Sindrome de Hombro Doloroso GPC_SHD_EVR

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso

en Primer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica : IMSS-085-08

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Diagnstico y Tratamiento de Sndrome del Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

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M75.X Lesiones del Hombro

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sndrome del Hombro Doloroso

En Primer Nivel de Atencin

Autores : Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Mdica Pediatra Neonatloga

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos de la Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Dra. Margareli Acosta Tern Mdica de Medicina fsica y rehabilitacin Adscrita a la UMFR DF Sur Distrito Federal

Dr. Mario Jos Almendrez Moreno Mdico Traumatlogo y Ortopedista Adscrito a la UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes Naucalpan. Estado de Mxico.

Dra. Marisela Jaqueline Dominguez Nieves

Medica Familiar Adscrito a la UMF 16 Quertaro, Qro

Dr. Pablo Romero Garibay Mdico Familiar Jefe del Departamento Clnico en la UMF 9 Acapulco Gro

Dra. Mara Cristina Vzquez Bello Medica Familiar Adscrito a la HGZ/UMF 5 Zacatepec, Morelos

Validacin Interna:

Dr. David Escobar Rodrguez Mdico de Medicina fsica y rehabilitacin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Adscrito a la UMFR Centro. Distrito Federal

Dra. Ana Hortensia Lpez Ramrez Mdica Familiar Adscrito a la UMF 1 Delegacin. Aguascalientes, Aguascalientes

Dra. Fryda Medina Rodrguez Mdica Traumatlogo y Ortopedista Adscrita a la UMAE HTO Victorio de la Fuente Narvez Distrito Federal

Validacin Externa: Dr. Pedro Hugo Domnguez Vacaflor Medicina de Rehabilitacin Academia Nacional de Medicina de Mexico

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ndice: 1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 7 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8

3.1. Justificacin ...................................................................................................................................... 8 3.2. Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................... 8 3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9

4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10 4.1 Diagnstico ...................................................................................................................................... 11

4.1.1. Diagnstico Clnico ................................................................................................................ 11 4.1.1.1. Interrogatorio ................................................................................................................. 11 4.1.1.2. Exploracin Fsica ......................................................................................................... 14

4.1.2 Pruebas Diagnsticas .............................................................................................................. 16 4.2 Tratamiento .................................................................................................................................... 18

4.2.1. Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................. 18 4.2.2. Tratamiento No Farmacolgico ........................................................................................... 19

4.3. Criterios de Referencia ................................................................................................................. 21 4.3.1. Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ............................................................................ 21

4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atencin ................................................................... 21 4.4. Vigilancia y Seguimiento .............................................................................................................. 23 4.5. Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad ..................................................... 23

Algoritmos ................................................................................................................................................... 25 5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 27 6. Anexos .................................................................................................................................................... 28

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones ......................................... 28 6.2 Anexos Clnicos ............................................................................................................................... 34 6.3. Medicamentos ................................................................................................................................ 42

7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 43 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 44 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 45 10. Directorio ............................................................................................................................................. 46 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 47

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1. Clasificacin

Registro IMSS-085-08 PROFESIONALES DE LA

SALUD que participa en la atencin (Consultar anexo

IX Metodologa)

Mdicos familiares, Mdico general, Enfermeras, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia, Mdico especialista en rehabilitacin

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD M75.X Lesiones de Hombro

CATEGORA DE GPC (Consultar anexo IX

Metodologa) Primer nivel de atencin

Diagnstico Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES (Consultar anexo IX

Metodologa) Mdico familiar, Mdico general, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia, Enfermeras,

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social/Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F. UMAE participantes: Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes y Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Unidades Mdicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5 Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal

POBLACIN BLANCO (Consultar anexo IX

Metodologa) Mujeres y hombres mayores de 18 aos

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Criterios diagnsticos - Antecedentes personales patologicos y no patologicos - Exploracin fsica - Radiografias - Ultrasonido

Tratamiento - farmacologico - no farmacologico

Criterios de envio a 2do nivel Incapacidad laboral

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Diagnstico temprano Tratamiento oportuno Evitar secuelas Referencia oportuna a 2do nivel Disminuir el tiempo de incapacidad laboral

METODOLOGA Este apartado tendr la misma redaccin en todas las GPC, lo que cambiara ser lo que esta sealado en amarillo

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17 Guas seleccionadas: 4 del 2003 al 2007 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Si Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones

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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-085-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

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2. Preguntas A Responder Por Esta Gua

1. Para realizar el diagnstico de hombro doloroso Cuales son los antecedentes, interrogatorio y exploracin fsica que se debe investigar?

2. Qu estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar el diagnstico?

3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?

4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?

5. Cundo y con qu especialista(s) se refiere al paciente?

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3. Aspectos Generales

3.1. Justificacin El Sndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provoca limitacin funcional del miembro torxico que repercute en las actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad de vida. En general el diagnostico y tratamiento se retrasa en promedio 3 meses, por falta de pericia nosologica del mdico de primer nivel, as como por gestiones administrativas entre el paso del primero al segundo y al tercer nivel de atencin, lo que genera incapacidades prolongadas y prdidas econmicas para la institucin de salud y las empresas. Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clnicos especficos de manejo. El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos en salud que se utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de incapacidad que generan disminucin de la productividad. El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atencin.

3.2. Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atencin, Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del Segundo y Tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atencin.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actualizada sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso.

