Antrenarea mersului

Recuperarea mersului este importanta pentru ca pacientii ce parasesc spitalul sa -si poata relua locul insocietate. Desi multi pacienti vor sa invete sa mearga, costul energetic al mersului in carje este ridicat chiar sipentru pacientii care au leziuni joase, si in general, doar pacientii cu leziuni la nivelul T10 sau mai jos, carenu sunt supraponderali si care au o conditie fizica buna, pot avea succes la incercarea de a -si recuperacapacitatea de locomotie. Costul orte zelor pentru membrele inferioare este ridicat. Studii le efectuate auaratat faptul ca majoritatea pacientilor paraplegici folosesc fotoliul rulant pentru deplasare, iar ortezele pentrumembrele inferioare sunt folosite doar pentru verticalizare si pentru efectuarea unor exercitii. Nu mai mult de10% din pacientii cu leziuni complete folosesc aceste orteze pentru activitati functionale, si ceva mai putin deo treime din pacienti nu le folosesc niciodata (Hain 1970, Michaelberg 1981, Hong & Chung 1990).Ca in toate celelalte obiective ale recuperarii, antrenamentul pentru mers este influentat de dezvoltarea fizicaa pacientului, de varsta, sex, antecedentele patologice, si nu in ultimul rand de motivatie. Pentru identificareafactorilor care influenteaza capacitatea pacientilor cu leziuni complete de a -si relua mersul, inca se efectueazastudii (Duverat et al 1988).Toti pacientii sunt incurajati sa se ridice in picioare pentru urmatoarele motive:1. Prevenirea contracturilor ce se pot dezvolta la nivelul membre lor inferioare

2. Minimalizarea dezvoltarii osteoporozei la nivelul oaselorlungi, prin aceasta reducandu-se riscul aparitiei fracturilorpe os patologic

3. Stimularea circulatiei4. Reducerea spasticitatii5. Imbunatatirea functiei renaleCei mai multi pacienti cu leziuni intre T1 si T9 sunt capabili samearga intre bare paralele, folosind un mers leganat si potprogresa spre mersul in carje sau cu orteze, dar doar pentruexercitii. Acolo unde terenul este inadecvat pentru folosireafotoliului rulant, si exista o inal ta motivatie din parteapacientului, paraplegicii cu leziuni intre T6 si T9 pot invata unmers leganat cu carje, ce poate fi functional la domiciliu, daracestea sunt exceptii rare.pacientii cu leziuni intre C5 si C8 pot folosi un cadru deverticalizare (fig. 12.1) sau pot sta intre bare paralele, iar cei culeziuni mai inalte pot folosi masa de verticalizare. Ortostatismulfara ajutor intre bare paralele ajuta la reantrenarea sensibilitatiiposturale, chiar si pentru pacientii cu leziuni cervicale joase,pentru pacientii care isi folosesc toti muschii inervati ai bratelorsi trunchiului pentru a-si mentine echilibrul. Este de aceea si unexercitiu excelent si pentru pacientii care nu vor fi capabili samearga.

Fig. 12.1

MERSUL FUNCTIONAL

Obiectivul este constituit de invatarea folosirii atat a fotoliului rulant cat si a carjelor, pe care pacientii le vorfolosi in functie de imprejurari. O larga sfera de independenta este castigata de pacient prin mersul in carje.Poate fi castigat de exemplu, accesul independent in cladirile cu usi inguste, permite acomodarea la conditiileunei camere de hotel sau la traficul feroviar sau aerian. Pentru pacientii activi, avantajul castigat prininvatarea mersului in carje, depaseste de departe e fortul si rabdarea cerute de antrenament.In unele cazuri, exista o grija in ceea ce priveste efectul pe care purtarea greutatii corpului il are asupraarticulatiilor umarului. Cercetarile efectuate pentru a determina efectul pe care mersul leganat in carj e il are

asupra articulatiilor umarului, nu a aratat aparitia modificarilor degenerative, ci o crestere a densitatii osoasela nivelul oaselor antebratului (Wing 1983).

DISPOZITIVELE

Din ambele puncte de vedere, al medicului si al pacientului, dispozitiv ele folosite pentru a permite ridicareapacientului trebuie folosit gradat cat mai putin, si pacientul este incurajat sa se descurce singur. Indicatiile debaza sunt reprezentate de fixarea articulatiei genunchiului si de pastrarea dorsiflexiei piciorului.Hiperdezvoltarea muschilor trunchiului, impreuna cu crearea unei noi sensibilitati posturale, face cadispozitivele de fixare ale bazinului si coloanei sa devina inutile pentru pacientii adulti. Aceste dispozitivevor fi folosite numai pentru anumite cazu ri. Mijloacele de fixcare a coloanei sunt de regula folosite pentrucopii si adulti tineri. Centurile abdominale pot fi folosite de pacientii cu visceroptoza.

Ortezele pentru membrele inferioare

Aceste dispozitive sunt folosite pentru ca membreleinferioare sa poata suporta incarcarea cu greutateacorpului. Daca verticalizarea este folosita pentru adiminua riscul aparitiei osteoporozei, este important cagreutatea corpului sa treaca prin oasele lungi. Presiuneala nivelul ischioanelor trebuie evitata de oarece existariscul de aparitie a escarelor.Pe coapse se aplica uncorset de forma conica. Suporturile pentru genunchitrebuie sa fie astfel concepute incat sa impiedicemiscarile laterale si sa asigure un sprijin adecvatarticulatiei paralizate (fig 12.2 ).In interiorulincaltamintei, ortezele sun prevazute cu opritoareposterioare. Intr-un numar mic de cazuri, in care exista ospasticitate crescuta a flexorilor plantari, ridicatoarelepentru degetele de la picioare pot fi folosite impreuna cuopritoarele posterioare.Ortezele sunt confectionate din duraluminiu, caci trebuiesa fie cat mai usoare cu putinta. Daca pacientii suntsupraponderali sau au o spasticitate severa, este necesarca duraluminiul sa fie inlocuit cu otel. Pentru anumitipacienti, cu flacciditate sau spasticitate mica, se potfolosi orteze estetice, din materiale speciale. Parteainferioara a ortezei este mulata pe gamba, pe calcai si pepartea posterioara a piciorului pana in dreptularticulatiilor metatarsofalangiene, iar partea superioa ra a

