RETINOPATI HIPERTENSI

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas paling sering di

seluruh dunia. Kelainan pembuluh darah ini dapat berdampak langsung atau tidak langsung

terhadap sistem organ tubuh. Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik

perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensi. Kelainan ini pertama

kali dikemukakan oleh Marcus Gunn pada kurun ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi

dan penyakit ginjal. Tanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan arteriolar

secara general dan fokal, perlengketan atau “nicking” arteriovenosa, perdarahan retina dengan

bentuk flame-shape dan blot-shape, cotton-wool spots, dan edema papilla. Pada tahun 1939,

Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati ini dapat dipakai untuk memprediksi

mortalitas pada pasien hipertensi.(1,2)

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 milimeter. Bola mata bagian

depan depan (kornea) memiliki kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan

2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan yaitu sklera, uvea, dan

retina. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal yang memberi bentuk pada mata, merupakan

bagian terluar yang membentuk bola mata. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan

uvea terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot

dapat mengatur jumlah sinar yang masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilator, sfingter iris, dan

otot siliar. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan

akomodasi. Otot melingkari badan siliar bila berkontraksi pada akomodasi mengakibatkan

mengendornya Zonula Zinn sehingga terjadi pencembungan lensa.(3)

Gambar 1. Anatomi mata

Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Ia berasal dari

divertikulum otak bagian depan (proencphalon). Pertama-tama vesikel optik terbentuk kemudian

berinvaginasi membentuk struktur mangkuk berdinding ganda, yang disebut optic cup. Dalam

perkembangannya, dinding luar akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan

membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan proencefalon

sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus retinohipotalamikus.(3)

Retina merupakan lapisan bola mata yang paling dalam. Secara kasar, retina terdiri dari

dua lapisan, yaitu lapisan fotoreseptor (pars optica retinae) dan lapisan non-fotoreseptor atau

lapisan epitel pigmen (retinal pigment epithelium/ RPE). Lapisan RPE merupakan suatu lapisan

sel berbentuk heksagonal, berhubungan langsung dengan epitel pigman pada pars plana dan ora

serrata. Lapisan fotoreseptor merupakan satu lapis sel transparan dengan ketebalan antara 0,4

mm berhampiran nervus optikus sehingga 0,15 mm berhampiran ora serrata. Di tengah-tengah

macula terdapat fovea yang berada 3 mm di bagian temporal dari margin temporal nervus

optikus.(4,5)

Lapisan dalam retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentralis. Arteri ini

berasal dari arteri oftalmikus yang masuk ke mata bersama-sama dengan nervus optikus dan

bercabang pada permukaan dalam retina. Arteri sentralis merupakan arteri utuh dengan diameter

kurang lebih 0,1 mm. Ia merupakan suatu arteri terminalis tanpa anastomose dan membagi

menjadi empat cabang utama. Sementara itu, lapisan luar retina tidak mempunyai vaskularisasi.

Bagian ini mendapatkan nutrisinya melalui proses difusi dari lapisan koroid. Arteri retina

biasanya berwarna merah cerah, tanpa disertai pulsasi manakala vena retina berwarna merah

gelap dengan pulsasi spontan pada diskus optikus.(4,5)

Secara histologis, retina terdiri atas 10 lapisan, yaitu:(4,5)

1. Membrana limitans interna (serat saraf glial yang memisahkan retina dari corpus vitreus)

2. Lapisan serat saraf optikus (akson dari 3rd neuron)

3. Lapisan sel ganglion (nuklei ganglion sel dari 3rd neuron)

4. Lapisan fleksiform dalam (sinapsis antara akson 2nd neuron dengan dendrit dari 3rd neuron)

5. Lapisan nuklear dalam

6. Lapisan fleksiform luar (sinapsis antara akson 1st neuron dengn dendrit 2nd neuron)

7. Lapisan nuklear luar (1st neuron)

8. Membrana limitans eksterna

9. lapisan fotoreseptor (rods dan cones)

