1 Lekovi Protiv Kariovaskularni Bolesti

1 ЛЕКОВИ ПРОТИВКАРДИОВАСКУЛАРНИ БОЛЕСТИ

Одговорен уредник: проф. др Борче Петровски

Автори: проф. д-р Борче Петровски науч. сор. д-р Силвана Јованова проф. д-р Самуел Садикарио (антилипемични средства) проф. д-р Лидија ПетрушевскаТози (фармацевтски препарати) доц. д-р Рената СлавескаРаички (фармацевтски препарати)

СОДРЖИНА

1. Лековипротивсрцеваслабост 22. Лековипротивартерискахипертензија 113. Лековипротивсрцевиаритмии 384. Лековипротивисхемичнаболестнасрцето 445. Лековизатретманнашок,кардиопулмонална ресусцитацијаихипотензија 576. Антилипемичнисредства 59

14 Фармакотераписки прирачник

1ЛЕКОВИ ПРОТИВ СРЦЕВА СЛАБОСТ

СРЦЕВАТА СЛАБОСТ

Тоа претставува патофизиолошка состој-ба при која абнормалностите во срцеватафункција доведуваат до слабост на срцетодаиспумпувакрвадекватнонаметаболнитепотребинаткивата.СпоредЕвропскатаасоцијацијазакардиоло-гија(EAC),срцеватаслабостесиндром,прикој пациентите ги имаат следниве каракте-ристики:симптоминасрцеваслабост(заморили чувство на недостиг на воздух во мирили при напор, периферни отоци) и објек-тивнапотврданасрцеватадисфункција.Воодноснаакутноста,серазликуваат:хро-нична срцева слабост – најчеста форма насрцеваслабост,иакутнасрцеваслабост–сеоднесуванаакутнадиспнеаштојакаракте-ризираатзнацинабелодробнаконгестија,вк-лучувајќигобелодробниотедем.Истотака,акутнатасрцеваслабостможедасеоднесуваинакардиогеншок.Срцевата слабост може да е резултат на:левовентрикуларна систолна дисфункцијаи/или левовентрикуларна дијастолна дис-функција.Одклиничкиаспект,срцеватаслабостможеда се опише како: лесна (за пациенти коинемаатзначајноограничувањенафизичкитеактивности), умерена и изразена (за паци-енти кои имаат потреба од чести лекарскиконтроли).Целинатретманотнасрцеватаслабост:пре-венција, и тоа превенција и/или контролана заболувањаташто доведуваат до срцевадисфункција и срцева слабост; превенцијана прогресијата на срцевата слабост отка-ко е потврдена срцева дисфункција, како исмалување на морбидитетот и одржувањеилиподобрувањенаквалитетотнаживеење(отстранувањенасимптомите,подобрувањена толеранцијата на напор, намалување наинциденцијатанаакутниагзацербации),аисмалувањенаморталитетотипродолжувањенаживотот.

ТРЕТМАН НА ХРОНИЧНА СРЦЕВА СЛАБОСТ

Терапискиот приод при хроничната срцеваслабост, што е резултат на систолна лево-

вентрикуларна дисфункција, се состои од:нефармаколошки мерки (општи препоракии мерки и соодветни програми за физичкаактивност); фармаколошка терапија; меди-цинскипомагалаихирургија (реваскулари-зација на миокардот, електростимулатори,имплантабилни кардиовертер – дефибрила-тори, срцеватрансплантација,вентрикулар-нипомошнисредства,вештачкосрце,ултра-филтрација,хемодијализа).Фармаколошки третманнахроничнатаср-цеваслабост:Инхибитори на ангиотензинконвертирач-ки ензим (АКЕ инхибитори). (ПодеталнозаАКЕ–инхибиторитеизаго-товитепрепаративидивопоглавјетозаАКЕ–инхибитори)Овиелековисепрепорачувааткакотерапијаодпрвалинија кајпациенти соредуцираналевовентрикуларнасистолнафункција.Кли-ничките студии укажуваат декаАКЕинхи-биторите го подобруваат преживувањето,како и симптомите на срцева слабост, и горедуцираат бројот на хоспитализации кајпациентите со умерена или со изразена ср-цева слабост. Кај пациентите без задршка,натечностинајпрвотребадаседадатАКЕ–инхибитори,аакопостоизадршкатогашседаваатзаедносодиуретици.АКЕ–инхибиторитетребадаседозираатдоцелнитедозиштосеупотребуваатвоголеми-теклиничкистудии(илипакдомаксимална-тадозанатолеранција),анедасетитрираатзависноодсимптоматскотоподобрување.ЦелнитедозинаАКЕ–инхибиторисе:кап-топрил(50mgтрипатидневно),еналаприл(10–20 mg два пати дневно), лизиноприл(30–35mgдневно),рамиприл(5mgдвапатидневно),трандолаприл(4mgдневно).Диуретици(видипоглавјезадиуретици).

Диуретици на Хенлеовата петелка, тијазиди и метолазон

Овиелековисеесенцијалнизасимптоматскитретман кога постои задршка на течности,што клинички се манифестира со бело-дробнаконгестијаилисопериферниотоци.Нивнатаприменадоведувадонаглоподоб-рување на диспнеата и до подобрување натолеранцијатананапор.ТребасекогашдаседаваатзаедносоАКЕинхибитори.Вотретманотнаразнитестепенинасрцеваслабостсекористатситегрупинадиуретици(тијазиди,диуретицинаХенлеовапетелкаиметалазон).Тијазидитесекористаткајпациентисолеснасрцева слабост и со добра бубрежна функ-

15Лекови за кардиоваскуларни болести

ција. Кај пациентите со смалена бубрежнафункција (креатинин клиренс помал од 30ml/минута)сепреферирадиуретикнаХен-леовата петелка. Дозите на диуретикот наХенлеоватапетелкатребадасезголематкајпациентитесоизразенасрцеваслабост,аакопостои диуретска резистенција се препора-чуваинтравенскаапликацијаналекот,какоиконтинуиранаинтравенскаинфузија.Ако диурезата со еден диуретик е незадо-волителна, треба да се проба комбинацијана два диуретика: диуретик на Хенлеоватапетелкаитијазидендиуретик.Метолазоноте моќен диуретик кој најчесто се користикако последен избор, но последователнатадиуреза може да биде обилна, поради штое потребнапретпазливост за да сеизбегнеелектролитниотдизбаланс.

Диуретици – штедачи на калиум

Овие диуретици се препорачуваат ако пер-зистирахипокалемија,ипокрајтретманотсоАКЕинхибитори.Антагонистот на алдостеронспиронолактонеиндициранкајпациентисоизразенасрце-васлабосткоисевеќеподтерапијасоАКЕ–инхибиторидиуретик,беззадоволителентераписки одговор. Докажано е дека малидозинаспиронолактон(обично25mgднев-но) ги намалуваат симптомите и смртностакајовиепациенти.Потребноеследењенасе-румскиоткреатинининакалиумотсосекојапромена на третманот или на клиничкатасостојбанапациентот.Бета – блокаторите (видипоглавје забета–блокатори).Бета – блокаторите се препорачуваат затретманнаситепациентисостабилна,лес-на, умерена и изразена срцева слабост, одисхемичнаилиоднеисхемичнаетиологија,иредуцираналевовентрикуларнафракција,воNYHA–класанастандарднатерапијасоди-уретикиАКЕинхибитор,освенакопостоиконтраиндикација.Кајпациентисолевовентрикуларнасистол-надисфункција,соилибезсимптоматскаср-цеваслабост,поакутенмиокарденинфаркт,сепрепорачувадолгорочнатерапијасобета–блокаторизасмалувањенаморталитетот. Бисопрололот и карведилолотсееднаквокорисникајситестепенинастабилнасрцеваслабостилевовентрикуларнасистолнадис-функција.Започнувањетонатретманотсобета–бло-каторитребадагоспроведуваатлекарикоиимаат искуство во третманот на срцеватаслабост.Потребно е третманот да се почне

сомногумалидозиидасетитрирасосемабавновотекнанеколкунеделиимесеци.Напочетокотнатретманотсимптомитеможедасе влошат, порадишто е потребно воведу-вањенадополнителнатерапија.Позитивноинотропни лековиСрцевитегликозидисеиндицираникајпаци-ентивоатријалнафибрилацијаивокојбилостепеннасимптоматскасрцеваслабост,безоглед на тоа дали причина е левокоморнадисфункција, со цел да се забави вентри-куларнатафреквенцијаинатојначиндасеподобратвентрикуларнатафункцијаисимп-томите.Дигоксинотеиндициранзаподобрувањенаклиничкиотстатускајпациентивосинусри-тамисосрцеваслабост,коиштосесимпто-матски,ипокрајтретманотсоАКЕ–инхи-битор,диуретик,илибета–блокатор.Инотропните симпатомиметици се употре-буваатзаподобрувањенахемодинамичкиотстатускајизразениепизодинавлошенаср-цеваслабост.Вазодилататори Напациентитекоинеможатдагитолерира-атАКЕ–инхибиторитеили,пак,кајкоитиесе контраиндицирани, може да им се дадеизосорбид динитрат (поглавје за нитрати)со хидралазин (поглавје за антихипертони-ци), но оваа комбинација обично тешко сеподнесува.Вазодилататоритесвоетодејствоприсрцева слабост гоизразуваатпреку ар-териоларна вазодилатација што доведувадо редукција на периферната васкуларнарезистеницијаиналевокоморниотпритисокво систола и во дијастола и резултира соподобрување на минутниот волумен, илипреку венска дилатација што доведува додилатација на капацитантните вени, зголе-мување на венското полнење и смалувањенавенскиотповратвосрцето(смалувањенакоморниоткрајнодијастоленпритисок).Ангиотензин II рецепторни антагонисти (ARBs) (погледнипоглавјезаангиотензинIIрецепторантагонисти).Овие лекови се користат за симптоматсколекувањекајпациентикоинегитолерираатАКЕ–инхибиторитепорадипојаватанаиз-разитаиупорнакашлица.Во комбинација со АКЕ – инхибиторитеможе да доведат до подобрување на симп-томитеидоредукцијанахоспитализациитепорадивлошувањенасрцеватаслабост.Антитромботични лековиОвиелековисеиндицираникајпациентисосрцеваслабостисозголеменризикодтром-боемболискизбиднувања.Фармакотерапијанадијастолнасрцевасла-


бост: бета – блокатори за намалување насрцеватафреквенцијаизапродолжувањенадијастолниотпериод;верапамилотпокажувафункционално подобрување кај пациентисо хипертрофична кардиомиопатија, АКЕ–инхибиторитејаподобруваатрелаксација-таидистензибилитетотнасрцетоинивнатадолготрајна примена доведува до регресијанахипертрофијатаидоредукцијанахипер-тензијата;диуретицитесекорисникогапос-тоиволуменскооптоварување,нотребадасеупотребуваатвнимателнозаданесенамалиpreloudсоконсеквентносмалувањенаудар-ниотинаминутниотволуменнасрцето.

ТРЕТМАН НА БЕЛОДРОБЕН ЕДЕМ

Белодробниот едем е животнозагрозувачкасостојба што бара ургентен третман. Какои кај хроничната срцева слабост, потребное вниманието да се насочи на откривање иотстранувањенапреципитирачкитепричинизадекомпензацијата,какоштосеаритмиите,инфекциите. Поради акутната природа напроблемот,потребноедасе преземат до-полнителнинеспецифичнимерки.Третманотнабелодробенедемвклучува:морфин (види го соодветнотопоглавје); седаваинтравенскиводозаод2до5mg,која,акоепотребно,можедасеповтори.Морфи-нотјасмалуваанксиозноста,гиредуцираад-ренергичнитевазоконстрикторнистимулусивоартерискатаивовенскациркулација.Вослучајнареспираторнадепресијасеприме-нуваналоксон;кислород (100% кислород под позитивенпритисок)–пациентоттребадабидевосе-дечкаположба;диуретици на Хенлеовата петелка(видигосоодветнотопоглавје)–седаваатинтравен-ски;обичнофуросемидводозиод40до100mg,приштоведнашсевоспоставувадиурезасоконсекутивнонамалувањенациркулирач-киотволуменнакрв, со смалувањенавен-скиотповратоквосрцетоисосмалувањенаедемот;вазодилататори (види го соодветното пог-лавје) – за смалување на последователнотооптоварувањекај пациенти со систолен ар-терискипритисокнад100mmHg;срцеви гликозиди (види го соодветнотопоглавје)–дадениинтравенски;аминофилин(видигосоодветнотопоглавје)–даденинтравенскиводоза240–480mgдо-ведувадосмалувањенабронхоконстрикци-јата,дозголемувањенабубрежниотпроток

идоекскрецијананатриум,какоидозголе-мувањенаконтрактилитетнасрцето.По стабилизирањето на состојбата, потреб-наедолгорочнастратегијазапревенцијанаидниепизодинабелодробенедем.

А. ДИУРЕТИЦИ

Диуретиците првенствено се употребуваатво третманот на акутна и хронична срцеваслабост,какоиволекувањетонаартерискатахипертензија.Покрај овие основнииндика-ции,диуретицитесекористатволекувањетона декомпензирана цироза на црниот дроб,заболувањанабубрезите,волекувањетонахиперкалцемија,глаукомитн.(видигисоод-ветнитепоглавја).Постојатнеколкугрупидиуретици:тијазидиисроднилековитидиуретицинаХенлеова-та петелка, диуретици кои штедат калиум,осмотски диуретици, инхибитори на јагленанхидраза.Тијазидитесеупотребуваатзаповлекувањенаотоцитеприхронична срцева слабости,во помали дози, за смалување на крвниотпритисок.ДиуретицитенаХенлеоватапетелкасеупо-требуваатприбелодробенедем,какорезула-татналевокоморнаслабост,икајпациентитесохроничнасрцеваслабост.Комбинирана диуретска терапија може дабиде ефикасна кај пациентите со отоци ре-зистентни на третманот со еден диуретик.Обилната диуреза, особено со диуретицина Хенлеовата петелка, може да доведе доакутнахипотензија,порадиштотребадасеизбегнува нагло смалување на плазмаволу-менот.Кајпостарителицатребадасеупотребуваатпомалипочетнидозинадиуретицибидејќитиесеособеноосетливинанесаканиефекти.Дозата треба да се приспособи на бубреж-ната функција. Диуретиците, при третманна хипостатските отоци (коиобично сепо-влекуваатсопоинтензивнодвижење,сопо-дигањенанозетеисосоодветничорапи),нетреба да се употребуваат континуирано воподолгпериод.Хипокалемија До хипокалемија може дадојдеприупотребанатијазидиидиуретицинаХенлеоватапетелка.Ризикотодхипока-лиемија зависи од траењето на третманот,какоиодефикасностаналекот,иепоголемпри третман со тиајазиди отколку со екви-потентнидозинадиуретицинаХенлеоватапетелка.Хипокалемијата е сериозен проблем призначајна коронарна артериска болест и кај


пациентикоиистовременосетретиранисосрцевигликозиди.Потребатаодземањепре-паратинакалиумсеизбегнувасоупотребанадиуретициштоштедаткалиум.При постоење на слабост на црниот дроб(особено при алкохолна цироза); хипокале-мијатапредизвиканасодиуретициможедадоведе до енцефалопатија. Исто така, приалкохолна цироза, диуретиците може да гозголематризикотодхипомагнеземија,дове-дувајќидосериозниаритмии.Притретманнахипертензијасотијазидире-ткосепотребнипрепаратинакалиум.

ТИЈАЗИДИ И СРОДНИ ЛЕКОВИ

Тијазидитеисроднителековиседиуретицисо умерен ефект; тие ја инхибираат реап-сорпцијата на натриум што започнува водисталните сегменти на асцедентниот делод Хенлеовата петелка. Тие дејствуваат вотекна1до2часапопероралнаадминистра-цијаинајголембројоднивимаатвременадејствувањеод12до24часа;обичносезе-маатнаутрозадиурезатаданегонарушуваспиењето.Вотретманотнахипертензијата,малидозина тијазиди доведуваат до максимален илискоромаксималенантихипертензивенефект,со незначително биохемиско нарушување.Поголемитедозидоведуваатдопоизразенипроменивовредноститенаплазматскиотка-лиум,мочнатакиселина,глукозатаилипи-дите,абеззначајнипредностивоодноснарегулирањетона крвниотпритисок, порадиштонетребадасеупотребуваат.Хидрохлоротијазидот се употребува за ле-кувањеналеснадоумеренасрцеваслабост,какоизалекувањенаартерискахипертензијакакомонотерапијапритретманналеснахи-пертензијаи,вокомбинацијасодругианти-хипертензиви,припоизразенахипертензија.Хлорталидонот,супстанцијасроднанатија-зидите, има подолго дејство од нив и прилекувањетонаотоциможедаседавасекојвторден.Корисенеиприакутнаретенцијапреципитирана од многу брза диуреза, илиакозапациентитенееприфатливанаруше-натамикцијапредизвиканасодругитедиу-ретици.Другите тијазидни диуретици (вклучувајќиги бендрофлуметијазид бензтијазидот, кло-памидот и хидрофлуметијазидот) немаатнекоизначајнипредностивоодноснахидро-хлоротијазидотихлорталидонот.Метолазонотеособеноефикасенвокомби-нација со дуретици на Хенлеовата петелка(дурииприбубрежнаслабост),номожеда

дојдедообилнадиуреза,порадиштопаци-ентоттребавнимателнодасеследи.Индапамидот е хемиски сличен на хлорта-лидонот.Индапамидотгонамалувакрвниотпритисоксомногупомалиметаболнинару-шувања,какоштосепомалинарушувањанагликемијата.

HYDROCHLOROTHIAZIDE (ХИДРОХЛОРОТИЈАЗИД)Состав:дериватнатијазидите.Дејство: инхибиција на реапсорпцијата наNа+–јониихлоридиводисталнитесегментинаасцедентниотделодХенлеоватапетелка.Индикации: конгестивна срцева слабост,артерискахипертензија,отоциприхроничнизаболувањанабубрезитеинацрниотдроб,идиопатскахиперкалциурија.Дозирање:приотоци,25–100mgдневно;–прихипертензија:25mgдневно.Мерки на претпазливост:можедапредиз-викахипокалемија,дагивлошидијабетотигихтот; да доведе до егзацербација на сис-темски lupus eritematozus; кај стари слица,при бременост и доење; бубрежна слабостиоштетувањенацрниотдроб (акооштету-вањатасеизразени,сепрепорачувавоопштоданеседаваат);порфирија.Интереакции:видигопоглавјетозадиуре-тици.Контраиндикации: рефракторна хипокалемија, хипонатремија,хиперкалцемија; изразена ренална и хепа-талнаинсуфициенција; симптоматска хипе-рурикемија;Аддисоноваболест.Несакани ефекти:ортостатскахипотензијаилилеснигастроинтестиналнинарушувања;импотенција (реверзибилна со прекин натретманот);хипокалемија;хипомагнеземија,хипонатремија, хиперкалцемија, хипохло-ремична алкалоза, хиперурикемија, гихт,хипергликемија, и нарушување на концен-трацијата на плазматски липиди; многу ре-ткоисип,фотосензитивност;нарушувањанакрвнатаслика (вклучителнонеутропенијаитромбоцитопенија); панкреатит, интрахепа-тична холестаза, и хиперсензитивни реак-ции(вклучителнопневмонитис,белодробенедем,изразеникожниреакции).Готови лековиHIDROHLOROTIAZID–ХИДРОХЛОРО-ТИЈАЗИД(Алкалоид,Јака80),таблети25mg,50mgхидрохлоротијазид.


INDAPAMIDE (ИНДАПАМИД)Состав:дериватнатијазидите.Дејство: инхибиција на реапсорпцијата нанатриумихлоридиводисталнитесегментинаасцедентниотделодХенлеоватапетелка.Индикации:есенцијалнахипертензија,ото-ци.Мерки на претпазливост: бубрежна сла-бост (прекинување на терапијата ако имавлошување); следење на плазматскиот ка-лиум и концентрацијата на урати кај старилица, хипералдостеронизам, гихт или приистовремено давање на срцеви гликозиди;хипертироидизам (прекинување при хипер-калцемија);бременостидоење;Интереакции:видигосоодветнотопоглавје(диуретици).Контраиндикации: скорашен церебровас-куларен инсулт, изразена хепатална инсуф-ициенција.Несакани ефекти:хипокалемија,главобол-ка, замор, исцрпеност, мускулни крампи,гадење, повраќање, дијареја, анорексија,констипација, диспепсија, исип (еритемаmultiforme, епидермална некролиза); ре-тко ортостатска хипотензија, палпитации,покачување на ензимите на црниот дроб,нарушувањавокрвнатаслика(тромбоцито-пенија),хипонатремија,метаболнаалкалоза,хипергликемија,зголеменаконцентрацијанаплазмаурати,парестезии,фотосензитивност,импотенција,бубрежнаслабост,реверзибил-наакутнамиопија;диурезасодозипоголемиод2,5mgдневно.Дозирање:2,5mgнаутро.Готови лековиTERTENZIF–ТЕРТЕНЗИФ(LesLaboratoriesSERVIER),дражеи2,5mgиндапамид.AMORON–АМОРОН(Јака80),таблети2,5mgиндапамид.

ДИУРЕТИЦИ НА ХЕНЛЕОВАТА ПЕТЕЛКА

ДиуретицитенаХенлеоватапетелкасеупо-требуваатприбелодробенедемкакорезул-татналевокоморнаслабост.Интравенскатаапликација овозможува елиминирање назадушувањето и редукција на преоптовару-вањетопобрзоотколкуштобисеочекувалокајпациентисохроничнасрцеваслабост.Отоцитекоиштосерезистентнинадиурет-скатерапија(освенлимфедемиедемипора-ди периферна венска стаза или терапија сокалциумскиблокатори)можедасетретираат

содиуретицинаХенлеоватапетелка,воком-бинацијасотијазидиилисроднидиуретици. Диуретиците на Хенлеовата петелка ја ин-хибираатреапсорпцијатанаNa+нанивонаХенлеовата петелка од реналните тубули,штодоведувадоизразеноизлачувањенаNa+,хлориди,водаиК+.Овасемоќнидиуретиции можедадојдедохипокалемија,аособе-нотребадасевнимаваданесепредизвикахипотензија.Акопостоизголеменапростатаможедадојдедоуринарнаретенција;оваемногуреткокогасеупотребуваатмалидози.Вопочетокотнатерапијатасеупотребуваатпомалкумоќнидиуретици.Фуросемидибуметанидсесличнипосвоитедејства;дватадејствуваатвотекнаеденчаспо перорална примена и диурезата е ком-плетнадо6часа,такашто,акоепотребно,можедаседаваатдвапатидневнобездагонарушуваатспиењето.Поинтравенскаапли-кацијамаксималниотефектнастапувазаоко-лу30минути.Диурезатаасоциранасоовиедиуретици зависи од дозата. Кај пациентисо смаленареналнафункцијапонекогашсепотребнимногуголемидози;приовиедозидваталекаможатдапредизвикаатглувост,абуметанидотможедапредизвикамијалгија.Торасемидотимаособинисличнинафурос-емидотибуметанидот.

FUROSEMIDE (ФУРОСЕМИД)Состав:дериватнасулфонамидите.Дејство: инхибиција на реапсорпцијата нанатриумнанивонаХенлеоватапетелка.Индикации: белодробен едем, отоци кајвозрасниикајдецаприконгестивнасрцеваслабост, цироза на црниот дроб, бубрежнизаболувања вклучувајќи нефротски синд-ром,отоцивопоследниоттриместарнагра-видитетот,мозоченедем.Секористикогаепотребен диуретик со поголем диуретиченпотенцијал; хипертензија кај возрасни сле-денасоретенцијанатечности.Мерки на претпазливост:бременостидо-ење;шеќернаболест;хипотензија;корекцијанахиповолемијапредупотребакајолигурија;оштетувањенацрниотдроб;порфирија;иакопроизводителитепрепорачуваатбрзинатанаинтравенскатаадминистрацијаданепреми-нува4mg/минута,единичнидозидо50mgможедаседаваатипобрзо.Интеракции: види го соодветното поглавје(диуретици).Контраиндикации: прекоматозни состојбиасоцирани со хепатална цироза; бубрежнаслабостсоанурија.Несакани ефекти:


хипонатремија,хипокалемија,ихипомагне-земија,хипохлоремичнаалкалоза,зголеменаекскрецијанакалциум,хипотензија;пореткогадење, гастроинтестинални нарушувања,хиперурикемија и гихт; хипергликемија(пореткоотколку со тиазиди); времено зго-лемување на плазмахолестеролот и тригли-церидите; ретко исип, фотосензитивност идепресијанакоскенатасрцевина(прекину-вањенатретманот),панркеатитис(кајголе-ми парентерални дози), тинитус и глувост(обичносоголемипарентералнидозиибрзаапликацијаприбубрежнаслабост).Дозирање: перорално, кај отоци, почетнадоза од 40mg наутро; дневна доза на одр-жување20или40mg;кајрезистентниотоциможедасезголемидо80mgдневноилипо-веќе;ДЕЦА,1–3mg/kgдневно,максималнадневнадозаод40mg.Олигурија:почетнадоза250mgдневно;акоепотребноипоголемидози,зголемувајќипо250mg,можедаседаваатсекои4–6часадомакс.единичнадозаод2g(реткосекорис-ти).Интрамускулна или, пак, бавна интравен-скаинјекција,почетнадоза20–50mg;деца0,5–1,5mg/kgдомаксималнадневнадозаод20mg.Интравенскаинфузија,кајолигуријапочетнадозаод250mgвотекнаеденчас(брзинатанаинфузијатанесмеедабидепоголемаод4mg/min);аконесепостигнезадоволителенапродукцијанауринавотекотнанаредниотчас,можедаседадатуште500mgвотекотна2часа;акоипоеденчасефектотенеза-доволителенседава1gвотекна4часа;акоповторнонема соодветенодговорпотребнаедијализа;ефективнадозадо1gможедасеповторувасекои24часа.Хипертензија:кајвозрасни,почетнатадозае80mg/дневно,поделенанадвееднаквипое-динечнидози.Понатамудозатасеприспосо-бувавозависностодрезултатите.Дозатаналекотштоседодававотерапијататребадаеза50%помалаодонаакогатојсепримену-васам.Акоседобие големпаднакрвниотпритисок,дозататребадасередуцираипо-натаму.Готови лековиFUROSEMID–ФУРОСЕМИД(Алкалоид),ампули20mg/2ml,таблети40mgфуросемид.FURANTRIL – ФУРАНТРИЛ (SopharmaEad),aмпули10mg/mlфуросемид.EDEMID FORTE–ЕДЕМИДФОРТЕ(Lek),aмпули250mg/10ml,таблети500mgфуро-семид.

BUMETANIDE (БУМЕТАНИД)Состав: дериват на 4 фенокси бензоеватакиселина.Дејство:видиподФуросемид.Индикации:отоци,олигуријакакорезултатнабубрежнаслабост.Дозирање: перорално, 1mg наутро, ако епотребнодасеповторипо6–8часа;припо-тешкислучаидневнатадозадасезголемидо5mgилиповеќе.Кајстарилица:500μgдневно.Интравенскаинјекција,1–2mg,дасеповто-рипо20мин;когаепотребнаинтрамускулнаапликација,1mgпочетнадоза,паседодавазависно од одговорот. Интравенска инфу-зија:2–5mgвотекна30–60минути.Мерки на претпазливост:видиподФурос-емид(номожедасеупотребуваприпорфи-рија).Контраиндикаци:видиподФуросемид.Несакани ефекти: види под Фуросемид;истотакамијалгија.Готови лековиНемарегистриранилековивоРМ.

TORASEMIDE (ТОРАСЕМИД)Состав: дериват на пиридинсулфонилуреа-та.Дејство:видиподФуросемид.Индикации:отоци,хипертензија.Мерки на претпазливост:видиподФуро-семид.Контраиндикаци:видиподФуросемид;бре-меностидоење.Несакани ефекти: види под Фуросемид;истотакасувауста;реткопарестезиинаекс-тремитетите.Дозирање: отоци, 5mg еднашдневно, нај-добро наутро, ако е потребно, дозата да сезголеми до 20 mg еднаш дневно; обичномакс.40mgдневно.Хипертензија,2,5mgдневно,акоепотребно,дасезголемидо5mgеднашдневно.Готови лековиНемарегистриранилековивоРМ.

ДИУРЕТИЦИ ШТЕДАЧИ НА КАЛИУМ

Амилоридот и триамтеренот се слаби диу-ретици. Своето дејство го манифестираатсодиректновлијаниеврзразменатанаNa+и К+ во дисталните бубрежни тубули. Тиедоведуваатдоретенцијанакалиумипоради


тоасеупотребувааткакопоефикаснаалтер-натива за давање калиум суплементи притерапијасотијазидиилидиуретицинаХен-ле–оватапетелка.Спиронолактонот е, исто така, диуретиккојштедикалиумигопотенцирадејствотона тијазиди или диуретици на Хенлеоватапетелка со антагонизирање на дејството наалдостеронот на реапсорпцијата на Na+ иразмената на Na+ и К+ во дисталните бу-брежни тубули и во собирните каналчиња.Тој е корисен во третманот на отоци прицирозанацрниотдроб.Приизразенасрцеваслабостседаваатмалидозинаспиронолак-тонзаедносотијазидитеилидиуретицитенаХенлеоватапетелка,приштогопотенцираатнивниотефектикорисновлијаатзаспречу-вањенахипокалемијата.Спиронолактонот, исто така, се употре-бува кај примарен хипералдостеронозам(Conn–ovсиндром).Седавапредхируршкаинтервенцијаилиакохируршкиотпретманенесоодневен,вонајнискиефикаснидозинаодржување.Содиуретицитекоиштедаткалиумнесмеатдаседаваатпрепаратинакалиум.Истотакатреба да се има предвид дека давањето навакви диуретици кај пациент кој е на тера-пијасоАКЕ–инхибиторможедадоведедоизразенахиперкалемија.

AMILORIDE (АМИЛОРИД)Состав:дериватнапиразиноилот.Дејство:директнодејствуванаразменатанаNa+иК+водисталнитебубрежнитубули.Индикации: отоци, зачувување на калиу-мотпритерапијасотијазидиидиуретицинаХенлеоватапетелка.Мерки на претпазливост:бременостидо-ење; следење при бубрежна слабост (да сеизбегнуваат при умерена или изразена сла-бост);дијабетесмелитус;кајстарилица.Интеракции: види го соодветното поглавје(диуретици).Контраиндикации:хиперкалемија,бубреж-наслабост.Несакани ефекти: гастроинтестиналнинарушувања, сува уста, исип, конфузност,ортостатскахипотензија,хиперкалемија,хи-понатремија.Дозирање: како единствен диуретик, по-четна доза 10mg дневно или 5mg два патидневно,седотерувасогласносоочекуваниотодговор,домаксимум20mgдневно.Со други диуретици, конгестивна срцеваслабост и хипертензија, почетна доза 5–10mgдневно;цирозасоасцит,почетнадоза5mgдневно.

Готови лековиПрепарати:видиподКомбинациинадиуре-тици–штедачина калиум содругидиуре-тици.

TRIAMTERENE (ТРИАМТЕРЕН)Состав:дериватнаптеридин.Дејство:директнодејствуванаразменатанаNa+иК+водисталнитебубрежнитубули.Индикации: отоци, зачувување на калиу-мотпритерапијасотијазидиидиуретицинаХенлеоватапетелка.Мерки на претпазливост: види под Ами-лорид;можедапредизвикасинаобоеностнаурината.Контраиндикации:видиподАмилорид.Несакани ефекти: гастроинтестинални на-рушувања, сува уста, исипи; леснонамалу-вање на крвниот притисок, хиперкалемија,хипонатремија;фотосензитивностинарушу-вањанакрвнатаслика.Дозирање:почетнадоза150–250mgдневно,сенамалувасекојденпоеднанедела;дасеземавоподеленидозипопојадокипоручек;когаседавасодругидиуретицидасенамалипочетнатадоза.Готови лековиНемарегистриранолековивоРМ.

SPIRONOLACTONE (СПИРОНОЛАКТОН)Состав:дериватнастероидите.Дејство: го антагонизира дејството на ал-достеронотнареапсорпцијатанаNa+ираз-менатанаNa+иК+водисталнитебубрежнитубулиивособирнитеканалчиња.Индикации: отоци или асцит при цирозана црниот дроб, малиген асцит, нефротскисиндром, конгестивна срцева слабост, при-маренхипералдостеронизам.Мерки на претпазливост: кај стари лица;при оштетување на црниот дроб, бубрежнаслабост (да се избегнува при умерена илиизразенаслабост);дасеконтролираателек-тролитите(прекинприхиперкалемија);пор-фирија.Интеракции: види го соодветното поглавје(диуретици).Контраиндикации: хиперкалемија, хипо-натремија; бременост и доење; Адисоноваболест.Несакани ефекти: гастроинтестиналнинарушувања; импотенција, гинекомастија;менталнинарушувања;летаргија,главобол-ка,конфузност;исипи;хиперкалемија(дасепрекине давањето); хипонатремија; хепато-токсичност,остеомалацијаинарушувањана


крвнатаслика.Дозирање:100–200mgдневно,акоепотреб-номожедасезголемидо400mg;кајДЕЦАпочетна доза 3 mg/kg дневно во поделенидози.Готови лековиALDACTONE–АЛДАКТОН(G.D.Searle&Co),таблети25mgи100mgспиронолактон.

КОМБИНАЦИИ НА ДИУРЕТИЦИ ШТЕДАЧИ НА КАЛИУМ И ДРУГИ ДИУРЕТИЦИ

Иакосепрепорачуватијазидитеидиурети-ците–штедачинакалиум,дасеординираатодделноупотребатанафиксникомбинацииможе да биде оправдана во случаи когапостои смалена комплијанса. Диуретиците–штедачинакалиумворутинскиоттретманнахипертензијанесенеопходни,освенакодојде до појава на хипокалемија. За посто-ењенаинтеракциипогледнигосоодвентно-топоглавје.Амилорид со тијазидLOMETAZIDE–ЛОМЕТАЗИД(Галени-ка),таблети10mgамилорид+5mgметих-лортијазид.MODURETIC–МОДУРЕТИК(Lek),табле-ти50mgхидрохлоротијазид+5mgамило-рид.Дозирање: хипертензија: почетна доза 1/2таблета дневно, ако е потребноможе да сезголемимаксимумна1таблетадневно.Конгестивна срцева слабост: почетна доза1/2 таблета дневно, може да се зголеми донајмногу2таблетидневно.Отоции асцитприцироза на црниот дроб:почетнадоза1таблетадневно,акоепотреб-номожедасезголемидо2таблети.

ОСМОТСКИ ДИУРЕТИЦИ

Овиедиуретициретко се употребуваатприсрцева слабостбидејќиможат акутнода гозголемат крвниот волумен. Манитолот сеупотребуваприцеребраленедем–типичнадоза е 1 g/kg како 20% раствор аплицирансобрзаинтравенскаинфузија.Погледни гопоглавјетозарегистриранипрепаратинама-нитол.

Б. ЛЕКОВИ СО ПОЗИТИВНО ИНОТРОПНО ДЕЈСТВО

Лековите со позитивно инотропно дејство

ја зголемуваат силата на контракција намиокардот. Во оваа група лекови спаѓаат:срцевигликозиди,инхибиторинафосфоди-естеразаиинотропнисимпатомиметици.

