11 Asmul Bronsic

8/14/2019 11 Asmul Bronsic

1/188

ASTMUL BRONSICProf. Miron BogdanProf. Miron Bogdan

Universitatea de Medicina si FarmacieUniversitatea de Medicina si Farmacie

Carol DavilaCarol Davila

BucurestiBucuresti


2/188

1. Natura bolii astmatice

s 1.1.1.1. Definitie a AB (Definitie a AB (cuvinte cheiecuvinte cheie))s sindrom inflamatorsindrom inflamatorcroniccronic al cailor aerieneal cailor aerienes implicare aimplicare a numeroase celulenumeroase celule (eozinofile,(eozinofile,

limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f mlimfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f mnetede etc),netede etc), citokine si mediatoricitokine si mediatori

s apare laapare la indivizi susceptibili geneticindivizi susceptibili genetic

s obstructie bronsicaobstructie bronsica reversibilareversibilapartial/complet, spontan/sub tratamentpartial/complet, spontan/sub tratament

s HRBHRB la factori variatila factori variati


3/188


4/188

2. CUNOASTEREA IMPACTULUI

BOLII ASTMATICE. DATE

EPIDEMIOLOGICE ACTUALE

2.1. Prevalenta si mortalitate2.1. Prevalenta si mortalitate

2.2. Impactul bolii asupra individului2.2. Impactul bolii asupra individului2.3. Impactul bolii asupra societatii2.3. Impactul bolii asupra societatii


5/188

2.1. Prevalenta si mortalitate

s Cresterea prevalenteiCresterea prevalentei..x 1960-1970 prevalenta in populatia1960-1970 prevalenta in populatia

neselectionataneselectionata3 SUA si in Romania 1,5-2 %SUA si in Romania 1,5-2 %

x 1990 pana in prezent prevalenta1990 pana in prezent prevalenta3

SUA 4,3 % (1992)SUA 4,3 % (1992)3 Romania 4,5 % (1995)Romania 4,5 % (1995)


6/188

EPIDEMIOLOGIE cont

s Factori influentind prevalentaFactori influentind prevalentaxpoluarea atmosferica (Romania)poluarea atmosferica (Romania)

3 salariati din intreprindere intens poluatasalariati din intreprindere intens poluata 12,4 %12,4 %3populatie ruralapopulatie rurala 3,3 %3,3 %3poluantii cei mai incriminati: chimici volatilipoluantii cei mai incriminati: chimici volatili

x varstavarsta3prevalentaprevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 animaxima intre 1-17 ani si 45-64 ani3 copiii astmatici prezinta incopiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri50 % din cazuri

remisiune de simptome la pubertateremisiune de simptome la pubertate


7/188

EPIDEMIOLOGIE cont

s Dieta copiilorDieta copiilor:: consumul alimentar deconsumul alimentar de pestepesteconfera o protectie fata de astm sau fata deconfera o protectie fata de astm sau fata de

dezvoltarea hiperreactivitatii bronsicedezvoltarea hiperreactivitatii bronsice(Australia 1994 si SUA 1995)(Australia 1994 si SUA 1995)

s Statutul socio-economicStatutul socio-economic:: mai maremai mare

prevalenta in tarile sau populatiile cuprevalenta in tarile sau populatiile custandarde mai inalte (standarde mai inalte (mod de viatamod de viataoccidental);occidental); familiile cufamiliile cu copii mai multicopii mai multi auau

prevalentaprevalenta mai micamai mica (Italia, 1998)(Italia, 1998)


8/188

2.2. Impactul bolii asupra

individuluis Copiii astmatici:Copiii astmatici:

x tulburari detulburari depersonalitatepersonalitate (crestere intr-un(crestere intr-un

mediu familial anxios, complexul de a fi altfelmediu familial anxios, complexul de a fi altfeldecat ceilalti)decat ceilalti)

x tulburari detulburari de scolaritatescolaritate (lipsa de la scoala,(lipsa de la scoala,

performante mai slabe justificate)performante mai slabe justificate)x efecte secundareefecte secundare ale medicatiei (teofilina)ale medicatiei (teofilina)x spitalizarispitalizari uneori frecventeuneori frecvente


9/188

IMPACT INDIVID cont

s Adultii astmaticiAdultii astmatici::x tulburari detulburari de personalitatepersonalitate (anxiosi, depresivi,(anxiosi, depresivi,

complexe de inferioritate, frustratie); profilcomplexe de inferioritate, frustratie); profilpsihologic astmaticpsihologic astmatic

xproblemeproblemeprofesionaleprofesionale (absenteism, handicap(absenteism, handicap

fata de unele profesiuni)fata de unele profesiuni)x incapacitate de a practica uneleincapacitate de a practica unele sporturisporturix sentimentulsentimentul de handicap socialde handicap socialx dificultate de a intemeiadificultate de a intemeia o familieo familie


10/188

MORTALITATE cont

s Factori psihosocialiFactori psihosociali legati de decese:legati de decese:x depresie sau alte modificari psihiatricedepresie sau alte modificari psihiatrice

semnificativesemnificativex tulburari severe de scolaritatetulburari severe de scolaritatex alcoolism sau toxicomaniealcoolism sau toxicomanie

x tabagism sau fumat pasivtabagism sau fumat pasivx stress major familial/familii cu problemestress major familial/familii cu problemex izolare sociala, fara domiciliuizolare sociala, fara domiciliux

saracie severasaracie severa


11/188

EPIDEMIOLOGIE cont

s Fumatul matern (SUA, 1986 si1992)Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiiicopiiide mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpulde mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul

sarcinii) au desarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm2,5 ori mai mare risc de astmx copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)

auau risc mai mare de infectii respiratorii inrisc mai mare de infectii respiratorii inprimul an de viata (de 2 ori>)primul an de viata (de 2 ori>)

x functie respiratoriefunctie respiratorie dupa nasteredupa nastere mai micamai mica


12/188

EPIDEMIOLOGIE conts Explicatii:Explicatii:

x crestere a poluarii de mediu (factori exogenicrestere a poluarii de mediu (factori exogeniconditionind astmul)conditionind astmul)

x efecte tardive ale excesului de tabagism inefecte tardive ale excesului de tabagism in

randul femeilor din anii 1960-1990randul femeilor din anii 1960-1990x eficienta crescuta a tratamentului antiastmaticeficienta crescuta a tratamentului antiastmatic

induce o calitate a vietii superioara indivizilorinduce o calitate a vietii superioara indivizilorcu astm care au mai multi copii (genecu astm care au mai multi copii (gene

proastmatice mai frecvente in populatie)proastmatice mai frecvente in populatie)x frecventa crescuta a unor infectii virale: virusfrecventa crescuta a unor infectii virale: virus

sincitial respiratorsincitial respirator


13/188

EPIDEMIOLOGIE cont

s Indoiala:Indoiala: chestionarele moderne -chestionarele moderne -instrumentinstrument mai sensibilmai sensibil decat metodele dedecat metodele de

evaluare populationala din anii 60evaluare populationala din anii 60


14/188

MORTALITATE

s Anglia, 1982Anglia, 1982 aparenta crestereaparenta crestere a deceselora deceselorprin astm fata de 1970 (>2ori)prin astm fata de 1970 (>2ori)

s ANALIZA deceselor:ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri86 % din cazuriputeau fi prevenite!!!puteau fi prevenite!!!x medicii curantimedicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor: nu evaluau severitatea cazurilor

xpacienti neinstruitipacienti neinstruiti asupra bolii lorasupra bolii lorx subutilizaresubutilizare a medicamentelora medicamentelorantiinflamatoriiantiinflamatorii

in tratamentin tratament


15/188

MORTALITATE cont

s Astmaticii cu formeAstmaticii cu forme amenintatoare de amenintatoare deviataviata au aceiasi factori psihosociali de riscau aceiasi factori psihosociali de risc

cu astmaticii decedaticu astmaticii decedatisNECESITATEA de aNECESITATEA de a identifica bolnaviiidentifica bolnavii

astmatici cu risc major LETALastmatici cu risc major LETAL

s 1998 pentru prima data mortalitatea la AB1998 pentru prima data mortalitatea la ABeste comparabila cu aceea a populatieieste comparabila cu aceea a populatieigeneralegenerale