Fig. 12.2 ortezei se muleaza pe fata posterioara a coapsei. Acesteorteze sunt apreciate din punct de vedere estetic dar zonele pe care se aplica trebuie verificate cu atentie,deoarece predispun la escare.Precautii: Aceste orteze nu se recomanda pacientilor cu spasticitate severa sau edeme ale piciorului sigambei.

Exista orteze pentru membrele inferioare care ofera posibilitatea reglarii unghiului gleznei (Scott 198 0).Unghiul corect pentru a castiga maximum de stabilitate este gasit de catre pacient in pozitia de echilibru inortostatism, intre bare paralele, cu soldurile hiperextinse si piciorul in dorsiflexie peste 90 (vezi pag. 120).Unghiul gleznei este blocat cu pacientul pozitionat asa cum s -a aratat mai sus. Pantoful este plat pentru aincapea in el partea plata din otel si este permanent fixat de orteza, care, fiind din otel, este mai grea decat

cea din duraluminiu. Aceste orteze ofera o mai mare stabilitate , si sunt de folos mai ales pentru pacientii culeziuni intre T6 si T9 (Duffus 1983).

Ortezele modulare si aparatele gipsateOrtezele modulare pot fi folosite pentru a oferi stabilitateapacientului, pana cand acesta va dispune de o ortezaindividualizata. In absenta ortezelor modulare, pot fi folositeaparatele gipsate care sunt individualizate, si sunt folositepentru stabilizarea genunchiului. Aceste splinturi se monteazade la 5 cm. sub tuberozitatea ischiatica panala 5 cm. superiorde maleole. Poate fi necesar ca aceste splinturi sa fiesolidarizate cu ajutorul unei benzi de otel sau sarma Kramer, incazul pacientilor supraponderali sau al celor ce prazintaspasticitate severa. Pentru a tine piciorul in dorsiflexie, se potfolosi temporar ridicatori pentru degetele de la picioare,aplicate impreuna cu aceste splinturi. Ridicatorul degetelorconsta intr-un cordon ce se aplica in jurul gambei, cu breteleajustabile, un elastic scurt, si un cordon care se aplica subincaltaminte (fig. 12.3).

Incaltamintea

Pantofii care se folosesc impreuna cu ortezele trebuie saasigure un suport adecvat pentru picior, si sa fie facuti din pielemoale, care sa nu acopere degetele. Pentru prevenireaescarelor, toate cusaturile din interior, mai ales in jurulcalcaiului, trebuie sa fie acoperite cu captuseala. Branturile din

Fig.12.3 piele furnizeaza cel mai adecvat suport pentru ciorapi, opritoriposterioare, inelele D, sau bretelele T, daca este necesar ca aceste a sa fie purtate. Pentru a putea fi purtati siatunci cand apare edemul, si pentru a preveni producerea leziunilor atunci cand sunt incaltati, pantofii trebuiesa fie cu cel putin o jumatate de numar mai mari decat cei purtati anterior.

Orteze pentru torace-sold-genunchi-picior

Mai multe orteze de acest tip au fost create pentru adulti, pornind de la modelul celor confectionate pentrucopiii cu distrofie musculara Duchenne (Hyde et al 1982), si mielomeningocel (Yngve et al 1984). Ortezelesunt destinate sprijinirii pacientului in pozitie verticala, si sa ajute la mersul cu mijloace mecanice, activateprin actiunea trunchiului, bratelor pacientului si prin transferul greutatii. Pentru acest gen de deplasare estenecesar mai putin efort, de exemplu folosind Reciprocating Gait Orthosis sau Hip Guidance Orthosis (Nene& Patrick 1989) si pacientul poate sta in picioare fara sa se sprijine cu mainile.Aceste orteze, care sunt scumpe, pot fi folositoare pentru anumiti pacienti care doresc sa mearga, dar auleziuni prea inalte, si nu pot sa se deplaseze folosind carjele sau ortezele pentru mers. Pentru a obtine unbeneficiu maxim in utilizarea acestor orteze, se indica o evaluare atenta a pacientilor care urmeaza sa lefoloseasca.

VERTICALIZAREA

VERTICALIZAREA INTRE BARE PARALELE

Din cauza pierderii reflexelor posturale si de echilibru, mai jos de nivelul leziunii, o noua sensibilitateposturala trebuie dezvoltata in pozitia verticala. Compensarea prin simtul vazului a acestei pierderi de

sensibilitate este esentiala, si o oglinda inalta va fi plasata la unul din capetele barelor paralele. Pacienti faracontrol muscular la nivelul soldului, vor ridica picioarele prin actiunea marelui dorsal, in combinatie cuactiunea trapezului si a muschilor centurii scapulare. Se nsibilitatea posturala in ortostatism este in linii maridezvoltata prin actiunea acestor muschi care joaca rolul de punte intre trenul superior si cel inferior.

Pozitia fotoliului rulant

Fotoliul rulant este pozitionat, daca este posibil, cu rotile din fata inaintea barei transversale ce uneste bareleparalele la capatul lor. Acest gest previne alunecarea posterioara a scaunului.

