1

Penyusunan Panduan Praktik Klinis di Rumah Sakit

Dody Firmanda Ketua Komite Medik

RSUP Fatmawati, Jakarta Pendahuluan Dengan terbitnya PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku1 dan setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)2. Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis (medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.

Gambar 1. Sistematik perubahan sesuai PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011

Disampaikan pada Acara Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di Rumah Sakit diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur di Hotel Sahid Surabaya 10-11 April 2013. 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20. 2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.

2

Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci yang merupakan roh dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2 dalam PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.3 Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:

1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance) 2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality

Improvement) 3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien (patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel). Panduan Praktik Kedokteran (PPK) sebagai Standar Pelayanan Kedokteran tingkat Rumah Sakit Dengan terbitnya PMK Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).4 (Gambar 2) Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM)5 dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang kurangnya dari:6

1. Definisi/pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja

3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2. 4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 5 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 3 6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 10 ayat 4

3

6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10. Prognosis 11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:7

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Penyusunan Panduan Praktik Klinis Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 1 berikut.

7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 1

4

Gambar 1. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).

PNPK/PPK

5

Pengalaman Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta agar lebih mudah dan praktis

dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut

sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana

langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy

dan Applicability)

Berikut adalah contoh format umum untuk Panduan Praktik Klinis (PPK) Tata Laksana

Kasus dan Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan.

6

Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus

SMF :

RSUD .....................................................

2013 2015 ........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Anamnesis 1. . 2.

3.

4. ..

5. .........................

3. Pemeriksaan Fisik 1. . 2.

3.

4. ..

5. .........................

4. Kriteria Diagnosis 1. . 2.

3.

4. ..

5. .........................

5. Diagnosis Kerja .

6. Diagnosis Banding 1. . 2. .

3.

7. Pemeriksaan Penunjang 1. 2.

3.

4.

8. Terapi 1. 2.

3.

4.

5. ........

7

9. Edukasi 1. 2.

3.

4.

5. ........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam

Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Penelaah Kritis 1. 2.

3.

4.

14. Indikator Medis ..

..

15. Kepustakaan 1. 2.

3.

4.

5. ........

8

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PROSEDUR TINDAKAN

RSUD ........................................ JAWA TIMUR

2013 2015 Prosedur........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Indikasi a. . b.

c.

3. Kontra Indikasi a. . b.

c.

4. Persiapan a. . b.

c.

d. ..

e. ........................

5. Prosedur Tindakan a. . b.

c.

d. ..

e. .........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

a. .

b. .

c.

7. Tingkat Evidens I/II/III/IV

8. Tingkat Rekomendasi A/B/C

9. Penelaah Kritis a. b.

c.

10. Indikator Prosedur

Tindakan

...

11. Kepustakaan a. b.

c. .......

9

Catatan:

Nomor 14 mengenai Indikator Medis (Performance Measurement) pada lembar PPK

Tata Laksana Kasus dan Nomor 10 Indikator Prosedur Tindakan pada lembar PPK

Prosedur Tindakan adalah merupakan Performance Measurement dalam rangka

monitoring dan evaluasi serta sekaligus penilaian (performance assessment) untuk

peningkatan (performance improvement) mutu pelayanan tingkat aktivitas di rumah

sakit.

Ketiga elemen di atas performance measurement, performance assessment dan

performance improvement merupakan sistematika berurutan dalam manajemen mutu

(quality management) yang sering dipergunakan dalam penilaian akreditasi rumah sakit

melalui metodologi pelacakan (tracer methodology).

