1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2

8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2

1/66

SESTRINSKEDIJAGNOZE 2

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Zagreb, 2013.


2/66

SESTRINSKE

DIJAGNOZE II

Hrvatska Komora Medicinskih SestaraZagreb, 2013.

Marija Kadovi, maistra sestrinstva

Damjan Abou Aldan, maistar sestrinstva

Dijana Babi, diplomirana medicinska sestra

Biljana Kurtovi, maistra sestrinstva

Silvija Pikorjanac, maistra sestrinstva

Maa Vico, diplomirana medicinska sestra


3/66


Izdava:Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Urednica:Draica imunec

Recenzent:Slava epec, diplomirana medicinska sestraRua Evai, maistra sestrinstva

Tisak & rafiko oblikovanje:

Alfacommerce d.o.o.

ISBN: 978-953-95388-4-7


4/66


Opi planovi zdravstvene njege su izraeni za slijedee dijagnoze:

PERCEPCIJA I ODRAVANJE ZDRAVLJA

Visoki rizik za pad

PREHRANA / METABOLIZAMVisoki rizik za poremeaj termoregulacije

Visoki rizik za dehidraciju

Smanjen unos hrane

Prekomjeran unos hrane

Visoki rizik za oteenje sluznice usne upljine

Visoki rizik za aspiraciju

ELIMINACIJAInkontinencija stolice

Retencija urina

Povraanje

AKTIVNOSTI

Visoki rizik za smanjeno podnoenje napora

Visoki rizik za oteenje tkiva

KOGNITIVNO PERCETIVNE FUNKCIJEMunina

Akutna bol

Kronina bol

Neupuenost

SAMOPERCEPCIJA

Strah

Umor

ULOGE I ODNOSI S DRUGIMA

alovanje

Socijalna izolacija

Dijagnoze i planove zdravstvene njege pregledali su i odobrili lanovi Strunog vijea HKMS.


5/66

Hrvatska Komora Medicinskih SestaraHrvatska Komora Medicinskih Sestara

Sadraj:

UVOD.......................................................................................................................................................

1. PERCEPCIJA I ODRAVANJE ZDRAVLJA .....................................................................................

1.1. Visoki rizik za pad .....................................................................................................................2. PREHRANA / METABOLIZAM...........................................................................................................

2.1. Visoki rizik za poremeaj termoregulacije ......................................................................

2.2. Visoki rizik za dehidraciju ......................................................................................................

2.3. Smanjen unos hrane ..............................................................................................................

2.4. Prekomjeran unos hrane .......................................................................................................

2.5. Visoki rizik za oteenje sluznice usne upljine ............................................................

2.6. Visoki rizik za aspiraciju .........................................................................................................

3. ELIMINACIJA.........................................................................................................................................

3.1. Inkontinencija stolice .............................................................................................................

3.2. Retencija urina ..........................................................................................................................

3.3. Povraanje ..................................................................................................................................

4. AKTIVNOSTI..........................................................................................................................................

4.1. Visoki rizik za smanjeno podnoenje napora ................................................................4.2. Visoki rizik za oteenje tkiva ..............................................................................................

5. KOGNITIVNO PERCETIVNE FUNKCIJE...........................................................................................

5.1. Munina........................................................................................................................................

5.2. Akutna bol...................................................................................................................................

5.3. Kronina bol ..............................................................................................................................

5.4. Neupuenost...............................................................................................................................

6. SAMOPERCEPCIJA..............................................................................................................................

6.1. Strah .............................................................................................................................................

6.2. Umor .............................................................................................................................................

7. ULOGE I ODNOSI S DRUGIMA.........................................................................................................

7.1. alovanje ....................................................................................................................................

7.2. Socijalna izolacija .....................................................................................................................

PRILOZI...................................................................................................................................................

5

6

68

8

10

12

15

18

20

22

22

24

26

29

2932

35

35

37

39

42

44

44

47

50

50

52

54


6/66

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara5 Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

UVOD

Sestrinske dijagnoze moemo definirati kao kliniku prosudbu onoga to su pojedinac,

obitelj ili zajednica pruili kao odgovor na aktualne ili potencijalne zdravstvene probleme/

ivotne procese. One osiguravaju bazu za izbor intervencija ije e provoenje u konanici

dovesti do postignua cilja koji smo si zadali. Moemo rei da su sestrinske dijagnoze klju

za budunost; za uspjenu, na dokazima utemeljenu i profesionalno voenu zdravstvenu

njegu kojoj je cilj to uinkovitije zadovoljiti sve bolesnikove potrebe.

U vrijeme elektronikog naina voenja sestrinske dokumentacije svakodnevno se

dokazuje nunost standardizacije sestrinske terminologije i sestrinskih dijagnoza u

Republici Hrvatskoj. Opravdanost standardizacije sestrinske terminologije temelji se i na

injenici da sistematina analiza podataka koje prikupljaju medicinske sestre/tehniari

moe koristiti i mnogim organizacijama unutar zdravstvenog sustava ukljuujui i

definiranje strategija zdravstva na dravnoj razini.

Slijedom toga, Hrvatska komora medicinskih sestara je 2011. godine izdala Sestrinske

dijagnoze u kojima su 23 dijagnoze zdravstvene njege uobliene u ope planove

zdravstvene njege. Budui da je broj sestrinskih dijagnoza puno vei pristupilo se pisanju

svojevrsnog nastavka gore navedenog izdanja.

Radna skupina u sastavu: Marija Kadovi, mag. med. techn.,Damjan Abou Aldan, mag. med. techn.,

Dijana Babi, dipl. med. techn.,

Biljana Kurtovi, mag. med. techn.,

Silvija Pikorjanac, mag. med. techn.,

te Maa Vico, dipl. med. techn.

pripremila je 20 novih dijagnoza zdravstvene njege i ope planove zdravstvene njege za

te dijagnoze.

Prilikom definiranja temeljnih okvira i organiziranja ovoga izdanja koristili smo se

obrascima zdravstvenog funkcioniranja Marjory Gordon za koje smatramo da dozvoljavaju

kategorizaciju sestrinskih dijagnoza u specifine grupe to promovira konceptualni pristup

u procjeni i definiranju sestrinskih dijagnoza.


7/66

6Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

1. PERCEPCIJA I ODRAVANJE ZDRAVLJA

1.1. VISOKI RIZIK ZA PAD

Definicija - stanje u kojem je povean rizik za pad uslijed meudjelovanja osobitosti

pacijenta i okoline

Prikupljanje podataka1. Procijeniti rizik za pad Morseova ljestvica

2. Prikupiti podatke o dobi pacijenta

3. Prikupiti podatke o pokretljivosti

4. Prikupiti podatke o kognitivnom statusu

5. Prikupiti podatke o mogunosti brige za sebe

6. Prikupiti podatke o hitnosti eliminacije7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima

8. Prikupiti podatke o okolinskim uvjetima

Kritini imbenici

1. Bolesti sustava za kretanje

2. Bolesti ivanog sustava

3. Bolesti srano ilnog sustava

4. Maligne bolesti5. Hematoloke bolesti

6. Psihogeni poremeaj

7. Endokrinoloke bolesti

8. Respiratorna insuficijencija

9. Poslijeoperacijski period

10. Primjena lijekova

11. Nedostatak zatitnih pomagala

12. Specifina dobna skupina13. Opa slabost

14. Kognitivni deficit

15. Poremeaj spavanja

Moui ciljevi

1. Pacijent tijekom boravka u bolnici nee pasti

2. Pacijent e znati nabrojiti imbenike koji poveavaju rizik za pad

3. Pacijent e se pridravati sigurnosnih mjera za sprjeavanje pada


8/66

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara7

Intervencije

1. Uputiti pacijenta u postojanje rizika za pad

2. Upoznati pacijenta sa nepoznatom i novom okolinom

3. Objasniti pacijentu koritenje sustava za pozvati pomo

4. Staviti zvono na dohvat ruke5. Postaviti pacijentu sve potrebne stvari na dohvat ruke

6. Ukloniti prepreke iz pacijentove okoline

7. Postaviti krevet na razinu dogovorenu s pacijentom

8. Smjestiti pacijenta u blizinu toaleta

9. Pomoi pacijentu pri kretanju do toaleta

10. Upaliti orijentacijsko svjetlo po noi

11. Nadzirati pacijenta pri prvom ustajanju nakon medicinsko dijagnostikih

intervencija

12. Poduiti pacijenta da prije ustajanja iz kreveta nekoliko minuta sjedi, a potom

ustane pridravajui se

13. Preporuiti pacijentu prikladnu odjeu i obuu

14. Preporuiti obitelji donoenje prikladne odjee i obue

15. Poduiti pacijenta koritenju ortopedskih pomagala

16. Dogovoriti s pacijentom koritenje naoala , slunog aparata ..

17. Dogovoriti s pacijentom kretanje na siguran nain

18. Koristiti zatitne ogradice na krevetu

19. Poduiti pacijenta i obitelj o imbenicima rizika, padu i mjerama prevencije

20. Poduiti pacijenta o koritenju pomagala i rukohvata

21. Dokumentirati i prijaviti sprijeeni incident

22. Evidentirati sve postupke

23. Planirati fizioterapeuta u skrb za bolesnika

24. Provjeriti je li pacijent shvatio upute

25. Provjeriti pridrava li se pacijent uputa26. Ponavljati upute

Moui ishodi/evaluacija

1. Tijekom boravka u bolnici pacijent nije pao

2. Pacijent zna nabrojati mjere spreavanja pada

3. Pacijent aktivno sudjeluje u mjerama spreavanja pada

4. Pacijent je pao____________________ - opisati

(Pogledati prilog 1. na str. 54)