СРЦЕВИ ГЛИКОЗИДИ (ГЛИКОЗИДНИ ЛЕКОВИ)

Срцевите гликозиди ја зголемуваат моќтана миокардната контракција, а го смалу-ваат спроведувањето на срцевиот импулсниз антриовентрикуларниот јазол. Пози-тивниот инотропен ефект, срцевите глико-зиди го остваруваат по пат на интегриранодејствување на инхибицијата на ензимотNa+K+ATP–аза сошто ја зголемуваат кон-трактилнатамоќнасрцевитемускулнивлак-на,анеговиотнегативенхронотропенефекте резултат на директното вагомиметичковлијаниенадигиталисот,порадиштонаста-нувазабавањенабрзинатанапреткоморнотоспроведувањеискратувањенапреткоморни-отрефрактеренпериод.Овие лекови се индицирани во лекувањетона: срцева слабост и некои суправентрику-ларниаритмии.Срцевитегликозидисенајкориснивотретма-нот на суправентрикуларните тахикардии,особено за контрола на коморниот одговоркај перзистентна преткоморна фибрилација(поглавјезаантиаритмици).За третман на преткоморна фибрилацијадозата на одржување на срцевите гликози-диобичноможедасеодредисокоморнатафреквенција во мирување, која не смее дабиде помала од 60 удари во минута, освенпри посебни состојби, како на пример приистовременаприменанабета–блокатори.Денес дигоксинот ретко се употребува забрзаконтроланасрцеватафреквенција(видиго поглавјето за антиаритмици третман насуправентрикуларниаритмии).Ипокрајин-травенското давање на лекот, терапискиотодговорвоовојслучајможеданастапидурипонеколкучаса;порадиова,опстојувањетонатахикардијатанееиндикацијазазголему-вањенапропишаната(препорачаната)доза.Интрамускулна апликација на лекот не сепрепорачува.Најчесто употребуван срцев гликозид е ди-гоксинот кој има долг полуживот, порадиштодозитенаодржувањетребадаседаваатсамо еднаш дневно (иако поголемите дозиможедасеподелатзадасеизбегнечувство-тонагадењекајпациентот).Дигитоксинот,исто така,имадолгполуживотидозитенаодржување треба да се даваат само еднашдневноилипаксекојвторден.Дозирањето


на дигоксинот зависи од бубрежнатафунк-ција,додекаелиминацијатанадигитоксинотзависиодметаболизмотвоцрниотдроб.Несаканите ефекти зависат од концентра-цијатанасрцевитегликозидивоплазматаиодосетливостанаспроводниотсистемнами-окардот,којаобичноезголеменаприсрцеви-тезаболувања.Плазмаконцентрацијатасамапосебенеможеверодостојнодајапредвидитоксичноста,номожноста за токсичност сезголемувапрогресивновоопсеготод1,5до3μg/Lзадигоксин.Срцевитегликозидитребадасеупотребува-атсопосебновниманиекајстарилицакоисеосетливинатоксичностанадигиталисот.Знаците на интоксикација можат да бидатекстракардијални (општи, гастроинтести-налнинастануваат поради холинергичнотодејство на дигиталисот, како и поради ди-ректното дразнење на желудникот, нервни–предизвиканисозголеменатаактивностнасимпатичкиотсистем,какоистимулацијанапосебни зони во ЦНС, очни) и кардијални(аритмии поради зголемениот автоматизам,нарушувања во спроведувањето поради де-пресивното дејство наАВ–јазолот, поретконаСА–јазолотикомбиниранинарушувања).Во текот на третманот на одржување не епотребнорутинскоследење(мониторирање)наплазма–концентрацијатанадигоксинос-венакодојдедонесаканиефекти.Потребнаеконтролананивотонакалиумвоплазмата,особеноакосогликозидитеседаваатидиу-ретици,бидејќихипокалемијатајазголемуватоксичностанадигиталисот. Заданедојдедохипокалемијаседаваатдиуретицикоигоштедаткалиумотилипак,акоепотребно,седаваатисуплементинакалиум(илихранабогатасокалиум).Токсичноста обично се решава со преки-нување на дигоксинот и со корекција нахипокалемијата;сериознитетоксичнимани-фестации бараат ургентен специјалистичкитретман. Фрагменти на дигоксинспецифич-нитеантителасеупотребуваатзатретманнаживотнозагрозувачкотопредозирање.Кај ДЕЦА дозирањето е според телеснататежина.Сеупотребуваатрелативнопоголе-мидозинадигоксинвоодноснадозитекајвозрасни.

DIGOXIN (ДИГОКСИН)Состав:гликозидоддигиталис.Дејство: дејствувајќи на инхибицијата наензимот Na+K+ATP–аза, ја зголемува кон-трактилнатамоќнасрцевитемускулнивлак-на,асовагомиметичкотовлијаниегосмалу-васпроведувањетонасрцевиотимпулсниз

антриовентрикуларниотјазол.Индикации: срцева слабост, суправентри-куларниаритмии(особенопреткоморнафи-брилација).Мерки на претпазливост: скорашен ин-фаркт, sick sinus sindrom, заболување наштитнатажлезда,старилица(смалувањенадозата), смалена бубрежна фунција; хипо-калемија; избегнување на брза интравенскаапликација (гадење и ризик од аритмии);бременост.Интеракции:општи.Контраиндикации:интермитентенкомпле-тен срцев блок, А–В блок од втор степен;суправентрикуларни аритмии при Wolff–Parkinson–White синдром; хипертрофичнаопструктивна кардиомиопатија (освен когапостоипридружнапреткоморнафибрилацијаисрцеваслабост–ноитогашвнимателно).Несакани ефекти: обично се асоциранисо прекумерно дозирање, вклучуваат: ано-рексија, гадење, повраќање, дијареја, абдо-миналнаболка,замор,вртоглавица,конфуз-ност, делириум, халуцинации, депресија;аритмии,срцевблок;реткоисип,гинекомас-тијапридолготрајнапримена;регистриранаеитромбоцитопенија.Дозирање:перорално:брзадигитализација:1–1,5mgвоподеленидозивотекна24часа;помалку ургентна дигитализација, 250–500μgдневно(поголемитедозиможедасепо-делат);дозанаодржување:62,5–500μgднев-но(поголемитедозиможедасеподелат),возависностодбубрежнатафункција,припре-ткоморнафибрилација зависно од срцеватафреквенција; вообичаен опсег 125–250 μgдневно(кајпостарителицаподобропомалидози).Ургентно дозирање со интравенска инфу-зија:0,75–1mgвотекнанајмалку2часа,анаредниотдендасепродолжиперорално,содозанаодржување.Забелешка:заследењенаплазмаконцетра-циите,најдоброеакосеопределивокрвтанајмалку6часаподозата.Готови лековиCORLAN – КОРЛАН (Pliva), ампули 0,25mg/ml,таблети0,25mgдигоксин.DILACOR – ДИЛАКОР (Zdravlje), ампули0,25mg/2ml, 0,25mg/ml, таблети 0,25mgдигоксин.

METHYLDIGOXIN (МЕТИЛДИГОКСИН)Состав:бетаметилдигоксин.Дејство:видиподДигоксин.Индикации:срцеваслабост,нарушувањанасрцевиот ритам (суправентрикуларни тахи-


кардии,односнопреткоморнафибрилација).Дозирање:видиподДигоксин.Мерки на претпазливост: видиподДиги-талис.Контраиндикации:видиподДигиталис.Несакани ефекти:видиподДигиталис.Готови лековиPLITOP – ПЛИТОП (Zdravlje), ампули 0,2mg/2ml,таблети0,1mgметилдигоксин.

DIGITOXIN (ДИГИТОКСИН)Состав:гликозидоддигиталис.Дејство:видиподДигоксин.Индикации: срцева слабост, суправентри-куларниаритмии(особенопреткоморнафи-брилација).Мерки на претпазливост: видиподДиго-ксин, но не е потребно дозата да се смалиприлеснадоумеренабубрежнаслабост.Контраиндикации:видиподДигоксин.Несакани ефекти:видиподДигоксин.Дозирање: одржување, 100 μg дневно илисекој втор ден; ако е потребно,може да сезголемидо200μgдневно.Готови лековиНемарегистриранилековивоРМ.

В. – ИНХИБИТОРИ НА ФОСФОДИЕСТЕРАЗА

Enoksimon и milrinon се селективни инхи-битори на фосфодиестеразата кои имаатнајголем ефект врз миокардот. По админи-страцијатаналекотсезабележувапостојанахемодинамичкакорист,нонемасознанијазакорисниотефектврзпреживувањето.Готови лековиНемарегистриранилековивоРМ.

Г. – ИНОТРОПНИ СИМПАТОМИМЕТИЦИ

Срцевитестимулаториdobutaminиdopaminдејствуваатна бета 1–рецепторите во срце-виот мускул, и доведуваат до зголемувањенаконтрактилностасомалефектнафреквен-ција.Инотропните симпатомиметици се употре-буваатзаподобрувањенахемодинамичкиотстатускајизразениепизодинавлошенаср-цеваслабост.Деталноовие лекови се опишанивопогла-вјетозасимпатомиметиците.

2ЛЕКОВИ ПРОТИВ АРТЕРИСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА

Покачениот крвен притисок е еден однајважнитездравственипроблемивомногуземји. Значајноедасенапоменедека хи-пертензијатаечестасостојба,лесноседијаг-ностицира, лекувањето е индивидуално, аако остане нелекувана води кон сериозникомпликации. Голем број клинички студииукажуваатдеканамалувањетонапокачениоткрвенпритисокјасмалувафреквенцијатанамозочниудари,коронарнисостојби,срцеваслабостиреналнаслабост.Нема дефинирано јасна граница меѓу нор-малниотипокачениоткрвенпритисок.Вове-денисеарбитрарнивредностизадаседефи-нираатлицатакоиимаатзголеменризикодразвој на кардиоваскуларни состојби и/илиќеимааткористодмедицинскатерапија.Овиедефинициигоземаатвопредвиддијас-толниот крвен притисок, систолниот крвенпритисок, како и некои демографски фак-тори (полот, возраста, расата, придружнитезаболуања).Според WHO/International Society ofHypertension(1993),крвниотпритисокседе-финиракако:Нормотензија, ако систолниот крвен при-тисок (СКП)е<140mmHg идијастолниот(ДКП)<90mmHg;Лесна хипертензија, ако СКП е 140–180mmHgи/илиДКП90–105mmHg (граничнахипертензија 140–160 mmHg и/или 90–95mmHg);Умерена/изразена хипертензијаакоСКПе>180mmHgи/илиДКП>105mmHg;Изолирана систолна хипертензија (ИСХ)акоСКПе>160mmHgиДКПе<90mmHg(гранична ISHакоСКПе140–160mmHgиДКПе<90mmHg).Класификација на крвниот притисок кајвозрасни над 18 години (според Jointnational Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodPressure.TheSixthreport):Оптимален,акоСКПе<120mmHgиДКП<80mmHg;Нормален,акоСКПе<130mmHgиДКП<85mmHg;Високонормален (high normal), ако СКП е130–139mmHgилиДКПe85–89mmHg;Хипертензија, ако СКП е > 140 mmHg иДКП>90mmHg


степен 1, ако СКП е 140–159 mmHg илиДКП90–99mmHgстепен 2, акоСКП е 160–179mmHg илиДКП100–109mmHgстепен 3,акоСKPe>/=180mmHgилиДКП>/=110mmHg.Според најновиот VII – извештај на JNC(2003), пациентите со крвен притисок од120до139mmHgилидијастоленКПод80до 89mmHg треба да се сметаат како пре-хипертензивни и бараат соодветнао внима-ние, контрола имодификација на навикитенаживеење,бидејќисесозголеменризикзапојавана кардиоваскуларни заболувања. Заразликаодкласификацијатавопретходниотизвештај, најновиот извештај го обединувавториотитретиотстепеннахипертензија.При процена на пациент со хипертензија,како и пред започнување на соодветен ан-тихипертензивен третман треба: да се от-кријатможнитепричинизахипертензијата,односнокоректибилнитесекундарниформинахипертензија(пр.реналнозаболување,ен-докринипричини);дасенаправипроценанафакторитекоиможатдавлијаатврзизборотна терапија или да доведат до промени однеа;дасеидентификуваприсуствотонадру-ги ризикфактори за атеросклеротично кар-диоваскуларнозаболување(пушење,дисли-пидемија,дијабетесмелитус,возрастнад60години,пол(мажиипостменопаузнижени),фамилијарнаисторијазаКВЗ:(женипод45годиниилимажипод55години);дасеодре-ди евентуалното постоење на компликациинахипертензија,односноевентуалнитеоште-тувањанацелниоргани(срце:левокоморнахипертрофија, ангина/претходен миокарденинфаркт,претходнакоронарнареваскулари-зација,срцеваслабост;мозок:мозоченударилиТИА;бубрези:нефропатија;перифернаартерискаболест;очи:ретинопатија).

ТРЕТМАН НА ХИПЕРТЕНЗИЈАТА

Третманот на пациентите со хипертензијавклучувадвавидамерки:Општи мерки.Напациентитетребадаимсесоветува променананавикитенаживеењезанамалувањенакрвниотпритисок,какоиза избегнување на кардиоваскуларниот ри-зик;овавклучувапрекиннапушење,нама-лувањенателеснататежина(одржувањенанормалнаТТ:БМИ18,5–24,9), редукција насолтавоисхраната(дневенвнеснеповеќеод2–4g),умеренвнеснаалкохол(дневенвнеснеповеќеод2единицидневно),приспособу-вањенаначинотнаисхрана(диетабогатасоовошје,зеленчукималаколичинанатотал-

ниисатуриранимасти),поголемафизичкаактивност(аеробнафизичкаактивност,какобрзоодењенајмалку30мин.дневно).Терапија со антихипертензивни лекови. Целта на терапијата со антихипертензивнилекови е употреба на антихипертензивнилекови,поединечноиливокомбинација, задасенормализирапритисокотсоминимал-нинесаканиефекти.Идеалнобибилодасеодберетерапискапрограмаштоспецифичнобигокоригиралапостојниотдефект.Засегаприодот е емпириски (ефикасност, безбед-ност, влијание врз квалитетот на живеење,конфорот,начинназемањеицена).Кога треба да се почне со третман и кои се целите на антихипертензивниот третман? СпореднајновитепрепоракинаJointNationalCommittee(VIIRaportofJNC)од2003годи-на,соантихипертензивнатерапијатребадасе започне акокај пациент сохипертензијаи покрај модификацијата на навиките наживеење, не е постигнат целниот притисок(<140/90mmHgили<130/80mmHgкајпаци-ентисодијабет,собубрежнозаболувањеилисокоронарнаартерискаболест).Потребноедасеодредидали,покрајпокаче-ниоткрвенпритисок,постоиидругозаболу-вање,какоштоедијабет,бубрежнозаболу-вање,коронарнаартерискаболестидр.При Iстадиумнахипертензијабезпосебнозаболување(систоленКП140–159,дијасто-ленКП90–99mmHg),третманотсезапочну-васотијазидендиуретикилиАКЕ–инхиби-тор,соблокаторнаангиотензинрецепторите,бета–блокатор,блокаторнакалциумовитеканалииликомбинација.ПриIIстадиумнахипертензијабезпосебнозаболување(систоленКП=/>160,дијастоленКП=/>100 mmHg) се дава комбинација надва лека, обично со тијазиден диуретик соАКЕ–инхибиторилиблокаторнаангиотен-зинрецептори,илибета–блокатор,блока-торнакалциумовитеканали.Акоипокрајантихипертензивнататерапијанеепостигнатцелниоткрвенпритисок,по-требноедасеоптимизирадозатаилидаседодадатдополнителнилековизарегулирањенакрвниотпритисок,апотребнаеиконсул-тацијасоспецијалистзахипертензија.Тијазидите се лек од прва линија во леку-вањетонахипертензијата,освенакопостојатконтраиндикации или специфична индика-цијазадруглек.Понекогаш се преферира бета – блокаторкако алтернативен лек од прва линија; кајнекоипациентиможедапостојатконтраин-дикациизаовиелековиили,пак,индикациизадругиантихипертензивнилекови.Непостојатзначајнииконзистентниразли-


кимеѓуглавнитекласинаантихипертензив-нилековивоодноснаантихипертензивниотефект,несаканитеефектиилипроменитевоквалитетотнаживеење(иакопостојатразли-кивоодноснапросечниотодговорвоодноснавозрастаилиетничкатагрупа).Изборот на антихипертензивен лек зависинарелевантнитеиндикациииликонтраинди-кациизасекојиндивидуаленпациент, тамукадештонепостоиспецијалнапотребатребадасеодберенајевтиниотлек.Еденантихипертензивенлекобичнонеедо-волен за добар антихипертензивен одговорипорадитоа,обично,постапноседодаваатдруги антихипертензивни лекови, сé доде-ка не се постигне соодветна регулација накрвниотпритисок, освен аконе епотребнотојдасесмалиургентно.Задасепостигнезадоволувачкиодговор,потребенеинтервалод најмалку 4 недели. Кај некомлициранаумерена хипертензија (систолен крвенпри-тисок<160mmHgидијастолен<100mmHg)подоброедасепроменилекототколкудаседодадеидруг.Понекогашнесепостигнувазадоволителентерапискиодговор.Причинизанесоодвет-ниот тераписки одговорсе:несоодветнатасоработканапациентот,волуменскотоопто-варување(прекумеренвноснасол,неземањедиуретик, бубрежно оштетување), преку-мерното зголемување на телесната тежина,земањето неадекватни дози на антихипер-тоници,појаватанаантагонизамналекови,симпатомиметици, перорални контрацепти-ви, адренални стероиди, секундарниформинахипертензија.Покрајмодификацијананавикитенаживе-ење и медикаментозниот третман, кај овиепациентитесохипертензијасеспроведуваатидругимеркизасмалувањенакардиоваску-ларниотризик.Аспирин (види го поглавјето за антиагре-гантнилекови)водозаод75–100mgдневного смалува ризикот од кардиоваскуларнисостојбиимиокарденинфаркт;секогаштре-бадасеимапредвидзголемениотризикодкрвавења.Освенаконееконтраиндициран,аспиринотсепрепорачувазасекундарнапре-венција на пациенти со кардиоваскуларникомпликации (миокарден инфаркт, ангина,нехеморагична цереброваскуларна болест,периферна васкуларна болест, или атеро-склеротична реноваскуларна болест), и запримарна превенција кај пациенти постариод50годинисоконтролиранкрвенпритисок(систоленпритсиок<150mmHgидијастоленпритисок<90mmHg),коиимаатоштетувањенацелниоргани,тип2дијабет,иликоронар-наболестнасрцето,соризикод>/=15%во

текна10години.Статинитесепрепорачувааткајпациентисовисокризикодкоронарнаартерискаболестимозоченудар,кајпациентисохиперхолес-теролемија(видигопоглавјетозаантилипе-мици).Кај пациенти со хипертензијаи сопосебнозаболување се даваат лекови за посебнотозаболување,какоисоответниантихипертен-зивнилекови.Не е соодветно да се одредува дефинитив-на возрасна граница кога се одлучуваме затретманна хипертензија.Старите лица коиимаат изгледи за долговечност треба да горегулираат својот крвен притисок ако сехипертоничари. Граница за почнување натретманедијастоленкрвенпритисок>/=90mmHgилисистоленкрвенпритисок>/=160mmHg,вотекнаопсервацијаод3до6ме-сеци (покрај спроведувањето на соодветенхигиенскодиететски режим). Тијазидите вомалидозиселекнапрвизбор,сододавањенабета–блокаторкогаепотребно.• ИЗОЛИРАНА СИСТОЛНА ХИПЕРТЕНЗИЈАИзолираната систолна хипертензија (систо-ленкрвенпритисок.>/=160mmHg,дијасто-лен притисок </=90mmHg) е асоцирана созголеменризикодмозоченударикоронарнисостојби, особено кај оние над 60 години.Систолниоткрвенпритисокеднаковилипо-големод160mmHgвотекна3до6месеци(и покрај соодветниот хигиенскодиететскирежим) требада сенамаликај лицанад60години,дурииакодијастолниоткрвенпри-тисок е во нормални граници. Ефикасен етретманотсомалидозина тијазиди, содо-давањенабета–блокаторикогаепотребно,дихидропиридински калциум – каналбло-каторисепрепорачувааткогатијазидитесеконтраиндицираниилиаконесеподнесува-ат.Пациентите соизразенаортостатскахи-потензијанетребадаземаатантихипертен-зивнатерапија.Изолиранатасистолнахипертензијакајмла-ди пациенти е многу ретка, но третманотможедасепрепорачакајониесовредностиод160mmHgилипомали,акопостоизголе-менризикодкоронарнаартерискаболест.

• ХИПЕРТЕНЗИЈА КАЈ ДИЈАБЕТИЧАРИХипертензијата е честа кај тип 2 (инсулиннезависен) дијабет и со третманот се пре-венираат компликациите, како во микрова-скулатурата така и во макроваскулатурата.Систоленкрвенпритисок>/=140mmHgилидијастолен притисок >/=90mmHg треба дасерегулиранавредностиод<140mmHgза


систолниот и <80 mmHg за дијастолниотпритисок.Нискидозинатијазиди,потоабета–блокаторите,АКЕ–инхибиторитеидихи-дропиридински калциум каналблокаторитеимаатзначаенантихипертензивенефекткајдијабетичарите.Кајтип1(инсулинзависен)дијабет,појаватана хипертензија обично сугерира постоењена дијабетична нефропатија и при оваа со-стојба АКЕ – инхибиторите имаат посебнаулога. Границата на почнување со антихи-пертензивен третман кај тип 1 дијабетот еистакакоикајтип2дијабетот,ипосакувани-открвенпритисоккајпациентибезнефропа-тијаесистоленкрвенпритсиок<140mmHgи дијастолен притисок <80 mmHg, а ако еприсутна нефропатија, систолниот крвенпритисоктребадабидепомалод130mmHg,адијастолниот<80mmHgилипонизок.

• ХИПЕРТЕНЗИЈА КАЈ БУБРЕЖНИ БОЛНИГраницата за почнување со антихипертен-зивен третман кај пациенти со бубрежнаслабост или со перзистентна протеинуријаесистоленкрвенпритсиок>/=14=0mmHgидијастоленкрвенпритисок>/=90mmHg.Оп-тималниоткрвенпритисокесистоленкрвенпритисок<130mmHgидијастоленпритсиок<85mmHg или понизок, ако протеинурија-таепоголемаод1gза24часа.ТијазидитеможеданебидатефикасниидасепотребнивисокидозинадиуретицинаХенлеоватапе-телка.Кајовиепациентитребапосебнодасевнимава при употребата наАКЕ– инхиби-тори.

• ХИПЕРТЕНЗИЈА ВО БРЕМЕНОСТ. Високиоткрвенпритисоквобременостоб-ично е резултат на преегзистирачка есен-цијална хипертензија или прееклампсија.Метилдопаебезбеденвопрвиоттриместарна бременоста. При хипертензивни кризиможеинтравенскидасекористилабеталол,аалтернативно и хидралазин (интравенски).Воодреденислучаисеупотребувамагнези-умсулфат(еклампсија).

• АКЦЕЛЕРИРАНА ИЛИ ИЗРАЗЕНА ХИПЕРТЕНЗИЈА. Акцелерираната (малигна) хипертензија,илиизразенахипертензија(дијастоленкрвенпритисок >140 mmHg), бара ургентен хос-питалентретман,нотоанееиндикацијазапарентерална антихипертензивна терапија.Нормално,третманоттребадабидеперора-ленсобета–блокатор(атенололилилабето-лол)илисокалциумканалблокаторисодол-годејство(пр.амлодипинилинифедипински

препаратсопролонгираноослободувањеналекот)Вотекотнапрвите24часадијастол-ниоткрвенпритисоктребадасенамалидо100–110mmHg.Во текотнанаредните 2–3денакрвниотпритисоктребадасенормали-зирасоупотребанабетаблокатори,калциумканалблокатори,диуретици,вазодилататори,илиАКЕ–инхибитори.Многубрзотонама-лувањенакрвниотпритисокможедајасма-ли перфузијата на органите доведувајки доцеребрален инфаркт или слепило, нарушу-вање на бубрежнатафункција имиокарднаисхемија. Парентерална антихипертензивнатерапија ретко е потребна; во многу реткиситуации, кога е потребна парентералнаантихипертензивнатерапија,лекнаизборенатриумнитропрусид.Запрепоракитевоодноснатретманотнахи-пертензивникризикајпациентисофеохро-моцитом,видигосоодветнотопоглавје.

• АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛЕКОВИПостојат неколку класи антихипертензивнилекови:диуретици,антиадренергичнилеко-ви,вазодилататори,блокаторинакалциумо-вите канали, АКЕ – инхибитори, антагоно-нистинаангиотензинскитерецептори.

А. ДИУРЕТИЦИ

(Подетално диуретицити и нивните готовипрепарати се опишани во посебно поглавјезадиуретици).Тијазидитесенајчестоупотребуваниинајм-ногуиследуванидиуретицизаартерискахи-пертензија.Нивниотантихипертензивенефектседолжина натриурезата и на следственото намалу-вањенациркулирачкиотволумен,какоинанамалувањето на периферната васкуларнарезистенција.Тијазидитесеглавенантихипертензивенлеквомногутерапискипрограми,аклиничкитестудиигопотврдијанивнотозначењевосма-лување на кардиоваскуларниот морбидитетиморталитет.Порадинесаканитеметаболниефекти(хипо-калемија, хиперурикемија, јагленохидратнаинтолеранција,хиперлипидемија),сепрепо-рачуваатдозинепоголемиод25mgдневно.Фуросемидотибуметанидотсеиндицираниприхипертензија,носекористатпореткопо-радикраткотрајниотефект.

Б. – АНТИАДРЕНЕРГИЧНИ ЛЕКОВИ

Овиелековигиизразуваатсвоитеефектипре-


кудејствувањетонаповеќеместа:централно,на вазомоторниот центар; на автономнитеганглии;наперифернитеневрони,кадештогомодифицирааткатехоламинскотоослобо-дување, или на целните ткива, кадешто гиблокираатадренергичнитерецептори.

В. – АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛЕКОВИ СО ЦЕНТРАЛНО ДЕЈСТВО

Вооваагрупалековиспаѓаат:клонидин,ме-тилдопа,гванабензигванфацин.Овиелекови,какоинивнитеметаболити,сепредоминантно агонисти на алфа–рецепто-ри.Стимулацијатанаалфа2–рецепторитевовазомоторнитецентридоведувадосмаленопразнењенасимпатичкитенервниимпулсиодцентралниотнервенсистем,шторезулти-расоснижувањенапериферниототпорисоредукцијанакрвниотпритисок.Обично не се употребуваат како антихи-пертнзивнатерапијаодпрвизбор.Метилдопатанајчестосеупотребувазакон-троланахипертензијатавобременост.Клонидинотјаиматаанепогодностштоне-говотонаглопрекинувањеможедадоведедохипертензивнакриза.

METHYLDOPA (МЕТИЛДОПА)Состав:алфа–метилдопа.Дејство: метилдопата ги стимулира цен-тралните алфа2–адренергични рецептори,штодоведувадонамалувањенаактивностанавазомоторниотцентаринасимпатичкитеимпулси.Индикации: лесна до умерена хипертен-зија,хипертензијаприбременост.Мерки на претпазливост: оштетување нацрниотдробибубрежнаслабост(сепрепо-рачува тестирање на функцијата на хепар);позитивен Coombs’–ов тест кај околу 20%пациенти;интерферирањесолабораторискитестови.Интеракции(посебнопоглавје).Приуправувањесомоторнивозила:појаватана сонливост може да влијае на вршењетоактивностикоибараатконцентрацијаибуд-ност.Можедапотенцираефектнаалкохол.Контраиндикации: депресија; активно хе-патално заболување, феохромоцитом, пор-фирија,терапијасоМАО–инхибитори.Несакани ефекти:гастроинтестиланинару-шувања, како сува уста, стоматитис, потоаабнормални хепатални тестови, жолтица,хепатит, панкреатит, акутен улцерозен ко-

лит,брадикардија,егзацербацијанаангина,постуралнахипотензија,миокардитис,пери-кардитис, отоци, главоболка, вртоглавица,астенија, мијалгија, артралгија, парестезии,ноќникошмари,леснапсихоза,смаленамен-тална активност, паркинсонизам, депресијанакоскенатасрцевина,хемолитичнаанемија,тромбоцитопенија, леукопенија, еозинофи-лија,хиперсензитивниреакциивклучувајаќииLupusсличенсиндром,исип(вкулучувајќитоксична епидермална некролиза), назалнаконгестија, импотенција, намалено либидо,гинекомастија,аменореја,хиперпролактине-мија.Несаканите ефекти се минимизираат когадневнатадозаепод1g.Дозирање: почетна доза 250 mg 2–3 патидневно,сопостепенозголемувањенадозатавоинтревалиод2илиповеќедена,домакс.дозаод3gдневно;кајстарилицапочетнатадозае125mgдвапатидневносопостепенозголемувањедомакс.2gдневно.Готови лековиMETILDOPA–МЕТИЛДОПА(Hemofarm),таблети250mgметилдопа. CLONIDINE (КЛОНИДИН)Состав:дериватнаимидазолинот.Дејство:сличнокакоинаметилдопата.Индикации:хипертензија;мигрена,чувствонатоплинаполицетовоменопауза.Мерки на претпазливост:задасеизбегнехипертензивнакриза,требапостепенодасепрекинува;Raynaudсиндромилидругаоклу-зивнапериферна васкуларна болест; депре-сија;порфирија.Интеракции:видипосебнопоглавје.Несакани ефекти:постуралнахипотензија,сонливост, сува уста, депресија, еуфорија,несоница,вртоглавица,главоболка,задршканатечности,брадикардија, исип,Raynaud–феномен, гадење, повраќање, констипација,реткоимпотенција.Дозирање: перорално, 50–100 μg три патидневно, зголемување на дозата секој вторилитретден;вообичаенамакс.доза1.2mgдневно. Со бавна интравенска инјекција,150–300μgмакс.750μgвотекна24часа.Готови лековиНемарегистриранопрепаративоРМ.

Г. – ГАНГЛИСКИ БЛОКАТОРИ

Триметафанот (Trimetaphan camsilate) енајваженпретставникнаоваагрупаганглис-


киблокатори,штосекористатмногуреткопорадинесаканитеефекти.Резервиранисесамозанаглосмалувањенакрвниотпритисокприизразенаилималигнахипертензија.Апликацијата екакоинтравенскаинфузија,3–4mg/мин.иницијално,апотоаседотерувасодветнонаодговорот.НемарегистриранопрепаратвоРМ.

Д. – БЛОКАТОРИ НА ПЕРИФЕРНИ АДРЕНЕРГИЧНИ НЕВРОНИ

Гванетидинот(Guanethidinemonosulphate)игванадрелот го блокираат ослободувањетонанорадреналинодадренергичнитенервнизавршоци.Индикацијаеизразенахипертензијаихипер-тензивнакриза.Реткосеупотребуваатпорадинивнитенеса-кани ефекти (ортостатска хипотензија, бра-дикардија, задршка на течности), номожатдасевклучатвотерапијатакајрезистентнахипертензија.Готови лековиНемарегистриранопрепаративоРМ.

Ѓ. – АЛФА–АДРЕНЕРГИЧНИ БЛОКАТОРИ

Овиелековинесеупотребувааткаколекнапрвизбор.Обичносеупотребуваатзаедносодругиантихипертензивнилекови.Фентоламинот (phentolamine mesilate) ифеноксибензаминот (phenoxybenzaminehydrochloride) го блокираат дејството нанорадреналинот на алфа–адренергичнитерецептори, како на пресинаптичките (алфа2) така и на постсинаптичките (алфа 1) ре-цептори.Индициранисевотретманотнахи-пертензивниепизодиприфеохромоцитом,априпостоењеинатахикардија,таатребадасе контролира со внимателно додавање накардиоселективнибета–блокатори.Феноксибензаминотемоќеналфа–блокатори е ефикасенво третманотнафеохромоци-том,ноимадостанесаканиефекти.Фенто-ламинотеалфа–блокаторсократкодејство,кој обично се употребува при хируршкаинтервенција на феохромоцитом; неговатаупотреба во дијагнозатанафеохромоцитомсезаменувасомерењенакатехоламинитевокрвтаивоурината.Празосин, доксазосин, теразосин и индора-мин–имааталфа–блокаторскиивазодилата-торнисвојства.Тиеселективогиблокираат

постсинаптичкитеалфа1–рецепторииреткодоведуваатдотахикардија.Алфа–адренергичнитеблокаториможедасеупотребат заедно содругите антихипертен-зивнилековивотретманотнахипертензија.Дополнителнаиндикацијаехиперплазијанапростатата.По првата доза може да предизвика наголпаднакрвниотпритисок,порадиштотребавнимателнодасевоведевотерапијата.

PRAZOSIN (ПРАЗОСИН)Состав:киназолинскидериват.Дејство: ги блокира постсинаптичкитеалфа–адреноцепториипредизвикувападнакрвниотпритисок.Индикации: лесна до умерена хипертен-зија, бенигна хиперплазија на простатата,Raynaud–овсиндром.Мерки на претпазливост:прватадозаможедадоведедоколапспорадихипотензија(за-тоа треба да се зема во лежечка положба);стари лица; бубрежна слабост, оштетувањенацрниотдроб,бременостидоење.Интеракции:видипосебнопоглавје.Контраиндикации: не се препорачува присрцева слабост настаната како резултат намеханичкаопструкција(пр.аортнастеноза).Несакани ефекти: постурална хипонезија,сонливост, слабост, вртоглавица, гадење,палпитации, често уринирање, инконтинен-цијаипријапизам.Дозирање: хипертензија, 500 μg 2–3 патидневно,почетнадозаприлежењевокреветнавечер (задасеизбегнеколапс);се зголе-мува до 1mg 2–3 пати дневно по 3–7 дена;акоепотребно,дополнителносе зголемувадомакс.20mgдневно.Конгестивнасрцеваслабост:500μg2–4патидневносоиницијал-надозапредспиење,можедасезголемидо4mgвоподеленидози, а дозатанаодржу-вање е 4–20mg дневно (ретко се користи).Raynaud–синдром(недокажанаефикасност):почетнадозаод500μgдвапатидневно,дозанаодржување1–2mgдвапатидневно.Бенигнахиперплазијанапростатата:видигосоодветнотопоглавје.Готови лековиPRAZOSIN–ПРАЗОСИН(NIHFI),таблети2mgпразосин.VASOFLEX – ВАСОФЛЕКС (Алкалоид),таблети1mg,2mg,5mgпразосин.

DOXAZOSIN (ДОКСАЗОСИН)Состав:киназолинскидериват.Дејство: ги блокира постсинаптичките


алфа–адренорецептори и предизвикува паднакрвниотпритисок.Индикации:леснадоумеренахипертензија,бенигнахиперплазијанапростатата.Мерки на претпазливост:порадиможнос-тазапостуралнахипертензија,воведувањетовотерапијататребадабидевнимателноипо-степено;хепаталнаинсуфициенција,бреме-ностидоење,можностзасрцеваслабост.Интеракции:видипосебнопоглевје.Несакани ефекти:постуралнахипотензија,сонливост, вртоглавица, главоболка, синко-па,замор,астенија,отоци,гадење,ринитис,поретко: дијареја, повраќање, агитираност,тремор, исип, пруритис, уринарна инкон-тиненција, ретко заматен вид, хематурија,тромбоцитопенија, пурпура, леукопенија,хепатит, холестаза, изолирани случаи напријапизамиимоптенција.Дозирање: хипертензија, почетна доза од1mgдневно,по1–2неделидо2mgеднашдневно,апотоа,акоепотребно,до4mgед-нашдневно,макс.16mgдневно.Готови лековиKAMIREN – КАМИРЕН (Krka), таблети 1mg,2mgи4mgдоксазосин.TONOCARDIN – ТОНОКАРДИН (Pliva),таблети2mgи4mgдоксазосин.