10. Retinal Pigment Epithelium

Alur cahaya melalui lapisan retina akan melewati beberapa tahap. Apabila radiasi

elektromagnetik dalam spektrum cahaya (380-760 nm) menghantam retina, ia akan diserap oleh

fotopigmen yang berada dilapisan luar. Sinyal listrik terbentuk dari serangkaian reaksi

fotokimiawi. Sinyal ini kemudian akan mencapai fotoreseptor sebagai aksi potensial dimana ia

akan diteruskan ke neuron kedua, ketiga keempat sehingga akhirnya mencapai korteks visual.(4,5)

EPIDEMIOLOGI

Sejak tahun 1990, sebanyak tujuh penelitian epidemiologis telah dilakukan ke atas

sekelompok populasi penduduk yang menunjukkan gejala retinopati hipertensi. Berdasarkan

grading dari gambaran funduskopi, menurut studi yang dijalankan didapatkan bahwa kelainan ini

banyak ditemukan pada uia 40 tahun ke atas, walau pada mereka yang tidak pernah mempunyai

riwayat hipertensi. Kadar prevalensi bervariasi antar 2%-15% untuk banyak macam tanda-tanda

retinopati. Data ini berbeda dengan hasil studi epidemiologi yang dilakukan oleh Framingham

Eye Study yang mendapatkan hasil prevalensi rata-rata kurang dari 1%. Ini mungkin disebabkan

oleh sensivitas alat yang semakin baik apabila dibandingkan dengan pemeriksaan oftalmoskopik

di klinik-klinik. Prevalensi yang lebih tinggi juga ditemukan pada orang berkulit hitam

berbanding orang kulit putih berdasarkan insiden kejadian hipertensi yang lebih banyak

ditemukan pada orang berkulit hitam. Akan tetapi, tidak ada predileksi rasial yang pernah

dilaporkan berkaitan kelainan ini hanya saja pernah dilaporkan bahwa hipertensi lebih banyak

ditemukan pada orang Caucasian berbanding orang America Utara.(1,2,4,6)

PATOFISIOLOGI

Pada keadaan hipertensi, pembuluh darah retina akan mengalami beberapa seri perubahan

patofisiologis sebagai respon terhadap peningkatan tekanan darah. Terdapat teori bahwa terjadi

spasme arterioles dan kerusakan endothelial pada tahap akut sementara pada tahap kronis terjadi

hialinisasi pembuluh darah yang menyebabkan berkurangnya elastisitas pembuluh darah.(1,2,3)

Pada tahap awal, pembuluh darah retina akan mengalami vasokonstriksi secara

generalisata. Ini merupakan akibat dari peningkatan tonus arteriolus dari mekanisme autoregulasi

yang seharusnya berperan sebagai fungsi proteksi. Pada pemeriksaan funduskopi akan kelihatan

penyempitan arterioles retina secara generalisata.(1,2,4,5,7,8)

Peningkatan tekanan darah secara persisten akan menyebabkan terjadinya penebalan

intima pembuluh darah, hiperplasia dinding tunika media dan degenerasi hyalin. Pada tahap ini

akan terjadi penyempitan arteriolar yang lebih berat dan perubahan pada persilangan arteri-vena

yang dikenal sebagai ”arteriovenous nicking”. Terjadi juga perubahan pada refleks cahaya

arteriolar yaitu terjadi pelebaran dan aksentuasi dari refleks cahaya sentral yang dikenal sebagai

”copper wiring”.(1,2,4,5,7,8)

Setelah itu akan terjadi tahap pembentukan eksudat, yang akan menimbulkan kerusakan

pada sawar darah-retina, nekrosis otot polos dan sel-sel endotel, eksudasi darah dan lipid, dan

iskemik retina. Perubahan-perubahan ini bermanifestasi pada retina sebagai gambaran

mikroaneurisma, hemoragik, hard exudate dan infark pada lapisan serat saraf yang dikenal

sebagai cotton-wool spot. Edema diskus optikus dapat terlihat pada tahap ini, dan biasanya

meripakan indikasi telah terjadi peningkatan tekanan darah yang sangat berat.(1,2,4,5,7,8)

Akan tetapi, perubahan-perubahan ini tidak bersifat spesifik terhadap hipertensi saja,

karena ia juga dapat terlihat pada pnyakit kelainan pembuluh darah retina yang lain. Perubahan

yang terjadi juga tidak bersifat sequential. Contohnya perubahan tekanan darah yang terjadi

mendadak dapat langsung menimbulkan hard exudate tanpa perlu mengalami perubahan-

perubahan lain terlebih dulu.(1,2,4,5,7,8)

KLASIFIKASI

Klasifikasi tradisional retinopati hipertensi pertama kali dibuat pada tahun 1939 oleh

Keith et al. Sejak itu, timbul bermacam-macam kritik yang mengkomentari sistem klasifikasi

yang dibuat oleh Keith dkk tentang relevansi sistem klasifikasi ini dalam praktek sehari-hari.