9/66


2. PREHRANA / METABOLIZAM

2.1. VISOKI RIZIK ZA POREMEAJ TERMOREGULACIJE

Definicija- Prisutnost imbenika koji mogu dovesti do poremeaja tjelesne temperature

Prikupljanje podataka

1. Prikupiti podatke o vrijednostima vitalnih znakova

2. Procijeniti stanje svijesti

3. Procijeniti stanje koe

4. Procijeniti stanje okrajina


6. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu

7. Prikupiti podatke o unosu i iznosu tekuine8. Procijeniti mogunost brige o sebi.

9. Prikupiti podatke o kognitivno perceptivnom statusu

10. Prikupiti podatke o postojeim bolestima i stanjima

11. Prikupiti podatke o trenutnoj terapiji i lijeenju

12. Prikupiti podatke o nalazima krvnih pretraga

13. Prikupiti podatke o socioekonomskom status

Kritini imbenici

1. Bolesti sredinjeg ivanog sustava

2. Hematoloke bolesti

3. Upalni procesi

4. Krvarenje

5. Sepsa

6. Poremeaj nutritivnog statusa

7. Stanje oka

8. Parenteralna nadoknada tekuine

9. Transfuzija krvi i krvnih pripravaka

10. Dijaliza

11. Kirurki zahvat

12. Primjena izvantjelesnog krvotoka

13. Primjena lijekova sa vazoaktivnim uinkom

14. Sedacija

15. Izloenost ekstremnim temperaturama u okolini

16. Neprimjerena odjea za klimatsko okruenje17. Lo socioekonomski status

18. Dugotrajan boravak u operacijskoj dvorani


10/66


19. Dobna skupina pacijenta

20. Dugotrajno mirovanje

21. Zloupotreba alkohola i narkotika

Moui ciljevi

1. Pacijent e imati tjelesnu temperaturu unutar fiziolokih vrijednosti

2. Pacijent e demonstrirati pravilno mjerenje tjelesne temperature

3. Pacijent e znati nabrojati imbenike koji utjeu na poremeaj termoregulacije

4. Pacijent e prepoznati znakove i simptome poremeaja termoregulacije

Intervencije

1. Mjeriti tjelesnu temperaturu svakih_________

2. Mjeriti temperaturu kontinuirano primjenom rektalne ili kone sonde

3. Mjeriti tlak, puls i respiracije svakih ________4. Dokumentirati vrijednosti vitalnih znakova

5. Uoiti pojavu znakova hipotermije

6. Uoiti pojavu znakova hipertermije

7. Nadzirati stanje svijesti

8. Pratiti unos i iznos tekuine

9. Primijeniti parenteralnu nadoknadu tekuine prema pisanoj odredbi lijenika

10. Primijeniti parenteralnu nadoknadu tekuine preko sistema za grijanje

11. Poticati pacijenta na unos tekuine12. Osigurati optimalne mikroklimatske klimatske uvjete

13. Ukloniti viak odjee i pokrivaa

14. Utopliti pacijenta primjerenom odjeom i pokrivaima

15. Poticati noenje prozrane pamune odjee

16. Odravati posteljinu istom i suhom

17. Osigurati adekvatnu odjeu prilikom transporta

18. Poduiti pacijenta pravilnom nainu mjerenja tjelesne temperature

19. Poduiti pacijenta o imbenicima koji utjeu na poremeaj termoregulacije20. Poduiti pacijenta o znakovima i simptomima poremeaja termoregulacije

21. Poduiti pacijenta primjerenoj fizikoj aktivnosti

22. Poticati na provoenje aktivnih vjebi

23. Provoditi pasivne vjebe


1. Pacijentova tjelesna temperatura je ____________

2. Pacijent demonstrira pravilno mjerenje tjelesne temperature3. Pacijent zna nabrojati imbenike koji utjeu na poremeaj termoregulacije

4. Pacijent zna prepoznati znakove i simptome poremeaja termoregulacije


11/66


2.2. VISOK RIZIK ZA DEHIDRACIJU

Definicija -stanje mogueg rizika za deficit volumena tekuine


1. Prikupiti podatke o unosu i izlazu tekuina

2. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama

3. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti

4. Procijeniti turgor koe i stanju sluznice

5. Prikupiti podatke o mentalnom statusu bolesnika

6. Prikupiti podatke o uporabi diuretika i laksativa

7. Prikupiti podatke o bolestima

8. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama

Kritini imbenici

1. ivotna dob

2. Pretilost/pothranjenost

3. Povraanje

4. Proljev

5. Pojaano mokrenje

6. Gubitak tekuina drenaom

7. Smanjena mogunost brige za sebe

8. Poremeaj svijesti

9. Pomanjkanje znanja

10. Nekontrolirano uzimanje diuretika i laksativa

11. Dijeta

12. Medicinske dijagnoze

13. Tjelovjeba

14. Pretjerano uzimanje kave, aja ili alkohola15. Beskunici

16. Vruina

Moui ciljevi

1. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine na koje mu se pomae

2. Pacijent nee biti dehidriran

3. Pacijent e pokazati interes za uzimanjem tekuine

4. Pacijent e poveati unos tekuine5. Specifina teina urina biti e u granicama normale

6. Pacijent e imati dobar turgor koe vlaan jezik i sluznice


12/66


Intervencije

1. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine tekuine

2. Poduiti pacijenta rizinim imbenicima

3. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na e kao pokazatelj za uzimanje tekuine

4. Osigurati tekuinu nadohvat ruke5. Pomoi bolesniku uzeti tekuinu

6. Uputiti pacijenta da napitci kao kava , aj , te sokovi (npr.od grapefruita ili juhe od

perina) imaju diuretski uinak

7. Pratiti unos i iznos tekuina

8. Mjeriti vitalne funkcije

9. Uoiti znakove promijenjenog mentalnog statusa

10. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza

11. Poticati pacijenta da provodi oralnu higijenu

12. Obavijestiti lijenika o promjenama

13. Primijeniti ordiniranu terapiju

14. Kontrolirati turgor koe

15. Kontrolirati sluznice

16. Dokumentirati uinjeno


1. Pacijent je hidriran2. Pacijent razumije uzroke problema i naine na koje mu se pomae

3. Pacijent pokazuje interes za uzimanjem tekuine

4. Pacijent unosi propisanu koliinu tekuine_________ml/24 sata

5. Specifina teina urina je u granicama normale____________

6. Pacijent ima dobar turgor koe vlaan jezik i sluznice


13/66


2.3. POTHRANJENOST

Definicija - Stanje smanjene tjelesne teine zbog neadekvatnog unosa organizmu

potrebnih nutritijenata.

Prikupljanje podataka1. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama

2. Prikupiti podatke o tjelesnoj teini

3. Procijeniti BMI

4. Prikupiti podatke o bolestima i stanjima

5. Prikupiti podatke o upotrebi lijekova

6. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta


8. Procijeniti stanje sluznica, turgor koe, zubalo9. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza

10. Prikupiti podatke o pacijentovoj samopercepciji tijela (izgledu)

11. Prikupiti podatke o interesima i ivotnom stilu

12. Prikupiti podatke o obiteljskoj potpori

13. Prikupiti podatke o emocionalnim, socijalnim, genetskim imbenicima

Kritini imbenici

1. Netolerancija na pojedine komponente iz hrane2. Bolesti probavnog sustava

3. Umanjen apetit

4. Disfagija

5. Nemogunost vakanja

6. Povraanje i proljevi

7. Smanjena pokretnost

8. Psihike bolesti

9. Lijekovi i terapijski postupci10. Tuga

11. Nisko samopotovanje

12. Napetost

13. Osamljenost

14. Socijalna izolacija

15. Nedostatak znanja u osnove zdrave prehrane

16. ivotni stil

17. Zlouporaba droga i alkohola18. Socioekonomska situacija

19. Kronini umor


14/66


Vodea obiljeja

1. Tjelesna teina manja za 20% ili vie od idealne

2. BMI je ispod 18.9 kod ena i ispod 20.0 kod mukaraca

3. Blijede konjuktive i sluznice

4. Dokumentiran nedovoljan kalorijski unos5. Slabost i osjetljivost miia

6. Zabiljeen promjenjen osjet okusa i mirisa

7. Upaljena sluznica usne upljine

8. Mentalna razdraljivost ili smetenost

9. Snieni albumini u serumu

10. Smanjen interes za hranom

Moui ciljevi1. Pacijent nee dalje gubiti na teini

2. Pacijent e postupno dobivati na teini

3. Pacijent e prihvatiti predloenu promjenu ivotnog stila

4. Pacijent e pokazati interes za uzimanjem hrane

5. Pacijent e zadovoljiti nutritivne potrebe

6. Pacijent e prepoznati imbenike koji pridonose pothranjenosti

Intervencije1. Vagati pacijenta poslije svakog obroka

2. Vagati pacijenta _______ tjedno

3. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine hrane odreenih kalorijskih