TERAZOSIN (ТЕРАЗОСИН)Состав:киназолинскидериват.Дејство: ги блокира постсинаптичкитеалфа–адренорецептори и предизвикува паднакрвниотпритисок.Индикации: лесна до умерена хипертен-зија,бенигнахиперплазијанапростатата.Мерки на претпазливост:прватадозаможедадоведедоколапспорадихипотензија(вотекна30–90мин.;порадиова,лекоттребадасе зема во лежечка положба), аможе, истотака,дасеслучииприбрзозголемувањенадозата.Интеракции:видипосебнопоглавје.Несакани ефекти: зашеметеност, слабост,недостигнаенергија,периферниотоци,чес-тоуринирањеипријапизам.Дозирање: хипертензија, 1mg навечер; по7 дена удвојувањена доза, ако е потребно;вообичаенатадозанаодржувањее2–10mgеднашдневно;дозипоголемиод20mgднев-нореткојаподобруваатефикасноста.Готови лековиKORNAM–КОРНАМ(Lek),таблети2mgи5mgтеразосин.

INDORAMIN (ИНДОРАМИН)Состав:дериватнаморфинот.Индикации:хипертензија,бенигнахиперп-лазијанапростатата.Мерки на претпазливост: избегнувањеалкохол (ја зголемува брзината на апсорп-цијата); почетна срцева слабост; хепаталнаили ренална инсуфициенција; стари лица;Паркинсонова болест; епилепсија; историјазадепресија.Управувањесоморотнивозила:Сонливостаможедавлијаенавршењетоактинностикоибараатконцентрацијаибудност,можедапо-тенцираефектнаалкохол.Интеракции:видипосебнопоглавје.Контраиндикации: потврдена срцева сла-бост, пациенти на терапија со МАО–инхи-битори.Несакани ефекти: екстрапирамидалниефекти, седација, депресија, отсуство наејакулација, сува уста, назална конгестија,покачувањенатежината.Дозирање: хипертензија, почетна доза 25mgдвапатидневно,зголемувањенадозатаза25–50mgдневновоинтервалод2недели;макс. дневна доза 200mg поделена во 2–3дози.Готови лековиНемарегистриранолековивоРМ.

Е. – БЕТА–АДРЕНЕРГИЧНИ БЛОКАТОРИ

Бета – блокаторите ги блокираат бетаадре-норецепторитевосрцето,перифернитекрв-ни садови, бронхите, панкреасот и црниотдроб.Денесседостапнимногубета–блокатори.Меѓунивпостојатодделниразликикоиможедавлијаатнаизборотналекпритретманнаодделнизаболувањаиликајодделнипаци-енти.Интринзичната симпатомиметичка актив-ност (ИСА, парцијална агонистичка ак-тивност) го карактеризира капацитетот набетаблокаторите да ги стимулираат, како идагиблокираатадренергичнитерецептори.Окспренололот,пиндололот,ацебутололотицелипрололот имаат интринзична симпато-миметскаактивност;тиепомалкуоддругитебета–блокаторидоведуваатдобрадикардија,какоидостуденилонаекстремитетите.Постојат2видабетаадренергичниблокато-ри:неселективни,штодејствуваатнабета1ибета2–адренергичнитерецептори(пропра-нолол,тимолол,пиндололидр.),икардио-


селективни, што дејствуваат претежно набета1–адренергичните рецептори, лоцираниглавно во срцето (метопролол, атенолол,ацебутололидр.).Некои бета – блокатори се растворливи волипиди,адругивовода.Најрастворлививовода се атенололот, целипрололот, надоло-лотисоталолот;тиепомалкујасовладуваатмозочната бариера поради што доведуваатдомногумалинарушувањанасоноткакоидо ноќни кошмари. Растворливите во водабета–блокаторисеекскретираатпрекубу-брезите;прибубрежнаслабостсеакумули-раат,порадиштоепотребнонамалувањенадозата.Лабеталол,целипролол,карведилолинеби-волол се бета – блокатори кои дејствуваатвазодилататорно на артериолите со различ-нимеханизмии јанамалуваатперифернатарезистенција.

Индикации

• ХИПЕРТЕНЗИЈАБета–блокаторитесеефикасниантихипер-тоници. Тие го намалуваат срцевиот мину-тенволумен,какоикрвниотпритисок,когапостои зголемена симпатичка активност,влијаатнаосетливостанабарорецепторите,ги блокираат периферните бетаадреноре-цептори.Исто така го блокираат ослободу-вањето на ренин од јукстагломеруларнитебубрежниклетки.Сепрепорачувадозитенабета–блокаторида не бидат високи за да се минимизираатнесаканитеефекти.Комбиниранипрепаратинабета–блокаторитијазидможедагоподобраткомфорот,ноовиепрепаратитребадасеупотребувааткогакрвниотпритисокнееадекватнорегулирансотијазидиилисобетаблокаторикакомоно-терапија.Бета–блокаторитејасмалуваат,нонејаелиминирааттенденцијатанадиурети-цитедапредизвикаатхипокалемија.Бета–блокаторитесеупотребуваатзакон-троланасрцеватафреквенцијакајпациентисо феохромоцитом. Меѓутоа, никогаш нетребадасеупотребуваатпосебнокакобета– блокатори, без истовремена примена наалфа–блокатори, бидејќи може да дојде дохипертензивнакриза.• АРИТМИИ. Бета – блокаторите дејствуваат како антиа-ритмици,главнопрекунамалувањенаефек-титенасимпатичниотсистемнаавтоматич-ностаиспроводливоставосрцето.Можедасеупотребуваатзаедносодигоксинзакон-

трола на коморниот одговор при атријалнафибрилација,посебнокајпациентисотире-отоксикоза.Бета–блокаторите,истотака,сеупотребуваат во третманот на аритмии помиокарденинфаркт.• КОРОНАРНА АРТЕРИСКА БОЛЕСТ. Бета – блокаторите ги намалуваат симпто-мите кај пациенти со ангинапекториси сонамалувањетона срцевата работа ја подоб-руваат толеранцијата на напор.Како и прилекувањетонахипертензија,иприангинатане постои значајна супериорноста на овојлеквоодноснадругителекови,иаковорет-кислучаинекоипациентиподоброреагира-атнаеденотколкунадругбета–блокатор.Наглотопрекинувањенабета–блокаторотможедадоведедоегзацербацијанаангинаипорадитоа,когаепотребнодасепрекинете-рапијата,сесоветувапостепенонамалувањенадозата.Клиничките студии укажуваат на значајна-такористодтерапијатасобета–блокаториво секундарната превенција на миокарденинфаркт, па најновите препораки на ACCи ESC се започнување на терапија со бета– блокатори кај пациенти со миокарденинфаркт што е можно порано, во раниотпостинфарктен период, освен ако постоиизразита срцева слабост, хипотензија, бра-диаритмиииопструктивнаболестнабелитедробови.Потврденепротективниотефектнаатенололот, метопрололот, пропранололот,ацебутололот.• ИНФАРКТ НА МИОКАРДОТ, СРЦЕВА СЛАБОСТ (видигопоглавјетозасрцеваслабост).

Скорашните студии укажуваат на значајна-такористодтерапијатасобета–блокаторикај пациенти со хронична срцева слабост.Овојкорисенефект,бетаблокаторитегоиз-разуваат преку блокирањена симпатичкатаактивност,којаезголеменакајовиепациен-ти.Потврденоедекабисопрололотикарве-дилолот (како имодифициранатаформанаметопролол)горедуцираатморталитетоткајситестепенинахроничнасрцеваслабост.• ТИРОТОКСИКОЗА. Бетаблокаторитесеупотребуваатвопреопе-ративнатаподготовканапациентизатирои-дектомија.• ДРУГИ ИНДИКАЦИИ. Бета–блокаторитесепрепорачувааткајпа-циентисопалпитации,тремор,тахикардија,анксиозност, за профилакса на мигрена иприглауком.Дозирање: бета – блокаторите со релатив-


но кратко траење на дејството се даваатдва до три пати дневно. Многу од нив сепроизведуваатвомодифицираниформинаослободувањеналекот,такаштоприхипер-тензијаможе да се даваат и еднашдневно.При ангина пекторис понекогаш е потреб-нода седаваатдвапатидневно, дурии сомодифицираните форми на ослободувањеналекот.Некоибетаблокаторикакоштосебисопрололот, карведилолот, целипроло-лот, атенололот, бетаксололотинадололот,имаатподолгодејство,порадиштоседаваатеднашдневно.Несакани ефекти: бета – блокаторите сеасоцирани со замор, студенило на екстре-митетите(пореткоониесоИСА),зашемете-ност, депресија, халуцинации, нарушувањана сонот и ноќни кошмари (поретко бета– блокаторите растворливи во вода); гас-троинтестиналнитешкотии;нарушувањеналипидниотстатус.Контраиндикации: бетаблокаторите несмеатдасеупотребуваатпринарушувањевоспроведувањето на срцевите импулси (Sicksinussindrome,срцевблокодIIиIIIстепен).Тие се контраиндицирани при влошена ср-цева слабост конгестивна срцева слабост, аепотребновниманиепризапочнувањетонатретманотсобета–блокаторикајпациентисостабилнасрцеваслабост.СоталолотможедадоведедопродолжувањенаQTинтервалоти,ретко,доживотнозагрозувачкивентрику-ларниаритмии(важноедасевнимаваданедојдедопојаванахипокалемијакајпациентиподтерапијасосоталол).Бета–блокаторитетребадасеодбегнувааткајпациетисоисторијазаастмаилизахро-ничнаопструктивнаболестнабелитедробо-ви.Аконемаалтернатива,можедасеприме-наткардиоселективнитебета–блокатори,носо извонредно внимание и под супервизијанаспецијалист(атенолол,бисопролол,мето-пролол,небиволол,ацебутолол,целипролол,бетаксолол)Бета–блокаторитесеконтраиндицираникајпациентисодијабет,особенокајониесочес-тиепизодинахипогликемија,бидејќивлија-атнаметаболниотинаавтономниотодговорнахипергликемија.

I – НЕСЕЛЕКТИВНИ БЕТААДРЕНЕР-ГИЧНИ БЛОКАТОРИ

PROPRANOLOL (ПРОПРАНОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:гиблокирабета1ибета2–адренер-гичните рецептори во срцето, периферните

крвнисадови,бронхите,панкреасотицрни-отдроб.Индикации:леснадоумеренахипертензија,феохромоцитом, ангинапекторис, аритмии,профилакса помиокарден инфаркт, профи-лаксанамигренаиесенцијалентремор.Мерки на претпазливост: AV блок одпрвстепен;дасеизбегнуванаглопрекину-вање на терапијата кај ангина, историја заопструктивна белодробна болест; дијабет;бременост и доење, бубрежна слабост (дасенамалииницијалната доза), дисфункцијана црниот дроб (да се намали пероралнатадоза);мијастенијагравис,историјанахипер-сензитивност, можност од намалување наодговоротодадреналин.Интеракции: види го соодветното поглавје;важниинтеракциисоверапамил.Контраиндикации: астма или историја наопструктивнаболест,неконтролиранасрце-васлабост,изразенабрадикардија,хипотен-зија,болестнасинусниот јазол,АВблокодвторилитретстепен,кардиогеншок,мета-болнаацидоза,напреднатаперифернаарте-риска болест, феохромоцитом (специфичнаприменасоалфа–блокатори).Несакани ефекти: брадикардија, срцеваслабост, хипотензија, пречки во спроведу-вањето, бронхоспазам, периферна вазокон-стрикција, наузеа, вомитус, констипација,несоница,егзацербацијанапсоријаза,реткислучаинаисиписувиочи(реверзибилнасо-стојбасопрекинувањетонатерпијата).Дозирање: хипертензија: перорално ини-цијално 80 mg, 2 пати дневно, по потребазголемувањевонеделниинтервали;дозанаодржување160–320mg/дневно;запорталнахипертензијаиницијално40mg,2патиднев-но до максимум 160 mg/дневно; максимум160mg/дневно2патидневно;феохромоци-том (само со истовремено давање на абло-кер) 60 mg/дневно 3 дена пред хируршкаинтервенцијаили30mg/дневнозапациентикои не се оперираат; ангина пекторис ини-цијално 40mg 2–3 пати дневно со доза наодржувањедо120–240mgдневно;аритмии,хипертрофична обструктивна кардиомиопа-тија,анксиознатахикардија,тиреотоксикоза10–40mg3–4патидневно;профилаксапослемиокарденинфаркт40mg4патидневно2–3дена,потоа80mg2патидневноод5–тиотдо21–виотденпоинфарктот;профилаксанамигрена,есенцијалентремориницијално40mg 2–3 пати дневно, одржување со 80–160mgдневно.Готови лековиPROPRANOLOL – ПРОПРАНОЛОЛ(Galenika),таблети40mgпропранолол.


TIMOLOL (ТИМОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:истокакоинапропранололот.Индикации:хипертензија,кардијалниарит-мии, ангина пекторис, профилакса по ин-фарктнамиокардот.Меркинапрестпазливост:видикајпропра-нолол.Контраиндикации:видикајпропранолол.Несакани ефекти:видикајпропранолол.Дозирање:хипертензија:иницијално5mg2патидневноили10mgеднашдневно;дозитепопотребаможатдасезголемуваатпостепе-нодомаксимум60mgдневно.ангина:ини-цијално5mg2–3патидневно,вообиченосеодржувасо35–45mgдневно.Готови лековиНеерегистриранвоРМ.

PINDOLOL (ПИНДОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:истокакоинапропранололот.Индикации:хипертензија,ангина.Мерки на претпазливост:видикајпропра-нолол;кајбубрежнаслабостдозатасенама-лува.Контраиндикации:видикајпропранолол.Несакани ефекти:видикајпропранолол.Дозирање: хипертензија, иницијално 5 mg2–3патинаденилиеднашдневно15mg,попотреба зголемување на дозата во неделниинтервали; вообичена доза на одржување15–30mg дневно; максимална 45mg днев-но.Готови лековиVISKEN – ВИСКЕН (Novartis), таблети 5mgпиндолол.TENSIMET – ТЕНЗИМЕТ (Krka), таблети10mgпиндолол+5mgклопамид.

NADOLOL (НАДОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:истокакоипропранололот.Индикации:хипертензија,ангина.Мерки на претпазливост:видикајпропра-нолол;кајбубрежнаслабостдозатасенама-лува.Контраиндикации:видикајпропранолол.Несакани ефекти:видикајпропранолол.Дозирање: хипертензија, 80mg дневно, попотребадозатасезголемувавонеделниин-тервали; максимална доза 240 mg дневно.Ангина,40mgдневно,попотребадозатаво

неделниинтервалисезголемува;вообиченоамаксимална доза 160mg дневно.Аритмии,иницијално40mgдневно,попотребасезго-лемувадо160mg:вослучајнабрадикардија,дозатасенамалувадо40mg;профилаксанамигрена, иницијално (почетна доза) 40 mgдневно,занеделенинтервалсезголемуваза40mg;вообиченадневнадозанаодржување8–160mg.тиреотоксикоза:80–160mgднев-но.Готови лековиЛекотнеерегистриранвоРМ.CORGARD–КОРГАРД(Sanafi–Synthelabo),таблети80mgнадолол.

SOTALOL (СОТАЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:освенблокаданабета1ибета2–ад-ренерегичнитерецептори,соталолотдејству-ваблокаторскиинакалиумовитеканали,по-радиштоимаи значително антиаритмичнодејство.Индикации:животнозагрозувачкиаритмии,вклучително вентрикуларни тахиаритмии,симптоматски вентрикуларни тахиаритмии;профилаксанапароксизмалнаатријалната-хикардија или фибрилација, пароксизмалнаАВ–тахикардија, пароксизмална супервен-трикуларнатахикардијапослекардиолошкахирургија, одржување на синусниот ритампокардиоилиатријлнафибрилација.Мерки на претпазливост: види кај про-пранолол; кај бубрежна слабост дозата сенамалува (се избегнува кај големи оште-тувања); да се коригираат хипокалемијата,хипомагнеземијатаилидругиелектролитнинарушувања; интензивнаилипролонгиранадијареја.Интеракции:верапамил;видикајбета–бло-катори.Контраиндикации: види кај пропранолол;конгениталенили стекнатQT–синдром, ре-налнооштетување.Несакани ефекти: види кај пропранолол,аритмоген(проаритмичен)ефект.Дозирање: перорално со ECG следење имерење на коригираниот QT–интервал,аритмија;иницијално80mgдневноподеле-но во 1–2 дози, со постепено зголемувањеза 2–3 дена до вообичена доза 160–320mgдневново2поделенидози.Високидозиод480–640mgдневнозаживотнозагрозувачкивентрикулраниаритмии,подспецијаленнад-зор. Интравенска инјекција за 10мин., кајакутнааритмија,20–120mgсоECGследењеипопотребаповторувањена6–часовниин-тервалипомеѓуинјекциите.


Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.SOTACOR – СОТАКОР (Briston –Myers),таблети80mgсоталол.

LABETALOL (ЛАБЕТАЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолотДејство:лабеталолотдејствуванеселектив-нонабета1,бета2и алфа1–адренергичнитерецептори.Индикации: хипертензија (вклучувајќихи-пертензија кај бременост, хипертензија соангинаихипертензијапоакутенинфарктнамиокардот);хипертензивнакриза;контроли-ранахипотензијавоанастезија.Мерки на претпазливост: исти како кајpropranolol; интерферира на лабораторискитестовизакатехоламини;кајоштетувањенацрниотдроб.Контраиндикации: исто како кајpropranolol.Несакани ефекти: постурална хипотензија(да се избегнува исправена положба на те-лотовотекотили3часапоинтравенскаад-министрација), замор, слабост, главоболка,исип, чувство на скокотливост на скалпотепигастричнаболка,гадење,повраќање,ош-тетувањенацрниотдроб;ртеколишајноиденисип.Дозирање: перорално, иницијално 100 mg(50 mg кај стари лица) два пати на ден сооброк; се зголемува во период од 14 денадовообиченатадозаод200mgдвапатинаден,до800mgдневноводвеподеленидози(3–4 поделени дози ако е повисока доза-та); максимално 2,4 g дневно; интравенскаинјекција:50mgза1мин., акоепотребносеповтрувапо5мин.,максимално200mg;интравенскаинфузија:2mg/мин.,допостиг-нување задоволителен одговор; вообиченавкупна доза 50–200 mg, повисоки дози кајфеохромоцитом;хипертензијавобременост:20mg/час,сеудвојуванасекои30мин.,во-бичаеномаксимум160mg/час;хипертензијапомиокарденинфаркт:15mg/час,постепеносезголемувадомаксимална120mg/час.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.TRANDATE–ТРАНДАТ(Celltech),таблети50mg,100mg,200mgлабеталол.

ALPRENALOL (АЛПРЕНАЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:сличнонапропранололот.Индикации:сличнонапропранололот.Дозирање:2–3х50mgнаден,неповеќеод

400mgнаден.Несакани ефекти: слични на пропраноло-лот.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.

OXPRENOLOL (ОКСПРЕНОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:сличнонапропранололот.Индикации:хипертензија,ангина,аритмија,симптоими на анксиозност (краткотрајнаупотреба).Дозирање: хипертензија, 80–160mg днев-ново2–3поделенидози,попотребадозатасепокачувадомаксимална320mgнаден;ангина, 80–160mgдневново2–3поделенидози,максимална320mgнаден;аритмија,40–240 mg дневно во 2–3 поделени дози,максимална 240 mg на ден; симптоми наанксиозност(краткотрајнаупотреба)40–80mgдневново1–2поделенидози.Готови лековиTRASICOR–ТРАСИКОР(Novartis),табле-ти20mg,40mg,80mg,160mgокспрено-лол.

CARVEDILOL (КАРВЕДИЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:предизвикуванеселективнаблока-да на алфа1, бета1 и бета2–адренергичнитерецептори.Индикации:хипертензија,ангинапекторис,адјувант на диуретици, дигоксин или АКЕ– инхибитори при симтоматска хроничнасрцеваслабост.Мерки на претпазливост: да се види кајпропранолол; кај срцева слабост да се сле-диклиничкиотстатуснасекои2–3часапоиницијалната доза или по секое зголему-вање на дозата; пред да се зголеми дозатада се осигуридекане е нарушена работатана бубрезите и не е влошена состојбата насрцевата слабост; тешка срцева слабост, дасеизбегнувакајакутнаилидекомпензиранасрцева слабост која бара интравенски ино-тропи;бременостидоење,AVблокодпрвстепен,понискидозикајхепаталнадисфунк-цијаипорталнахипертензија, реналнадис-функција,дијабет,историјазаобструктивнабелодробна болест, мијастенија гравис, хи-персензитивност.Контраиндикации: види кај пропранолол;тешкахроничнасрцеваслабост,оштетувањана црниот дроб, астма, неконтролирана ср-цева слабост, изразена брадикардија, хипо-


тензија,болестнасинусниот јазол,AVблокод втор или трет степен, кардиоген шок,метаболна ацидоза, напредната перифернаартерискаболест,феохромоцитом,хепатал-надисфункција.Несакани ефекти:постуралнахипотензија,вртоглавица,главоболка,слабост,гастроин-тестинални нарушувања, брадикардија, на-малена периферна циркулација, периференедемиболниекстремитети,суваустаиочи,иритацијанаочитеинарушувањенавидот,импотенција, нарушувања во микцијата,симптомисличнинаинфлуеција,реткоанги-на,AVблок, егзацербацијанаинтермитент-на клаудикација или Raynaud–ов феномен,алергискикожниреакции, егзацербацијанапсоријаза,блокираностнаноснатапрзнина,депресивно расположение, нарушување насонот, парестезија, срцева слабост, тром-боцитопенија, леукопенија, нарушувања вотрансаминазите.Дозирање:кајхипертензијаиницијално12,5mgеднашдневно,сезголемувапо2денадовообичаената доза од 25mg еднашдневно,по потреба се зголемува во интервали однајмалку2неделидомаксимум50mgднев-но,воеднаиливоподеленидози;кајстарилица иницијална доза од 12.5 mg може даобезбедизадоволителнакотрола;кајангина,иницијално12.5mgдвапатинаден,сезго-леувапо2денадо25mg2патидневно;кајсрцеваслабост:иницијално3.125mg2патидневно(сооброк),дозатасепокачуванаин-тервалиоднајмалку2неделидо6.25mgдвапатинаден,потоа12.5mgдвапатинаден,потоа 25mgдвапатинаден;сезголемувадомаксималнотолерантнадозаод25mgдвапатинаденкајпациентисотелеснатежинадо85kgи50mgдвапатинаденкајпациентисотелеснатежинанад85kg.Готови лековиDILATREND – ДИЛАТРЕНД (RocheDiagnostics za Hoffman la Roche), таблети6,25mg,12,5mg,25mgкарвендиол.CORYOL – КОРИОЛ (Krka), таблети 6,25mg,12,5mg,25mgкарведилол.KARVILEKS – КАРВИЛЕКС (Zdravlje),таблети12,5mgкарведилол.

II – КАРДИОСЕЛЕКТИВНИ БЕТААДРЕ-НЕРГИЧНИ БЛОКАТОРИ

METOPROLOL (МЕТОПРОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренололот.Дејство:истокакокајизопротеренолот.Индикации:хипертензија,ангинапекторис,

аритмии,адјувантвотретманотнахиперти-роидизам,профилаксанамигрена.Мерки на претпазливост: исто како кајпропранолол;дасенамалидозатакајоште-тувањанацрниотдроб.Контраиндикации:истокакокајпропрано-лол.Несакани ефекти:истокакокајпропрано-лол.Дозирање: перорално: за хипертензијаиницијално 100 mg дневно, одржување со100–200Ау:mg дневно во 1 или 2 дози; заангинапекторис50–100mg2–3патидневно;зааритмиивообичено50mg2–3патиднев-нодомаксимум300mgдневно,попотребавоподеленидози;запрофилаксанамигрена100–200mgдневновоподеленидози;захи-пертироидизам50mg4патидневно.Готови лековиPRESOLOL – ПРЕСОЛОЛ (Hemofarm),таблети 100mg,, ампули 5mg/ml метопро-лол.BLOXAN –БЛОКСАН (Krka), таблети100mgметопролол.

ATENOLOL (АТЕНОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:сличнонаметопролол.Индикации:хипертензија,ангинапекторис,аритмии.Мерки на претпазливост: исто како кајпропранолол.Контраиндикации: истокакокајпропранолол.Несакани ефекти: истокакокајпропранолол.Дозирање:перорално:захипертензија50mgдневно (ретко се потребни повисоки дози);за ангина пекторис 100mg дневно во еднаиливо2дози;зааритмии50–100mgднев-но;интравенскаинјекцијакајаритмиисо2,5mg, со брзина од 1mg/минута и повтореново 5–минутни интервали домаксимум 10mg;интравенскаинфузија:кајаритмии:150μg/kgза20min.,попотребасеповтортуванасекои12часа;ранаинтервенцијавопрвите12часаодмиокарденинфаркт,интравенскаинјекција за 5 мин 5 mg, потоа перорално50mgпо15мин,50mgпо12часаи100mgдневно.Готови лековиATENOLOL – АТЕНОЛОЛ (Алкалоид,Јака 80, Zdravlje), таблети 50mg и 100mgатенолол.PRINORM–ПРИНОРМ(Galenika),таблети100mgатенолол.PANAPRES – ПАНАПРЕС (Реплекфарм),


таблети100mgатенолол.ORMIDOL–ОРМИДОЛ(Belupo),таблети100mgатенолол.

BISOPROLOL (БИСОПРОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:истокакокајметопрололот.Индикации:хипертензија,ангинапекторис,адјувантприсрцеваслабост.Мерки на претпазливост:какокајпропра-нолол.Контраиндикации:какокајпропранолол.Несакани ефекти:какокајпропранолол.Дозирање:захипертензијаизаангинапек-торис10mgеднашдневно(кајнекоипаци-ентии5mgможедабидеадекватнадоза)домаксимум20mgдневно;адјувантвотретма-нот на срцева слабост, иницијално 1.25mgеднаш дневно наутро, потоа, ако добро сеподнесува, се зголемува на 2.5 mg еднашдневноуштееднанедела,папотоа3.75mgеднаш дневно една недела, потоа 5mg ед-нашдневно4недели,ипотоа7.5mgеднашдневно 4 недели; максимум 10 mg еднашдневно.Готови лековиCONCOR 5 – КОНКОР 5 (Merck KgaA),таблети2,5mgбисопролол.CONCOR COR – КОНКОР КОР (MerckKgaA),таблети2,5mg,5mg,10mgбисопро-лол.

CELIPROLOL (ЦЕЛИПРОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:сличнонаметопрололот.Индикации: лесна до умерена хипертен-зија.Мерки на претпазливост:какокајпропра-нололот.Контраиндикации: како кај пропраноло-лот.Несакани ефекти:главоболка,вртоглавица,наузејаисомноленција,брадикардија,брон-хоспазам,депресијаипневмонитис.Дозирање:200mgеднашдневнонаутродомаксимум400mgдневно.Готови лекови:SELECTOL – СЕЛЕКТОЛ (Алкалоид),таблети100mgцелипролол.

ACEBUTOLOL (АЦЕБУТОЛОЛ)Состав:дериватнаизопротеренолот.Дејство:сличнонаметопрололот.Индикации:сличнонаметопрололот.

Дозирање:1–2х200–400mgнаденperos,нонеповеќеод800до1200mgнаден.Несакани ефекти:сличникакокајпропра-нолол.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.SECADREX–СЕКАДРЕКС(Akita),таблети200mgацебутолол.

Комбинациинабетаблокатори+диуретикTENZIMET – ТЕНЗИМЕТ (Krka), таблети10mgпиндолол+5mgклопамид.

Ж. – ДИРЕКТНИ ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Ова се достамоќнилекови, особено ако сеупотребуваатвокомбинацијасобета–бло-каториитијазиди.Дијазоксидотсеупотребуваинтравенскикајургентнихипертензивнисостојби.Хидралазинот, даден перорално, е кориснодополнение на другата терапија, но ако сеупотребува као единствен лек доведува дотахикардијаидозадршканатечности.Акоседававодозипод100mgдневно,несака-нитеефектисеминимални,носистемскилу-пусможедабидесуспектенпринеобјаснивогубењенателеснататежина,артритилидругнеобјаснивздраственпроблем.Натриум нитропрусидот се дава како ин-травенска инфузија за регулирање на хи-пертензивни кризи во ретки случаи, кога енеопходнапарентералнаантихипертензивнатерапија.Миноксидилот треба да е резервиран затретман на изразена хипертензија, резис-тентнанадругилекови.Вазодилатацијатаепридруженасозголеменминутенволуменисотахикардијаипациентитеимаатзадршканатечности.Одовиепричиниемандаторнододавањетонабета–блокаторилидиуретик(обичнофуросемидвовисокидози).Посебенпроблемехипертрихозата,порадиштоовојлекнеепрепорачливкајжените.Босентанотеодобрензатретманнапулмо-налнаартерискахипертензија.Овие лекови доведуваат до намалување накрвниотпритисоксотоаштопредизвикува-атредукцијанатонусотнамазнатамускула-туранаартериолите.

DIAZOXIDE (ДИАЗОКСИД)Состав:дериватнабензотиадиазин.Дејство:директновазодилататорно.Индикации: изразена хипертензија асоци-ранасореналнозасегање;хипогликемија.


Дозирање: со брза интравенска инфузија(помалкуод30секунди)1–3mg/kgдомакс.поединечнадозаод150mg;акоепотребноможедасеповторипо5–15минути.Мерки на претпазливост: исхемична бо-лестнасрцето,бременост,породување,сма-ленабубрежнафункција.Интеракции:видигопоглавјетозаинтерак-ции.Несакани ефекти:тахикардија,хиперглике-мија,задршканасоливода.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.EUDEMINE –ЕУДЕМИН(Goldschild), ам-пули15mgдиазоксид.

HYDRALAZINE (ХИДРАЛАЗИН)Состав:дериватнахидразинот.Дејство:сличнонадијазоксидот.Индикации:умеренадоизразенахипертен-зија; срцева слабост (со нитрати со долго-дејство), хипертензивна криза, вклучителноикризавотекнабременост.Дозирање: перорално, хипертензија, 25mgдва пати дневно, обично се зголемува домакс.50mgдвапатидневно;срцеваслабост(се започнува третман во болница) 25 mg,3–4патидневно,можедасезголемувасекоидва дена ако е потребно; вообичаена дозана одржување 50–75mg 4 пати дневно; собавна интравенска инјекција, хипертензијасобубрежникомпликацииихипертензивнакриза,5–10mgрастворениво10mlфизио-лошкираствор;можедасеповторипо20–30минути(види:Меркинапретпазливост);соинтравенска инфузија. хипертензија со бу-брежникомпликацииихипертензивнакри-за,вопочетокот200–300μg/минута;дозанаодржување,вообичаено50–150μg/минута.Мерки на претпазливост:хепаталнаинсу-фициенција,реналнаинсуфициенција;коро-нарнаартерискаболест(можедапредизвикаангина, да се избегнува кај миокарден ин-фарктдостабилизирање),цереброваскулар-нозаболување; многуреткоможедадојдедозначајносмалувањенакрвниотпритисок,дури и при парентерално давање на многумали дози; бременост, доење; секои 6 ме-сеци тест за протеинурија и антинуклеаренфактор.Контраиндикации; идиопатски системскиlupus eritematodus, изразена тахикардија,highoutputсрцеваслабост,миокарднаинсу-фициенција порадимеханичка обструкција,пулмонално срце, дисекција на аорта, пор-фирија.Несакани ефекти:тахикардија,палпитации,

црвенило,хипотензија,задршканатечности,гастроинтестиналнинарушувања, главобол-ка,вртоглавица,подолготрајнаприменанадози поголеми од 100mg дневно, синдромкакосистемскилупус;треска,исип,паресте-зии,артралгија,мијалгија,анорексија,страв,нарушувања на крвната слика, абнормалнахепатална функција, жолтица, покаченивредности на креатинин, протеинурија, хе-матурија.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.APRESOLINE–АПРЕСОЛИН(Sovereign),таблети35mgхидралазин.

MINOXIDIL (МИНОКСИДИЛ)Состав:пиперидинопиримидинскидериват.Дејство:сличнонадијазоксидот.Индикации: изразена хипертензија, какодополнителнатерапијанадиуретициибета–блокатори.Дозирање: почетна доза 5 mg (стари лица2,5mg) дневно, во 1–2 дози, се зголемува-атза5–10mgсекои3дена,макс.до50mgдневно.Мерки на претпазливост: ангина; по ми-окарденинфаркт(достабилизирање);пома-лидозикајпациентинадијализа;бременост;порфитија.Интеракции:видипосебнопоглавје.Контраиндикации:феохромоцитом.Несакани ефекти:задршканаводаинатри-ум, губење на тежината, периферни отоци,тахикардија, хипертрихоза, реверзибилнопокачување на креатинин во уреата, ректо-гастроинтестиналнинарушувања.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.LONITEN–ЛОНИТЕН(Pharmacia),таблети2.5mgминоксидил.

SODIUM NITROPRUSSIDE (НАТРИУМНИТРОПРУСИД)Состав: нитрозилпентанцијанофератнатри-умовасол.Дејство:сличнонадијазоксидот.Индикации:хипертензивнакриза,контролана хипертензијата во анестезија; акутна ихроничнасрцеваслабост.Дозирање: хипертензивна криза, со интра-венскаинфузија,почетнадоза0,5–1,5μg/kg/минута, потоа зголемување во дози од 500μg/kg/минута секои 5 минути во опсег од0,5–8 μg/kg/минута (помали дози кај паци-ентикоивеќепримаатдругиантихипертен-зивнилекови);дасепрекинеакоодговорот


енезадоволителенсомакс.дозивотекна10минути; срцева слабост, со интравеска ин-фузија,почетнадоза10–15μg/минута,дасезголемувасекои5–10минути,акоепотреб-но,вообичаенадоза10–200μg/минута.Мерки на претпазливост: хипотироиди-зам,бубрежнаслабост,хипонатремија,исхе-мичнаболестна срцето,нарушенамозочнациркулација,старилица,хипотермија,дасемониториракрвниотпритисокиконцентра-цијатанацијанидивокрвтаиакотретманотпродолжуваипо3дена,концентрацијатанатиоцијанатвокрвта);дасеизбегнуванаглопрекинување – инфузијата треба да се тер-минираво текна15–30минути;бременостидоење.Интеракции:видипосебнопоглавје.Контраиндикации:изразенахепаталнаин-суфициенција;изразеннедостигнавитаминБ12,компензаторнахипертензија,Лебероваоптичкаатрофија.Несакани ефекти: асоцирани со брзо сма-лување на крвниот притисок (да се намалибрзинатанаинфузијата):главоболка,вртог-лавица, брмчење во ушите, гадење, абдо-миналнаболка,потење,палпитации, ретро-стернален дискомфорт, акутен транзиторенфлебит,смаленбројнатромбоцити.Цијанид: несаканите ефекти предизвиканиодзголеменаплазмаконцентрацијанамета-болитинацијанидвклучуваат:тахикардија,потење,аритмии,хипервентилација, значај-наметаболнаацидоза(дасепрекинеидаседадеантидотнацијанид–види Треманнатруењасоцијаниди).Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.SODIUM NITROPRUSSIDE – НАТРИУМНИТРОПРУСИД(Незаштитено),ампули10mg/mlнатриумнитропрусид.

