130786885 Lapsus Interna Hipertensi

Benhardy R / C11105055 / FK-UNHAS

LAPORAN KASUSHIPERTENSI GRADE II

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. AUmur : 53 thn Jenis Kelamin : Perempuan No.RM : Alamat : MakassarTanggal Pemeriksaan : 9 Oktober 2012Rumah Sakit : Labuang Baji

B. ANAMNESISANAMNESIS : AutoanamnesisKU : Nyeri kepalaAT : Dialami ± 1 hari SMRS. Nyeri kepala sebelah. Nyeri hilang

timbul. Pusing berputar (-)Sesak (-), riwayat sesak (-), nyeri dada (-)Riwayat Penyakit Sebelumnya :- Riwayat DM (-)

- Riwayat penyakit hipertensi (+) selama 10 tahun ini, obat diminum norvasc 5mg.

C. STATUS PRESENTSakit Sedang, Gizi Cukup, Composmentis.

D. STATUS VITALTanda – Tanda Vital : T : 170/110 mmHg N : 80 x/i P : 20 x/i S : 36,5 0C


E. PEMERIKSAAN FISIS• Kepala :

Konjungtiva : anemis (+)Sclera : ikterus (-)Bibir : sianosis (-)

• Leher : Massa Tumor : (-)Nyeri Tekan : (-)DVS : R-2 cmH2O

• Thoraks :I : simetris kiri = kananP : MT(-),NT(-), vocal fremitus kiri = kananP : sonor kiri = kanan, BPH ICS VI kanan depanA : Bunyi pernapasan = vesikuler, Bunyi tambahan = rhonki -/-,

wheezing-/-

• Jantung :I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis tidak teraba P : pekak, batas jantung kesan normal.A : BJ I/II murni reguler

• Abdomen:I : datar ikut gerak napas A : peristaltik (+), kesan normalP : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba P : tympani

• Ekstremitas : edema (-)

F. PEMERIKSAAN LAINNYA Pemeriksaan lab : (Tanggal 10 Oktober 2012)

Darah Rutino WBC : 4800/µl


o RBC : 4.420.000/ µl

o HGB : 10,3 g/dl

o HCT : 34.6 %

o PLT : 330.000/ µl

Kimia Daraho Ureum : 32 mg/dl

o Kreatinin : 0.80 mg/dl

o GOT : 11 mg/dl

o GPT : 6 mg/dl

o Kolesterol total : 164 mg/dl

o LDL Kolesterol : 61 mg/dl

o Trigliserida : 52 mg/dl

Foto Thorax: Kesan: - Dalam batas normal

G. DIAGNOSIS AWAL : - Hipertensi Grade II

H. TERAPI AWAL : IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Amlodipine 1x10mg Captopril 2x25mg

I. ANJURAN PEMERIKSAANLABORATORIUM GOT/GPT Ur/Cr EKG Foto thorax


J. FOLLOW UP9 Oktober 2012T : 170/110 mmHgN : 80x/mntP : 20x/mntS : 36,50C

S : Nyeri kepala (+)Mual (-), muntah (-)

O : SS / GC / CM kepala an(+),ikt(-),

Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2OThoraks:BP = vesikuler,BT=Rh -/-, wh-/-Jantung: BJ I/II murni reguler.Abdomen : peristaltik(+), kesan N.Ekstremitas : edem (-)

A : Hipertensi Grade II

R/ IVFD NaCl 0,9 % 20 tpmAmlodipine 1x10mgCaptopril 2x25mg

10 Oktober 2012T : 170/110 mmHgN : 80x/mntP : 20x/mntS : 36,50C

S : Nyeri kepala (-)Mual (-), muntah (-)

O : an(+),ikt(-), vesikuler, Rh -/-, wh-/-BJ I/II murni reguler.peristaltik(+), kesan N.edema (-)


R/ Diet rendah garamIVFD NaCl 0,9 % 20 tpmAmlodipine 1x10mgCaptopril 2x25mg

11 Oktober 2012T : 170/110 mmHgN : 90x/mntP : 20x/mntS : 36,50C

S : Nyeri kepala (-)Mual (-), muntah (-)

O : an(+),ikt(-), vesikuler, Rh -/-, wh-/-BJ I/II murni reguler.peristaltik(+), kesan N.edema (-)


R/ Diet rendah garamIVFD NaCl 0,9 % 20 tpmAmlodipine 1x10mgCaptopril 2x25mg

K. RESUMESeorang wanita usia 53 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

sakit kepala. Keluhan ini sudah dirasakan sejak sehari sebelumnya. Keluhan dirasakan hanya pada sebelah sisi, bersifat hilang timbul, dan


tanpa disertai perasaan berputar. Pasien tidak merasakan ada sesak ataupun nyeri dada. Pada pasien diketahui ada riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dan saat ini mengkonsumsi norvask untuk kontrolnya. Pasien tidak memiliki riwayat DM.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan bahwa pasien menderita sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Tekanan darah 170/110 mg/dl, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, dan suhu ketiak 36,5 °C. pasien mengalami anemia, pemeriksaan fisis lain normal. Dan setelah mengetahui hasil laboratorium dan radiologi, saya menyimpulkan bahwa pasien ini menderita Hipertensi grade II.

L. DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan

penunjang (hasil laboratorium dan radiologi) maka didapatkan bahwa pasien menderita Hipertensi grade II.

Hipertensi adalah penyakit yang dimana tekanan darah mengalami peningkatan. Hipertensi ini merupakan salah satu penyakit yang cukup banyak terdapat di masyarakat. Hipertensi terbagi menjadi 2 jenis, yaitu hipertensi primer (essensial) dan dan hipertensi sekunder. Sekitar 90% kasus hipertensi merupakan hipertensi primer, sementara sisanya termasuk dalam golongan hipertensi sekunder. Hipertensi primer adalah peningkatan tekanan darah tanpa diketahui penyebabnya, sedangkan hipertensi sekunder memiliki penyebab yang meningkatkan tekanan darah.

Berdasarkan JNC-7 hipertensi dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Klasifikasi Sistolik Diastolik

Normal 90-119 mmHg 60-79 mmHgPrehipertensi 120-139 mmHg 80-89 mmHg

Hipertensi Grade I 140-159 mmHg 90-99 mmHgHipertensi Grade II ≥160 mmHg ≥100 mmHg

Hipertensi merupakan salah satu faktor utama dalam resiko

penyakit strok, gagal jantung, infark miokard, dan penyebab gagal ginjal kronis. Hipertensi terkadang memiliki gejala atau tanda-tanda, seperti


pusing, rasa berputar, tinnitus dan rasa mau pingsan, namun juga tidak terdapat gejala tersebut sama sekali.

Berdasarkan klasifikasi JNC-7, tingkat hipertensi pasien ini ada pada grade II. Maka diperlukan beberapa pemeriksaan tambahan, gunanya untuk mengetahui apakah hipertensinya mempengaruhi kerja organ-organ tubuh (misalnya ginjal, jantung).

Untuk penatalaksanaan pasien dengan diagnosis Hipertensi grade II ini, kita dapat menganjurkan perubahan pola hidup (lifestyle modification) seperti pengaturan diet dan pola makan, penurunan berat badan, dan olahraga. Untuk medikasi/pemberian obat kita bisa mengkombinasikan thiazide diuretic dengan salah satu golongan: ACE Inhibitor, ARB, beta bloker, calcium channel blocker. Jika tekanan darah belum terkontrol (target <140/90), dosis dapat disesuaikan.

Documents

130786885 Lapsus Interna Hipertensi