vrijednosti

4. U suradnji sa nutricionistom izraditi plan prehrane

5. Osigurati pacijentu psiholoku potporu

6. Poticati pacijenta na provoenje oralne higijene prije i poslije jela

7. Poticati pacijenta da jede u drutvu8. Nadzirati unos i iznos tekuina

9. Poticati na konzumiranje manjih a eih obroka

10. Osigurati dovoljno vremena za obrok

11. Dokumentirati pojedenu koliinu svakog obroka

12. Osigurati pacijentu namirnice koje voli

13. Osigurati hranu pripremljenu sukladno pacijentovim mogunostima vakanja

14. Poticati ga da vodi dnevnik prehrane

15. Pomoi pacijentu pri konzumiranju hrane ukoliko je samozbrinjavanje hranjenje

ogranieno


15/66


16. Postaviti nazogastrinu sondu

17. Osigurati venski put

18. Primijeniti ordiniranu parenteralnu prehranu


1. Pacijent ne gubi na teini

2. Pacijent postupno dobiva na teini

3. Pacijent je prihvatio promjenu ivotnog stila

4. Pacijent pokazuje interes za uzimanjem hrane

5. Nutritivne potrebe pacijenta su zadovoljene

6. Pacijent prepoznaje imbenike koji pridonose pothranjenosti



16/66


2.4. PRETILOST

Definicija - Stanje poviene tjelesne teine zbog prekomjernog unosa organizmu

potrebnih nutrijenata

Prikupljanje podataka1. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama

2. Prikupiti podatke o tjelesnoj teini

3. Procijeniti BMI

4. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti

5. Prikupiti podatke o bolestima i stanjima

6. Prikupiti podatke o upotrebi lijekova

7. Prikupiti podatke o mentalnom statusu bolesnika


9. Procijeniti stanje sluznica, potkonog masnog tkiva, zubalo

10. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza

11. Prikupiti podatke o samopercepciji tijela (izgled)

12. Prikupiti podatke o interesima i ivotnom stilu

13. Prikupiti podatke o obiteljskoj potpori

14. Prikupiti podatke o emocionalnim, socijalnim, genetskim imbenicima

Kritini imbenici1. Endokrinoloke bolesti

2. Bolesti probavnog sustava

3. Psihike bolesti

4. Smanjena tjelesna aktivnost

5. Dosada

6. Stres

7. Ljutnja

8. Tuga

9. Nisko samopotovanje

10. Napetost

11. Osamljenost

12. Nedostatak znanja u osnove zdrave prehrane

13. ivotni stil

14. Socijalna izolacija

15. Loe prehrambene navike16. Lijekovi i terapijski postupci


17/66


Vodea obiljeja

1. Tjelesna teina vea za 20% ili vie od idealne

2. BMI je iznad 25.0

3. Dokumentirano prekomjerno unoenje hrane i tekuine-napitci

4. Izjave bolesnika da je gladan

Moui ciljevi

1. Pacijent nee dobivati na tjelesnoj teini

2. Pacijent e postupno gubiti na tjelesnoj teini

3. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine na koje mu se pomae

4. Pacijent e pokazati interes za manji i kvalitetniji unos hrane

5. Pacijent e zadovoljiti energetski unos hrane u kalorijskoj vrijednosti___kcal/24 sata

6. Pacijent e provoditi propisanu tjelesnu aktivnost u skladu sa svojim mogunostima7. Pacijent e prepoznati imbenike koji pridonose pretilosti

Intervencije

1. Vagati pacijenta _______ tjedno.

2. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine hrane odreenih kalorijskih

vrijednosti

3. U suradnji sa nutricionistom izraditi plan prehrane

4. Osigurati pacijentu psiholoku potporu5. Poticati pacijenta na provoenje oralne higijene prije i poslije jela

6. Izraditi dnevni plan tjelesnih aktivnosti

7. Poticati ga da vodi dnevnik prehrane i tjelesnih aktivnosti

8. Osigurati mirnu okolinu tijekom jela

9. Uputiti pacijenta da uvijek jede na odreenom mjestu

10. Omoguiti koritenje malih tanjura

11. Savjetovati pacijenta da vae polako

12. Poduiti pacijenta da izbjegava napitke sa eerom13. Pomoi pacijentu pri konzumiranju hrane ukoliko postoji ogranienje u

samozbrinjavanju prehrana

14. Dati pacijentu pisane upute o pravilnoj prehrani

15. Provoditi edukaciju pravilne prehrane

16. Poticati pacijenta u izradi jelovnika


18/66



1. Pacijent nije dobio na tjelesnoj teini

2. Pacijent postupno gubi na tjelesnoj teini

3. Pacijent razumije uzroke problema i naine na koje mu se pomae

4. Pacijent pokazuje interes za manji i kvalitetniji unos hrane5. Pacijent zadovoljava nutritivne potrebe

6. Pacijent provodi propisanu tjelesnu aktivnost u skladu sa svojim mogunostima

7. Pacijent prepoznaje imbenike koji pridonose pretilosti


19/66


2.5. VISOK RIZIK ZA OTEENJE SLUZNICE USNE UPLJINE

Definicija - Stanje mogunosti nastanka oteenja sluznice usne upljine


1. Prikupiti podatke o unosu tekuine

2. Prikupiti podatke o higijeni usne upljine

3. Prikupiti podatke o mogunosti brige za sebe higijena

4. Prikupiti podatke o prehrani

5. Prikupiti podatke o lijekovima

6. Prikupiti podatke o puenju i konzumaciji alkohola

7. Procijeniti izgled pacijentovih usana, jezika i sluznice usne upljine

8. Prikupiti podatke o postojanosti zubne proteze

Kritini imbenici

1. Bolesti unutarnjih organa

2. Bolesti usne upljine

3. Operativni zahvati u usnoj upljini

4. Mehanike ozljede

5. Infekcije

6. Radioterapija glave ili vrata

7. Dugotrajna upotreba lijekova

8. Endotrahealna intubacija

9. Smanjena salivacija

10. Kemijski nadraaji

11. Pothranjenost

12. Dehidracija

13. Disanje na usta

14. Neadekvatna higijena usne upljine15. Starija ivotna dob

Moui ciljevi

1. Pacijentova sluznica usne upljine bit e ouvana

2. Pacijent e demonstrirati higijenu usne upljine

Intervencije

1. Uputiti pacijenta u vanost svakodnevne higijene usne upljine

2. Poduiti pacijenta u ispravno provoenje higijene usne upljine

3. Izvaditi i oistiti protezu iza svakog obroka


20/66


4. istiti zube zubnim koncem svakodnevno

5. Prati zube iza svakog obroka

6. Provoditi higijenu usne upljine pacijentu bez svijesti svakih ________sati.

7. Poduiti pacijenta da izbjegava ispiranje usta tekuinama s visokim udjelom

alkohola ili limuna8. Poduiti pacijenta da izbjegava sokove od agruma,

9. Ne davati pacijentu jako zainjenu hranu,

10. Ne davati pacijentu jako vruu ili hladnu hranu

11. Uputiti pacijenta da koristi sredstva za razrjeivanje guste, ilave sluzi

12. Primijeniti lubrikant na usne svaka dva sata ili po potrebi

13. Poduiti pacijenta pravilnom ispiranju usta

14. Osigurati dovoljan unos tekuine

15. Poduiti pacijenta imbenicima koji doprinose oteenjima sluznice usne upljine16. Poduiti pacijenta potrebi redovitih stomatolokih pregleda


1. Pacijentova sluznica usne upljine je ouvana

2. Pacijent demonstrira higijenu usne upljine

3. Pacijentova sluznica usne upljine je oteena.


21/66


2.6. VISOKI RIZIK ZA ASPIRACIJU

Definicija - Stanje rizika za ulazak stranih tvari i tekuina u dine putove


1. Prikupiti podatke o dobi

2. Izmjeriti vitalne znakove

3. Procijeniti kou i sluznice

4. Prikupiti podatke o lijekovima

5. Prikupiti podatke o prethodnim aspiracijama

6. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama

7. Prikupiti podatke o stanju svijesti


9. Procijeniti stupanj pokretljivosti i samozbrinjavanja

10. Prikupiti podatke o vakanju i gutanju

11. Prikupiti podatke o zubima i zubalu

Kritini imbenici

1. Disfagija

2. Poremeaj stanja svijesti

3. Ozljede eljusti

4. Anomalije eljusti

5. Oteano pranjenje eluca

6. Anomalije gornjeg dinog sustava

7. Bolesti eluca

8. Respiratorna insuficijencija

9. Motorni deficit

10. Senzorni deficit

11. Intoksikacija12. Prehrana putem nazogastrine sonde

13. Traheostoma

14. Endotrahealni tubus

15. Mehanika ventilacija


17. Anestezija

18. Trendelenburgov poloaj

19. Kognitivni deficit20. Zlouporaba alkohola i droge


22/66


Moui ciljevi

1. Pacijent nee aspirirati strane tvari i tekuine

2. Pacijent e znati uzimati hranu na nain da ne aspirira

3. Obitelj e demonstrirati pravilno hranjenje pacijenta

Intervencije

1. Mjeriti vitalne znakove

2. Provjeriti refleks gutanja

3. Namjestiti pacijenta u boni poloaj sa podignutom glavom

4. Osigurati pribor za aspiraciju

5. Aspirirati nakupljeni sekret u usnoj upljini

6. Provjeriti punjenost balona na tubusu

7. Osigurati mirnu okolinu pri obrocima8. Osigurati dovoljno vremena za obrok

9. Biti uz pacijenta tijekom hranjenja

10. Izbjegavati upotrebu slamki

11. Provjeriti usnu upljinu nakon hranjenja, ukloniti ostatak neprogutane hrane

iz usne upljine

12. Ostaviti pacijenta u Fowlerovom poloaju nakon obroka

13. Provoditi higijenu usne upljine nakon svakog obroka

14. Savjetovati posjetu pacijenta da ga ne hrani bez nadzora medicinske sestre


1. Pacijent nije aspirirao strane tvari i tekuine

2. Pacijent nije u stanju samostalno se hraniti a da ne aspirira

3. Obitelj demonstrira pravilno hranjenja pacijenta


23/66


3. ELIMINACIJA

3.1. INKONTINENCIJA STOLICE

Definicija - Povremena ili trajna nemogunost zadravanja stolice


1. Prikupiti podatke o eliminaciji


3. Prikupiti podatke o navikama i mogunostima

4. Prikupiti podatke o operativnim i dijagnostikim postupcima

5. Prikupiti podatke o stanju koe perianalnog podruja


7. Prikupiti podatke o prehrani8. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima

9. Prikupiti podatke o mogunosti samozbrinjavanja

Kritini imbenici

1. Komplikacije operativnih zahvata



4. Bolesti miinog sustava5. Depresija

6. Dugotrajna uporaba laksativa

7. Kognitivni deficit

Vodea obiljeja

1. Nekontrolirano istjecanje stolice

2. Izostanak podraaja na stolicu

Moui ciljevi

1. Pacijent e biti suh i izraavati e udobnost.

2. Koa perianalnog podruja e biti neoteena

3. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja.

4. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.

5. Pacijent e ouvati samopotovanje.


24/66


Intervencije

1. Poduiti pacijenta o inkontinenciji stolice, njenom uzroku i mogunostima

rjeavanja

2. Osigurati privatnost

3. Staviti pacijentu pelenu odgovarajue veliine4. Odravati higijenu spolovila i perianalnog podruja

5. Poduiti pacijenta da koristi odjeu koja se lako skida

6. Osigurati pacijentu rezervnu odjeu

7. Zvono staviti na dohvat ruke

8. Dogovoriti s pacijentom vrijeme pranjenja crijeva

9. Smjestiti pacijenta u prikladan poloaj za defekaciju

10. Provoditi vjebe sfinktera

11. Osigurati sani kolica ili nonu posudu

12. Osigurati uredan toaletni prostor

13. Izraditi plan unosa hrane i tekuine

14. Osigurati male, uestale obroke

15. Osigurati hranu bogatu vlaknima

16. Smanjiti unos hrane i tekuine u veernjim satima

17. Poticati na tjelovjebu

18. Pohvaliti pacijentov napredak


1. Pacijent je suh i izraava udobnost

2. Koa perianalnog podruja je neoteena

3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja

4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija

5. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misli o sebi

6. Koa perianalnog podruja je oteena


25/66


3.2. RETENCIJA URINA

Definicija- Stanje nepotpunog pranjenja mokranog mjehura


1. Prikupiti podatke o unosu i izluivanju tekuine kroz 24 sata2. Prikupiti podatke o eliminaciji (podraaj na mokrenje, nelagoda, osjeaj pritiska,

peckanje, prijanje kateterizacije mokranog mjehura)

3. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima

4. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta

5. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama i stanjima (vidi kritine imbenike)

6. Prikupiti podatke o prisutnosti boli

7. Prikupiti podatke o stanju koe perianalnog podruja


9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi i vrsti lijeenja, u skladu s

kritinim imbenicima

Kritini imbenici

1. Ozljede i bolesti sredinjeg ivanog sustava

2. Novotvorine organa


4. Ozljede i bolesti spolnog sustava5. Ozljede i bolesti mokranog sustava

6. Lijekovi

Vodea obiljeja

1. Vie od 100 ml zaostalog (rezidualnog) urina u mokranom mjehuru

2. Napetost mokranog mjehura

3. Izjava pacijenta o osjeaju nepotpuno ispranjenog mjehura

4. Istjecanje male koliine urina5. Izjava pacijenta o nemogunosti mokrenja

6. Bol u donjem dijelu abdomena

7. Nesrazmjer unosa i izluivanja tekuina

Moui ciljevi

1. Pacijent nee osjeati pritisak u mokranom mjehuru

2. Mokrani mjehur biti e ispranjen s rezidualnim volumenom do 100 ml

3. Pacijent e verbalizirati problem, njegove uzroke i mogunost rjeavanja

4. Pacijent e ouvati samopotovanje


26/66


Intervencije

1. Dokumentirati unos i izluivanje tekuine

2. Izraditi plan unosa tekuine sukladno pacijentovim potrebama

3. Poduiti pacijenta kako prepoznati znakove i simptome punog mjehura

4. Poduiti pacijenta kako izazvati podraaj mokrenja kad osjeti napetost(Credeov manevar, Kegelove vjebe)

5. Obavijestiti lijenika o retenciji urina kod pacijenta

6. Pripremiti pribor za kateterizaciju mokranog mjehura

7. Kateterizirati mokrani mjehur pacijentici

8. Asistirati lijeniku pri kateterizaciji pacijenta

9. Poticati pacijenta da redovito odrava higijenu spolovila

10. Pomoi pacijentu pri higijeni spolovila

11. Odravati higijenu spolovila pacijenta

12. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo koritenje

13. Postaviti nonu posudu

14. Postaviti sani kolica uz pacijentov krevet

15. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj za mokrenje

16. Zvono staviti nadohvat ruke

17. Poticati pacijenta da odlazi na toalet i sjedi dulje na toaletu

18. Koristiti metode za poticanje mokrenja-npr-pustiti da tee voda iz slavine

19. Pratiti vrijeme mokrenja

20. Pratiti diurezu

21. Pratiti makroskopski izgled mokrae

22. Osigurati privatnost i dovoljno vremena za mokrenje


1. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina

2. Uveden je trajni urinarni kateter

3. Pacijent verbalizira problem I provodi jednostavne metode poticanja na mokrenje

4. Pacijent ima ouvano samopotovanje

5. Pacijent ne prihvaa svoje stanje

6. Pacijent ne sudjeluje u provoenju intervencija

(Pogledati priloge 3. i 4. na str. 56 I 57)


27/66


3.3. POVRAANJE

Definicija- Stanje snanog refleksnog izbacivanja sadraja eluca kroz usnu upljinu i

ponekad kroz nos

Prikupljanje podataka1. Procijeniti izgled povraenog sadraja

2. Prikupiti podatke o uestalosti povraanja tijekom 24 sata

3. Prikupiti podatke o patolokim primjesama u povraenom sadraju


5. Prikupiti podatke o unosu hrane u posljednja 24 sata

6. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama

7. Prikupiti podatke o unosu i iznosu tekuina

8. Prikupiti podatke o turgoru koe

9. Procijeniti sluznicu usne upljine

10. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti/ ekstremnim naporima



13. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju

14. Procijeniti bol

15. Prikupiti podatke o alergijama16. Prikupiti podatke o postojeim bolestima koje mogu dovesti do povraanja

17. Prikupiti podatke o nuspojavama lijekova koje pacijent uzima

18. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola

19. Prikupiti podatke laboratorijskih pretraga

20. Prikupiti podatke o mogunosti trudnoe

Kritini imbenici

1. Infekcije2. Maligne bolesti

3. Bol



6. Metabolike bolesti

7. Akutno trovanje

8. Anoreksija

9. Bulimija10. Sindrom loe adaptacije na pokret (kinetoza)

11. Podraajni mirisi, okusi i zvukovi


28/66



13. Nuspojave primijenjenih lijekova

14. Kemoterapija

15. Radioterapija

16. Zloupotreba alkohola i psihoaktivnih tvari17. Trudnoa

Vodea obiljeja

1. Akt povraanja

2. Stezanje trbunih miia

3. Podrigivanje

4. Umor

5. Osjeaj slabosti6. Vrtoglavica

7. Oslabljen turgor koe

8. Letargija, smetenost

9. Poremeaj vitalnih funkcija

10. Blijeda i oznojena koa

11. Dehidracija

12. Bol u elucu

Moui ciljevi

1. Pacijent nee povraati

2. Pacijent e izvijestiti o smanjenoj uestalosti povraanja tijekom 24 sata

3. Pacijent e prepoznati i na vrijeme izvijestiti o simptomima povraanja

4. Pacijent nee pokazivati znakove i simptome dehidracije

Intervencije

1. Pacijenta bez svijesti postaviti u boni poloaj

2. Svjesnog pacijenta smjestiti u sjedei s glavom nagnutom naprijed

3. Postaviti bubreastu zdjelicu i stanievinu na dohvat ruke

4. Primijeniti hladnu i vlanu oblogu na elo i vrat pacijenta

5. Osigurati njegu usne upljine nakon svake epizode povraanja

6. Oprati zube I oistiti usnu upljinu

7. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji

8. Uoiti primjese u povraenom sadraju i o njima izvijestiti

9. Ukloniti povraeni sadraj10. Prozraiti prostoriju

11. Objasniti pacijentu uzrok povraanja


29/66


12. Ne izvoditi bolne postupke i pretrage prije obroka

13. Osigurati pacijentu odmor prije obroka

14. Ukloniti miris pripremanja hrane ako je mogue

15. Ukloniti neugodne mirise i prizore iz okoline

16. Neposredno po obroku postaviti pacijenta pola sata u sjedei poloaj17. Nakon obroka postaviti pacijenta u ordinirani poloaj

18. Primijeniti propisanu dijetu

19. Osigurati _____________ obroka dnevno

20. Objasniti pacijentu da dobro provae hranu i jede polako

21. Izbjegavati slatku i zainjenu hranu

22. Izbjegavati gazirane sokove

23. Poslati uzorak povraenog sadraja na analizu ako je ordinirano

24. Primijeniti ordinirani antiemetik25. Dokumentirati uestalost povraanja

26. Dokumentirati trajanje povraanja

27. Dokumentirati koliinu i izgled povraenog sadraja

28. Educirati pacijenta na kemoterapiji o nainu prehrane i hidracije


1. Pacijent ne povraa

2. Pacijent povraa _________ puta dnevno u koliini____________ml3. Pacijent prepoznaje iritanse u okolini te ih uspjeno otklanja

