USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALE

MOARTEA SUBIT CARDIACSUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

PLANUL PRELEGERIIActualitatea temeiDefiniieEtiologie, patogenez, factori de riscClasificare Protocol de diagnosticareExemplu de diagnostic preventivComplicaiileDiagnosticul diferenialProtocol de managementCriteriile de stabilizare a pacientuluiCondiiile de spitalizare

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

Protocolul Clinic Naional Moartea subit cardiac la adult. Chiinu 2008

DEFINIIE Moartea subit cardiac: moarte natural, de cauz cardiac, anunat de pierdere brusc a contienei timp de o or de la debutul simptomelor acute; pot exista antecedente de boal cardiovascular, dar momentul i modul decesului sunt inopinate. Conceptele-cheie din definiie a morii subite sunt: natur nontraumatic i modul inopinat i instantaneu de instalare, maladiile cardiace preexistente pot fi cunoscute. (ERC, 2005)

FACTORII DE RISC AI MORII SUBITE CARDIACEHipertensiune arterial i hipertrofie VSActivitate fizic sczut Lipidemii: LDL-colesterolDiabet zaharatConinut i regim de mncareFumatRitm cardiac i variabilitate ritmului cardiacConsum de alcoolSemne ECG:- depresie segmentului ST- Modificri a undei T- interval Q-T prelungit- depresie intervalului Q-T

ETIOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR LA ETAPA DE PRESPITAL(the Scottish stady)

ETIOLOGIE%Boli cardiace posibil82,4Etiologie non-cardiac intern:Boli pulmonareBoli cerebrovasculareCancerHemoragia gastrointestinalObstetric/pediatrieEmbolie pulmonarEpilepsieDiabet zaharatBoli renale8,64,32,20,90,30,20,20,20,10,1Etiologie non-cardiac extern:TraumatismAsfixieSupradozare drogurilorSubmersieSuicideAlte cauze externeElectrocutare/accidentele prin fulger9,03,12,21,90,50,90,20,1

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A MORII CLINICE (FIBRILAIE VENTRICULAR)Incontien (peste 15-20 sec de la debut)Convulsiile tonice i midriaza bilateral (peste 40-50 sec de la debut) ncetenirea respiraiei i stopul respirator (peste 2 min de la debutul morii clinice)Pulsul absent bilateral la a. carotid

Not: Durata morii clinice: 4-5 min:n procesul morii ndelungate sub 3 minn moarte subit n caz de stare relativ satisfctoare pn la 7-10 minn hipotermie pn la 30 min

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A MORII CLINICEFibrilaia ventricilar

Asistolia ventricular

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC Exemple de diagnostic preventiv:CI.Sindromul coronarian acut cu elevaie segmentului ST. Moartea subit cardiac. Fibrilaia ventricular (12.11.10) Sindromul coronarian acut fr elevaie segmentului ST. Moartea subit cardiac. Asistolia ventricular (11.11.10)

Exemple de diagnostic definitiv:Cardiopatia ischemic. Infarctul miocardic acut anterior extins al ventricolului stng. Moartea subit cardiac. Fibrilaia ventricular (12.11.10)Cardiomiopatia dilatativ. Fibrilaia atrial permanent. Trombembolismul pulmonar acut. Moartea subit cardiac. Disociaia electromecanic (10.11.10)

(European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010)

Definiie: Resuscitare (reanimare) cardiorespiratorie i cerebral (RCRC): complex de msuri, realizate n scopul restabilirii i meninerii indicilor vitali ale organismului uman Resuscitarea presupune tehnici ce se refer deopotriv publicului larg i personalului medical - Suportul vital bazal, precum i tehnici de management terapeutic definitiv al stopului cardiac cu intubaie endotraheal, defibrilare electric i intervenie farmacologic - Suportul vital avansat cardiac

903 SVB DEF SVACRCRC: LANUL SUPRAVIEUIRII

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACSuportul vital avansat cardiac: include manevrele i informaie tiinific necesar pentru a furniza un tratament precoce adecvat pacientului aflat n stop cardiorespirator. Domeniile adiionale importante includ managementul situaiilor cele mai probabile care au dus la stop cardiorespirator i stabilizarea pacientului n perioada imediat urmtoare unei resuscitri reuite

