12. NEUROFARMACOLOGÍA

7/31/2019 12. NEUROFARMACOLOGA

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Autores

Mark Bayley MSc MD FRCPC, Nora Cullen MSc MD FRCPC, Robert Teasell MD FRCPC,

Jo-Anne Aubut BA y Nestor Bayona MSc

Supervisor de la versin en castellano

Manuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Analgsicos 61.1. Opiceos 6

2. Antiepilpticos 92.1. Carbamazepina 92.2. Midazolam 102.3. Fenitona 112.4. Fenobarbital 122.5. cido valproico / valproato 122.6. Lamotrigina 13

3. Inhibidores de la colinesterasa 143.1. Cerebrolisina 14

3.1.1. Cerebrolisina y funcin cognitiva 143.2 Donepezilo 15

3.2.1. Donepezilo y funcin cognitiva 153.3 Fisostigmina 16

4. Antidepresivos 174.1. Sertralina 174.2. Citalopram 174.3. Desipramina 184.4. Sertralina y amitriptilina 19

5. Antipsicticos 195.1. Carbonato de litio 195.2. Quetiapina (Seroquel) 205.3. Ziprasidona

205.4. Haloperidol 215.5. Droperidol (Inapsine) 22

6. Tratamientos antiespsticos 226.1. Bloqueo nervioso 226.2. Antiespsticos orales 24

6.2.1. Baclofeno oral 246.2.2. Tizanidina oral 24

6.3. Inyecciones de toxina botulnica 256.4. Baclofeno intratecal 27

7. Barbitricos 31


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8. Bisfosfonatos 358.1. Etilhidroxibisfosfonato (EHDP) 35

9. Cannabinoides 36

10. Medicacin cardiovascular 3710.1. Betabloqueantes 37

10.1.1. Pindolol 3710.1.2. Propranolol 38

11. Diurticos 3911.1. Manitol 39

12. Frmacos dopaminrgicos 4212.1. Amantadina

4212.1.1. Amantadina en cuidados intensivos 4212.1.2. Amantadina y rehabilitacin cognitiva 4512.1.3. Amantadina y terapia conductual 45

12.2. Frmacos dopaminrgicos utilizados en la poblacin peditrica 4612.3. Bromocriptina 46

13. Tratamiento hormonal 4813.1. Dexametasona en la poblacin peditrica 48

13.2. Medroxiprogesterona 4913.3. Progesterona 49

14(A). Psicoestimulantes 5114.1. Metilfenidato 51

14.1.1. Metilfenidato y funcin cognitiva 5114.1.2. Metilfenidato y cansancio 5214.1.3. Metilfenidato en la poblacin peditrica 52

14(B). Estimulantes 5414.2. Modafinilo 54

15. Anestsicos sedantes 5415.1. Propofol 54

16. Benzodiazepinas sedantes 5516.1. Lorazepam y zopiclona 5516.2. Midazolam 56

17. Esteroides 5717.1. Corticosteroides 57

Bibliografa 63


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PUNTOS CLAVE

- La administracin de opiceos en bolo provoca unaumento de la presin intracraneal (PIC).

- Los datos relativos a los efectos de la infusin de opi-ceos sobre la PIC son contradictorios.

- El remifentanilo consigue un despertar ms rpido quela sedacin a base de hipnticos.

- Tanto la carbamazepina como la fenitona afectan ne-gativamente al rendimiento cognitivo.

- La carbamazepina mejora el control de las crisis con-vulsivas y ayuda a reducir la agresividad despus deuna lesin cerebral.

- El midazolam intramuscular puede ser eficaz para de-tener las crisis convulsivas agudas.

- La fenitona administrada inmediatamente despus deuna LCA disminuy la incidencia de crisis convulsivas,pero solo durante la primera semana.

- El fenobarbital no ha demostrado ser eficaz para redu-cir el riesgo de crisis convulsivas tardas tras una LCA.

- Pueden utilizarse cido valproico y valproato para re-ducir la incidencia de comportamientos agresivos; sinembargo, se precisan ms estudios.

- La lamotrigina puede ser eficaz para reducir los com-portamientos impropios despus de un TCE.

- La cerebrolisina puede ser beneficiosa para mejorar lafuncin cognitiva despus de una lesin cerebral.

- El donepezilo ayuda a mejorar la atencin y la memo-ria a corto y a largo plazo despus de una lesin ce-rebral.

- La fisostigmina mejora la memoria en los varones conlesin cerebral, pero no la atencin, la concentracin,la velocidad motora ni la flexibilidad cognitiva.

- La eficacia de la sertralina en el tratamiento de la de-presin secundaria a un TCE no est clara.

- El citalopram y la carbamazepina pueden ser eficacesen el tratamiento de los trastornos del estado denimo.

- La desipramina puede ser eficaz para mejorar el es-tado de nimo y la depresin.

- Pueden utilizarse clorhidrato de sertralina y amitripti-lina para disminuir el comportamiento agresivo.

- El litio puede reducir los problemas de comporta-miento, pero se asocia a neurotoxicidad.

- Aunque hay datos que indican que la quetiapinaayuda a reducir el comportamiento agresivo, se preci-san ms estudios.

- Se ha demostrado en un pequeo estudio que la zi-prasidona ayuda a controlar los comportamientosagresivos; sin embargo, se necesitan ms estudios.

- El haloperidol parece tener un efecto negativo escasosobre la recuperacin despus de un TCE.

- El droperidol puede ser un frmaco eficaz para tran-

quilizar a los pacientes agitados.- Los bloqueos del nervio musculoesqueltico con fenolayudan a reducir la espasticidad y mejorar la amplituddel movimiento temporalmente durante 5 meses des-pus de la inyeccin.

- El baclofeno oral parece mejorar la espasticidad delas extremidades inferiores.

- La tizanidina oral es eficaz para mejorar la espastici-dad de las extremidades superiores e inferiores.

- Las inyecciones de toxina botulnica de tipo A reducenla espasticidad localizada secundaria a una LCA.

- Las inyecciones intratecales de baclofeno en bolo pro-ducen reducciones breves de la espasticidad de lasextremidades superiores e inferiores despus de unaLCA.

- La administracin intratecal prolongada de baclofenoreduce la espasticidad de las extremidades superio-res e inferiores secundaria a una LCA.

- La administracin intratecal de baclofeno puede lograrmejoras breves de la ejecucin de la marcha.

- Existen datos contradictorios acerca de la eficacia delpentobarbital para controlar la hipertensin intracraneal.

- No hay diferencias entre el tiopental y el pentobarbital

en el control de la hipertensin intracraneal.- El pentobarbital no es mejor que el manitol para con-

trolar la hipertensin intracraneal.- El tratamiento con barbitricos ms hipotermia puede

mejorar los resultados clnicos.- Los pacientes que reciban tratamiento con barbitri-

cos deben someterse a controles de la respuesta in-munolgica y la presin arterial sistmica.

- El etidronato impide la aparicin de osificacin hetero-tpica en los pacientes con lesiones cerebrales.

- El dexanabinol no resulta eficaz para controlar la PICni para mejorar los resultados clnicos despus de una

LCA.- El pindolol reduce el comportamiento agresivo des-

pus de una lesin cerebral.- El propranolol puede reducir los sntomas agresivos y

de agitacin despus de una lesin cerebral.- El lactato sdico es ms eficaz que el manitol para

reducir las elevaciones agudas de la PIC.- El manitol en dosis altas es superior a la dosis conven-

cional para reducir las tasas de mortalidad y mejorarlos resultados clnicos.

- La administracin precoz de manitol fuera del hospitalno afecta negativamente a la presin arterial.

- El manitol nicamente reduce la PIC cuando los valo-res iniciales estn anormalmente elevados.

- La amantadina puede mejorar la conciencia y la funcincognitiva en los pacientes comatosos con una LCA.

- La amantadina podra facilitar la recuperacin de losnios despus de un traumatismo craneoenceflico.

- La amantadina puede ser un tratamiento eficaz paramejorar la funcin ejecutiva tras una lesin cerebral,pero no se ha demostrado que mejore el aprendizajey la memoria.

- La amantadina quiz no sea un tratamiento eficaz para

mejorar el comportamiento despus de una lesin ce-rebral.- Los frmacos potenciadores de la dopamina podran

facilitar la recuperacin de los nios despus de untraumatismo craneoenceflico.


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- La bromocriptina mejora algunas funciones cognitivasejecutivas, como la realizacin de tareas dobles y losdficit de motivacin, pero no mejora sistemtica-mente la memoria. Se necesitan ms investigacionespara conocer las ventajas de usar bromocriptina conel fin de mejorar la funcin cognitiva.

- La administracin de dexametasona inhibe la produc-cin endgena de glucocorticoides en los nios.

- La administracin de dexametasona carece de efec-tos probados en la recuperacin despus de una le-sin cerebral en los nios.

- La medroxiprogesterona por va intramuscular puedereducir la agresividad sexual.

- La progesterona reduce las tasas de mortalidad a los30 das.

- La progesterona mejora las puntuaciones GOS y FIMmodificada 3 y 6 meses despus de la lesin.

- La eficacia del tratamiento con metilfenidato para me-

jorar el deterioro cognitivo despus de una lesin ce-rebral no est clara.

- El metilfenidato no mejora el ciclo de sueo-vigilia delos pacientes que han sufrido un TCE.

- Los datos relativos a la eficacia del metilfenidato paramejorar la funcin cognitiva y conductual son contra-dictorios en los nios.

- El modafinilo no ha demostrado ser eficaz para tratarel cansancio o la somnolencia diurna excesiva des-pus de una LCA.

- El propofol ayuda a reducir la PIC y la necesidad deotras intervenciones sedantes y sobre la PIC cuando

se utiliza junto con morfina.- El lorazepam y la zopiclona son eficaces para aliviar

los sntomas de insomnio despus de una LCA.- El midazolam no afecta a la PIC, pero puede ocasio-

nar hipotensin sistmica.- El midazolam intramuscular puede ser eficaz para de-

tener las crisis convulsivas agudas.- La metilprednisolona aumenta las tasas de mortalidad

en los pacientes con LCA, por lo que no debe utilizarse.- La triamcinolona puede mejorar los resultados en los

pacientes con una puntuacin GCS 20 mm Hg.

- La administracin de glucocorticoides puede aumen-tar el riesgo de presentar crisis convulsivas tardas porprimera vez.