BOSENTAN (БОСЕНТАН)Состав:пиримидинскидериват.Дејство:сличнонадијазоксидот.Индикации:пулмоналнахипертензија.Дозирање: почетна доза 62,5 mg два патидневно,по4неделисезголемувана125mgдвапатидневно;макс.доза250mgдвапатидневно.Мерки на претпазливост:данесезапочнувасотерапијаакосистемскиоткрвенпритисокепод85mmHg;дасеконтролирахепатална-тафункцијапредивотекнатретманот(дасенамалидозатаилидасепрекинетретманотако има сигнификантно покачување на хе-паталнитеензими);дасепрекинетретманотакоимасимптоминахепаталнаинсуфициен-

ција;дасеконтролирахемоглобинот.Интеракции:видипосебнопоглавје.Контраиндикации:хепаталнаинсуфициен-ција,дасеизбегнувабременоствотекипо3месециодтретманот;доење.Несакани ефекти: диспепсија, црвенило,хипотензија,палпитации,замор,исцрпеност,отоци, анемија, приритус, назофарингитис,хепаталнаинсуфициенција.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.TRACLEER–ТРАКЛИР(Actelion),таблети62.5mgбосентан.

З. – ИНХИБИТОРИ НА АНГИОТЕНЗИН КОНВЕРТИРАЧКИОТ ЕНЗИМ

Инхибиторите на ангиотензинконвертирач-киотензим(АКЕинхибитори)јаинхибираатконверзијатана ангиотензин I во ангиотен-зинII.ГлавнииндикациизатерапијасоАКЕинфи-биторисеследните:ХИПЕРТЕНЗИЈА. АКЕ–инхибиторитесеупотребувааткакоантихипертензивнилеко-ви,особенокогатијазиднитедиуретициилибета – блокаторите се контраиндицирани,не се поднесуваат од страна на пациентотили пак не овозможуваат задоволтелна ре-гулација на крвниот притисок; особено сеиндициранизарегулирањенакрвниотпри-тисок кај инсулинзависните дијабетичарисонефропатија.АКЕ–инхибиторитеможедадоведатдонаглонамалувањенакрвниотпритисок,особенокајпациентикоисенади-уретска терапија; поради ова се преферирапрватадозадаседаденавечер.СРЦЕВА СЛАБОСТ. АКЕ – инхибито-рите имаат значајна улога во сите степенина срцева слабост, особено во комбинацијасодиуретик.Предда започнетретманотсоАКЕ – инхибитор треба да се прекине зе-мањето калиумсуплементи, како и диуре-тициштедачи на калиумпоради ризикот одхиперкалиемија.КајизразенасрцеваслабостможедабидеодкористдавањетомалидозинаспиронолактониможедасеупотребисоАКЕ – инхибитори, што бара контрола накалиум кај овие пациенти. Почетната дозана АКЕ – инхибиторот може да доведе дохипотензијакајпациентисосрцеваслабосткои веќе земаат големи дози на диуретицинаХенлеоватапетелка(пр.фуросемид80mgдневноилиповеќе).Временотопрекинувањенадиуретскататерапијагосмалуваризикот


одхипотензија,номожедадоведедопоја-ванаизразитбелодробенедем.Порадиова,кајпациентинависокидозинадиуретикнаХенлеовата петелка, воведувањето на АКЕ–инхибиторитребадазапочнеподконтро-ланаспецијалист.Амбуланстки, третманотсоАКЕ–инхибиториможедасезапочнекајпациентикоиземаатмалидозинадиуретикиликајкоинемаризикодхипотензија;какоидае,потребнаепретпазливостисесове-туватретманотсоАКЕ–инхибиторидасезапочнесомалидози.ДИЈАБЕТИЧНА НЕФРОПАТИЈА.Зако-ментарнаулогатанаАКЕ–инхибторите,дасевидивотретманотнадијабетичнанефро-патија.МИОКАРДЕН ИНФАРКТ. АКЕ – инхи-биторитесеупотребуваатзатретманнами-окарденинфарктвораниоткакоидоцниотпостинфарктенпериод.Започнување третман под специјалистич-ка контрола. . Давањето на АКЕ – инхи-битори треба да почне кај пациенти подспецијалистичка контрола и со внимателноклиничкоследењенаониесосрцеваслабостили,пак,наоние:штодобиваатмултииливисоки дози на диуретска терапија (пр. по-веќеод80mgфуросемидедневноилинеговеквивалент);сохиповолемија;сохипонатре-мија(плазманатриумконцентрацијапод130mmol/litar); со преегзистирачка хипотензија(систоленкрвенпритисокпод90mmHg;сонестабилнасрцеваслабост;собубрежнасла-бост (плазмакреатинин концентрација над150 μmol/litar); што добиваат високи дозинавазодилататорнатерапија;постариод70години.Ефекти врз бубрезите.Кајпациентисоиз-разенабилатералнабубрежнаартерискасте-ноза(илисоизразенастенозанаартеријатакоја гоперфундираединствениотфункцио-наленбубрег),АКЕ–инхибиторитејареду-цираат или ја прекинуваат гломеруларнатафилтрација и доведуваат до изразена илипрогресивнабубрежнаслабост.Порадиова,тиесеконтраиндицираникајпациентисооп-ишанивеформинареноваскуларнаболест.Кај пациенти со изразена унилатералнабубрежна артериска стеноза и нормаленконтралатерален бубрег, АКЕ – инхибито-ритене доведуваатдонесакани ефекти врзсевкупната бубрежна функција, но гломе-руларнатафилтрацијаередуциранаиливо-општонепостоикајафектираниотбубрегидолгорочнитепоследицинесепознати.Општо земено, АКЕ – инхибиторите требадасеодбегнувааткајпациентисопотврде-наилисосуспектнареноваскуларнаболест,

освен ако крвниот притисок не може да секонтролирасодругилекови.Акоовиелеко-висеупотребуваатприваквиуслови,тогашбубрежнатафункцијатребадасеконтроли-ра.АКЕ – инхибиторите треба да се употре-буваат внимателно кај пациенти кои имаатнедијагностицирана или клинички немани-фестна реноваскуларна болест. Ова се па-циентисоперифернаартерискаболестили,пак,согенерализиранаатеросклероза.Пред започнувањето на третманот со АКЕ–инхибиторитребадасепроверибубрежна-тафункција,какоиелектролитниотстатус,итиедасеконтролираатвотекнатретманот(почестоакопостоиреноваскуларнаболестили генерализирана атеросклероза). ИакоАКЕ–инхибиторитеимаатспецифичнауло-га,кајнекоиформинабубрежнозаболувањеможедадоведатидосмалувањенабубреж-натафункција,штоможедапрогредираилида биде поизразито во посебни околности(старителицасеподпосебенризик).Истовремената употреба на нестероидниантиинфламаторнилековигозголемувари-зикотодбубрежнооштетување,идиурети-цитештогоштедаткалиумотгозголемуваатризикотодхиперкалемија.Мерки на предпазливост. Третманот соАКЕ– инхибитори треба внимателно да сезапочне кај пациенти кои се на диуретскатерапија (види: Истовремена терапија содиуретици);првитедозиможедадоведатдохипотензијакајпациентинависокидозинадиуретици, на дијализа, на диета со малкусол,кајдехидрираниилисосрцеваслабост.Истотака,овиелековитребавнимателнодасе употребуваат при периферна васкуларнаболест или генерализирана атеросклерозапорадиризикот од клиничкинеманифестнареноваскуларна болест. Бубрежната функ-цијатребадасеконтролирапредивотекотнатретманот,иприбубрежнаслабостдозататребадасенамали.Ризикотодагранулоцито-заезголеменкајболеститенасврзнототкиво(сепрепорачуваконтроланакрвнатаслика).АКЕ – инхибиторите треба внимателно дасе употребуваат или да се избегнуваат кајпациентисоаортнастенозаилисоисторијана идиопатски или хередитарен ангиоедем.ТребадасевнимаванаупотребатанаАКЕ–инхибиторивопериодотнадоење.Интеракции:видисоодветнопоглавје:АКЕ–инхибитори.АНАФИЛАКТОИДНИ РЕАКЦИИ. За дасе превенираат анафилактоидните реакции,АКЕинхибиторите треба да се избегнува-ат во текна дијализа сополиакрилотрилнимембраниитребадасепрекинатпридесен-


зибилизацијасоотровиодосаилипчела.КОНКОМИТАНТНИ ДИУРЕТИЦИ.АКЕ– инхибиторите може да доведат до многунаголпаднакрвниотпритисоккајпациентисохиповолемија;порадиоватретманоттре-бадапочнесомногумалидози.Акодозитенадиуретицисепоголемиод80mgфурос-емидили еквивалент,АКЕ– инхибиторитетребадасевоведатподлекарскаконтрола,акајнекоипациентидозатанадиуретиктребадасенамалиилидиуретикотдасепрекиневотекотнанајмалку24часапредтретманот.АковисокитедозинадиуретикнеможедасепрекинатпопрватадозанаАКЕ–инхиби-тор, потребно е внимателно мониторирањена пациентот најмалку 2 часа или додекакрвниотпритисокнесестабилизира.Контраиндикации. АКЕ – инхибиторите секонтраиндицирани кај пациенти кои се хи-персензитивни на АКЕ – инхибитори (вк-лучителноиангиоедем)иприпостоењенапотврдено или суспектно реноваскуларнозаболување. АКЕ – инхибиторите не требадасеупотребуваатвобременост.Несаканиефекти.АКЕ–инхибиторитеможедадоведатдозначајнахипотензија(видизамерките на претпазливост) и до бубрежнаслабост (види:Ефекти врз бубрезите), какоидоперзистентнакашлица.Можедадове-дат до ангиоедем (почетокотможе да бидеодложен),исип(којможедабидеасоцирансо чешање и уртикарија), панкреатитис исимптоми на горниот респираторен тракткако синузит, ринит и суво грло. Гастро-интестивалните нарушувања вклучуваатгадење, повраќање, диспепсија, дијареја иконстипација.Објавенисеинарушувањанахепатални тестови, холестатска жолтица ихепатит.Објавенисенарушувањанакрвнатаслика,какотромбоцитопенија,леукопенија,неутропенија и хемолитичка анемија. Дру-ги несакани ефекти се: главоболка, замор,исцрпеност, парестезии, нарушувања начувството за вкус, бронхоспазам, серозит,васкулит, мијалгија, артралгија, треска, по-зитивни антинуклеарни антитела, покаченаседиментација,еозинофилија,леукозитозиифотосензитивност.КОМБИНИРАНИ ПРЕПАРАТИ. Напа-зарот се достапни повеќе препарати коисодржат АКЕинхибитор и тијазиден диу-ретик, како терапија за хипертензија. Овиекомбинацииналековитребадасеупотребу-вааткајпациентикоинемаатзадоволителнарегулацијанакрвниотпритисоксотијазидиилисоАКЕ–инхибиторипосебно.

CAPTOPRIL (КАПТОПРИЛ)Состав:дериватнаLпролинот.Дејство: јаинхибираконверзијатанаанги-отензинIвоангиотензинIIипредизвикувападнакрвниотпритисок.Индикации: лесна до умерена есенцијал-на хипертензија – како монотерапија илисо тијазиден диурертик, и кај изразена хи-пертензија резистентна на друг третман;конгестивна срцева слабост; по миокарденинфаркт (види дозирање); дијабетична не-фропатија(микроалбуминуријапоголемаод30mg/дневно)кајинсулинзависендијабет.Мерки на претпазливост:видиопштдел.Контраиндикации:видиопштдел;порфи-рија.Несакани ефекти:видиопштдел;тахикар-дија, серумска болест, губењена тежината,стоматит, макулопапиларен исип, фотосен-зитивност,зацрвенувањенакожатаиацидо-за.Дозирање:хипертензија,какомонотерапија,почетнадоза12,5mgдвапатидневно;акоседавасодиуретикиликајстарилица,почетнадоза 6,25mg два пати дневно (првата дозанавечер); вообичаена доза на одржувањеод25mgдвапатидневно;макс.50mgдвапатидневно (ретко3патидневнокајизра-зена хипертензија); срцева слабост (допол-нителна терапија), почетна доза 6,25–12,5mgподвнимателналекарскаконтрола(видипогоре); вообичаена доза на одржување 25mg2–3патидневно;вообичаенамаксималнадневнадоза150mg;профилаксапомиокар-денинфаркткајклиничкистабиленпациентсоасимптоматскаилисосимптоматскалево-вентрикуларнадисфункција(радионуклиднавентрикулографија или електрокардиогра-фија направени пред третманот), почетнадоза 6,25 mg, да се започне до 3 дена поинфарктот,потоа,вотекнанеколкунеделидозатадасезголемидо150mgдневно(акосетолерира)воподеленидози;дијабетичнанефропатија,75–100mgдневновоподеленидози;акоепотребнодополнителнонамалу-вањенакрвниотпритисок,заедносокапто-прилот,можедасеупотребидополнителноидругантихипертензив;кајизразенабубрежнаслабост,почетнадоза12,5mgдвапатиднев-но(акоепотребноистовременоидиуретскатерапија,подоброедасеодбередиуретикнаХенлеоватапетелкаотколкутијазид).Готови лековиKATOPIL–КАТОПИЛ(Galenika),таблети25mg,50mgкаптоприлKAPTOPRIL – КАПТОПРИЛ (Krka,Sopharma Ead), таблети 12,5mg, 25mg, 50


mgкаптоприл.ALKADIL–АЛКАДИЛ(Алкалоид),табле-ти12,5mg,25mg,50mgкаптоприл.KAPRIL –КАПРИЛ (Реплекфарм во сора-боткасоBiochemie,Австрија),таблети25mgи50mg.каптоприл.

Комбинација со диуретикANASTOL–АНАСТОЛ(Remedina),табле-тикаптоприл50mg+хидрохлоротијазид20mgикаптоприл50mg+хидрохлоротијазид25mg.

CILAZAPRIL (ЦИЛАЗАПРИЛ)Состав:дериватнапиперазинскатакисели-на.Дејство:сличнонакаптоприлот.Индикации:есенцијалнахипертензија,кон-гестивнасрцеваслабост.Контраиндикации:општииасцит.Мерки на претпазливост:општииизразе-нахепаталнаинсуфициенција.Несакани ефекти:општиидиспнеаибронхитДозирање:хипертензија,почетнадоза1mgеднаш дневно( да се намали на 500 μg кајпациенти што примаат диуретик, кај старилица и кај пациенти со бубрежна слабост),потоа да се зголеми зависно од одговорот;вообичаенадозанаодржување2,5–5mgед-нашдневно;макс.5mgдневно;срцевасла-бост,почетнадоза500μgеднашдневноподлекарскинадзор(видипогоре),дасезголемидо 1mg еднашдневно; вообичаенадозанаодржување1–2,5mgдневно;макс.доза5mgдневно.Несакани ефекти:сличнинакапторпилот.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.VASCALE–ВАСКАЛ(Roche),таблети0.5mg,1mg,2.5mg,5mgцилазаприл.

ENALAPRIL (ЕНАЛАПРИЛ)Состав: дериват на L-аланинот и L-проли-нот.Дејство:јаинхибираконверзијатанаангио-тензинIвоангиотензинIIинатојначингонамалувакрвниотпритисок.Индикации: есенцијална и реноваскулар-на хипертензија (види во општиот дел);конгестивна срцева слабост; превенција насимптоматска срцева слабост и превенцијанакоронарниисхемичнизбиднувањакајпа-циентисолевовентрикуларнадисфунцкија.Мерки на претпазливост:видиопшдел.Контраиндикации:видиопшдел.Несаканидејства:видиопшдел.

Дозирање: хипертензија, како монотера-пија, почетна доза 5mg еднашдневно; акосе употребува со диуретик, кај стари лицаили при бубрежна слабост, почетната дозае2,5mgдневно;вообичаенадозанаодржу-вањее10–20mgеднашдневно,кајизразенахипертензијаможе да се зголеми до 40mgеднашдневно;срцеваслабост,асимптомат-скалевокоморнадисфункција:почетнадоза2,5mgдневноподлекарскаконтрола;вооби-чаена доза на одржување 20mg дневно во1–2поделенидози.Готови лековиOLIVIN–ОЛИВИН(Lek),таблети5mg,10mg,20mgеналаприлмалеатENAP–ЕНАП(Krka),таблети2,5mg,5mg,10mg,20mgиампули1,25mg/mlеналап-рил.ENAZIL 5, 10, 20–ЕНАЗИЛ5,10,20(Pliva),таблети5mg,10mg,20mgеналаприл.ENALAPRIL 5, 10, 20–ЕНАЛАПРИЛ5,10,20(JAKA80),таблети5mg,10mg,20mgеналаприл.ENALAPRIL – ЕНАЛАПРИЛ (FARANLaboratoriess.a.,Zdravlje),таблети10mg,20mgеналаприл.RENAPRIL – РЕНАПРИЛ (Merz PharmaGmbH&Company KgaA), таблети 5 mg, 10mg,20mgеналаприлмалеат.PRILENAP – ПРИЛЕНАП (Hemofarm),таблети10mg,20mgеналаприл.SUPROTRON – СУПРОТРОН (Remedina),таблети20mgеналаприл.RENITEC – РЕНИТЕК (Merck Ssharp &Dohmeb.v.),таблети5mg,10mg,20mgена-лаприл.

КомбинацијанаеналаприлсодиуретикENAP – HL –ЕНАП–ХЛ (Krka), таблетиеналаприл 20mg+ хидрохлоротијазид 12,5mgиеналаприл20mg+хидрохлоортијазид25mg.

FOSINOPRIL (ФОЗИНОПРИЛ)Состав:дериватнафосфинскатакиселина.Дејство:сличнонадругитеАКЕинхибито-ри.Индикации: хипертензија; конгестивна ср-цеваслабост.Мерки на претпазливост: види во општдел.Контраиндикации:видивоопштдел.Несаканидејства:видивоопштдел;граднаболкаимускулоскелетнаболкаДозирање:хипертензија,почетнадоза10mgдневно,акоепотребносезголемувапо4не-дели;вообичаенидози10–40mg(потврдено


едекадозинад40mgнејазголемуваатефи-касноста);акосеупотребизаедносодиуре-тик,видиопштдел;срцеваслабост,почетнадоза10mgдневноподмедицинскинадзор;акопочетнатадозасеподнесувадобро,можедасезголемидо40mgеднашдневно.Готови лековиMONOPRIL –МОНОПРИЛ (Bristol–MyersSquibbs.p.a),таблети20mg.фозиноприл.

IMIDAPRIL (ИМИДАПРИЛ)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство:видиопштдел.Индикации:есенцијалнахипертензија.Мерки на претпазливост:видиопштдел.Контраиндикации:видиопштдел.Несакани дејства: сува уста, глосит, абдо-минална болка, илеус, бронхитис, диспнеа,нарушувањанасонот,депресија,конфузија,тинитус,импотенција.Дозирање: почетна доза 5mg дневно предјадење;акосеупотребувазаедносодиуретик(видиопштдел),кајстарилица,кајпациентисо срцева слабост, со ангина или со цереб-роваскуларнозаболување,иликајпациентисохепаталнаилибубрежнаинсуфициенција,почетнатадозае2,5mgдневно;акоепотреб-но,дозатасезголемувавоинтервалиодпонајмалку3недели;вообичаенадозанаодр-жувањее10mgеднашдневно;макс.20mgдневно(старилица10mgдневно).Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.TANATRIL–ТАНАТРИЛ(Trinity),таблети5,10,20mgимидаприл.

LISINOPRIL (ЛИЗИНОПРИЛ)Состав:синтетичкипептидендериват.Дејство:сличнонадругитеАКЕ–инхиби-тори.Индикации: есенцијалнаи реноваскуларнахипертензија (види општ дел); конгестивнасрцева слабост: по миокарден инфаркт кајхемодинамичкистабилнипациенти;дијабе-тичнанефропатијакајнормотензивниинсу-линзависни и хипертензивни инсулиннеза-виснидијабетичари.Мерки на претпазливост:видиопштдел.Контраиндикации:видиопштдел;порфи-рија.Несакани дејства; види општ дел; тахикар-дија, цереброваскуларенинсулт,миокарденинфаркт; сува уста, нарушен вид, промениво расположението, конфузност, астенија,потење,импотенцијаиалопеција.

Дозирање: хипертензија, почетна доза 2,5mg дневно; вообичаена доза на одржување10–20mg дневно; макс. 40mg дневно; акосе употребува со диуретик види забелешкиво општиот дел; срцева слабост, почетнадоза2,5mgдневноподмедицинскаконтро-ла;вообичаенадозанаодржување5–20mgдневно;профилаксапомиокарденинфаркт,систолен крвен притисок над 120mmHg, 5mgво текна24часапоинфаркт, следните24 часа 5 mg, и се продолжува со 10 mgдневнонаредните 6 недели (се продолжуваакопостоисрцеваслабост);систоленкрвенпритисок 100–120 mmHg, почетна доза 2,5mgсезголемувадодозанаодржувањеод5mgеднашдневно.Забелешка. Не треба да се започнува сотретманакосистолниоткрвенпритисокепод100mmHg,привременодасенамалидозатана5mgили,акоепотребно,на2,5mgднев-но,акосистолниоткрвенпритисокепод100mmHgвотекотнатретманот;дасепрекинеако настанала хипотензија (систолен крвенпритсиок помал од 90mmHg подолго од 1час; дијабетичнанефропатија, почетнадоза2,5mgдневноприспособенада гоодржувадијастолниоткрвенпритисокпод75mmHgкај нормотензивни инсулинзависни дијабе-тичари и под 90 mmHg кај хипертензивниинсулиннезависни дијабетичари; вообичае-ноДозирање:10–20mgдневно.Готови лековиIRUMED – ИРУМЕД (Belupo), таблети 5mg,10mg,20mgлизиноприл.SKOPRYL–СКОПРИЛ(Алкалоид),табле-ти10mg20mgлизиноприл.LISINOPRIL – ЛИЗИНОПРИЛ (FARANLaboratories s.a., Реплекфарм во соработкасо Rafarm Laboratories s.a.), таблети 20 mgлизиноприл.PRINIVIL – ПРИНИВИЛ (Merck Sharp &Dohme), таблети 5mg,10mg, 20 mg лизино-прилКомбинација со диуретикSKOPRYL PLUS –СКОПРИЛПЛУС (Ал-калоид), таблети 20 mg лизиноприл + 12,5mgхидрохлоротијазид;20mgлизиноприл+25mgхидрохлоротијазид.

PERINDOPRIL (ПЕРИНДОПРИЛ)Состав: дериват на бутилаланининдолкар-бонскатакиселина.Дејство: слично како и кај другите АКЕ–инхибитори.Индикации: есенцијалнаи реноваскуларнахипертензија(видигизабелешкитепогоре);конгестивна срцева слабост (како дополни-


телнатерапија).Дозирање:хипертензија,почетнадоза2mgдневно (пред јадење), вообичаена доза наодржување4mgеднашдневно;макс.8mgдневно;акосеупотребувазаедносодиуре-тик,видиопштдел;срцеваслабост(допол-нителнатерапија),почетнадоза2mgнаутропод медицински надзор; вообичаена дозанаодржување4mgеднашдневно (пред ја-дење).Мерки на претпазливост:видиопштдел.Контраиндикации:видиопштдел.Несакани дејства: види општ дел; астенија,зацрвенување, нарушување на сонот и рас-положението.Готови лековиPRESTARIUM – ПРЕСТАРИУМ (LesLaboratoriesSERVIER),таблети4mgперин-доприл.

RAMIPRIL (РАМИПРИЛ)Состав: дериваат на хидроциклопента кар-боксилнатакиселина.Дејство:сличнонадругитеАКЕ–инхиби-тори.Индикации:леснадоумеренахипертензија;конгестивна срцева слабост (додатна тера-пија); по миокарден инфаркт кај пациентисо клинички потврдена срцева слабост; кајосетливипациентинад55години,запревен-ција на миокарден инфаркт, мозочен удар,кардиоваскуларнасмртилипотребаодрева-скуларизацијанамиокардот.Дозирање: хипертензија, почетнадоза 1,25mgеднашдневно,сезголемувавоинтервалиод1до2недели;вообичаенраспон2,5–5mgеднашдневно;макс.10mgеднашдневно;акосеупотребисодиуретик,видипогоре;срце-васлабост(дополнителнатерапија),почетнадоза1,25mgеднашдневноподмедицинскинадзор, се зголемува ако епотребновоин-тервалиод1до2недели;макс.10mgдневно(дневнадоза2,5mgилиповеќеможедасеземево1–2поделенидози);профилаксапомиокарден инфаркт (да се започне со тера-пија3–10денапоинфаркт),почетнадоза2,5mgдвапатидневно,сезголемувапо2денадо5mgдвапатидневно;дозанаодржување2,5–5 mg два пати дневно; профилакса нацереброваскуларенинсулт,почетнадоза2,5mgеднашдневно,по1неделасозголемувадо5mgеднашдневно,аподвенеделина10mgдневно.Мерки на претпазливост:видиопштдел.Контраиндикации:видиопштдел.Несакани дејства: аритмии, ангина, граднаболка, синкопа, цереброваскуларен инсулт,

миокарден инфаркт, губење на апетитот,сува уста, стоматит, кожни манифестации,конјунктивит, Rayaudсиндром, конфузност,депресија,вознемиреност,импотенција,сма-ленолибидо,алопеција,бронхитимускулникрампи.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.TRITACE – ТРИТАС (Aventis Pharma),таблети 1.25mg, 2.5mg, 5mg,10mgра-миприл.

QUINAPRIL (КВИНАПРИЛ)Состав: дериват на исокинолинкарбоксил-натакиселина.Дејство: слично како и кај другите АКЕ–инхибитори.Индикации:есенцијалнахипертензија,кон-гестивнасрцеваслабост.Дозирање: напочетокот1 х 10mgнаден,вообичаенидозисе1х20–40mgнаден.Несакани ефекти:сличникакоикајдруги-теАКЕ–инхибитори.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.ACCUPRO–АКУПРО(ParkeDavis),табле-ти5mg,10mg,20mg,40mgквинаприл..

TRANDOLAPRIL (ТРАНДОЛАПРИЛ)Состав:дериватнаперхидроиндолкарбок-силнакиселина.Дејство:сличнонадругитеАКЕ–инхиби-тори.Индикации:леснадоумеренахипертензија;помиокарденинфаркткајпациентисолево-коморнадисфункција;срцеваслабост.Дозирање: хипертензија, почетна доза 500μgеднашдневно,сезголемуванасекои2–4недели;вообиченидози1–2mgеднашднев-но;макс.4mgдневно;акосеупотребуваза-едносодиуретик,видипогоре.Мерки на претпазливост:видиопштдел.Контраиндикации:видиопштдел.Несакани ефекти: види општ дел;тахикардија,аритмии, ангина, транзиторнаисхемична атака, церебрална хеморагија,цереброваскуларен инсулт, миокарден ин-фаркт,сувауста,кожниманифестации,екс-фолијативен дерматит, астенија, алопеција,диспнеаибронхит.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.GORTEN–ГОРТЕН(Abbott),капсули 0.5mg,1mg,2mgтрандолаприл.


И. – АНТАГОНИСТИ НА АНГИОТЕНЗИН II–РЕЦЕПТОРИТЕ

Антагонистите на ангиотензин II–рецепто-рите се алтернатива за пациентите кои неги толерираатАКЕ– инхибиторите порадипостојанатасувакашлица ,нотиегиимаатистите контраиндикации како иАКЕ – ин-хибиторите.Лосартан и валсартан се специфични анги-отензин II рецепторни антагонисти кои помногуособинисесличнинаАКЕ–инхиби-торите;кандесартан,епросартан,ирбесартанителмисартансевоведениоднеодамна.ЗаразликаодАКЕ–инхибиторите,овиелековинегоинхибираатметаболизирањетонабра-дикининитеидругитекининиипорадитоанедоведуваатдопојаванаперзистентнасувакашлица што се јавува како компликацијапритретмансоАКЕ–инхибитори.ЗатоаоваекориснаалтернативазапациентитекајкоиепрекинататерапијатасоАКЕ–инхибиторпорадиперзистентнакашлица.АнгиотензинIIрецепторантагоностможедасеупотребикакоалтернативанаАКЕинхи-биторвотретманотнасрцеваслабост(видипоглавјезасрцеваслабост)илидијабетичнанефропатија.Мерки на претпазливост: Ангиотензин IIрецепторантагонистите треба внимателнодасеупотребуваатпристенозанареналнатаартерија(види:РеналниефектинаАКЕ–ин-хибитори).Сепрепорачуваконтроланакон-центрацијатанакалиумвоплазмата,особенокај стари лица и кај пациенти со бубрежнаслабост;кајовиепациентисепрепорачуваатпомалипочетнидози.Истотака,овиелеко-витребадасеупотребуваатсовниманиекајпациентисоаортнаилисомитралнастенозаи кај опструктивна хипертрофична кардио-миопатија.Интеракции:видисоодветнопоглавје(АКЕ–инхибитори).Контраиндикации: ангиотензин II рецеп-торантагонистите, како и кај АКЕ – инхи-битори, треба да се избегнуваат во тек набременост.Несакани ефекти:несаканитеефектиобич-носемали.Можеданастаписимптоматскахипотензија,особенокајпациентисосмаленинтраваскуларен волумен (на пр., кај ониепациенти што земаат високи дози на диу-ретици).Реткоможедадојдедохиперкале-мија; опишани се случаина ангиоедемприупотребананекоиодангиотензинIIрецеп-торантагонистите.

LOSARTAN (ЛОСАРТАН)Состав:дериватнахидроксиметилимидазо-лот.Дејство: ги блокира АТ1– рецепторите наангиотензинотIIипредизвикувападнакрв-ниотпритисок.Индикации: хипертензија,реналнозаболу-вањекајхипертензивнитип2дијабетичари(видиопштдел).Мерки на претпазливост:општи,хепатал-наибубрежнаинсуфициенција.Контраиндикации:општиидоење.Несакани дејства: општи и дијареја, мијал-гија, кашлица, ретко хепатит, нарушувањенавкусот,мигрена,анемија,васкулит(вклу-чителноиHenochSchaenleinпурпура),заше-метеност,уртикарија,пруритус.Дозирање: вообично 50 mg еднаш дневно(старилицанад75години,умеренадоизра-зенабубрежнаслабост,хиповолемија,почет-надоза25mgеднашдневно);акоепотребно,понеколкунеделидозатаможедасезголемидо100mgеднашдневно.Готови лековиLORISTA – ЛОРИСТА (Krka), таблети 50mgлосартан.LOSARTAN – ЛОСАРТАН (Алкалоид),таблети50mgлосартан.

VALSARTAN (ВАЛСАРТАН)Состав: дериват на бензилсупституиранимидазол.Дејство:сличноналосартанот,општдел.Индикации:хипертензија.Мерки на претпазливост: општи и леснодоумеренооштетувањенацрниотдроб;бу-брежнаслабост.Контраиндикации: општи и изразена хе-паталнаинсуфициенција,цироза,билијарнаопструкција,доење.Несакани ефекти: општи и замор, реткодијареја,артралгија,мијалгија,нарушувањенавкусот,главоболка,епистакса,тромбоци-топенија,неутропенија.Дозирање:обично80mgеднашдневно(ста-рилицанад75години,леснадоумеренабу-брежнаслабост,хиповолемија,почетнадоза40 mg еднаш дневно); ако е потребно, понајмалку4неделидозатаможедасезголемидо160mgдневно(кајоштетувањенацрниотдроб80mgдневно).Готови лековиDIOVAN – ДИОВАН (Novartis PharmServices),капсули80mg,160mgвалсартан.


CANDESARTAN (КАНДЕСАРТАН)Состав:дериватнабензоимидазолкарбокси-латциклохексилкарбонатот.Дејство:сличнонадругитеблокаторинаан-гиотензинскитерецептори.Индикации:хипертензија.Дозирање:почетнадоза4mg(2mgкајбу-брежнаихепаталнаслабост)еднашдневно;вообичаенадозанаодржување8mgеднашдневно,макс16mg,еднашдневно.Мерки на претпазливост:општиихепатал-наибубрежнаинсуфициенција.Контраиндикации: општиидоење, холес-таза.Несакани ефекти: горнореспираторнисимптоми,какоринитифарингит; абдоми-нална болка, артралгија, мијалгија, гадење,главоболка,периферниедеми,кожнимани-фестации,пруритус,зашеметеност,нарушу-вањенакрвнатаслика.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.AMIAS–АМИАС(AstraZeneca),таблети2mg,4mg,8mgкандесартан.

EPROSARTAN (ЕПРОСАРТАН)Состав:дериватнаметилимидазолакрилна-такиселина.Дејство:сличнонадругитеблокаторинаан-гиотензинскитерецептори.Индикации:општиихипертензија.Дозирање:600mgеднашдневно(кајстаринад75години,кајлеснадоумеренахепатал-наслабост,бубрежнаслабост,почетнадоза300mgеднашдневно); ако епотребно, до-затасе зголемувапо2–3неделидо800mgеднашдневно.Меркинапретпаливост:општиибубрежнаинсуфициенција,доење.Контраиндикации:општииизразитахепа-талнаинсуфициенцијаНесакани ефекти:општииринитис,реткоанемија, флатуленција, хипертриглицериде-мија,артралгија,зашеметеност.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.TEVETEN – ТЕВЕТЕН (Solvay), таблети300mg,400mg,600mgепросартан.

IRBESARTAN (ИРБЕСАРТАН)Состав: дериват на фенилбензилдиазаспи-ролот.Дејство:сличнонадругитеблокаторинаан-

гиотензинскитерецептори.Индикации: хипертензија,реналнозаболу-вањекајхипертензивнитип2дијабетичари.Дозирање: хипертензија, почетна доза 150mg еднаш дневно, се зголемува ако е по-требно до 300 mg еднаш дневно. Реналнозаболување, дневно кај хипертензивни тип2 дијабетичари, почетна доза 150mg еднашдневно; зависно од одговорот се зголемувадо 300mg еднаш дневно; кај пациенти надијализаикајстаринад75годинипочетнадозае75mgеднашдневно.Контраиндикации:општиидоење.Несакани ефекти:општиидијареја,диспеп-сија,тахикардија,артралгија,зашеметеност,уртикарија,кашлица,астенија.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.APROVEL – АПРОВЕЛ (BristonMyers),таблети75mg,160mg,300mgирбесартан.

TELMISARTAN (ТЕЛМИСАРТАН)Состав: дериватна бензоимидазолбифенилкарбоксилнатакиселина.Дејство:сличнонадругитеблокаторинаан-гиотензинскитерецептори.Индикации:општдел.Дозирање:1х40mgнаден,максимално1х80mgнаден.Несакани ефекти:сличнинадругитеблока-торинаангиотензинскитерецептори.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.MICARDIS – МИКАРДИС (Boehringer),таблети20mg,40mg,80mgтелмисартан.