16/188

IMPACT INDIVID cont

s TOATE ACESTE CONSECINTETOATE ACESTE CONSECINTEINDIVIDUALE POT FIINDIVIDUALE POT FI MINIMALIZATEMINIMALIZATE

DACA TRATAMENTULDACA TRATAMENTULs ESTE PRESCRISESTE PRESCRIS PRECOCEPRECOCE SISI CORECTCORECT

s CONFORMCONFORM STANDARDELORSTANDARDELOR

TERAPEUTICE MODERNETERAPEUTICE MODERNE


17/188

2.3. Impactul asupra societatii

s SUA sunt cca 15 milioane de astmaticiSUA sunt cca 15 milioane de astmaticis Romania sunt ccaRomania sunt cca 1 milion de astmatici!1 milion de astmatici!

s CostCost social major alsocial major al medicamentelormedicamentelors

CostCost major prinmajor prin spitalizarispitalizari numeroasenumeroases CostCost major prinmajor prin absenteism profesionalabsenteism profesional


18/188

IMPACT SOCIETATE cont

s ASTMUL BRONSIC - PROBLEMAASTMUL BRONSIC - PROBLEMAMAJORA DE SANATATE PUBLICAMAJORA DE SANATATE PUBLICA

s Toate aceste consecinte asupra societatii potToate aceste consecinte asupra societatii potfifi MINIMIZATEMINIMIZATEprin cresterea calitatiiprin cresterea calitatii

tratamentului intratamentului in ASISTENTAASISTENTAMEDICALA DE FAMILIEMEDICALA DE FAMILIE


19/188


20/188

Inflamatia cronica a cailor

aerienes Studii in vivoStudii in vivo:: devenite posibile prindevenite posibile printehnicatehnica

Fibrobronhoscopiei (1980-)Fibrobronhoscopiei (1980-)

s Biopsia bronsica:Biopsia bronsica: modificarile microscopicemodificarile microscopiceintalnite in studiile necroptice seintalnite in studiile necroptice se regasesc si laregasesc si laforme usoare sau medii de ABforme usoare sau medii de AB sisi chiar si inafarachiar si inafara

crizelorcrizelors Lavajul bronho-alveolar(LBA):Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permisa permis

caracterizarea celulelor si a mediatorilor cucaracterizarea celulelor si a mediatorilor cuimplicatie in inflamatia astmaticaimplicatie in inflamatia astmatica


21/188


22/188


23/188


24/188


25/188


26/188


27/188


28/188

Imagine - ingrosarea mb. bazale 1


29/188


30/188


31/188

Imagine-distributie tridimensionala fmn


32/188

Imagine-hipertrofie/hiperplazie fmn


33/188


34/188

Celule implicate in inflamatia

astmaticas AB: o boala determinata prinAB: o boala determinata prin mecanismmecanism

imunopatologic de tip l, mediata prin IgEimunopatologic de tip l, mediata prin IgE

(Gell si Coombs)(Gell si Coombs)s Toate celulele implicate in lantul reactiilorToate celulele implicate in lantul reactiilor

imunopatologice vor fi active si in ABimunopatologice vor fi active si in AB


35/188

Mecanisme celulare in AB

Histamina, LT, 5OHTHistamina, LT, 5OHT ReactieReactie

MCMC precoceprecoce

IgeIge

AtgAtg LBLBIL4IL4 ReactieReactie

LTLT IL5IL5 EozEoz LT,PAFLT,PAF tardivatardivaproteine cationiceproteine cationice

LTh2LTh2 INFLAMATIE CRONICAINFLAMATIE CRONICA


36/188

CELULE PROINFLAMATORII SI

CELULE TINTAx CELULE INFLAMATORIICELULE INFLAMATORII

MastC

LT

Mf

Eoz

Fibroblast

Epiteliu

Muschi neted Endoteliu vascular

CELULE TINTAMEDIATORI

CITOKINESI

RELATIA CELULE MEDIATORI


37/188

RELATIA CELULE-MEDIATORI-

OBSTRUCTIEs CELULECELULE BronhoconstrictieBronhoconstricties ACTIVATEACTIVATE

s MastCMastC MIXTURAMIXTURA Perm vasc maritaPerm vasc maritas MfMf dedes EozEoz MEDIATORIMEDIATORI Hipersecretie brHipersecretie brs Epiteliu histaminaEpiteliu histaminas LTh2LTh2 leucotrieneleucotriene Hiperreactivitate brHiperreactivitate brs

Trombocite peptideTrombocite peptides Muschi neted citokineMuschi neted citokines PMNPMN factori de cresterefactori de crestere


38/188


39/188

1.2. Cunoasterea raportului intre

inflamatia cronica-obstructie-simptome


40/188

REMODELAREA BRONSICA IN ASTM

- HIPERREACTIVITATEA BRONSICAs Totalitatea modificarilor produse de catreTotalitatea modificarilor produse de catre

procesul inflamator cronic poarta numele deprocesul inflamator cronic poarta numele de

REMODELARE BRONSICAREMODELARE BRONSICAASTMATICA.ASTMATICA.

s Bronhia remodelata capata insusirea deBronhia remodelata capata insusirea deHIPERREACTIVITATEHIPERREACTIVITATE


41/188

HIPERREACTIVITATEA BRONSICA

s Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsoraDefinitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsoralumenul la stimuli in mod normal indiferentilumenul la stimuli in mod normal indiferenti

s Natura stimulilor:Natura stimulilor:s 1. Fizici: temperatura scazuta - efort1. Fizici: temperatura scazuta - eforts 2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH32. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3s 3. Infectiosi: virusuri respiratorii3. Infectiosi: virusuri respiratoriis 4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile

s 5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihicinociceptivinociceptivi


42/188

REMODELARE BRONSICA-HRB

s Contractia bronhiei remodelate-ingrosateContractia bronhiei remodelate-ingrosate

NORMAL ASTM


43/188

Fibroza bronsica progresiva-

evolutia tardiva a astmuluis Fibrozarea progresivaFibrozarea progresiva a matriceia matricei

extracelulare a peretelui bronsicextracelulare a peretelui bronsic

s Determina un sindrom obstructiv cronicDetermina un sindrom obstructiv cronicpartial ireversibilpartial ireversibil


44/188

RELATIA INFLAMATIE-

HRB-SIMPTOMEAlergeni,infectii viralepoluare aer, iritanti

Predispozitiegenetica-atopie

Inflamatie

cronica

eozinofile

Hiperreactivitate

bronsica

Simptome

astmatice

Factori

declansatori


45/188

CONCLUZIIs 1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRBs 2. Severitatea HRB conditioneaza2. Severitatea HRB conditioneaza

SIMPTOMATOLOGIASIMPTOMATOLOGIA

s 3. Controlul simptomatologiei impune3. Controlul simptomatologiei impuneDIMINUAREA INFLAMATIEIDIMINUAREA INFLAMATIEI

s 4. Infectiile virale pot declansa agravari ale4. Infectiile virale pot declansa agravari ale

astmului dar fondul bolii NU ESTEastmului dar fondul bolii NU ESTEINFECTIOS.INFECTIOS.


46/188

Factori de Risc (FdR) in Astm

s FdR pentru dezvoltarea boliiFdR pentru dezvoltarea boliixpredispozanti: status atopicpredispozanti: status atopic

x cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanticauzali: alergeni, AINS, sensibilizantiprofesionaliprofesionali

x adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,

fumatul activ si pasivfumatul activ si pasivs FdR pentru agravarea bolii (=factoriFdR pentru agravarea bolii (=factori

declansatori / triggers)declansatori / triggers)


47/188

FdR cauzali - importanta

s NU SCOLASTICNU SCOLASTICclasificarea astmuluiclasificarea astmului

ininx alergic/extrinsec,alergic/extrinsec,xprofesional,profesional,x la aspirina,la aspirina,x intrinsec,intrinsec,x etc.etc.

s CI PRAGMATICCI PRAGMATICx cautarea sistematica acautarea sistematica a

unuiunui factor cauzalfactor cauzal alalastmului in mediuastmului in mediuxpentru a construipentru a construi

strategiistrategii eficienteeficiente dede

evitareevitare a acestuiaa acestuia


48/188

Alergeni

s din interior:din interior:x acarieni (prima cauza de astm alergic)acarieni (prima cauza de astm alergic)x

alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine sialergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine sirozatoare)rozatoare)x gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)x fungifungi

s din exterior:din exterior:x polenuri (arbori, iarba si ???)polenuri (arbori, iarba si ???)x fungifungi