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACManevrele Suportului vital avansat cardiac:Suportul vital bazalUtilizarea echipamentului i a tehnicilor avansate pentru obinere i meninere a unei ventilaii i circulaii eficienteMonitorizarea ECG, ECG n 12 derivaii i recunoaterea aritmiilorStabilirea i meninerea a unei linii venoaseMetodele de tratament a pacienilor cu stop cardiac sau respirator (inclusiv stabilizare n perioad poststop)Terapia trombolitic n suspecie la EPTratamentul pacienilor cu suspiciune de sindrom coronarian acut, inclusiv infarct miocardic acutStrategiile pentru evaluarea rapida i tratamentul cu rt-PA a pacienilor eligibili cu AVC

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACPacientul incontient: se iniiaz realizare protocolului de RCRC: Suportul vital bazalConectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziie i contactul electrozii/palete

Apreciai ritmul cardiac aplicnd palete: ritmuri ocabile sau neocabile

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACRitmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)n caz de FiV/TV fr puls se administreaz al doilea oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACRitmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator) n caz de FiV/TV fr puls se administreaz al treilea oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACRitmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minReevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)RCRC se continu pn la reluare activitii electrice a cordului sau pn la constatare morii cordului

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACRitmuri neocabile (DEM sau asistolie):Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minReevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator) n caz de DEM sau asistolie continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACRitmuri neocabile (DEM sau asistolie):Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator) RCRC se continu pn la reluare activitii electrice a cordului sau pn la constatare morii cordului Atunci cnd asistolie sau DEM trece n FiV, se aplic resuscitare FiV

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACn timpul RCRC se efectueaz:Corectarea cauzelor reversibile (protocoale de management speciale)Verifi carea poziiei i a conexiunii electrozilorAccesul vascular (intravenos, intraosos)Intubaia endotraheal (IET) i ventilaia pulmonar cu frecvena 10/minAdministrarea oxigenului sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie), PaO2 i PaCO2Efectuarea continu a compresiunilor sternale n caz de IET

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACn timpul RCRC se efectueaz:n caz de FiV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri electrice, dac accesul intravenos sau intraosos a fost obinut imediat dup oc, ncepnd cu compresiuni sternale, se administreaz Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. i Amiodaron 300 mg i.v. n priz unicLa necesitate Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. se administreaz la fiecare 3-5 minn absena Amiodaronei se administreaz Lidocain 1 mg/kg i.v.

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIACn timpul RCRC se efectueaz:Nu se face ntreruperea RCRC pentru administrarea remediilor medicamentoaseMonitorizarea ECG, TA i SaO2 pentru evaluarea i tratamentul peri-arest aritmiilor cardiace i complicaiilor: oc, sincop, insuficiena cardiac, ischemia miocardic ca cauze provocatoare de stop cardiac repetat

CRITERIILE PENTRU A OPRI RCRCDecizie de a opri RCRC revine mediculuiMedicul responsabil de caz oprete resuscitarea atunci cnd poate afirma cu grad mare de certitudine faptul c victima nu va rspunde la manevre de SVACRCRC poate fi ntrerupt dac timp de 30 min de efectuare a manevrelor de SVAC pacientul nu revine la circulaia spontan

SINDROMUL POSTRESUSCITAR Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop cardiac): un sindrom care se instaleaz odat cu restabilirea circulaiei i se manifest: prin leziuni a creierului; prin disfuncii miocardice; prin perfuzie insuficient; prin leziuni de reperfuzie; prin tulburri de coagulare i al rspunsului sistemic inflamator; prin depleie volemic i vasodilataie i prin patologii persistente

SINDROMUL POSTRESUSCITARSeveritatea sindromului va varia n funcie de durata i cauza unui stop cardiac. Sindromul nu se instaleaz dac durata stopului cardiac a fost scurt (pn la 5 min)Leziunea creierului se manifest prin: com, convulsii, mioclonii, diferite grade de neurocognitive i moartea cerebral. Leziunea creierului poate exacerbat de: insuficiena microcirculatorie, autoreglare afectat, hipercapnie, hiporexie, pirexie, hiperglicemie i convulsiiDisfuncii miocardice se manifest prin: aritmii cardiace, insufuciena cardiac acut, edem pulmonar acut i oc cardiogen

TERAPIA INTENSIV

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURIProtecia personaluluiPoziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40Examenul ABCDE

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul respirator:Intubaia endotrahealFluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98%Ventilaia controlat: monitoring PaCO2 i se menine normocapnie.

