg/min y Dopamina

Suspender si no hay respuesta


►DietaDieta►Control estricto de líquidosControl estricto de líquidos►Peso diarioPeso diario►Presión arterialPresión arterial►Medición de QS y ESMedición de QS y ES►Apoyo con diálisisApoyo con diálisis

INDICACIONES DE DIALISISINDICACIONES DE DIALISIS► Exceso de líquido refractario a Exceso de líquido refractario a

manejo.manejo.► Hiperkalemia > 6.5 Meq o aumento Hiperkalemia > 6.5 Meq o aumento

rápido.rápido.► Acidosis metabólica pH < 7.1Acidosis metabólica pH < 7.1► NU > 80-100 mg/dlNU > 80-100 mg/dl► Sígnos de uremiaSígnos de uremia► DisnatremiasDisnatremias► HipertermiaHipertermia► Intoxicación con una sustancia Intoxicación con una sustancia

dial izabledializable


►Aminoglucosidos: 7-36%. Aumento Aminoglucosidos: 7-36%. Aumento de NU en 5 a 7 días. Daño por ser de NU en 5 a 7 días. Daño por ser catiónicos.catiónicos.

►Genta>Amika>TobraGenta>Amika>Tobra►Factores de riesgo: Más de 10 días Factores de riesgo: Más de 10 días

de tratamiento, depleción de de tratamiento, depleción de volumen, ancianos, cefalosporinas, volumen, ancianos, cefalosporinas, otros nefrotóxicos.otros nefrotóxicos.


►Medio de contraste: Endotelina? Medio de contraste: Endotelina? Vasoconstricción. Riesgo en DM, Vasoconstricción. Riesgo en DM, IRC, depleción de volumen. Se IRC, depleción de volumen. Se presenta a las 24 horas con presenta a las 24 horas con oligo-anuria.oligo-anuria.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIALTUBULOINTERSTICIAL

►Daño proximal:Daño proximal: Acidosis tubular t ipo Acidosis tubular t ipo 2 y Fanconi.2 y Fanconi.

►Daño más distal:Daño más distal: Incapacidad para Incapacidad para diluir y concentrar la orina.diluir y concentrar la orina.

►Proteinuria hasta 1 g/d. Leucocitosis, Proteinuria hasta 1 g/d. Leucocitosis, ci líndros granulosos y leucocitarios. ci líndros granulosos y leucocitarios.

►ΒΒ 22 microglobulina, enzimuria. microglobulina, enzimuria.

NEFRITIS NEFRITIS TUBULOINTERSTICIALTUBULOINTERSTICIAL

►Proteína de Tamm-Horsfall:Proteína de Tamm-Horsfall: Constituyente principal de los Constituyente principal de los ci líndros. Presente en daño distal.ci líndros. Presente en daño distal.

►TGF-TGF-ß y Ang IIß y Ang II►El intersticio es un marcador El intersticio es un marcador

pronóstico de progresión de daño pronóstico de progresión de daño renal.renal.

NECROSIS PAPILARNECROSIS PAPILAR

►Situaciones que disminuyen flujo Situaciones que disminuyen flujo (DM, transplante). Ancianos.(DM, transplante). Ancianos.

►AINEs y analgésicos.AINEs y analgésicos.►Necrosis focal. Destrucción de la Necrosis focal. Destrucción de la

papila.papila.►Dolor lumbar y hematuria.Dolor lumbar y hematuria.►Agudo:Agudo: IRA y septicemia. IRA y septicemia.

NECROSIS PAPILARNECROSIS PAPILAR

►Crónico:Crónico: Dolor e infección. Dolor e infección.►Cursa con poliuria, nicturia y Cursa con poliuria, nicturia y

alteraciones en la concentración alteraciones en la concentración urinaria. Proteinuria < 2 g, piuria y urinaria. Proteinuria < 2 g, piuria y hematuria.hematuria.

►Urografía. Urografía.

OBSTRUCCIONOBSTRUCCION

►Hidronefrosis, dilatación de cálices y Hidronefrosis, dilatación de cálices y pélvis renal, hidroureter.pélvis renal, hidroureter.

►Aguda, subaguda y crónica.Aguda, subaguda y crónica.►Aguda:Aguda: Dolor y hematuria. Dolor y hematuria. ►Crónica:Crónica: Sensación de plenitud en Sensación de plenitud en

flanco, poliuria, nicturia y proteinuria f lanco, poliuria, nicturia y proteinuria < 2 g. < 2 g.


► Intrarrenales:Intrarrenales: Mieloma, tumores, Mieloma, tumores, cristales y medicamentos.cristales y medicamentos.

►Extrarrenales:Extrarrenales: Litos, necrosis papilar, Litos, necrosis papilar, tumores ureterales, infecciones.tumores ureterales, infecciones.

►Extrínsecas:Extrínsecas: Embarazo, HPB, Embarazo, HPB, granulomatosis, trauma, cirugía, granulomatosis, trauma, cirugía, f ibrosis retroperitoneal. f ibrosis retroperitoneal.

OBSTRUCCIONOBSTRUCCION►No obstructivas:No obstructivas: Reflujo, Reflujo,

pielonefrit is, DM.pielonefrit is, DM.► GFR. Vasoconstricción, Ang II, GFR. Vasoconstricción, Ang II,

tromb A2, ADH.tromb A2, ADH.►Recupera GFR 100% en 7 días, 70% Recupera GFR 100% en 7 días, 70%

en 14 días y 30% en 28 días.en 14 días y 30% en 28 días.►Aguda:Aguda: FeNa disminuido. Aumenta FeNa disminuido. Aumenta

en crónico. Fase postobstructiva.en crónico. Fase postobstructiva.


►USG, pielografía y TAC.USG, pielografía y TAC.►Líquidos y analgésicos en l itos. Líquidos y analgésicos en l itos. ►Nefrectomía.Nefrectomía.►Sonda de nefrostomía.Sonda de nefrostomía.► Infecciones producen 75% de Infecciones producen 75% de

perdidas. perdidas.

LITIASISLITIASIS

►Se presenta en 7-21 de cada 10,000 Se presenta en 7-21 de cada 10,000 pacientes.pacientes.

►4 veces más frecuente en hombres, 4 veces más frecuente en hombres, 33 aa a 4 a 4 aa década de la vida. década de la vida.

►Oxalato de calcio las más frecuentes Oxalato de calcio las más frecuentes 75%. Fosfato de calcio en presencia 75%. Fosfato de calcio en presencia de orina alcalinade orina alcalina

LITIASISLITIASIS

►Hiperparatiroidismo, acidosis tubular, Hiperparatiroidismo, acidosis tubular, exceso de alcali.exceso de alcali.

►40% repite en 5 años y 40% repite en 40% repite en 5 años y 40% repite en 25 años.25 años.

►Orina saturada núcleo Orina saturada núcleo agregación citrato, magnesio, agregación citrato, magnesio, calcio y oxalato, nefrocalcina y calcio y oxalato, nefrocalcina y proteína de Tamm-Horsfall.proteína de Tamm-Horsfall.

LITIASISLITIASIS

Magnesio

Citrato

Calcio

Oxalato

LITIASISLITIASIS►Factores de riesgo: Baja ingesta de Factores de riesgo: Baja ingesta de

líquidos, menos de 2 l i tros de orina.líquidos, menos de 2 l i tros de orina.►Suprimir té, refrescos de cola y Suprimir té, refrescos de cola y

jugos.jugos.►Hipercalciuria:Hipercalciuria: > 4 mg/kg. Idiopática > 4 mg/kg. Idiopática

60%. Asociada a obeisdad, 60%. Asociada a obeisdad, hipertensión.hipertensión.

►Hombres 3Hombres 3 aa a 4 a 4 aa década de la vida década de la vida

LITIASISLITIASIS

► Hiperoxaluria:Hiperoxaluria: > 105 mg. Puede > 105 mg. Puede producir IRC por nefrocalcionosis.producir IRC por nefrocalcionosis.

► Al disminuir GFR a 20-30 ml aumenta Al disminuir GFR a 20-30 ml aumenta oxalato en plasma con depósito en oxalato en plasma con depósito en médula, corazón, vasos, retina y piel. médula, corazón, vasos, retina y piel.