INTRODUCCIN

Se ha observado en los ltimos aos que las lesionescerebrales producen alteraciones de las concentracionesde neurotransmisores a travs de diversas vas, comotraumatismos neuronales directos o alteraciones de lasmembranas neuronales, y mediante lesiones secundarias,como alteraciones de la perfusin cerebral. Algunos inves-

tigadores clnicos y de ciencias bsicas han intentadoidentificar tratamientos farmacolgicos capaces de norma-lizar las concentraciones de neurotransmisores y mejorarla recuperacin cerebral.

Los neurotransmisores de inters son la serotonina(5-hidroxitriptamina o 5HT), la acetilcolina, el cido gamma-

aminobutrico (GABA) y las catecolaminas, como la dopa-mina y la noradrenalina (NA). Existen muchos subtipos dereceptores de serotonina y numerosos frmacos que tie-nen afinidad por la 5HT 1a, b y c, que tienden a reducir laagresividad en los seres humanos y ejercen efectos sobreel sueo, el estado de nimo y el comportamiento. Laacetilcolina se asocia sobre a todo a la memoria en elsistema nervioso central (SNC), pero puede tener otrosefectos. Se sintetiza a partir de la colina en las neuronas yes degradada principalmente por la acetilcolinesterasa, nopor la recaptacin en la sinapsis. El GABA y la glicina sonneurotransmisores inhibidores que se encuentran por todo

el SNC. Los receptores GABA-a afectan a los canales delcloro e hiperpolarizan las membranas de las clulas ner-viosas. Por consiguiente, las neuronas tienen menos pro-babilidades de activarse. Los receptores GABA-b estimu-lan la conductancia de potasio o reducen la de calcio atravs de la membrana celular. Las catecolaminas dopa-mina y noradrenalina tienden a estimular los receptoresdiana. La dopamina ejerce efectos difusos en el sistemanervioso central e interviene en el control motor, la excita-cin, el aprendizaje de procedimientos y la funcin cogni-tiva. Existen al menos cinco variantes y anomalas de losreceptores dopaminrgicos. La variante D

2interviene en la

enfermedad de Parkinson y la variante D4, en la esquizo-frenia. Los efectos de la noradrenalina se asocian a la re-gulacin del sueo, el estado de nimo, la agresividad yla percepcin de la sensibilidad. Se obtiene de la conver-sin de la tirosina en dopamina y despus en NA.

En este captulo se revisan los medicamentos que sehan empleado en las lesiones cerebrales para mejorar larecuperacin de varias funciones cerebrales. La mayorade los efectos de estos frmacos se consideran mediadospor alteraciones de los neurotransmisores mencionadosanteriormente. El captulo se ha organizado de forma queproporcione a los mdicos datos de las intervencionesfarmacolgicas indicadas para varios problemas clnica-mente importantes despus de una lesin cerebral. Seincluyen los tratamientos psicofarmacolgicas descritos enlos distintos captulos de ERABI.

1. ANALGSICOS

1.1. Opiceos

Los opiceos son sustancias que tienen una actividad si-milar a la de la morfina. Actan unindose a los receptoresopioideos, que se encuentran principalmente en el sistemanervioso central y el tubo digestivo. Cada opiceo tieneuna afinidad de unin diferente a los grupos de receptoresopioideos que despus determinar la respuesta farmaco-


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dinmica. La morfina ha sido el opiceo ms utilizado des-pus de la LCA, mientras que el fentanilo y sus derivadoshan adquirido popularidad gracias a su accin ms rpiday a su efecto ms corto (Metz y cols., 2000). Persiste lacontroversia acerca de los efectos de los opiceos sobrela PIC y la presin de perfusin cerebral (PPC). Se ha

comunicado que los opiceos pueden incrementar el flujo

sanguneo cerebral (FSC), lo que puede dar lugar a unaumento de la PIC (Marx y cols., 1989; de Nadal y cols.,2000; Werner y cols., 1995; Bunegin y cols., 1989) en pre-sencia de enfermedad intracraneal. Nuestra revisin hall4 ECA y 5 ensayos no controlados y no aleatorizados queevaluaron el uso de opiceos en el tratamiento de las LCA

agudas.

Estudios especficos

Tabla 1. Efectos de los opiceos en el tratamiento de la LCA aguda

Autor / Ao / Pas / Diseo

del estudio / Puntuaciones

PEDro y D&B

Mtodos Resultado

de Nadal y cols.(2000)

EspaaECAPEDro=8D&B=23

N=30 Pacientes con traumatismo cranealgrave fueron asignados aleatoriamentepara recibir morfina (0,2 mg/kg) y fentanilo

(2 g/kg) por va IV durante 1 minuto cada24 horas segn un diseo cruzado. Secontrolaron la PIC, la PAM y la PPC durante1 hora despus de la administracin. Secalcul el flujo sanguneo cerebral medianteecografa Doppler transcraneal.

La reactividad del CO2 se mantuvo entodos los pacientes, pero 18 mostraron unaautorregulacin alterada o abolida. Tantola morfina como el fentanilo provocaron

aumentos significativos de la PIC yreducciones de la PAM y la PPC. El flujosanguneo cerebral calculado se mantuvosin cambios. No se observaron diferenciasen la PIC entre los pacientes con y sin laautorregulacin intacta.

Sperry y cols. (1992)EE.UU.ECAPEDro=7

D&B=19

N=9 Pacientes con traumatismo cranealgrave (GCS media, 6 1) recibieron unbolo IV de fentanilo (3 g/kg) o sufentanilo(0,6 g/kg) de forma aleatorizada yenmascarada. A continuacin los pacientesrecibieron el otro opiceo 24 horas despus.

Se registraron la PAM, la FC y la PIC deforma continua durante la primera horadespus de la administracin.

El fentanilo y el sufentanilo dieron lugar aaumentos significativos de la PIC (8 2 mmHg y 6 1 mm Hg, respectivamente) y areducciones estadsticamente significativasde la PAM (11 6 mm Hg y 10 5 mm Hg).

No se observaron cambios en la frecuenciacardaca.

Karabinis y cols.(2004)GreciaECAPEDro=5D&B=19

N=161 Los pacientes fueron aleatorizadospara recibir sedacin a base de analgsicos(remifentanilo 9 g/kg/h y propofol 0,5 mg/kg/h (das 1-3) o midazolam 0,03 mg/kg/h(das 4-5)), sedacin a base de hipnticos(propofol (das 1-3; midazolam, das 4-5) yfentanilo) o morfina. Las dosis se ajustaronpara administrar la sedacin ptima en lostres casos.

La sedacin con remifentanilo permitiun despertar significativamente msrpido (p=0,001) y ms previsible para laevaluacin neurolgica (p=0,024).

Lauer y cols. (1997)EE.UU.ECAPEDro=5D&B=19

N=15 Pacientes con lesiones cerebralesgraves (GCS 8) recibieron aleatoriamentefentanilo, sufentanilo o morfina, con ajustede la dosis hasta lograr una disminucinmxima de la PAM del 10%, y despus unainfusin continua del mismo opiceo durante4 horas. Se controlaron la PIC, la PAM y laFC.

No se observ aumento de la PIC enningn grupo. Se constat una disminucinsignificativa de la PAM en el grupo desufentanilo 10 minutos (p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Scholz y cols. (1994)AlemaniaAntes y despusD&B=15

N=10 Pacientes con traumatismoscraneales (GCS


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Hay datos cientficos de nivel 2 de que el remifenta-

nilo consigue un despertar ms rpido que la sedacin

a base de hipnticos.

La administracin de opiceos en bolo provoca un

aumento de la presin intracraneal (PIC).

Los datos relativos a los efectos de la infusin de

opiceos sobre la PIC son contradictorios.

El remifentanilo consigue un despertar ms rpido

que la sedacin a base de hipnticos.

2. ANTIEPILPTICOS

Despus de una LCA, pueden producirse crisis convulsi-vas con bastante rapidez debido al aumento de las de-

mandas metablicas del cerebro, a la elevacin de la pre-sin intracraneal y a la liberacin de cantidades excesivasde neurotransmisores. Las crisis pueden comenzar pocashoras despus del traumatismo craneal inicial (crisis inme-diatas), durante la primera semana tras la lesin (crisisprecoces) o al cabo de varios meses (crisis tardas) (Pagniy Zenga, 2005; Temkin y cols., 1995). Estas crisis compli-can an ms la lesin, ya que pueden agravar los daos(Schierhout y Roberts, 2001). Tambin se ha sealado queel riesgo de desarrollar o tener crisis convulsivas tardas

despus de una LCA guarda relacin con la gravedad dela lesin. Los pacientes con una LCA grave corren unmayor riesgo (Ferguson y cols., 2009; Temkin y cols.,1995). En el captulo 10 se abordan con ms detalle lascrisis convulsivas despus de una LCA.

Los frmacos que se han empleado para el trata-

miento de las crisis despus de una lesin cerebral soncarbamazepina (Tegretol), fenitona (Dilantin), fenobarbital,primidona (Mysoline) y cido valproico (Depekane)/val-proato (Epival). Estos medicamentos se han utilizado enpoblaciones de adultos y nios y han demostrado ciertaeficacia.

Los antiepilpticos tambin han mostrado bastanteeficacia en el control o la reduccin de la incidencia decomportamientos agresivos y agitados despus de unaLCA. Para una descripcin ms detallada de los efectosde los antiepilpticos en la agresividad y la agitacinvase el captulo 8.

2.1. Carbamazepina

La carbamazepina se ha propuesto como sustituto eficazdel litio en el tratamiento de la agitacin y la agresividadtras un TCE grave. Tambin se ha sugerido como alterna-tiva a los antiepilpticos para el control de las crisis con-vulsivas, ya que no produce efectos secundarios cogniti-vos ni conductuales perjudiciales (Azouvi y cols., 1999;Wroblewski y cols., 1989).

Estudios especficos

Tabla 2. Efectos de la carbamazepina en el tratamiento de las crisis convulsivas y la agresividad despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Smith JR. y cols.(1994)EE.UU.ECAPEDro=6D&B=22

N=82 Pacientes con una LCA que habanrecibido tratamiento con fenitona ocarbamazepina se aleatorizaron paracontinuar con su medicacin o fueronincluidos en un grupo placebo durante 4semanas.

No se observaron diferencias significativasentre los grupos de tratamiento y elgrupo placebo. Tras suspender losantiepilpticos, los pacientes mostraronmejoras significativas en varias medidas delrendimiento motor y de velocidad.

Wroblewski y cols.(1989)EE.UU.Antes y despusD&B=11

N=27 Diseo de mltiples valores basalesde pacientes tratados con carbamazepina.Los pacientes actuaron como sus propioscontroles.