4. Pacijent je iscrpljen od uestalog povraanja


30/66


4. AKTIVNOSTI

4.1. VISOK RIZIK ZA SMANJENO PODNOENJE NAPORA

Definicija - Stanje nedovoljne fizioloke ili psiholoke snage da se izdre ili dovre

potrebne ili eljene dnevne aktivnosti





4. Procijeniti emocionalno stanje

5. Procijeniti bol na skali boli

6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta7. Prikupiti podatke o tjelesnoj masi i indeksu tjelesne mase


9. Prikupiti podatke o eliminaciji


11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurkim zahvatima

12. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima

13. Prikupiti podatke o svakodnevnim aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih

podnosi

14. Prikupiti podatke o stupnju samozbrinjavanja

Kritini imbenici

1. Bolesti dinog sustava

2. Bolesti srca i krvnih ila

3. Bolesti hematopoetskog sustava


5. Bolesti miia i zglobova6. ivanog sustava

7. Psihoorganske bolesti

8. Akutne infekcije

9. Kronine infekcije

10. Pretilost ili pothranjenost

11. Maligne bolesti

12. Tjelesna neaktivnost

13. Dugotrajno mirovanje

14. Starija ivotna dob


31/66



16. Postojanje boli


18. Poslijedijagnostiki period


Moui ciljevi

1. Pacijent e obavljati svakodnevne aktivnosti bez znakova napora

2. Pacijent e ouvati miinu snagu i tonus

3. Pacijent e demonstrirati metode ouvanja snage

Intervencije

1. Prepoznati imbenike koji utjeu na neuinkovito disanje

2. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi lijenika

3. Smjestiti pacijenta u poloaj koji omoguava neometano disanje i ne umara ga

4. Poduiti pacijenta pravilnom iskaljavanju etiri puta dnevno, pola sata prije obroka

i spavanja

5. Planirati s pacijentom svakodnevne aktivnosti i odmor

6. Osigurati dovoljno vremena za izvoenje planiranih svakodnevnih aktivnosti

7. Osigurati 4-5 minuta odmora tijekom aktivnosti

8. Poticati pacijenta da provodi plan svakodnevnih aktivnosti i pohvaliti napredak9. Provoditi aktivne ili pasivne vjebe ekstremiteta

10. Izbjegavati nepotreban napor

11. Poduiti pacijenta uporabi pomagala

12. Poticati/ izvoditi promjenu poloaja prema individualnoj potrebi pacijenta

13. Osigurati neometani odmor i spavanje

14. Osigurati prehranu i unos tekuine sukladno pacijentovim potrebama

15. Poticati pacijenta na manje, ee dnevne obroke

16. Osigurati hranu koja se lako vae i probavlja17. Objasniti pacijentu da ne govori dok jede

18. Izbjegavati gazirana pia

19. Dati informaciju pacijentu I obitelji o zdravstvenom stanju I riziku od smanjenog

podnoenja napora

20. Poticati pacijenta da govori o svojim emocijama u svezi zdravstvenog stanja

21. Poduiti pacijenta i obitelj pravilnom nainu planiranja svakodnevnih aktivnosti

koristei jasne jednostavne upute

22. Poduiti pacijenta da izbjegava guve, zadimljene prostore, izlazak na vruinu ihladnou


32/66


23. Objasniti pacijentu vanost prestanka puenja cigareta

24. Poduiti pacijenta da prepozna stresore

25. Objasniti pacijentu utjecaj stresora na podnoenje napora


1. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti bez znakova napora

2. Pacijent uinkovito provodi plan svakodnevnih aktivnosti i odmora

3. Pacijent smanjeno podnosi napor


33/66


4.2. VISOK RIZIK ZA OTEENJE TKIVA

Definicija - Prisutnost imbenika koji mogu uzrokovati oteenje koe i/ili sluznice


1. Procijeniti trenutno stanje koe i sluznica

2. Prikupiti podatke o prethodnim oteenjima koe i sluznica


4. Procijeniti nutritivni status

5. Prikupiti podatke o kognitivno perceptivnom statusu

6. Prikupiti podatke o akutnim i kroninim bolestima

Kritini imbenici

1. Bolesti imunolokog sustava

2. Infekcija

3. Svrbe koe i drugi nelagodni simptomi

4. Smanjena tkivna cirkulacija

5. Edemi

6. Neuroloke bolesti

7. Priroene bolesti i anomalije


9. Izloenost traumatskim imbenicima (termiki, kemijski ili fizikalni)

10. Trenje i razvlaenje

11. Primjena humane fiksacije i ograniavanja kretnji

12. Izloenost izluevinama

13. Prisilan poloaj

14. Kirurki zahvati

15. Sedacija

16. Primjena katetera, sondi, tubusa...17. Primjena ortopedskih pomagala

18. Kemoterapija

19. Radioterapija

20. Neadekvatne higijenske navike

21. Starija ivotna dob

22. Neadekvatna odjea

23. Neadekvatna obua


34/66


Moui ciljevi

1. Pacijentova koa nee biti oteena

2. Pacijentove sluznice nee biti oteene

3. Pacijent e nabrojati metode odravanja integriteta koe po otpustu

4. Obitelj e nabrojati metode odravanja integriteta koe po otpustu

Intervencije

1. Svakodnevno procjenjivati stanje koe i sluznice

2. Poticati unos tekuine na usta

3. Poticati optimalan unos hrane

4. Provoditi higijenu pacijenta

5. Koristiti neutralne sapune prilikom kupanja pacijenta

6. Koristiti meki runik za upijanje pri suenju koe ne trljati kou7. Primjenjivati kreme i losione za njegu

8. Provoditi njegu usne upljine

9. Odravati posteljno rublje istim i bez nabora

10. Osigurati odjeu bez jakog pritiska

11. Osigurati udoban poloaj pacijenta u krevetu

12. Mijenjati poloaj pacijenta sukladno standardiziranom postupku

13. Koristiti opremu i pomagala za smanjenje pritiska pri pozicioniranju pacijenta

14. Provoditi fiksaciju uz kontrolu pritiska prema standardiziranom operativnompostupku

15. Procjenjivati pritisak i rubove zavoja i obloga

16. Zatititi ruke pacijenta platnenim rukavicama, kod svrbea koe

17. Poticati pacijenta na provoenje aktivnih vjebi

18. Provoditi pasivne vjebe u krevetu

19. Primjenjivati preventivne obloge na visokorizinim mjestima

20. Postavljati sonde i katetere sukladno standardiziranim postupcima

21. Pratiti promet tekuina (pravovremeno uoiti stvaranje edema)

22. Provoditi elevaciju edematoznog ekstremiteta

23. Provoditi njegu edematoznog ekstremiteta s osobitom panjom

24. Poduiti pacijenta o vanosti optimalnog unosa hrane i tekuine

25. Poduiti pacijenta o vanosti odravanja osobne higijene

26. Poduiti obitelj mjerama spreavanja nastanka oteenja koe i/ili sluznica

27. Poduiti pacijenta o prvim znakovima oteenja koe i/ili sluznice


35/66



1. Pacijentova koa nije oteena

2. Pacijentove sluznice nisu oteene

3. Pacijent zna nabrojati metode odravanja koe i sluznice

4. Prisutno je oteenje koe i/ili sluznica. Opis oteenja ________5. Pacijent demonstrira mjere spreavanja oteenja tkiva

6. Pacijent i obitelj ne znaju nabrojati metode sprjeavanja nastanka oteenja tkiva


36/66


5. KOGNITIVNO PERCEPTIVNE FUNKCIJE

5.1. MUNINA

Definicija - Osjeaj nelagode u gornjim dijelovima probavnog sustava koji moe dovesti

do povraanja




3. Prikupiti podatke o simptomima munine

4. Prikupiti podatke o postojanju specifinih uzroka (vidi kritine imbenike)

5. Prikupiti podatke o metodama koje pacijent koristi za ublaavanje munine

Kritini imbenici


2. Akutno trovanje


4. Kemoterapija

5. Poslijeanestezijska reakcija

6. Stres

7. Trudnoa8. Olfaktorni i taktilni podraaji

9. Poremeaj vestibularnog sustava

10. Transport pacijenta

11. Neadekvatan poloaj ili nagla promjena poloaja u krevetu

Vodea obiljeja

1. Izjava o prisutnosti munine

2. Pojava simptoma munine uoi ili nakon povraanja3. Pojava simptoma bez obzira na povraanje

4. Blijeda, hladna, oznojena koa

5. Osjeaj slabosti

6. Tahikardija

7. Pojaana salivacija

8. Prisilan akt gutanja


37/66


Moui ciljevi

1. Pacijent e verbalizirati smanjenu razinu munine

2. Pacijent e provoditi postupke suzbijanja munine

3. Pacijent e prepoznati initelje koji mogu dovesti do munine

4. Pacijent nee imati muninu

Intervencije

1. Informirati pacijenta o uzrocima munine

2. Osigurati mirnu okolinu

3. Omoguiti pacijentu udoban poloaj

4. Osigurati ugodne mikroklimatske uvjete

5. Savjetovati pacijentu da tijekom munine duboko die te da olabavi odjeu

6. Savjetovati pacijentu da ne uzima niti priprema hranu kada ima muninu7. Prozraiti prostoriju

8. Osigurati pacijentu bubreastu zdjelicu i papirnati runik nadohvat ruke


10. Pruati pacijentu podrku

11. Uzimati ee manje obroke i dobro provakati zalogaj

12. Savjetovati pacijentu da jede mlaku ili hladnu hranu, izbjegava masnu i prenu

hranu

13. Savjetovati pacijentu da konzumira mentol bombone ili aj od metvice /kamilicu14. Savjetovati pacijentu da konzumira suhu hranu