Inaltimea barelor

Pentru o folosire eficienta a marelui dorsal si a tricepsului, barele trbuie sa aibe o inaltime adecvata. Cumainile pe bare si umerii relaxati, coatele trebuie sa fie usor flectate. Prin aceasta, articulatia pumnului ajungede obicei la nivelul marelui trohanter,mai mult sau mai putin, in functie de proportiile fizice ale pacientului.Initial, barele vor fi plasate in functie de aprecierea terapeutului. Dupa ce pacientul incepe efectuareaexercitiilor de mers, se fac ajustarile necesare. Plasarea barelor la o inaltime prea mare este o gresealafrecventa. In acest caz, ridicarea umerilor implica o dificultate l a miscarea de coborare a lor, si picioarele numai pot fi ridicate prin actiunea marelui dorsal. Daca barele sunt plasate prea jos, stabilitatea poate ficastigata doar prin aplecare spre anterior, sprijinindu -si in maini propria greutate.

VERTICALIZAREA PACIENTULUI TETRAPLEGIC

Multi pacienti au suficienta forta pentru a -si mentine echilibrul in ortostatism, fara sa se poata ridica ei insisi.Probleme vasomotorii pot sa apara ocazional in ortostatism. Daca este necesar, se poate aplica un corset caresa previna “baltirea” sangelui in vasele splanhnice. Lesinul apare mai ales la pacientii inalti si slabi (Figoni1984).

Pozitia pacientului

1. Se deplaseaza anterior in fotoliu pana cand calcaiele ating solul2. Isi plaseaza bratele in jurul gatului terapeutului3. Se apleaca inainte cu barbia pe umarul terapeutului pentru a se putea sprijini la nevoie.

Actiunea terapeutului

1. Prinde genunchii pacientului intre genunchii sai2. Isi plaseaza mainile sub fesele pacientului (fig. 12.4a)3. Intoarce capul intr-o parte, de exemplu spre stanga, astfel ca pacientul sa se poata agata cu bratele de

gatul sau4. Prinde genunchii pacientului intre picioarele sale, si ii foloseste ca pe un pivot pentru a verticaliza

pacientul5. Dupa ce pacientul a fost verticalizat, face cativa pasi inapoi, pana ce ajunge sa-si tina greutatea pe

propriile picioare (fig. 12.4b)6. Trage bazinul pacientului spre anterior si incurajeaza pacientul sa faca extensia capului si a umerilor.

Pacientii care au tricepsul functional, pot sa -si puna mainile pe umerii terapeu tului, sau direct pe bare,pentru a-si extinde trunchiul superior. Cand echilibrul a fost obtinut, pacientul isi pune mainile pe bare.

Trecerea in spatele pacientului

Tinand soldurile pacientului in extensie cu mana stanga, si trunchiul extins cu mana dr eapta, terapeutul treceprin dreapta in spatele pacientului . In acelasi timp, mainile sale aluneca in jurul pacientului pentru a -imentine pozitia (fig. 12.4c).

Echilibrarea pacientului

Se impinge cu un sold in sacrul pacientului pentru a -i mentineextensia soldurilor. se impiedica miscarile laterale sau anterioareale trunchiului sprijinind cu mana dreapta trunchiul superior sipelvisul cu mana stanga (fig. 12.4d). Pacientul se priveste inoglinda si terapeutul il ajuta sa -si gaseasca punctul de echilibrusi-l incurajeaza sa-si mentina pozitia fara ajutor. Odata ce acesteobiective au fost indeplinite, se pot aplica exercitii cu rezistentapentru a imbunatati echilibrul si coordonarea pacientului.Dacaun pacient tanar si activ cu leziuni la nivelul C7 s au C8 se temesa mearga, poate sa invete mersul leganat, la fel ca un pacientparaplegic.

Fig. !2.4VERTICALIZAREA PACIENTULUI PARAPLEGIC

Terapeutul

Stand in fata pacientului, cu picioarele pozitionate de o parte si de alta a acestuia, terapeutul este pregatit saprinda pacientul cu genunchii in caz ca exista riscul ca picioarele acestuia sa alunece spre anterior.

Fig.12.5Ridicarea se poate face ca in figura 12.5a. Pacientul este apucat de sub fese s i soldurile lui sunt trase spreanterior pana cand este adus in pozitie verticala.

Actiunea pacientului

1. Stand in scaun, pacientul se apleaca inainte, prinde barele paralele de capete, cu antebratele in pozitieverticala, coatele fiind deasupra mainilor ( fig. 12.5a). Aceasta pozitie ii permite pacientului sa se ridiceimpingandu-se cu mainile in bare. Trebuie impiedicata alunecarea de -a lungul barelor si tendinta de atrage de bare.

2. Pacientul se impinge in maini si se intinde in sus, nu inainte (fig. 12.5b ).3. Cand greutatea corpului este preluata de membrele inferioare, se hiperextind soldurile si in acelasi timp

se hiperextinde capul si se trag inapoi umerii.4. Se muta mainile putin inainte de -a lungul barelor (fig 12. 5c). Daca pacientul este inalt sau supra ponderal,

un al doilea terapeut va fi necesar pentru a impinge picioarele pacientului spre posterior in timpulridicarii. Aceasta va reduce efortul impus pacientului.

Terapeutul se muta in spatele pacientului, sprijinindu -l asa cum s-a descris mai inainte.

Corectarea pozitiei

Pozitia verticala este corectata astfel incat:

1. Greutatea corpului sa fie suportata de calcaie.2. Membrele inferioare sunt inclinate doar cu cateva grade spre anterior fata de pozitia de 90 a gleznei.3. Soldurile sunt usor extinse astfe l incat linia gravitatiei sa cada in spatele lor printre genunchi si usor in

fata gleznelor, pentru a preveni caderea spre anterior.

4. Coloana vertebrala trebuie sa fie mentinuta in pozitie verticala atat cat este posibil. Unele ajustari pot finecesare la nivelul coloanei toracice pentru a compensa hiperextensia soldurilor. Trebuie evitata tendintade a exagera corectia.