No hubo diferencias en la aparicin de crisisconvulsivas entre los periodos anterior yposterior al tratamiento con carbamazepina.

Glotzner y cols.(1983)AlemaniaECA(sin puntuacin; nodisponible en ingls)

N=139 Se aleatoriz a un grupo depacientes de ms de 15 aos que habansufrido un traumatismo craneal para recibirtratamiento con carbamazepina el da1 despus del accidente durante 1,5-2aos o placebo. Se utiliz fenitona si lacarbamazepina no era bien tolerada.

Se constat una disminucin significativa delas crisis postraumticas en comparacincon el grupo placebo, pero no seobservaron diferencias en las crisis tardasentre los grupos.

Azouvi y cols. (1999)FranciaAntes y despusD&B=14

N=10 Se realiz una intervencin de un sologrupo con pacientes tratados con 400-800 mg/da de carbamazepina durante 8semanas.

Se observ una reduccin de la agresividaden 8 de 10 pacientes del grupo decarbamazepina.


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Lewin y Sumners(1992)Reino Unido

Casos clnicosSin puntuacin

N=1 Un varn de 21 aos recibi 300 mgde carbamazepina dos veces al da paraayudar a tratar la falta de control episdica.

La administracin del frmaco se inici 14meses despus de la lesin.

Se produjo una disminucin de la falta decontrol episdica tras la administracin de la

medicacin.

D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Se encontraron cinco estudios que evaluaron la eficaciade la carbamazepina en el tratamiento de las crisis con-vulsivas y los trastornos del comportamiento despus deuna LCA.

Un ECA investig los efectos de la carbamazepina, la

fenitona y un placebo en el tratamiento de las crisis des-pus de una lesin cerebral. Los autores llegaron a laconclusin de que no hubo diferencias en el rendimientode los pacientes en varios criterios de valoracin con in-dependencia del grupo de tratamiento asignado. Cuandolos pacientes suspendieron ambos frmacos, se apreciuna mejora de las variables de rendimiento motor y develocidad de rendimiento (Smith, Jr. y cols., 1994). En otroestudio, realizado por Wroblewski y cols. (1989), se evalula carbamazepina para determinar si era una buena alter-nativa a otros antiepilpticos, como fenitona, fenobarbitaly primidona, para el control de las crisis convulsivas. Se

lleg a la conclusin de que la carbamazepina mejor elcontrol de las crisis y fue menos perjudicial para la funcincognitiva y el comportamiento que los citados medicamen-tos, por lo que se recomend como frmaco de eleccin.Glotzner y cols. (1983) comprobaron que la administracinde carbamazepina redujo las crisis postraumticas preco-ces, pero no tuvo efecto alguno sobre las crisis tardas.

En un estudio abierto prospectivo, Azouvi y cols.(1999) examinaron los efectos de la carbamazepina sobrela agitacin. De los diez pacientes que participaron en elestudio, cinco obtuvieron resultados significativos, tres al-canzaron resultados moderados y dos lograron resultados

insignificantes, por lo que los autores solo pudieron con-cluir que la carbamazepina podra reducir la agitacin.Lewin y Sumners (1992) observaron resultados similaresdespus de la administracin de carbamazepina para tra-tar la falta de control episdica.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1 de que la fenitona y la

carbamazepina tienen efectos negativos sobre el rendi-

miento cognitivo, sobre todo en las tareas con compo-

nentes motores y de velocidad.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la carbama-

zepina mejora el control de las crisis convulsivas, al

tiempo que es menos perjudicial para la funcin cogni-

tiva y el comportamiento que otros antiepilpticos.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la carbama-

zepina disminuye la incidencia de comportamientos

agresivos despus de un TCE.

Tanto la carbamazepina como la fenitona afectan

negativamente al rendimiento cognitivo.

La carbamazepina mejora el control de las crisis

convulsivas y ayuda a reducir la agresividad despus

de una lesin cerebral.

2.2. Midazolam

El midazolam ha demostrado ser eficaz para controlar lascrisis convulsivas despus de una LCA.

Estudios especficos

Tabla 3. Efectos del midazolam en el tratamiento de las crisis convulsivas despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio/

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Wroblewski y Joseph(1992)EE.UU.Casos clnicosSin puntuacin

N=10 Pacientes que haban sufridoun TCE como consecuencia de unaccidente de trfico, una cada o unaencefalopata anxica recibieron midazolamintramuscular despus de otros frmacosbenzodiazepnicos que no resultaron tilespara detener las crisis convulsivas agudas.Se evaluaron la incidencia de crisis ytrastornos del comportamiento.

Las crisis cesaron en todos los pacientes enlos minutos siguientes a la administracinde midazolam. El nico efecto secundarionotificado fue sedacin leve o moderada.

En los pacientes tratados por problemasdel comportamiento, el midazolam alivi laagitacin y la violencia sin efectos evidentessobre la funcin cognitiva.


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Discusin

En un estudio en el que se evalu la eficacia del midazo-lam en las crisis postraumticas, Wroblewski y Joseph(1992) notificaron los resultados de pacientes con TCEtratados con midazolam intramuscular para la interrupcinlas crisis convulsivas agudas tras el fracaso de otras ben-

zodiazepinas. Los autores comprobaron que las crisis ce-saron en todos los pacientes minutos despus de la admi-nistracin de midazolam. El midazolam tambin evit laaparicin de crisis prolongadas o de estado epilptico. Elnico efecto secundario notificado fue sedacin leve omoderada.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 5 de que puede utilizarse

midazolam intramuscular para detener las crisis convul-

sivas agudas.

El midazolam intramuscular puede ser eficaz para

detener las crisis convulsivas agudas.

2.3. Fenitona

Se ha logrado la prevencin precoz de las crisis convulsi-

vas mediante la administracin de diversos antiepilpticos.La fenitona por va intravenosa reduce el riesgo de crisispostraumticas precoces (Temkin y cols., 1999; Pechadrey cols., 1991). Se ha propuesto que la administracin in-mediata de antiepilpticos, entre ellos fenitona, puede serfundamental para reducir el riesgo de padecer crisis pos-traumticas (Pagni y Zenga, 2005).

Estudios especficos

Tabla 4. Efectos de la fenitona en el tratamiento de las crisis convulsivas despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Dikmen y cols.(1991)EE.UU.ECA

PEDro=6D&B=24

N=244 Pacientes de alto riesgo recibieronfenitona o placebo durante 1 ao. Lamedicacin se administr 24 horas despus

de la lesin.

En los pacientes con una LCA grave(GCS 9), el rendimiento en las pruebasneuropsicolgicas mostr un deteriorosignificativo un mes despus de la lesindurante el tratamiento con fenitona. Nose observaron diferencias en cuanto

al rendimiento neuropsicolgico en lospacientes con lesin moderada (CGS, 9-12)al cabo de 1 mes ni en ningn grupo degravedad al cabo de un ao.

McQueen y cols.(1983)EE.UU.ECAPEDro=7D&B=20

N=164 Se administraron fenitona o placebodurante un ao despus de la lesin. Lospacientes que presentaron crisis convulsivasiniciales fueron excluidos del estudio.

No hubo diferencias entre los grupos en laincidencia de crisis postraumticas.

Pechadre y cols.(1991)

FranciaECAPEDro=3D&B=14

N=91 Se compar un grupo de pacientestratados con fenitona o placebo durante 3

meses con un grupo tratado con fenitona oplacebo durante un ao. El seguimiento dur2 aos.

Los pacientes del grupo de tratamientotuvieron un nmero de crisis

significativamente menor despus deltratamiento con fenitona en el seguimiento alos 2 aos.

Temkin y cols. (1990)EE.UU.ECAPEDro=6D&B=24

N=404 Se administraron fenitona oplacebo un ao despus de la lesin y,seguidamente, se hizo un seguimientodurante 2 aos.

Los pacientes del grupo de tratamientotuvieron significativamente menos crisisconvulsivas que el grupo placebo durante laprimera semana de administracin. Despusde la primera semana, no se apreciarondiferencias significativas en la incidencia decrisis entre los grupos.

Young y cols.(1983a)EE.UU.ECAPEDro=6D&B=23

N=244 Pacientes con lesiones cerebralesgraves recibieron fenitona o placebo en las24 horas posteriores a la lesin.

No se observaron diferencias en laincidencia de crisis precoces (en los 7 dasposteriores a la lesin).


12/70


Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Young y cols.(1983b)EE.UU.

ECAPEDro=6D&B=23

N=214 Los pacientes recibieron fenitona oplacebo en las primeras 24 horas despusde la lesin.

No se observaron diferencias en laincidencia de crisis tardas (>7 das despusde la lesin).

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Se ha demostrado que la fenitona es eficaz para evitar lascrisis convulsivas precoces despus de una LCA (Mc-Queen y cols., 1983; Temkin y cols., 1990; Young y cols.,1983b; Young y cols., 1983a). En un ECA realizado porTemkin y cols. (1990), los resultados indicaron que la feni-

tona fue eficaz para reducir las crisis en la primera se-mana tras la lesin. En cambio, la fenitona no afect a laaparicin de crisis tardas. Solo un estudio, Pechadre ycols. (1991), revel que la fenitona result eficaz para re-ducir las crisis convulsivas tardas.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1 de que la fenitona ad-

ministrada durante la primera semana tras la lesin re-

duce la incidencia de crisis convulsivas precoces.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que la fenitona

puede ser eficaz para reducir el riesgo de crisis convul-

sivas tardas.

La fenitona administrada inmediatamente despus

de una LCA disminuy la incidencia de crisis

convulsivas, pero solo durante la primera semana.

2.4. Fenobarbital

El fenobarbital, un barbitrico, se ha utilizado para contro-lar las crisis convulsivas despus de una LCA. Tambin seha empleado como sedante para aliviar la ansiedad.

Estudios especficos

Tabla 5. Efectos del fenobarbital en el tratamiento de las crisis convulsivas despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Manaka (1992)JapnECAPEDro=3D&B=10

N=126 Se aleatoriz a sujetos de 7 a 88 aos deedad para recibir fenobarbital o placebo durante unperiodo comprendido entre 4 semanas y 2 aos. Lamedicacin se retir a lo largo del tercer ao y elseguimiento continu durante otros 5 aos.

Al final del periodo de 5 aos nose apreciaron diferencias en laaparicin de crisis tardas entre lospacientes tratados con fenobarbitaly los tratados con placebo.