15. Savjetovati pacijentu da ne konzumira vee koliine tekuine uoi obroka

16. Savjetovati pacijentu da polagano konzumira male gutljaje tekuine

17. Savjetovati pacijentu da 1 sat nakon obroka izbjegava leanje ili fiziki napor

18. Koristiti tehnike distrakcije i relaksacije poput gledanja Tv-a ili sluanja glazbe

19. Izbjegavati nagle pokrete ili premjetanja

20. Primijeniti propisane antiemetike

21. Dokumentirati uinjeno


1. Pacijent nema muninu

2. Pacijent verbalizira smanjenu razinu munine

3. Pacijent nabraja naine spreavanja s munine

4. Munina je i dalje prisutna


38/66


5.2. AKUTNA BOL

Definicija - Neugodan nagli ili usporeni osjetilni i uvstveni doivljaj koji proizlazi iz stvarnih

ili moguih oteenja tkiva s predvidljivim zavretkom u trajanju kraem od 6 mjeseci

Prikupljanje podataka1. Procijeniti jainu skalom boli (sestrinska sastavnica-BOL br.9)

2. Prikupiti podatke o lokalizaciji, trajanju, irenju i kvaliteti boli


4. Prikupiti podatke o prethodnim ozljedama

5. Prikupiti podatke o akutnim bolestima

6. Prikupiti podatke o prijanjim nainima ublaavanja boli

7. Procijeniti situacijske initelje

Kritini imbenici

1. Mehanike ozljede

2. Kemijske ozljede

3. Toplinske ozljede

4. Bolesti organskih sustava

5. Akutni upalni procesi

6. Dijagnostiki postupci

7. Terapijski postupci

8. Porod


10. Rehabilitacija

Vodea obiljeja

1. Pacijentova izjava o postojanju, jaini, lokalizaciji i trajanju boli

2. Povien krvni tlak, puls i broj respiracija

3. Zauzimanje prisilnog poloaja

4. Usmjerenost na bol

5. Izraavanje negodovanja

6. Bolan izraz lica

7. Blijeda i znojna koa

8. Pla

9. Strah


39/66


Moui ciljevi

1. Pacijent nee osjeati bol

2. Pacijent e na skali boli iskazati niu razinu boli od poetne

3. Pacijent e nabrojati uzroke boli

4. Pacijent e prepoznati imbenike koji utjeu na jainu boli5. Pacijent e znati naine ublaavanja boli

Intervencije

1. Prepoznati znakove boli

2. Izmjeriti vitalne funkcije

3. Ublaavati bol na nain kako je pacijent nauio

4. Istraiti zajedno s pacijentom razliite metode kontrole boli

5. Ukloniti imbenike koji mogu pojaati bol6. Primijeniti nefarmakoloke postupke ublaavanja bolova

7. Ohrabriti pacijenta

8. Objasniti pacijentu da zauzme ugodan poloaj te da ga mijenja

9. Postaviti nepokretnog pacijenta u odgovarajui poloaj

10. Izbjegavati pritisak i napetost bolnog podruja

11. Poduiti pacijenta tehnikama relaksacije

12. Obavijestiti lijenika o pacijentovoj boli

13. Primijeniti farmakoloku terapiju prema pisanoj odredbi lijenika14. Razgovarati s pacijentom o njegovim strahovima

15. Ublaiti strah prisustvom i razgovorom

16. Poticati pacijenta na verbalizaciju osjeaja boli

17. Ukljuiti pacijenta u planiranje dnevnih aktivnosti

18. Odvraati panju od boli

19. Koristiti metode relaksacije

20. Masirati bolno podruje tijela ukoliko je mogue

21. Ponovno procjenjivati bol

22. Dokumentirati pacijentove procjene boli na skali boli.


1. Pacijent ne osjea bol

2. Pacijent na skali boli iskazuje niu jainu boli od poetne

3. Pacijent zna nabrojati uzroke boli

4. Pacijent zna prepoznati imbenike koji utjeu na jainu boli

5. Pacijent zna naine ublaavanja boli

6. Pacijent osjea bol



40/66


5.3. KRONINA BOL

Definicija- Neugodan nagli ili usporeni osjetilni i uvstveni doivljaj koji proizlazi iz stvarnih

ili moguih oteenja tkiva bez oekivanog ili predvidljivog zavretka u trajanju duem od

6 mjeseci.


1. Procijeniti jainu skalom boli (sestrinska sastavnica-BOL br.9)

2. Prikupiti podatke o lokalizaciji, trajanju, irenju i kvaliteti boli


4. Prikupiti podatke o prethodnim ozljedama

5. Prikupiti podatke o prijanjim nainima ublaavanja boli

6. Procijeniti situacijske initelje

7. Procijeniti utjecaj kronine boli na pacijentov socijalni ivot.

8. Prikupiti podatke o kvaliteti sna

9. Prikupiti podatke o pojavi promjena raspoloenja

Kritini imbenici

1. Maligna oboljenja

2. Bolesti lokomotornog sustava

3. Bolesti organskih sustava

4. Nepravilan poloaj5. Neaktivnost

6. Pritisak na dijelove tijela

7. Mehanike ozljede

8. Kemijske ozljede

9. Toplinske ozljede

Vodea obiljeja

1. Pacijentova izjava o postojanju, intenzitetu, lokalizaciji i trajanju boli duem od estmjeseci

2. Promjene u tjelesnoj teini

3. Verbalno ili neverbalno iskazivanje zatitnikog ponaanja

4. Razdraljivost

5. Nemir

6. Depresija

7. Atrofija miia

8. Promjene u obrascu spavanja

9. Umor


41/66


10. Strah od ozljede

11. Smanjen socijalni kontakt

12. Smanjena mogunost obavljanja prijanjih aktivnosti

13. Anoreksija

14. Nesanica15. Ljutnja

Moui ciljevi

1. Pacijent nee osjeati bol

2. Pacijent e na skali boli iskazati niu razinu boli od poetne

3. Pacijent e nabrojati uzroke boli

4. Pacijent e prepoznati imbenike koji utjeu na jainu boli

5. Pacijent e znati naine ublaavanja boliIntervencije

1. Izmjeriti vitalne funkcije

2. Ublaavati bol na nain kako je pacijent nauio

3. Istraiti zajedno s pacijentom razliite metode kontrole boli

4. Ukloniti imbenike koji mogu pojaati bol

5. Primijeniti nefarmakoloke postupke ublaavanja bolova

6. Ohrabriti pacijenta

7. Objasniti pacijentu da zauzme ugodan poloaj te da ga mijenja

8. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj, izbjegavati pritisak i napetost bolnog