5. Barele sunt tinute cu mainile pe aceeasi linie verticala ca si degetele de la picioare.6. Umerii sunt relaxati.

Pozitia pacientului cu musculatura abdominala indemna trebuie sa fie aproape verticala, exceptand usoaraextensie de la nivelul soldurilor. Cu cat nivelul leziunii este mai inalt, cu atat vor fi necesare mai multecompensari la nivelul articulatiilor soldurilor. In toate cazurile exa gerarea corectiei trebuie evitata. Daca i sepermite pacientului sa se aplece spre anterior astfel incat linia centrului de greutate sa cada in fata degetelorde la picioare si are coloana si umerii extinsi, va fi incapabil sa isi ridice corpul. O a doua o glinda plasata inlateral il poate ajuta pe pacient sa -si corecteze pozitia aratandu-i deviatiile antero-posterioare de la verticala.Exista un punct fin intre supra si subcorectie. Acest punct reprezinta punctul de baza al echilibrului, de lacare porneste antrenarea mersului.

Durata verticalizarii

In functie de nivelul leziunii, pacientul poate ramane in picioare intre 2 si 5 -10 minute in prima zi. O cresteregradata a duratei este importanta pentru a permite circulatiei sa se adapteze, cu un minim de e fecte nedorite.Initial este mai bine ca pacientul sa se ridice de mai multe ori pentru perioade scurte de timp, decat sa seridice o singura data pentru o perioada mai lunga. Schimbarea pozitiei stimuleaza sistemul vascular sipromoveaza stabilirea mai rapida a ajustarilor vasomotorii.

ASEZAREA

Terapeutul, tinand pacientul de fese si controlandu -i pozitia picioarelor cu ajutorul genunchilor si picioarelorsale, ii permite pacientului sa se aseze gradat.

Actiunea pacientului

Cu talpile aproximativ la o lungime de picior in fata scaunului:

1. Hiperextinde soldurile si isi plaseaza mainile la capetele barelor2. Isi lasa greutatea corpului pe brate3. Flecteaza capul si trunchiul, si isi coboara greutatea corpului usor, pana cand atinge scaunul.

Precautii: Trebuie sa avem grija ca pacientul sa nu -si loveasca soldurile de lateralele scaunului, si sa nu seaseze pe scaun brusc, prin cadere. Contuziile, superficiale sau profunde, pot sa apara cu usurinta.Cand se odihneste in fotoliul rulant, daca la nivelul membrelo r inferioare sunt aplicate orteze, calcaieletrebuie sa fie asezate pe un scaun; altfel, greutatea membrului va fi preluata de partea superioara a femurului.Uneori se pot folosi orteze amovibile la nivelul genunchiului.

EXERCITII IN POZITIE VERTICALA

Cand controlul este castigat la nivelul toracelui superior, terapeutul isi poate plasa mainile in jurul soldurilorpacientului, pentru a sprijini numai bazinul. Mainile se plaseaza de -a lungul crestelor iliace, cu degetele pestespina iliaca antero-superioara. Cu mainile in aceasta pozitie, terapeutul poate sa impinga pelvisul spreanterior cu podul palmei (fig. 12.6b), sau sa il traga inapoi cu degetele (fig. 12.6a), si sa aplice presiuni in sussau in jos (fig. 12.6c). In acest fel terapeutul are un control complet asupra pacientului si poate sa -i asiste sausa-i contreze miscarile in orice directie.

Exercitii de echilibrare

Urmarindu-si pozitia in oglinda,pacientul invata urmatoarele:

1. Sa-si pastreze, sa-si recastigepostura corecta, sau sa executemiscari in afara acesteia

2. Sa-si mentina echilibrul in timp ceridica o mana de pe bara (fig12.5b). Progresia se realizeazamiscand bratul in toate directiile, simai tarziu, face aceasta cu ochiiinchisi.

3. Isi muta mainile inainte si inapoide-a lungul barelor.

Exercitii pentru forta si control

Inainte de a incepe antrenamentulpentru mers, pacientul trebuie sainvete sa-si balanseze pelvisul cuajutorul marelui dorsal, si saconstientizeze gradul de control pecare il poate castiga prin acestmecanism.

Inclinarea pelvisului spre lateral

Pentru a salta piciorul stang:Se plaseaza mana stanga pe bara doarcu putin inaintea soldului stang, simana dreapta doar cu o jumatate delungime de picior mai in fata. Tinandcotul fix, se apasa ferm in jos pe manastanga, si se coboara umarul.Piciorul trebuie ridicat numai in sus,nu si spre anterior.

Ridicarea ambelor picioare de pe solsi controlul pelvisului

Fig. 12.6Se plaseaza ambele maini pe bare usor in fata soldurilor. Se imping mainile in jos pe bare, cu coat ele fixe, sise coboara umerii. Pentru a castiga controlul pelvisului, pacientul trebuie sa exerseze singur ridicarea, rotatiatrunchiului si inclinarea bazinului cu picioarele ridicate de la sol.

Exercitii cu rezistenta pentru trunchi

Pentru o mai mare eficienta in echilibru, forta si control, exercitiile cu rezistenta ale trunchiului in pozitieverticala si in timpul ridicarii sunt utile.

Intindere pasiva in pozitie verticala

Acolo unde spasticitatea flexorilor soldului si a abdominalilor impiedica pa cientul sa stea in pozitie verticala,se pot aplica intinderi pasive. Terapeutul aplica presiunea la nivelul sacrului pacientului, impingand cusoldul, si cu mainile ii trage umerii spre posterior.Daca pozitia este mentinuta pentru cateva momente, de regu la spasticitatea diminua, si pacientul este capabilsa-si mentina echilibrul.

