Upload
felicia-angel-gt
View
111
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ca recti
Citation preview
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 21-46-46
Nama : Tn. Sarim
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat lahir : Bogor
Tanggal lahir/umur : 03 februari1967/44 tahun
Alamat : KP. Cisaeur RT 04/04 Jawa barat
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 14 juli 2011
Tanggal keluar RS : 24 juli 2011
ANAMNESIS
Keluhan utama
BAB disertai darah dan lendir sejak 5 bulan SMRS
Keluhan tambahan
Nyeri pada anus
BAB tidak puas
Konstipasi dan diare secara bergantian
Benjolan yg keluar dr anus saat BAB
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus sejak 5 bulan
yang lalu. Darah yang keluar bercampur dengan tinja, berwarna merah segar. Setiap kali ke
toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama
untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil.
Kadang-kadang disertai benjolan yang keluar saat BAB, harus dimasukkan dengan jari
1
setelah BAB. Pasien juga sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul
pada daerah anus yang menjalar ke perut, nyeri terutama dirasakan ketika BAB. Selain itu
juga terjadi perubahan pola BAB, konstipasi diikuti diare secara bergantian. Pasien mengaku
mengalami diare dengan frekuensi ±5x/hari, berisi air. Selain itu, pasien juga mengaku berat
badannya berkurang 2 kg hingga sekarang (badannya lebih kurus).
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien
tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma. Riwayat
operasi dan riwayat kecelakaan disangkal. Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat dan makanan.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit
yang sama seperti yang ia alami atau penyakit kanker lainnya, serta tidak ada anggota
keluarganya yang memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma.
Riwayat kebiasaan
Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan
buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok, sehari bisa habis 1 bungkus rokok.
Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat pengobatan
Pasien sudah memeriksakan dirinya ke puskesmas, namun belum ada perubahan.
Karena keluhan yang di alaminya semakin memberat, pasien datang ke RSMM.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
2
Suhu : 36o C
Pernapasan : 20x/menit
Status generalis
Kepala : normosefali, rambut tersebar merata, wajah simetris kanan dan kiri
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : normotia (+/+), otore (-/-), nyeri tekan pre/retroaurikula (-/-),
nyeri tarik aurikula (-/-)
Hidung : normosepta (+/+), rinorea (-/-), deviasi septum (-/-)
Mulut : oral hygiene cukup baik, faring hiperemis (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra
Perkusi : batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
batas kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavikularis sinistra
batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : gerak dinding dada simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
batas paru-hepar pada ICS VI linea midclavikularis dextra
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
3
Status lokalis regio anal
Inspeksi : tidak tampak kelainan
Palpasi : tidak tampak kelainan
Rectal toucher
Tonus sfingter ani : normotoni
Mukosa rectum : teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak
dapat digerakkan, nyeri tekan (+)
Prostat : permukaan regular, konsistensi lunak, sulcus mediana teraba,
nyeri tekan (-), massa (-), pool atas teraba
Sarung tangan : darah (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium(tanggal 07/07/2011)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 13,1 g/dl 13-18
Leukosit 7210 /mm3 4000-10000
Eritrosit 4,98 juta /mm3 4,5-6
LAJU ENDAP DARAH
1 jam 27 mm 0-20
DIFF
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 3 % 1-4
Stab neutrophil 3 % 3-5
Segmen neutrofil 63 % 35-70
Limfosit 21 % 20-40
Monosit 10 % 2-10
Thrombosit 278000 mm3 150000-400000
Hematokrit 41 % 40-54
Masa perdarahan 2’00” menit 1-3
Masa pembekuan 7’00’’ menit Sampai 7
SGOT 14 U/l <42
SGPT 15 U/l <47
4
Ureum 21,0 mg/dl 10-50
Creatinin 1,14 mg/dl 0,67-1,36
Glukosa S 123 mg/dl <140
Foto thorax PA
Jantung tidak membesar (CTR<50%)
Aorta dan mediastinum tak membesar
Hilus kanan dan kiri normal
Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik
Sinus dan diafragma normal
Kesan: normal
Foto BNO colon in loop
Kontras dimasukkan melalui anus
Tampak kontras mengisi rectum, kolon sigmoid, dan kolon descenden
SINGLE CONTRAST: Tampak‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core
appearance’’
KESAN: menyokong malignancy di 1/3 medial rectum
Hasil PA
Makroskopik:
Jaringan usus berwarna coklat panjang 22 cm diameter terkecil 2 cm sampai 5 cm,
pada pemotongan tampak mukosa usus 7 cm dari salah satu tepi sayatan terdapat masa warna
putih ukuran 6x4x3 ½ cm dijumpai 5 KGB masing-masing diameter 0,3-0,4 cm.