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul circulator:n caz cnd este cunoscut c cauza stopului cardiac este SCA:Protocol de management al SCA (angiografia coronarian precoce i intervenie coronarian)

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul circulator:Aritmiile cardiace:Tahiaritmiile cardiace:Hemodinamica instabil:Cardioversie urgent (pn la 3 ncercri)Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20 min i se repet ocUrmat:Amiodaron 900 mg i.v., n perfuzie, timp de 24 ore

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul circulator:Aritmiile cardiace:Bradiaritmiile cardiace:Hemodinamica instabil:Atropin 500 g i.v.n caz de eec:Atropin 500 g i.v., aceeai doz se repet n caz de eec pn la doza maximal 3 mg sauIsoproterenol 5 g/min i.v. n perfuzie sauAdrenalin 2-10 g/min i.v. n perfuzie sauPace-maker transcutant i consult specialistului pentru instalarea pace-makerului transvenosHemodinamica stabil:Monitorizarea ECG i supravegherea continu

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul circulator:

ocul cardiogen:TAs 85-100 mmHg:Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzieTAs sub 85 mmHg:Dopamin 10 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 g/kg/min) sauNorepinefrin 1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 30 g/min)n caz de eec pentru susinerea circulaiei:ntroducerea unui balon-pomp intraaortic

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

Suportul circulator:

Edemul pulmonar acut:TAs peste 100 mmHg:Nitroglicerin 5-10 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min) sauNitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i.v. n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul circulator:Prevenire sindromului de coagularea intravascular diseminat:Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sauFondaparinux 2,5 mg s.c., sauHeparin 60 U/kg i.v. n bolus la fiecare 6 oreAspirin 125-325 mg oral

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul neurologic:Controlul convulsiilor:Diazepam 5-10 mg i.v. lent sauFenitoin 10-15 mg/kg i.v. n perfuzieControlul glicemiei:Se menine Glucoz 4,5-6,0 mmol/lControlul temperaturii:Hipertermia (febra: t 37C):Paracetamol 1000 mg oral sauDiclofenac 75 mg i.m.

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURISuportul neurologic:Controlul temperaturii:Hipotermia activHipotermia terapeutic (t 32-34C se menine timp de 12-24 ore):Ser fiziologic 0,9% 30 ml/kg i.v. n perfuzie (soluie de temperatur 4C)Metode de meninere a hipotermiei externe: pachete cu ghea, prosoape umede, pturi de rcire etc.

Not: Dup hipotermia terapeutic, nclzirea pacientului se realizeaz lent: 0,25-0,5C pe or

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURIAnalgezie suficient:Morfin 4-5 mg i.v. lent

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURIProtocoale de management n caz de:Dezechilibrele electroliticeDezechilibrele metaboliceHiper - sau hipotermiePneumotorax sub tensiuneTamponada pericardicIntoxicaiiEmbolia pulmonarAccident vascular cerebral

Not: n deceniul actual Managementul optimal al stopului cardiac poate fi rezumat simplu de cele 4 Cs: (Cardiovert/defibrillate, CPR, Cooling and Catheterization) Cardiovert/difibrilare, Resuscitare, Hipotermie i Cateterizare

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUIAmeliorarea strii generale a bolnavuluiBolnavul contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebriNormalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensiviStabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/minStabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/minDiureza peste 50-70 ml/orTimpul de recolorare cutanat sub 2 secTemperatur corporal cetral este n limetele normale

CONDIIILE DE SPITALIZARESe spitalizeaz, n mod urgent, toi bolnavii dup efectuarea cu succes a RCRC i dup stabilizarea indicilor vitaliTransportarea bolnavilor va fi pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40Supravegherea pacientului n timpul transportrii:Starea de contienColoraia tegumentelorAuscultaia cardiopulmonarControl: Ps, TA, FRMonitorizarea ECG, SaO2Oxigenoterapia continuPerfuzia intravenoas continuSupravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrieBolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv (reanimare) sau n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Cardiologie

**************************************************