Ј. – БЛОКАТОРИ НА КАЛЦИУМОВИТЕ КАНАЛИ

Постојаттрикласиблокаторинакалциумо-витеканали:дериватинафенилалкиламинот(пр. верапамил); бензотијазепини (пр. дил-тијазем) и дихидропиридини (амлодипин,фелодипин,исрадипин,лацидипин,леркани-пидин,никардипин,нифедипин,нимодипин,нисолдипин).Сите три класи го инхибираат влегувањетонакалциум воклеткитепрекудејствувањена посебни места на алфа1–субединицатана Лтипот калциумови канали. Бидејќипостојат и други калциумови канали, овиелековисамоделумногомодифицираатвкуп-ниоттранспортнакалциумвоклетките.Блокаторите на калциумовите каналидејствуваат врз миокардните клетки, врз


клеткитенаспроводниотсистемиврзклет-китенаваскуларнитемазнимускули.Ефек-титеоднивнотодејствувањесередукцијанамиокарднатаконтрактилнасила,забавањенаспроведувањетонаелектричнитеимпулсивосрцето,смалувањенаваскуларниоттонуснасрцето,какоинасистемскиоттонус.Блокаторитенакалциумовитеканалисераз-ликуваат по својот афинитет кон различниможниместанадејство.Релативнатаспеци-фичностнасекој агенсседолжинафактотшто секоја класа има посебно, единственоместонаврзувањенаалфа1субединицата,аовиеместасеразличнораспределенивораз-личниткива.Поради оваа специфика, и терапевстскитеефекти се различни. Така, на пр., лековитеодситетригрупипредизвикуваатвазодила-тација,нообичносамодихидропиридинитедоведуваат до рефлексна тахикардија.Дил-тијаземотиверапамилот,заразликаоддихи-дропиридините, доведуваат до забавање наAVспроведувањето.Верапамилотидилтија-земотбитребалодасеодбегнувааткајсрце-ватаслабостбидејкиможатдајаредуцираатвеќепостојнатасрцевапумпнаслабостидапредизвикаатклиничкисигнификантновло-шување.Верапамилотсекористивотретманотнаан-гинапекторис,хипертензијаиаритмии.Тојеблокаторнакалциумовитеканалисосилнонегативноинотропнодејствоигоредуцираминутниотволуменнасрцето, јазабаваср-цеватафреквенцијаиможедавлијаеврзар-териовентрикуларната спроводливост. Привисоки дози може да преципитира срцеваслабост,дагивлошинарушувањатавоспро-водливоста и да предизвика хипотензија, инебитребалодасекористизаеднособета–блокатори.Дилтијаземот е ефикасенкај повеќетофор-ми на ангина пекторис, а неговите формисо долготрајно дејство се користат и кајхипертензијата.Може да се употребува кајпациентикајкоибетаблокаторитесеконтра-индицираниилинеефикасни.Тојимапома-лонегативноинотропнодејствовоодноснаверапамилотиреткопредизвикувазначајнамиокардна депресија. Сепак, поради ризи-котодбрадикардија,комбинацијатасобета– блокатори треба да се употребува многувнимателно.Дихидропиридините ги релаксираат вас-куларните мазни мускули и ги дилатирааткоронарнитеиперифернитеартерии.Имаатпоголемовлијаниеврзкрвнитесадовиапо-маловрзмиокардотвоодноснаверапамилот,и,заразликаоднего,немаатантиаритмиченефект.Реткопреципитираатпојаванасрцева

слабост.Нифедипинотепрототипиглавенпретстав-никнадихидропиридинскитедеривати,аин-дициран е при ангина пекторис (коронаренспазам)ихипертензија.Важно е да се напомне декапрепаратитенанифедипинот сократкодејствоне требадасе употребуваат во третманот на хипертен-зијаилиангинапекторисбидејќиголембројстудииукажаадекаовиепрепаратидоведу-ваатдозголеменаинциденцијанаакутнико-ронарни збиднувања.Оддруга страна, пак,препаратите со долго дејство го смалуваатсевкупниот и кардиоваскуларниот морта-литет, еквивалентно на диуретиците и бета–блокаторите.Никардипинот, исрадипинот, лацидипинот,лерканидипинот и нисолдипинот имаатсличниефектикакоинифедипинот.Нисол-дипинотдејствувапретежнонакоронарнатациркулацијаиеиндициранприангинапек-торис. Нитрендипинот е силен вазодилата-торкојдејствувапрвенственонапериферна-тациркулацијаиеиндициранприартерискахипертензија.Нимодипинотевазодилататоркојштодејствувапретежнонацеребралнатациркулација,штоигоопределуванеговотоиндикационо подрачје. Амлодипинот и фе-лодипинот имаат подолго време на дејствооддругитедихидропиридинииможатдасеприменуваатеднашдневно.Несаканите ефекти на дихидропиридинитесерезултатнавазодилатацијаташтојапре-дизвикуваат. Најчесто црвенилото и главо-болката се намалуваат по неколкудневнаупотреба, а перималеоларните отоци самоделумносенамалуваатсодиуретици.Требадасевнимаваприпрекинувањенате-рапијатасоблокаторитенакалциумовитека-нали,бидејќиимасоопштенијадеканаглотопрекинувањеможедадоведедовлошувањеиегзацербацијанаангината.

VERAPAMIL (ВЕРАПАМИЛ)Состав:дериватнафенилалкиламинот.Дејство: предизвикува инхибиија на ин-флуксот на калциумовите јониниз бавнитекалциумови канали на васкуларните мазнимускулниклетки,наклеткитенамиокардот,какоинаклеткитенаспроводниотсистемнасрцето.Индикации: пароксизмална суправентри-куларна тахикардија (вклучително и онаапредизвиканаодWPWилиLGLсиндром)забрзаконверзијавосинусенритам;контроланабрзиотвентрикуларенритамкајатријаленфлатерилиатријалнафибрилација,освенако


сепридруженисоWPWилиLGLсиндром;леснаартерискахипертензија (саморетард-нитеформиналекот).Мерки на претпазливост:AVблокодпрвстепен, акутна фаза од миокарден инфаркт(дасеизбегнувакајбрадикардија,хипотен-зија, лева вентрикуларна срцева слабост);кај пациенти кои користат бетаблокатори;хепаталнаинсуфициенција;кајдецасамонабарање од специјалист; бременост; доење;дасеизбегнувасокодгрејпфрут(гоменуваметаболизмотналекот).Интереакции: истовремената употреба собета–блокатори,антиаритмици,инхалаци-они анестетици ги потенцира кардиодепре-сивните ефекти наовиелекови (негативноинотропноихронитропнодејство); употре-бен заедно со перорални антихипертензивиимадополнителенантихипертензивенефект;приистовременаприменасодигиталисдоза-танапоследниоттребадасередуцира.Верапамил и бета – блокатори: инјекцијана верапамил не би требало да се дава напациентикоипретходнобиле третиранисобетаблокатори поради ризикот од хипотен-зија и асистолија; не се препорачува нитукористење на бета – блокатори по даденаинјекцијаверапамил;потребнаепретпазли-востиприистовременапероралнаупотребанаверапамилибета–блокатори.Контраиндикации: хипотензија;брадикар-дија,AVблокодвторилиодтретстепенси-ксинуссиндром,кардиогеншок;синоатрија-лен блок; историја за левовентрикуларнаслабостилизначајнонамаленаЛВфункција,дури и да е контролирана со терапија; ат-ријаленфлатерилифибрилацијаприWolf–Parkinson–White (WPW) синдромот, порфи-рија.Несакани ефекти: констипација; помалкувообичаено гадење; повраќање; црвенилона лицето; главоболка, вртоглавица; сонли-вост, едеми (посебно на зглобовите); реткоалергиски реакции (еритем, пруритис, ур-тикарија, ангиоедем, Stevens–Johnson–синд-ром), мијалгија; артралгија; парестезии,еритромегалгија, зголемена концентрацијанапролактин;реткогинекомастијаихипер-плазија на непцето по долготраен третман;емоционална депресија; поинтравенска ад-министрацијаиливисокидози:хипотензија,срцеваслабост,брадикардија,блоквоспро-ведувањетоиасистолија.Дозирање: перорално: кај суправентрику-ларни аритмии (освенWPW) 40–120mg, 3пати на ден; кај ангина 80–120mg, 3 патидневно;кајхипертензија240–480mgподеле-ниво2–3дози;бавнаинтравенскаинјекција(вотраењеод2–3минути,3мин.кајстари

лица)кајпароксизмалнатахиаритмија,5–10mg(сепрепорачуваследењенаECG)кајпа-роксизмалнатахиаритмија,аакоепотребно,можедаседодадатуште5mgпо5–10мин.Готови лековиVERAPAMIL–ВЕРАПАМИЛ(Balkanpharma–Dupnitza),таблети40mg,80mg,120mgи240mgверапамил;(Алкалоид,Јака80,Zdravlje):дражеи40mg,80mg,120mgверапамил;(Алкалоид,Zdravlje),aмпули5mg/2mlверапамил.LEKOPTIN MITE – ЛЕКОПТИН МИТЕ(LEK),таблети40mgверапамил;дражеи,40mgверапамил.LEKOPTIN – ЛЕКОПТИН (LEK d.d LekСкопје), таблети 80 mg верапамил; (MerzPharmaGmbH&CompanyKgaA),дражеи40mg,80mg,120mgверапамил;ампули5mg/2mlверапамил.LEKOPTIN RETARD – ЛЕКОПТИН РЕ-ТАРД(ЛЕК),таблети240mgверапамил.RANIL–РАНИЛ(FURANLaboratoriess.a.),таблети40mgверапамил.VERAZIL–ВЕРАЗИЛ(MerzPharmaGmbH& Company KgaA), дражеи 40 mg верапа-мил.

DILTIAZEM (ДИЛТИЈАЗЕМ)Состав:дериватнабензодијазепинот.Дејство: предизвикува инхибиција на ин-флуксот на калциумовите јониниз бавнитеканалинасрцевиотмускулинаваскуларнитемазнимускулниклетки,порадиштодоведу-вадодилатацијанаперифернитеартериолипрекусмалувањенапериферниотваскулареникоронаренотпорисотоанастануваконсе-квентнонамалувањенакоронарнитеспазми,покачениот крвен притисок и зголеменатасрцевафреквенција.Индикации: профилакса и третман на ан-гина пекторис, вазоспастична (принзметал)ангина; артериска хипертензија; суправен-трикуларнитахиаритмии.Мерки на предпазливост: намалување надозата при оштетување на црниот дроб ипри бубрежна слабост; срцева слабост илизначајно намалена левокоморна функција,AV–блокодпрвстепенилипродолженPR–интервал.Интереакции:приистовременаупотребасодругиантихипертензивисепотенцираанти-хипертензивниотефект;принеговаистовре-мена примена со кардиодепресивни лековии/или инхибитори на AV спроведување, сезголемува нивното инхибиторно дејство наспроводниот систем; при истовремена упо-требанадилтијаземициклоспориниможеда


дојде до токсичниманифестации од странанациклоспоринот,циметидинотјазголему-ваконцентрацијатанадилтијаземвокрвта.Контраиндикации: значајна брадикардија,AV–блок од втор или од трет степен (до-колкуне е поставенпејсмејкер), sick синуссиндром, изразена левокоморна слабост;бременостидоење.Несаканидејства:брадикардија,синоатрија-лен блок, AV–блок, палпитации, хипотен-зија; вртоглавица, главоболка; слабост;екстрапирамидални симптоми; депресија,фотосензитивност; ретки гастроинтестинал-нинарушувања;црвенилоналицетоинате-лото,едеми(посебноназглобовите), јадеж,исклучително ретко eritema multiforme иексфолијативен дерматит; хепатит; гинеко-мастија;хиперплазијананепцето.Дозирање: ангина пекторис и средна ар-териска хипертензија, препарат со краткодејство 60mg, 3 пати дневно (кај постари,иницијалнодвапатинаден)домаксимални360mgдневно.Препаратсодолготрајнодејство90mgи120mgдвапатидневно,240mgеднашдневно.Готови лековиALDIZEM–АЛДИЗЕМ(Алкалоид),табле-ти60mg,90mgдилтиазем.DILTIAZEM – ДИЛТИЈАЗЕМ(Balkanpharma–Dupnitza), таблети 60 mgдилтијазем.

NIFEDIPINE (НИФЕДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство:инхибицијанаинфлуксотнакалци-умовитејонинизбавнитеканалинасрцеви-отмускулинаваскуларнитемазнимускулниклетки,порадиштодоведувадодилатацијанаперифернитеартериолипрекусмалувањенапериферниотваскуларенотпориafterloadнасрцето;дилатацијанакоронарнитеарте-рииинаартериолитевонормалниивоисхе-мичнирегии;немавлијаниенамиокарднатаспроводливостинаконтрактилност.Индикации: профилакса на ангина пекто-рис;артерискахипертензија;Raynaud–фено-мен.Мерки на предпазливост: повлекување наисхемичнатаболкаилипостојнатаболкасезасилува 30 мин по иницијалниот третман;срцева слабост или значајно намалена ле-вокоморна функција; значајна хипотензија;редукција на дозата при хепатална инсуф-ициенција; дијабетес мелитус; може да гоинхибирапородувањето;бременост;доење;дасеизбегнувасокодгрејпфрут(гоменуваметаболизмотналекот).

Интеракции: синергистички дејствува собета–адренергичнитеблокатори,антихипер-тензиви и нитрати; го потенцира дејствотонадигоксин.Контраиндикации:кардиогеншок;напред-натааортнастеноза;првмесецпомиокарденинфаркт;акутенкоронаренсиндром;порфи-рија.Несаканидејства:тахикардија;палпитации;формите со кратко дејство можат да инду-цираатилидапреципитираатпаднакрвни-от притисок и рефлексна тахикардија којаможедаводиконмиокарднаилицеребралнаисхемија; вртоглавица, фотосензитивност,главоболка; црвенило на лицето, отоци наскочните зглобови; јадеж, уртикарија; нау-зеја; констипација или дијареја; зачестеноуринирање,хиперплазијананепцето;тром-боцитопенија, депресија и импотенција; те-леангиектазии;холестаза;иктерус.Дозирање: зависиодформитеииндикаци-ите:–брзоослободување:ангина(видипогоре)иRaynaud–феномен;несепрепорачувазаар-терискахипертензија:вопочетокот5mgтрипатидневнодо20mgтрипатидневно;–забавеноослободување:профилаксанаан-гинаихипертензија;од10до30mgеднашдо двапати дневно до максимални 90 mgдневно.ГотвилековиNIPIDIN–НИПИДИН(MerzPharmaGmbH&CompanyKgaA), таблети 20mg нифеди-пин.NIFECARD RETARD –НИФЕКАРД РЕ-ТАРД(LEK),таблети20mgнифедипин.NIFEDIPIN – НИФЕДИПИН (Јака 80),таблети 10 mg нифедипин; (Balkanpharma–Dupnitza),дражеи10mgнифедипин.NIFEDIPIN RETARD–НИФЕДИПИНРЕ-ТАРД(Јака80),таблети20mgнифедипин.NIFADIL – НИФАДИЛ (Алкалоид АД),таблети10mgнифедипинNIFADIL RETARD –НИФАДИЛРЕТАРД(Алкалоид),таблети20mgнифедипин.CORDIPIN – КОРДИПИН (Krka), таблети20mgнифедипин.CORDIPIN XL – КОРДИПИН ХЛ (Krka),таблети40mgнифедипин.ADALAT–АДАЛАТ(Bayerpharma),капсу-ли10mgнифедипин.NIFELAT RETARD–НИФЕЛАТРЕТАРД(Zdravlje),таблети20mgнифедипин.

AMLODIPINE (АМЛОДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство: калциум антагонист со долго


дејство од групата дипиридини; предизви-кува инхибиција на инфлуксот на калциу-мовитејонинизбавнитеканалинасрцевиотмускул и на васкуларните мазни мускулниклетки,порадиштодоведувадодилатацијанаперифернитеартериолипрекусмалувањенапериферниотваскуларенотпориafterloadнасрцето;дилатацијанакоронарнитеарте-рииинаартериолитевонормалниивписхе-мичнирегии;немавлијаниенамиокарднатаспроводливостинаконтрактилност.Индикации: хипертензија, профилакса наангинапекторис.Мерки на претпазливост:хепаталнаинсу-фициенција.Интереакции:истовремената употреба со други антихи-пертензиви го потенцира неговото дејство;нестероиднитеантиинфламаторнилековигоантагонизираатантихипертензивниотефект;симпатомиметиците го намалуваат антихи-пертензивниотефектнаамлодипинот.Контраиндикации: кардиоген шок, неста-билнаангина,сигнификантнааортнастено-за,бременостидоење.Несакани дејства: главоболка; вртоглавица;визуелни нарушувања; периферни отоци;слабост;гадење;црвенилоналицето,коженраш,хиперплазијананепцето,реткигастро-интестинални тешкотии, препотување, пал-питации; сонливост; мијалгија; артралгија;астенија; периферна невропатија; импотен-ција;зачестеноуринирање;истотакаприја-вени се случаи на иктерус, панкреатит, хи-пергликемија, тромбоцитопенија, васкулит,ангиоедем,алопецијаигинекомастија.Дозирање:хипертензијаилиангина,вопо-четокот5mgеднашдневнодомаксимални10mgеднашдневноГотови лековиAMLODIL – АМЛОДИЛ (Bosnalijek), кап-сули5mgамлодипин.NORVASC–НОРВАСК(PhizerS.A),табле-ти5mg,10mgамлодипин.AMLODIPIN – АМЛОДИПИН (MerzPharmaGmbH&CompanyKgaA),таблети10mgамлодипин.AMLOPIN–АМЛОПИН(LEK),таблети5mg,10mgамлодипин.TENOX–ТЕНОКС(Krka),таблети5mg,10mgамлодипин.AMONEX–АМОНЕКС(Belupo),таблети5mg,10mgамлодипин.

FELODOPINE (ФЕЛОДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство:сличнонаамлодипинот.

Индикации: хипертензија, профилакса наангинапекторис.Мерки на претпазливост: повлекувањена исхемичната болка или постојната бол-касезасилувамногубргупоиницијалниоттретман,истотака,раносеразвивакардио-геншок;хепаталнаинсуфициенција;доење;дасеизбегнувасокодгрејпфрут(гоменуваметаболизмотналекот).Контраиндикации: бременост, нестабилнаангина,кардиогеншок,неконтролиранаср-цеваслабост,сигнификантнааортнастеноза,првмесецпомиокарденинфаркт.Несаканидејства:црвенилоналицето; гла-воболка;палпитации;слабост;наузеа;вртог-лавица; гравитациониедеми;рашцрвенилопотелото,пруритус,кутанваскулит;хипер-плазијананепцето;импотенција; зачестеноуринирање;треска.Дозирање: хипертензија: иницијално 5 mgдневно (кај постари 2,5mg) наутро; вооби-чаена доза на одржување 5–10 mg еднашдневно; дозинад20mgретко сепотребни;ангина,вопочетокот5mgеднашдневнона-утродомаксимални10mgеднашдневно.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.PLENDIL – ПЛЕНДИЛ (Astra–Ze–neca),таблети2.5mg5mg10mgфелодипин.

NICARDIPINE (НИКАРДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Индикации: профилакса на ангина пекто-рис,леснадосреднахипертензија.Дозирање: во почетокот 20 mg три патидневносозголемувањепотриденадо30mgтрипатидневно,максимално120mgдневно.Мерки на претпазливост: повлекувањенаисхемичнатаболкаилипостојнатаболкасезасилува 30 мин. по иницијалниот третманилипозголемувањенадозата;истотакараносеразвивакардиогеншок;постаравозраст;хепатална или ренална инсуфициенција; дасеизбегнувасокодгрејпфрут(гоменуваме-таболизмотналекот).Контраиндикации:кардиогеншок;напред-натааортнастеноза;нестабилнаангинаилиакутни атаки; прв месец по миокарден ин-фаркт;бременост;доење.Несакани ефекти:вртоглавица;главоболка;периферниедеми;црвенилоналицето;пал-питации; наузеја; чешање; гастроинтести-налнинарушувања, сонливост; иносомнија;тинитус; хипотензија; диспнеа; парестезии;зачестеноуринирање;истотака,регистрира-нисе тромбоцитопенија, депресијаиимпо-тенција.


Готови лековиНемарегистриранипрепративоРМ.CARDENE–КАРДЕН(Yamanouchi),капсу-ли20mg,30mgникардипин.

ISRADIPINE (ИСРАДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство:сличнонанифедипинот,носопо-долготрајнодејство.Индикации:артерискахипертензија.Дозирање:напочетокот2х2.5mgнаден,по-доцнаможеповеке,до2х5mgнаден.Несакани ефекти:сличникакоикајдруги-тедихидропиридинскидеривати.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.PRESCAL – ПРЕСКАЛ (Novartis), тбл. 2.5mgисрадипин.

NISOLDIPINE (НИСОЛДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство:сличнонаисрадипинот.Индикации:сличнонаисрадипинот.Дозирање: на почетокот 1х10mg, подоцнаможеиповеке,1х20–40mgнаден.Несакани ефекти:сличникакоикајдруги-тедихидропиридинскидеривати.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.SYSCOR–СИСКОР(Forest),тбл.10mg,20mg,30mgнисолдипин.

LACIDIPINE (ЛАЦИДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство: слично на другите дихидропири-динскидериватисоподолготрајнодејство.Индикации:артерискахипертензија.Дозирање:напочетокот1х2mgнаден,апо-доцнапопотребаможедо1х4mgнаден.Несакани ефекти:сличнинадругителеко-виодоваагрупа.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.MOTENS–МОТЕНС(Boehringer),таблети2mg,4mgлацидипин.

LERCANIDIPINE (ЛЕРКАНИДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство: слично на другите дихидропири-динскидериватисоподолготрајнодејство.Индикации:артерискахипертензија.

Дозирање:напочетокот1х10mgнаден,по-доцнаможедо1х20mgнаден.Несакани ефекти:сличнинадругителеко-виодоваагрупа.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.ZANIDIP –ЗАНИДИП (Napp), таблети 10mgлерканидипин.

NIMODIPINE (НИМОДИПИН)Состав:дериватнадихидропиридинот.Дејство:блокаторнакалциумовитеканали,нодејствувапретежновазодилататорнонацеребралнатациркулација.Индикации:превенцијаитретманнаисхе-миченневролошкидефицитпоаневризмат-скосубарахноидалнокрвавење.Мерки на претпазливост:церебраленедемилизначајнопокаченинтракранијаленпри-тисок; хипотензија; да се избегнува исто-времена употреба на нимодипинтаблети иинфузија,другиблокаторинакалциумовитеканали,бетаблокатори;хепаталнаиреналнаинсуфициенција;бременост;дасеизбегну-васокодгрејпфрут(гоменуваметаболизмотналекот).Интереакции:видипосебнопоглавје.Контраиндикации:првмесецпомиокарденинфаркт;нестабилнаангина.Несакани ефекти: хипотензија, варијациина срцевата фреквенција; црвенило на ли-цето;главоболка;гастроинтестиналнинару-шувања;препотувањеичувствонаврелина;тромбоцитопенијаиилеус.Дозирање: превенција, перорално, 60 mgсекои4часа;дасестартувапо4денаодсу-барахноидалнотокрвавењеидасепродолжи21ден.Третман, интравенски инфузии преку цен-трален катетер, 1mg/час иницијално, да сепокачувапо2часадо2mg/час,следејќигокрвниот притисок; кај пациентите со низоккрвенпритисокилисотелеснатежинапома-лаод70kgдасезапочнесо500μg/часилипомалку;третманоттребадасезапочнештоеможнопобрзоидасеприменуваконтинуи-ранодо5дена(максимално14дена);вослу-чајнахируршкизафатпотребноедасепро-должинајмалку 5 дена по зафатот.Вкупномаксималнотретманоттрае21ден(14деназаинфузија)Готови лековиNIMODIL–НИМОДИЛ(Remedina),табле-ти30mgнимодипин.NIMOTOP S–НИМОТОПС(BayerPharma),таблети30mg,инјекции10mg/50mlнимо-дипин.


Комбинации на антихипертензивни леко-ви со различно дејствоSINEPRES–СИНЕПРЕС(LEK),дражеи0,1mg,резерпин+10mgхидрохлоротијазид+0,6mgдихидроерготоксин.BRINERDIN–БРИНЕРДИН(Krka),дражеи0,1mgрезерпин+5mgклопамид+0,5mgдихидроергокристин.POLYFLEX – ПОЛИФЛЕКС (Алкалоид),таблети 1 mg празосин + 0,5 mg политија-зид.

3ЛЕКОВИ ПРОТИВ СРЦЕВИ АРИТМИИ

Пред започнувањето со фармаколошка ан-тиаритмична терапија неопходно е: точнодијагностицирање на типот на аритмијата;корекција на потенцијалните влошувачкифакторизааритмии(транзиторниметаболнинарушувања, конгестивна срцева слабост,илиакутнаисхемија–вонекоислучаисамооваедоволнозаконтроланааритмиите);дасеразгледапотенцијалнатаулоганалекови-те како причина или пак како влошувачкифакторзапојаватанааритмии.Антиаримтмичните лекови се користат: затерминирањенаакутенпристапнааритмија,запревенирањенаповторувањенааритмија-таизапревенирањенаживотнозагрозувачкиаритмии.

Повеќето од антиаритмичните лекови штосеупотребуваатимаатрелативнонизокток-сично/терапискиодносиможедапројаватпроаритмиченефект.Постојатповеќевидовиаритмииисекојаоднивбарасоодветентерапискипристап.Аритмиитеможе да се поделат на нарушу-вањавопропагацијатанаимпулситеинару-шувањавосоздавањетоимпулси.

ВИДОВИ АРИТМИИ

Преткоморни ектопични удариСе јавуваат спонтано кај околу 60% одвозрасните.Обичносеасимптоматскиибе-нигни,приштонеепотребнатерапија.Поне-когашможедасеасоциранисопалпитации,акајосетливипациентидаиницираатпарок-сизмални суправентрикуларни тахикардии.Притоаекориснаантиаритмичнатерапијасо

бета–блокатори.Потребноеелиминирањенафакторитештоможедадоведатдопојаванаовиеаритмии,какоштосеалкохолот,ци-гаритеилиадренергичнитестимуланси.Коморни ектопични удариОва се најчести аритмии и се јавуваат кајпациенти со или без срцево заболување.Кајпациентитебезсрцевозаболувањенесеасоцирани со зголемен морбидитет и мор-талитет. Најчесто се јавуваат кај пациентисопрележанмиокарденинфарктАкоекто-пичните удари се почести (>10/час) или восалви,асоциранисесозголеменморталитет,иакокајовиепациентиморталитетотобичноеасоцирансосигнификатносмаленакомор-нафункција.При акутнаисхемијаможе дапреципитирааткоморнатахикардијаилифи-брилација.Коганепостоисрцевозаболувањепоединеч-нитеасимптоматскиектрасистолинебарааттретман.Присимптоматскитеаритмии,об-ичноасоциранисомитраленпролапсилисотиреотоксикоза, најчесто се советува бета– блокатор. Треба да се напомене дека кајпациентисосрцевозаболувањезголеменатазачестеност на коморните екстрасистоли еасоциранасозголеменризикоднагласмртипорадитоаенеопходенсоодветентретман.Атријална фибрилацијаОва е честа аритмија и може да се појавикако пароксизмална или како перзистентнаформа.Можедасе јавикајнормалнилица,особено при емоционелен стрес, по хирур-гијаилиприалкохолнаинтоксикација,какоиприметаболнитенарушувања,акутнатахи-поксија, тиреотоксикозата. ПерзистентнатаАФобичносејавувакајпациентисосрцевозаболување,какоревматскаилинеревматскавалвуларна болест, хипертензивна болест,атријаленсепталендефект.При акутнаАФ треба да се дефинира пре-ципитирачкиот фактор (треска, алкохолнаинтоксикација тиреотоксикоза, белодроб-на емболија, конгестивна срцева слабост,перикардит) и терапијата да се насочи конпримарното нарушување. Ако клиничкиотстатуснапациентотеизразитокомпромити-ран,терапијанаизборекардиоверзијата.Воотсуство на изразита хемодинамичка ком-промитираност, цел на терапијата треба дабидезабавањенакоморнатафреквенција.Коморниот ритам кај атријалната фибри-лација (АФ) може да биде контролиран содигиталис,бета–блокатор,дилтијаземиливерапамил. Дигоксинотобичноеефикасензаконтролирањенаритамотвомир,особеноакоАФепридруженасоконгестивнасрцеваслабост.Акоритамотвомирилипринапорне може да се контролира, дилтијазем или


верапамил може да се комбинира со диго-ксин.Вонекоислучаи,напримеракутнаприАФилиприпароксизмалнаАФ, дилтијазе-мотиливерапамилотили,пак,другилековисепосоодветниоддигоксинот.Вослучаиназголеменонивонакатехоламинитеилизго-лементонуснасимпатичниотнервенсистем,сепреферираатбета–блокатори.Антикоа-гулантнилековисеиндицираниособенокајсрцевитемани,кајболеститенамиокардот,иликајповозрасните;кајмногувозраснитецелосниот бенефит и ризикот треба внима-телнодасеразгледаат.ПомладипациентисоАФ, во отсуствона срцево заболување, не-маатпотребаодантикоагулација.Вопреве-нирањетона емболии аспиринот епомалкуефикасен отколку варфаринот, но може дабидепогоденаконемадругиризикфакторизамозоченудар.Секористатдозиод75до300mgаспириндневно.Атријален флатернОвојтипаритмијаенајчесткајпациентисоорганскосрцевозаболување.Можедабидепароксизмален, и тогашобично е присутеннекој преципитирачки фактор (перикардит,акутнареспираторнаслабоститн.),илипер-зистентен.Честосејавувавопрвитеденовипо срцева хирургија. Коморниот ритам вомирможепонекогашдабидеконтролирансодигоксин. Реверзија во синусритамот можедасепостигнесосоодветенсинхронизиранДЦшок.Алтернативно, амиодаронот можедасеискористизавраќањенасинусритамот,а амиодарон или соталол за негово одржу-вање. Ако аритмијата е долготрајна, предкардиоверзијататребадасезематантикоагу-лантнисредствазадасеизбегнатемболичникомликации.Пароксизмална суправентрикуларна тахикардијаОваа тахикардија кај повеќето пациенти сеповлекуваспонтаноилиможедасеконвер-тира во синусритам, со рефлексна вагалнастимулација со помош на респираторниманевриилисопритисокнаеденкаротиденсинус (само кај мониторирани пациенти,бидејќиеопаснакајпостари,дигиталисток-сичност,скорешнаисхемија).Аковагалнатастимулацијанеуспее,најдобартретманеин-травенскаадминистрацијанааденозин.Ин-травенскатаадминистрацијанаверапамилекориснакајпациентисомиокарднаиливал-вуларна болест (не кај пациенти неодамнатретиранисобета–блокатори).Зааритмиикоилошосетолерирани,синхронизиранДЦшок обично обезбедува брзо олеснување.Когапостоипароксизмалнасуправентрику-ларнатахикардијасоблок,можнаеинтокси-кацијасодигиталис.Воовиеслучаи,освен

прекиннадигиталисотидавањесуплементина калиум, може да биде корисна и интра-венскаадминистрацијанабета–блокатор.Вентрикуларна тахикаридијаОпстојувачкатавентрикуларнатахикардијаедефиниранакаковентрикуларнатахикардијаштотраеповеќеод30сек.Требадасетер-минирапорадипојаванахемодинамичкико-лапс. Вентрикуларната тахикардија обичносејавуваприодредениструктурнисрцевиза-болувања(најчестоприхроничнаисхемичнаболест по миокарден инфаркт, при неисхе-мичнакардиомиопатија, приметаболнина-рушувања,токсичностналековикакоиприпродолженQTинтервал).Неопстојувачкататахикардија,истотака,еасоциранасосрце-возаболување,ночестопатитоаотсуству-ва.Обично,неопстојувачкататахикардијаеасимптоматска,заразликаодопстојувачкатакојаесимптоматска,придруженасоизрази-то хемодинамичко нарушување и со појаванамиокарднаисхемија.За третман на опстојувачката вентрику-ларна тахикаридија (ВТ) и за профилаксана рекурентни напади се користат повеќеантиаритмични лекови. Вентрикуларнататахикардија,воакутнатафазанамиокарденинфаркт,барасоодветентретман,новеројат-ностаодовааиоддругиживотнозагрозувач-киаритмиисенамалуванаглопопрвите24часаодсрцевиотудар,особенокајпациентибезсрцеваслабостилишок.Префериранлекзаитнаупотребаелидокаинот.Многубрзи-те ВТ доведуваат до длабок циркулаторенколапситребадабидатургентнотретиранисоДЦшок.TorsadesdepointesсеспецијалнаформанаВТкоисепојавуваатпридолгQTинтервал (обично предизвикан од лекови,хипокалемија,изразенабрадикардија,генет-ска предиспозиција).Овие се обично само-терминирачки,носечесторекурентниимо-жатдадоведатдогубењенасвеста.Приовојвидаритмииефикасноеинтравенскодавањенамагнезиумсулфат,апредвиддоаѓаатбета–блокатори(нонесоталол)иатријалениливентрикуларен пејсинг. Антиаритмиците (илидокаинот)можат уште повеќе да го про-должатQT интервалот и така да ја влошатсостојбата.

КЛАСИФИКАЦИЈА НА АНТИАРИТМИЧНИТЕ ЛЕКОВИ

Предложенисенеколкукласификациинаан-тиаритмичнителекови,анајчестоупотребу-ванаекласификацијатанаVaughanWilliams.Оваакласификацијасебазирана:1.ексцита-торнитеструи(Na+иCa++),2.траењетона


акциониот потенцијал и 3. автоматичноста(фаза4надеполаризација).Споредоваакласификација,антиаритмични-телековисеподелениво4класи:Класа IA,B,C:својотефектгоизразуваатпрекудепресијана ексцитаторните струиисосмалувањенабрзинатанаспроведување-то.Оваселековистабилизаторинамембра-ните(кинидин,лидокаин,флекаинид);КласаII:бета–блокатори;Класа III: својот ефект го изразуваат прекузголемување на рефрактерноста со продол-жување на траењето на акциониот потен-цијал. Во оваа класа спаѓаат: амиодарон,бретилиум,соталол;Класа IV: калциумови блокатори (верапа-мил,нонедихидропиридини).Одклиничкиаспект,антиаритмицитеможатдасекласифицираатна:лековизасуправен-трикуларниаритмии,лековизасуправентри-куларниивентрикуларниаритмииилековисамозавентрикуларниаритмии.

А. – ЛЕКОВИ ПРОТИВ СУПРАВЕНТРИКУЛАРНИ АРИТМИИ

Аденозинотелекодизборзатерминирањена пароксизмална суправентрикуларна та-хикардија. Има кратко дејство (околу 8–10секунди) и повеќето несакани ефекти секраткотрајни. За разлика од верапамилот,аденозинотможедасепримениипоупотре-банабета–блокатори.Кардиотонични гликозиди (препаратитедетално се опишани во поглавјето за инот-ропнилекови).Пероралнатаадминистрацијаго забава коморниот одговор во случаи наатријална фибрилација и атријален флатер.Интравенскатаинфузијанадигоксинреткоеефикасна за брза контролана вентрикулар-ниотритам.Кардиотоничнитегликозидисеконтраиндицирани кај суправентрикуларниаритмииасоциранисоWPWсиндром.Верапамил(препаратитедеталносеопишанивопоглавјетозаблокаторинакалциумовитеканали). Ефикасен е за суправентрикулар-ни тахикардии. Иницијалната интравенскаадминистрација може да се продолжи сооралентретман.НетребадасекористикајтахиаритмиисоширокQRSкомплекс,освенаконеесосигурностдокажаносуправентри-куларното потекло. Контраиндициран е кајатријална фибрилација со преексцитација(WPWсиндром).Бета – блокатори (препаратите детално сеопишанивопоглавјетозабета–блокатори-те).Интравенскатаадминистрација,какоес-тимолилипропранолол,можедадоведедо

брзаконтроланавентрикуларниотритам.