Precautii:1. Intinderea trebuie sa fie aplicata intotdeauna cu mare grija. Intinderile pasive aplicate de neprofesionisti

pot avea ca urmare fracturarea colului femural. Capatul ortezei devine punctul de sprijin prin caregreutatea este transferata colului femural.

2. Pana la diminuarea spasmului, pacientul poate avea dificultati la respiratie. Spasticitatea este initialcrescuta prin intindere si incordarea abdominalilor poate impie dica miscarile adecvate ale diafragmului.

3. Terapeutul trebuie sa se asigure ca nu are in buzunare obiecte dure care pot provoca escare.

Cadrul pentru verticalizare (standing)

Cand mersul nu poate fi practicat, standingul poate fi folosit odata ce echilibr ul intre bare a fost realizat.Cadrul Oswestry si Godfrey Standing Aid sunt exemple folositoare. Cu aplicarea unor bretele, acestea pot fifolosite si de pacientii tetraplegici la fel ca cei paraplegici.

MERSUL

Se folosesc trei tipuri de mers: Mersul leganat Mersul in patru puncte Mersul prin pendulare

Controlul mersului este dobandit doar prin perseverenta, sincronizare, ritm si coordonare perfecta.Pacientul este invatat intotdeauna:1. Sa miste intai mainile2. Sa mearga incet si sa-si aseze piciorul cu grija3. Sa preia greutatea pe picior pentru a -si relaxa mainile dupa fiecare pas4. Sa-si ridice corpul si sa nu-si tarasca picioarele.

O tehnica corecta va fi invatata intre barele paralele, cand se are in vedere trecerea la mersul in carje.Acolo unde se anticipeaza ca pacientul va putea merge normal, este de folos sa se inceapa mersul cu patrupuncte de sprijin. Este mai usor de invatat folosirea marilor dorsali separat mai intai, si apoi impreuna, decatinvers.

ANTRENAREA MERSULUI INTRE BARE

MERSUL LEGANAT

Acesta este un mers universal, deoarece este simplu si sigur. Toti pacientii cu leziuni sub T10 vor invata intaiacest tip de mers.

Terapeutul

Se aseaza in spatele pacientului, cu mainile pe crestele iliace ale acestuia. Asistenta consta in ridicarea,controlul inclinarii pelvisului si transferul greutatii daca este necesar.

Actiunea pacientului

1. Echilibrarea in pozitie hiperextinsa2. Isi muta mainile, fiecare separat sau impreuna, aproximativ o jumatate de pas inaintea picioarelor, in fata,

de-a lungul barelor.3. Se inclina inainte, cu capul si umerii peste maini (fig. 12.6d), si ridica picioarele, care se vor balansa spre

anterior, pentru a urmari pozitia capului si a umerilor. Pasul va fi scurt, si picioarele vor cadea chiar inspatele nivelului mainilor ( fig. 12.6e). Pentru a realiza aceasta, ridicarea trebuie sa fie oprita rapid, altfelpicioarele vor ajunge prea departe, intre sau in fata mainilor. La trecerea in carje aceasta pozitie cumainile si picioarele in linie va fi instabila, si de aceea pericul oasa. Trebuie sa fie deci evitata, inca decand se invata mersul intre bare paralele. Acest tip de mers este un mers sacadat, caracterizat prin“ridicarea si caderea picioarelor”.

Pacientul trebuie de asemenea sa fie invatat sa mearga inapoi intre bare.

Intoarcerea intre bare

Intoarcerea se realizeaza din doua miscari, fiecare constand dintr -o intoarcere la 90. Pentru intoarcere ladreapta:

1. Se aseaza mana stanga inainte, de -a lungul barei, la o lungime de un picior, iar mana dreapta prinde baradreapta la acelasi nivel, sau putin in spatele trunchiului.2. Se ridica si se rotesc umerii si trunchiul superior spre dreapta. Picioarele se intorc cu fata la bara dindreapta (fig. 12.7a)3. Pacientul se echilibreaza in aceasta pozitie si muta mana stanga p e bara dreapta (fig. 12.7b)4. Rasucind trunchiul superior spre dreapta, se plaseaza mana dreapta pe bara opusa.5. Se ridica picioarele in jurul unei pozitii centrale intre bare (fig. 12.7c)

Fig.12.7

MERSUL IN PATRU PUNCTE

Acest tip de mers este cel mai incet si cel mai dificil, si este invatat de pacientii care se pot deplasa in carje.El faciliteaza intoarcerile si manevrele executate in spatii inguste. De asemenea reprezinta un excelentexercitiu pentru forta, echilibru si control.

Terapeutul

Sustine pelvisul pacientului in modul aratat anterior. Prin instructiuni si prin corectarea manuala a pozitiei,subliniaza fiecare miscare, asigurandu -se ca pacientul o invata corect. Doar cand pacientul reuseste sarealizeze corect o anumita miscare, terapeut ul inceteaza sa-l mai corecteze. Pacientul trebuie sa vada si sasimta pozitia corecta la fiecare miscare, si de aceea sunt necesare exercitii repetate.

Actiunea pacientului

Pentru a face un pas inainte cu piciorul stang

1. Plaseaza mana dreapta inainte ap roximativ la o jumatate de pas de -a lungul barei si mana stanga in fatasoldului.

2. Preia greutatea corpului pe piciorul drept, astfel incat soldul sa fie deasupra piciorului, iar genunchiul siglezna sa fie in plan vertical.

3. Cu umarul stang usor antedus imp inge in mana stanga si coboara umarul (fig. 12.6f). Aceasta are ca scopridicarea in plan vertical a piciorului.

4. Cand piciorul stang este ridicat, se balanseaza inainte pentru a urma umarul. Ridicarea inceteaza cand afost facut un pas destul de mare. (Int ai trebuie facuti pasi mici, dar piciorul trebuie sa cada intotdeauna infata mainii.)

