SINDROME DE HOMBRO

DOLOROSO

EMH. Hugo Jair Paz Cabrera

Medicina Física y Rehabilitación

Dr. Niño

Universidad de San Martin de Porres

2015 - I

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INDICE

Página

INTRODUCCION 3

DEFINICION 4

EPIDEMIOLOGIA 5

ETIOLOGIA 6

ANAMNESIS 7

EXAMEN FISICO 8

TRATAMIENTO 13

ANEXOS 18

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INTRODUCCION

El hombro o cintura escapular es la estructura anatómica con mayor movilidad del

cuerpo, a su vez es la estructura más compleja, en ella intervienen las siguientes

articulaciones:

Glenohumeral

Acromioclavicular

Esternoclavicular

Escapulotorácica

Estas articulaciones interviene de manera diferente en los movimientos del

hombro: en los primeros 90º de la abducción participa la glenohumeral, entre los

30º y los 135º se suma la escapulatorácica y a partir de los 90º se movilizan la

acromioclavicular y la esternoclavicular.

La articulación glenohumeral está formada por la cabeza humeral y por la cavidad

glenoidea, posee una gran y laxa cápsula, y está revestida de una sinovial, en la

que se unen dos sistemas músculos-tendinosos de estabilización y sujeción.

En la cara anterior se encuentra el tendón de la porción larga del bíceps, y el

músculo subescapular que forma parte del manguito de los rotadores.

En la cara posterior está el manguito de los rotadores (supraespinoso,

infraespinoso y redondo menor) los cuales se insertan conjuntamente en el

troquiter

El Síndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provocando

limitación funcional del miembro torácico que repercute en las actividades de la

vida diaria y la calidad de vida.

Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnóstico

y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos específicos de

manejo.

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DEFINICION

El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que

comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de

músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento

nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto

a la gravedad y evolución del cuadro.

El dolor de hombro es la tercera causa de dolor musculo esquelético, excedido

solo por el dolor de espalda y cuello. El dolor de hombro es causa común para la

búsqueda de atención, ya que afecta las actividades de la vida diaria, incluyendo

el sueño. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro

son tratados en atención primaria.

Muchas de las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es

probable que tengan condiciones que se resuelvan espontáneamente aun sin

tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no busca ningún tipo de

atención y el 23% de todos los episodios nuevos de dolor de hombro se resuelven

completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio.

Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural de dolor de

hombro varían considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadas

para describir los trastornos de hombro. El riesgo de que el dolor de hombro

persista más allá de la fase aguda parece estar relacionado con rasgos de

personalidad, tipo de tratamiento y por factores ocupacionales.

El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia

en la práctica médica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personas que

lo `presentan en algún momento de su vida es del 40%. La prevalencia aumenta

con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas (tenis, natación,

básquet, etc.).

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EPIDEMIOLOGIA

Resulta ser un motivo de consulta muy frecuente, con una prevalencia que fluctúa

entre el 6-11% y el 36.8% en la población general. Entre la población trabajadora

se encuentra que un 2% de los diagnósticos en enfermedad profesional músculo

esquelética corresponden a dolor de hombro. Sin embargo, existen escasas

publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y características del

fenómeno. Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47%

que aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en

pacientes diabéticos. Supone el cuarto motivo de consulta entre la patología

músculo-esquelética y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un

año o más. La mayoría de los síntomas permanecen por periodos de tiempo largo

o son recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes quienes

consultan por un episodio nuevo, sufren síntomas por lo menos durante 6 meses y

los restantes por 12 meses. Además, el 46% de todos los pacientes con un nuevo

episodio, recuerda una historia previa de síntomas dolorosos en hombro.

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ETIOLOGIA

Las causas extrínsecas, son el resultado del roce del manguito rotador con

estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Se dividen en primarios, si resultan

de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en

secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral. Entre los primarios se

considera la morfología de la parte anterior del acromion, la inclinación del

acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos

acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento

coracoacromial, etc En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de

la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad

glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación,

cápsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinámicos.

El estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxación superior

de la cabeza humeral que provoca un rozamiento. Las causas intrínsecas se

relacionan con el grado de vascularización dentro del tendón, con menor

capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga.

Encontrándose en estudios con cadáveres, denominada la “zona crítica”; es un

área predispuesta a la degeneración y la rotura, favorecida por factores

predisponentes como microtraumatismos, uso excesivo y el envejecimiento.

Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha demostrado

que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar

a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la

del supraespinoso

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ANAMNESIS

Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o

maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir

las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran,

sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la

etiología del dolor. Enfermedades crónicas y cirugías. Aspectos sociolaborales y/o

deportivos.

Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Antecedentes de

fracturas. Presentación del cuadro clínico (progresiva o bruscamente). Tiempo de

evolución del proceso. Antecedentes de caídas previas. Dominancia diestra o

zurda del paciente. Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de

rehabilitación. Esta patología está directamente asociada con la edad, en

personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las

mayores es más frecuente el síndrome subacromial y/o patología del manguito

rotador, con mayor incidencia de roturas. Con respecto a la evaluación, ésta no

debe dirigirse sólo a la exploración del hombro, sino incluir todas aquellas que

puedan ser adecuadas para el correcto diagnóstico etiológico. La exploración del

hombro incluye la inspección, palpación y exploración de la movilidad activa y

pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el diagnóstico de las causas

articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable

en función del patrón oro con las que se compare y la prevalencia de la patología.

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EXAMEN FISICO

Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo,

posturas antialgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha

(marcha temerosa).

Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se

procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos

dolorosos.

La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del

hombro. Verificar si el ritmo escápulo-humeral y escápulotorácico es armónico o

no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el

movimiento.

Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los

siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción,

rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se

procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de

ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de

diskinesias.

Movilidad pasiva: con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la

otra se estabiliza el hombro.

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Pruebas especiales sugeridas:

a) Test de Neer: Evalúa pellizcamiento subacromial

b) Test de Hawkins: Puede orientar la posibilidad de que el espacio

subacromial este disminuido. Se lleva de forma pasiva el hombro a flexión

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de 90º y flexión del codo 90º, posteriormente se realiza una rotación interna

del hombro utilizando el antebrazo como palanca. El dolor al final del

movimiento puede ser debido al roce del troquíter con el techo de la

articulación.

c) Test de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia mientras el

codo esta flexionado. Test positivo: dolor en el área del tendón del bíceps.

Evalúa tendinitis bicipital.

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d) Test de Speed: Evalúa tendinitis bicipital. Resistencia a la flexión del

hombro desde posición de extensión y supinación. Aparece dolor en la

corredera bicipital.

e) Test de aprehensión: Evalúa inestabilidad glenohumeral anterior. El

paciente se sitúa en posición sentada o decúbito supino, su brazo debe

estar en abducción y rotación externa. Si el hombro está a punto de luxarse

el paciente se resistirá.

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f) Test de la caída del brazo: Evalúa posible ruptura del manguito rotador.

Colocamos el brazo del paciente en abducción total y le pedimos que lo

baje lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo

caerá rápido.

Imagenología:

1) Radiografía simple: Debe ser el primer examen por imágenes que de realice.

Ayuda a identificar cambios degenerativos, inflamatorios, tendinitis cálcica,

lesiones óseas. Se puede evaluar columna cervical si la clínica lo amerita.

2) Ecografía: De mejor relación costo / beneficio en la identificación de lesiones

en manguito rotador.

3) Resonancia nuclear magnética: De utilidad para evaluación de patología

intraarticular, y evaluación prequirúrgica si especialista traumatólogo lo considera

necesario.

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TRATAMIENTO

Las evidencias sobre el tratamiento más adecuado son poco consistentes ya que

los estudios difieren en la metodología e incluso en la propia definición de hombro

doloroso. Existe acuerdo en recomendar:

1. Reposo de la articulación y limitación de los movimientos principalmente los

repetitivos o que provocan dolor.

2. Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES): es el

tratamiento de primera elección. No existen datos que comparen la eficacia

de uno frente a otros y se recomienda elegirlos en función de sus

contraindicaciones y la situación clínica del paciente.

3. Ejercicio y fisioterapia; su objetivo es restablecer la movilidad de la

articulación. Existe discreta evidencia a favor de la eficacia del ejercicio en

la disminuciób del dolor. Deben indicarse los que aumentan el rango de

movimiento,, de flexibilidad y fortalecimiento muscular. La evidencia es

discreta en relación al beneficio de la fisioterapia asociada a los programas

de ejercicio, principalmente para la patología del manguito de los rotadores

y la artritis acromioclavicular. Los ultrasonidos tienen escaso valor en el

tratamiento y no existen datos suficientes para recomendar el calor o el frío

como mejor opción terapéutica.

4. Infiltración con glucocorticoides: es el tratamiento de segunda elección. No

está indicada si se sospecha rotura de manguito de los rotadores. A corto

plazo son más eficaces que la actitud expectante o la fisioterapia, aunque

no está claro su efecto a largo plazo. Son más eficaces realizadas en las

fases agudas o subagudas. La dosis y frecuencia de su aplicación son

variables. Se recomienda utilizar triamcinolona o metilprednisolona por no

más de tres infiltraciones al año. Puede producir hiperglucemia a los 2 días

de su aplicación por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes

diabéticos. Un reciente metanálisis sugiere que la inyección de ácido

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hialurónico es discretamente más efectivo que los corticoides para el

tratamiento del hombro doloroso cronificado.

5. Cirugía: debe considerarse siempre la última opción terapéutica, cuando ha

fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Debe recomendarse

tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las técnicas quirúrgicas

empleadas.

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BLOQUEO SUPRAESCAPULAR: Una excelente técnica para el tratamiento de

la periartritis escapulohumeral

M. Mozas, del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor

Hospital de Cruces (Bizkaia), realizó una revisión de los casos de “hombro

doloroso” vistos durante seis meses en las consultas de la Unidad del Dolor.