DiscusinManaka (1992) examin en un ECA los efectos del feno-barbital para el control de las crisis convulsivas en pacien-tes que haban sufrido un TCE grave. Los pacientes delgrupo de tratamiento recibieron fenobarbital al final delprimer mes del estudio. La dosis de fenobarbital fue de 10a 25 g/ml durante un periodo de dos aos, tras lo cual seretir progresivamente la medicacin. Todos los pacientesdel estudio se sometieron a seguimiento durante los cincoaos siguientes. Los resultados del estudio demuestranque el fenobarbital no tuvo efectos profilcticos sobre laepilepsia postraumtica.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 2 que indican que el feno-

barbital administrado tras una LCA no reduce el riesgo

de crisis convulsivas tardas.

El fenobarbital no ha demostrado ser eficaz para reducir

el riesgo de crisis convulsivas tardas tras una LCA.

2.5. cido valproico / valproato

El cido valproico (Depakine) y el valproato (Epival) sehan utilizado con buenos resultados para tratar los trastor-nos convulsivos en adultos y nios, y ms recientementese han usado como tratamiento del trastorno bipolar, eltrastorno por estrs postraumtico, el comportamientoagresivo, los episodios explosivos y la mana despus deuna LCA (McElroy y cols., 1987; Geracioti, Jr., 1994).


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Estudio especfico

Tabla 6. Efectos del cido valproico y el valproato en la reduccin del comportamiento agresivo despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultados

Wroblewski y cols.

(1997)EE.UU.Casos clnicosSin puntuacin

N=5 Cuatro sujetos con TCE y uno sin TCEfueron evaluados, observados y tratadosindividualmente con cido valproico paradeterminar los cambios de comportamiento.

Se estudi a cada paciente por separado,

sin realizar comparaciones de casoscruzados. Todos mostraron una reduccinconsiderable de los comportamientosproblemticos.

Chatham Showalter yKimmel (2000)EE.UU.Serie de pacientesD&B=8

N=29 Se revisaron las historias clnicas deun grupo de personas que haban sidopacientes en un centro de rehabilitacinde lesiones cerebrales (edad de 13 a 89aos) y que fueron tratadas con valproatoen un intento de reducir los sntomas deagitacin despus de la lesin. Los sntomasde agitacin comprendieron conductatemperamental exacerbada fcilmente,

insistente o inmoral; mordiscos, puetazos,inquietud, intento de quitarse las ortesis, etc.

Ocho pacientes se haban valorado mediantela Escala de comportamiento agitado antesdel tratamiento con valproato. En estoscasos, se observ una rpida resolucinde los sntomas hasta la recuperacin casitotal. En un segundo subgrupo (n=18), laspuntuaciones de progreso antes y durante eltratamiento demostraron una disminucin yuna mejora significativa de los sntomas tras

7 das de tratamiento con una dosis diariamedia de valproato.


Discusin

Se utiliz valproato para el tratamiento de los sntomas deagitacin en 29 pacientes con lesin cerebral (ChathamShowalter y Kimmel, 2000). Los sntomas disminuyeronsignificativamente en la mayora de los casos, lo que in-dica que el valproato podra ser un tratamiento eficaz parareducir la agitacin despus de una lesin cerebral.

Wroblewski y cols. (1997) examinaron los efectos del

cido valproico (Depakine) en la reduccin del comporta-miento agresivo en una serie de casos (N=5). Aunque elestudio ha revelado que todos los pacientes mostraronuna disminucin notable del comportamiento problemtico(es decir, agresividad, agitacin, ira), no se realizaron an-lisis estadsticos (en su lugar, los investigadores se basa-ron en el examen visual de grficos de datos, aunque solose presentaron grficos para 3 de los 5 pacientes). Lospacientes acudieron tambin a una unidad neuroconduc-tual especializada, lo que pudo haber contribuido a losresultados positivos.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el valproato dis-

minuye la incidencia de comportamientos agresivos

despus de un TCE.

Hay datos cientficos de nivel 5 de que el cido val-

proico disminuye la incidencia de comportamientos

agresivos.

Pueden utilizarse cido valproico y valproato para

reducir la incidencia de comportamientos agresivos;

sin embargo, se precisan ms estudios.

2.6. Lamotrigina

Los efectos beneficiosos de la lamotrigina como antiepi-lptico estn bien demostrados; sin embargo, todava nose ha confirmado su eficacia como estabilizador del es-tado de nimo en los pacientes que han sufrido una LCA(Gao y Calabrese, 2005; Tidwell y Swims, 2003).

Estudios especficosTabla 7. Efectos de la lamotrigina sobre la reduccin del comportamiento agresivo despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultados

Chahine y Chemali(2006)LbanoCasos clnicos

N=4 Se pidi a varones de 18 a 48aos que participaran en el estudio.

Los 4 sujetos recibieron lamotrigina para ayudar areducir o suprimir comportamientos impropios, porejemplo: risa, impulsividad o agresividad verbal.Todos los comportamientos disminuyeron cuandoel paciente empez a tomar lamotrigina.

Pachet y cols. (2003)CanadCasos clnicos

N=1 Un varn de 40 aos participen este estudio. Recibi 25 mg/da

de lamotrigina. La agitacin se evalucon la Escala de comportamientoagitado (ABS), la Valoracin de laindependencia funcional (FIM) y laVariable de valoracin funcional (FAM)

Los resultados de las escalas FIM y FAM indicaronque las puntuaciones mejoraron (hasta 42 puntos)

despus de la introduccin de lamotrigina. Cuandose analizaron las puntuaciones del ABS, pudoobservarse una reduccin del comportamientoagresivo. El participante en el estudio recibi el altadel hospital antes de lo previsto.


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Discusin

Los resultados de los dos estudios de casos indican quela lamotrigina ayuda a reducir los comportamientos no de-seados como la agresividad verbal. En ambos estudios,los participantes recibieron inicialmente otros medicamen-tos para controlar estos comportamientos; sin embargo, en

todos los casos, estos frmacos se suspendieron con eltiempo cuando se introdujo la lamotrigina. Los comporta-mientos no deseados disminuyeron y en algunos casosdesaparecieron (Pachet y cols. 2003; Chahine y 2006 Che-mali).

Conclusin

Hay pocos datos cientficos de nivel 5, procedentes de

dos estudios de casos, que indican que la lamotrigina

ayuda a reducir los comportamientos impropios des-

pus de un TCE. Se precisan ms investigaciones, con

un mayor nmero de sujetos, para validar estos resulta-dos.

La lamotrigina puede ser eficaz para reducir los

comportamientos impropios despus de un TCE.

3. INHIBIDORES DE LA

COLINESTERASA3.1. Cerebrolisina

3.1.1. Cerebrolisina y funcin cognitiva

Como explican lvarez y cols. (2003), La cerebrolisina(EBEWE Pharma, Unterach, Austria) es un preparado pep-tdico obtenido por degradacin enzimtica normalizada

de protenas cerebrales purificadas que contiene un 25%

de pptidos de bajo peso molecular y aminocidos libres.

Se ha demostrado que la cerebrolisina tiene efectos neu-roprotectores y neurotrficos y se ha vinculado con unaumento del rendimiento cognitivo en una poblacin an-ciana.

Estudios especficos

Tabla 8. Efecto de la cerebrolisina en la funcin cognitiva tras una lesin cerebral

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultado

lvarez y cols. (2003)EspaaAntes y despusD&B=15

N=20 Sujetos con unTCE agudo (etiologa noespecificada, gravedaddeterminada por la puntuacinGCS inicial) recibieroninyecciones intravenosas de20-30 ml de cerebrolisina betadurante 4 semanas. El equipode investigacin midi laactividad bioelctrica cerebral,el rendimiento cognitivo y losresultados clnicos.

Se observ una reduccin significativa de la actividadbioelctrica cerebral lenta (delta: p


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mejor significativamente en comparacin con la puntua-cin obtenida antes de la intervencin.

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la cerebrolisina,

un medicamento neurotrfico y neuroprotector, puede

mejorar la evolucin y el rendimiento cognitivo des-

pus de una lesin cerebral; sin embargo, son necesa-

rios ensayos controlados para seguir investigando

esta posibilidad.

La cerebrolisina puede ser beneficiosa para mejorar

la funcin cognitiva despus de una lesin cerebral.

3.2. Donepezilo

3.2.1. Donepezilo y funcin cognitiva

Se ha evaluado la eficacia del inhibidor de la colineste-rasa, donepezilo, para mejorar la disfuncin cognitiva y dememoria despus de una lesin cerebral. Este deterioro a

largo plazo afecta a la capacidad para reanudar el trabajoo el colegio y a la capacidad de la persona afectada paravivir sola (Masanic y cols., 2001). Cuando se estudi enpersonas a quienes se haba diagnosticado enfermedadde Alzheimer, el donepezilo result til para el tratamientode los problemas de memoria (Walker y cols., 2004; Moreyy cols., 2003). Segn Zhang y cols. (2004), la intervencinfarmacolgica con un agonista colinrgico para ayudar amejorar los dficit cognitivos no se haba estudiado conanterioridad.

Estudios especficos

Tabla 9. Efectos del donepezilo sobre la funcin cognitiva y la memoria



PEDro y D&B

Metodologa Resultado

Zhang y cols. (2004)EE.UU.ECA

PEDro=7D&B=23

N=18 Pacientes con antecedentes de TCEde cualquier gravedad que presentabandeterioro de la atencin o de la memoriaa corto plazo demostrado por las escalasWMS III y PASAT fueron asignadosaleatoriamente al grupo de tratamientoA (donepezilo por va oral durante 10semanas, seguido de un periodo de lavado

de 4 semanas, seguido de 10 semanas conplacebo) o al grupo B (tratamiento en ordencontrario al del grupo A). Los resultadosse midieron en el momento basal y enlas semanas 10 y 24. No se observarondiferencias estadsticas entre los grupos enel periodo basal.

El grupo A (fase con donepezilo) mostruna mejora significativa en comparacincon el grupo B (fase con placebo) enlas determinaciones de memoria auditiva(p=0,002) y visual (p


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Discusin

Zhang y cols. (2004) realizaron un ensayo cruzado, dobleciego, aleatorizado y controlado con placebo de 18 pa-cientes con TCE agudo que demostr que el donepeziloaument significativamente las puntuaciones en las tareasde atencin mantenida y memoria a corto plazo en com-

paracin con placebo y que estos resultados se mantuvie-ron tras el periodo de lavado.