Klasifikasi dan modifikasi yang dibuat tediri atas empat kelompok retinopati hipertensi

berdasarkan derajat keparahan. Namun kini terdapat tiga skema mayor yang disepakati

digunakan dalam praktek sehari-hari.(2,4,6,9)

Klasifikasi Keith-Wagener-Barker (1939)

Stadium Karakteristik

Stadium I Penyempitan ringan, sklerosis dan tortuosity arterioles retina;

hipertensi ringan, asimptomatis

Stadium II Penyempitan definitif, konstriksi fokal, sklerosis, dan nicking

arteriovenous; ekanan darah semakin meninggi, timbul beberapa

gejala dari hipertensi

Stadium III Retinopati (cotton-wool spot, arteriosclerosis, hemoragik); tekanan

darah terus meningkat dan bertahan, muncul gejala sakit kepala,

vertigo, kesemutan, kerusakan ringan organ jantung, otak dan fungsi

ginjal

Stadium IV Edema neuroretinal termasuk papiledema, garis Siegrist, Elschig spot;

peningkatan tekanan darah secara persisten, gejala sakit kepala,

asthenia, penurunan berat badan, dyspnea, gangguan penglihatan,

kerusakan organ jantung, otak dan fungsi ginjal

WHO membagikan stadium I dan II dari Keith dkk sebagai retinopati hipertensi dan

stadium III dan IV sebagai malignant hipertensi

Klasifikasi Scheie (1953)

Stadium Karakteristik

Stadium 0 Ada diagnosis hipertensi tanpa abnormalitas pada retina

Stadium I Penyempitan arteriolar difus, tiada konstriksi fokal, pelebaran refleks

arterioler retina

Stadium II Penyempitan arteriolar yang lebih jelas disertai konstriksi fokal, tanda

penyilangan arteriovenous

Stadium III Penyempitan fokal dan difus disertai hemoragik, copper-wire arteries

Stadium IV Edema retina, hard eksudat, papiledema, silver-wire arteries

Modifikasi klasifikasi Scheie oleh American Academy of Ophtalmology

Stadium Karakteristik

Stadium 0 Tiada perubahan

Stadium I Penyempitan arteriolar yang hampir tidak terdeteksi

Stadium II Penyempitan yang jelas dengan kelainan fokal

Stadium III Stadium II + perdarahan retina dan/atau eksudat

Stadium IV Stadium III + papiledema

Berdasarkan penelitian, telah dibuat suatu table klasifikasi retinopati hipertensi

tergantung dari berat ringannya tanda-tanda yang kelihatan pada retina.(1,6)

Retinopati Deskripsi Asosiasi sistemik

Mild Satu atau lebih dari tanda berikut :

Penyempitan arteioler menyeluruh

atau fokal, AV nicking, dinding

arterioler lebih padat (silver-wire)

Asosiasi ringan dengan

penyakit stroke, penyakit

jantung koroner dan

mortalitas kardiovaskuler

Moderate Retinopati mild dengan satu atau lebih

tanda berikut :

Perdarahan retina (blot, dot atau

flame-shape), microaneurysme,

cotton-wool, hard exudates

Asosiasi berat dengan

penyakit stroke, gagal

jantung, disfungsi renal dan

mortalitas kardiovaskuler

Accelerated Tanda-tanda retinopati moderate

dengan edema papil : dapat disertai

dengan kebutaan

Asosiasi berat dengan

mortalitas dan gagal ginjal

Gambar 2. Mild Hypertensive Retinopathy. Nicking AV (panah putih) dan penyempitan focal arterioler (panah

hitam) (A). Terlihat AV nickhing (panah hitam) dan gambaran copper wiring pada arterioles (panah putih) (B).

(dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 3. Moderate Hypertensive Retinopathy. AV nicking (panah putih) dan cotton wool spot (panah hitam) (A).

Perdarahan retina (panah hitam) dan gambaran cotton wool spot (panah putih) (B). (dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 4. Multipel cotton wool spot (panah putih) dan perdarahan retina (panah hitam) dan papiledema. (dikutip

dari kepustakaan 1)

DIAGNOSIS

Diagnosis retinopati hipertensi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.

Selain itu pemeriksaan penunjang seperti funduskopi, pemeriksaan visus, pemeriksaan tonometri

terutama pada pasien lanjut usia dan pemeriksaan USG B-Scan untuk melihat kondisi di

belakang lensa diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis pasti. Pemeriksaan

laboratorium juga penting untuk menyingkirkan penyebab lain retinopati selain dari hipertensi.

Pasien dengan hipertensi biasanya akan mengeluhkan sakit kepala dan nyeri pada mata.

Penurunan penglihatan atau penglihatan kabur hanya terjadi pada stadium III atau stadium IV

peubahan vaskularisasi akibat hipertensi. Arteriosklerosis tidak memberikan simptom pada mata.(2,3,4,5,6,9)

Hipertensi dan perubahan arteriosklerosis pada fundus diketahui melalui pemeriksaan

funduskopi, dengan pupil dalam keadaan dilatasi. Biasa didapatkan perubahan pada vaskularisasi

retina, infark koroid tetapi kondisi ini jarang ditemukan pada hipertensi akut yang memberikan

gambaran Elschnig’s spot yaitu atrofi sirkumskripta dan dan proloferasi epitel pigmen pada

tempat yang terkena infark. Pada bentuk yang ringan, hipertensi akan meyebabkan peningkatan

reflek arteriolar yang akan terlihat sebagai gambaran copper wire atau silver wire. Penebalan

lapisan adventisia vaskuler akan menekan venule yang berjalan dibawah arterioler sehingga

terjadi perlengketan atau nicking arteriovenousa. Pada bentuk yang lebih ekstrem, kompresi ini

dapat menimbulkan oklusi cabang vena retina (Branch Retinal Vein Occlusion/ BRVO). Dengan

level tekanan darah yang lebih tinggi dapat terlihat perdarahan intraretinal dalam bentuk flame

shape yang mengindikasikan bahwa perdarahannya berada dalam lapisan serat saraf, CWS dan/

atau edema retina. Malignant hipertensi mempunya ciri-ciri papiledema dan dengan perjalanan

waktu akan terlihat gambaran makula berbentuk bintang.(2,3,4,5,6,9)

Lesi pada ekstravaskuler retina dapat terlihat sebagai gambaran mikroaneurisme yang

diperkirakan akan terjadi pada area dinding kapiler yang paling lemah. Gambaran ini paling jelas

terlihat melalui pemeriksaan dengan angiografi. Keadaan stasis kapiler dapat menyebabkan

anoksia dan berkurangnya suplai nutrisi, sehingga menimbulkan formasi mikroanuerisma. Selain

itu, perdarahan retina dapat terlihat. Ini akibat hilang atau berkurangnya integritas endotel

sehingga terjadi ekstravasasi ke plasma, hingga terjadi perdarahan. Bercak-bercak perdarahan

kelihatan berada di lapisan serat saraf kelihatan lebih jelas dibandingkan dengan perdarahan yang

terletak jauh dilapisan fleksiform luar. Edema retina dan makula diperkirakan terjadi melalui 2

mekanisme. Hayreh membuat postulat bahwa edema retina timbul akibat transudasi cairan

koroid yang masuk ke retina setelah runtuhnya struktur RPE. Namun selama ini peneliti lain

percaya bahwa cairan edematosa muncul akibat kegagalan autoregulasi, sehingga meningkatkan

tekanan transmural pada arterioles distal dan kapiler proksimal dengan transudasi cairan ke

dalam jeringan retina. Absorpsi komponen plasma dari cairan edema retina akan menyebabkan

terjadinya akumulasi protein. Secara histologis, yang terlihat adalah residu edema dan makrofag

yang mengandung lipid. Walaupun deposit lipid ini ada dalam pelbagai bentuk dan terdapat

dimana-mana di dalam retina, gambaran macular star merupakan bentuk yang paling dominan.