3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos del diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso

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4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome de hombro doloroso al segundo nivel de

atencin. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin El sndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y sntomas que comprende un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolucin del cuadro. El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas: glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas: escapulotorcica y subacromial. A diferencia de la cadera, que es una articulacin estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulacin mvil con una fosa glenoidea superficial. El hmero est suspendido al omoplato por tejido blando, msculos, ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo mnimo. (Arnalich JM. 2003). Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un episodio de dolor de hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor de hombro es la tercera causa de dolor msculo esqueltico, excedido solo por el dolor de espalda y cuello.(Cailliet 1981) . El dolor de hombro es causa comn para la bsqueda de atencin, ya que afecta las actividades de la vida diaria, incluyendo el sueo. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son tratados en atencin primaria. (van der Heijden 1999) . Muchas de las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven espontneamente aun sin tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningn tipo de atencin y que el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio (Van der Windt. 1996). Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural del dolor de hombro varan considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadas para describir los trastornos de hombro (van der Heijden 1999). El riesgo de que el dolor de hombro persista ms all de la fase aguda parece estar relacionado con rasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores ocupacionales.(van der Heijden 1999). En el 40 % de los pacientes persisten los sntomas despus de un ao.(van der Windt. 1996). Es importante intervenir tempranamente para prevenir la progresin a dolor crnico. El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia en la prctica mdica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personas que lo presentan en algn momento de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) La prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas (tenis, natacin, etc.). El dolor en el hombro no es un diagnstico especfico por esta razn es considerado como sndrome ya que su etiologa es diversa y se clasifica de acuerdo a la localizacin de la lesin: Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patologa sea, Causas extrnsecas, Origen vascular, Origen neurolgico, Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001).

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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

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4.1 Diagnstico 4.1.1. Diagnstico Clnico

4.1.1.1. Interrogatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Los antecedentes demograficos como: la

edad, genero femenno, los antecedentes y la ocupacin, predisponen la presencia de hombro doloroso.

III-3 Australian acute musculoskeletal pain

Guideliness group. 2003

Factores psicosociales como insatisfaccin en el trabajo y grandes demandas de trabajo pueden contribuir a la presencia de hombro doloroso



La mayora de los casos de hombro doloroso son de origen mecnico



Las posturas asumidas por largos perodos de tiempo se asocian con mayor frecuencia con el sndrome de hombro doloroso en poblacin trabajadora.

2+ Gua de atencin integral basada en la

evidencia para hombro doloroso (GATI-HD) 2006.

E

R

Evidencia

Recomendacin

Buena prctica/R

E

E

E

E

12


El movimiento repetitivo se asocia con mayor frecuencia con el hombro doloroso en poblacin trabajadora.

2+ GATI-HD, 2006.

La fuerza se asocia con mayor frecuencia con el sndrome de hombro doloroso en poblacin trabajadora.

2+ GATI-HD, 2006.

La exposicin a vibracin del miembro superior se asocia con el sndrome de hombro doloroso en poblacin trabajadora.

2 GATI-HD, 2006.

Los movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo pueden relacionarse con hombro doloroso.

4 GATI-HD, 2006.

Los factores psicosociales se asocian con mayor frecuencia con el sndrome de hombro doloroso en poblacin trabajadora

2+ GATI-HD, 2006.

Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el hombro doloroso son los siguientes: - Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro. - Movimientos repetitivos del hombro. - Fuerza relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados y cargas estticas de miembros superiores. - Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo. - Exposicin a vibracin del miembro superior. - La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la exposicin a vibracin y los factores psicosociales actan en forma combinada.

B Para movimientos repetidos

C posturas sostenidas en flexin de codo

GATI-HD, 2006.

E

E

E

E

E

R

13


La probabilidad de presentar hombro doloroso aumenta con la edad. 2+

GATI-HD, 2006.

En la poblacin general el hombro doloroso es ms frecuente en el gnero femenino. 2+

GATI-HD, 2006.

La presencia de variantes anatmicas del acromion y la cavidad glenoidea, se han relacionado como factor predisponente para desgarros del manguito rotador.

2+ GATI-HD, 2006.

El antecedente de sntomas previos de hombro, acta como factor predisponente para un nuevo episodio doloroso.

4 GATI-HD, 2006.trabajo

Factores como el consumo de cigarrillo se han asociado a la presencia de hombro doloroso.

3 GATI-HD, 2006.

Dentro de los factores de riesgo del individuo a tomar cuenta en la evaluacin de los trabajadores, se incluyen: las variantes anatmicas, el antecedente de episodios previos de dolor de hombro, los factores psicolgicos, la edad (quinta y sexta dcadas de la vida), el gnero (femenino), la exposicin a una combinacin de factores fsicos y psicolgicos

B GATI-HD, 2006.

Los hbitos como consumo de cigarrillo y cafena y las actividades deportivas que requieran movimientos de lanzamiento o movimientos repetidos y constantes.

C GATI-HD, 2006.

Otro factor de riesgo a tomar en cuenta para la presencia de hombro doloroso es el consumo de alcohol.

Buena prctica

E

E

E

E

E

E

E

/R

14


Los datos obtenidos de la historia clnica pueden alertar sobre la presencia de condiciones serias que originen dolor de hombro y afecten la salud integral del individuo.

4

GATI-HD, 2006.

Realizar interrogatorio dirigido a factores de riesgo, demogrficos, culturales, laborales, deportivos y psicosociales. Cuadro II y III

Buena prctica

El diagnstico de hombro doloroso se realiza a travs de la valoracin mdica sistemtica del individuo. Al elaborar la historia clnica, se requiere indagar toda la informacin posible sobre antecedentes de dolor en el hombro, inicio, intensidad, localizacin, progresin, irradiacin, factores desencadenantes, incapacidad funcional de hombro, tratamientos previos y antecedentes laborales y extra laborales. A partir de esta informacin se caracteriza el cuadro actual, de acuerdo con los siguientes lineamientos.

C

GATI-HD, 2006.

Es de gran importancia investigar exhaustivamente la edad y las co-morbilidades, ya que al controlar las enfermedades coexistentes en la mayora de los casos desaparece el dolor de hombro, con esto se evitara la referencia innecesaria de pacientes a 2do o 3er nivel de atencin.