podruja

9. Poduiti pacijenta tehnikama relaksacije

10. Obavijestiti lijenika o pacijentovoj boli

11. Primijeniti farmakoloku terapiju prema pisanoj odredbi lijenika

12. Razgovarati s pacijentom o njegovim strahovima

13. Ublaiti strah prisustvom i razgovorom14. Poticati pacijenta na verbalizaciju osjeaja boli

15. Ukljuiti pacijenta u planiranje dnevnih aktivnosti

16. Odvraati panju od boli

17. Masirati bolno podruje tijela ukoliko je mogue

18. Ponovno procjenjivati bol

19. Dokumentirati pacijentove procjene boli na skali boli

20. Ukloniti uzroke koji mogu pacijentu poveati bol

21. Omoguiti pacijentu dostatan odmor


42/66


22. Dokumentirati provedeno

23. Objasniti pacijentu blagotvorni uinak hladnih i toplih obloga

24. Poticati pacijenta da provodi plan dnevnih aktivnosti u skladu sa svojim

mogunostima

Moui ishodi/evaluacija1. Pacijent ne osjea bol

2. Pacijent na skali boli iskazuje niu razinu boli od poetne

3. Pacijent zna nabrojati uzroke boli

4. Pacijent zna prepoznati imbenike koji utjeu na razinu boli

5. Pacijent zna naine ublaavanja boli

6. Pacijent osjea bol


43/66


5.4. NEUPUENOST

Definicija- Nedostatak znanja i vjetina o specifinom problemu


1. Prikupiti podatke o kognitivno perceptivnim funkcijama


3. Procijeniti razinu znanja pacijenta

4. Procijeniti pacijentovu motivaciju za savladavanjem znanja i vjetina

5. Procijeniti pacijentovu samopercepciju

6. Prikupiti podatke o ulogama i odnosima u obitelji

7. Prikupiti podatke ivotnim navikama i stilu ivota

Kritini imbenici1. Kognitivno perceptivna ogranienja

2. Gubitak pamenja

3. Nepoznavanje izvora tonih informacija

4. Pogrena interpretacija informacija

5. Nedostatak iskustva

6. Nedostatak motivacije za uenje

7. Tjeskoba

8. Depresija

9. Sociokulturoloke i jezine barijere

Vodea obiljeja

1. Nepostojanje specifinih znanja

2. Netono izvoenje odreene vjetine

Moui ciljevi

1. Pacijent e verbalizirati specifina znanja2. Pacijent e demonstrirati specifine vjetine

3. Obitelj e aktivno sudjelovati u skrbi i pruati podrku pacijentu

Intervencije

1. Poticati pacijenta na usvajanje novih znanja i vjetina

2. Prilagoditi uenje pacijentovim kognitivnim sposobnostima

3. Poduiti pacijenta specifinom znanju

4. Pokazati pacijentu specifinu vjetinu5. Osigurati pomagala tijekom edukacije


44/66


6. Poticati pacijenta i obitelj da postavljaju pitanja

7. Poticati pacijenta da verbalizira svoje osjeaje

8. Osigurati vrijeme za verbalizaciju nauenog

9. Omoguiti pacijentu demonstriranje specifine vjetine

10. Pohvaliti bolesnika za usvojena znanja.


1. Pacijent verbalizira specifina znanja

2. Pacijent demonstrira specifine vjetine

3. Obitelj aktivno sudjeluje u skrbi i prua podrku

4. Pacijent nije usvojio specifina znanja

5. Pacijent ne demonstrira specifine vjetine


45/66


6. SAMOPERCEPCIJA

6.1. STRAH

Definicija- Negativan osjeaj koji nastaje usred stvarne ili zamiljene opasnosti


1. Prikupiti podatke o initeljima koji dovode do osjeaja straha

2. Prikupiti podatke o prijanjim strahovima

3. Prikupiti podatke o intenzitetu straha

4. Prikupiti podatke o metodama suoavanja sa strahom

5. Prikupiti podatke o utjecaju straha na svakidanji ivot pacijenta

6. Prikupiti podatke o stresu i sueljavanju sa stresom

7. Prikupiti podatke o fizikim manifestacijama straha

Kritini imbenici

1. Dijagnostiki i medicinski postupci

2. Bolniko lijeenje

3. Operativni zahvat

4. Anestezija

5. Terapijski

6. Smanjenje ili gubitak tjelesne funkcije7. Bolest

8. Bol

9. Prijetnje fizikoj i emocionalnoj cjelovitosti

10. Prijetnja socioekonomskom statusu

11. Promjena okoline

12. Promjena stila ivota

13. Nedostatak znanja

Vodea obiljeja

1. Izjava pacijenta o strahu

2. Napetost

3. Tjeskoba

4. Osjeaj izoliranosti

5. Neizvjesnost

6. Manjak koncentracije

7. Panika8. Impulzivnost


46/66


9. Tahikardija

10. Vrtoglavica

11. Povraanje

12. Proljev

13. Grevi14. Ubrzano disanje

15. Bljedilo koe

16. Znojenje

17. Proirenje zjenica

Moui ciljevi

1. Pacijent e znati prepoznati initelje koji dovode do pojave osjeaja straha

2. Pacijent e znati primijeniti metode suoavanja sa strahom3. Pacijent e opisati smanjenu razinu straha

4. Pacijenta nee biti strah

Intervencije

1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos

2. Identificirati s pacijentom initelje koji dovode do pojave osjeaja straha

3. Poticati pacijenta da verbalizira strah

4. Stvoriti osjeaj sigurnosti5. Opaati znakove straha

6. Primjereno reagirati na pacijentove izjave i ponaanje

7. Pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim pacijentima

8. Redovito informirati pacijenta o planiranim postupcima

9. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju rei

10. Koristiti razumljiv jezik pri poduavanju pacijenta

11. Govoriti polako i umirujue

12. Odravati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima13. Ne poputati pred iracionalnim zahtjevima

14. Osigurati mirnu i tihu okolinu

15. Omoguiti pacijentu sudjelovanje u donoenju odluka

16. Prihvatiti i potivati pacijentove kulturoloke razlike pri zadovoljavanju njegovih

potreba

17. Poticati pacijenta da izrazi svoje osjeaje

18. Osigurati dovoljno vremena za razgovor

19. Usmjeravati pacijenta prema pozitivnom razmiljanju


47/66


20. Sprijeiti osjeaj izoliranosti i povuenost pacijenta

21. Poticati obitelj da se ukljui u aktivnosti koje promiu pacijentov osjeaj sigurnosti i

zadovoljstva

22. Poduiti pacijenta metodama distrakcije

23. Osigurati interdisciplinarni timski rad s pacijentom


1. Pacijenta nije strah

2. Pacijent verbalizira smanjenu razinu straha

3. Pacijent zna prepoznati initelje koji dovode do pojave osjeaja straha

4. Pacijenta je strah


48/66


6.2. UMOR

Definicija- Osjeaj iscrpljenosti i smanjene sposobnosti za fiziki i mentalni rad



2. Prikupiti podatke o odmoru i spavanju


4. Prikupiti podatke o uzroku umora

5. Prikupiti podatke o trajanju umora

6. Prikupiti podatke o znakovima umora

7. Prikupiti podatke o utjecaju umora na ivot pacijenta


9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima

10. Procijeniti emocionalno i mentalno stanje

Kritini imbenici

1. Bolesti dinog sustava

2. Bolesti sranoilnog sustava


4. Bolesti ivanomiinog sustava

5. Bolesti kotanog sustava

6. Visoka tjelesna temperatura

7. Infektivne bolesti

8. Kronine bolesti

9. Pretilost ili pothranjenost

10. Novotvorine

11. Kemoterapija

12. Radioterapija13. Lijekovi



16. Depresija

17. Stres

18. Senzorno preoptereenje

19. Ekstremne temperature okoline

20. Trudnoa


49/66


Vodea obiljeja

1. Nemogunost obavljanja svakodnevnih aktivnosti

2. Pospanost

3. Poveana potreba za odmorom

4. Emocionalna labilnost5. Smanjena mogunost koncentracije

6. Smanjen interes za aktivnost

7. Tromost

8. Smanjen libido

Moui ciljevi

1. Pacijent e prepoznati uzroke umora

2. Pacijent e znati postaviti prioritete dnevnih aktivnosti3. Pacijent nee osjeati umor

Intervencije

1. Izraditi s pacijentom plan dnevnih aktivnosti

2. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno pojavi umora

3. Osigurati neometani odmor i spavanje

4. Osigurati mirnu okolinu, bez buke

5. Odrediti prioritetne aktivnosti6. Osigurati potreban odmor prije i poslije aktivnosti

7. Izbjegavati nepotrebne aktivnosti

8. Provoditi umjerenu tjelovjebu

9. Omoguiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti

10. Izbjegavati dugotrajno sjedenje ili stajanje

11. Poticati pacijenta na sudjelovanje u aktivnostima samozbrinjavanja

12. Izbjegavati izlaganje ekstremnim promjenama temperature

13. Ukloniti sve nepotrebne predmete iz okoline14. Osigurati manje obroke vie puta dnevno

15. Prilagoditi broj posjeta pacijentu

16. Smanjiti razinu napetosti i stresa kod pacijenta

17. Ukloniti initelje koji imaju utjecaj na pojavu umora

18. Izraditi plan prehrane

19. Osigurati drae za ruke uz krevet pacijenta

20. Educirati pacijenta o initeljima nastanka umora

21. Educirati pacijenta o potrebni promjena ivotnog stila


50/66



1. Pacijent zna prepoznati uzroke umora

2. Pacijent postavlja prioritet dnevnih aktivnosti

3. Pacijent ne osjea umor

4. Pacijent je umoran


51/66


7. ULOGE I ODNOSI S DRUGIMA

7.1. ALOVANJE

Definicija- Emocionalno stanje koje se pojavljuje kod pojedinca, kao odgovor na mogui

ili stvarni gubitak


1. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju pacijenta

2. Procijeniti fazu alovanja

3. Prikupiti podatke o fizikom i psihikom stanju

4. Prikupiti podatke o prijanjim alovanjima

5. Prikupiti podatke o metodama sueljavanja sa alovanjem

6. Procijeniti odnose s drugima7. Procijeniti postojanje nefunkcionalnog alovanja

Kritini imbenici

1. Gubitak bliske osobe

2. Bolest bliske osobe

3. Gubitak vlastite psiholoke ili fizike stabilnosti

4. Gubitak osjeaja cjelovitosti tijela

5. Gubitak osjeaja vlastite sigurnosti

Vodea obiljeja

1. Pacijent izraava gubitak

2. Osjeaj tuge

3. Plakanje

4. Osjeaj krivnje

5. Ljutnja

6. Depresija7. Poricanje

8. Strah

9. Osjeaj bespomonosti

10. Promjene u stilu ivota

11. Promjene u aktivnosti

12. Promjene u komunikaciji

13. Promjene u doivljaju stvarnosti


52/66


Moui ciljevi

1. Pacijent e izraziti svoje osjeaje

2. Pacijent e razviti adekvatne mehanizme suoavanja s gubitkom

Intervencije

1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos s pacijentom

2. Poticati pacijenta na suoavanje s gubitkom

3. Potaknuti pacijenta da verbalizira svoje osjeaje


5. Pruiti podrku pacijentu

6. Poduiti pacijenta metodama distrakcije

7. Savjetovati pacijentu ukljuivanje u grupe za podrku

8. Omoguiti este posjete pacijentu9. Potaknuti blinje da sudjeluju u skrbi za pacijenta

10. Ukljuiti religijsku duhovnu pomo prema elji pacijenta

11. Omoguiti psihijatrijsku skrb

12. Omoguiti psiholoku podrku

13. Omoguiti skrb volonterskih udruga


1. Pacijent izraava svoje osjeaje2. Pacijent se adekvatno suoava sa alovanjem

3. Pacijent se nefunkcionalno suoava sa alovanjem

(pogledati prilog 6. na str. 59)