ADENOSINE (АДЕНОЗИН)Состав:природеннукллеозид.Дејство:јасмалуваавтоматичноста;госма-лува ефективниот рефрактерен период напреткомората; доведува до намалување набрзинатанаспроведувањетовоAV–јазол.Индикации:брзареверзијавосинусритамнапароксизмалнасуправентрикуларнатахи-кардија,какоинатахикардииасоциранисоакцесорнипатишта(WPWсиндром).Мерки на претпазливост:атријалнафибри-лација или атријален флатер со акцесорнипатишта,срцеватрансплантација.Контраиндикации: болест на синусниотјазол,AV–блокодвторилитретстепен,аст-ма.Несакани ефекти: хипотензија, изразенабрадикардија, транзиторноцрвенилонали-цето,наузеја,диспнеа,бронхоспазам.Дозирање: брза интравенска инјекција воцентралната или со големата перифернавена,3mgза2секундисомониторинг,аакоепотребно6mgза1–2минути,апотоа12mgза1–2минути.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.ADENOCOR – АДЕНОКОР (Sanofi –Synthelabo),ампули3mg/mlаденозин.

Б. – ЛЕКОВИ ПРОТИВ СУПРАВЕНТРИКУЛАРНИ И ВЕНТРИКУЛАРНИ АРИТМИИ

Амиодарон.ТоаеантиаритмикодкласаIII.Неговитедејстваможатдасеподелатнакар-дијални и екстракардијални. Кардијалнитеефектинаамиодаронотсерезултатнаефек-тивната блокада на натриумовите и калци-умовите канали. Амиодаронот доведува допродолжувањенарефрактерниотпериод,додепресијанаавтоматизмотнаSAиAVјазол,како и до забавање на спроведувањето воПуркињеовитевлакна.Немаизразенкарди-одепресивенефект.Најваженекстракардија-лен ефект му е периферна вазодилатацијапоради блокада на алфа–адренергичнитерецептори,какоиблокаданакалциумовитеканали.Секористиприпароксизмалнисуправентри-куларни,нодалниивентрикуларнитахикар-дии,АФиАФл и вентрикуларнафибрила-ција.Можедаседавапарентерално,соинтравен-скаинфузијаиперорално.Имапредноство


односнадругитеантиаритмиципорадитоаштоиманезначителендепресивенефектврзмиокардот.Амиодаронотимамногудолгполуживот(идонеколкунедели)итребадаседаваеднашдневно.Потребнисеповеќенеделиилиме-сецизадасепостигнестабилнаконцентра-цијанаамиодаронвоплазмата.Амиодаронотсодржијодиможедапредиз-вика нарушувања на тироидната функција(хипотироидизам или хипертироидизам).Поради ова е потребен клинички прегледилабораторискитестовипредпочнувањетонатретманот,ипотоанасекои6месеци.По-каченитеТ3иТ4сомалаконцентрацијанаTSH сугерираат тиреотоксикоза, и амиода-ронот треба привремено да биде прекинат.Ако терапијата со амиодаронне смееда сепрекине, хипотироидизмот може да се тре-тирансозаменувачкатерапија.Амиодаронот е, исто така, асоциран со хе-патотоксичност и третманот треба да бидепрекинат при поголеми абнормалности нахепаталнатафункцијаилиприпојаванакли-ничкизнацизахепаталнозаболување.Бета – блокатори (лековите подетално сеопишанивопоглавјетозабета–блокатори).Овасеантиаритмици одкласа II.Нивниотантиаритмичен ефект се должи на смалу-вањето на ефектите на симпатичкиот сис-темнаавтоматичностаиспроводливоставосрцето.Можедасеупотребуваатзаедносодигоксинзаконтроланакоморниотодговорприатријалнафибрилација,посебнокајпа-циентисотиреотоксикоза.Бета–блокатори-те,истотака,сеупотребуваатвотретманотнааритмиипомиокарденинфаркт.Забрзтретманнасуправентрикуларниарит-мии и на синусна тахикардија може да секористи есмолол кој е релативно кардиосе-лективен бета – блокатор, со многу краткотраењенадејство,особеновопреоператив-ниот период. Може да се употребува и водругиситуации,какоштоемиокардниотин-фаркт,кадештопостојанатабета–блокадаможедабидеопасна.Соталолот,некардиоселективенбета–блока-торсодополнителнакласаIIIантиаритмичнаактивност, се употребува за профилакса напароксизмални суправентрикуларни арит-мии. Тој, исто така, ги супримира вентри-куларните есктрасистолии неодржувачкатакоморнатахикардија.Докажаноедекаепо-ефикасен од лидокаинот во прекинувањетона спонтана одржувачка коморна тахикар-дија при коронарна артериска болест иликардиомиопатија. Кај осетливи пациентиможедапредизвикаtorsadesdepointes.Дизопирамидот (класа IIA)можедасеко-

ристизаконтроланааритмиипомиокарденинфаркт,ноупотребатаеограниченапорадикардиодепресивниотефект.Флекаинидотевокласатасолидокаин(кла-саIC).Секористикајсериознисимптомат-ски вентрикуларни аритмии, нодални реен-тритахикардииипароксизмалнаАФ.Какоикинидинот, може да преципитира сериозниаритмиикајмалбројпациенти.Прокаинамид (класа IA) седава воинтра-венскиинјекциизаконтролирањенавентри-куларнитеаритмии.Пропафенонот(типIC)секористизапрофи-лаксаитретманнавентрикуларниаритмииизанекоисуправентрикуларниаритмии.Имакомплексен механизам на дејство, вклучу-вајќи слаба бета – блокаторска активност,па затоа кај хроничната белодробна болестсе дава со внимание. Овој антиаритмик јастабилизира клеточната мембрана со инхи-бирање на трансмембранскиот премин нанатриум во клетките. Има локално анесте-тичко дејство, а делумно ги блокира и бе-таадренергичнитерецепториикалиумовитеканали.Какорезултатнаовиемеханизмигопродолжува траењето на акциониот потен-цијалиефективниотрефрактеренпериод,гопокачувапраготнаназдразливост,јазабаваспроводливостаиспонтанатадијастолнаре-поларизација. Дејствува на сите делови одспроводниотсистемнасрцетоиимадејствокај нарушувања на срцевиот ритам од раз-личнопотекло.Кинидинот(класаIA)можедабидеефика-сен во супресијата на суправентрикуларниивентрикуларниаритмии, аможеи самдапредизвиканарушувањаворитамот,пазатоаседавасопретпазливост.

AMIODARONE (АМИОДАРОН)Состав: дериватнабутилбензофуранилке-тонот.Дејство: продолжување на рефрактерниотпериод,депресијанаавтоматизмотнаSAиAV–јазолот, како и забавање на спроведу-вањето во Пуркинеовите влакна; перифер-на вазодилатација. Механизам на Дејство: блокадананатриумовитеинакалциумовитеканали.Индикации: пароксизмални суправентри-куларни, нодални тахикардии, АФ и АФлрефрактерни вентрикуларни тахикардии ивентрикуларна фибрилација, посебно приакутнаисхемија.Мерки на претпазливост:хепаталнафунк-цијаитестовизатироиднатафункцијапредтретманот и потоа секои 6 месеци; срцеваслабост,реналнадисфункција,изразенабра-


дикардија,порфирија.Интеракции: комбинираната терапија содруги антиаритмици, бета – блокатори илиблокатори на калциумовите канали го по-тенциракардиодепресивниотефект,приштодоаѓа до нарушување во автоматичноста испроводливоста;вокомбинацијасокардијал-нигликозиди,јазголемуваконцентрацијатанадигоксин;гопотенцираантикоагулантни-от ефект на кумаринските антикоагуланси;лековите кои доведуваат до хипокалемијаможедагозголематризикотодаритмии.Контраиндикации: синусбрадикардија,SA–блок,историјазатироиднадисфункција,бременост, лактација, сензитивност на јод,циркулаторен колапс, артериска хипотен-зија, избегнување на болус кај конгестивнасрцеваслабост.Несакани ефекти:хипотироидизам,хипер-тироидизам, дифузен пулмонален алвеоли-тисиинтерстицијалнафиброза,реверзбилникорнеалнимикродепозити,покаченитранса-минази,хепатитисицироза,перифернанев-ропатијаимиопатија,брадикардијаипреч-ки во спроведувањето на импулсот, ретконаузејаивомитус,металенвкус,сонливост,алопеција,кошмари,вртоглавица,главобол-ка,парестезии,импотенција,епидидимитис,хиперсензитивност, васкулити и тромбоци-топенија, хемолитичкаили апластична ане-мија.Дозирање:орално:200mg3патидневно1недела,потоа2патидневнопо200mgуштееднанедела;вообичаенадозанаодржувањеод 200 mg еднаш дневно; интравенска ин-фузија:5mg/kgвотекна20–120минутисоЕКГмониторинг,апотоа,зависноододгово-рот,домаксимум1.2gвотекна24часа.Привентрикуларна фибрилација интравенскаинјекцијавотекна3минути300mg.Готови лековиCORDARONE – КОРДАРОН(SanofiSyntelaboLek),таблети200mg,ампу-ли150mg/3mlамиодарон.AMLOX –АМЛОКС (Belupo), таблети200mgамиодарон.AMIOKORDIN – АМИОКОРДИН (Krka),таблети200mg,ампули150mg/3mlамиода-рон.AMIODARON – АМИОДАРОН (Zdravlje),таблети200mgамиодарон.SEDACORON – СЕДАКОРОН (EBEWEPharmaGes.m.b.H.Nfg.KG),таблети200mgамиодарон. FLECAINIDE (ФЛЕКАИНИД)Состав: дериват на пиперидинот моноаце-

тат.Дејство:соблокадананатриумовитеканалиисоанестетичкотодејствосепредизвикувасмалување на брзината на спроведувањетона импулсите и продолжување на рефрак-терниотпериод.Индикации:таблетииинјекции:AVнодал-натахикардија,аритмииасоциранисоWPWсиндром и слични состојби со акцесорнипатишта,пароксизмалнаАФ; само таблети:симптоматска опстојувачка ВТ и/или не-опстојувачка ВТ кај пациенти резистентнина друга терапија; само инјекции: вентри-куларни тахиаритмии резистентни на другтретман.Дозирање: перорално: за вентрикуларниаритмии иницијално 100mg 2 пати дневнодомаксимум400mgдневноизасуправен-трикуларниаритмии50mg2патидневно,домаксимум300mg.дневно.Собавнаинтра-венскаинфузија:2mg/kgвотекна10–30ми-нути,максимум150mgсоЕКГмониторинг,следеносоинфузијаод1.5mg/kg/часвотекна1час,до600mg,какокумулативнадозавопрвите24часа.Мерки на претпазливост: пациенти сопејсмејкери (treshold на стимулација можедасезголеми),соболестнасинусниотјазол,AV–блокодвторитретстепен,блокнагран-ка,АФпокардиохирургија,хепаталнаире-налнадисфункција,бременост,лактација.Контраиндикации:напреднатасрцевасла-бост, историја за миокарден инфаркт и БЕактивностилиасимптоматсканеопстојувач-каВТ,долготрајнаАФбезобидзаконверти-рањевосинусритам,хемодинамичкисигни-фикантнавалвуларнасрцеваболест.Несакани ефекти: проаритмија, AV блок,срцева слабост, миокарден инфаркт, хипо-тензија, гадење, повраќање, хепатална дис-функција, диспнеа, нарушувања на видот,халуцинации, депресија, конвулзии, пери-ферна невропатија, парестезии, вертиго,редукција на крвните елементи, алопеција,потење,фотосензитивност.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.TAMBOCOR – ТАМБОКОР (3M), таблети50 mg, 100 mg, ампули 50 mg/ml флека-инид.

PROPAFENONE (ПРОПАФЕНОН)Состав:дериватнапропафенон.Дејство:јастабилизираклеточнатамембра-на и има локално анестетичко дејство, соблокадананатриумовитеканали,аделумногиблокираибетаадренергичнитерецептори


икалциумовитеканали.Индикации:вентрикуларниаритмии,парок-сизмалнисуправентрикуларнитахиаритмии(пароксизмаленатријаленфлатер,атријалнафибрилација, пароксизмални риентри тахи-кардии вклучувајќи го атриовентрикулар-ниот јазол или акцесорните патишта), кадештостандарднататерапијаенеефикаснаиликонтраиндицирана.Мерки на претпазливост:постарипациен-ти,пациентисопејсмејкери, сосрцевасла-бост,хроничнабелодробнаболест,бубреж-наслабост,оштетувањенацрниотдроб,прибременост,доење.Интеракции:јазголемуваплазматскатакон-центрацијанадигоксинот,варфаринотибета–блокаторите;приистовременаприменасолокалнианестетицисезголемуваризикотодневролошкинарушувања.Контраиндикации:напреднатасрцевасла-бост, кардиоген шок, хипотензија изразенабрадикардија,AV–блокодвторилиодтретстепен, блок на гранка,мијастенија гравис,електролитни нарушувања, напредната оп-структивнабелодробнаболест.Несакани дејства: гадење, повраќање, гор-члив вкус, ортостатска хипотензија, алер-гиски кожни реакции, дијареја, главоболка,брадикардија, SA, AV или интравентрику-ларни блокови, проаритмија, холестаза, лу-пуссиндром.Дозирање:150mg3патидневно,хоспитал-носоЕКГмониторингиконтроланакрвниотпритисок,домаксимум300mg3патиднев-но.Готови лековиPROPAFENON – ПРОПАФЕНОН (Алка-лоид),таблети150mg,ампули35mg/10mlпропафенон.PROPAFEN–ПРОПАФЕН(Zorkapharma),таблети150mg,300mgпропафенон.

QUINIDINE (КИНИДИН)Состав:изомернакининот.Дејство: локално анестетичко дејство пре-кублокаданабрзиотпреминнанатриумвоклетките,порадиштодоаѓадо забавањенабрзинатанафазаО,какоидосмалувањенаголемината на фаза 1 од акциониот потен-цијал; има одреден степен на ваголитичкодејство; пројавува и вазодилататорен ефектпоради блокадата на алфа адренергичнитерецепторивокрвнитесадови.Индикации: супресија на суправентрику-ларниивентрикуларниаритмии.Дозирање:орално,200–400mg3до4патидневно.

Мерки на претпазливост: внимателно кајдекомпензирана срцева слабост, миокарди-тис,мијастенијагравис.КонтраИндикации:срцевблок.Несакани дејства: вентрикуларна аритмија,тромбоцитопении, хемолитичка анемија,грануломатозенхепатит.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.QUINIDINE SULPHATE – КИНИДИНСУЛФАТ (Незаштитено), таблети 200 mgкинидин.KINIDIN DURULES – КИНИДИН ДУРУ-ЛЕС (Astra Zeneca), таблети 250 mg кини-дин.

PROCAINAMIDE (ПРОКАИНАМИД)Состав:дериватнапрокаинот.Дејство: слично на кинидинот, ги блокиранатриумовитеканали,ноесопослабоанти-мускаринскодејство.Индикации: вентрикуларни аритмии, осо-бено после миокарден инфаркт, атријалнатахикардија.Дозирање:peros,4х250–500mg.Несаканидејства: сличнинакинидинот,нопослаби. Освен тоа, прокаинамидот можеда предизвика синдром сличен на Lupuserythematodes.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.PRONESTYL–ПРОНЕСТИЛ(Squibb),амп.100mg/mlпрокаинамид

DISOPIRAMIDE (ДИЗОПИРАМИД)Состав:дериватнаморфолиноетилпироли-динонмонохидрохлоридот.Дејство:блокадананатриумовитеканаливосинусниотјазоливоспроводниотсистемнасрцето.Гопродолжуварефракторниотпери-од, и ги намалува ексцитабилноста и спро-водливоставосрцето.Индикации: вентрикуларни аритмии, осо-бенопомиокарденинфаркт.Истотакаису-правентрикуларниаритмии.Дозирање:peros,3х150–300mgнаден.Несакани ефекти: електрофизиолошкина-рушувањасличникакокајкинидинот,какоинегативноинотропнодејство.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.RYTHMODAN–РИТМОДАН(Borg),капс.100mg,150mgдизопирамид.


В. – ЛЕКОВИ ПРОТИВ ВЕНТРИКУЛАРНИ АРИТМИИ

Бретилиумот(класаIII)секористикакоан-тиаритмиксамоприресусцитација.Седаваинтрамускулно и интравенски, но може дапредизвикаизразитахипотензијаигадење.Лидокаинот(класаIB)Секористизасупри-мирањенаВТизаредуцирањенаризикотодвентрикуларнафибрилација примиокарденинфаркт. Може да доведе до депресија нацентралниот нервен систем, или до депре-сијанакардиоваскуларниотсистем.Мексилетинот (класа IB) има изразито де-пресивно дејство на клеточната мембрана.Имасличнодејствосолидокаинот.Морицизинот(етмозин)(класаIC)секорис-ти,вореткислучаи,запрофилаксаитретманнасериознииживотнозагрозувачкивентри-куларниаритмии.Фенитоин порано се користеше во бавнаинтравенска инјекција за вентрикуларниаритмии предизвикани од кардиотоничнигликозиди.

LIDOCAINE (ЛИДОКАИН)Состав:дериватнаксилидинот.Дејство: ја намалува пермеабилноста наклеточнатамембранаоднервнитеклеткисоблокадананатриумовитеканали.Госкрату-ва траењето на рефракторниот период и јадепримираелектричнатаактивностнадепо-ларизиранотоаритмогеноткиво.Индикации: вентрикуларни аритмии, осо-бенопомиокарденинфаркт.Мерки на претпазливост:понискидозикајсрцеваслабостикајоштетувањенацрниотдроб,покардиохирургијаикајповозрасни.Интеракции: истовремената примена содруги антиаритмици го зголемува нивнотокардиодепресивно дејство; бета – блока-торите доведуваат до зголемено дејство налидокаинот; при долготрајна употреба наензиминдуцирачкиагенси(бензодијазепини,барбитурати),потребноезголемувањенадо-затаналидокаин.Контраиндикации:синоатријалнинарушу-вањавоспроведувањето,ситестепенинаат-риовентрикуларенблок,срцеваслабост.Несакани дејства: вртоглавици, парестезии,конфузија, респираторна депресија, хипо-тензијаибрадикардија(доасистолија).Дозирање: со интравенска инјекција: кајпациентибезголемоциркулаторнонарушу-вање,100mgкакоболусзанеколкуминути,следеносоинфузијана4mg/минута,апотоа

1mg/минутасоЕКГмониторинг.Готови лековиLIDOCAINHYDROCHLORIDE–ЛИДОКА-ИНХИДРОХЛОРИД(Алкалоид),ампули40mg/2mlлидокаин.

MEXILETINE (МЕКСИЛЕТИН)Состав: дериват на етиламинхидрохлори-дот.Дејство: депресивно дејство на клеточнатамембрана;гиблокиранатриумовитеканаливотекнадеполаризацијанаклеточнатамем-брана и доведува до забавање на порастотна акционен потенцијал во О–фаза и допродолжувањенаефективниотрефракторенпериод.Индикации: вентрикуларни аритмии, осо-бенопомиокарденинфаркт,вентрикуларниаритмиипредизвиканиоддигиталис.Мерки на претпазливост:понискидозикајсрцеваслабостиприоштетувањенацрниотдроб.Контраиндикации: брадикардија, кардио-геншок,AVблокодтретстепен.Несакани ефекти:наузеја,вомитус,консти-пација,брадикардија,хипотензија,атријалнафибрилација, палпитации, егзацербации нааритмии, конфузија, конвулзии, дизартрија,атаксија,нистагмус,тремор,жолтица,хепа-тит,хематолошкинарушувања.Дозирање:перорално:почетнадоза400mg,следеносо200–250mg3до4патидневно;со интравенска инјекција: 100–250 mg, собрзинаод25mg/минутасоЕКГмониторинг,следено со инфизија од 250mg како 0.1%раствор за1час,125mg/час,потоа0.5mg/минута.Готови лековиMINSETIL – МИНСЕТИЛ (Zdravlje), кап-сули200mg,ампули250mg/10mlмексиле-тин.

4ЛЕКОВИ ПРОТИВ ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СРЦЕТО

Исхемичната болест на срцето (ИБС) претставува клиничка состојба со следнивепромени: стабилна ангина пекторис; нес-табилнаангинапекторис;НЕ–STсегмент–елевацијамиокарденинфарктиST–сегментелевацијамиокарденинфаркт.


Нестабилната ангина, не–ST сегмент ми-окардниот инфаркт иСТ сегмент миокард-ниотинфарктгосочинуваатакутниоткоро-наренсиндром(АКС).Иакотрадиционалносеверувашедекапрогресивнотостеснувањеи супсеквентната оклузија на коронарнатаартерија на местото на атеросклеротичнаплакаепричиназаАКС,најновитестудиисефокусираатнаинтеракцијатанакрвнитееле-менти со атеросклеротичната плака. Всуш-ност, изразеноста на преегзистирачката ок-лузијанакоронарнатаартеријаповеќенесесметакакоглавенризикфакторзаразвојнаАКС.Акутнатаруптуранаплакатаводиконагрегацијанатромбоцитииконформирањенатромб,шторезултирасонаглакритичнаоклузијанакоронарнитеартерии,нестабил-на ангина, миокарден инфаркт или нагласмрт.Порадиова,терапијатазаАКСсефо-кусиранастабилизацијананестабилнаплакаинапревенцијанаруптуранаплака,покрајтрадиционалниоттретманзанамалувањенапоследицитеодкоронарнатаоклузија.

ТРЕТМАН НА АНГИНА ПЕКТОРИС

Стабилнатаангинапекториспатогенетскиерезултат на стеснување на коронарната ар-теријаодстабилнаатеросклеротичнаплака.Клинички се манифестира со епизодичнипојавинаангинозниболкиштосерезултатнатранзиторнамиокарднаисхемија.Нестабилнатаангинапекторисерезултатнаруптуранаплака,односнопостоењенавул-нерабилнаплака.Сеслучувакајпациентисопретходнаисторија за стабилна ангинаилипаксопретходна„нема”коронарнаартери-скаболест.Клиничкисеманифестирасоновпристапнаизразенаангинаилисонагловло-шувањена претходно постојната стабилнаангинапекторис.

А. – СТАБИЛНА АНГИНА ПЕКТОРИС

Пред започнувањето на третманот, секојпациент треба да се евалуира во однос наризикфакторите, навиките на живеење, соконтрола на симптомите, со превенција наоштетувањетонамиокардот.Терапискиотприодсесостоиод:запознавањенапациентотсоболеста,редукцијанаризик-факторитесоцелсмалувањенапрогресијатанаатеросклерозата,третманнапридружнитесостојби кои доведуваат до влошување наангината,адаптацијанаактивностите,меди-каментозентретман,одредувањенакритери-умитеинаоптималнотовремезамеханичка

реваскуларизација.

Најчесто употребувани лекови при ан-гина

Нитрати:акутнитеатакинастабилнаангинатребадасетретираатсосублингвалнафор-ма на глицерил тринитрат. Ако атаките сепочестиоддвапатинеделно,потребноево-ведувањепостојанаантиангиналнатерапија,итоачекорпочекор,зависноодтерапискиотодговор.Аспирин (види го поглавјето за антиагре-гантнилекови)–требадаседавакајпаци-ентисоангина,итоаводозаод75до150mgдневно.Бета – блокаторите (видигопоглавјето забета – блокатори) претставуваат значајнакомпонентавофармаколошкиоттретманнаангина пекторис. Овие лекови ја смалува-ат миокардната кислородна потрошувачкапрекусмалувањенасрцеватафреквенцијаиконтрактилностанамиокардотпредизвиканодадренергичнаактивност,особеноприна-пор.Целтанатерапијатасобета–блокаторие смирување на ангината и на исхемијата.Овие лекови го редуцираатморталитетот иреинфарктот кај пациенти со прележанми-окарденинфаркт.Блокатори на калциумовите канали(видигопоглавјетозаблокаторинакалциумовитеканали).Дихидропиридинскитекалциумскиблокатори, дилтијаземоти верапамилот содолготрајно дејство, се коронарни вазоди-лататори што доведуваат до редукција накислородната потрошувачка, до контрак-тилност и до крвен притисок. Особено секорисни при вазоспастична (Prinzmetal’s)ангина.Верапамилотнетребадасекомби-нира со бета – блокатори, порадипотенци-рањето на ефектите на контрактилноста исрцеватафреквенција.Нифедипинот и бета–блокаторитеимааткомплементаренефектнакоронарнатаперфузијаинамиокарднатакислороднапотрошувачка.Статини: треба да се ординираат кај па-циентитесоангинапекторисикајониекоиимаат зголемена концентрација на холесте-ролвоплазмата(поопширновопоглавјетозаантилипемици).Пациентитесолесноилисоумереноизразенастабилнаангинапекторисибезлевокоморнадисфункција,ефикасноможедасетретира-атсосублингваленглицерилтринитратисопостојанатерапијасобетаблокатори.Кај пациентите без левокоморна дисфунк-ција,кајкоибета–блокаторитенесепогод-


натерапија,сепрепорачуваатдилтијаземиливерапамилинитратисодолготрајнодејство,акопретходнонеепостигнатазадоволител-наконтроланасимптомите.Кајпациентитесолевокоморнадисфункцијатреба да се употребуваат нитрати со дол-готрајно дејство, како и дихидропиридин-ски калциумови блокатори со долготрајнодејство.

Б. – НЕСТАБИЛНА АНГИНА ПЕКТОРИС

Пациентите со нестабилна ангина треба дабидатхоспитализиранисоцелдасеобезбедипоинтензивенлекарскинадзор,понатамош-надијагнозаитретманнаболеста.Целтанатретманоте:смирувањенаболкатавотекнаакутниотпристапипревенирање на понатамошни коронарнисостојби, какошто е миокарден инфаркт исмрт.Бидејќи нестабилната ангина е резултат насоздавањето тромб на претходно вулнера-билна атеросклеротична плака, неопходное давање антитромботична и антиагрегатнатерапија.Хепаринот (поглавје за антиакоагулантнатерапија), или нискомолекуларни хепарини(еноксапаринилидалтепарин),седава3до5дена,одржувајќигопарцијалнототромбо-пластинсковремена2до5патиодконтрол-ното.Хепаринотседавазаедносоаспирин.Аспиринот(поглавјезаантиагрегатнилеко-ви)седавакакоантиагрегатенлекводозаод300mg(изџваканилирастворенвовода).Нитратите се употребуваат за смирувањенаисхемичнатаболка.Акосублингвалниотглицерилтринитратнееефикасен,требадасе даде интравенски или букално глицерилтринитратили,пак,интравенскиизосорбиддинитрат.Бета – блокатори (поглавјезабета–блока-тори).Пациентитебезконтраиндикациитре-бадапримаатбета–блокатори(интравенскиилиорално). Кај пациентите без левокоморна дисфунк-ција,акајкоибета–блокаторитенесепо-годна терапија, се препорачува дилтијаземили верапамил и нитрати со долго дејство(видипоглавјезакалциумблокатори).Кајпациентите со високризик за развојнамиокарденинфаркт,покрајхепариниаспи-рин,сепрепорачуваидавањенаинхибито-рина гликопротеинските IIb/IIIa рецептори(поглавјезаантиагрегатнилекови).Кајпациентитесонестабилнаангинапекто-

рис честопати се препорачуваат реваскула-ризационипроцедури.Посмирувањенаакутниотнападнапациен-тите им се советува промена наживотнитенавики и елиминирање или модифицирањена присутните ризикфактори за коронар-на артериска болест, аспирин вомалидози(75–150mgдневно)истатини.Вопонатамошнотоследењенаовиепациен-типотребноедасеправиклиничкапроценазанасочувањенапонатамошнататерапискастратегија:долготрајнаантиангиналнатера-пијаиликоронарнаангиографија.Акопостоипостојанаисхемија,требадасепродолжистандарднатаантиангиналнатера-пија.При смирување на состојбата антиан-гиналната терапија може внимателно да сепрекине по најмалку 2 месеци од акутниотпристап.

а. – НИТРАТИ

Нитратитесеиндициранивотретманотнаангина пекторис.Тие директно ги релакси-раатмазнитемускули,првенственовокрв-нитесадови.Иакодејствуваатврзситекрвнисадови, посилно го шират венскиот дел одциркулацијата.Доведуваатдосистемскаве-нодилатацијаидонамалувањенадијастол-нотополнењенасрцето („preload”), соштоја намалуваат тензијата на левата комораипотрошувачкатанакислородвомиокардот.Восрцетогидилатираатпретежноголемитеепикардни крвни садови,што го зголемувадоставувањето на крв во исхемичните и вонеисхемичнитеподрачја.Апсорпцијата на овие лекови е најбрза икомплетна преку мукозните мембрани. По-радиова,нитроглицеринотсеадминистрирасублингвално во таблети од 0,4 до 0,6 mg.На пациентите им се советува лекот да гоземаатприангинозеннападилипредстрес(физички или емоционален) за да се пре-венира ангинозен напад. Алтернативно, забрзосмирувањенасимптомите,можедасекористиглицерилтринитрат,какоспреј,кајпациентикои тешко ја раствораат сублинг-валнататаблета.Акоболкатанесесмирувапопрватадозананитроглицерин, може да се земе втора илитрета доза во временскиинтервал од 5ми-нути.Акодискомфортотсéуштееприсутентребадасеконсултиралекарилидасејавивоургентнаамбулантазаевалуацијанамо-женакутенкоронаренсиндром.Несаканите ефекти, какошто се поцрвену-вање, главоболка или постурална хипотен-зија, може да доведат до ограничување во


терапијата,особеноакоангинатаеизразенаиликогапациентитесеневообичаеночувст-вителнинаефектитенанитратите.Нитратитесодолготрајнодејствосепомалкуефикасниодсублингвалниотвосмирување-тонаангинознаболка.Овиепрепаратиможесе земаат пероралноилипак да се аплици-рааттраснсдермално,вовидналепенкаилимаст.Обезбедуваатефикаснаплазмаконцен-трацијавотекна24часа.Изосорбиддинитратот е постабиленпрепа-ратиекорисенкајпациентикоинемаатчес-ти ангинозни пристапи. Ефектот настапувапобавноитраенеколкучаса.Активностанаизосорбиддинитратотзависиодсоздавање-тонаактивниметаболити,одкоинајзначаенеизосорбидмононитратот.Изосорбид мононитратот, исто така, е одо-брензапрофилаксанаангина. Кога сублингвалната форма е неефикаснакајпациентисограднаболка,какорезултатнамиокарденинфарктилинаизразенаисхе-мија, глицерил тринитрат или изосорбиддинитрат може да се ординираат со интра-венска инјекција..Интравенското давање е,исто така, корисно во третманот на акутналевокоморнаслабост.Значајноедасенапоменедекапритерапијасо нитрати со долготрајно дејство можеда дојде до појава на толеранција (смале-ни терапевстски ефекти), ако терапијатае континуирана од 12 до 24 часа. Кај овиепациенти, смалувањето на концентрацијатананитративокрвтананискивредностивотекна 4 до8 часа секој ден, обичноовоз-можуваодржувањенаефикасностаналекот.Акодојдедопојаванатолеранцијавотекотнатрансдермалнаприменананитрати,нив-натапримена треба да се прекинува во текна неколку консекутивни часа на секои 24часа.Когасеприменуваатпрепаратинаиз-осорбиддинитратсомодифициранначиннаослободување,вторатаоддветедневнидозитребадаседадепо8часаодпрватадоза,анепо12часа.Конвенционалнитепрепаратинаизосорбидмононитратобичнонетребадаседаваатпочестооддвапатидневно,освенакосеупотребуваатпомалидози;препарати-тесомодифицираноослободувањетребадаседаваатеднашдневноитогашнедоаѓадопојаванатолеранција.

GLYCERYL TRINITRATE, NITRO – GLYCERIN (ГЛИЦЕРИЛТРИНИТРАТ,НИТРОГЛИ-ЦЕРИН)Состав:препаратнанитратите.Дејство:севрзувазагванилатциклазатаигозголемуванивотонаcGMPвоваскуларните

мазни мускулни клетки, што резултира сорелаксацијанамазнитемускуливоѕидовитенакрвнитесадови.Натромбоцититедејству-ваантиагрегационо.Индикации:третманипрофилаксанаанги-напекторис;левокоморнаслабост.Дозирање: сублингвално, 0,3–1 mg, ако епотребноможедасеповтори.Со интравенска инфузија, 10–200 μg/мину-та.Мерки на претпазливост: изразена црно-дробнаилибубрежнаслабост;хипотироиди-зам,малнутриција,илихипотермија;трауманаглавата,церебралнахеморагија;скорешнаисторија за миокарден инфаркт; толеран-ција.Интеракции:истовременатаприменасобета– блокатори, вазодилататори, диуретици,АКЕ – инхибитори, ангиотензин рецептор–блокатори може да доведе до ортостатскахипотензија; алкохолот и трицикличнитеантидепресивиможедагозголематнегови-отефектврзнамалувањетонакрвниотпри-тисок.Контраиндикации: хиперсензитивност нанитрати; хипотензивни состојби и хипово-лемија; хипертрофична опструктивна кар-диомиопатија,аортнастеноза,срцеватампо-нада, констриктивен перикардит, митралнастеноза,изразенаанемија,глауком.Несаканидејства:в:силнаглавоболка,црве-нилонакожатанаглавата,шумибрмчењево ушите, замаглување, ортостатска хипо-тензија, тахикардија (но може да дојде допојаваинапарадоксалнабрадикардија).Интравенско давање: при интравенско да-вање на лекот (ако се дава пребрзо) можедадојдедопојаванаизразитахипотензија,гадење,икање,препотување,вознемиреност,ретростернален дискомфорт, палпитации,абдоминалнаболка, синкопа;пролонгиранодавањеналекотможедадоведедометхемо-глобинемија.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.GLYCERYL TRINITRATE – ГЛИЦЕРИЛТРИНИТРАТ (Незаштитено), лингвалети0.5mgглицерилтринитрат.NITRO – DUR – НИТРО ДУР (Schering),фластери0.2mg/hглицерилтринитрат.

ISOSORBIDE DINITRATE (ИЗОСОРБИДДИНИТРАТ)Состав:дериватнаизосорбинскатакисели-на.Дејство:севрзувазагванилатциклазата,гозголемуванивотонаcGMPвоваскуларнитемазни мускулни клетки, што резултира со


релаксацијанамазнитемускулниклеткивоѕидовитенакрвнитесадови.Индикации:лекувањеипрофилаксанаан-гинапекторис(стабилна,нестабилна,вазос-пастична),какомонотерапијаиливокомби-нацијасодругиантиангиналнилекови;немаисхемијанасрцето;хипертензија(хипертен-зивна криза); левокоморна слабост; бело-дробнахипертензија.Мерки на претпазливост: изразена црно-дробнаилибубрежнаслабост;хипотироиди-зам,малнутрицијаилихипотермија;трауманаглавата,церебралнахеморагија;скорешнаисторијазамиокарденинфаркт;толеранција(видипогоре).Интеракции:истовременатаприменасобета– блокатори, вазодилататори, диуретици,АКЕ – инхибитори, ангиотензин рецептор–блокатори може да доведе до ортостатскахипотензија; алкохолот и трицикличнитеантидепресивиможедагозголематнегови-отефектврзнамалувањетонакрвниотпри-тисок.Контраиндикации: хиперсензитивност нанитрати; хипотензивни состојби и хипово-лемија; хипертрофична опструктивна кар-диомиопатија,аортнастеноза,срцеватампо-нада, констриктивен перикардит, митралнастеноза,изразенаанемија,глауком.Несакани дејства: силна главоболка, црве-нилонакожатанаглавата,шумибрмчењево ушите, замаглување, ортостатска хипо-тензија,тахикардија.Опишанефеноменнанагловлошувањенатегобите(претежнокајкоронарниболни)припрекинувањенатера-пија,падурииразвојназависност.Дозирање:сублингвално,5–10mg,можедасе повтори по 2–3 часа до подобрување насимптомите. Перорално, при ангина пекто-рис30–120mgдневноподеленовонеколкудози;присрцеваслабост40–160mg.Приин-травенскодавање,2–10mg/час,акоепотреб-ноипоголемидозидомакс.20mg/час.Готови лековиISOSORB RETARD–ИЗОСОРБРЕТАРД(Zdravlje), капсули 20 mg изосорбид дини-трат.CORNILAT–КОРНИЛАТ(Galenika),табле-ти20mgизосорбиддинитрат.ISODINIT – ИЗОДИНИТ (Balkanpharma–Dupnitza), таблети 20 mg изосорбид дини-трат.TINIDIL–ТИНИДИЛ(Pliva),лингвалети5mgизосорбиддинитрат.