En un estudio abierto de 16 semanas, las puntuacio-nes medias del recuerdo a corto y largo plazo en la Pruebade aprendizaje verbal auditivo de Rey mejoraron 1,04 y0,83 desviaciones estndar por encima del valor basal.Adems, las puntuaciones medias de recuerdo a corto ya largo plazo en la Prueba de figuras complejas mejoraron1,56 y 1,38 desviaciones estndar por encima del valorbasal (Masanic y cols., 2001). En un estudio de casosrealizado por Taverni y cols. (1998), los pacientes (n=2)comunicaron mejoras en la memoria a las tres semanas

de tratamiento con donepezilo. Morey y cols. presentaronresultados similares (2003).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nico

ECA, de que el donepezilo mejora la atencin y la me-

moria a corto plazo.

Hay datos cientficos de nivel 4 que indican que el

donepezilo es eficaz para mejorar la memoria despus

de una LCA.

El donepezilo ayuda a mejorar la atencin y la memoria

a corto y a largo plazo despus de una lesin cerebral.

3.3. Fisostigmina

La fisostigmina es un agonista colinrgico que detiene tem-poralmente la actividad de la acetilcolinesterasa, lo que asu vez retrasa la destruccin de acetilcolina y aumenta suconcentracin en las sinapsis. Su uso en la enfermedad deAlzheimer se ha examinado detenidamente. Tambin se ha

propuesto que mejora la memoria en los pacientes contraumatismos craneales (McLean, Jr. y cols., 1987).

Estudios especficos

Tabla 10. Efectos de la fisostigmina sobre la memoria tras una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Cardenas y cols.(1994)EE.UU.

ECAPEDro=6D&B=18

N=36 ECA doble ciego de varones conlesiones cerebrales que fueron aleatorizados

para recibir fisostigmina, escopolamina yplacebo.

El 44% de los participantes mostraron una

mejora en las puntuaciones de la memoriacon el uso de fisostigmina.

McLean y cols.(1987)EE.UU.Casos clnicosSin puntuacin

N=1 Ensayo individual con diseo ABA,doble ciego y controlado con placeboformado por 2 estudios de un solo caso; seadministr fisostigmina combinada con unprograma de ejercitacin de memoria.

Ambos casos presentaron una mejoraclnicamente significativa de la memoria,pero no mostraron mejoras significativas dela atencin, la concentracin, la flexibilidadcognitiva ni la velocidad motora.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols. 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Cardenas y cols. (1994) realizaron un estudio doble ciegoy controlado con placebo de 36 varones con lesiones ce-rebrales que se aleatorizaron para recibir fisostigmina oral,escopolamina o placebo. Se observo una mejora en laspuntuaciones de memoria en el 44% de los pacientes querecibieron fisostigmina oral; el apartado Conservacin alargo plazo de la Prueba de memoria selectiva fue el cri-terio de valoracin ms sensible.

Un ensayo individual con diseo ABA doble ciego ycontrolado con placebo formado por dos estudios de unsolo caso analiz los efectos de la fisostigmina combinada

con un programa de ejercitacin de la memoria (McLean,Jr. y cols., 1987). Ambos casos presentaron una mejoraclnicamente significativa de la memoria, pero no mostra-ron cambios significativos de la atencin, la concentracin,la flexibilidad cognitiva ni la velocidad motora.

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un solo

ECA, de que la fisostigmina mejora la memoria en los

varones con lesin cerebral.

Hay datos cientficos de nivel 5, obtenidos en un

caso clnico, de que la fisostigmina combinada con un

programa de ejercitacin de la memoria produce una

mejora clnicamente significativa de la memoria, pero

no modifica significativamente la atencin, la concen-

tracin, la flexibilidad cognitiva ni la velocidad mo-

tora.

La fisostigmina mejora la memoria en los varones

con lesin cerebral, pero no la atencin, la

concentracin, la velocidad motora ni la flexibilidad

cognitiva.


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4. ANTIDEPRESIVOS

Los trastornos del estado de nimo, como agitacin, tras-tornos de ansiedad, depresin mayor y enfermedad bipo-lar, son frecuentes tras una lesin cerebral adquirida y seasocian a sufrimiento, empeoramiento de otras secuelas de

la LCA y resultados ms desfavorables. El trastorno delestado de nimo ms frecuente despus de una lesincerebral es el episodio depresivo mayor o la depresin(Jorge y cols., 2004). El episodio depresivo mayor puede

producir desesperanza, sentimientos de tristeza o culpa,agitacin, falta de apetito, prdida de la libido y alteracio-nes del sueo. Si bien la propia LCA tambin puede pro-vocar sntomas de tristeza, pena, desesperanza, etc., unepisodio depresivo mayor puede ralentizar el proceso derehabilitacin y afectar a la capacidad del paciente para

reincorporarse al trabajo o retomar sus relaciones con lafamilia y los amigos (Jorge y cols., 1994). Para una exposi-cin ms detallada de los antidepresivos y su efecto sobrela depresin despus de una LCA, consulte el captulo 9.

4.1. Sertralina

Estudios especficos

Tabla 11. Efectos de la sertralina sobre la depresin despus de una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Ashman y cols.(2009)EE.UU.ECAPEDro=10D&B=24

N=52 Los participantes fueron asignadosal azar al grupo de tratamiento o al grupode control. El grupo de tratamiento recibisertralina 25 mg a 100 mg. Los pacientesdel grupo de control recibieron un placebodurante 10 semanas. Se utilizaron variasescalas para valorar la depresin.

Se observ en general que la sertralinaapenas afectaba a los sntomas depresivosde los pacientes que haban sufrido un TCE.Las puntuaciones de las diversas escalasde la depresin mostraron un ligero cambiodespus del tratamiento y no se observarondiferencias significativas entre los dos grupos.

Fann y cols. (2000)EE.UU.Ensayo nocontrolado, no

aleatorizadoD&B=17

N=15 Los pacientes, que tenan un TCE leve,recibieron sertralina o placebo durante 8semanas.

Se observaron mejoras estadsticamentesignificativas de la depresin con el uso desertralina.


Discusin

Ashman y cols. (2009) realizaron un ECA enmascarado enel que no encontraron ninguna diferencia estadsticamentesignificativa en las determinaciones basales en diversasescalas de la depresin entre ambos grupos de pacientescon TCE. Fann y cols. (2000) evaluaron los efectos de lasertralina en 15 pacientes diagnosticados de depresinmayor secundaria a un TCE leve. Los pacientes presenta-ron mejoras estadsticamente significativas del estado denimo deprimido durante el tratamiento con sertralina. Lasdiferencias entre los grupos (TCE leve frente a moderado

o grave) podra ayudar a explicar los resultados del estu-dio relativos a la eficacia de la sertralina en la depresin.

Conclusiones

Existen datos contradictorios sobre la eficacia de la ser-

tralina en el tratamiento de la depresin mayor secun-

daria a un TCE

La eficacia de la sertralina en el tratamiento de la

depresin secundaria a un TCE no est clara.

4.2 Citalopram

Tabla 12. Efectos del citalopram sobre la depresin despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Rapoport y cols.(2008)CanadEnsayo controladoprospectivoD&B=15

N=54 Los participantes en el estudio de 6semanas (n=29) recibieron 20 mg/da decitalopram, mientras que los incluidos en elestudio de 10 semanas (n=36) comenzaroncon 20 mg/da y luego se ajust la dosishasta un mximo de 50 mg/da.

Las puntuaciones de la depresin

disminuyeron durante las 6 primerassemanas de tratamiento y, en los incluidosen el programa de 10 semanas, estadisminucin fue significativa


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Perino y cols. (2001)ItaliaAntes y despus

D&B=11

N=20 Los sujetos recibieron citalopram(20 mg/da) y carbamazepina (hasta 600 mg/da).

Las puntuaciones de la depresindisminuyeron a lo largo del estudio


Discusin

Rapoport y cols. (2008) examinaron los efectos beneficio-sos del citalopram en la depresin secundaria a una LCA.Cincuenta y cuatro sujetos participaron en el estudio. Lospacientes fueron divididos en dos grupos. Un grupo(n=29) recibi 20 mg/da de citalopram durante 6 sema-nas, mientras que el segundo grupo (n=36) comenz conuna dosis de 20 mg/da que se ajust hasta un mximo de50 mg/da. El segundo grupo se estudi durante 10 sema-nas. La puntuacin en la Escala de valoracin de la depre-sin de Hamilton (HAMD) se redujo desde el periodo basal(media de 23,66) hasta el final de las 6 primeras semanas(media de 16,30), p


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4.4. Sertralina y amitriptilinaVarios estudios han examinado el efecto de un antidepre-sivo sobre la reduccin de la agitacin o la agresividad enpacientes con lesin cerebral (Kant y cols., 1998; Mysiw ycols., 1988). En un estudio se describieron los efectos dela sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptacin de

serotonina, para reducir la agresividad y la irritabilidad enpacientes con lesiones cerebrales (Kant y cols., 1998),

mientras que en otro se evalu el efecto de la amitriptilina(un antidepresivo tricclico con actividad inhibidora de larecaptacin serotoninrgica y noradrenrgica) sobre ladisminucin de la agitacin mientras los pacientes seguanpresentando amnesia postraumtica (Mysiw y cols., 1988).Para una descripcin ms detallada del tratamiento de la

agitacin o la agresividad despus de una LCA, consulteel captulo 8.

Estudios especficos

Tabla 14. Efectos de la sertralina y la amitriptilina sobre la reduccin de la agresividad y la irritabilidad despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&Bx

Mtodos Resultado

Mysiw y cols. (1988)EE.UU.Ensayo no

controlado, noaleatorizadoD&B=14

N=43 Sujetos con TCE que presentabanagitacin no dirigida tras una APT fuerontratados con un programa estructuradotradicional. Estos 20 pacientes, cuyaagitacin dificult la rehabilitacino persisti durante ms de 7 das,recibieron amitriptilina a diario.

Trece de los 20 pacientes tratados conamitriptilina experimentaron una reduccinsignificativa de la agitacin despus de laprimera semana (p


20/70


Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultado

Glenn y cols. (1989)EE.UU.

Casos clnicosSin puntuacinv

N=10 Se administr litio a 10 sujetos conlesin cerebral que presentaban trastornosdel estado de nimo, comportamientos

agresivos, combativos o autodestructivos,o inestabilidad afectiva. La intervencin sedetermin mediante la mejora observada.

Cinco pacientes mostraron una mejoraimportante en los programas derehabilitacin, sin deterioro del rendimientomotor o cognitivo. Uno present una

respuesta moderada y uno mejor demanera drstica pero recay despus de7 semanas; cuatro recayeron cuando sesuspendi la medicacin.