49/188

Diagnosticul de Astm

s Simptome astmaticeSimptome astmatices Semne fizice de obstructie/hiperinflatieSemne fizice de obstructie/hiperinflatie

s Sindrom obstructiv functional variabil =Sindrom obstructiv functional variabil =confirmarea diagnosticuluiconfirmarea diagnosticului

s Boli atopice asociateBoli atopice asociate

s Istoric familial de astm / atopieIstoric familial de astm / atopie

s Identificarea factorilor cauzali si declansatoriIdentificarea factorilor cauzali si declansatori

(anamneza + teste cutanate)(anamneza + teste cutanate)


50/188

Care sunt Simptomele Astmatice?

s DispneeaDispneeax de obicei dominanta, rareori absentade obicei dominanta, rareori absenta

x >/< paroxistica>/< paroxisticax expiratorieexpiratorie

s WheezingWheezing (= respiratie suieratoare(= respiratie suieratoare

audibila la gura, in expiraudibila la gura, in expir inspir)inspir)x insoteste inconstant dispneeainsoteste inconstant dispneeax relativ tipicrelativ tipic


51/188

s TuseaTuseax rareori dominanta, de obicei insoteste dispneearareori dominanta, de obicei insoteste dispneea

x neproductiva / slab productiva (uneori aparentneproductiva / slab productiva (uneori aparentpurulenta - eozinofile!!)purulenta - eozinofile!!)

x chinuitoare (spastica)chinuitoare (spastica)

s Senzatia de constrictie toracicaSenzatia de constrictie toracicax insoteste dispneea, inconstantainsoteste dispneea, inconstanta

Care sunt Simptomele Astmatice?


52/188

Caracterele Simptomelor Astmatice

s variabile:variabile:x aparitie / agravare cu/fara factori declansatoriaparitie / agravare cu/fara factori declansatori

evidentievidentix ameliorare spontana sau sub tratamentameliorare spontana sau sub tratament

spredominant nocturnepredominant nocturne

sausaus in prezenta unui factor declansator (ex.in prezenta unui factor declansator (ex.

efort)efort)


53/188

Cum se manifesta Simptomele

Astmatice?s Criza astmaticaCriza astmatica

s Exacerbarea astmaticaExacerbarea astmatica

s

Simptome continuiSimptome continui

s Astm tusivAstm tusiv


54/188

Criza Astmatica

s debut relativ brusc (paroxistic) cu un factordebut relativ brusc (paroxistic) cu un factor

declansator evident sau nudeclansator evident sau nu

s

durata minute - oredurata minute - ores reversibila spontan / sub tratamentreversibila spontan / sub tratament

bronhodilatatorbronhodilatator

s tipic: dispnee paroxisticatipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie dewheezing si senzatie deconstrictie toracica, cu tuse neproductiva urmataconstrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata

de expectoratie in cantitate mica si galbuiede expectoratie in cantitate mica si galbuie

(purulenta) la sfarsitul crizei(purulenta) la sfarsitul crizei


55/188

Exacerbarea Astmatica

s debut mai progresiv, de exemplu dupa odebut mai progresiv, de exemplu dupa o

infectie de cai respiratoriiinfectie de cai respiratorii

s

durata ore - ziledurata ore - ziles rareori si greu reversibila spontan, de obiceirareori si greu reversibila spontan, de obicei

sub tratament antiinflamatorsub tratament antiinflamator

s tipic: dispnee cu debut si agravare progresivatipic: dispnee cu debut si agravare progresiva wheezing si senzatie de constrictie toracica, cuwheezing si senzatie de constrictie toracica, cu

tuse neproductiva, intermitent slab productiva,tuse neproductiva, intermitent slab productiva,

cu agravari si ameliorari temporare (crizecu agravari si ameliorari temporare (crize

bronhospastice)bronhospastice)


56/188

Simptome Continui

s Dispnee >/< continua, agravata la efort sau inDispnee >/< continua, agravata la efort sau in

afara efortuluiafara efortului

s wheezing si senzatie de constrictie toracicawheezing si senzatie de constrictie toracicas Tuse neproductiva, uneori chinuitoareTuse neproductiva, uneori chinuitoare

s cu agravari ale simptomelor (crize si/saucu agravari ale simptomelor (crize si/sau

exacerbari astmatice)exacerbari astmatice)

s dgdg BPCO !!! (uneori imposibil)BPCO !!! (uneori imposibil)


57/188

Astm Tusiv

s Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unicTuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

s predominent nocturna, chinuitoare, in crizepredominent nocturna, chinuitoare, in crize

dg dificil (specialist?)dg dificil (specialist?)s obiectivare dificila a sindromului obstructivobiectivare dificila a sindromului obstructiv

variabilvariabil

s

dgdg reflux gastroesofagian, scurgeri nazalereflux gastroesofagian, scurgeri nazaleposterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar alposterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al

inhibitorilor de angiotensin convertazainhibitorilor de angiotensin convertaza


58/188

TUSE CRONICA

s Afectiuni sino-rino-faringieneAfectiuni sino-rino-faringienes reflux gastroesofagianreflux gastroesofagians inhibitori de enzima de conversieinhibitori de enzima de conversiesbronsectaziibronsectaziisbronsita cronicabronsita cronicas cancer bronhopulmonarcancer bronhopulmonar


59/188

Crize astmatice / fond

asimptomatic

0 1 2 3 4 5 6 7


60/188

Exacerbare astmatica

+ Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7


61/188

Exacerbare astmatica

fara crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7

Simptome continue +Exacerbare


62/188

Simptome continue +Exacerbareastmatica

+ Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7


63/188

Semne fizices

Frecventa respiratorie normala / usor crescutaFrecventa respiratorie normala / usor crescutas Semne de obstructie:Semne de obstructie:

x expir prelungit (inclusiv auscultator)expir prelungit (inclusiv auscultator)x raluri sibilante difuze, inconstanteraluri sibilante difuze, inconstantex diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructiediminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie

severa)severa)

s Semne de hiperinflatie:Semne de hiperinflatie: torace cu diametretorace cu diametre

anteroposterior si transversal mariteanteroposterior si transversal marite posibil absente - examenul fizic normal nuposibil absente - examenul fizic normal nu

exclude astmul !!!exclude astmul !!!


64/188


65/188

Sindrom Obstructiv Variabil

DE CE?s Caracterul nespecific al simptomelor siCaracterul nespecific al simptomelor si

semnelor fizice (vezi dgsemnelor fizice (vezi dg))

s Consecintele diagnosticului de astmConsecintele diagnosticului de astm(invaliditate, tratament pe termen lung,(invaliditate, tratament pe termen lung,modificari comportamentale,)modificari comportamentale,)

s Subestimarea severitatii bolii de catreSubestimarea severitatii bolii de catrepacient si de catre medicpacient si de catre medic


66/188

Obstructie versus Clinica

obstructie manifestari clinice


67/188


- explorare functionala respiratorie -s Spirometrie:Spirometrie:

x VEMS (volum expirator maxim in primaVEMS (volum expirator maxim in prima

secunda)secunda)x CV (capacitatea vitala)CV (capacitatea vitala)x calcularea VEMS/CV% (indicele decalcularea VEMS/CV% (indicele de

permeabilitate bronsica)permeabilitate bronsica)

s Peakflow-metriePeakflow-metriex PEF (debitul expirator de varf)PEF (debitul expirator de varf)

M PEF


68/188

Masurarea PEF(peakflow-metrie)s SimplaSimplas Ieftina si disponibilaIeftina si disponibilas Acuratete relativ buna,Acuratete relativ buna,

x depinde de:depinde de:3 efortul depus de pacient (ideal maxim)efortul depus de pacient (ideal maxim)3 corectitudinea tehnicii de masurarecorectitudinea tehnicii de masurare

x crescuta de repetarea masuratoriicrescuta de repetarea masuratorii

ideal pentru masurarea functiei pulmonareideal pentru masurarea functiei pulmonare la cabinet de medicul de familiela cabinet de medicul de familie la domiciliu de catre pacientla domiciliu de catre pacient


69/188

Tehnica masurarii PEFs

(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)1.1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetruStati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru

orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscareaorizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea

cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.

2.2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangetiInspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangetibuzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si maibuzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai

repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!