Seleccionó 10 pacientes, con diagnóstico etiológico de periartritis escapulohumeral

(PAEH). Todas eran mujeres, entre 50 y 71 años, con dolor rebelde a otras formas

de terapia (infiltraciones intraarticulares, antiinflamatorios, o distintas formas de

tratamiento rehabilitador), y mantenido durante un periodo de tiempo que varía

entre 2 y 12 meses. A todas ellas se les propuso la realización de bloqueos

supraescapulares (BSE), utilizándose la vía posterior, según técnica de Gordh,

accediendo a la fosa supraespinosa de forma paralela a la “hoja” de la escápula,

hasta lograr contacto óseo con el suelo de la espina, donde se deposita el

anestésico local. El tratamiento duró 4 semanas en cada paciente, realizándose 3

BSE semanales (12 BSE en total) con 10 cc de Bupivacaína al 0.25% con

adrenalina, asociándose un día a la semana 40 mg de Metilprednisolona. De las

10 pacientes, 3 no completaron el tratamiento al abandonar por agravamiento de

otras patologías asociadas sin relación con la realización de los bloqueos. En las 7

pacientes que completaron el estudio, se obtuvo una disminución en el E.V.A.

mayor del 70% en todos los casos, y una recuperación prácticamente completa de

su capacidad funcional, no siendo necesaria la asociación de tratamiento

posterior y no presentándose efecto secundario ni complicación alguna en relación

con los fármacos ni la técnica utilizada. Por todo ello, ha parecido interesante

recordar la sencillez, eficacia y escasos riesgos que esta técnica supone para el

tratamiento de la PAEH, dado que ésta es una patología con suficiente incidencia

poblacional y que provoca incapacidad funcional importante además de intenso

dolor. La evolución, avances y difusión de la terapia del dolor ocurrida en los

últimos años, hace que, patologías como la referida, no lleguen a nuestras

unidades, a pesar de tener un tratamiento sencillo, seguro, económico y de

eficacia demostrada.

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Efectividad Del Tratamiento Mediante Ultrasonido Y Ejercicios Terapéuticos

En La Tendinitis Del Supraespinoso Sin Calcificar

A, Vírseda. En su estudio analiza otras investigaciones que comparan el

ultrasonido con otras terapias de electroterapia como la corriente interferencial

bipolar u onda corta pulsátil, los únicos beneficios encontrados a corto y medio

plazo fueron a favor del ultrasonido, como en el caso de estos dos últimos. Los

primeros estudios señalados fueron empleados en diferentes patologías de

hombro, por lo que no se establecieron conclusiones para la patología buscada.

Se empleó a patologías más concretas como la tendinitis del supraespinoso y

bicipital, donde sí se obtuvieron beneficios a favor del ultrasonido en dicha

patología.

Sus resultados fueron los siguientes, La terapia combinada de ultrasonidos y

ejercicios terapéuticos ha mostrado: Una disminución del dolor a corto plazo; una

mejora de la funcionalidad, movilidad y fuerza; una mejora de la calidad de vida.

Por ello podemos concluir que la terapia combinada de ultrasonido y ejercicios

terapéuticos a corto plazo ha sido efectiva en nuestro tratamiento aunque en los

próximos estudios se deberían coger muestras de mayor tamaño, con patologías

concretas y pacientes con un rango de edad cercano, además de realizar una

evaluación a largo plazo de dicho tratamiento.

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Síndrome de hombro doloroso por lesión del manguito de los rotadores:

manejo con toxina botulínica

J, Arriaga en su estudio indica que la toxina botulínica mejora el dolor relacionado

con alteraciones musculares, independientemente de su efecto sobre la función

contráctil. El su estudio nos muestra los efectos de la toxina botulínica como

tratamiento en una serie de pacientes con síndrome de hombro doloroso por

lesión del manguito de los rotadores. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de

síndrome de hombro doloroso por lesión del manguito de los rotadores, de

evolución crónica y multitratados con diversos medicamentos y procedimientos, no

operados. Se clasificaron de acuerdo con la fase en que se encontraran, y se les

infiltró en el hombro afectado con toxina botulínica. A las cuatro semanas fueron

revisados para valorar modificación de la sintomatología dolorosa. Se realizó

cálculo de medidas de tendencia central. Los resultados fueron los siguientes: se

incluyeron 12 pacientes, de los cuales presentaron 75% de promedio porcentual

de mejoría en la sintomatología dolorosa, sin grandes diferencias en la respuesta

entre las distintas fases. Llegando a la conclusión de que se demuestra la utilidad

de la toxina botulínica como tratamiento alternativo para el manejo de síndrome de

hombro doloroso por lesión del manguito de los rotadores.

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ANEXOS

Medicamentos; Analgésicos Usados en el Síndrome de Hombro Doloroso

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Algoritmo 1. Diagnóstico de Síndrome de hombro doloroso

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Algoritmo 2 Abordaje del Hombro Doloroso

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