Buena prctica

4.1.1.2. Exploracin Fsica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La exploracin de hombro debe ser

interpretada con cautela ya que la evidencia de su utilidad es limitada, no hay estudios clnicos que sustenten la confiabilidad y validez en ningna entidad diagnstica especifica.


Guidelines group. 2003

R

E

/R

/R

E

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Las caracterisitrcas del dolor y la exploracin fsica sistematizada, son de mucha ayuda para el diagnstico etiolgico. Presencia de dolor en regin deltoidea con limitacin para abduccin, rotaciones interna y externa de hombro, pueden orientar hacia patologa del manguito rotador. Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se extiende a lo largo del tendn bicipital hasta la insercin tendinosa en el antebrazo puede sugerir una tendinitis Bicipital. Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro con limitacin para abduccin pasiva y activa, siendo mayor en movimientos activos, debe hacer sospechar bursitis. En el examen fsico, adems de la evaluacin osteo-muscular completa del hombro, cintura escapular y regin cervical, se recomienda la inspeccin y valuacin neurolgica detallada. Se evalan signos especficos que ayudan al diagnstico, as: Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos, hacen sospechar patologa del manguito rotador. Test de Speed y Yergason positivos sugieren el diagnstico de tendinitis bicipital

A GATI-HD, 2006.

Un adecuado examen fsico es una oportunidad para identificar potenciales signos de alarma de condiciones serias

4

GATI-HD, 2006.

La evaluacin sistemtica de hombro con la realizacin simultnea de los test de Neer, Hawkins Kennedy y Yocum, son altamente sensibles para detectar pinzamientos subacromiales de hombro

1+

GATI-HD, 2006.

E

E

E

16


La maniobra de Speed para identificar tendinitis bicipital tiene buena sensibilidad, pero muy baja especificidad.

Nivel 1+ GATI-HD, 2006.

Historia de dolor en regin anterior de hombro y la presencia de los test de Speed y Yergason positivos indican diagnstico de tendinitis bicipital

4

GATI-HD, 2006.

La presencia de desgarros o rupturas del tendn del manguito rotador se sospecha si encuentra debilidad aplicando resistencia en uno o ms de los msculos que lo componen.

4 GATI-HD, 2006.

A pesar de las limitaciones que tiene la exploracin fsica es un herramienta potencial para identificar las lesiones del hombro La exploracin fsica debe ser completa: inspeccin palpacin, evaluar movilidad activa/pasiva y rangos de movimiento Se recomienda realizar el examen fsico para evaluar los signos especficos como se especifica en la tabla de exploracin fsica de hombro (Cuadro V)

Buena prctica

4.1.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La radiografa simple de hombro se debe considerar en pacientes con sospecha de desorden del manguito rotador solo en estadios avanzados

3 GATI-HD, 2006.

E

E

E

/R

E

17


La resonancia magntica de hombro es considerada como el Estndar de oro para la evaluacin de desgarros parciales y rupturas totales del tendn del manguito rotador

2 GATI-HD, 2006.

El diagnstico de rupturas totales del tendn del manguito rotador hecho por ultrasonografa es equivalente al diagnstico realizado por resonancia magntica y artrografa

1b GATI-HD, 2006.

Los exmenes paraclnicos para evaluacin de hombro doloroso son indicados cuando hay fallas a las 4 a 6 semanas de manejo conservador

2 GATI-HD, 2006.

Los estudios de gabinete como Rx, Ultrasonido y resonancia magntica no estan indicados para dolor agudo.

C American College of Occupational and

Environmental medicine (ACOEM). 2004

Los estudios de gabinete estan indicados en dolor de hombro crnico

III Australian acute musculoskeletal pain


El diagnstico de hombro doloroso es inicialmente clnico. No se requieren imgenes, a menos que existan signos que demuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo. Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecnico y no existe respuesta al manejo conservador inicial despus de 4 semanas, considere la posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC, RMN. Ante sospecha de rupturas totales del tendn del manguito rotador est indicada la realizacin de ecografa de hombro o la RMN

B

GATI-HD, 2006.

La sensibilidad y especificidad de la resonancia magntica y del ultrasonido son buenas y equivalentes para la evaluacin de rupturas totales del mango rotador.

A GATI-HD, 2006.

E

E

E

E

E

R

R

18


El Ultrasonido y la resonancia magntica en el instituto, sern solicitadas a criterio del mdico especialista en Ortopedia y traumatologa de 2do o tercer nivel de atencin.

Buena prctica

4.2 Tratamiento 4.2.1. Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La administracin de analgsicos anti-

inflamatorios no esteroideos produce mejora de los sntomas de hombro doloroso en casos agudos y subagudos solo a corto plazo.

2+ GATI-HD, 2006.

La administracin de corticosteroides orales para el manejo de hombro doloroso no ha demostrado mejora a largo plazo.

2+

GATI-HD, 2006.

Los analgsicos simples son efectivos en el tratamiento a corto plazo del dolor y constituyen la primera alternativa de tratamiento, debido a un menor riesgo de efectos indeseables. El paracetamol es uno de los frmacos ms evaluados.

1 .A Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoartritis de rodilla, bursitis

del hombro y lumbalgia. ISSN 2007

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) clsicos, se utilizan cuando el dolor no se controla con los analgsicos simples. En una revisin sistemtica de estudios comparativos de paracetamol con diversos AINES, se demostr a corto plazo (4 a 6 semanas) que los AINES tienen una mayor eficacia, aunque la superioridad es modesta.

1 A Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoartritis de rodilla, bursitis

del hombro y lumbalgia. ISSN. 2007

Tratamiento con Paracetamol

C

ACOEM, 2004

Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

B

ACOEM, 2004

/R

E

E

E

R

R

R

19


En procesos inflamatorios, sndrome de pinzamiento y pequeas rupturas del mango se recomienda la filtracin intra articular (subacromiales) con anestsico local y cortisona en dos o tres ocasiones Posteriormente se debern integrar a un programa de rehabilitacin

C y D ACOEM, 2004

La infiltracin la realizara el medico especialista en traumatologa y ortopedia, para lo cual se enviara al paciente al segundo nivel de atencin.

Buena prctica

Analgsicos No existen estudios aleatorizados especficos para hombro doloroso agudo o crnico.

A y B ACOEM, 2004

Actualmente existen ensayos clnicos para el manejo de sndrome de hombro doloroso sin significancia estadstica, sin embargo, se ha observado mejora clnica con el uso de analgsicos simples y antiinflamatorios no esteroideos.

Buena prctica

4.2.2. Tratamiento No Farmacolgico


Un programa de ejercicio supervisado mejora el dolor de hombro a corto y largo plazo en pacientes con hombro doloroso general y desrdenes del manguito rotador

1+ GATI-HD, 2006.

Un programa general de ejercicio en casa para hombro doloroso mejora los sntomas y el estado funcional

1+ GATI-HD, 2006

/R

R

R

/R

E

E

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Excepto en casos de fracturas inestables, luxaciones agudas, inestabilidad o hipermobilidad, los pacientes pueden ser aconsejados sobre la realizacin de ejercicio teraputico supervisado o un programa hecho en casa para el alivio del dolor

1+

GATI-HD, 2006

Manejo fisioteraputico:Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor de hombro. El manejo fisioteraputico con su amplio rango de intervenciones origina mejora a corto plazo, disminuyendo el dolor, promoviendo cicatrizacin, reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de movilidad articular, fortalecimiento muscular y previniendo el deterioro funcional. Educacin e Informacin: Al trabajador se le deber informar acerca de la naturaleza de su condicin, los factores de riesgo relacionados, medidas de prevencin y metas de la teraputica inicial. Se enfatizar en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento.

A

GATI-HD, 2006

En el primer nivel de atencin los ejercicios recomendados para programa de rehabilitacin en casa sern de acuerdo a la patologa diagnosticada basndose en el VI y VII

Buena prctica

Mantener actividad en otras partes del cuerpo.

D

ACOEM, 2004

Mantener el arco de movilidad pasiva del hombro con ejercicios pendulares y escalerilla de pared.

D

ACOEM, 2004

E

R

/R

R

R

21


Uso breve (1 a 2 das) de inmovilizadores en dolores graves de hombro, con ejercicios de pndulo para prevenir rigidez en caso de sndrome de pinzamiento.

D

ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de cabestrillo despus de una luxacin de hombro.

C

ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de inmovilizador en luxaciones acromio claviculares y esguinces graves.

D

ACOEM. 2004

Se propone un plan de ejercicios que incluye tratamiento farmacolgico y fisioteraputico en forma conjunta especfico para la patologa que se diagnostic. VI

Buena prctica

Es de imprescindible para lograr la remisin del dolor y mejora de la funcin, evitar la(s) actividad(es), que lo producen. Por lo que el mdico requiere hacer nfasis al respecto con el paciente y si el motivo del dolor es la actividad laboral, se recomienda envo inmediato a medicina del trabajo.

Buena prctica

4.3. Criterios de Referencia

4.3.1. Criterios Tcnico Mdicos De Referencia 4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atencin


Envo a Traumatologa: - Indicacin quirrgica - Hombro congelado - Ruptura total del mango de los

rotadores o del tendn del bceps en pacientes jvenes.

- Ruptura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador.

Buena prctica

R

R

R

/R

/R

/R

22


- Bursitis subacromiales crnicas despus de tres meses de tratamiento conservador sin respuesta a este.

- Inestabilidad glenohumeral grave (luxacin recidivante).

- Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales).

- Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.

Envo a Reumatologa: - Pacientes con antecedentes

reumticos - No mejora con tratamiento inicial

ni a las tcnicas de infiltracin

Buena prctica

Envo a Rehabilitacin: - Tendinitis del manguito de los

rotadores. - Tendinitis de la porcin larga del

bceps. - Rupturas parciales tendinosas en

edad avanzada (55 aos o ms) no quirrgicas.

- Bursitis de hombro I y II no infecciosas.

- Lesin de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses.

- Osteoartrosis de articulacin glenohumeral y acromioclavicular de hombro.

- Lesin neurolgica de hombro. - Luxaciones reducidas. - Hombro doloroso por afeccin

reumtica en estadios tempranos.

Buena prctica

Medicina del trabajo: - Cuando el dolor este condicionado

por la actividad laboral, con la finalidad de valorar cambio de actividad.

Buena prctica

/R

/R

/R

23


4.4. Vigilancia y Seguimiento


La edad y el gnero femenino son factores pronsticos importantes relacionados con sntomas persistentes de hombro.

2+ GATI-HD, 2006

El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperacin de sntomas en corto plazo.

4 GATI-HD, 2006

El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperacin de sntomas en corto plazo.

2+ GATI-HD, 2006

Factores psicosociales combinados con factores fsicos permiten la perpetuacin de sntomas de hombro doloroso.

2+ GATI-HD, 2006

Tome en cuenta factores como la edad, gnero, antecedente de sntomas dolorosos en hombro, factores psicosociales y factores de riesgo ocupacional, para establecer el pronstico en cuanto a presencia o cronicidad de un nuevo episodio de dolor de hombro.

B

GATI-HD, 2006

En la patologa no quirrgica la recuperacin depende de la etiologa y factores asociados, siendo en promedio entre 14 y 60 das. La recuperacin de pacientes post operados es en promedio de 6 meses

Buena prctica

4.5. Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad


Los casos leves, sin factores concomitantes y con la posibilidad de integrarlos al trabajo con control de la exposicin del riesgo, requieren menos tiempo de incapacidad.

4 GATI-HD, 2006

E

E

E

E

R

/R

E

24


El mdico indicar una incapacidad mdica temporal considerando cada caso en particular, enfermedades concurrentes y otros factores sociales y mdicos que puedan afectar la recuperacin. Un hombro doloroso clasificado clnicamente como leve, escasa limitacin funcional y factores agravantes, puede regresar casi inmediatamente (entre 0 a 7 das de incapacidad) a trabajo modificado, siempre y cuando se realicen las siguientes acciones: - Restricciones y modificaciones del puesto que controlen efectivamente la exposicin a factores de riesgo desencadenantes o relacionados con la lesin. - Restricciones que tomen en consideracin el lado contralateral, con el fin de prevenir lesiones en la extremidad no afectada. - Cuando los trabajadores no se pueden integrar a trabajos modificados con control efectivo del riesgo, las incapacidades fluctuarn dependiendo del caso entre 3 y 21 das.

C GATI-HD, 2006

Los periodos de incapacidad deben ser considerados y orientados desde la perspectiva de la recuperacin fisiolgica. Existen factores clave que pueden afectar el pronstico de incapacidad, tales como la edad y el tipo de trabajo Tratamiento mdico ( das de incapacidad) Tipo de trabajo Mnima Optima Mxima - Sedentario 1 3 4 - ligero 1 3 7 - Medio 14 21 42 - Pesado. 28 42 84 - Muy pesado 28 42 84

IV D Guas Diagnstico-Teraputicas 2. Lomas

Verdes

R

R

25


Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de hombro doloroso

26


Algoritmo 2. Tratamiento de Sndrome de hombro doloroso

27


5. Definiciones Operativas

Abduccin.- Separacin de un miembro del cuerpo de su eje central. Aduccin.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo. Artritis.- Inflamacin de una o ms articulaciones. Artrosis.- Desgaste o degeneracin de una articulacin. Bursitis.- es la inflamacin de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sita entre huesos, tendones y msculos, con una funcin facilitadora del movimiento de dichas estructuras entre s. Capsulitis adhesiva.- Llamada tambin hombro congelado. patologa del hombro que implica rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento. Condrocalcinosis.- tambin denominada artropata por depsito de pirofosfato clcico en las articulaciones (Pseudogota). Distrofia.- debilidad y degeneracin progresivas de los msculos esquelticos. Dolor.- Se define como una sensacin o experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia a lesin tisular, real o potencial, segn la Asociacin Internacional para el estudio del dolor. Es un fenmeno con importante componente subjetivo debido a las emociones que produce durante su percepcin. Hemartrosis.- Acumulacin de sangre extravasada en una articulacin. Hemocromatosis.- Trastorno del metabolismo del hierro que se produce a consecuencia de un aumento en la absorcin intestinal del mismo. Hiperestesia.- Disminucin de la sensibilidad a los estmulos, un rea adormecida, debido a cualquier tipo de lesin nerviosa. Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escpula, clavcula y humero junto con los ligamentos, tendones, msculos y tejidos blandos con relacin funcional entre estas estructuras. Luxacin.- Separacin permanente de las dos partes de una articulacin. Parestesia.- Sensacin anormal. Espontnea o provocada no siempre molesta. La ms frecuente es la sensacin de hormigueo cuando se comprime un nervio en alguno de los miembros. Polimialgia.- dolor en varios msculos del cuerpo. Sirigomelia.- Enfermedad de la mdula debida a un glioma o a cualquier cavidad patolgica intramedular, caracterizada por trastornos de la sensibilidad con termoanestesia y conservacin del sentido del tacto. Trastorno dede la motilidad con atrofias musculares, sobre todo de los miembros superiores (Mano del predicador). Trastornos trficos de la piel o de los huesos. Tendinitis.- Inflamacin de un tendn. (Punto de anclaje de un msculo en el hueso)

28


6. Anexos

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

29


Evidencia de: Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003

Estudio ideal de acuerdo a la pregunta clnica

Pregunta Tipo de estudio Nivel de evidencia

Intervencin - Revisin sistemtica - Estudio controlado aleatorizado - Estudio de cohorte - Estudio de casos y controles

I II III-2 III-2

Pruebas diagnsticas y evaluacin del proceso

- Revisin sistemtica - Estudios transversales - Serie de casos

*I *III-3 *IV

Prediccin y pronstico - Revisin sistemtica - Estudio de sobrevida o cohorte

*I *III-2

Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios de intervencin. Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Para revisar la evidencia: Identificacin sistemtica y revisin de la literatura cientfica. Canberra: NHMRC.

Niveles de evidencia Nivel de evidencia Diseo del estudio

I Evidencia obtenida de revisiones sistemticas de todos los estudios controlados aleatorizados

II Evidencia obtenida de uno o mas estudios controlados aleatorizados con problemas en el diseo.

III-1 Evidencia obtenida de pseudo-estudios controlados aleatorizados bien diseados (sin aleatorizacin o con mtodo de aleatorizacin deficiente)

III-2

Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo revisiones sistemticas de estos estudios) con controles concurrentes y asignacin no aleatoria (estudio de cohortes), estudio de casos y controles o series con grupo control

III-3 Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histrico, dos o mas estudios sin grupo control, o estudio de casos sin grupo control.

IV Evidencia obtenida de serie de casos, retrospectivos o ambispectivos.

Consenso A falta de pruebas cientficas y en lo que el comit ejecutivo, comit directivo y grupos de examen estn de acuerdo, se aplica el trmino "consenso"

Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Gua para la elaboracin, ejecucin y evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Canberra: NHMRC.

30


Evidencia de la Gua de atencin integral basada en la evidencia para hombro

doloroso (GATI-HD) 2006. Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones Nivel Tipo de Evidencia

1++

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

1+

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

1-

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de sesgos*

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles, con muy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin causal

2+

Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relacin causal.

2-

Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relacin no sea causal*

3 Estudios no analticos (series o reportes de casos)

4 Consenso formal, opiniones de expertos

* Los estudios con un nivel de evidencia -no deberan usarse como base para emitir recomendaciones

31


Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas Nivel Tipo de Evidencia

1a

Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1b

Estudios de nivel 12

2

Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23 Estudios de nivel 23

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34 Estudios de nivel 34

4 1. Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica,

opiniones con base en fisiologa o investigacin bsica de laboratorio

1. Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores.

2. Son estudios de nivel 1: - Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro). - En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.

3. Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos: - Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los resultados de la prueba

en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar de referencia). - La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega. - Estudios de casos y controles.

4. Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

Grado de las Recomendaciones Grado Criterio

A

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena, la evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters. En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

B

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular, la evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o la evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

C

La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos.

I

No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.

32


Evidencia de la Gua American College of Occupational and Environmental medicine (ACOEM). 2004

NIVELES DE EVIDENCIA

A Buena. Investigacin basada en evidencia (mucha relevancia, alta calidad de estudios cientficos)

B

Regular. Investigacin basada en evidencia (uno relevante, alta calidad de estudios cientficos o mltiple adecuacin de estudios cientficos

C

Limitada. Investigacin basada en evidencia (al menos una adecuacin cientfica de estudios de pacientes con desordenes de hombro)

D

El panel de informacin de interpretacin no encuentra criterios de inclusin para resultados de estudios basados en evidencia.

Evidencia de la Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoartritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. ISSN 2007

Clasificacin de la evidencia

Nivel I Datos procedentes de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, metanalisis y revisiones sistemticas.

Nivel II

Resultado de estudios de cohorte, estudios de casos y controles.

Nivel III

Informacin basada en estudios no controlados o de expertos o de consenso de expertos.

Las fuentes de informacin para la elaboracin de la gua fueron Medline, revisin Cochrane y Clinical Evidence.

Clasificacin de las recomendaciones teraputicas

A. Buena

Basada en nivel I de la evidencia

B. regular

Basada directamente en el nivel II de la evidencia o extrapolada del nivel I

C. Mala

Basada directamente del nivel III de la evidencia o extrapolando el nivel II

Las fuentes de informacin para la elaboracin de la gua fueron Medline, revisin Cochrane y Clinical Evidence.

33


Evidencia de las Guas Diagnstico-Teraputicas 2. Lomas Verdes

Criterios de clasificacin de la evidencia

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia por meta-anlisis de estudios

clnicos aleatorizados

A. Directamente basada en evidencia categora

I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico

controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio

controlado sin aleatorizacin

B. Directamente basada en evidencia categora

II o recomendaciones extrapoladas de evidencia

I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi-

experimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,

de correlacin y casos y controles. Revisiones

clnicas.

C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de

evidencia categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,

opiniones o experiencia clnica de autoridades

en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora

IV o de recomendaciones extrapoladas de

evidencias categoras I, II

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 318:593-596.

34


6.2 Anexos Clnicos

Cuadro I. Diagnstico especfico de acuerdo a la localizacin de la lesin

Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),

o Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 aos,), inestabilidad articular (55 aos de edad)

o Tendinitis calcificante o Rotura del tendn del manguito de los rotadores o Tendinitis bicipital o Rotura del tendn largo del bceps o Artritis acromioclavicular o Bursitis subacromiodeltoidea

Lesiones articulares (frecuencia 3%)

o Hombro congelado (capsulitis retrctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemipleja

o Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica, conectivopatas.

o Artritis sptica o Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee o Hemartrosis o Artrosis o Luxacin, subluxacin o Artropata amiloide.

Patologa sea

o Enfermedad de Paget o Neoplasias( mieloma, metstasis) o Osteomielitis o Traumatismos o Necrosis sea avascular.

Causas extrnsecas

o Origen visceral o somtico: Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar. Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. Rotura visceral abdominal.

o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas o Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races nerviosas (origen

cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios perifricos. o Fibromialgia o Algiodistrofia

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Cuadro II. Historia clnica

Interrogatorio Probable patologa

Genero

- Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva), artritis reumatoide

- Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn largo del biceps).

Edad

- Menores de 40 aos: inestabilidad, tendinopatia del manguito de los rotadores, traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn largo del bceps), lesiones de la glenoide y rodete glenoideo.

- Mayores de 40 aos: rupturas tendinosas (bceps y mango rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis glenohumeral y acromioclavicular, tendinitis calcificante, bursitis subacromiodeltoidea, hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Ocupacin

- Fuerzas relacionadas con manipulacin de cargas, movimientos forzados, cargas estticas de miembros superiores, exposicin de vibracin al miembro superior: lesin Tendinosa y bursitis.

Actividad recreativa

- Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital, alteracin de la articulacin acromioclavicular:

- Bisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y articular - Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores: traumticos

(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn largo del bceps).

Semiologa del dolor Ver Cuadro III

Comorbilidad

- Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva - Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares, enfermedad

tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo: hombro congelado. - Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina

Consumo de medicamentos

y drogas

Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis asptica de la cabeza humeral. Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en la cicatrizacin.

Antecedentes traumticos

Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de los rotadores, lesin de slip.

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Cuadro III. Semiologa del dolor y su relacin con el probable origen de la lesin

Inicio Agudo - Fracturas, luxaciones - Lesiones tendinosas - Bursitis

Crnico - Tendinitis degenerativa

Localizacin Anterior-superior - Articulacin acromio-clavicular

Anterior irradiado a hombro - Porcin larga del bceps

Subacromial - Bursitis

Anterior y lateral - Lesin del manguito rotador

Difuso - Capsulitis adhesiva

Irradiacin A cualquier sitio Causa extrnseca:

- Tumor pancoast - Neumotrax - Cardiopata isquemica

Horario (predominio) Nocturno - Lesin del manguito rotador - Capsulitis adhesiva

Fenmenos que lo acompaan

Sensacin de adormecimiento - Probable lesin neurolgica

Limitacin de la movilidad Limitacin superior a 90

- Lesin tendinosa Limitacin superior a 140

- Lesin articular

Cuadro IV. Exploracin fsica

Inspeccin

Paciente de pie o sentado con el trax y hombros descubiertos para comparar y apreciar asimetras, anomalas morfolgicas, posturales o relieves. Postura antialgica: hombro en rotacin interna y aduccin, mano doblada sobre el abdomen, para disminucin de la hipertensin articular. Signos inflamatorios locales

Palpacin

Buscar puntos dolorosos: - Articulacin esterno-clavicular: artritis, artrosis - Articulacin acromio clavicular: Artritis, artrosis y luxaciones - Tuberosidad mayor y menor del humero con los signos de friccin- Corredera bicipital: tendinitis bicipital - Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares y puntos de

gatillo Maniobras especiales Exploracin de movilidad activa, pasiva y cotraresistencia y exploracin de

fuerza y sensibilidad Ver cuadro V

37


Cuadro V. Maniobras especiales para el diagnstico Maniobra Descripcin Diagnstico Figura Sen Esp Maniobra Apley superior (Schatch test)

El paciente en bipedestacin debe tocarse el margen medial superior de la escapula contralateral con el dedo ndice

Valora una enfermedad de manguito de los rotadores (lesin nivel del msculo supraespinoso)

Maniobra Apley inferior

Paciente bipedestacin debe tocarse el hombro opuesto o bien con la punta de los dedos el ngulo inferior de la escapula contralateral.

Valora lesin del manguito de los rotadores (probable msculo subescapular)

Maniobra de Jobe

El codo en extensin manteniendo el brazo en abduccin en 90 , flexin horizontal de 30 y rotacin interna, se efecta una presin de arriba hacia abajo sobre el brazo.

Valoracin del msculo supraespinoso

44% 90%

Prueba del msculo subescapular

Flexin del codo a 90 por detrs del cuerpo se realiza rotacin interna contra resistencia

Valora tendinitis de subescapular o ruptura del mismo

62% 100%

Prueba del msculo infraespinoso

Paciente sentado con los codos en flexin de 90 el clnico coloca sus manos sobre el dorso de las manos del paciente y se le pide que efecte una rotacin externa del antebrazo contra resistencia.

Valora el msculo infraespinoso

42% 90%

38


Prueba Yergason

El paciente con el codo flexionado a 90 y antebrazo en supinacin. El clnico con la mano izquierda palpa el area de la corredera bicipital y con la otra mano toma la mano del paciente en forma de saludo ejecutando pronacin mientras el paciente realiza supinacin contra resistencia Valora

Estabilidad de la porcin larga de bceps.

86.1%

37%

Prueba de pinzamiento (Hawkins Kennedy)

El paciente con el hombro y codo con flexin a 90, realiza rotacin interna, el clnico estabiliza el codo y gua el movimiento hacia rotacin interna.

Valora la compresin del tendn msculo supraespinoso y ruptura del manguito rotador

72% 66%

Prueba de aprehensin anterior (prueba estabilidad del hombro)

El paciente en sedestacin o decbito supino se coloca el hombro en abduccin de 90 y rotacin externa forzada. Se presenta dolor en cara anterior de hombro

Indica sndrome de inestabilidad

72% 96%

Prueba de Arco doloroso

Con el brazo en posicin anatmica se efecta una abulcin activa y pasiva

En abduccin entre 140 y 180 aparece dolor en articulacin acromioclavicular

77% 79%

Signo del surco, Cajn inferior

Con el paciente en sedestacin con una mano el clnico estabiliza el hombro no afectado, y con la otra tracciona distalmente el brazo por encima de la articulacin del codo flexionado. La inestabilidad muestra un hoyo en la piel del hombro afectado.

Prueba de inestabilidad multidireccional

39


Cuadro VI. Tratamiento de primer nivel de sndrome de hombro doloroso

Artrosis acromioclavicular glenohumeral

- Sndrome de pinzamiento subacromial - Tendinitis del manguito de los rotadores

Tendinitis de la porcin larga del biceps

Bursitis subacromial

AINES+ Analgsicos

AINES + Analgsicos

AINES + Analgsicos

AINES + Analgsicos

Termoterapia: 1.- Utilizar compresas hmedas o secas calientes (toalla en agua caliente o microondas). Colocar por 20 minutos en hombro afectado. 2.- Ejercicios de calentamiento: Iniciar movilizaciones libres a todos los arcos de movilidad de hombro afectado a tolerancia, (abduccin, aduccin, rotacin externa, rotacin interna, flexin extensin, as como a articulaciones de codo, antebrazo y dedos. Ejercicios de estiramiento (1 semana). Ejercicios de Fortalecimiento (2 semana). 3.- Se debern realizar en repeticiones de 10 por cada ejercicio 3 veces al da previo calor. ( Ver Cuadro VII)

1.-Reposo o inmovilizacin temporal de articulacin afectada (primeras 48hrs). 2.-Colocar 3 minutos fro local y 5 minutos calor en sesiones de 10 veces 3 o 4 veces al da en rea afectada, para disminuir dolor e inflamacin. 3.- A los 2 das iniciar termoterapia + movilizaciones pendulares a favor de la gravedad, con movimientos en crculos de afuera hacia adentro en forma progresiva aumentando el arco de movilidad (Ejercicios de Codman). 4.- Si la inflamacin y el dolor no responde a tratamiento inicial deber ser referido a 2 nivel para tratamiento especializado para valorar tratamiento con inyeccin local y posteriormente tratamiento de rehabilitacin especializado. ( Ver Cuadro VII)