Mikroskopik:
Sediaan berasal dari rektm menunjukkan mukoan sebagian ulseratif dengan massa tumor
tersusun tubulus tidak beratur dan setempat. Sel tumor dengan inti pleomorfik, hiperkromatik,
kadang anak inti mencolok. Mitosis mudah ditemukan.
Kelima kelenjar getah bening yang ditemukan seluruhnya tidak mengandung anak sebar
tumor.
Kedua ujung sayatan bebas tumor.
Kesimpulan:
5
Histologik sesuai dengan adenokarsinoma rekti berdiferensiasi buruk, Duke C
EKG
Dalam batas normal
RESUME
Pasien, laki-laki, umur 44 tahun datang dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir
serta nyeri pada anus sejak 5 bulan yang lalu. Pasien harus mengedan saat BAB dan
membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit
dan bentuknya lebih kecil. Kadang keluar benjolan saat BAB. Pasien sering merasa tidak
puas saat BAB. Nyeri hilang timbul terutama saat BAB pada daerah anus yang menjalar ke
perut. Terjadi konstipasi diikuti diare secara bergantian. Diare dengan frekuensi ±5x/hari,
berisi air. Berat badan dirasa juga berkurang. Sebelum sakit, pasien sering makan makanan
berlemak dan jarang makan sayur dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok.
Pemeriksaan fisik: os tampak sakit sedang, konjungtiva anemis (+/+), bising usus (+)
meningkat. Rectal toucher: teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak dapat
digerakkan, nyeri tekan (+), darah pada sarung tangan (+). Hasil lab: LED: 27 mm. Hasil
BNO colon in loop: tampak ‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core appearance’’.
DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma rektum
Yang mendukung:
o BAB disertai darah dan lendir
o Nyeri pada anus
o Tidak puas saat BAB
o Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil
o Konstipasi diikuti diare secara bergantian
o Berat badan berkurang
o Faktor risiko: sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan
buah, memiliki kebiasaan merokok
o Rectal toucher: teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak
dapat digerakkan, nyeri tekan (+), darah (+)
6
o Lab: LED: 27 mm.
o BNO colon in loop: tampak ‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core
appearance’’.
o Hasil PA: Histologik sesuai dengan adenokarsinoma rekti berdiferensiasi
buruk, Duke C (hasil keluar setelah operasi dilakukan)
DIAGNOSIS BANDING
Polip
o Yang mendukung: BAB disertai darah
o Yang tidak mendukung: pada RT teraba benjolan konsistensi keras, berbenjol-
benjol, tidak dapat digerakkan
Hemoroid
o Yang mendukung: BAB disertai darah, tidak puas saat BAB, nyeri pada anus
o Yang tidak mendukung: pada RT teraba benjolan, berbenjol-benjol,
konsistensi keras, tidak dapat digerakkan
RENCANA PENGOBATAN
1. Non medikamentosa
- Pembedahan:
Operasi dengan Miles Procedure
- Rawat inap
1. Observasi tanda tanda vital
2. Observasi luka bekas operasi
2. Medikamentosa:
a. Cefotaxime 3x1 gram
b. Vitamin K 1x1
c. Ketorolac 3x1
d. Metronidazole oral 2x500 mg
PROGNOSIS
Ad vitam: bonam
Ad sanationam: dubia ad malam
7
Ad fungsionam: dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN
15 Juli 201108.00
Keterangan
S Darah keluar saat BAB (+), nyeri anus (+), mencret (+), kembung (-), mual (-), muntah (-)
O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/90 mmHgN: 80x/menitS: 360 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) meningkatPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainanPalpasi : tidak tampak kelainan
A Karsinoma rectumP Cek keadaan umum dan tanda vital
Diit Peptizol/cair 2000 kal/hari Dulcolax tb II Dulcolax sup I Persiapan kolon mulai besok Rencana operasi hari senin tanggal 18/07/2011
8
18 Juli 201108.00
Keterangan
S Darah keluar saat BAB (+), nyeri anus (+), mencret (+)O KU/Kesadaran: TSS/CM
TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) meningkatPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainanPalpasi : tidak tampak kelainan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukanHemoglobin 11,6 g/dl 13-18Leukosit 16430 /mm3 4000-10000Thrombosit 297000 mm3 150000-400000Hematokrit 36 % 40-54
A Karsinoma rectum tanpa perbaikanP Persiapan operasi
Puasa 8 jam Toleransi operasi : ro thorax PA, EKG, lab darah lengkap Cek keadaan umum dan tanda tanda vital
Post operasi Infus RL/6 jam+dauer kateter Cefotaxime 3x1 Vit K: 1x1 Ketorolac 3x1 Metronidazole oral 2x500 mg
9
19 Juli 201108.00
Keterangan
S Tidak ada keluhanO KU/Kesadaran: TSS/CM
TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (-), darah (-), feses (-)Palpasi : nyeri tekan (-)
A Post operasi 1 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Terapi lanjut Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional
10
20 Juli 201108.00
Keterangan
S sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), flatus (+), keluar darah dari anus,
BAB belum bias
O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (-)Palpasi : nyeri tekan (-)
A Post operasi 2 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Amoxicillin 3x1 As. Mefenamat 3x1 Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Cabut infus+kateter
11
21 Juli 201108.00
Keterangan
S sakit kepala (-), sesak nafas (+), mual (+), nyeri perut sejak semalam,
kembung (+), darah dari anus (+) sudah BAB 2 kali hari ini
O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : rigid, nyeri tekan ulu hati (+),hepar dan lien tidak
terabaPerkusi : hipertimpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)
A Post operasi 3 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Infus RL/12 jam+1 ampul neurobion Ketorolac 3x1 Ceftriaxon 2x1 Ranitidin 2x1 Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional
22 Juli 2011 Keterangan
12
08.00S sesak nafas (-),mual (+), kembung (+), darah dari anus (+)O KU/Kesadaran: TSS/CM
TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : rigid, nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak
terabaPerkusi : hipertimpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)
A Post operasi 4 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Terapi lanjut Mobilisasi aktif Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional
23 Juli 201108.00
Keterangan
13
S Keluhan (-)O KU/Kesadaran: TSS/CM
TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax
Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani
Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)
Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainan
Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)
A Post operasi 4 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital
Terapi lanjut Mobilisasi aktif Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Besok aff drain dan blpl
BAB II
14
TINJAUAN PUSTAKA
KARSINOMA REKTUM
DEFINISI
Karsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di
anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada
bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh
peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.
Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri
iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan
berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena
porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari
rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke
kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma
rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5
lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa,
muscularis propria dan serosa.
EPIDEMIOLOGI
Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi
dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan
ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340
kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus
Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian
dari semua jenis kanker.
Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada
hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS
Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10
jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang
paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan
juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan
15
bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5%
pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi terbanyak
mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka
kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.
Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PRESDIPOSISI
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama
seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat
beberapa factor presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti,
antara lain:
Diet tinggi lemak, rendah serat
Usia lebih dari 50 tahun
Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua
pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal
Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-
Jeghers syndrome, dan Muir syndrome.
Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis
Inflammatory bowel disease
Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)
Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.
PATOGENESIS
16
Polip jinak pada kolon atau rektum
|
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|
bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain
dengan cara :
1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta
2. Hematogen terutama ke hati
3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya :
ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis
karsinomatosa.
PATOLOGI
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau vegetatif
yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus
(keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala
obstruksi, ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah berwarna
merah segar
Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB
Feses yang lebih kecil dari biasanya
Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada
perut atau nyeri
Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya
Mual dan muntah,
Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu
17
Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.
METASTASIS
Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat
direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering
ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang.
Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju
vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-
paru
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB
(diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada
saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh,
tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan
baik, bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari pemeriksaan
colok dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan. bila
dapat digerakkan u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah
terfiksasi, biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti
kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.
3. Pemeriksaan penunjang
Proktosigmoidoskopi
Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika
tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian
proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.
Koloskopi
Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor.
18
Sistoskopi
Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi
keganasan ke kandung kencing.
Barium colon in loop
Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance
Biopsi
Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan.
Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering
yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma
sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated
tumors.
Klasifikasi modifikasi Dukes
TNM Stadium Stadium Deskripsi
T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa
T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T, M1 D Metastasis jauh
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus,
hemmoroid, dan karsinoma anus.
TERAPI
Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain
1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau
sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum
19
1. Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior
2. Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi
local
3. Bila 6-12 cm diatas anus:
o Stage II : reseksi anterior rendah
o Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah
4. Bila < dari 6 cm dari anus
o Stage I diferensiasi baik : reseksi abdomino perineal
o Stage II/III : terapi kombinasi + RAP
2. Prosedur paliatif, dibuat stoma saja
3. Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal
sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi
4. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan
komplikasi antara lain inkontinensia alvie.
5. Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung/terapi
ajuvan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap, perforasi,
perdarahan, dan penyebaran keorgan lain.
PROGNOSIS
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :
Stadium I - 72%
Stadium II - 54%
Stadium III - 39%
Stadium IV - 7%
50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal,
jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh pada 5-
30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor – faktor yang
20
mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor,
lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.
Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan
well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa ”signet ring cell” dan karsinoma
musinus prognosis juga buruk.
Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita. Beberapa
faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa, perforasi
rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang mempengaruhi
rekurensi lokal.
OPERASI MILES
Definisi
Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi pada
rektum 1/3 distal dilanjutkan dengan reseksi perianal karena suatu proses
malignancy.Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan perianal,dibuat
proksimal end colostomi permanent untuk diversi dan anus ditutup.
Ruang Lingkup
Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anal .Dalam kaitan penegakan diagnosis dan
pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi anatomi dan
radiologi
Indikasi operasi
Proses malignancy pada rektum dan anal
Pemeriksaan Penunjang:
- Colon inloop
- Colonoscopy
Teknik Operasi
Secara singkat teknik operasi Miles dapat dijelaskan sebagai berikut. Setelah penderita
diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang dan
21
litotomy(posisi modifikasi litotomy-Trendelenburg). Desinfeksi lapangan pembedahan
dengan larutan antiseptik juga dilakukan irrigasi pada rektal, kemudian dipersempit dengan
linen/doek steril. Dibuat insisi midline dua jari di tas umbillikal sampai dua jari di atas
symphisis pubis atu insisi transversalis diantara umbillikal dan symphisis pubis. Insisi
diperdalam hingga tampak peritoneum dibuka secara tajam. Dilakukan identifikasi lesi/
kelainan . Dilakukan tindakan mobilisasi rektum dengan melakukn insisi paada lateral
refleksi peritoneal (white line of Told) sambil mengidentifikasi vena spermatika kiri atau
ovari kiri serta ureter kiri.
Mobilisasi rektum posterior: dengn melakukan diseksi secara tumpul dan tajam, spce
retrorectal dengan mudah dapat dicapai.Setelah memotong fasia rectosacral berarti kita sudah
sampai coccygis. Mobilisasi anterior:insisi refleksi rectovesical dan immobilisasi antara
vesica seminalis dan fasia Denonvillier.Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan rectum
dengan vesica seminalis pada pria dan rectum dengan vagina pada perempuan. Setelah
mobilisasi posterior dan anterior,harus dicapai fasia pelvic( ligamentum lateral) dipisahkan
dan diikat.Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor. Dilakukan insisi ellip
sekeliling anus sampai batas m.spincter anus.Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial
sampai stumpdistal rectum dapat lewat.Stump proximl dibuat colostomi permnent.,jaringan
tumor diPA-kan. Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan
meninggalkan drain perianal (drain Redon).
Komplikasi operasi
1. Perdarhan
2. Infeksi
3. Cidera ureter kiri
4. Myocard infarc
5. Emboli pulmonal
6. Komplikasi stoma
Mortalitas
Angka mortalitas perioperatif rendah sekitar 42%
22
Perawatan paska bedah
Pasca bedah penderita dirawat diruangan selama 7 – 10 hari,diobservasi kemungkinan
terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Diet
diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.Drain Redon dilepas setelah 1 – 2 hari
dan jahitan luka diangkat pada hari ke-7.
Follow up
Penderita pasca operasi Miles perlu dievaluasi:
1. Klinis
2. Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama 2-5
tahun(cancer)
3. Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan untuk
pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer)
4. CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien dengan
resiko tinggi untuk rekurens(cancer)
KOLOSTOMI
Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon (kolon)
merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan “stomy”
(dalam bahasa Yunani “stoma” berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan sebagai suatu
pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke luar dari
abdomen. Feses keluar melalui saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang
diletakkan pada abdomen.
Pembedahan kolostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam, tergantung dari
tingkat kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila penyebabnya adalah
trauma kolon.
Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat
digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah trauma atau
pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup, dan fungsi usus
dapat kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end colostomy) biasanya
diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolon. Jenis
kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun
kanker. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan feses yang keluar
23
secara normal lewat anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang dipakai
pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak
kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun
dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak kolostomi
sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang
memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.
Tujuan Kolostomi
Umumnya kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang
diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan yang
darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus. Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus
pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan
sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.
Pembagian Kolostomi
A. Berdasarkan Penggunaannya
1. Kolostomi Permanen
Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal
setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi.
Kolostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus diangkat.
Kolostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam penganganan
jangka panjang. Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri pada fossa iliaka
kiri. Kolostomi permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar
15% oleh karena kasus kanker kolon. Kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu
diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker.
2. Kolostomi Sementara
Kolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah distal
usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi dapat ditutup
kembali.
24
Kolostomi sementara berguna untuk:
a. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi
dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang
menyebabkan dilatasi bagian proksimal.
b. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Kolostomi
sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis yang
telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani
anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses
dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang disebut stoma double barrel.
Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di perut telah
reda.
c. Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian
distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula anorektal.
B. Tipe Kolostomi
1. Kolostomi loop
Jenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus
terdapat pada permukaan kulit.
2. Kolostomi double barrel
Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen.
Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal yang lebih atas
dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan
rectum. Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi
double barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi.
3. Kolostomi devided
Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat
diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.
25
4. Kolostomi terminal
Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu
membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis.
Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan kondisi
penderita lebih baik.
5. Sekostomi dengan pipa (tube)
Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas dalam
usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi jarang
digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali diperlukan irigasi
untuk kembali melancarkan.
Komplikasi
1. Nekrosis kolostomi.
Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya
terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan
tambahan untuk menanganinya.
2. Kolostomi retraksi.
Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat ditangani
dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat pula menjadi
pilihan penanganan.
3. Parastomal hernia.
Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang lemah
atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.
4. Prolaps
Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding
abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen.
Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi yang
melampaui segmen usus yang disuplai.
5. Obstruksi
Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.
26
Teknik Irigasi Dalam Penanganan Kolostomi
Beberapa pasien yang menggunakan kolostomi memilih untuk mengeluarkan feses ke
kantong stoma dengan menggunakan teknik irigasi kolon. Beberapa hari sekali, pasien
mengalirkan sekitar satu liter air melewati kolostomi dengan saluran/pipa khusus, dan air
akan lewat keluar dengan tujuan untuk mengosongkan dan membersihkan kolon.
Pada kolostomi sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak
penderita mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh
pengeluaran feses dari stomanya. Kolostoma pada kolon tranversum mengeluarkan isi usus
beberapa kali sehari karena isi kolon transversum tidak padat, sehingga lebih sulit diatur.
27
BAB III
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini, pasien 44 tahun datang dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir
serta nyeri pada anus. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan pemeriksaan
penunjang, pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma
rectum.
Pada anamnesis, pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus
sejak 5 bulan yang lalu. Setiap kali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan
dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar sedikit-
sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pasien sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri hilang
timbul terutama saat BAB pada daerah anus yang menjalar ke perut. Terjadi konstipasi diikuti
diare secara bergantian. Diare dengan frekuensi ±5x/hari, berisi air. Berat badan dirasa juga
berkurang. Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur
dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok.
Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal dengan colok dubur dapat diraba benjolan,
konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+).
Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini,
dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor, mobilitas tumor dan ekstensi
penjalaran. Pada pasien dengan karsinoma rektum, ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan
colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.
Pada pasien ini telah diperiksa menggunakan barium colon in loop dan hasilnya adalah
kesan ‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core appearance yang mendukung adanya
keganasan pada rektum. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative dengan Milles
procedure dan pemberian medikamentosa untuk simtom simtom paska operasi.
28
BAB IV
KESIMPULAN
Karsinoma rektal berasal dari epitel hampir sama dengan neoplasma kolon, jenis
terbanyak adalah adenokarsinoma. Umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti
adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif.
Karsinoma kolorektal masih merupakan penyebab kematian kedua untuk kanker
terutama di Amerika Serikat. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma
kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat
dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah samar
feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema.
Penyebab pasti karsinoma rektal belum diketahui, diduga dipengaruhi beberapa
komponen genetik dan faktor lingkungan.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan
anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.
2. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal
operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
3. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org .
4. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma.
Available from www.emedicine.com. Acces on Sunday July 24, 2011
5. Colon cancer.
Available at http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/. Acces on Sunday
July 24, 2011
30