Discusin

Se utiliz carbonato de litio en una serie de 11 casos clni-cos con lesin cerebral (8 TCE y 3 ictus) (Glenn y cols.,1989). Glenn y cols. (1989) comunicaron resultados favo-rables en todos los pacientes que recibieron litio salvo uno(es decir, disminucin del comportamiento agresivo, com-

bativo o autodestructivo intenso que no remite o inestabi-lidad afectiva intensa). No se notificaron medidas objeti-vas del comportamiento (solo resultados descriptivos, sinmencin de frecuencia, duracin/intensidad ni escalas devaloracin). El tratamiento con litio debe supervisarse cui-dadosamente debido a la posible neurotoxicidad. Asi-mismo, Bellus y cols. (1996) sealaron que el tratamientocon litio redujo los comportamientos agresivos e impropiosen dos pacientes varones.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 5 que indican que un fr-

maco antimanaco (carbonato de litio) reduce el com-

portamiento agresivo/agitado despus de un TCE.

El litio puede reducir los problemas de

comportamiento, pero se asocia a neurotoxicidad.

5.2. Quetiapina (Seroquel)

La quetiapina se ha utilizado para reducir el comporta-miento agresivo en los pacientes diagnosticados de esqui-zofrenia y enfermedad de Alzheimer (Volavka y cols.,2004; Webb y Glueckauf, 1994). La quetiapina puede seruna mejor opcin porque es igual de eficaz para tratar loscomportamientos agresivos y no tiene efectos secundarios(Kim y Bijlani, 2006).

Estudio especfico

Tabla 16. Efectos de la quetiapina sobre el comportamiento agresivo despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Kim y Bijlani,(2006)EE.UU.Serie de casosD&B=14

N=7 Los sujetos recibieronquetiapina (la dosis varientre 25 y 300 mg).Participaron en el estudiotanto varones como mujeres.

La dosis media de quetiapina fue de 110,7 mg. Comoconsecuencia de la medicacin, las puntuaciones de la OASse redujeron significativamente (p=0,002). La puntuacinCGI mejor de una media de 414 a 2,29 (p=0,002). Seobservaron tambin mejoras significativas en la subescalade agresividad (p=0,036). La puntuacin total de la RBANSindic una mejora media del 8,02% (p=0,027)


Discusin

En una serie de casos estudiada por Kim y Bijlani (2006)los autores comprobaron que la quetiapina ayud a redu-cir el comportamiento agresivo en 7 sujetos. Tambin ob-servaron mejoras significativas en las puntuaciones de laEscala de agresividad manifiesta-modificada (OAS-M) y laImpresin clnica global (CGI), as como en las puntuacio-nes globales de la Batera repetible para la evaluacin delestado neuropsicolgico (RBANS).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 (obtenidos en un pe-

queo estudio) de que la quetiapina reduce el compor-

tamiento agresivo.

Aunque hay datos que indican que la quetiapina

ayuda a reducir el comportamiento agresivo, se

precisan ms estudios.

5.3. Ziprasidona

La ziprasidona ha sido aprobada para la agitacinaguda en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia.Tambin se ha observado que surte efecto en el trata-

miento de la mana aguda, a menudo asociada a trastornobipolar. En los pacientes que sufren un TCE, el periodo deamnesia postraumtica (APT) se ha definido como un pe-riodo en el que el sujeto est desorientado y puede perderla capacidad de aprender cosas nuevas y sufrir alteracio-


21/70


nes del comportamiento (Brooke y cols., 1992). Los inves-tigadores creen que estas alteraciones del comporta-miento podran ser consecuencia de la falta de

autoconciencia del sujeto, que puede guardar relacincon las alteraciones de la memoria secundarias a la lesin(Noe y cols., 2007).

Estudio especfico

Tabla 17. Efectos de la ziprasidona sobre la agitacin despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Noe y cols. (2007)Serie de pacientesD&B=11

N=5 Los participantes en el estudiopresentaban todava APT al inicio del estudio,pero esta haba desaparecido al final. Todoslos sujetos recibieron ziprasidona al entraren el estudio. La dosis administrada fue de20 mg/da a 80 mg/da, durante 35 a 68 das.La agitacin se valor mediante la Escala decomportamiento agitado (ABS).

Los resultados de la ABS revelaronuna disminucin de la puntuacin enlos primeros 14 das de 27,3 a 18. Lapuntuacin de la parte de desinhibicinde la escala disminuy de 28,6 a 17,1,mientras que la puntuacin del apartado deagresividad se redujo de 26,1 a 20,4.


Discusin

En el presente estudio realizado por Noe y cols. 2007), seadministraron de 20 a 80 mg/da de zisapridona a pacien-tes que todava estaban en fase de APT cuando comen-zaron la rehabilitacin. La medicacin se administr du-rante 35 a 68 das. Las puntuaciones de la agresividaddisminuyeron durante las dos primeras semanas de trata-miento. La puntuacin total de la escala ABS se redujo de27,2 a 18, mientras que la puntuacin de la desinhibicin

disminuy 9 puntos (de 28,6 a 17,1) y las puntuaciones dela agresividad se redujeron 7,7 puntos (de 24,5 a 16,8). Secomprob tambin que todos los participantes toleraronbien la ziprasidona sin que se observaran efectos secun-darios clnicos.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4, procedentes de un es-

tudio, que indican que la ziprasidona contribuye a con-

trolar el comportamiento agresivo despus de un TCE.

Se ha demostrado en un pequeo estudio que la

ziprasidona ayuda a controlar los comportamientos

agresivos; sin embargo, se necesitan ms estudios.

5.4. Haloperidol

El haloperidol es un psicofrmaco que reduce la agitacin,pero tambin bloquea o altera los receptores dopaminr-gicos. Por tanto, aunque mejora la agitacin, existe laduda terica de que puede impedir la recuperacin alreducir la respuesta.

Estudios especficos

Tabla 18. Efectos del haloperidol sobre la agitacin despus de un TCE

Autor/ ao / pas /

diseo del estudio /puntuacin D&B Mtodos Resultados

Rao y cols. (1985)EE.UU.Serie de pacientesD&B=14

N=26 Estudio retrospectivo de pacientes contraumatismo craneal cerrado grave, de loscuales 11 recibieron haloperidol y 15 no.

No se observaron diferencias en el xito dela rehabilitacin entre los dos grupos.


Discusin

En una revisin retrospectiva de historias clnicas, se tratla agitacin con haloperidol en once pacientes y sin halo-

peridol en otros quince (Rao y cols., 1985). No se obser-varon diferencias entre los dos grupos en cuanto al xitode la rehabilitacin.

Conclusin:

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el haloperidol no

tiene efectos negativos sobre el xito de la rehabilita-

cin.

El haloperidol parece tener un efecto negativo escaso

sobre la recuperacin despus de un TCE.


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5.5. Droperidol (Inapsine)

El droperidol es un antipsictico del grupo de las butirofe-nonas que tiene una estructura muy semejante a la del

haloperidol. Se ha utilizado para el tratamiento de la psi-cosis en Europa (Stanislav y Childs, 2000).

Estudios especficos

Tabla 19. Efectos del droperidol sobre la mejora del comportamiento despus de un TCE

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Stanislav y Childs(2000)EE.UU.Antes y despusD&B=12

N=27 Sujetos con una lesin cerebral recibieron tratamientocon droperidol intramuscular segn las necesidades paraaliviar los sntomas de agitacin. Se hizo un seguimientode los pacientes durante 2 meses y los datos obtenidosfueron: dosis, nmero de dosis, tiempo hasta tranquilizar alpaciente, efectos secundarios y caractersticas demogrficasde los pacientes. Se obtuvieron retrospectivamente datosque demostraban el alivio de los sntomas con otros tres

frmacos (lorazepam, difenhidramina y haloperidol). Lospacientes actuaron como sus propios controles.

El tiempo hasta tranquilizara los pacientes tras losepisodios de agitacinfue significativamentems breve con droperidolintramuscular (media de27,0 minutos) que conhaloperidol intramuscular,

lorazepam o difenhidramina(p=0,02).


Discusin

En un ensayo controlado retrospectivo, Stanislav y Childs(2000) comprobaron que una dosis nica de droperidollogr tranquilizar a pacientes agitados con lesiones cere-brales de forma significativamente ms rpida que otrosfrmacos. Cabe destacar que una gran proporcin de la

muestra tena enfermedades psiquitricas coexistentes:sndromes de personalidad orgnica (48%) y retraso men-tal (41%).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la administracin

de droperidol en dosis nicas tranquiliza a los pacien-

tes agitados con lesiones cerebrales con ms rapidez

que otros frmacos.

El droperidol puede ser un frmaco eficaz para

tranquilizar a los pacientes agitados.

6. TRATAMIENTOS ANTIESPSTICOS

6.1. Bloqueo nervioso

Los bloqueos nerviosos locales son una posible solucinteraputica en aquellas circunstancias en las que la es-pasticidad tiene un patrn focal y afecta solo a unos pocos

grupos musculares. Bsicamente, el bloqueo nerviosoconsiste en el uso de una sustancia qumica para alterarel funcionamiento de un nervio. El efecto puede ser tem-poral o permanente (Katz y cols., 2000). Las sustancias deaccin temporal son los anestsicos locales, que bloqueanlos canales del sodio y cuyo efecto dura normalmente solounas pocas horas. En general, los anestsicos locales seutilizan con fines diagnsticos o para facilitar actividadestales como la aplicacin de un vendaje enyesado (Graciesy cols., 1997a). Los productos utilizados en los bloqueosnerviosos permanentes para tratar la espasticidad son elalcohol etlico (>10%) y el fenol (>3%). La duracin del

efecto de estas sustancias vara entre 2 y 36 meses. Entrelas complicaciones de este tipo de bloqueos estn lasdisestesias y el dolor crnico y la parlisis permanente denervios perifricos (Gracies y cols., 1997b).

Estudios especficos

Tabla 20. Efectos del bloqueo percutneo con fenol para reducir la espasticidad despus de una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Garland y cols.(1984)Serie de casosD&B=8

N=11 Pacientes con traumatismo craneal

cerrado recibieron inyecciones percutneas defenol (1-2 ml de solucin de fenol al 3%-5%) enlos puntos motores de los msculos espsticosflexores de la mueca y los dedos identificadoscon un neuroestimulador.