Dalam rangka penilaian Akreditasi versi KARS dan Joint Commission International

(JCI) harus:

a. mulai dengan data dan b. perlakukan data tersebut secara pendekatan 3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam

bahasa Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:

1. Pengukuran (Measurement) 2. Penilaian (Assessment) 3. Peningkatan (Improvement)

1. Pengukuran (Measurement)

Dalam versi Joint Commission International (JCI) yang dimaksud dengan performance

measures adalah yang biasa dikenal sebagai indikator mutu. Ukuran performance

measures tersebut dapat dalam bentuk:

a. Persentase (%) b. Rerata (arithmetric mean) c. Rasio

Pengukuran dapat dipilih dari struktur, proses atau hasil (outcomes)8 untuk tingkat:

a. Sistem (system-level measure) b. Aktivitas (activity-level measure)

8 Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring, Volume 1: The definitions of quality

and approaches in assessment. Chicago: Health Administration Press, 1980.

10

c. Kombinasi keduanya.

Namun yang penting adalah alasan pemilihan indikator/performance measure tersebut,

dapat karena:

1. Faktor Eksternal (persiapkan bukti regulasinya) seperti:

a. Ketetapan kebijakan program pemerintah (misalnya: program MDGs, DOTS, HIV/AIDS dan sebagainya)

b. Kebijakan persyaratan sebagai BLU(D) c. Perjanjian ikatan kerjasama dengan pihak lain (misalnya:

asuransi kesehatan, jaminan kerja, penyandang dana dan

sebagainya)

d. Standar akreditasi 2. Menyusun dan membuat sendiri namun indikator tersebut harus:

a. akurat b. bermanfaat, c. mudah diinterpretasi, dan d. mampu laksana secara konsisten

Langkah langkahnya adalah sebagai berikut:

1. Identifikasi pemilihan judul/topik (identify the topic of interest)

2. Pembuatan (develop the measure) 3. Desain sistem pengumpulan data (design the data collection

system)

Sebaiknya rumah sakit memilih jalur pertama mengingat rumah sakit adalah milik

pemerintah, maka sudah merupakan kewajiban mendukung dan melaksanakan kebijakan

pemerintah serta bila ingin menyusun sendiri akan menyita waktu (time consuming) dan

memerlukan sumber daya yang tidak sedikit.

Contoh: Tabel Indikator (Performance Measures) Rumah Sakit .

Indikator (Performance Measures) Alasan Keterangan

1. .

..

2. .

..

3. .

..

4. .

..

5. .

..

6. dst .

..

11

Khusus untuk profesi medis rumah sakit wajib mempunyai clinical practice guidelines

berdasarkan evidence-based medicine (EBM) dan untuk rumah sakit di Indonesia dikenal

dengan nama Panduan Praktik Klinis9.

Terima Kasih, semoga bermanfaat

Surabaya, 10 April 2013

Dody Firmanda

Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati,

Jl. RS Fatmawati, Jakarta Selatan 12430

http://www.scribd.com/Komite%20Medik

9 Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/Menkes/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

http://www.scribd.com/Komite%20Medik

Peraturan Presiden RI

No. 12/2013

Jaminan Kesehatan

Peraturan Menkes RI

No. 755/2011

Komite Medik

Peraturan Menkes RI

No. 1438/2010

Standar Pelayanan Kedokteran

UU RI No. 44/2009 Psl 36

PPK

Tata Laksana

Kasus

PPK

Prosedur

Tindakan

Objektif (Hasil) Pelatihan:

Panduan Praktik Klinis:

Diharapkan tindak lanjut di RS masing masing:

PPK

Tata Laksana

Kasus

PPK

Tata Laksana

Prosedur

Tindakan

Clinical

Pathways

1

2

PPK

Tata Laksana

Kasus

PPK

Tata Laksana

Prosedur

Tindakan

Clinical

Pathways

Daftar

Kewenangan

Klinis

Rumah Sakit

Daftar

Kewenangan Klinis

Rumah Sakit

Rekomendasi

Kewenangan

Klinis

Dokter

Penugasan

Klinis

Dokter

3

White Book Clinical

Privilege Clinical

Appointment Kewenangan

Komite Medik

Kewenangan

Komite Medik

Kewenangan

Direktur

Diharapkan tindak lanjut di RS masing masing: