FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG IRD)

Hari/tanggal:4 FEBUARI 2013Jam:12.35 WIBRuang:IRD RSI KLATENPerawat:DWI HANDAYANI LILIS ROSMIYANTI LUHUR BUDI S

I. IDENTITAS PASIEN A. PASIENNama: Tn BJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 52thAgama: IslamStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: Miraswasta mebelPendidikan terakhir: SdAlamat: Mardirejo karanganom mudalNo.CM: 351495Tanggalmasuk RS: 22 MEI 2012Diagnosamedik: CHF

B. PENANGGUNG JAWABNama : Bp.I Jenis kelamin : Laki-lakiUmur : 27thPendidikan : SLTAPekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan klien : Anak Alamat : Mardirejo karanganom mudal

C PENGKAJIAN PRIMER 1.Airway

2.Breating Pasien terlihat sesak nafas tanpa aktivitas. RR : 36X/menit, irama tidak teratur, kedalaman dangkal, bunyi nafas wezing. Terlihat adanya otot bantu pernafasan dan retraksi dinding dada.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

Kimia klinikHasilRujukanSatuanKet

Gas Darah

Hatrium13013.5-145mmol/L

Kalium5,93.5-5.1mmol/L

Clorida1059,5-115mmol/L

Anion Gop20,5mmol/L

AAD02150,1mmol/L

PH7,2207.350-7,450Mmhg

Pco224,035,0-45,0Mmng

P0273.080.0-100.0Mmhg

HCO39.722.0-26.0Mmol/L

SO291,095,0-99,0%

BE(Base Excess)16.2-2.0-2.0Mml/L

FI0236%

TC0210.523,0-2.0

SUHU36,6Celcius

3CIRKULATION irama tidak teratur denyut kuat, TD:174/100 mmHg, ektremitas teraba dingin. a.frekuensi nadi 125x/mnt tekanan darah 174/100 mmng b.akral pada ekstrimitas atas dan bawah pasien teraba dingin,warna kulit coklat,tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah, Capilary refill < 3 detik,

4.DISABILITY

a.kualitas dan kuantitas kesadaran pasien adalah apatis

5.EXPOSURE

a.pada tubuh pasien tidak ada jejas luka b.pasien tidak mengalami perdarahan

PENGKAJIAN SEKUNDER

1.Keluhan utama : pasien mengalami nafas dada tersa nyeri

2Alergi terhadap obat,makanan tertentu:.Pasien tidak ada riwayat elergi obat atau pun elergi makanan

3.pengobatan terahkir :3bulan yang lalu pasien pernah dirawat diPKU CAWAS,karena tidak ada perubahan pasien dirujuk di RSI KLATEN

4.pengalaman pembedahan :keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah melakukan pemb edahan atau oprasi apa pun

5.riwayat penyakit dahulu :keluarga pasien mengatakan sejak 3bulan yang lalu pasien menderits penyskit jantung terkadang sering nyeri dada

6.riwayat penyakit sekarang :keluarga pasien mengatakan sejak tadi malam pasien diare pasien mengeluh pada keluarga bdada ampeg nyeri dan sesak untuk bernafas hingga pada tanggal 4febuari 2013 jam 10.45 pasien dibawa keRSI KLATEN

PENGKAJIAN PERSISTEM 1RASA NYAMAN Rasa nyaman pasien sangat terganggu karena pasien merasa.dada terasa ampeg sesak untuk bernapas

2.SISTEM PENCERNAAN

Intek nutrisi atau asupan nutrisi sebelum sakit:dirumah pasien makan 3x sehari 1piring nasi lauk pauk dan sayur Intek nutrisi atau asupan nutrisi selama sakit atau diruang IRD:pasien belum diberi makan 3SIMTEM ELIMINASI DAN CAIRAN Asupan cairan pasien sebelum masuk rumah sakit:keluarga pasien mengatakan minum air putih dan teh 8n gelas terkadang lebih

Asupan cairan selama sakit atau diruang IRD :pasien belum diberi minum dan diganti dengan cairsan infus RL

ELIMINASI SEBELUM SAKIT

Bab 1x sehari dengan konsistensi lembek,warna kuning bau khas.Bak 3-5 kali perhari

ELIMINASI SAAT SAKIT Keluarga mengatakan belum bab,Bak melalui DC 100cc .II. PENGKAJIAN BIOLOGISA. KEADAAN UMUM1. Kesadaran : apatis Kondisi pasien secara umum : lemah

Tanda-tanda vital : TD:170/00 mmhg S:26,5 N:192x/m R:33x/m

2. Pertumbuhan fisik : TB;168 cm, BB:55kg3. Kepala Mesochepal,rambut beruban,kulit kepala cukup bersih ,tidak ada nyeri tekan.

Mata :konjungtiva anemis,sklera iterik,tidak ada gangguan penglihatan

Hidung :Bersih,pernafas menggunakan kanul O2, 3 l/mnt,lubang hidunng simetris

Telinga :simetris bersih tidak ada serumen

Mulut :Membran mukosa kering,tidak ada gangguan menelan dan gigi masih utuh semua

Leher :tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid ,tidak ada pembesaran JVP

4. Dada : paru dan jantungPARU:a. Inspeks: Bentuk dada simetris, tidak kelainan bentuk dada, terdapat retraksi dada, b. Palpasi : tidak ada massa,tidak nyeri tekan,ekspansi dada simetris.c. Perkusi: bunyi perkusi hipersonord. Auskultasi: terdengar bunyi wesing

JANTUNG:a. Inspeksi: terlihat ekspansi dadab. Palpasi: tidak ada nyeri tekanc. Perkusi: batas jantung intercosta 2-3 batas kanan linea sienalis kanan batas linea midclavikula kanand. Auskultasi: bunyi jantung ( S1, S2, reguler)

5. Abdomena. Inspeksi: bentuk simetris warna kulit coklat tidak ada jejas atau lesi, b. Auskultasi: frekuensi peristaltik usus normal 35 x /mntc. Perkusi: suara tympani tidak ada kembung d. Palpasi:tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan

6. GenetaliaTerpasang alat bantu, dower cateter

7. Anus dan RektumTidak ada Pembesaran vena/hemorroid, atau tumor.

8. EktremitasAtas :kelengkapan anggota gerak,tidak ada kelainan jari tonus otot, kesimetrisan gerak, kekuatan otot, koordinasi, pergerakan sendi bahu, siku, pergelangan tangan, jari-jari semua normal pada tanga kirio terpasang infusBawah:kelengkapan anggota gerak, tidak ada edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, kekuatan ott, koordinasi, pergerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari-jari.

Kekuatan otoOedema --00

00-9. Pola eliminasiSebelum sakitBab 1x sehari dengan konsistensi lembek,warna kuning bau khas.Bak 3-5 kali perhariSaat sakitKeluarga mengatakan belum bab,Bak melalui DC 100cc-

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium ,rongtgen dll) PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

Kimia klinikHasilRujukanSatuanKet

Gas Darah

Hatrium13013.5-145mmol/L

Kalium5,93.5-5.1mmol/L

Clorida1059,5-115mmol/L

Anion Gop20,5mmol/L

AAD02150,1mmol/L

PH7,2207.350-7,450Mmhg

Pco224,035,0-45,0Mmng

P0273.080.0-100.0Mmhg

HCO39.722.0-26.0Mmol/L

SO291,095,0-99,0%

BE(Base Excess)16.2-2.0-2.0Mml/L

FI0236%

TC0210.523,0-2.0

SUHU36,6Celcius

GDS :Hasil dari Gds 114EKG :Hasil AF(Atrium Fibrilasi)

TERAPI YANG DIBERIKAN RL=16 tpm 02=4L/mnt 1/2ampul Lanoxin Lasix 1 ampul

ANALISA DATA NODATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: keluarga mengatakan sulit bernafas,keadaan lemah,tidak sadar

DO: RR: 36x/mnt ,terpasang 02 4 L/mnt,Ku : lemah, pernapasan dangkal terlihat pasien sesak nafas, kesadaran apatis

Pola nafas tidak efektik Gangguan pertukaran gas

2. DS: keluarga mengatakan keadaan pasien lemah, mengalami penurunan kesadaran, dan mengalami sesak nafas

DO: ku:lemah kesadaran apatis,reflek otok lemah 1 ,kemapuan aktivitas lemah 04, intoleransi aktivitasKetidak seimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen

3DS : klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati, skala 7 seperti tertindih / tertimpa benda berat, nyeri terus menerusDO : klien tampak lemah dan terlihat menahan nyeri TD:170/00 mmhg S:26,5 N:192x/m R:33x/m

Agen injury biologisNyeri akut

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola napas tidak efektif b.d obsruksi paru2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen3. Nyeri akut b.dAgen injuri biologis

E. RENCANAKEPERAWATAN

NO. DXTUJUANKRITERIA HASILINTERVENSIRASIONALISASI

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 1 jam diharapkan pasien menunjukan pola nafas efektif Irama nafas teratur Frekunsi nafas dalam batas normal 16-24 x/menit Pasien mengatakan tidak lagi sesak nafas Pantau status pernafasan pasien, irama kecepatan, kedalaman Kaji adanya bunyi nafas tambahan

Berikan posisi pasien semi fowler Berikan O2 sesuai anjurkan dokter Untuk mengetahui status pernafasan pasien Untuk mengetahui adanya masalah dalam respirasi Untuk memaksimalkan pernafasan pasien Pemenuhan O2 untuk pasien

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 1 jam diharapkan pasien mampu/bertoleransi terhadap lingkungan Klien mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan Klien mampu beraktivitas tanpa sesak nafas Observasi keadaan umum pasien

3.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x1 jam diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilangKlien akan : Skala nyeri < 3 Mampu memperlihatkan pengendalian nyeri Klien melaporkan nyeri hilang atau berkurang Kaji nyeri PQRST

Berikan posisi nyaman bagi klien

Laporkan pada perawat apabila nyeri tidak juga berkurang

Ajarkan pada klien tentang tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam

Kolaborasi dengan medis dalam pemberian analgesik Untuk mengetahui kwalitas dan kwantitas nyeri Posisi nyaman dapat membantu mengatasi nyeri Untuk mengetahui tingkat atau pengobatan selanjutnya Relaksasi dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien Analgesik dapat membantu mengurangi nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATANHARI/ TANGGALJAMNO.DXIMPLEMENTASIRESPONTTD

Senin, 04 februari 20121 Mengetahui status pernafasan pasien

Mengetaui adanya masalah dalam pernafasan

Memberikan O2 sesuai anjuran dokter

Memposisikan pasien semi fowlerS : klien mengatakan sesag nafasO : KU: lemahRR : 33x/menitS : Klien mengatakan sesag nafasO : ada bunyi nafas tambahan : S : klien masih sesak nafasO : O2 : 4 lpm (masker)

S : Klien masih sesak nafasO : Klien tampak dalam posisi semi fowler

Rabu,16 Januari 20132