ISOSORBIDE MONONITRATE (ИЗО-СОРБИДМОНОНИТРАТ)Состав:дериватнаизосорбинскатакисели-

на.Дејство:.севрзувазагванилатциклазата,гозголемуваатнивотонаcGMPвоваскуларни-темазнимускулниклетки,шторезултирасорелаксацијанамазнитемускулниклеткивоѕидовитенакрвнитесадови.Индикации:профилаксанаангинапекторис(стабилна,нестабилна,вазоспастична),немаисхемија на срцето; дополнителна терапијаприконгестивнасрцеваслабост.Мерки на претпазливост: изразена црно-дробнаилибубрежнаслабост;хипотироиди-зам,малнутрицијаилихипотермија;трауманаглавата,церебралнахеморагија;скорешнаисторијазамиокарденинфаркт;толеранција(видипогоре).Инеракции:истовременатаприменасобета–блокатори,вазодилататори,диуретици,АКЕ–инхибитори,ангиотензинрецептор–блока-тори може да доведе до ортостатска хипо-тензија;алкохолотитрицикличнитеантиде-пресивиможедагозголематнеговиотефектврзнамалувањетонакрвниотпритисок.Контраиндикации: хиперсензитивност нанитрати; хипотензивни состојби и хипово-лемија; хипертрофична опструктивна кар-диомиопатија,аортнастеноза,срцеватампо-нада, констриктивен перикардит, митралнастеноза,изразенаанемија,глауком.Несакани дејства: силна главоболка, црве-нилонакожатанаглавата,шумибрмчењево ушите, замаглување, ортостатска хипо-тензија,тахикардија.Опишанефеноменнанагловлошувањенатегобите(претежнокајкоронарниболни)припрекинувањенатера-пијата,падурииразвојназависност.Дозирање: почетна доза 20 mg 2–3 патидневноили40mgдвапати дневно (10mgдвапатидневнокај пациенти коипретход-но не биле под терапија со нитрати); ако епотребно,најмногуможедаседадат120mgдневно,поделенивонеколкудози.Готови лековиPLODIN 20 I 40 –ПЛОДИН20И40(JAKA80),таблети20mg,40mgизосорбидмоно-нитрат.MONISID – МОНИЗИД (Balkanpharma–Dupnitza),таблети20mgизосорбидмонони-трат.MONIZOL – МОНИЗОЛ (Zorka pharma),таблети40mgизосорбидмононитрат.ISOMONIT–ИСОМОНИТ(Galenika),кап-сули40mgизосорбидмононитрат.

PENTAERYTHROL TETRANITRATE (ПЕНТАЕРИТРОЛТЕТРАНИТРАТ)Состав:дериватнаеритронитратот.Дејство:видиопштозанитратите.


Индикации:хроничнапрофилаксанаанги-на пекторис, вазоспастична ангина, по ми-окарденинфаркт,хроничнасрцеваслабост,хроничнобелодробносрце.Дозирање: 80–160mgдневно,поделениводведози.Несакани ефекти:главоболка,црвенилоналицето, вртоглавица, ортостатска хипотен-зија,општаслабост,колапс.;гастроинтести-налнитешкотии.Интеракции: алкохолот ги потенцира неса-канитеефекти.Контраиндикации: преосетливост на ор-гански нитрати, тешка анемија, повреда наглавата, церебрална хеморагија, зголеменинтраокуларениинтракранијаленпритисок,хипертрофична кардиомиопатија и акутенинфарктнасрцето.Готови лековиDILCORAN 80 –ДИЛКОРАН80(HemofarmKoncern),таблети80mgпентаеритролтетра-нитрат.

б. – АНТИАГРЕГАНТНИ ЛЕКОВИ

Тромбоцитите интегрално се вклучени вотромботичките компликации на атероскле-розатапрекутрипроцеси: атхезија, актива-ција и агрегација. По руптура на плака одсубендотелот се ослободуваат фактори коипредизвикуваатпримарнаактивацијаиатхе-зијанатромбоцитите, потоа следиагрега-цијаиактивацијананивнитегликопротеин-скирецепторииформирањетромб.Антиагрегатнителековијанамалуваатагре-гацијатанатромбоцитииможедагоинхиби-раатформирањетонатромбвоартерискатациркулација, кадешто антикоагулационитефакториимаатмалефект.Постојат повеќе лекови кои доведуваат доинхибирање на функцијата на тромбоцити-те.Антиагрегатните лекови своето дејствогоостваруваат:1.дејствувајќиинхибиторнонасинтезатанапростациклин(PGI2)итромбоксан(TXA2),каконапр.:аспирин,дипиридамол,тиклопи-диниклопидогрел;2. преку блокирање на гликопротеинскитеIIb/IIIaрецептори.Хронична примена на аспирин во дози од100до300mgдневнопревенираагрегацијана тромбоцитите, ги редуцира коронарнитезбиднувања кај асимптоматски мажи, кајпациентисоасимптоматскаисхемијапоми-окарденинфаркт,кајпациентисохроничнастабилнаангинаикајпациентисонестабил-наангинаисопрележанмиокарденинфаркт.Аспиринтребадаседавакајситепациенти

со коронарна артериска болест во отсуствонанесаканиефекти.Клопидогрелот и тиклопидинот,истотака,јапревенираатагрегацијатанатромбоцити-те,асеодобренизапревенцијанаисхемич-низбиднувањакајпациентисоисторијанасимптоматскаисхемичнаболест,какоиприперкутаникоронарниинтервенции.Клопи-догрелот,вокомбинацијасоаспирин,седавакајакутенкоронаренсиндромсоSTсегмен-телевација.Дипиридамолот се употребува перорално,какододатнатерапијанаоралнитеантикоа-гуланси,запрофилаксанатромбоемболизамасоцирансопростетичнасрцевавалвула.Гликопротеин IIb/IIIaинхибиторите јапревенираат агрегацијатана тромбоцитисоблокирање на врзувањето на фибриногенза тромбоцитите. Апциксимабот е моно-клоналноантителокоесеврзувазагликоп-ротеинските IIb/IIIa–recептори и за другитесоодветниместа;лиценциранекакододатнатерапија на хепарин и аспирин, превенцијаод исхемични компликации кај високори-зичнипациентикајкоисеизведуваатперку-тани транслуминални коронарни интервен-ции.Апциксимабот треба да се употребувасамо еднаш. Епифубатидот и тирофибанот,истотака,гиинхибираатгликопротеинскитерецепториIIb/IIIaисеодобренизаупотребазаедносохепариниаспирин,вопревенција-та на ран миокарден инфаркт кај пациентисо нестабилна ангина или не ST сегменте-левација миокарден инфаркт. Апциксимаб,епифубатидитирофибантребадасепропи-шуваатсамоодстрананалекарспецијалист.Гликопротеинските IIb/IIIaинхибитори сепрепорачуваат како дополнителна терапијапри перкутаните коронарни интервенции:когаранатаперкутанакоронарнаинтервен-цијаеиндицирананоеодложена;кајпаци-ентисодијабет;прикомплекснапроцедура.Забелешка: за овие индикации е одобренсамоапциксимабот.

ASPIRIN (АСПИРИН)Состав:ацетилсалицилнакиселина.Дејство: го спречува создавањето напростагландини (простациклин и тромбок-сан) преку иреверзибилна инхибиција наензимотциклооксигеназа.Индикации:примарнаисекундарнапревен-цијанатромботичницереброваскуларнииликардиоваскуларни заболувања,како и приакутнокоронарнозбиднување.Дозирање:–приакутноисхемичнозбидну-вање,единичнадозанааспирин150–300mg,


придружена со доза на одржување 75–150mg;–секундарнапревенцијанаисхемичнизбиднувања и по by pass хирургија 75–150mg; – примарна превенција на васкуларнислучувања75–150mg.Мерки на претпазливост:астма;неконтро-лиранахипертензија;бременост.Интеракции: види поглавје за интеракции(аспирин).Контраиндикации: деца под 16–годишнавозраст и доење, активен пептички улцер,хемофилијаидругинарушувањанакоагула-цијата.Несакани ефекти: бронхоспазам; гастрои-нтестиналникрвавења,другикрвавења (пр.супконјунктивални).Подетално за аспиринот и за неговите ре-гистрираниготовипрепаратиеопишановопоглавјетозаАналгетични,антипиретичнииантиревматичнилекови.

CLOPIDOGREL (КЛОПИДОГРЕЛ)Состав:тиенопиридинскидериват.Дејство:селективнаинхибицијанаADPин-дуциранатаагрегацијанатромбоцитисоди-ректнаинхибицијанаврзувањетонаADPзасоодветнитерецепторинатромбоцитите.Индикации: – акутен коронарен синдром(нестабилна ангина или non Qмиокарденинфаркт);–перкутаникоронарниинтервен-ции(соилибезстент);–превенцијанаате-росклеротични збиднувања кај перифернаартерискаболест,иливо текна35денаодмиокарденинфаркт,иливотекна6месециодисхемиченмозоченудар.Мерки на претпазливост: пациенти соризик од зголемено крвавење при траума,хирургијаилидругапатолошкасостојба;сеправипрекин7денапределективнахирур-гија, ако не е пожелен антитромбоцитниотефект; хепатална слабост, ренална слабост,бременост.Интеракции: види поглавје за интеракции(клопирогрел).Контраиндикации: хеморагија, вклучител-но гастроинтестинална и интракранијална;други несакани ефекти се: абдоминалнаболка, гадење, повраќање, констипација;гастрична или дуоденална улцерација; гла-воболка, вртоглавица, парестезии, исип,пруритус,неутропенија,тромботичнатром-боцитопеничнапурпура,изолиранслучајнаапластична анемија, хепаталнои билијарнонарушување.Дозирање:75mgеднашдневно.Приакутенкоронаренсиндромиприперку-тани коронарни интервенции, почетна доза300mg,апотоа75mgеднашдневнозаедно

соаспирин.Готови лековиZYLLT–ЗИЛТ(Krka),таблети75mgкло-пидогрел.PLAVIX – ПЛАВИКС (Sanofi Synthelabo),таблети75mgклопидогрел.

TICLOPIDINE (ТИКЛОПИДИН)Состав:дериватнатиенопиридинот.Дејство:инхибираагрегацијанатромбоци-тите и одреденифункции на тромбоцититеиеритроцититештовлијаатврзпроцесотнавенскаиартерискатромбоза:смалувањенаатхезивостанатромбоцитите,инхибицијанаагрегацијатанатромбоцитипредизвиканасоаденозиндифосфатвопримарнаивосекун-дарна фаза; смалување или инхибиција назголемената агрегација на еритроцити пре-дизвикана со протамин сулфат и подобру-вањенадеформираностанаеритроцитите.Индикации: профилакса на мајорни исхе-мичнизбиднувањакајпациентисоисторијаза исхемичен мозочен удар, реверзибиленневролошкидефицитилитранзиторнаисхе-мичнаатака,икајпациентисоинтермитент-на клаудикација (третманот се почнува воболница); профилакса на тромбоемболискикомпликации при хемодијализа, екстракор-порална циркулација и аортокоронарен bypass;профилаксанарестенозикајпациентисо перкутана коронарна интервенција (соилибезстент).Мерки на претпазливост: оштетување нацрниот дроб, бубрежна слабост, крвнатаслика треба да се контролира пред започ-нувањетонатретманотинасекои2неделиод третманот во тек на првите 3месеци (иво тек на 2 недели од прекинувањето натретманотакоепомалкуод3месеци–дасепрекинесотерапијатаакодојдедонеутропе-нијаилитромбоцитопенија;дасепрекинесотерапијатанајмалку10денапределективнахирургија;бременостидоење.Интеракции:приистовременодавањесоди-гоксинсенамалуванеговатаконцентрација;значајногопродолжуваполувреметонаели-минацијанатеофилин.Контраиндикации: хеморагична дијатеза;скорешнокрвавењеилиризикодкрвавење,вклучувајќи акутен хеморагичен мозоченудариактивенпептиченулкус,историјазалеукопенија, тромбоцитопенијаилиаграну-лоцитоза.Несакани ефекти: крвавења, болести накрвта вклучувајќи неутропенија, агрануло-цитоза,реткоаплазијанакоскенатасрцеви-на, панцитопенија, тромботична тромбоци-


топенична пурпура и изолирани случаи натромбоцитопенија; гадење, дијареја (да сепрекине ако е изразена); холестатска жол-тица; зголеменивредностинахолестеролитриглицеридивосерумот,хиперсензитивниреакции, како ангиоедем, васкулит, лупус-синдроминефропатија;исип,јадеж.Дозирање:250mgеднашдодвапатиднев-но,вотекнајадење.Готови лековиTICLODIX – ТИКЛОДИКС (Hemofarm соSanofiPharma),таблети250mgтиклопидин.

ILOPROST (ИЛОПРОСТ)Состав:дериватнапростациклинот.Дејство: ги инхибира агрегацијата и атхе-зијата на тромбоцитите, доведува до ди-латација на артериолите и венулите, пре-дизвикува вазодилатација во белодробнатациркулација.Индикации: се користи во лекувањето натешка периферна оклузивна болест во слу-чаикогапостоиризикодампутација,анееможнахируршкаинтервенцијаилиреваску-ларизација;напреднатистадиуминаоблите-рирачкитромбангитискоганемаиндикацијанареваскуларизација;болнисотешкифор-мина синдромотнаRaynaud , кои серези-стантнинадругтиплекување;умеренаилитешкапримарнаилисекундарнабелодробнахипертензија.Несаканидејства:најчестосејавуваатцрве-нилоналицето,главоболка,потоахипотен-зија, наузеја, повраќање, засилено потење,стомашни грчеви, тахикардии, аритмии,ангинознинапади, особенокајпациенти сопостојнакоронарнаболест.Принамалувањенадозата,несаканитеефектиобичносепо-влекуваат.Давањето илопрост е контраиндицирано вобременост, лактација, при активна улкуснаболест,траума,интракранијалнахеморагија,нестабилнаангинапекторис,вопериоддо6месеципомиокарденинфаркт, при транзи-торниисхемичниудариилимозоченударвопредходните3месеци.Дозите се намалуваат при постоење на бу-брежна или црнодробна инсуфициенција.Поважни интеракции се со други лековикои јаинхибираат тромбоцитнатафункција(аспирин,NSAIL),инхибиторинафосфоди-естеразаилиоралниантикоагулансикоигозголемуваатризикотодпојаванакрвавење.Потребнаепретпазливостприедновременодавањенаантихипертензиви.Дозирање:седаваединственовоболничкиуслови,како6–часовнаi.v.инфузијаводози

од0.5до2ng/kg/min.Сепочнувасо30–ми-нутниинфузииводозаод0.5ng/kg/min,созголемувањенадозитепо0.5ng/kg/min. вотек на 30 минути, до максимална доза од2 ng/kg/min. Доколку се појават несаканиефекти,дозатасенамалува.Откаковопрви-те 2–3денаодлекувањето е одреденамак-сималнатадозаштоболниотјатолерира,сепродолжува со дневни 6–часовни инфузиивопериодод4недели.КајболнисосиндромотнаRaynaudдавање-тоилопроствотекна3–5денаедоволнозада се постигнат подобрувања кои траат понеколкунедели.Лекувањето на белодробната хипертензијасе спроведува единствено под супервизијанаискусенлекарспецијалист.Дозитесети-триратвоинтервалиод1до8ng/kg/min.Готови лековиILOMEDIN – ИЛОМЕДИН (Schering), ам-пули20mcg/mlпростациклин.

DIPIRIDAMOLE (ДИПИРИДАМОЛ)Состав:дериватнапиримидинот.Дејство: вазодилататорно и антиагрегатнодејство;го смалува коронарниот васкула-ренотпор,нодејствотомуеограниченонапрекапиларите. Антиагрегатниот ефект седолжинаинхибицијанафосфодиестеразата,штогозголемуванивотонаc–AMPиc–GMPвотромбоцитите,асотоасесмалуванивнатаадхезијаиагрегација.Истотакагооневозмо-жува повторното преземање на аденозинотвокрвнитеклетки,соштосезасилуваанти-агрегационотодејствонааденозинот.Индикации:–присостојбисозголеменааг-регацијанатромбоцити(секундарнапревен-цијанамиокарденинфаркт,поаортокорона-ренby pass, транзиторниисхемичниудари;– заедно со кумарински деривати, за про-филаксанатромбоемболизампривештачкисрцевивалвули,митралнаболестнасрцетоидр.;–интравенскаинфузијасекористизанеинвазивна дијагностика на суспектна ко-ронарнаболест.Мерки на претпазливост: влошувачка ан-гина, аортна стеноза, скорешен миокарденинфаркт,срцеваслабост;можедапотенцирамигрена;хипотензија.Интеракции:истовременатаприменасоорал-ниантикоагулансиилиаспирингозголему-ва ризикот од крвавење; метилксантинитеможат да го намалат ефектот на дипирида-молот; дипиридамолот го засилува ефектотна аденозинот, го засилува хипотензивниотефектнавазодилататорнителекови.Несаканидејства:гастроинтестиналниефек-


ти,зашеметеност,мијалгија,глаболка,хипо-тензија, тахикардија, црвенило, влошувањена симптомите на коронарна артериска бо-лест, хиперсензитивни реакции, како урти-карија, изразен бронхоспазам и ангиоедем;зголеменокрвавењевотекипохирургија.Дозирање: перорално, 300–600 mg дневново3–4поделенидозипредјадење.Интравенскаинјекција,самодијагностички.Готови лековиPERSEDIL–ПЕРСЕДИЛ(Алкалоид),дра-жеи75mgдипиридамол.PERSANTIN – ПЕРСАНТИН (Zdravlje),дражеи75mg,ампули10mg/2mlдипири-дамол.

ABCIXIMAB (АБЦИКСИМАБ)Состав: фрагмент на химерично монокло-налноантитело7Е3.Дејство: јаинхибираагрегацијатана тром-боцитите на тој начин што го превенираврзувањето на фибриноген, von Willebrandфакторотидругиатхезивнимолекулизагли-копротеинскитеIIb/IIIaрецепторниместанаактивиранитромбоцити.Истотакасеврзувазавитронектинрецепторитенатромбоцитииендотелниклетки.Витронектинскитерецеп-тори влијаат на прокоагулантните особинина тромбоцитите и на пролиферативнитеособини на ѕидовите на крвниот сад и намазнитемускулниклетки.Порадиовадвојноспецифично дејство, апциксимабот поефи-касно го блокира создавањето на тромбинштоследипоактивацијанатромбоцити,воодноснадругитепрепаратиштогиинхиби-раатгликопротеинскитеIIb/IIIbрецептори.Индикации: превенција на исхемични ср-цеви компликации кај пациенти кај кои севрши перкутана коронарна интервенција;краткорочна (1 месец) превенција од ми-окарденинфаркткајпациентисонестабилнаангинакајкоиизостанувасоодветенодговорнаконвенционалниоттретманикајкоиеин-дициранаперкутанакоронарнаинтервенција(употребата треба да биде под контрола одспецијалист).Мерки на претпазливост: пред започну-вањетона третманотпотребно е да се кон-тролираат протромбинското време, активи-ранотопарцијалнотромбопластинсковреме,хемоглобинот и хематокритот, бројот натромбоцитите; по 12 и 24 часа од започну-вањетона третманотпотребно е да се кон-тролираат хемоглобинот и хематокритот, ибројотнатромбоцитите;потребнаепретпаз-ливостприистовременаупотребаналековикоигозголемуваатризикотодкрвавење;да

сепрекинетретманотприпојаванасериознокрвавењеилиакоепотребнаитнахируршкаинтервенција;бременост.Интеракции:несе забележанизначајниин-теракциисодругикардиовакуларнилекови.Контраиндикации:активновнатрешнокр-вавење,мајорнахеморагија,интракранијал-на и интраспинална хирургија или траумапоследните2месеца,мозоченударпослед-ните 2 години; интракранијална неоплазма,артериовенскамалформацијаилианевризма,изразенахипертензија,хеморагичнадијатеза,тромбоцитопенија,васкулит,хипертензивнаилидијабетична ретинопатија; изразена хе-паталнаилибубрежнаслабост,доење.Несакани дејства: крвавење; гадење, по-враќање, хипотензија, брадикардија, граднаболка, болка во грбот, главоболка, треска,болканаместотона апликација, тромбоци-топенија; ретко срцева тампонада, адултенреспираторен дистрессиндром, хиперсензи-тивниреакции.Дозирање:возрасни,почетнадоза250μg/kgвотекна1минутасоинтравенскаинјекција,потоасоинтравенскаинфузија,125ng/kg/ми-нута(макс.10μg/минута);запревенцијанаисхемичникомпликациидасезапочне10–60минутипредперкутаната коронарнаинтер-венција и да се продолжи со континуиранаинфузијавотекна12часа;занестабилнаан-гина,дасепочне24часапредпланиранатаинтервенцијаидасепродолжисоинфузија12часапоинтервенцијата.Готови лековиREOPRO – РЕОПРО (Centocor B.V, ),растворзаинфузија,2mg/mlапциксимаб.

EPTIFIBATIDE (ЕПТИФИБАТИД)Состав: аналог на еден дел од фибриноге-нот.Дејство:сличнонаапциксимабинот.Индикации: превенција на ран миокарденинфаркткајпациентисонестабилнаангинаилисонеSTсегментелевацијамиокарденин-фарктисопоследнаепизодаодграднаболкапоследните 24 часа (да се употребува подспецијалистичкаконтрола).Мерки на претпазливост:реналнаслабост,ризикодкрвавење–дасепрекиневеднаш;истовремената примена со конкомитантнилекови го зголемува ризикот од крвавење–веднаштребадасепрекинесотерапијатаакосеслучинеконтролиранокрвавење;предтретманотдасеопределат:протромбинско-товреме,активиранотопарцијалнотромбо-пластинско време, бројот на тромбоцитите,хемоглобинот, хематокритот и креатини-


нот во серумот.По 6 часа од почетокот натретманотдасепровератхемоглобинот,хе-матокритот,бројотнатромбоцитите,најмал-куеднашдневно;дасепрекинесотерапијатаако е потребна фибринолитична терапија,интрааортна балонпумпа или итна срцевахирургија;бременост.Контраиндикации: абнормално крвавењепоследните 30 дена, голема хирургија илитраума последните 6 недели, мозочен ударпоследните 30 дена или историја за хемо-рагичен удар, интракранијално заболување(аневризма, неоплазма или артериовенскамалформација),изразенахипертензија,хемо-рагичнадијатеза,зголеменопротромбинсковремеилиINR,тромбоцитопенија, значајнахепаталнаслабост,доење.Несакани ефекти:крававење.Дозирање: почетна доза со интравенскаинјекција, 180 μg/kg, потоа со интравенскаинфузија, 2 μg/kg/минута за 72 часа (до 96часа ако се извврши перкутана коронарнаинтервенцијавотекнатретман.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.INTEGRILIN – ИНТЕГРИЛИН (Schering),ампули2mg/mlептифибатид.

TIROFIBAN (ТИРОФИБАН)Состав:аминокиселинскасеквенцијазаин-тегринскитерецептори.Индикации: превенција на ран миокарденинфаркткајпациентисонестабилнаангинаили non–S–сегмент–елевација миокарденинфаркт и со епизода на градна болка по-следните12часа(дасеупотребуваподспе-цијалистичкаконтрола).Мерки на претпазливост:реналнаслабост,хепаталнаслабост(дасеизбегнуватерапијасотирофибанакоеизразена),големахирур-гијаилитраумапоследните3месеци(дасеизбегнуватерапијатаакосевотекпоследни-те 6 недели), трауматска илипролонгиранакардиопулмонална ресусцитација, биопсијанаорганилитотрипсијапоследните2неде-ли; ризик од крвавење, влучувајќи активенпептиченулцервотекнапоследните3ме-сеци; акутен перикардит, аортна дисекција,хеморагична ретинопатија, васкулит, хема-турија, окултно гастроинтестивално крва-вење; изразена срцева слабост, кардиогеншок,анемија;пункцијананекомпресибилнавена последните 24 часа, конкомитантнилековикоигозголемуваатризикотодкрва-вење;предтретманотдасеопределибројотнатромбоцитите,хемоглобинот,хематокри-тот.По2–6часаодпочетокотнатретманот

да се контролираат: хемоглобинот, хемато-критот, бројот на тромбоцитите, најмалкуеднашдневно;дасепрекинесотерапијаакое потребна фибринолитична терапија, ин-трааортна балонпумпа или итна срцева хи-рургија; бременост. Ако дојде до крвавењештонеможедасеконтролирасопритисок,веднашдасепрекинетерапијата.Контраиндикации: абнормално крвавењепоследните 30 дена, голема хирургија илитраума последните 6 недели, мозочен ударпоследните 30 дена или историја за хемо-рагичен удар, интракранијално заболување(аневризма, неоплазма или артериовенскамалформација),изразенахипертензија,хемо-рагичнадијатеза,зголеменопротромбинсковремеилиINR,тромбоцитопенија, значајнахепаталнаслабост,доење.Несакани ефекти:крававење,реверзибилнатромбоцитопенија.Дозирање:соинтравенскаинфузија,почет-надоза400ng/kg/минутаза30минути,потоа100ng/kg/минутазанајмалку48часа(дасепродолжипо12–24часаодперкутанакоро-нарнаинтервенција).Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.AGRASTAT – АГРАСТАТ (MSD), ампули0.25mg/mlтирофибан.

ТРЕТМАН НА МИОКАРДЕН ИНФАРКТ

Целта на третманотнамиокарденинфаркте: да се обезбеди супортивна нега и да сеелиминира болката, да се овозможи рева-скуларизација на миокардот и да се смалиморталитетот.Третманот вклучува:кислород,морфинскипрепарати и нитрати обезбедуваат почетнаподдршкаисмирувањенаболката;перкута-накоронарнаинтервенцијаили тромболизаи аспирин – овозможуваат реваскулариза-ција;долготрајнаприменанааспирин,бета– блокатори, АКЕ – инхибитори и статини–овозможуваатсмалувањенаморталитетот.

Почетен третман

Кислород се дава кај сите пациенти, освенако некој пациент нема изразита хроничнаопструктивнаболестнабелитедробови.Болката или анксиозноста се смируваат собавна интравенска инјекција на морфинскипрепарати.Аспирин (изџвакан или дисперзиран вовода) се давапорадинеговиот антитромбо-


цитенефект;соодветнадозае150mg.Проодностанаоклудиранаартеријасеовоз-можува со перкутана коронарна интервен-цијаилисодавањетромболитиченлек,освенакоеконтраиндциран.Алтеплаза,ретаплазаи стрептокиназа треба да се дадат во текотнапрвите12часаодмиокардниотинфаркт,идеалнопо1час;употребатапо12часабарасоодветнаиндикација.Тенектеплазатребадаседадевотекотнапрвите6часаодмиокард-ниотинфаркт.Стрептокиназатапретставувалекнаизбор,иакоантителатасепојавуваатпо4денаодапликацијатаипоовавременесмеепоторнодасеупотребува.Хепаринотсеупотребувакакодополнител-на терапија софибринолитиците за дапре-венира ретромбоза; третманот со хепаринтребадатраенајмалку24часа.Нитратите (види поглавје за нитрати) сеупотребуваат за смирување на болка. Акосублингвалниот глицерил тринитрат не еефикасен,седаваинтравенскиглицерилтри-нитратилиизосорбиддинитрат.Ранотоинтравенскодавањенабета–блока-торисепокажалокориснокајпациентибезконтраиндикации. Овие пациенти треба дадобиваататенололсоинтравенскаинјекцијаводозаод5mgвотекна5минути,идозатадасеповториуштееднашпо10–15минути;алтернатива е метопролол со интравенскаинјекција.АКЕ – инхибиторите (видипоглавјезаср-цева слабост) се корисни кај пациенти безконтраиндикации; кај нормотензивнипаци-ентитретманотсоАКЕ–инхибиториможеда започне првите 24 часа од миокардниотинфарктидапродолжиналмалку5–6недели(видиподдолготраентретман).Кај сите пациенти треба внимателно да секонтролирагликемијата;пациентитесодија-бет, како и оние со покачени вредности нагликемија,требадапримаатинсулин.

Долгорочен третман

Долгорочниоттретманвклучуваупотребананеколкулекакоиидеалнотребадапочнатдасе даваатпред отпуштањетона болниот одболница.Аспирин (види поглавје за антиагрегатнилекови)водоза75–150mgдневно,требадаимседаванаситепациенти,освенакопос-тоиконтраиндикација.Варфаринот (соилибез аспирин)можедаима поголем бенефит отколку аспириноткакоединственлек,нопостоизголеменри-зик од крвавење (види поглавје за оралнаантикоагулантнатерапија).

Бета – блокаторите (видипоглавје забета–блокатори)сепрепорачувааткајситепаци-енти(освенакоимаконтраиндикација)нај-малку 2–3 години. Погодни се ацебутолол,метопролол,пропранололи тимолол, а кајпациентитесолевовентрикуларнадисфунк-ција погодни се: карведилол, бисопрололилиметопрололсодолготрајнодејство.Неколкустудииукажуваатдекабета–бло-каторитеможедадоведатдо смалувањенаинциденцијатана реинфаркт.Но, кај некоипациенти со прележан миокарден инфарктдавањетона бета – блокатори во секундар-напревенцијанамиокарденинфарктеоне-возможено поради постоење на изразитасрцева слабост, хипотензија, брадиаритмиии опструктивна болест на белите дробови.Атенололот и метопрололот, по интравен-ска и супсеквентна орална администрацијавоакутнатафаза,можедагосмалатраниотморталитет, додека пак ацебутололот, ме-топрололот, пропранонолот и тимололотимаат протективен ефект кога започнуваатдаседаваатворанатапостинфарктнафаза.Наглотопрекинувањеналекотможедадо-ведедоребоунд(влошувањенамиокарднатаисхемија).АКЕ – инхибиторите(видипоглавјезаАКЕ–инхибитори)сепрепорачувааткајпациен-тисолевокоморнадисфунцкија.Нитратитесеупотребувааткајпациентисопостинфарктна ангина пекторис (види пог-лавјезанитрати).Статини (види поглавје за антилипемици)– најновите студии укажуваат на нивнатакорисноствопревенцијатанаповторнико-ронарнизбиднувања.

а. – ФИБРИНОЛИТИЧНИ ЛЕКОВИ

Фибринолитичнителековидејствувааткакотромболитици,соактивирањенаплазмино-генотвоплазмин,кој горазградувафибри-нот,асотоаитромбите.Стрептокиназасеупотребувазатретманнаакутен миокарден инфаркт, животно загро-зувачкавенскатромбозаипулмоналнаембо-лија,нотретманотморадазапочневеднаш.Потврдена е корисноста на тромболитич-нителековивотретманотнамиокарденин-фаркт.Докажаноедекастрептокиназата и алтеплазатагонамалуваатморталитетотодмиокарденинфаркт.Ретеплазатаи,одско-ро, тенектеплазата, исто така, се одобренизатретманнаакутенмиокарденинфаркт;седаваат со интравенска инјекција (тенектеп-лазата се дава како болусинјекција). Тром-болитичнителековисеиндицираникајсекој


пациентсоакутенмиокарденинфарктзакоје проценето дека бенефитот го надминуваризикот од третманот. Студиите покажаадека најголем е бенефитот кај пациенти соЕКГ промени што вклучуваат ST сегмен-телевација (особено кај оние со инфарктнапредниотѕид)икајпациентисоблокнагранка.Пациентите не треба дабидатод-биениодтромболитичкитретман самопо-радивозраста,бидејќиморталитетоткајоваагрупаевисокинеговотонамалувањееистокакоикајпомладитепациенти.Мерки на претпазливост: ризик од крва-вење на местата на венепункција или приинвазивните процедури, надворешна ком-пресија на градниот кош, бременост, аб-доминална аневризма или состојба во којатромболизатаможедадоведедоемболичникомпликации, како што се: зголемена пре-ткоморасоатријалнафибрилација(ризикоддесолуција на тромб и супсеквентна ембо-лизација), дијабетична ретинопатија (многумалризикодретиналнокрвавење),скореш-ноиистовременоземањенаантикоагулант-натерапија.Контраиндикации: скорешно крвавење,траумаилихирургија(вклучителноидентал-на екстракција), дефекти во коагулацијата,аортна дисекција, кома, хеморагична дија-теза,историјазацереброваскуларнозаболу-вање,особеноскорешенинцидентсоилибезсеквели, скорешни симптоми на пептиченулцер,изразитовагиналнокрвавење,изрази-тахипертензија,активнабелодробнаболестсо кавитација, акутен панкреатит, изразенаболестнацрниотброб,езофагеалниварикси;вослучајнастрептокиназа,претходнаалер-гискареакцијанастрептокиназа.Пролонгиранотоприсуствонаантителапро-тив стрептокиназа може да ја намали ефи-касностанасупсеквентниоттретман,порадишто стрептокиназата не смее да се употре-буваповторнопо4денаодпрватаадмини-страција.Несаканидејства:главногадење,повраќањеи крвавење.Кога се применува тромболизапримиокарденинфаркт,сеслучуваатрепер-фузиониаритмии.Исто такаможедадојдедо појава на хипотензија, што може да секонтролира со подигање на нозете или сосмалувањенабрзинатанаинфузијата,илисонејзинопривременопрекинување.Опишанае и болка во грбот. Крававењето обично еограниченонаместотонаинјектирањето,номожедадојдедокрвавењеиоддругиместа,какоидоинтрацеребралнахеморагија.Присериознокрвавење,потребноепрекинувањенатромболитичниотлекиаплицирањенако-агулационифакторииантифибринолитични

лекови (апротинин или транексаминска ки-селина).Стрептокиназатаможедадоведедопојаванаалергичниреакцииианафилакса.Сепрепорачува,предипоадминистрирање-то на фибринолитици, да се администрирахепариниацетилсалицилнакиселинасоцелдасенамалиризикотодповторнатромбоза.Порадизголемениотризикодкрававење,по-требнаеконтроланахемостазатаинафунк-цијатанатромбоцитите.