5. Preia greutatea pe piciorul stang.6. Muta mana stanga inainte de-a lungul barei pregatindu-se pentru a muta piciorul drept. Trebuie sa se evite

rotatia bazinului.

Urmatoarele pot constitui cauze ale unei ridicari inadecvate:

- o parte din greutate ramane pe piciorul in miscare- mainile sunt prea departe in fata- greutatea este lasata pe degetele de la picioare si nu pe calcaie, caz in care trunchiul este hiperextins si

picioarele sunt prin aceasta aplecate prea in fata- insuficienta coborare a centurii scapulare pe partea piciorului care se misca- barele sunt prea sus sau prea jos- ridicarea nu este mentinuta suficient pentru ca piciorul sa poata fi balansat in fata

Pentru a face un pas inapoi cu piciorul stang

1. Se plaseaza mana stanga usor in spatele articulatiei soldului2. Ridica piciorul si in acelasi timp se apleaca inainte pe partea respectiva3. Indoaie cotul si isi “arunca” piciorul spre posterior

MERSUL PRIN PENDULARE

Mersul acesta necesita un echilibru adecvat, dar este cel mai rapid si cel mai folositor.

Terapeutul

Terapeutul acorda asistenta cand este necesar, controland cu mainile pozitia pelvisului pana cand pacientulpoate realiza miscarile singur, incet si cu acurate te. Impingerea inainte a pelvisului pentru a deplasa centrulde greutate astfel incat proiectia sa verticala sa cada la nivelul picioarelor, trebuie subliniata.

Actiunea pacientului

1. Plaseaza mainile in fata de-a lungul barelor, la fel ca pentru mersul le ganat2. Se inclina inainte si preia greutatea in maini3. Impinge in jos in bare, coboara centura scapulara si ridica amundoua picioarele. Ridicarea trebuie

mentinuta pana cand picioarele ajung spre anterior la o distanta fata de maini egala cu cea dinainte.Aceasta presupune un efort mai mare decat in cazul mersului leganat.

4. Cand greutatea este ridicata si picioarele se balanseaza spre anterior, se hiperextind soldurile, se extindecapul si se retracta umerii.

5. Pentru a misca trunchiul inainte deasupra picioarel or, pacientul se impinge in maini, extinde coatele siadduce umerii. Cand greutatea corpului este ferm sustinuta de picioare, se muta mainile anterior pe bare,pentru a face urmatorul pas.

ANTRENAREA MERSULUI IN CARJE

Progresia spre mersul in carje este facuta in momentul in care tehnicile de deplasare intre barele paralele aufost invatate. Inaltimea carjelor este verificata ca si pentru barele paralele.Diferenta intre carje si barele paralele este considerabila, si initial toti pacienti sunt instabili si tematori. Ungrad inalt de echilibru este esential doar prin perseverenta si multa practica.

EXERCITII DE ECHILIBRARE

Echilibrul in carje este antrenat in acelasi fel ca echilibrul intre bare (fig. 12.8a). Exercitiile cu rezistenta suntde asemenea efectuate pentru a-i permite pacientului sa castige un control adecvat la nivelul trunchiului sipelvisului.

MERSUL IN CARJE

Mersul leganat si mersul in patru puncte sunt invatate pentru inceput, si progresia este facuta spre mersul prinleganare (fig. 12.8b & c).Pana cand noua sensibilitate posturala este stabilita, antrenamentul se va face in fata oglinzii.Progresia spre mersul in patru puncte se poate face folosind o bara si o carja, dupa preferinta. Progresia sepoate face direct la doua carje, in caz ul pacientilor care au o mai mica tendinta de a roti trunchiul si pelvisul.Tehnica pentru fiecare tip de mers este aceeasi ca cea descrisa pentru mersul intre bare. O mai mare abilitateeste ceruta, si mai multe saptamani de practica vor fi necesare pentr u a castiga echilibrul si coordonareanecesare.

TRANSFERUL DE PE FOTOLIUL RULANT PE CARJE

Ridicarea fara ajutor din fotoliul rulant este esential daca se are in vedere ca pacientul sa invete deplasarea incarje. Exista trei tehnici prin care pacientul se poate aseza sau ridica din scaun: Tehnica anterioara Tehnica laterala Tehnica posterioara

Daca este posibil, toate tehnicile vor trebui invatate, si pacientul o va alege pe cea care i se pare cea maiusoara.

Tehnica anterioara

Spasticitatea severa a abdominalilor si / saua flexorilor soldului, care impiedicahiperextensia coapsei, sau inaltimeaexcesiva, poate impiedica pacientul sainvete aceasta tehnica. Cand pacientul are oinaltime prea mare, exprimata mai ales lanivelul membrelor inferioare, coatele vor fideasupra umerilor cand carjele vor fipozitionate pentru ridicare. Marele dorsal sitricepsul vor fi dezavantajati din punct devedere mecanic, si o ridicare in echilibru vafi imposibila.

Terapeutul

Terapeutul sta in fata pacientului,incalecandu-i picioarele, gata sa-l sprijine

plasandu-si mainile in regiunea scapulara a pacientului (fig. 12.9).

Actiunea pacientului

1. Verifica pozitia scaunului si indeparteaza suporturile pentrupicioare. In timpul perioadei initiale a antrenamentului, canddistribuirea greutatii poate fi incorecta, un sentiment destabilitate este oferit daca scaunul este sprijinit cu spatele deun perete.

2. Se sprijina bine cu spatele pe scaun (fig. 12.10a).3. Plaseaza carjele la jumatatea distantei intre rotile din fata si

cele din spate, la acelasi nivel fiecare, la aceeasi distanta fatade partile laterale ale scaunului (fig. 12.10b). Pentru a prevenirotatia in timpul ridicarii, pozitia trebuie sa fie corecta.

4. Se apleaca inainte pe carje si se echilibreaza.5. Se ridica pe carje, adducand si extinzand umerii.6. Cand greutatea corpului tinde sa apese pe picioare

impingandu-le inapoi, hiperextinde soldurile si retracta umerii(fig. 12.10c).

7. Dupa echilibrare, muta carjele inainte si adopta pozitiaverticala corecta (fig.12.10d).

Fig. 12.8Pentru asezare, se procedeaza in sens invers.Daca proportiile fizice ale pacientului sunt adecvate, o metoda alternativa este aratata in figura 12.10e.Pacientii scunzi se apleaca posterior, elibereaza manerele carjelor si apuca rezematorile latera le. acestipacienti pot sa se si ridice in acest fel, inversand procedura. Pentru a preveni traumatismele, care se potexprima prin hemoragii si bursite, asezarea trebuie sa se faca incet, fara a lasa corpul sa cada in scaun.

Tehnicile laterale

Unii pacienti care au o inaltime sub medie, sunt capabili sa se ridice din scaun folosind o carje si orezematoare laterala:1. Pune bratul stang pe rezematoarea laterala, pozitioneaza carja stanga si se apuca de rezematoare.2. Se intoarce cu corpul la 45 fata de rezematoarea stanga.3. Pozitioneaza carja dreapta in fata scaunului, pe linia mijlocie sau spre stanga.4. Se ridica in ambele maini (fig. 12.11 a&b).5. Lasandu-si greutatea pe picioare, se echilibreaza pe carja dreapta si apuca manerul de la carja stanga.Procedeaza in sens invers pentru a se aseza.

Fig. 12.9

Fig. 12.10

Fig. 12.11Tehnici posterioare

Terapeutul sta in fata pacientului gata sa controleze pelvisul sau picioarele, daca este necesar.Pentru intoarcere spre stanga:

Actiunea pacientului

1. Isi pune piciorul drept peste cel stang (fig.12.12a).2. Ridica fesele spre partea dreapta a scaunului (fig.12.12b).3. Intoarce trunchiul spre stanga, mutand mana stanga pe rezematoarea laterala dre apta si pe cea dreapta

spre rezematoarea opusa (fig. 12.12c).4. Se impinge in rezematori cu mainile, ridicandu -se in fata scaunului (fig.12.12c).5. Isi salta picioarele spre stanga (fig.12.12e).6. Isi introduce mainile alternativ prin rezematorile carjelor si se apuca de rezematorile laterale ale

scaunului (fig. 12.12f).7. Apuca pe rand manerele carjelor.8. Se indeparteaza de scaun (fig. 12.12g).Inverseaza procedura pentru a se aseza.

SCARILE

Urcarea scarilor poate fi practicata de pacientii cu musculatura abdomin ala buna. Unii pacienti, tineri siactivi, cu leziuni intre T6 si T10, cu sau fara corset, pot deveni independenti la urcarea scarilor.Pacientii pot sa urce scarile cu fata sau cu spatele. Tehnica de urcare cu fata este invatata de regula primapentru ca prezinta ca avantaj faptul ca pacientul poate vedea incotro merge. Pacientii mai indemanatici, cu omusculatura abdominala buna, vor invata ambele metode si o vor folosi pe cea care ii avantajeaza. Candexista spasticitate a abdominalilor sau a flexorilor soldului sau a ambelor grupuri musculare, gradul dehiperextensie al soldului necesar pentru tehnica anterioara poate fi imposibil de obtinut.

Fig.12.12

Initial vor fi folosite douabalustrade, progresia facandu-secatre o balustrada si o carje . Infinal, cea de a doua carja va fipurtata de pacient, de regula inmana care se sprijina in carja, asacum se vede in figura 12.13.

Terapeutul

Terapeutul sta intotdeauna inspatele pacientului. El il tine peacesta de pantaloni cu o mana, iar

cu cealalta il apuca in jurul taliei.Dupa incercarile initiale,amundoua mainile pot fipozitionate in jurul pelvisului ca deobicei, si asistenta este acordatapana ce tehnica este invatata.

Tehnicile anterioare utilizand obalustrada si o carja

Urcarea scarilor

1. Pacientul sta aproape debalustrada pe care o prindeaproximativ la o jumatate de

pas in fata degetelor de la picioare.2. Plaseaza carja dreapta pe treapta urmatoare tinandu -se cu mana de balustrada (fig. 12.13a). Mainile

trebuie sa fie la acelasi nivel pentru a evita rotatia trunchiului in timpul ridicarii. Tendinta de a apucabalustrada prea departe sau de a “trage”, trebuie evitata.

3. Se apleaca pe maini si se ridica atat cat este posibil, tinand trunchiul si pelvisul in acelasi plan orizontal(fig. 12.13b).

4. Imediat ce piciorul atinge treapta, se hiperextinde soldul pentru a gasi punctul de echilibru (fig. 12.13c)

Fig. 12.13Coborarea scarilor

1. Stand aproape de balustrada si tinand corpul inplan orizontal, pacientul plaseaza carja dreaptaaproape de marginea aceleiasi trepte pe caresta.

2. Plaseaza mana dreapta in jos pe balustrada laacelasi nivel cu carja (fig. 12.13d).

3. Ridica si balanseaza picioarele in jos pe scari(fig. 12.13e).

4. Hiperextinde soldurile si retracta umeriiimediat ce ce picioarele ating solul (fig.12.13f).

Este posibil ca pacientii foarte scunzi sa aibenevoie sa puna carja pe scara sub nivelul picioruluisi sa se ridice pe carje pentru a cobora.

Tehnici posterioare utilizand o balustrada si ocarja

Pentru urcarea scarilor

1. Pacientul se echilibreaza in hiperextensie in timp ce plaseaza mana stanga mai sus pe balustrada si carjape treapta urmatoare, pastrand mainile la acelasi nivel (fig.12.13f).

2. Se ridica dinspre posterior (fig. 12.13e0.3. Se reechilibreaza (fig. 12.13d).

Pentru coborarea scarilor

1. Plaseaza carja pe aceeasi treapta pe care stau si picioarele, pastrand pozitia mainilor la acelasi nivel (fig.12.13c).

2. Ridica picioarele spre posterior, spre marginea treptei.3. Se inclina inainte pe maini, se ridica si balanseaza pelv isul spre posterior (fig. 12.13b).4. Isi lasa picioarele sa cada pe treapta de dedesubt (fig. 12.13a).

Bordurile

Acestea sunt urcate punand carjele deasupra lor si facand apoi un pas prin pendulare pe trotuar. Aceeasitehnica este folosita pentru a cobora de pe trotuar. In acest fel se poate face si un pas lung, la o inaltime mica.Pacientii nu vor fi invatati sa urce scari inguste folosind doua carje.

Fig. 12.14

COBORAREA SI RIDICAREA DE LA SOL PE CARJE

Coborarea la sol de pe carje

Terapeutul sta in spatele pacientului si ii controleaza bazinul si picioarele atat cat este necesar.

1. Din pozitie verticala pe sol (fig. 12.14a), pacientul “paseste” cu carjele una cate una (fig. 12.14b) panacand soldurile si trunchiul sunt suficient de flectate pentru ca podeaua sa poata fi atinsa cu mana.

2. Echilibrandu-se pe carja dreapta, pacientul elibereaza carja stanga si pune mana stanga pe podea(fig.12.14c)

3. Echilibrandu-se pe mana stanga, elibereaza carja dreapta si pune am bele maini pe sol (fig. 12.14d).4. “Merge” inainte pe maini pana ce ajunge in pozitie de decubit ventral (fig. 12. 14e).

De pe sol in carje

Este posibil ca initial sa fie nevoie de ajutorul terapeutului pentru ca pacientul sa -si aranjeze greutatea pepicioare.1. In pozitie de decubit dorsal, ne asiguram ca glezna si degetele de la picioare sunt in dorsiflexie (fig.

12.14f).2. Se pozitioneaza carjele, cu varfurile inainte, in fata corpului, si se introduc ambele antebrate prin

suporturile din partea superioara a carjelor.3. Pacientul se impinge in maini, si in acelasi timp foloseste muschii abdominali pentru a trage pelvisul spre

maini si pentru a impiedica deplasarea picioarelor spre posterior.4. Mentinand contractia muschilor abdominali, “paseste” cu mainile spre p icioare, tarand carjele (fig.

12.14c) pana ce greutatea corpului ajunge sa fie sustinuta de picioare (fig. 12.14h).5. Se echilibreaza in mana stanga, apuca manerul de la carja dreapta si plaseaza carja pe podea (fig. 12.14i).6. Se echilibreaza pe carja dreapta si apuca carja stanga in acelasi mod descris anterior. Se echilibreaza pe

ambele carje (fig. 12.14j).7. “Paseste” cu carjele spre picioare pana cand ajunge in pozitie verticala (fig. 12.14k).

IESIREA DIN MASINA PE CARJE

1. Bolnavul se intoarce cu fata spre u sa deschisa si isi scoate picioarele afara din masina2. Blocheaza articulatiile genunchilor3. Foloseste spatarul si marginea geamului (geamul este deschis), sau scaunul si o carja, pentru a se ridica in

picioare4. Se echilibreaza cu soldurile hiperextinse

ACTIVITATI FUNCTIONALE IN CARJE

Pacientul este invatat sa mearga in panta si pe terenuri neregulate, cum ar fi cele acoperite de iarba sausolurile argiloase. El trebuie de asemenea sa invete sa deschida si sa inchida o usa, sa se aseze si sa se ridicede pe un scaunde inaltime mica, sa se aseze sau sa se ridice de la masa impingand cu o mana in masa si sprijinindu -se cucealalta in carje.

FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION (FES)

In ultimii 20 de ani au fost experimentate mai multe metode menite sa faciliteze mersul prin stimulareelectrica cu ajutorul unor electrozi aplicati superficial, sau profund in masele musculare. La inceput,electrostimularea se foloseste pentru a imbunatati conditia muschilor paralizati, putandu -se folosi in acestscop electrozi implantati care sa activeze musculatura intr -o anumita ordine. Dificultatile aparute laincercarea de a crea un mers “electronic” au fost descrise de Hunter Packham in 1987. Inca exista multeprobleme tehnice pentru care se cauta solutii. Avand foarte multe com ponente sofisticate, mersul controlat decomputer este predispus la defectiuni frecvente. In prezent se foloseste o metoda care asociazaelectrostimularea cu purtarea ortezelor.

Interesul pentru aceasta chestiune a inceput sa creasca din 1984, cand in SUA, Louisiana State UniversityReciprocating Gait Orthosis a inventat un sistem hibrid de stimulare a cvadricepsului si a fesierilor*Petrofsky et al 1985). Stimularea doar a unora din muschii implicati in mers necesita o mai mare utilizare atrunchiului si a bratelor pentru mentinerea echilibrului. Folosirea ortezelor imbunatateste mersul si deasemenea ofera un sprijin pentru cazul in care apar defectiuni la sistemul electronic.In prezent, datorita preturilor mari, aceste sisteme sunt inaccesibile pentru ma joritatea potentialilor utilizatoridin Marea Britanie (Beckman 1987)In mai multe centre de cercetare se fac in prezent studii privind verticalizarea si mersul prin FES, privind siefectul acesteia asupra spasticitatii. Au fost facute si cateva studii in ceea ce priveste folosirea FES pentrumembrele superioare la pacientii cu leziuni medulare cervicale.