1.-Reposo o inmovilizacin temporal de articulacin afectada (primeras 48hrs). 2.-Colocar 3minutos fro local y 5 minutos calor en sesiones de 10 veces 3 o 4 veces al da en rea afectada, para disminuir dolor e inflamacin. 3.- A los 2 das iniciar termoterapia + movilizaciones pendulares a favor de la gravedad, con movimientos en crculos de afuera hacia adentro en forma progresiva aumentando el arco de movilidad. Evitar movimientos que provoquen mecanismo de lesin como: flexin forzada de hombro por arriba de 90 y supinacin forzada de antebrazo. 4.- Si la inflamacin y el dolor no responde a tratamiento inicial deber ser referido a 2 nivel para tratamiento especializado para valorar tratamiento con inyeccin local y posteriormente tratamiento rehabilitatorio especializado. ( Ver Cuadro VII)

1.-Reposo o inmovilizacin temporal de articulacin afectada (primeras 48hrs). 2.-Colocar 3minutos fro local y 5 minutos calor en sesiones de 10 veces 3 o 4 veces al da en rea afectada, para disminuir dolor e inflamacin. 3.- A los 2 das iniciar termoterapia + movilizaciones pendulares a favor de la gravedad, con movimientos en crculos de afuera hacia adentro en forma progresiva aumentando el arco de movilidad. 4.- A la semana iniciar movilizaciones a todos los arcos de movilidad de hombro afectado en contra de la gravedad (Abduccin, aduccin, rotacin externa, rotacin interna, flexin extensin), as como a articulaciones de codo, antebrazo y dedos. 5.- Si la inflamacin y el dolor no responde a tratamiento inicial deber ser referido a 2 nivel para tratamiento especializado para valorar tratamiento con inyeccin local y posteriormente tratamiento rehabilitatorio especializado. y/o extraccin de liquido de Bursa para su anlisis ( Ver Cuadro VII)

40


Cuadro VII. Ejercicios de rehabilitacin para primer nivel Ejercicios de Codman Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se encuentre paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso cuelgue como un pndulo enfrente de usted y balancelo lenta y suavemente en pequeos crculos. A medida que el msculo se caliente, haga los crculos cada vez ms grandes. Practquelo durante un minuto.

Ejercicios de estiramiento A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empjelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.

B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible. A continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.

C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso . No jale la toalla con violencia, hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.

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D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral. Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10 veces

E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la pared. Mantngalos ah durante unos segundos y luego muvalos hacia delante. Reptalo 10-15 veces .

Ejercicios de fortalecimiento

Necesitar unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de alimentos son tiles, pero es ms fcil sostener las pesas de gimnasia.

A. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la posicin inicial Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, reptalo hasta 20 veces.

B. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego bjela. Reptalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

C. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bjelos. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los msculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Reptalo 10 veces y aumente el nmero de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.

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6.3. Medicamentos Cuadro VIII. Analgsicos Usados en el tratamiento de Sndrome de Hombro Doloroso

* Alternativa del paracetamol

Medicamento Tipo de tratamiento

Dosis por intervalo

Intervalo de Administracin ( horas)

Das de tratamiento

Analgsicos simples

Paracetamol: Primera alternativa

0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 das

Acido Acetil Saliclico

Otra alternativa * 0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 dias

AINES

Diclofenaco Otra alternativa ** 50 mg No exceder de 150 mg al dia

8 12

7 a 14 dias

Naproxeno Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12

7 a 14 dias

Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12

7 a 14 dias

Indometacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg. 6 - 8

7 a 14 dias

Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12

7 a 14 dias

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7. Bibliografa

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support document. Rosemont 2001.23p.

2. Arnalich JM, Snchez PR. Hombro doloroso. Guas clnicas 2003; 3 (10)

3. Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003 Junio 5

4. Cailliet R. Shoulder Pain. FA Davis: Philadelphia 2nd Edition. 1981.

5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.

JAMA 1992;268:2420-2425

6. Guerra RL. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

7. Gua de atencin integral basada en la Evidencia para Hombro Doloroso (GATI-HD) relacionado con factores de riesgo en

el trabajo. 2006.

8. Gua de prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoarthritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. 2007 Abril 20.

9. Gua de Prctica Clnica sobre Hombro doloroso. American Collage of Occupational and Environmental Medicine

(ACOEM); 2004. 31

10. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097

11. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323

(7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

12. Jovell AJ, Navarro-R. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743

13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.

14. Universidad Nacional de Colombia. Medicina msculo esqueltico. 2004. Univirtual en la pagina: www.virtual.unal.edu.co/curso/medicina.uv00045/medicina/modulo_iv/4_1.html

15. Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, DeJong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice:

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16. Van der Heijden GJM. Shoulder disorders: a state of the art review. In: Croft P, Brooks PM (eds). Baillieres Clinical Rheumatology, 1999; 13: 287309.

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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal SecretariaDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista MensajeraDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez EdicinDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez EdicinDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

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9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno Director de la UMAE HTO Lomas Verdes Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Director de la UMAE HTO Victorio de la Fuente Narvez Dr. Mario Ixaguirre Hernndez Director de la UMFR Sur DF Dr. Alberto Jurez Lira Director de la UMF 16 Quertaro, Quertaro Dr. Julio Cesar Crcamo Guzmn Director del HGZ No 24 Dr. Eduardo Escobar Barrios Director de la UMFR Centro DF Dr. Juan Gilberto lvarez de la O Encargado de la Director de la UMF 140 DF Sur,

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11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplente del presidente

Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico

Titular 2008-2009

Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 2008-2009

Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas

Titular 2008-2009

Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Secretario Tcnico

Documents

Sindrome de Hombro Doloroso GPC_SHD_EVR