La relajacin del tono muscular persisti

durante dos meses despus de lasinyecciones. En general, el ngulo de lamueca en reposo aument una media de25 grados tras la inyeccin en los puntosmotores.


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Se inyect en el palmar mayor, el flexor cubitaldel carpo, el flexor profundo de los dedos, elflexor superficial de los dedos y el flexor largo

del pulgar. La espasticidad de los flexores seevalu objetivamente midiendo la posicin dela mueca en cuatro situaciones: 1) ngulo dela mueca en reposo con el codo en flexin90 grados, 2) extensin pasiva de la muecacon los dedos flexionados, 3) extensin pasivade la mueca con los dedos extendidos, y4) extensin activa de la mueca en el codoen flexin de 90 grados. Las determinacionesse repitieron una semana despus delas inyecciones de fenol y a continuacinmensualmente durante tres meses.

La extensin activa de la mueca aumentuna media de 30 grados. El aumento mediode la extensin pasiva de la mueca con los

dedos en flexin fue de 5 grados.

Keenan y cols.(1990)EE.UU.Serie de casos

D&B=9

N=17 Sujetos con TCE (media de edad de 25

aos) recibieron un bloqueo con fenol (3 ml defenol al 5% en solucin salina estril; intervalomedio de 6 meses) seguido de un programadiario de tratamiento de la amplitud delmovimiento activo/pasivo si experimentabanespasticidad de los flexores moderada agrave que provocara deformidad del codofija o con la flexin dinmica, disminucinde la funcin de la extremidad superior(secundaria) e incapacidad para mantener unaamplitud del movimiento del codo, utilizandofisioterapia convencional en todo pacienteque siguiera mostrando una recuperacin

neurolgica espontnea. Se determinaron eltono y el control musculares y la amplitud delmovimiento antes y despus del bloqueo, 24horas despus y posteriormente con intervalossemanales durante la hospitalizacin para larehabilitacin. Despus del alta se hicieronevaluaciones mensuales hasta la finalizacindel efecto del bloqueo, despus de lo cualse mantuvo la rehabilitacin durante al menosdos aos.

El 93% present una reduccin a corto plazodel tono motor y una mejora de la posicinde reposo. La mejora mxima se produjocuatro semanas despus del bloqueo. Laposicin de reposo aument hasta los 69grados, el arco activo aument hasta los60 grados y el arco pasivo hasta los 118grados. La duracin media del bloqueo fuede 5 meses.La media del intervalo a largo plazo fuede 27 meses. En nueve extremidades consignos de recuperacin espontnea serealiz un bloqueo adicional que redujo la

espasticidad en dos casos (n=2), mientrasque siete necesitaron un bloqueo nerviosoquirrgico. Cuatro de 5 pacientes conosificacin heterotpica del codo precisaronreseccin quirrgica del hueso ectpicopara recuperar la movilidad. Los bloqueosnerviosos mejoraron la posicin de lasarticulaciones, evitaron las erosiones de lapiel antecubital y facilitaron la extirpacinquirrgica del hueso heterotpico.


Discusin

Se identificaron dos estudios que evaluaron la eficacia delos bloqueos nerviosos como tratamiento de la espastici-dad. Keenan y cols. (1990) investigaron el efecto del blo-queo percutneo del nervio musculocutneo con fenolpara reducir la espasticidad de los flexores del codo. Losresultados mostraron una mejora de la amplitud del movi-miento del codo que tuvo una duracin media de cincomeses. En el segundo estudio, 11 pacientes con un trau-matismo craneal cerrado con parlisis espstica del miem-bro superior recibieron inyecciones percutneas de fenolen los msculos flexores espsticos de la mueca y losdedos (Garland y cols., 1984). Los autores sealaron quela relajacin del tono muscular persisti durante dosmeses despus de las inyecciones. Adems, se produjo

un aumento medio en el ngulo de la mueca en reposo,la extensin activa de la mueca y la extensin pasiva dela mueca con los dedos en flexin de 25, 30 y 5 grados,respectivamente (Garland y cols., 1984).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que los bloqueos ner-

viosos con fenol reducen las contracturas y la espastici-

dad de los msculos flexores del codo, la mueca y los

dedos durante 5 meses despus de la inyeccin.

Los bloqueos del nervio musculoesqueltico confenol ayudan a reducir la espasticidad y mejorar la

amplitud del movimiento temporalmente durante

5 meses despus de la inyeccin.


24/70


6.2. Antiespsticos oralesA menudo se utilizan frmacos orales para tratar la espas-ticidad, sobre todo cuando se requiere un frmaco sist-mico para tratar la espasticidad de las extremidades su-periores e inferiores (Gracies y cols., 1997a). Aunque losantiespsticos pueden utilizarse en otras enfermedades

como lesiones medulares o esclerosis mltiple (Gracies ycols., 1997b), no debe suponerse que vayan a tener unaeficacia parecida en los pacientes que sobreviven a una

lesin cerebral. Se han evaluado varios frmacos paratratar la espasticidad de origen cerebral y medular. Losms utilizados son los agonistas del GABA, como el ba-clofeno, las benzodiazepinas y el dantroleno sdico, queafecta al flujo inico, y los frmacos que actan sobre losreceptores alfa-2 adrenrgicos, como la tizanidina y la clo-

nidina. Una limitacin especial son las alteraciones cogni-tivas y conductuales que acompaan a las lesiones cere-brales.

6.2.1. Baclofeno oral

Estudios especficos

Tabla 21. Efectos del baclofeno oral en la espasticidad despus de una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Meythaler y cols.(2004)EE.UU.Serie de casosD&B=9

N=35 Pacientes consecutivos conLCA (22 con TCE) derivados a unaclnica de espasticidad por hipertonaespstica (6 meses de evolucin)recibieron baclofeno oral comenzandocon 5 mg tres veces al da. El cuidadordeterminaba la dosis hasta 80 mg, traslo cual se precisaba la aprobacindel centro. Se evaluaron la Escala derigidez de Ashworth (ARS), la Escalade frecuencia de los espasmos (SFS) ylos reflejos tendinosos profundos (DTR)antes del tratamiento y entre 1 y 4 meses

despus del inicio del tratamiento.

La dosis media durante el seguimiento fue de 57 26 mg/da. La dosis media en los pacientes conTCE fue de 55 28 mg/da. Las puntuacionesARS y DTR en las extremidades inferioresdisminuyeron significativamente (p=0,0003y p=0,0274). No se observaron variacionessignificativas de la puntuacin de los espasmos(p>0,05). Los pacientes con TCE mostraron unadisminucin significativa de las puntuacionesARS y DRT (p=0,0044 y p=0,0003) y no hubovariaciones significativas de la puntuacin de losespasmos (p>0,05). Las extremidades superioresno mostraron cambios significativos en las

puntuaciones ARS, SFS, DTR (p>0,05).


Discusin

Meythaler y cols. (2004) completaron un estudio retrospec-tivo para evaluar el uso de baclofeno oral para tratar laespasticidad en pacientes con una lesin cerebral. La eva-luacin de la espasticidad mediante la escala de Ashworthantes y despus del tratamiento revel una reduccin sig-nificativa de las puntuaciones de la espasticidad de lasextremidades inferiores; sin embargo, los resultados de la

puntuacin de la espasticidad o de la frecuencia de espas-mos de las extremidades superiores no fueron significati-

vos. Un efecto adverso frecuente del baclofeno oral fue lasomnolencia intensa, aparecida en seis pacientes (17%).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el baclofeno oral

mejora la espasticidad de las extremidades inferiores

pero no de las superiores.

El baclofeno oral parece mejorar la espasticidad de

las extremidades inferiores.

6.2.2. Tizanidina oral

Estudios especficos

Tabla 22. Efectos de la tizanidina oral en la espasticidad despus de una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Meythaler y cols.(2001)EE.UU.ECAD&B=23PEDro=7

N=17 Pacientes de 16 a 75 aos con TCE e ictusa los que se diagnostic hipertona espsticacrnica intensa en al menos una extremidadinferior como mnimo seis meses antes y que nohaban respondido al tratamiento recibieron 4 mgde tizanidina o un placebo, con aumento gradual

La dosis mxima tolerada se alcanz alas 4 semanas. Hubo una disminucinde las puntuaciones ARS de lasextremidades superiores e inferiores(lado afectado) y las puntuaciones delos espasmos (p=0,0883/p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

de la dosis hasta 36 mg despus de 6 semanas.Los pacientes suspendieron progresivamente

el tratamiento durante una semana y despuspasaron al otro estudio. Se obtuvieron laspuntuaciones de la Escala de rigidez deAshworth (ARS), Escala de frecuencia delos espasmos de Penn (PSFS), amplitud demovimiento, Escala de espasmos, componentemotor FIM, reflejos tendinosos profundos, CHARTy fuerza motora antes y despus del tratamiento.

No se observaron cambios significativosen los espasmos de las extremidades

superiores ni en las puntuaciones DRT.La medicacin redujo significativamenteel tono de las extremidades inferiores(p=0,0006) y superiores (p=0,007)en comparacin con placebo. Estoaument la fuerza motora (p=0,0089).


Discusin

Meythaler y cols. (2001) llevaron a cabo otro ensayo cru-zado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebode tizanidina en el tratamiento de la espasticidad secunda-ria a una lesin cerebral adquirida. En este estudio se eva-luaron pacientes con ictus (de 53%) y pacientes con trau-matismo craneoenceflico (47%). Tanto en las extremidadesinferiores como en las superiores se observ una reduc-cin significativa de las puntuaciones de la espasticidad encomparacin con placebo. Sin embargo, las puntuacionesde los espasmos y los reflejos en las extremidades supe-riores e inferiores no mejoraron en comparacin con pla-cebo. Un efecto adverso frecuente fue el aumento de lasomnolencia (41%) en comparacin con placebo (0%).

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nico

ECA, de que la tizanidina oral mejora la espasticidad de

las extremidades inferiores y superiores en compara-

cin con placebo.

La tizanidina oral es eficaz para mejorar la espasticidad

de las extremidades superiores e inferiores.

6.3. Inyecciones de toxina botulnica

La toxina botulnica de tipo A (TXB-A) acta en las termi-naciones presinpticas, donde inhibe la liberacin de ace-tilcolina en la unin neuromuscular. Se cree que al inyec-tarla de forma selectiva en un msculo determinadoprovoca una parlisis muscular local que disminuye la hi-pertona secundaria a una actividad neuronal excesiva(Jankovic y Brin, 1991). La TXB-A es una modalidad rela-tivamente nueva para el tratamiento de la espasticidad enlos pacientes con LCA. Se ha propuesto que la TXB-Apuede ser til en el tratamiento de la espasticidad locali-zada cuando los tratamientos orales como las benzodia-zepinas, el baclofeno, el dantroleno sdico o la tizanidinacausan efectos secundarios importantes (Grades y cols.,1997a).