Gambaran seperti ini muncul akibat orientasi lapisan Henle dari serat saraf yang berbentuk

radier.(2,3,4,5,6,9)

Pemeriksaan laboratorium harus mencantumkan permintaan untuk pengukuran tekanan

darah, urinalisis, pemeriksaan darah lengkap terutama kadar hematokrit, kadar gula darah,

pemeriksaan elektrolit darah terutama kalium dan kalsium, fungsi ginjal terutama kreatinin,

profil lipid dan kadar asam urat. Selain itu pemeriksaan foto yang dapat dianjurkan termasuk

angiografi fluorescein dan foto toraks. Pemeriksaan lain yang mungkin bermanfaat dapat berupa

pemeriksaan elektrokardiogram.(2)

PENATALAKSANAAN

Mengobati faktor primer adalah sangat penting jika ditemukan perubahan pada fundus

akibat retinopati arterial. Tekanan darah harus diturunkan dibawah 140/90 mmHg. Jika telah

terjadi perubahan pada fundus akibat arteriosklerosis, maka kondisi ini tidak dapat diobati lagi.

Beberapa studi eksperimental dan percobaan klinik menunjukan bahwa tanda-tanda retinopati

hipertensi dapat berkurang dengan mengontrol kadar tekanan darah. Masih tidak jelas apakah

pengobatan dengan obat anti hipertensi mempunyai efek langsung terhadap struktur

mikrovaskuler. Penggunaan obat ACE Inhibitor terbukti dapat mengurangi kekeruhan dinding

arteri retina sementara penggunaan HCT tidak memberikan efek apa pun terhadap pembuluh

darah retina. Perubahan pola dan gaya hidup juga harus dilakukan. Pasien dinasehati untuk

menurunkan berat badan jika sudah melewati standar berat badan ideal seharusnya. Konsumsi

makanan dengan kadar lemak jenuh harus dikurangi sementara intake lemak tak jenuh dapat

menurunkan tekanan darah. Konsumsi alkohol dan garam perlu dibatasi dan pasien memerlukan

kegiatan olahraga yang teratur.(1,2,4,6)

Dokter atau petugas kesehatan harus tetap meneruskan pengobatan pada pasien hipertensi

walaupun tanpa tanda-tanda retinopati. Seperti yang ditunjukkan dalam gambar dibawah,

evaluasi dan management pada pasien dengan hipertensi harus diutamakan supaya tidak terjadi

komplikasi ke target organ yang lain.(1,2,4,6)

KOMPLIKASI

Pada tahap yang masih ringan, hipertensi akan meningkatkan refleks cahaya arterioler

sehingga timbul gambaran silver wire atau copper wire. Namun dalam kondisi yang lebih berat,

dapat timbul komplikasi seperti oklusi cabang vena retina (BRVO) atau oklusi arteri retina

sentralis (CRAO).(5,10)

Walaupun BVRO akut tidak terlihat pada gambaran funduskopi, dalam hitungan jam atau

hari ia dapat menimbulkan edema yang bersifat opak pada retina akibat infark pada pembuluh

darah retina. Seiring waktu, vena yang tersumbat akan mengalami rekanalisasi sehingga kembali

terjadi reperfusi dan berkurangnya edema. Namun, tetap terjadi kerusaka yang permanen

terhadap pembuluh darah. Oklusi yang terjadi merupakan akibat dari emboli. Tiga varietas

emboli yang diketahui adalah:(9)

i) kolesterol emboli (plaque Hollenhorst) yang berasal dari arteri karotid

ii) emboli platelet-fibrin yang terdapat pada arteriosklerosis pembuluh arah besar

iii) kalsifik emboli yang berasal dari katup jantung

Antara ciri-ciri dari CRAO adalah kehilangan penglihatan yang berat dan terjadi secara

tiba-tiba. Retina menjadi edema dan lebih opak, terutama pada kutub posterior dimana serat saraf

dan lapisan sel ganglion paling tebal. Refleks oranye dari vaskulatur koroid yang masih intak di

bawah foveola menjadi lebih kontras dari sekitarnya hingga memberikan gambaran cherry-red

spot. CRAO sering disebabkan oleh trombosis akibat arteriosklerosis pada lamina cribrosa (10)