► 20 a 30% responden a piridoxina. 20 a 30% responden a piridoxina. ► El calcio se une en intestino y El calcio se une en intestino y

disminuye absorción. disminuye absorción.

LITIASISLITIASIS

► Disminuir la ingesta de proteínas Disminuir la ingesta de proteínas reduce el oxalato en 24%.reduce el oxalato en 24%.

► Vitamina C, calcio normal en dieta.Vitamina C, calcio normal en dieta.► Citrato:Citrato: 300-900 mg/d. 10 a 40% tienen 300-900 mg/d. 10 a 40% tienen

hipocitraturia. Citrato de potasio.hipocitraturia. Citrato de potasio.► Ac úrico:Ac úrico: Superficie para nucleación. Superficie para nucleación.

Aumento de excreción. Infecciones. Aumento de excreción. Infecciones.

INFECCIONESINFECCIONES►Mujeres entre 18 a 40 años.Mujeres entre 18 a 40 años.►80% E. coli, 10-15% Staph, 2-5% 80% E. coli, 10-15% Staph, 2-5%

Proteus y Klebsiella.Proteus y Klebsiella.►Sexo y epitel io.Sexo y epitel io.►Dx diferencial con vulvovaginit is.Dx diferencial con vulvovaginit is.►Tratamiento por 3 días. Recurrencia Tratamiento por 3 días. Recurrencia

7 días. Pielonefrit is 14 días.7 días. Pielonefrit is 14 días.

INFECCIONESINFECCIONES

►Antimicrobianos crónicos y Antimicrobianos crónicos y estrógenos.estrógenos.

►Bacteriuria asintomática: Tratar en Bacteriuria asintomática: Tratar en transplante renal, neutropenia, transplante renal, neutropenia, embarazo.embarazo.

►NoNo profi laxis en sondas de foley. profi laxis en sondas de foley.

CANCER RENALCANCER RENAL

►Más frecuente de células renales, en Más frecuente de células renales, en hombres, 5hombres, 5 aa a 6 a 6 aa década de la vida, década de la vida, cromosoma 3p. Riñón poliquístico y cromosoma 3p. Riñón poliquístico y von Hippel-Lindau.von Hippel-Lindau.

►Células claras, granulares, túbulo, Células claras, granulares, túbulo, papilares y sarcomatoides.papilares y sarcomatoides.

►Tumor del internista: Masa, dolor, Tumor del internista: Masa, dolor, hematuria 10%. hematuria 10%.

CANCER RENALCANCER RENAL►Puede presentarse como nódulos en Puede presentarse como nódulos en

pulmón, hígado y hueso.pulmón, hígado y hueso.►Aumento de VSG. Hipertensión, Aumento de VSG. Hipertensión,

anemia, perdida de peso.anemia, perdida de peso.►Sobrevida 47-82% en 5 años. Con Sobrevida 47-82% en 5 años. Con

metástasis sobrevida pobre a 2 años.metástasis sobrevida pobre a 2 años.►Pobre respuesta a quimioterapia.Pobre respuesta a quimioterapia.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD POLIQUISTICAPOLIQUISTICA

►Autosómica dominante ocurre en 1 Autosómica dominante ocurre en 1 en 400 a 1 en 1,000. en 400 a 1 en 1,000.

►Quístes renales bilaterales.Quístes renales bilaterales.►50% progresan a IRC a los 60 años y 50% progresan a IRC a los 60 años y

75% a los 70 años. 75% a los 70 años. ►Mutaciones en génes PKD 1 y 2. La Mutaciones en génes PKD 1 y 2. La

primera más agresiva. Alteración en primera más agresiva. Alteración en policistina 1 y 2.policistina 1 y 2.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD POLIQUISTICAPOLIQUISTICA

►Puede presentarse en hígado, Puede presentarse en hígado, riñones y vasos cerebrales.riñones y vasos cerebrales.

►60% dolor en región lumbar. 60% dolor en región lumbar. Considerar hemorrágia, infección y Considerar hemorrágia, infección y l i t iasis.l i t iasis.

►Hipertensión 30 a 80%.Hipertensión 30 a 80%.►Prolapso de válvula mitral. Ruptura Prolapso de válvula mitral. Ruptura

de aneurisma intracraneal. de aneurisma intracraneal.

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