3.3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0

4.4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori;Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori;

alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele treialegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei

masuratori.masuratori.


70/188


- masurarea PEF -s Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)

minute dupa administrarea inhalatorie a unuiminute dupa administrarea inhalatorie a unui 22mimetic cu durata scurta de actiunemimetic cu durata scurta de actiune

s Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea deVariatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de

dimineata la trezire si cea de seara la culcare la ceidimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei

care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la ceicare iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei

care nu iau un bronhodilatator)care nu iau un bronhodilatator)s Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa unScaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un

efort (alergare) de 6 minuteefort (alergare) de 6 minute


71/188

Atentie !!!

s Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortulTehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortul

depus de pacient creste la determinari succesive, astfeldepus de pacient creste la determinari succesive, astfel

incat poate apare o falsa reversibilitate, in special laincat poate apare o falsa reversibilitate, in special la

primul consult!primul consult!

s Acuratetea masuratorii este mai mica la valori miciAcuratetea masuratorii este mai mica la valori mici

ale PEF:ale PEF:

x reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/minreversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/mineste doar de 15-25 L/mineste doar de 15-25 L/min

x variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF invariabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF injur de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/minjur de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/min


72/188

PEF chart

0

100

200

300

400

500

600

1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p

1

2

3

PEF vesperal - PEF matinalvariabilitate zilnica =

(PEF vesperal + PEF matinal)


73/188

Spirometrie

s VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bineVEMS, CV si VEMS/CV = cel mai binevalidat set de masuratori pentru functiavalidat set de masuratori pentru functia

pulmonarapulmonaras necesita personal instruitnecesita personal instruits relativ scumpa si putin disponibilarelativ scumpa si putin disponibila

recomandabila pentru diagnostic si inrecomandabila pentru diagnostic si inmomentele de evolutie dificilamomentele de evolutie dificila


74/188

Spirometrie

s Sindrom obstructiv:Sindrom obstructiv:x VEMS < 80% din valoarea de referintaVEMS < 80% din valoarea de referinta

x VEMS/CVF < 70%VEMS/CVF < 70%s Reversibilitate dupaReversibilitate dupa 22mimetic cu duratamimetic cu durata

scurta de actiune :scurta de actiune :x cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoareacresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea

initialainitiala


75/188

Spirometrie

Ref. Pre Post Dif.

CV(VC)

4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

VEMS(FEV1)

4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%

VEMS/CV

83,3% 69,8% 84,8%


76/188


77/188

Medicaia antiastmatic

s AntiastmaticeAntiastmaticex ControllerController

x RelieverReliever


78/188

Antiastmatice-controller

s Corticoizi inhalatoriiCorticoizi inhalatoriis Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemici

s CromoneCromones Teofiline retardTeofiline retards Beta 2 agoniti de lung duratBeta 2 agoniti de lung durat

s Anti-leucotrieneAnti-leucotriene


79/188

Antiastmatice-reliever

s Beta 2 agoniti de scurt duratBeta 2 agoniti de scurt durat

s

Beta 2 agoniti orali de scurt duratBeta 2 agoniti orali de scurt durats Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemicis AnticolinergiceAnticolinergices Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.


80/188

Planul prezentrii clasei de

medicamentes Prezentarea substaneiPrezentarea substaneis Efectele antiastmaticeEfectele antiastmatices Tolerana-cale de administrare,dozeTolerana-cale de administrare,dozes Efectele secundare -locale i sistemiceEfectele secundare -locale i sistemices Strategia utilizrii n tratamentulStrategia utilizrii n tratamentul

antiastmaticantiastmatic


81/188

Medicaia controller

s Medicaie zilnicMedicaie zilnics Tratament de durat,controlul la distan alTratament de durat,controlul la distan al

boliiboliis Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-

cei mai eficacicei mai eficaci

s Msur de profilaxie secundarMsur de profilaxie secundarsNu n crizNu n criz


82/188

Medicaia -reliever

s Acioneaz rapidAcioneaz rapid

s Administrate la nevoieAdministrate la nevoie

s Terapia de baz pentru cuparea crizeiTerapia de baz pentru cuparea crizeisNu au efecte de lung duratNu au efecte de lung durat

C i i ii i h l i


83/188

Corticoizii inhalatori-

controllers Beclometazon dipropionatBeclometazon dipropionats BudesonidBudesonid

s Triamcinolon acetonidTriamcinolon acetonids Fluticasone propionatFluticasone propionats FlunisolideFlunisolide

C i i ii i h l i


84/188


controllers Cei mai puternici antiinflamatoriCei mai puternici antiinflamatori

s Acioneaz pe celuleAcioneaz pe celuleproinflamatorii,mediatori,etc.proinflamatorii,mediatori,etc.

s

Crete rspunsul la beta agonistCrete rspunsul la beta agonist

C i i ii i h l i


85/188


controllers Calea de administrare-Calea de administrare-inhalatorieinhalatories Administrare pe calea aerosol dozatoarelorAdministrare pe calea aerosol dozatoarelor

sau sub form de pulbere cu inhaler tipsau sub form de pulbere cu inhaler tipTurbuhaler,Discushaler,etcTurbuhaler,Discushaler,etc

s Toleran foarte bun-Toleran foarte bun-anxietate nemotivatanxietate nemotivat

C i i ii i h l i


86/188


controllers Dozele(Dozele(g)g)s Beclometazon diprop.-200-1000Beclometazon diprop.-200-1000

s Budesonid-200-800Budesonid-200-800s Flunisolide-500-2000Flunisolide-500-2000s Fluticasone prop.-100-650Fluticasone prop.-100-650s Triamcinolone acet.-400-2000Triamcinolone acet.-400-2000

C i i ii i h l i


87/188


controllers Virtual eficaceVirtual eficace indiferent de vrst iindiferent de vrst iseveritate boliiseveritate bolii

s ReduceReduce: simptomele de astm,hi-: simptomele de astm,hi-perreactivitatea,frecvena ataperreactivitatea,frecvena atacurilor,spitalizrilor,mortalitatecurilor,spitalizrilor,mortalitate

s AmelioreazAmelioreaz: funcia; previne ngustarea: funcia; previne ngustareacilor aerienecilor aeriene

s DiminuDiminu necesarul de corticoid oralnecesarul de corticoid orals Efecte reversibileEfecte reversibile dup stoparedup stopare

C ti i ii i h l t i


88/188


controllers Efecte secundare localeEfecte secundare locales disfonie,rguealdisfonie,rgueal

s candidoz orofaringiancandidoz orofaringians iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)s Legate deLegate de: doz,sensibilitatea: doz,sensibilitatea

pacient,depunere orofaringepacient,depunere orofaringes Reduse deReduse de: spacer,splare gur: spacer,splare gur

C ti i ii i h l t i


89/188


controllers Efecte sistemiceEfecte sistemice:: foarte rare, legate defoarte rare, legate deabsorbia tract gastro-intest.absorbia tract gastro-intest.

s Efecte sistemice excepionaleEfecte sistemice excepionale--suprarenale,suprarenale,os,oculareos,oculare

s Medicaie de elecie n astmul bronicMedicaie de elecie n astmul bronic


90/188

C ti i ii i h l t i


91/188


controllers Concluzii:Concluzii:s Riscurile mici legate de utiliza rea lorRiscurile mici legate de utiliza rea lor

trebuie comparate cu riscul existenei unuitrebuie comparate cu riscul existenei unuiastm necontrolatastm necontrolats Poate contribui la diminuarea necesaruluiPoate contribui la diminuarea necesarului

sau sevrarea de corticosteroid oralsau sevrarea de corticosteroid oral

s Se pot utiliza n asociere cu corticoiziiSe pot utiliza n asociere cu corticoiziisistemicisistemici

C ti i ii i t i i


92/188

Corticoizii sistemici-

controllers Produse orale-tablete sau siropProduse orale-tablete sau siropsprednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.

efecte mineralcorticoide minimeefecte mineralcorticoide minimes Produse injectabileProduse injectabile i.m.,i.v.i.m.,i.v.s metilprednisolon etc.metilprednisolon etc.s hemisuccinat de hidrocortizonhemisuccinat de hidrocortizon