Selain CRAO dan BRVO, sindroma iskmik okuler juga dapat menjadi komplikasi dari

retinopati hipertensi. Sindroma iskemik okuler adalah istilah yang diberikan untuk simptom

okuler dan tanda-tanda yang menandakan suatu keadaan kronis dari obstruksi arteri karotis yang

berat. Arteriosklerosis merupakan etiologi yang paling sering, namun penyebab lain yang dapat

menimbulkan kondisi ini termasuk sindroma Eisenmenger, giant cell arteritis dan kondisi

inflamasi lain yang berlangsung kronis. Simptom termasuk hilang penglihatan yang terjadi dalam

kurun waktu satu bulan atau lebih, nyeri pada daerah orbital mata yang terkena dan

penyembuhan yang terlambat akibat paparan cahaya langsung.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung kepada kontrol tekanan darah. Kerusakan penglihatan yang serius

biasanya tidak terjadi sebagai dampak langsung dari proses hipertensi kecuali terdapat oklusi

vena atau arteri lokal. Pasien dengan perdarahan retina, CWS atau edema retina tanpa

papiledema mempunya jangka hidup kurang lebih 27,6 bulan. Pasien dengan papiledema, jangka

hidupnya diperkirakan sekitar 10,5 bulan. Namun pada sesetengah kasus, komplikasi tetap tidak

terelakkan walaupun dengan kontrol tekanan darah yang baik.(2,4,5)

REFERENSI

1. Wong TY, Mitchell P, editors. Current concept hypertensive retinopathy. The New England

Journal of Medicine 2004 351:2310-7 [Online]. 2004 Nov 25 [cited 2008 May 21]: [8

screens]. Available from: URL:http://www.nejm.org/cgi/reprint/351/22/2310.pdf

2. Hughes BM, Moinfar N, Pakainis VA, Law SK, Charles S, Brown LL et al, editors.

Hypertension. [Online]. 2007 Jan 4 [cited 2008 May 21]: [7 screens]. Available from:

URL:http://www.emedicine.com/oph/topic488.htm

3. Riodan-Eva P. In: Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P, editors. Oftalmologi umum:

anatomi dan embriologi mata. 14th ed. Jakarta. Penerbit Widya Merdeka; 1996. p. 7-9

4. Lang GK. In: Ophtalmology a short textbook: retina. 1st ed. New York, Thieme Stuttgart

Germany; 2000. p. 299-314, 323-5

5. Pavan PR, Burrows AF, Pavan-Langston D. In: Pavan-Langston D, Azar DT, Azar N, Beyer J,

Baruner SC, Burrows A et at, editors. Manual of ocular diagnosis and therapy: retina and

vitreous. 6th ed. Massachusetts. Lippincotts Williams and Wilkins; 2008. p. 213-22

6. Wong YT, McIntosh R, editors. Hypertensive retinopathy signs as risk indicators of

cardiovascular morbidity and mortality. British Medical Bulletin 2005;73 and 74;57-70.

[Online]. 2005 Jul 13 [cited 2008 May 21]: [14 screens]. Available from:

URL:http://bmb.oxforsjournals.org/cgi/reprint/73-74/1/57

7. Sehu WK, Lee WR, editors. In: Ophtalmic pathology an illustrated guide for clinicians: retina:

vascular diseases, degenerations and dystrophies. 1st ed. Carlton Australia, Blackwell

Publishing Limited; 2005. p. 204, 213-4

8. Khaw PT, Shah P, Elkington AR, editors. In: ABC of eyes: general medical disorders and the

eye. 4th ed. London. BMJ Publishing Group Limited; 2004. p. 69-71

9. Ilyas SH, editor. In: Ilmu penyakit mata : penglihatan turun perlahan tanpa mata merah:

retinopati hipertensi. 3rd ed. Jakarta, Balai Penerbit FKUI; 2005. p. 221-3

10. Section 12 basic and clinical science course 2003-2004: retina and vitreous [CD-ROM] [cited

2008 May 25]; New York (NY): American Academy of Ophthalmology; 2004.