Estudios especficos

Tabla 23. Efectos de la toxina botulnica en la espasticidad despus de una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Ashford y Turner-Stokes (2009)CohorteD&B=18

N=16 Los participantes recibieroninyecciones de toxina botulnica de tipoA (BoNT-A/TXB-A) junto con diversostratamientos para la espasticidad de lacintura escapular o la porcin proximal delas extremidades superiores. El tratamientoconcomitante consisti en frulas, yesossucesivos, programas de ejercicio,electroestimulacin funcional, soportes parael brazo y educacin al paciente o cuidador.

Diecisis semanas despus de la inyeccin,se identificaron mejoras significativas en laespasticidad (Z=-3,535, p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Mayer y cols. (2008)ECAD&B=18PEDro=6

N=36 Se aleatoriz a los pacientes auno de dos tratamientos (tcnica deinyeccin de puntos motores o tcnica de

distribucin en cuadrantes). Despus de lasdeterminaciones basales, se aleatoriz cadacodo para recibir inyecciones de Botox. Entotal se administraron 90 unidades en cadagrupo, si bien los lugares y las tcnicasde inyeccin difirieron entre los grupos.Las mediciones empleadas para valorar lamejora fueron: la escala de Ashworth y elngulo de Tardieu.

En general, no se apreciaron diferenciassignificativas entre los 2 grupos en ningunode los criterios de valoracin utilizadospara evaluar la mejora; no obstante, ambosgrupos demostraron una mejora significativarespecto al valor basal (p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Yablon y cols. (1996)EE.UU.Serie de pacientesD&B=16

N=21 Sujetos con TCE grave (GCS 8)recibieron inyecciones de toxina botulnicaA (TXB-A) (20-40 unidades msculo) en

las extremidades superiores. Los msculosinyectados fueron el flexor radial del carpo, elflexor cubital del carpo, el flexor profundo delos dedos y el flexor superficial de los dedos.Se trat adems el flexor largo del pulgar siel tono muscular era prominente. Algunospacientes tambin recibieron inyecciones enlos msculos bceps y braquial debido a laespasticidad simultnea en los flexores delcodo. La dosis total se determin en funcinde la intensidad de la espasticidad y delnmero de msculos tratados. Despus de lainyeccin, los pacientes recibieron tratamiento

de amplitud del movimiento, modalidadesteraputicas y colocacin de frulas y yesossegn las indicaciones clnicas. Se realizaronvarias evaluaciones antes de la administracinde las inyecciones y 2-4 semanas despus.

Los sujetos que se inyectaron en los 12meses siguientes a la lesin (grupo agudo)mostraron mejoras significativas de laamplitud del movimiento y la intensidadde la espasticidad, en concreto, mejorassignificativas de la extensin de lamueca (p=0,001) y las puntuacionesMAS (p=0,001). Todos los pacientes delgrupo agudo mostraron una mejora de laespasticidad y ningn paciente empeoro permaneci sin cambios. Los pacientesque se inyectaron >12 meses despusde la lesin (grupo crnico) presentaronmejoras significativas de la extensin dela mueca (p


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Estudios especficos

Tabla 24. Efectos del baclofeno intratecal en la modificacin de la espasticidad despus de una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Meythaler y cols.(1996)EE.UU.ECAD&B=22PEDro=7

N=11 Pacientes con TCE (9 causadospor accidentes de trfico, 1 por herida debala, 1 por anoxia) que sufran hipertonaespstica que no responda a los frmacosantiespsticos orales fueron asignadosaleatoriamente para recibir una inyeccinen bolo de baclofeno intratecal (50g) o placebo (solucin salina normal).Segn un diseo cruzado, los pacientesrecibieron el otro tratamiento (frmaco oplacebo) al menos 48 horas despus de laadministracin del primero. Un investigadorcon enmascaramiento obtuvo la puntuacin

de la Escala de Ashworth, de los espasmosy de los reflejos tendinosos profundos 1, 2, 4y 6 horas despus de la inyeccin.

No se observaron diferencias significativasentre los grupos en ninguna de lasdeterminaciones en el momento basal.Se observ una reduccin significativadespus del tratamiento con baclofeno,tanto en las extremidades superiores comoen las inferiores, en la Escala de Ashworth(p=0,0032, p=0,0033), las puntuacionesde los espasmos (p=0,0033, p=0,0070) ylas puntuaciones de los reflejos tendinososprofundos (p=0,0033, p=0,011). La

reduccin mxima en todas las variables seobserv 4 horas despus del tratamiento.

Becker y cols. (1997)AlemaniaSerie de pacientesD&B=9

N=18 Pacientes con LCA grave (9 por TCEy 1 por lesin cerebral hipxica) recibieronuna infusin de baclofeno intratecalcontinua. Se determinaron las puntuacionesde la Escala de Ashworth y la Escala defrecuencia de los espasmos en el momentodel ingreso y del alta.

En todos los pacientes, la espasticidaddisminuy significativamente. La puntuacinmedia de Ashworth disminuy de 4,5 a 2,33y la puntuacin media de la frecuencia delos espasmos se redujo de 2,16 a 0,94. Lareduccin de la espasticidad dio lugar a unadisminucin del dolor.

Dario y cols. (2002)ItaliaAntes y despusD&B=12

N=14 Pacientes con LCA (6 por TCE y8 por LCA anxica) que presentaban

espasticidad grave progresiva resistenteal tratamiento mdico que afectaba a todoel cuerpo y obstaculizaba los cuidadosdiarios o la funcin recibieron infusionesde baclofeno intratecal continuas. Loscriterios de valoracin se evaluaron antesdel implante de la bomba y en la ltimavisita de seguimiento (seguimiento medio de23,5 meses, intervalo de 6-65 meses). Sedeterminaron la Escala de Ashworth (AS) enlas extremidades superiores e inferiores y laescala de frecuencia de los espasmos (SFS)en las extremidades superiores e inferiores.

En el ltimo seguimiento, se observ unareduccin significativa de la puntuacin ASen las extremidades superiores e inferiores(para ambas, p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Meythaler y cols.(1997)EE.UU.Antes y despusD&B=14

N=12 Los sujetos con LCA (9 por TCE y3 por lesiones anxicas) que mostraron

una reduccin del tono muscular de almenos 2 puntos en la escala de Ashwortho una reduccin del nmero de espasmosdespus de una fase de seleccin en laque se administr una inyeccin en bolode baclofeno intratecal fueron intervenidosquirrgicamente para la implantacin de unabomba de infusin para la administracinintratecal continua de baclofeno durante 3meses. Los criterios de valoracin fueronlas puntuaciones de la Escala de rigidez deAshworth, la frecuencia de los espasmos ylos reflejos tendinosos profundos.

Tanto en las extremidades inferiores comoen las superiores, las puntuaciones dela escala de Ashworth, la frecuencia delos espasmos y los reflejos disminuyeronsignificativamente despus de 3 meses detratamiento (para todos, p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Stokic y cols. (2005)EE.UU.Serie de casosD&B=13

N=30 Pacientes con traumatismo craneal (17LCA, 4 anoxia y 9 ictus) recibieron una nicainyeccin en bolo de 50 g de baclofeno

intratecal. Se evalu la puntuacin de laEscala de Ashwroth antes y 2, 4 y 6 horasdespus de la inyeccin. Se determinaron elreflejo H del sleo y las ondas F del msculoabductor del dedo gordo en decbito supinoantes y 4 horas despus de la inyeccin.

La puntuacin de Ashworth en el lado msafectado disminuy significativamente 4 y6 horas despus de la inyeccin (p


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Hay datos cientficos de nivel 4, basados en un

nico estudio, de que el baclofeno intratecal produce

una mejora breve de la ejecucin de la marcha, en es-

pecial la velocidad de la marcha, la longitud de la zan-

cada y la anchura del paso.

Las inyecciones intratecales de baclofeno en boloproducen reducciones breves de la espasticidad de

las extremidades superiores e inferiores despus de

una LCA.

La administracin intratecal prolongada de baclofeno

reduce la espasticidad de las extremidades

superiores e inferiores secundaria a una LCA.

La administracin intratecal de baclofeno puede

lograr mejoras breves de la ejecucin de la marcha.

7. BARBITRICOS

Desde hace tiempo se ha propuesto que los barbitricospueden ser tiles para controlar la PIC. Se cree que losbarbitricos reducen la PIC suprimiendo el metabolismocerebral, con lo que disminuyen las necesidades metab-licas y el volumen sanguneo cerebral (Roberts, 2000). Lostrabajos iniciales revelaron que los barbitricos reducen la

PIC incluso en los pacientes que no responden a trata-mientos rigurosos con las tcnicas convencionales para laPIC, como manitol e hiperventilacin (Marshall y cols.,1979). Otros estudios respaldaron el potencial teraputicode los barbitricos y sealaron que si no se controla laPIC, puede producirse la muerte (Rea y Rockswold, 1983;

Rockoff y cols., 1979). Sin embargo, la mayora de estasinvestigaciones iniciales proporcionaron datos poco fia-bles o meramente anecdticos, pues se realizaron en co-hortes muy pequeas de pacientes y sin comparacionescon controles. En estudios ms recientes se han evaluadolos efectos secundarios adversos asociados al coma bar-bitrico, como insuficiencia suprarrenal (Llompart-Pou ycols., 2007) y mielodepresin (Stover y Stocker, 1998).

La American Association of Neurological Surgeonshace recomendaciones de nivel II en las que desaconsejala administracin profilctica de barbitricos para inducirla supresin de actividad EEG. Tambin propone reco-

mendaciones de nivel II segn las cuales pueden utilizarsebarbitricos en dosis altas para controlar la hipertensinintracraneal que no responde al mximo tratamiento m-dico y quirrgico habitual (Bratton y cols., 2007a). Las di-rectrices del EBIC recomiendan el uso de barbitricospara aumentar la sedacin solo cuando no se haya lo-grado controlar la PIC mediante sedacin, analgesia, hi-perventilacin, tratamiento osmtico y drenaje de LCR(Maas y cols., 1997).

Estudios especficos

Tabla 25. Efectos de los barbitricos en el tratamiento de presin intracraneal elevad

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12. NEUROFARMACOLOGÍA