C ti i ii i t i i


93/188


controllers Aciune antiinflamatorie puternicAciune antiinflamatorie puternics Mecanismele de aciune similare cu aleMecanismele de aciune similare cu ale

corticoizilor topicicorticoizilor topici

s Efectele secundare mult mai evidenteEfectele secundare mult mai evidente


94/188

C ti i ii i t i i


95/188


controllers DozeDoze: 0,5-1 mg per kgcorp: 0,5-1 mg per kgcorps folosire doze minimefolosire doze minime

s schimbare doze gradual i lentschimbare doze gradual i lents cretere doze la infeciicretere doze la infecii

severe,traume,interveniisevere,traume,intervenii

chirurgicale,tratament dentarchirurgicale,tratament dentars tratament zilnic sau alternativtratament zilnic sau alternativs administrare matinaladministrare matinal

C ti i ii i t i i


96/188


controllers Efecte secundare:Efecte secundare:

s folosire scurt duratfolosire scurt durat :perturbare:perturbaremetabolism glucoz,metabolism glucoz,apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbareapetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare

dispoziie,ulcer gastric, necroza capuluidispoziie,ulcer gastric, necroza capuluifemuralfemural

Corticoi ii sistemici


97/188


controllers Efecte secundare:Efecte secundare:s folosire ndelungatfolosire ndelungats

osteoporoz,fracturi spontaneosteoporoz,fracturi spontanes HTA,diabet zaharat,obezitate,HTA,diabet zaharat,obezitate,cataract,subiere piele, simpto me gastro-cataract,subiere piele, simpto me gastro-intestinale,tulburriintestinale,tulburri

mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slmentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune muscular,oprire cretere,biciune muscular,oprire cretere,s Supresia suprarenaleiSupresia suprarenalei

Corticoizii sistemici


98/188


controllers PrecauiiPrecauiispacienii care prezint astfel de tulburripacienii care prezint astfel de tulburri

s sechele tuberculozsechele tuberculozs infecii cu herpes virus,varicelinfecii cu herpes virus,varicels induce dependeninduce dependen



99/188


controllers Consideraii terapeuticeConsideraii terapeutices nu este terapie de prim intenie dect nnu este terapie de prim intenie dect n

mod excepionalmod excepionals efectul terapeutic persist mai mult dectefectul terapeutic persist mai mult dectcele metabolicecele metabolice

s 7-14 zile suficiente pentru eva luarea7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului prezenei rspunsului

s astmul corticodependentastmul corticodependent-scade cu 5 mg-scade cu 5 mgsptmnsptmn



100/188


controllers ConcluziiConcluziis lipsa rspuns la corticoizilipsa rspuns la corticoizi-astm-astm

corticorezistent,compliancorticorezistent,complian

srac,farmacocinetic anormal,leziuni cisrac,farmacocinetic anormal,leziuni ciaeriene ireversibile,anomalii de glucoaeriene ireversibile,anomalii de glucoreceptori,receptori,

s n cazuri extremen cazuri extreme administrare n exces deadministrare n exces de

preferat dect sub dozarepreferat dect sub dozares switchswitch terapiaterapia

Cromone


101/188

Cromone-

controllers Cromoglicat disodicCromoglicat disodic (administrare via(administrare viaaerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaleraerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler

,nebulizator),nebulizator)

sNedocromil sodicNedocromil sodic

(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)

Cromone


102/188

Cromone-

controllers Aciune slab antiinflamatorieAciune slab antiinflamatories Aciune puternic antialergicAciune puternic antialergic

s Stabilizatori mastocitariStabilizatori mastocitaris Inhib activarea nervi senzorialiInhib activarea nervi senzorialis Inhib celule inflamatorii(eozinoInhib celule inflamatorii(eozino

fil,macrofag,neutrofil)fil,macrofag,neutrofil)s Inhib indirect efect alergen, efort,aerInhib indirect efect alergen, efort,aer

rece,SO2, bradikininrece,SO2, bradikinin

Cromone


103/188

Cromone-

controllers DozajDozajspentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 oripentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori

pe zipe zis 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyns efectul terapeutic la 2 sptmni,efectul terapeutic la 2 sptmni,s minimum de administrare pentru apreciereaminimum de administrare pentru aprecierea

efectelor 4-6-12 sptmniefectelor 4-6-12 sptmni

Cromone


104/188

Cromone-

controllers Toleran foarte bunToleran foarte bun-practic nu exist-practic nu existcontraindicaiicontraindicaii

s Efecte secundareEfecte secundare::s edem agioneuroticedem agioneurotics tuse dup administrare (preveni t cu beta2tuse dup administrare (preveni t cu beta2

agonist)agonist)

s gust neplcut(amar)-cu mentolgust neplcut(amar)-cu mentols senzaie de arsur-senzaie de arsur-


105/188

Cromone


106/188

Cromone-

controllers ConcluziiConcluzii

s sunt medicamente nc utile dar spectrul lorsunt medicamente nc utile dar spectrul lorde aciune a fost mult restrns de apariiade aciune a fost mult restrns de apariiacorticoizilorcorticoizilor

Teofiline retard


107/188

Teofiline retard-

controllers Cele mai importante metilxantine utilizateCele mai importante metilxantine utilizaten astmn astm

s

Efect antiinflamator mai mic iEfect antiinflamator mai mic iimunomodulator la doze mai mariimunomodulator la doze mai maris EfectEfectbronhodilatatorbronhodilatatorla dozele obinuitela dozele obinuites Efect peEfect pe hiperreactivitateahiperreactivitateabronicbronic

Teofiline retard


108/188

Teofiline retard-

controllers AdministrareAdministrare-oral sau parenteral-oral sau parenterals Forme de prezentareForme de prezentare-tablete de la 100-600-tablete de la 100-600

mgmgs RecomandareaRecomandarea de familiarizare cu unde familiarizare cu un

produs i a nu se ncerca trecerea de la unprodus i a nu se ncerca trecerea de la un

produs la altulprodus la altul

Teofiline retard-


109/188

Teofiline retard-

controllers InhibInhib fosfodiesterazelefosfodiesterazele

s InhibInhib reacia imediat i tardi vreacia imediat i tardi v

s Relaxeaz musculatura netedRelaxeaz musculatura neted,, stimuleazstimuleazcontracia diafrag muluicontracia diafrag mului

Teofiline retard-


110/188

Teofiline retard-

controllers Concentraia sericConcentraia seric-5-15-5-15gg/ml/mls Doza toxicDoza toxic apropiat de cea terapeuticapropiat de cea terapeutics

Efecte secundareEfecte secundare n trepte:n trepte:-grea,vom,tahiaritmii,agitaie-grea,vom,tahiaritmii,agitaie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro-cefalee,hiperxcitabilitate neuro

muscular,,insomnii,gastralgii,muscular,,insomnii,gastralgii,

diurez crescut,tulburri de comportamentdiurez crescut,tulburri de comportament-convulsii-convulsii

Teofiline retard-


111/188

Teofiline retard-

controllers MonitorizareMonitorizares Clearance crescut deClearance crescut de :inductori:inductori

enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrenzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vr

ste mici,diete bogate proteine,srace nste mici,diete bogate proteine,srace ncarbohidraicarbohidrais Clearance sczut deClearance sczut de :inhibitori:inhibitori

enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienenzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace, hepatice, pneumonii,infeciie cardiace, hepatice, pneumonii,infeciivirale, vaccinri,btrnivirale, vaccinri,btrni

Teofiline retard-


112/188

Teofiline retard-

controllers Bronhodilatator adiional la cei cu steroiziBronhodilatator adiional la cei cu steroiziinhalatoriinhalatori

s Amelioreaz funcia pulmonarAmelioreaz funcia pulmonars Astmul nocturnAstmul nocturns Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-aAstmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a

s Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitiiDup ce corticoizii topici i beta2 agonitiiau euatau euat

Teofiline retard-


113/188

Teofiline retard-

controllers Dozare riguroasDozare riguroass cretere treptat a dozelorcretere treptat a dozelor

s scderea lor cuscderea lor cu 25%25% din doza dac apardin doza dac aparefecte adverseefecte adverse

s monitorizare clinic,PEF ,teofili nemieimonitorizare clinic,PEF ,teofili nemiei

s de preferat administrrile unice sau de doude preferat administrrile unice sau de douori pe zi-complianaori pe zi-compliana

Beta 2 agonitii de lung


114/188


durat-controllers SalmeterolSalmeterol

s FormoterolFormoterol

s BambuterolBambuterol



115/188


durat-controllers Modaliti de administrareModaliti de administrares inhalatorie-aerosol dozator,nebulizareinhalatorie-aerosol dozator,nebulizare

s oral-tablete sau siroporal-tablete sau sirops Durata de aciuneDurata de aciune: 12 h: 12 hs Forme de prezentareForme deprezentare::aerosolaerosol

dozatoare,tabletedozatoare,tablete



116/188


durat-controllers Mecanisme de aciuneMecanisme de aciunes relaxeaz musculatura netedrelaxeaz musculatura neteds inhib rspunsul imediat i tardivinhib rspunsul imediat i tardivs scade permeabilitatea vascularscade permeabilitatea vasculars

efect antiinflamator mai mic,crete clearanceefect antiinflamator mai mic,crete clearancemucociliarmucociliar

s moduleaz eliberarea de mediatori dinmoduleaz eliberarea de mediatori dinbazofil,mastocitbazofil,mastocit



117/188


durat-controllers AdministrareAdministrares 1-2 pufuri la 12 h1-2 pufuri la 12 hs Trebuie nsoii de antiinflamatTrebuie nsoii de antiinflamat

oareoares

Nu se administreaz n crizNu se administreaz n crizs Tabletele -dac nu accept sau nuTabletele -dac nu accept sau nu

administreaz corect aerosoliiadministreaz corect aerosolii



118/188


durat-controllers Efectele secundareEfectele secundares similare cu beta 2 agonitii de scurt duratsimilare cu beta 2 agonitii de scurt durat

s stimulare cardiovascularstimulare cardiovasculars stimulare musculatur-tremorstimulare musculatur-tremors hipokaliemiehipokaliemies efecte mai mici pentru aerosoliefecte mai mici pentru aerosoli



119/188


durat-controllers IndicaiiIndicaii::s ca tratament deca tratament de lung duratlung durats

asociat corticoizilor topiciasociat corticoizilor topicispentru apentru a economisieconomisi administra rea de beta 2administra rea de beta 2

agoniti de scurt duratagoniti de scurt durats

astmul nocturnastmul nocturns astmul la efort; astm necontro latastmul la efort; astm necontro lat

i l i ll


120/188

Anti-leucotriene-controller

s Ageni folosii relativ recentAgeni folosii relativ recent

s MontelukastMontelukasts ZafirlukastZafirlukast

A i l i ll


121/188

Anti-leucotriene -controller

s Aciune:Aciune:s inhib receptori leucotrienelorinhib receptori leucotrienelor

s inhib bronhoconstriciainhib bronhoconstricias reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aerreduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer

rece i aspirinrece i aspirin

s efecte antiinflamatoare uoareefecte antiinflamatoare uoares reduc inflamaia eozinofilicreduc inflamaia eozinofilic

A i l i ll


122/188


s Form oralForm orals DozareDozare

s AdministrareAdministrare--s Montelukast-o tablet 10 mg pe ziMontelukast-o tablet 10 mg pe zis Zafirlukast-2 tableteZafirlukast-2 tablete

A i l i ll


123/188


s ToleranToleran foarte bunfoarte buns Efecte adverseEfecte adverse--s uoare disfuncii hepaticeuoare disfuncii hepatices cefalee,dureri abdominalecefalee,dureri abdominale

A i l i ll


124/188


s Utlizare clinicUtlizare clinic::s astmul uor i moderatastmul uor i moderat pe termen lungpe termen lung

pentru reducerea simptomelor,necesar depentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm. beta 2 agoniti, funciei pulm.s Pacienii care nu sunt controlai cuPacienii care nu sunt controlai cu

corticoizi inhalatoricorticoizi inhalatoris Astm sever,la aspirin,la efortAstm sever,la aspirin,la efort


125/188

Beta 2 agoniti de scurt


126/188

eta ago t de scu t

durat-relievers Salbutamol(albuterol)Salbutamol(albuterol)s

FenoterolFenoterols Terbutalina,etcTerbutalina,etc



127/188

g

durat-relievers Sub form deSub form de aerosol dozatoare,turbohaleraerosol dozatoare,turbohalers TableteTablete(slow-release),sirop-(slow-release),sirop-

Salbutamol,TerbutalinaSalbutamol,TerbutalinasNebulizareNebulizares PudrPudr

FioleFiole cu administrare s.c. (terbutalina)cu administrare s.c. (terbutalina)



128/188

g

durat-relievers Doze:Doze:s astmul stabil doze minime 100-200astmul stabil doze minime 100-200ggs astmul cu obstrucii severe-4000astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn lag-pn la

20 de pufuri20 de pufuris relaie doz-rspunsrelaie doz-rspuns

s administrare la nevoieadministrare la nevoies tendina de supradozaretendina de supradozare



129/188

g

durat-relievers PePe receptori-relaxare musc.neted cireceptori-relaxare musc.neted cimari i micimari i mici

s

Stabilizator mastocitar (protejant reaciaStabilizator mastocitar (protejant reaciaimediat i tardiv i efort)imediat i tardiv i efort)

s exudarea plasma,reflexeleexudarea plasma,reflexelecolinergice,elib,peptide inflam.colinergice,elib,peptide inflam.

s clearance mucociliarclearance mucociliars fr efect pe astmul cronicfr efect pe astmul cronic



130/188

g

durat-relievers Puternic bronhodilatatorPuternic bronhodilatator



131/188

g durat-relievers Toleran foarte bunToleran foarte bun-poate induce-poate induce

tahifilaxietahifilaxies ContraindicateContraindicate:tulburri de ritm grave:tulburri de ritm graves

Efecte adverseEfecte adverse: tremurturi,: tremurturi,tahicardie,palpitaii,agitaietahicardie,palpitaii,agitaies HipokaliemieHipokaliemies Hipoxemie(vasodilataie)Hipoxemie(vasodilataie)s Agravare astm la doze foarte mariAgravare astm la doze foarte mari


132/188



133/188

g durat-relievers Anterior unorAnterior unorstimuli declanatoristimuli declanatori--

efort,alergenefort,alergens

nlturare imediat simptomenlturare imediat simptomes Marker de severitateMarker de severitate(posibil cretere(posibil cretere

morbiditate, mortalitate)morbiditate, mortalitate)

s i.vi.v-astmul sever-pericol deces-astmul sever-pericol deces



134/188

g durat-relievers Concluzii:Concluzii:s nu exist incompatibilitate cu beta 2nu exist incompatibilitate cu beta 2

agonitii de lung duratagonitii de lung durats anxietatea indus pacienilor nefondatanxietatea indus pacienilor nefondat

comparativ cu efectele corticoterapieicomparativ cu efectele corticoterapieiparenteraleparenterale

Corticoi i sistemici i relie er


135/188

Corticoizi sistemici-i.v.reliever

s Hemisuccinat de hidrocortizonHemisuccinat de hidrocortizon

s MetilprednisolonMetilprednisolon

Corticoizi sistemici reliever


136/188

Corticoizi sistemici-reliever

s AciuneAciune-efectele corticoterapiei sistemice-efectele corticoterapiei sistemices AdministrareAdministrare i.v.i.v.

s DozeDoze-200 mg la 4-6 h-hemisucci-200 mg la 4-6 h-hemisuccinatnat

-100 mg la 6 h-100 mg la 6 h

metilprednisolonmetilprednisolon



137/188

Corticoizi sistemici-reliever

s Efecte adverseEfecte adverse-vezi corticoizi orali-vezi corticoizi oralis Utilizare:Utilizare:

s astmul severastmul sever-terapia bronhodilatatorie-terapia bronhodilatatorieinadecvatinadecvat

s exacerbarea de astm ,astm amenintor deexacerbarea de astm ,astm amenintor de

viavia



138/188

Corticoizi sistemici - reliever

s ConcluziiConcluziis este vorba de o terapie utilizat n exces-este vorba de o terapie utilizat n exces-

nemotivatnemotivats durata utilizrii i reducerea dozelordurata utilizrii i reducerea dozelordepinde de rspunsul pacientului i dedepinde de rspunsul pacientului i detrecutul sutrecutul su

s se poate trece ulterior pe corticoterapiese poate trece ulterior pe corticoterapieoral sau inhalatorieoral sau inhalatorie

Anticolinergice reliever


139/188

Anticolinergice- reliever

s Ipratropium bromid(20/40/Ipratropium bromid(20/40/g/puf)g/puf)

s Oxitropium bromid(100Oxitropium bromid(100 g/puf)g/puf)

s AsocieriAsocieri-cu fenoterol,-cu fenoterol,



140/188


s Antagonist de receptori muscariniciAntagonist de receptori muscarinicis Inhib bronhoconstriciaInhib bronhoconstricia reflexreflex

s Efect mic antiinflamator,pe masEfect mic antiinflamator,pe mastocite,exudarea vascular, mediatoritocite,exudarea vascular, mediatori



141/188


s AdministrareAdministrare n aerosoli, nebulizaren aerosoli, nebulizares DozeDoze: 1-2 pufuri la nevoie: 1-2 pufuri la nevoie

pn la 8 pufuri de 20pn la 8 pufuri de 20g-0,5 mgg-0,5 mgAdministrare regulatAdministrare regulat sau la nevoiesau la nevoie

s RelaieRelaie doz-rspunsdoz-rspuns



142/188


s Toleran foarte bunToleran foarte bun,fr fenomene de,fr fenomene detahifilaxietahifilaxie

s Efecte adverseEfecte adverse:uscciunea:uscciuneagurii,disurie,constipaiegurii,disurie,constipaie

s cretere vscozitate sputcretere vscozitate sputs gust amruigust amruis glaucomglaucomsbronhoconstricie paradoxal(nebulizare)bronhoconstricie paradoxal(nebulizare)



143/188


s UtilizareUtilizare::astm nocturnastm nocturns n astmul sever ca alternativ pentru beta 2n astmul sever ca alternativ pentru beta 2

agonitiagonitis La pacienii cu doze mari corticoiziLa pacienii cu doze mari corticoizi

inhalatori-efect adiionalinhalatori-efect adiional

s La btrni cu probleme diagnosticLa btrni cu probleme diagnosticdiferenial cu BPOCdiferenial cu BPOC



144/188

Anticolinergice- - reliever

s Concluzii:Concluzii:s astmul bronic nu reprezint indicaia deastmul bronic nu reprezint indicaia de

elecieelecies avantajul uneori al asocierii cu beta 2avantajul uneori al asocierii cu beta 2

agonitiagoniti

s mai puin eficace nmai puin eficace n astmul cronic,utilizabilastmul cronic,utilizabiln astmul acutn astmul acut

Teofiline de scurt durat


145/188

i.v.-reliever

s AminofilinaAminofilina



146/188

i.v.-relievers Mecanisme de aciuneMecanisme de aciune similare cusimilare cu

teofilineleteofilineles

EfectulEfectul se instaleaz mult mai rapidse instaleaz mult mai rapids BronhodilatatorBronhodilatatormai slabmai slab dect beta 2dect beta 2

agonitiagoniti

FluctuaiiFluctuaii ale concentraiei sericeale concentraiei serice



147/188

-relievers AdministrareAdministrare-i.v.,oral?-i.v.,oral?s Doze de ncrcareDoze de ncrcare 7mg7mg//kg pn la 250 mgkg pn la 250 mg

n 20 minn 20 mins menineremeninere 0,5-1 mg/kg0,5-1 mg/kgs Se poate asocia cu teofiline retard darSe poate asocia cu teofiline retard dar

atenie la monitorizarea teofilinemiei i aatenie la monitorizarea teofilinemiei i areaciilor adversereaciilor adverse



148/188

i.v.-relievers ToleranToleran bunbuns Reacii minoreReacii minore -tahicardie-tahicardie

,tremurturi,hipotensiune la injecii rapide,tremurturi,hipotensiune la injecii rapides Efecte adverseEfecte adverse similare cu teofilinelesimilare cu teofilineles SupradozareSupradozare-grea,vom,aritmii ,convulsii-grea,vom,aritmii ,convulsii



149/188

i.v.-relievers IndicaiiIndicaiis n caz den caz de inaccesabilitate beta 2 agonitiinaccesabilitate beta 2 agoniti

spretratament lapretratament la astmul la efortastmul la eforts controversatecontroversate n exacerbarea de astmn exacerbarea de astm



150/188

-relievers ConcluziiConcluziis adugarea lor poate crete mortalitateaadugarea lor poate crete mortalitateas nu se preteaz la tratament cronicnu se preteaz la tratament cronicspoate susine funcia ntre prizele de beta2poate susine funcia ntre prizele de beta2agonitiagonitis crete efectele secundare adugat beta 2crete efectele secundare adugat beta 2

agonitiloragonitilor

s se exagereaz utilizarea i sunt subdozatese exagereaz utilizarea i sunt subdozate

Terapia ideal-I


151/188

Terapia ideal-I

Controlul i nu vindecarea astmuluiControlul i nu vindecarea astmului

s

Simptome minimeSimptome minime(nocturne)(nocturne)s Minimalizarea exacerbriMinimalizarea exacerbris Diminuare solicitriDiminuare solicitri servicii de urgenservicii de urgen

Terapia ideal-II


152/188

Terapia ideal-II

s MinimMinim necesar de medicaie (beta 2necesar de medicaie (beta 2agoniti)agoniti)

s Fr limitarea activitilorFr limitarea activitilor,efort,eforts Variaie PEFVariaie PEF circadian sub 20%circadian sub 20%sNormalizare PEFNormalizare PEFs Minimalizarea efecte adverseMinimalizarea efecte adverse

10 Trepte de severitate


153/188

10. Trepte de severitate

s CRITERIILECRITERIILE de definire a treptelor de severitatede definire a treptelor de severitate

anterior tratamentului:anterior tratamentului:x Simptome diurneSimptome diurne

x Simptome nocturneSimptome nocturne

x PEFPEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei treptePozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treaptaeste suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta

10. Trepte de severitate /cont


154/188

Treapta 1: Astm intermitentSimptome diurne:Simptome diurne:

-


155/188

Treapta 2:Astm usorpersistentSimptome diurne:Simptome diurne:

-- 1episod/saptamina dar 2/luna

PEF: -variabilitate 20-30%PEF: -variabilitate 20-30%- >80% din valoarea standard- >80% din valoarea standard

10. Trepte de severitate /contTreapta 3: Astm moderat persistent


156/188

Treapta 3: Astm moderatpersistentSimptome diurne: zilniceSimptome diurne: zilnice

-utilizare zilnica de-utilizare zilnica de 2 agonisti2 agonisti-crizele interfera activitatea zilnica-crizele interfera activitatea zilnica

Simptome nocturne:Simptome nocturne:

- >1/saptamina- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard- 60-80% din valoarea standard

10. Trepte de severitate /cont


157/188

Treapta 4: Astm severpersistentSimptome diurne: continueSimptome diurne: continue

-limiteaza activitatea fizica-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:Simptome nocturne:-frecvente-frecvente

PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%-- 60% din valoarea standard60% din valoarea standard

13.Tratamentul in trepte in functie degradul de severitate


158/188

g

Treapta 1: Astm intermitentTratament de control:Tratament de control: -nu este necesar-nu este necesar

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:-- 2 agonisti inhalatori2 agonisti inhalatori


159/188

Tratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500(CSI) 200-500 g/zi saug/zi sau cromoglicatcromoglicat sausau nedocromilnedocromil sausau teofilina retardteofilina retard sausau

antileucotrieneantileucotriene

-- se poate creste doza de CSI la 800se poate creste doza de CSI la 800 g/zi saug/zi sause poate asociase poate asocia 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga dedeactiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilinaactiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilinaretard (in special pentru simptomele nocturne)retard (in special pentru simptomele nocturne)

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:

-- 2 agonist inhalator2 agonist inhalator cu durata scurta de actiunecu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi

13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 3:Astm moderati


160/188

persistentTratament de control:Tratament de control:

--corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000800-2000 g/zi SIg/zi SI-- 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,de actiune (inhalator,

tablete, sirop) sautablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard (in special pentru(in special pentru

simptomele nocturne) sausimptomele nocturne) sau antileucotrieneantileucotrieneTratament simptomatic:Tratament simptomatic:

-- 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiuneinhalator cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi


Treapta 4: Astm sever persistent


161/188

Treapta 4: Astm severpersistentTratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000800-2000 g/zi sau maig/zi sau mai

mult,mult,

ASOCIAT CUASOCIAT CU-- 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,de actiune (inhalator,tablete, sirop) sautablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard

UNEORI ASOCIAT CUUNEORI ASOCIAT CU--corticosteroizicorticosteroizip.o.p.o. (tablete, sirop) pe termen lung(tablete, sirop) pe termen lung

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: -- 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiuneinhalator cu durata scurta de actiunein functie de simptomatologiein functie de simptomatologie


Criteriile schimbarii de treapta


162/188

terapeuticaTreapta in josTreapta in jos

revizuire a tratamentului la 3-6 lunirevizuire a tratamentului la 3-6 lunidaca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incercadaca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca

o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in susTreapta in sus

daca nu se obtine controlul simptomatologieidaca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrariiinainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrariimedicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlulmedicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul

factorilor de mediu declansatori ai crizelorfactorilor de mediu declansatori ai crizelor


163/188

Astmul amenintor de

via/AAV-urgena imediat

Identificare


164/188

Identificare

sDefiniieDefiniies

PatogeniePatogenie

sPEFPEFs

ClinicClinic

sCriterii de internareCriterii de internare

Forme clinice potential evolutivecatre astm amenintator de viata


165/188

ca e as a e a o de v a a

(AAV)s Astm severAstm severs Astm fragil (brittle)Astm fragil (brittle)

s Astm cronic cu evoluie dificilAstm cronic cu evoluie dificil

Definiie astm sever


166/188

s Atacuri recurenteAtacuri recurentes Simptomatologie bogatSimptomatologie bogat

s Interferen cu somnulInterferen cu somnuls Rspuns inadecvat la beta 2 adrenergiceRspuns inadecvat la beta 2 adrenergice

Definiie-astmul fragil


167/188

g

s Fr probleme n cursul zilei dar cu crizeFr probleme n cursul zilei dar cu crizesevere n cursul nopiisevere n cursul nopii

s

Frecvente vizite n clinicFrecvente vizite n clinics Frecvente cure de corticoiziFrecvente cure de corticoizis Frecvente reacii adverse la acetiaFrecvente reacii adverse la acetia

Definiie-astm cronic dificil


168/188

s Determin rar exacerbri severeDetermin rar exacerbri severes Simptomatologie nocturnaSimptomatologie nocturna-altereaza-altereaza

structura somnuluistructura somnuluis Interfer cu tolerana la efort, capacitatea deInterfer cu tolerana la efort, capacitatea de

a lucra, studia sau a se juca(copii)a lucra, studia sau a se juca(copii)s Adesea probleme de complianAdesea probleme de complians Dificil din punct de vedere al pacientuluiDificil din punct de vedere al pacientului

Factori de risc pentru astmi t t d i t (AAV)


169/188

amenintator de viata (AAV)s Purttor al unui risc crescut de atacuriPurttor al unui risc crescut de atacuri

severe sau decessevere sau decess Episoade de insuficien respiratorieEpisoade de insuficien respiratorie

intubaieintubaies Episod de acidoz respiratorieEpisod de acidoz respiratories 2 sau mai multe internri-sub corticoizi2 sau mai multe internri-sub corticoizi

orali i topiciorali i topicis episoade de pneumomediastin sauepisoade de pneumomediastin sau

pneumotoraxpneumotorax

Modul de instalare al atacurilorAAV


170/188

-AAVs Instalare foarte rapidInstalare foarte rapid

s Altele cu deteriorare lent clinic iAltele cu deteriorare lent clinic i

funcionalfuncional

Patogenia AAV


171/188

g

s Ocluzia cu secreii vscoase a cilor aerieneOcluzia cu secreii vscoase a cilor aeriene

s Remodelare bronsica severaRemodelare bronsica severa

s Bronhospasm sever persistentBronhospasm sever persistent

Definire funcional


172/188

s Se poate folosi PEF sau VEMSSe poate folosi PEF sau VEMSs Atenie chiar un inspir profund poateAtenie chiar un inspir profund poate

agrava bronhoconstriciaagrava bronhoconstricias PEF la 30-50% din prezisPEF la 30-50% din preziss PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litruPEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru

s PEF sub 33%-risc deces-intubaiePEF sub 33%-risc deces-intubaie

Rspunsul la tratament


173/188

p

s Cel mai important indicator predictivCel mai important indicator predictivs PozitivPozitiv = la 30 de minute de la tratament= la 30 de minute de la tratament

ameliorare simptomatologicameliorare simptomatologicsNegativNegativ = la 2 h modificri minime ale= la 2 h modificri minime ale

PEFR spitalizarePEFR spitalizares gazometriagazometria (spital)(spital)

Markeri de severitate


174/188

s Pa CO2Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescutnormal(36-45 mmHg) sau crescuts HipoxieHipoxie sever: Pa O2 sub 60 mmHgsever: Pa O2 sub 60 mmHgs

pHpH sczutsczuts Prezenta unui marker este suficienta pentruPrezenta unui marker este suficienta pentru

a confirma severitateaa confirma severitatea

Criterii de admitere n spital


175/188

p

-spitalizri anterioare-spitalizri anterioare

-dependena de corticoizi-dependena de corticoizi-folosirea excesiv sau depen dena de-folosirea excesiv sau depen dena de

aerosol-dozatoareaerosol-dozatoare

-agravare sau prelungire simptomatologie-agravare sau prelungire simptomatologie

Criterii de admitere n spital


176/188

p

s ntoarcerea la camera de gard dupntoarcerea la camera de gard duptratamentul iniialtratamentul iniial

s semne de severitate-puls pa radoxalsemne de severitate-puls pa radoxalmai mare de 18 mmHg,folosireamai mare de 18 mmHg,folosireamuschi accesoriimuschi accesorii

s -absenta rspuns la terapie n-absenta rspuns la terapie n

urmtoarele 2-6hurmtoarele 2-6h

Criterii de admitere n terapieintensiva


177/188

intensivas Indicaii definitiveIndicaii definitive

-semne de-semne de insuficien respira torieinsuficien respira torie: cianoz,: cianoz,

PaO2 sub 55 mmPaO2 sub 55 mmHg,diaforez,hipercapnie,alteraHg,diaforez,hipercapnie,altera

re status mental, fatigabilitate.re status mental, fatigabilitate.

--complicaii pulmonare secundacomplicaii pulmonare secunda

rere:pneumonia, condensarea pul monar,:pneumonia, condensarea pul monar,pneumotorax, pneumopneumotorax, pneumomediastinmediastin

Adresabilitatea la spital acazurilor


178/188

cazurilors Depinde deDepinde de ::

-experiena-experiena i gradul de expertizare ali gradul de expertizare al

medicului de familiemedicului de familie--aranjamentelearanjamentele locale stabilite culocale stabilite cu

medicul pneumologmedicul pneumolog

Pacienii potenial candidai lainternare


179/188

internares Cei care au nevoie de corticoizi orali maiCei care au nevoie de corticoizi orali mai

mult de 2-3 ori per anmult de 2-3 ori per ans

Cei cu necesar de corticoizi to pici pesteCei cu necesar de corticoizi to pici peste800 mcg beclometa zon800 mcg beclometa zons Cei la care se consider necesa r utilizareaCei la care se consider necesa r utilizarea

cronic de corti coizi oralicronic de corti coizi orali

Astmul sever n practica general


180/188

s Astmul necontrolatAstmul necontrolat

-vorbire normal-vorbire normal

-pulsul sub 110 bti-pulsul sub 110 bti/ min/ min-respiraia sub25-respiraia sub25/min/min

-PEF peste 50% din cel prezis-PEF peste 50% din cel prezis

s tratat la domiciliu dar rspunsul la tratamenttratat la domiciliu dar rspunsul la tratamenttrebuie confirmat nainte de plecaretrebuie confirmat nainte de plecare



181/188

s Astmul sever acutAstmul sever acut-nu poate s ncheie frazele-nu poate s ncheie frazele

-pulsul > 110 bti/min-pulsul > 110 bti/min-respiratia-respiratia 25/min25/minPEFPEF 50% din cel prezis50% din cel preziss

se ia n considerare serios posibilitatease ia n considerare serios posibilitateainternrii dac are mai mult de una dininternrii dac are mai mult de una dincaracteris ticile amintitecaracteris ticile amintite



182/188

s Astmul amenintator de viataAstmul amenintator de viata-stetacustic-torace linitit-stetacustic-torace linitit-cianoz-cianoz-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal-epuizare,confuziv,comatos-epuizare,confuziv,comatos

-PEF-PEF

Documents

11 Asmul Bronsic