STREPTOKINASE (СТРЕПТОКИНАЗА)Состав: протеин добиен од бетахемолити-ченстрептокок,групаCпоLancefild.Дејство:гоактивираплазминогенотвоплаз-минипредизвикувализанатромби.Индикации:системскаемболизација:длабо-кавенскатромбоза(неподоцнаод14дена),пулмонален емболизам, акутен миокарденинфаркт(неподоцнаод12часаодпојаватанасимптомите);акутнаисубакутнатромбо-занаперифернитеартерииихроничнаоклу-зивнаартерискаболест,оклузијанацентрал-натаретиналнавена(неподолгоод10дена)или артерија (6–8 часа од настанувањето),тромбозиранартериовенскишант;Локалнаадминистрација:акутенмиокарденинфаркт за отворање на коронарните арте-рии (не подоцна од 12 часа од појавата насимптомите),акутна,субакутнаихроничнатромбоза,какоиемболизамнаперифернитеартерии(неподоцнаод6недели).Мерки на претпазливост:скорешногастро-интестиналнокрвавење,скорешнатраумаикардиопулмонална ресусцитација, скораш-на операција (6–10 дена постоперативно),скорешна биопсија на органи, пункција накрвнисадови,интрамускулниинјекцииилиинтубација; скорешен абортус, белодробнозаболување со кавитација; изразита атерос-клероза, цереброваскуларно заболување,нерегулиран дијабет и дијабетична хемора-гична ретинопатија, изразено оштетувањенацрниотдробинабубрезите;септичкасо-стојба, ендокардит, перикардит, претходентретмансострептокиназа.Интеракции:истовременотодавањесоанти-коагулантнииантиагрегатнилековигозго-лемуваризикотодкрвавење.Контраиндикации:постојномалоскорешновнатрешнокрвавење,ситеформинахемора-гичнадијатеза, скорешенцеребровакуларенинсулт, интракранијална или итраспиналнахирургија;интракранијалнанеоплазма,ско-решнатрауманаглавата;акутенпанкреатит,неоплазмасоризикодкрававење;неконтро-лиранахипертензијасосистолнивредностинад 200 mmHg и со дијастолни вредности


над100mmHg,илиизразитахипертензивнаретинопатија.Несакани дејства: крвавења на местото напункција, изразено гастроинтестинално кр-вавење, руптура на лиенот, урогениталнокрвавење,реткислучаинаинтракранијалнокрвавењесонивнитекомпликации,ретропе-ритонеално крвавење, хемоперикард; раниалергични реакции: алергичнианафилак-тични реакции, анафилактоидни реакциисораш,уртикарија,диспнеа,бронхоспазам;доцни алергиски реакции: артрит, вакулит,нефрит,серумскаболест,полиневропатија.Дозирање: длабока венска тромбоза, пул-моналентромбемболизам,акутнаартерискатромболиза, тромбоза на централната венанаретинатаинаартеријата,соинтравенскаинфузија–250000единицивотекна30ми-нути,потоа100000единицисекојчасвотекна12–72часа,зависноодсостојбата,сокон-троланакоагулациониотстатус.Миокарден инфаркт, 1500000 единици вотекна60минути.Тромбозиран артериовенски шант или ин-тракоронарна примена при миокарден ин-фаркт:дасеконсултиралитературазапро-изводот.Готови лекови STREPTOKINASE – СТРЕПТОКИНАЗА(BraunMelsungen),ампули1500000IE,сувасупстанцијастрептокиназа.

ALTEPLASE (АЛТЕПЛАЗА)(rt–PA,tissue–typeplasminogenactivator)Состав: рекомбинантен ткивен плазмино-генскиактиватор.Дејство: тромболитичкодејство со активи-рање на плазминогенот во плазмин, кој горазградувафибринот,асотоаитромбите.Индикации: акутен миокарден инфаркт;пулмоналенемболизам.Дозирање:–миокарденинфаркт:акцелери-ранпротокол(започнатпрвите6часа),15mgсоинтравенскаинјекција,поштосепродол-жувасоинтравенскаинфуцијаод50mgвотекна30минути,потоа35mgвотекна60минути(вкупнадоза100mgвотекна90ми-нути);кајпациентипод65kgсепрепорачувасмалувањенадозата;–миокарденинфаркт:третманотзапочнатпрвите6–12часа,10mgсоинтравенскаинјекција,сепродолжувасо50mgвоинтравенскаинфузијавотекна60минути,потоа4инфузииодпо10mgвотекна30минути(вкупнадозаод100mgвотекна3часа;макс.1,5mg/kgкајпациентипод65 kg); – пулмонален емболизам: 10mg соинтравенскаинјекцијавотекна1–2минути,

следенасоинтравенскаинфузијаод90mgвотекна2часа;макс.1,5mg/kgкајпациентипод65kg.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.ACTILYSE –АКТИЛИЗЕ (Boehringer), ам-пули10mg,50mgалтеплаза.

RETEPLASE (РЕТЕПЛАЗА)Состав: фибринселективенрекомбинантенактиваторнаплазминогендобиенодхуманткивенактиваторнаплазминоген(т–ПА).Дејство:тромболитичкодејствосоактиви-рање на плазминогенот во плазмин, кој горазградувафибринот,асотоаитромбите.Индикации:тромболитичкитретманнааку-тенмиокарденинфарктвотекнапрвите12часаодпојаватанасимптоминамиокарденинфаркт.Мерки на претпазливост: ризик од крва-вењенаместотонавенепункцијаилиприин-вазивнипроцедури,надворешнакомпресијана градниот кош, бременост, абдоминалнааневризмаилисостојбавокојатромболизатаможедадоведедоемболичникомпликации,како што се: зголемена преткомора со ат-ријалнафибрилација(ризикоддесолуцијанатромбисупсеквентнаемболизација),дијабе-тичнаретинопатија(многумалризикодре-тиналнокрвавење),скорешноиистовременоземањеантикоагулантнатерапија.Интеракции: истовременото давање со ан-тикоагулантни и антиагрегантни лекови гозголемуваризикотодкрвавење.Контраиндикации: преосетливот на рете-плаза; хеморагична дијатеза; кај интракра-нијална неоплазија, артериовенска мал-формација или аневризма; неопластичнисостојбисопокаченризикодкрварење;кајпациенти со цереброваскуларни тешкотии,сотешкаинерегулиранахипертензија;акти-венпептиченулкус;порталнахипертензија;нарушенафункцијанацрниотдробинабу-брезитеодвисокстепен,акутенпанкреатит,перикардит, бактериски ендокардит; во пе-риододтримесципотешкикрвавења,приголемитрауматскиповредиилиголемиопе-ративни зафати, при породување, биопсијанаоргани,пункцијанакрвнисадови.Несакани дејства: крвавење од местото наинјектирање, гастроинтетинални крвавења,гингивалниигениталноуринарникрававења,поретко хемоперикард, ретроперитонеалникрвавења, церебрални крвавења, епистакса,хемоптизаиехимози;кардиоваскуларнина-рушувања: рекурентна исхемија манифеси-ранасоангинознаболка,хипотензија,срцева


слабост, аритмии (AV–блок), атријалнафи-брилацијаилифлатер,коморнатахикардијаифибрилација,срцевзастој,кардиогеншок,белодробнаемболијаидр.видовисистемскиемболии;невролошкинарушувања:епилеп-тични напади, конвулзии, нарушувања воговорот, делириум, конфузност, депресија,акутенцеребраленсиндром;реакциинапре-осетливост.Дозирање: со интравенска инјекција, 10единицивоболусзанеподолгоод2мину-ти,апо30минутиуштееднаинјекцијасо10единици.Готови лековиRAPILYSIN–РАПИЛИЗИН(F.Hoffman–LaRocheLtd.),ампулисосувасупстанца0,56gретеплаза.

5ЛЕКОВИ ЗА ТРЕТМАН НА ШОК, КАРДИОПУЛМОНАЛНА РЕСУСЦИТАЦИЈА И ХИПОТЕНЗИЈА

ТРЕТМАН НА ШОК

Шокотпретставуваургентнамедицинскасо-стојбаасоциранасовисокморталитет.Основно при евалуацијата на пациент вошоковасостојбаедасеидентификувапри-чината што довела до неа. Ова е особеноважно бидејќи некои причини може да секоригираат,асотоаидасеподобрисостој-бата.Коректибилни причини зашок се хи-поволемија, односно хеморагија, сепса илимиокарднаинсуфициенција.Секојашоковасостобабарабрзиефикасентретман бидејќи, изразената хипотензијадоведува до хипоксија и до оштетувањенаорганите.Основни тераписки мерки при шок се: на-дополнувањенаволуменот–оваеосновнозакорекцијанахиповолемијатаасоциранасохеморагија и сепса, номожеда бидештет-на при кардиоген шок; симпатомиметичнисредства–зависноодхемодинамичкиотста-тус, срцевиотминутен волуменможе да сезголемисоупотребанасимпатомиметичниинотропнилековикакоштосеадреналинот,добутаминотилидопаминот.Кајсептиченшок,коганадоместувањетона

течностииинотропнатаподдршканедове-дуваатдоодржувањенакрвниотпритисок,сепрепорачувавазоконстрикторенсимпато-миметикнорадреналин.Кај кардиогениот шок, периферната резис-тенцијаечестопативисокаинејзинотопо-натамошно зголемувањеможе да ги влошисрцевитеперформансиидадоведедоегза-цербацијанаткивнаисхемија.Пожелноеупотребатанасимпатомиметичниинотропни лекови, како вазоконстриктори,дасеограничивоединицитезаинтензивнанега,подинтензивенхемодинамичкимони-торинг.

ТРЕТМАН НА КАРДИОПУЛМОНАЛНА РЕСУСЦИТАЦИЈА

Присрцевзастојсепрепорачува:адреналин – се администрира 1 во 10000(100 μg/ml) во доза од 10ml со интравен-ска инјекција, пожелно е преку централналинија. Ако се инјектира преку перифернавена, лекот мора да се промие со најмалку20mlфизиолошкираствор(задасепомогневлегувањетовоцентралнатациркулација);амиодарон – интравенска инјекција наамиодарон300mg(вонаполнетшприцилирастворен во интравенска инфузија со 5%гликоза) се дава по адреналин за третманнавентрикуларнафибрилацијаилибезпулсвентрикуларнатахикардијаприсрцевзастојрефрактереннадефибрилација;атропин–какоединичнадозасеупотребувапри кардиопулмонална ресусцитација за даја блокира вагалната активност, обично водозаод3mg,какоинтравенскаинјекција.

СИМПАТОМИМЕТИЦИ

Својстватанасимпатомиметицитеварираатзависноодтоадалидејствуваатнаалфаилинабетаадренергичнитерецептори.

а.–ИНОТРОПНИ СИМПАТОМИМЕТИЦИ

Срцевитестимулаторидобутаминидопаминдејствуваатнабета1–рецепторитевосрцеви-от мускул и доведуваат до зголемување наконтрактилноста со мал ефект на срцеватафреквенција.Дозирањето на допаминот е доста значајнобидејќи многу мали дози предизвикуваат


вазодилатацијаијазголемуваатбубрежнатаперфузија,аповисокидози(повеќеод5μg/kg/минута)доведуваатдовазоконстрикција,аможедадоведатидоегзацербацијанаср-цеватаслабост.Допексаминот дејствува на бета–2 рецеп-торите во срцевиот мускул и доведува допозитивенинотропенефект.Дејствуваинаперифернитедопаминскирецептори,соштоовозможувазголемувањенабубрежнатапер-фузија.Непредизвикувавазоконстрикција.

DOBUTAMINE (ДОБУТАМИН)Состав:дериватнакатехоламините.Дејство: стимулантно на бета–рецепторитевосрцето,соштосезголемуваконтрактил-натамоќнасрцето.Индикации: инотропна поддршка при ин-фаркт, срцева хирургија, кардиомиопатии,септиченшок,кардиогеншок.Мерки на претпазливост: изразена хипо-тензијакакорезултатнакардиогеншок;Несакани ефекти:појаватанатахикардијаизначајнотопокачувањенасистолниоткрвенпритисокукажуваатнапредозираност.Дозирање:соинтравенскаинфузија,2,5–10μg/kg/минута, приспособена споредодгово-рот.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.DOBUTREX – ДОБУТРЕКС (Illy – Lilly),ампули12.5mg/mlдобутамин.

DOPAMINE (ДОПАМИН)Состав:дериватнакатехоламините.Дејство:сличнонадобутаминот.Индикации:кардиогеншокпримиокарденинфарктилиприсрцевахирургија.Мерки на претпазливост: да се коригирахиповолемијата;помалидозипришоккакорезултатнаакутенмиокарденинфаркт(видиопштдел).Интеракции:симпатомиметици.Контраиндикации: тахиаритмија, феохро-моцитом.Несакани ефекти:гадењеиповраќање,пе-рифернавазоконстрикција,хипотензија,хи-пертензија,тахикардија.Дозирање:соинтравенскаинфузија,почет-надоза2–5μg/kg/минута.Готови лековиDOPAMINE – ДОПАМИН (LaboratorieAguettant S.A.S., EBEWE Pharma Ges.M.b.h.),ампули40mg/mlи200mg/mlдопа-минхидрохлорид.

DOPEXAMINE (ДОПЕКСАМИН)Состав:дериватнакатехоламините.Дејство: стимулација на бетаре–цептори-те во миокардот и позитивно инотропнодејство.Индикации:инотропнаподдршкаивазоди-лататорприегзацербацијанахроничнасрце-ва слабост и при срцева слабост асоциранасосрцевахирургија.Мерки на претпазливост: миокарден ин-фаркт, скорешна ангина, хипокалемија,хипергликемија; да се коригира хиповоле-мијата пред почетокот, да се контролирааткрвниот притисок, пулсот, концентрацијатана калиум во плазмата, гликемијата; да сеизбегнуванаглопрекинувањенатерапијатасолекот.Интеракции:симпатомиметици.Контраиндикации:опструкцијаналевоко-морниотистечентракт,какоштоехипертро-фичнакардиомиопатијаилиаортнастеноза;феохромоцитом,тромбоцитопенија.Несакани ефекти: тахикардија, другиаритмии; има објавено случаи на гадење,повраќање,ангинознаболка,тремор,главо-болка.Дозирање:соинтравенскаинфузијавоцен-трална или во голема периферна вена, 500ng/kg/минута,можедасезголемидо1μg/kg/минутавоинкрементиод0,5–1μg/kg/минута,воинтревали,нонепомалиод15минути.Готови лековиDOPACARD–ДОПАКАРД(Elan),растворзаинтравенскаинфузија10mg/mlдопекса-минхидрохлорид.

б. – ВАЗОКОНСТРИКТОРНИ СИМПАТОМИМЕТИЦИ

Адреналинот дејствува и на алфа и набета–рецепторите и ги зголемува како ср-цеватафреквенцијатакаиконтрактилноста(бета–1–ефект);можедадоведедоперифер-на вазодилатација (бета–2–ефект) или довазоконстрикција(алфа–ефект).Вазоконстрикторните симпатомиметицитранзиторногопокачувааткрвниотпритисоксодејствувањеврзалфа–адренергичнитере-цепторикоипакдоведуваатдоконстрикцијанаперфернитекрвнисадови.Повремено се употребуваат при итни слу-чаи,запокачувањенакрвниотпритисоккогадругитемеркисенедоволни.– Опасноста од вазоконстрикацијае во тоа што, иако го покачуваат крвниотпритисок,тоагоовозможуваатнасметкана


перфузијатанавиталнитеоргани, какоштосебубрезите.Спиналнаиепидуралнаанестезијаможедадоведе до симпатичен блок со резултантнахипотензија.Третманотвклучуваинтравен-скодавање течности (коиобично седаваатпрофилактички), кислород, подигање нанозе,инјекциинапресорнилекови,какоштосе ефедринот и метоксаминот. Покрај тоаштоефедринотдоведувадовазоконстрикци-јанаперифернитекрвнисадови,тојјазголе-муваисрцеватафреквенција(содејствотонабета–рецепорите).Користаодовиеефектинаефедринотенеговатаприменаприпостоењенабрадикардија(акобрадикардијатаперзи-стира, може да биде потребна интравенскаинјекцијанаатропинсулфат400до600μg).

ADRENALINE, EPINEPHRINE (АДРЕ-НАЛИН,ЕПИНЕФРИН)Состав:дериватнакатехоламините.Дејство:дејствуваинаалфаинабетарецеп-торите,какорезултатнаштоги зголемувасрцеватафреквенцијаиконтрактилностанасрцето(бета–1–ефект); доведува до пери-фернавазодилатација(бета–2–ефект)илидовазоконстрикција(алфа–ефект).Индикации:срцевзастој;астматиченстатус,анафилаксаиалергии;додавањеналокалнианестетици,коригирањенахипотензијатаодспиналнаилиодепидуралнаанестезија.Мерки на претпазливост: срцево забо-лување, дијабет, хипертироидизам, хи-пертензија, аритмии, цереброваскуларнозаболување, глауком; да се избегнува припородување.Интеракции: види поглавје за интеракции(адреналин).Несакани ефекти: вознемиреност, тремор,тахикардија, главоболка,ладниекстремите-ти,аритмииприпредозираност,церебралнахеморагија, пулмонален едем, гадење, по-враќање,потење,слабост,хипергликемија.Дозирање:дозата,какоиначинотнаапли-кација, зависи од индикацијата. При срцевзастој се дава интравенски, или интракар-дијалноводозаод1до3mg.Готови лековиADRENALIN HIDROHLORID–АДРЕ-НАЛИНХИДРОХЛОРИД(Jugoremedija),ампули1mg/mlадреналинхидрохлорид.

6АНТИЛИПЕМИЧНИ СРЕДСТВА

(проф.д-рСамуелСадикарио)

Хиперлипидемиите се состојби на покаче-нинивоанаеднаилинаповеќеодследнивекомпонентивосерумот:вкупенхолестерол,LDLхолестерол,и/иливкупнитриглицериди.НискитевредностинаHDLхолестерол(про-тективенхолестерол)сеистотакапатолош-ки.Холестеролотитриглицеридитевокрвтасе врзани со протеините (апопротеини), патакакомплекснитепартиклисетранспорти-раатдохепарот,одхепаротдоперифернитеткиваиодперифернитеткива.Софизичко-хемискиметодиидентификуванисеследни-ве партикли: хиломикрони, VLDL (средноатероген), IDL (атероген), LDL (атероген),HDL(протективен)иLp(a)(атероген).Хиперлипидемиитеможедабидатпричиназа: артериосклероза, акутен панкреатитис,ретинална тромбоза, ерупции (ксантоми,ксантелазми). Холестеринот има најсилноатерогено дејство, и тоа воформа наLDL-холестерол.Артериосклерозатаможедабидепричиназа:коронарна артериска болест, цереброваску-ларна болест, периферна артериска болест,реноваскуларнаболест,аневризманааорта-та,тромбоемболија,валвуларнаболест(ате-роматозна,најчестоаортална).Последицитеодартериосклерозатасенајчестипричинизасмрт(преку50%)кајнасивосветот.Споредпричините,хиперлипидемиитеможедабидатпримарниисекундарни.Примарните хиперлипидемии може дабидат: хипертриглицериди (полигенска,фамилијарна, дефицит на липопротеин ли-паза, дефицит на апопротеин CII); хипер-холестеролемии (фамилијарна, полигенска,мутациинаапопротеинB100);комбинирани(фамилијарнаиполигенска).Секундарните хиперлипидемииседолжатна друга примарна причина, која може дабиде една од следниве: дијабет, обезност,хипотироидизам,хиперкортицизам,реналнаинсуфициенција, нефротски синдром, хепа-тална лезија, дизглобулинемија, алкохол илекови(естрогени,тијазиди,фуросемид,бе-таблокатори,кортикостероиди).Лекувањето на хиперлипидемиите сесостои од: диета (рестрикција на калории,маснотии од животинско потекло и проду-ктисовисокхолестеролиалкохол,аповеќехранасополинесатуриранимасникиселини,растителнимасти,зеленчук),физичкаактив-


ност, регулирањена артерискиотпритисок,лекувањенаметаболнитезаболувања(дија-бет, хипотироидизам, обезност, хиперкор-тицизам), престанување со пушење, амели-орацијанастресотидепресијата,превенцијакајфамилијатаназаболениодартериоскле-ротичниваскуларнизаболувањаилихипер-липидемија, превенција кај лица кај кои сенајдени мутации и полиморфизми на гениповрзани со артериосклероза и медикамен-тознатерапија(антилипемици).Целта на лекувањето е да се постигнатследнивеидеалнивредности:вкупенхолес-терол<5mmol/l,LDLholesterol<3mmol/l,HDLholesterol>1mmol/l.Воовапоглавјеодпосебен интерес е само медикаментознататерапија.Иако сите категории на антилипемицидејствуваат на сите фракции, сепак еднидејствуваатповеќенанамалувањенахолес-теролот,адругинатриглицеридите,штоќебиде наведено кај секоја од нив. Со вове-дувањето на групата статини, значително епотисната,нонеиисклучена,употребатанадругите антилипемици.Постојат 4 основнигрупикоиможедасеприменатворазником-бинации: основни (статини, секвестрансинажолчникиселини, никотинска киселина,фибрати)какоидруги(хормонскасупститу-цијаидр.).Сумарно хиполипидемиците се дадени наследнивестрани:Статини (аторвастатин, симвастатин,правастатин, флувастатин, ловастатин, ро-сувастатин);Секвестранси на жолчни киселини (ко-лестирамин,колестиполиколесевелам);Никотинска киселина(никотинскакисели-на,натриумникотинат,калциумникотинат,некаметатцитрат,ницеритрол,никоклонат),Фибрати(гемфиброзил,безафибрат,ципро-фибрат, клофибрат, алуминиумклофибрат,калциум клофибрат, пиридоксинклофибрат,клофибрид,фенофибрат)иДруги (хидрохлоркин сулфат, изосорбиддинитрат, тијаденол, бенфлуорекс хлорхи-драт, бетаситостерол, хлорестрон, метилат,декстран сулфат, декстротироксин, ацидум,декстротироксин натриум, доксазоксин,магнезиум, хепаринат, натриумхепарин,калциумхепарин, натриумјодохепаринат,натриумлевотироксин, полиестер, фенфор-мин, празосин хлорхидрат,фениламин лак-тат,пробукол,метилсалицилат,сулоктидил,лизин ороат, молграмостим, кетоконазол,оротска киселина, ралоксифенхлорхидрат,резерпинтријакат).Наведените препарати, според индикаци-

ите, се делат уште на: Антихиперхолес-теролемици: статини, фибрати, билијарнисеквестранси, тироксински деривати, ни-котински деривати, други (од табелата);Антихипертриглицеридемици: фибрати,хидрохлоркинсулфат, изосорбид динитрат,тијаденол.Во принцип, кај хиперхолестеролемиите икајкомбиниранитехиперлипидемиилековиодпрвредсестатините,акајхипертригли-церидемиитесефибратите.

а. – СТАТИНИ

–ATORVASTATIN(АТОРВАСТАТИН)–LOVASTATIN(ЛОВАСТАТИН)–SIMVASTATIN(СИМВАСТАТИН)–PRAVASTATIN(ПРАВАСТАТИН)–ROSUVASTATIN(РОЗУВАСТАТИН)

Состав:статинитесеструктурнианалозинаHMG–CoA: 3–хидрокси–3–метилглутарил-коензимАредуктазаинхибитори.Дејство: основните дејства се должат накомпетитивната инхибиција на ензимотHMG–CoA–редуктаза кој е лимитирачкиензимзасинтезатанахолестерин.Сезголе-муваибројотнависокоафинитетнитерецеп-торизаLDL(ApoB100иApoE),соштосезголемуваапсорпцијатаиметаболизирањетона холестеролот. Последица на ова дејствоинакомплементарнитедејствасеследнивеефекти:снижувањенавкупниотхолестеролво крвта, снижување на LDLхолестерол,снижување наVLDL–холестеролот, снижу-вање(благо)натриглицеридите,покачувањена HDL–холестеролот (претежно HDL–2),зголемувањенаNOвоендотелот(прекупро-теинкиназата), антиинфламаторен, антиок-сидантен, фибринолитичен (зголемен акти-ваторинамаленинхибиторнаплазминоген),антиатероматозен (смалување на плаките),имуномодулација (редукцијана експресија-та на MHCкласа III), што има важност вотрансплантологијата,вазодилататоренине-вропротективен.Метаболизамналековите:добросеапсорби-раатвоГИТимаксималнотодејствонаста-пувавториотдочетвртиотчас.Серазграду-ваатвохепаротинајмногусеелиминираатпрекужолчнитепатишта,апомалку(5–20%)прекуурината.Индикации: индикациите се базирани напроспективни студии (најмногу се напра-вени за симвастатинот и аторвастатинот) ивклучуваат: хиперхолестеролемии – при-марниисекундарни,хипертриглицеридемии(послабо), комбинирани хиперлипидемии,


превентивнозакардиоваскуларни(артерио-склеротични)заболувања,цереброваскулар-наболест,графтнасрце,Дозирање:апликацијатаеперорална,пого-лемделнавечерпорадиваријациитенали-пемијата;

АТОРВАСТАТИН(ATORVASTATIN)10–80mgнаден,ЛОВАСТАТИН(LOVASTATIN)20–80mgнаден,ПРАВАСТАТИН(PRAVASTATIN)10–40mgнаден,СИМВАСТАТИН(SIMVASTATIN)5–80mgнаден,РОЗУВАСТАТИН(ROSUVASTATIN)10–40mgнаден.

Индицираноста, промените на дозите, пре-кинувањето или процената за интеракциисодругилековитребадагивршилекарспе-цијалист.Несакани дејства: опишани се следнивенесакани ефекти, кои се ретки: ГИТ: нау-зеја, дијареја, опстипација, абдоминалнаболка,диспепсија,панкреатитис, зголеменитрансаминази, хепатитис (акутен, микстен,холестазен), колитис; мускули: мускул-на болка, зголемен CPK, астенија, миозит,рабдомиолиза(имаисмртнислучаи);хема-толошки: фибринемија, тромбоцитопенија;Lyellсиндром;интерстицијалнапневмонија;главоболка, инсомнија, депресија, конфу-зија, парестезии, невропатија, миопатија;ревматолошки:полиартрит,дерматомиозит,полимиозит, тромботична микроангиопа-тија,лупуссиндром;раш,фотосензитивност,алопеција; катаракта; гинекомастија, импо-тенција, протеинурија, хипотензија, реак-тивна хиперхолестеролемија (rebound) приповлекување;тератогенефект (експеримен-тално);претпазливосткајхрониченхепатитихепаталнаинсуфициенција.Контраиндикации: бременост, лактација;деца (освен кај хетерозиготна фамилна хи-перхолестеролемија),хиперсензитивностИнтеракции:мускулнипроблемииреналнаинсуфициенцијаможедасејаваткајкомби-нации со: циклоспорин, гемфиброзил, кло-фибрат,фенфибрат,нијацин,еритромицининеговитедеривати;антивирусни(HIVидру-ги) – сакуинавир, ампренавир, нелфинавир,индинавир и ритонавир: зголемен ризик одмиозит и ренална инсуфициенција; верапа-милинефазоден:сосимвастатин–зголеменризикодреналнаинсуфициенција;зголеме-но токсично дејство на дигоксинот предиз-викуваат: аторвастатинот, симвастатинот ифлувастатинот; зголемено токсичнодејство

на контрацептивите: со аторвастатин; хи-руршки зафати, трансплантација: зголеменризик од реналнаинсуфициенција; алкохоли хепатална лезија: зголемен ризик од хе-патална инсуфициенција; аторвастатинот исимвастатинотнетребадасеземаатсосокодгрејпфрут.ВАЖНА ЗАБЕЛЕШКА: церивастатинот енеодамна забранет одФДАпоради токсич-нитедејстваифаталнитеслучаи.Готови лековиATORIS–АТОРИС(Krka),таблети10mgи20mgаторвастатин.TULIP–ТУЛИП(Lek),таблети10mgи20mgаторвастатин.VASILIP – ВАСИЛИП (Krka), таблети 10mg,20mgи40mgсимвастатин.HOLLESTA – ХОЛЕСТА (Алкалоид),таблети20mgи40mgсимвастатин.STATEX–СТАТЕКС(Pliva),таблети10mgи20mgсимвастатин.REVASTAT – РЕВАСТАТ (Реплекфарм),таблети10mgи20mgсимвастатин.ZOCOR –ЗОКОР (MerckSharp&Dohme),таблети10mgи20mgсимвастатин.LESCOL–ЛЕСКОЛ(Novartis),таблети20mgи40mgфлувастатин.LIPOSTAT – ЛИПОСТАТ (BristolMyersSquibb),таблети20mgправастатин.STATIM – СТАТИМ (BelupoBristolMyers),таблети20mgправастатинARTEIN – АРТЕИН (Lek), таблети 20 mgловастатин.

б. – СЕКВЕСТРАНСИ НА ЖОЛЧНИ КИСЕЛИНИ

COLESTYRAMINE(КОЛЕСТИРАМИН)COLESTIPOL(КОЛЕСТИПОЛ)

Состав: синтетички антијонски смоли:анјонскиизменувачисофункционалнигру-пикватернаренамониумсокополимерсти-рендивинилбензен.Дејство:анјонскиотизменувачгопотиснувахлоротодбилијарнитесоли(БС)коисеврза-нисохолестеролот.Така,БСстануваатнесо-лубилниисеизлачуваатвофецесотзаедносохолестеролот.СезголемуваконверзијатанахолестеринотвоБС,сезголемувакатаболи-змотнахолестеролотвохепарот(себлокирастимулацијата на анаболизмот во микрозо-мите)исестимулиразголемувањенабројотнаLDLрецептори.Овие лекови дејствуваатна: зголемување на елиминацијата на БС(7–8пати)инахипохолестеролемијата.Индикации: хиперхолестеролемија, холес-


татски иктерус, илеална ресекција со дија-реја, хипергликемија (дијабет), интоксика-цијаилипредозирањесодигоксин.Дозирање:апликацијатаеперорална,вовиднапрошокилитаблетихолестирамин:12–25gдневно(во3–4дози);холестипол:10–30gдневно(во3–4дози).Несакани дејства: ГИТ (опстипација, фла-туленција, дијареја, стеатореја, наузеја,лингваленпруритус,смаленаапсорпцијанавитаминитеA,B12,D,EиK,малапсорпци-онен синдром, илеус, безоари, панкреатит),уролитијаза, ацидоза (хиперхлоремична) ,ерупциинакожата.Претпазливост: се препорачува да не сеадминистрира при: бременост, холестаза,холелитијаза,крвавења,тешкикардиоваску-ларнизаболувања,хемороиди,бубрежнаин-суфициенција, хепатална инсуфициенција,фенилкетонурија, вентрикуларен улкус, хи-потироидизам.Интеракции:врзувањезанекоилековичијаапсорпцијаидејствоможедасенамалат:ди-гоксин,тироксин,антикоагуланси,хлортија-зид,фенобарбитон,фенилбутазон.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.QUESTRON –КВЕСТРОН (Bristol–Myers–Squibb), прашок во кесички 4 g колестира-мин.COLESTIPOL–КОЛЕСТИПОЛ(Pharmacia),прашоквокесички5gколестипол.

в. – НИКОТИНАТИ

NIACIN (НИЈАЦИН)Состав:дериватинаникотинскатакиселина(нијацин):acidumpyridinocarboxylicum.Другиденоминациисе:нијацин,факторPP,антипелагрин. Активни деривати: натриумникотинат,калциумникотинат,ницеритрол.Дејство: дејствува на крвните садови и налипидниот метаболизам преку блокада накатехоламините, зголемување на респира-торните ензимиNAD,NADP, транспорт наводороден јон за дехидрогеназите, снижу-вање на холестеринската синтеза. Како по-следица на тоа се манифестираат следнивеефекти: вазодилатација, снижување на хо-лестеринот,снижувањенаLp(a),снижувањена слободните масни киселини, снижувањенатриглицеридите(ницеритрол),коронарнадилатација (ницеритрол), нормолипидемијасоснижувањенаVLDLиLDL,апокачувањена HDL; спазмолитичен, антипелагрозенефект.

Индикации: хиперлипидемии (најмногухиперхолестеролемии), старечка сенилност,пелагра, авитаминоза PP, ретинална васку-ларна инсуфициенција, вертигинозен синд-ром,Мениереовсиндром.Најчестосекорис-тат кај фамилната хиперхолестеролемија ихиперлипидемија,кајнефротскиотсиндром.Може да се комбинираат со други антихи-перлипемици.Несакани дејства: вазомоторни (поцрвену-вањеналицето),КВС:хипотензија,аритмија,тромбоемболија, кожа: пруритус, ерупции,уртикарија, колорација, akantozis nigrikans,сува кожа, алопеција, ГИТ (анорексија, на-узеја,повраќање, епигастричнаболка,дија-реја, гастриченидуоденаленулкус); зголе-мени трансаминази и алкална фосфатаза,хипербилирубинемија, иктерус, хепатитис(холестатски, фулминантен), хиперурике-мија, хипергликемија (дијабет); невролош-ки: главоболка, вертиго, синкопа, визуелнинарушувања,мускулнаболка,коагулопатијаилипотимија.Контраиндикации:зголеменинтракранија-ленпритисок,улкуснаболест,хепаталнале-зија,бременост.Дозирање:можедасеаплицираатперорал-но и парентерално; почетна доза е 100 mgдневно, но потоа може да се зголеми и до2–6.5gдневно.Готови лековиНемарегистриранипрепаративоРМ.NICOTINIC ACID–НИКОТИНСКАКИСЕЛИНА(Незаштитено),табл.50mgникотинскакиселина.

г. – ФИБРАТИ

BEZAFIBRATE(БЕЗАФИБРАТ)CIPROFIBRATE(ЦИПРОФИБРАТ)CLOFIBRATE(КЛОФИБРАТ)FENOFIBRATE(ФЕНОФИБРАТ)GEMFIBROZIL(ГЕМФИБРОЗИЛ)

Состав: група лекови кои се нареченифи-брати, деривати на изобутерната киселина.Најчесто употребуван денес е гемфибро-зилот чиј состав е: acidum 2,2–dimethyl5–(2,5–xyloxy)valericum.Дејство: инхибиција на липолизата во хе-парот, смалена екстракција на слободнитемасникиселини,соштосесмалувапродук-цијата на триглицеридите, инхибиција наапопротеинскиоттранспортер,соштосена-малуваVLDL,зголемувањенаHDL,намалу-вањена вкупниот холестерол (умерено); сепостигнува:намалувањенатриглицеридите,хиполипидемија,урикозурија(фенофибрат),


фибринолиза (ципрофибрат) и антиатероге-нодејство(ципрофибрат).Индикации: хиперлипидемија, хипертриг-лицеридемија, хипер–холестеролемија,акутнакоронарнаболест,превенцијанако-ронарнаболести хепатална стеатоза (неал-кохолна).Несакани ефекти, интеракции: мускули:болка, миозит, рабдомиолиза, ерупции накожата,фотосензитивност,ГИТ(анорексија,наузеја, вомитус, епигастрална болка, гас-троентерит,дијареја,панкреатит,зголеменитрансаминази,алкалнафосфатазаиLDH,хе-паталнацироза),хипергликемија,гихт,еози-нофилија;невролошки:главоболка,вертиго,намаленолибидо,импотенција,Raynaud–овфеномен, ренална инсуфициенција, терато-генодејство(експериментално).Мерки на претпазливост:кајдеца,хипоал-буминемија,нефротскисиндром.Контраиндикации: бременост, лактација,хепатална инсуфициенција, ренална инсуф-ициенција.Порадитоксичнотодејство(мус-куларно,ренално),требадасеодбегнувааткомбинации на гемфиброзил со цериваста-тин,ловастатин,симвастатин,циклоспорин;клофибратсо:сулфонилуреа(антидијабети-ци),фуросемид,метахексамид,фенбутамид,тироксинскиитријодтиронинскипрепарати.Дозирање: перорално со следниве дневнидози:ГЕМФИБРОЗИЛ: 1200 mg (поделено на 2дози);КЛОФИБРАТ: 1500 mg (поделено на 2–3дози):БЕЗАФИБРАТ:600–800mg,ФЕНФИБРАТ: 200–400 mg (поделено на 3дози);ЦИПРОФИБРАТ:100mg.Готови лековиSINELIP–СИНЕЛИП(Hemofarm),таблети450mgгемфиброзил.RENOLIP–РЕНОЛИП(Remedina),таблети600mgгемфиброзил.KATALIP –КАТАЛИП (Lek), таблети 259mgфенофибратBEZALIP–БЕЗАЛИП(Roche),табл.200mgбезафибрат..MODALIM – МОДАЛИМ (SanofiSynthelabo),табл.100mgципрофибрат.


Documents

1 Lekovi Protiv Kariovaskularni Bolesti