53/66


7.2. SOCIJALNA IZOLACIJA

Definicija- Stanje u kojemu pojedinac ima subjektivni osjeaj usamljenosti te izraava

potrebu i elju za veom povezanosti s drugima, ali nije sposoban ili u mogunosti

uspostaviti kontakt



2. Prikupiti podatke o obiteljskom i branom statusu

3. Prikupiti podatke o odnosima s bliskim osobama

4. Prikupiti podatke o svakodnevnim aktivnostima

5. Prikupiti podatke o mentalnom statusu

6. Prikupiti podatke o motivaciji, samopotovanju, oekivanjima

7. Prikupiti podatke o promjenama u ivotu

8. Prikupiti podatke o postojanju stresa

9. Prikupiti podatke o kognitivnim sposobnostima

10. Prikupiti podatke o psihosocijalnim odnosima

Kritini imbenici

1. Psihiki poremeaj

2. Zarazna bolest

3. Neizljeiva bolest

4. Popratne pojave lijeenja

5. Fiziki hendikep

6. Nezadovoljstvo fizikim izgledom

7. Ovisnosti

8. Dugotrajna izloenost stresu

9. Bolniko lijeenje

10. Odsustvo obitelji, prijatelja ili druge podrke11. Nepovoljna ekonomska situacija

Vodea obiljeja

1. Izraavanje osjeaja usamljenosti

2. Nesigurnost u socijalnim situacijama

3. Opisivanje nedostatka kvalitetnih meuljudskih odnosa

4. Izraavanje potrebe za druenjem

5. Osjeaj tuge i dosade

6. Neprimjereni ili nezreli interesi i aktivnosti za razvojnu dob

7. Nekomunikativnost


54/66


8. Izbjegavanje kontakta oima

9. Povlaenje u sebe

10. Zaokupljenost svojim mislima

11. Neprijateljstvo u glasu i ponaanju

12. Verbalizacija nelagode u socijalnim situacijama13. Neprihvatljivo drutveno ponaanje

14. Izraavanje osjeaja odbaenosti

15. Izraavanje osjeaja razliitosti od drugih

16. Nedostatak ispunjenosti ivota

17. Nemogunost ispunjavanja oekivanja drugih

18. Izraavanje vrijednosti neprihvatljivih za okolinu

Moui ciljevi

1. Pacijent e identificirati razloge osjeaja usamljenosti

2. Pacijent e razviti suradljiv odnos

3. Pacijent e tijekom hospitalizacije razvijati pozitivne odnose s drugima

4. Pacijent e tijekom hospitalizacije aktivno provoditi vrijeme sa ostalim pacijentima

Intervencije

1. Provoditi dodatno dnevno vrijeme s pacijentom

2. Uspostaviti suradniki odnos3. Poticati pacijenta na izraavanje emocija

4. Poticati pacijenta na uspostavljanje meuljudskih odnosa

5. Poticati pacijenta na razmjenu iskustava s drugim pacijentima

6. Poduiti pacijenta asertivnom ponaanju

7. Ohrabrivati ga i pohvaliti svaki napredak

8. Osigurati eljeno vrijeme posjeta bliskih osoba

9. Osigurati pomo ostalih lanova zdravstvenog tima

10. Upoznati ga sa suportivnim grupama11. Ukljuiti pacijenta u grupnu terapiju

12. Ukljuiti pacijenta u radno okupacionu terapiju


1. Pacijent navodi razloge osjeaja usamljenosti

2. Pacijent je razvio suradljiv odnos

3. Pacijent se povlai u sebe

4. Pacijent tijekom hospitalizacije aktivno provodi vrijeme sa ostalim pacijentima


55/66


Prilo 1.

Za objektivnu procjenu rizika za pad moe se koristiti vie alata. Najee koritena je

Morse skala kojom se unutar est varijabli jednostavno i brzo izraunava rizik. Ona ima

prediktivnu valjanost i pouzdanost u ocjenjivanju rizika za pad.

Mjere prevencije pada moraju biti prilagoene uvjetima u kojima se koristi Morse skala(akutne bolnice, rehabilitacijske ustanove, staraki domovi)

Moresova skala

45 i vie bodova: VISOK RIZIK/ 25 do44bodova:UMJEREN RIZIK/ 0 do 24bodova: NIZAK RIZIK

imbenik rizika Opis Bodovi


56/66


20

Pothranjenost

Idealna teina

Prekomjerena tjelesna masa

Pretilost

STUPANJ RIZIKA ZBROJ BODOVAMORSE SKALE

MJERE PREVENCIJE

NEMA RIZIKA

NIZAK RIZIK

VISOK RIZIK

0 - 24

25 - 44

45

Osnovna zdravstvena njega

Uvoenje standardnih mjera

prevencije pada

Uvoenje mjera prevencije zavisoki rizik od pada

Prilo 2.

Indeks tjelesne mase (Body mass index, BMI) je okvirni pokazatelj uhranjenosti.

Rauna se tako da se tjelesna masa osobe u kilogramima podijeli s kvadratom visine umetrima: BMI = m / h

BMI prikazuje odnos teine i visine tijela, za to danas postoji automatsko izraunavanje u

sestrinskoj dokumentaciji u e-obliku

Preporuke granica BMI kategorizacije su sljedee:

BMI KLASIFIKACIJA


57/66


Prilo 3.

U intervencijama kod retencije urina, kao to je ranije spomenuto, moe se koristiti nekoliko

metoda za lake pranjenje mokranog mjehura kada pacijent osjeti napetost, odnosno

reguliranje intervala mokrenja.

Credeov manevar medicinska sestra njeno poloi bone strane dlanova ispod

pacijentovog pupka, te ih vrsto pomie prema simfizi. Postupak se ponavlja nekoliko

puta, a na kraju se mokrani mjehur pritisne, nakon ega se oekuje izluivanje urina.

Kegelove vjebe provodi ih pacijent samostalno, radi poveanja tonusa sfinktera. Provode

se u sjedeem poloaju (najbolje na toaletu) te se stiu i otputaju miii male zdjelice (pri

tom se isputa i zaustavlja odreena koliina urina). Najbolje je raditi vjebe u seriji od 25,

pri emu svaka kontrakcija i relaksacija trebaju trajati oko 3 sekunde.

Valsavin manevar pacijent provodi sam, na nain da zaepi nos i zatvori usta, te pokuava

ispustiti zrak van. Ovaj manevar se koristi i kod stabilizacije tlaka Eustahijevoj tubi

(odepljenja uiju), no kako se pri tom napne i trbuna stijenka, vrlo je koristan za trening

mokranog mjehura.


58/66


Prilo 4.


59/66


Prilo 5.


60/66


Prilo 6.

Model koji je predstavila psihijatrica Elisabeth Kbler-Ross, proistekao je iz teorije temeljene

na iskustvu gubitka, procesu alovanja, separaciji terminalnih bolesnika.

Model se sastoji od pet faza koje ne moraju biti potpune niti se moraju odvijati kronolokim

redom. Njime se objanjava reakcija na bolest, smrt ili gubitak i potrebno je dovoljnovremena i potpore da se uspjeno prou sve faze spoznaje.

1. PORICANJE

nevjerica, odbacivanje injenica, poricanje realiteta.

pustiti osobu da se brani kako mu je najlake, ne smije mu se predbacivati niti

proturjeiti, biti strpljiv.

ignoriranje simptoma smrti, prema njima se odnosi kao da su nevani

izvanjsko poricanje je uobiajen oblik neko vrijeme tijekom procesa umiranja najuobiajenije je svjesno izbjegavanje razgovora o smrti pred umiruom osobom

smrt postaje tabu tema

nikome nije doputeno raspravljati o glavnim simptomima ili budunosti

odbijanje razgovora o smrti je motivirano humanitarnim obzirima, ali tednja

emocija ima i negativne posljedice

pacijent moe imati koristi ako sa nekime podijeli svoju tugu

2. GNJEVi bijes radi poremeenih planova, zavist, mrnja prema onima koji mogu uivatiu ivotu, osjeaj odbaenosti, pacijent esto usmjeren prema sestrama i medicinskom

osoblju

prepoznaje se smrt, ali s bijesom

to je uobiajen odgovor kada se sazna da e netko umrijeti

pogotovo kod smrti mlae osobe (potraga za smislom njene smrti)

bijes moe predstavljati vane vrijednosti

3. CJENKANJE pacijent pokuava odgoditi smrt npr. pregovara s Bogom, zavjetuje se, obeava da

e se promijeniti, preobratiti...

osoba se obraa Bogu, Sotoni ili Sudbini za oprost ili odgodu

pacijent tada postaje posluan

esto ukljuuje neki vaan dogaaj (roenje unuka, roendan...)

jedno istraivanje sugerira smanjenje smrti prije roendana, s odgovarajuim

porastom nakon roendana

mogunost odgaanja smrti da bi se iskusio pozitivan dogaaj je zanimljivamogunost


61/66

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 60Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

4. DEPRESIJA

pacijent postaje svjestan sebe u novoj ulozi, ali za proputenim ansama u vrijeme

zdravlja, sadanje nesposobnosti, osjeaj stida i krivnje

smrt se percipira kao neizbjena

beznadna tuga biti s pacijentom, bez pretjeranog uvjeravanja bit e bolje, jer i on realno zna da

nee.

5. PRIHVAANJE

neminovnosti sudbine, realiteta, pacijenti nastoje iskoristiti to se moe, prihvaaju

rehabilitaciju, razvijajui preostale sposobnosti i novi stil ivota, trae mir.

ne smetati im sa svakodnevnim problemima. Pomo je potrebnija obitelji.

nakon smrti umirueg obitelj se suoava s dugim razdobljem prilagodbe, jer jenaruen obiteljski sustav. Reakcije na gubitak ne pogaaju nuno sva podruja

djelovanja.


62/66

Hrvatska Komora Medicinskih SestaraHrvatska Komora Medicinskih Sestara

Literatura

1. Carpenito-Moyet JL. Nursing care plans and documentation. 5th ed., Philadelphia:

Lippincott Williams&Wilkins, 2009.

2.

Henderson V. Osnovna naela zdravstvene njege, HUSE i HUMS, Zagreb, 1994.

3. Fukar G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu,

Zagreb, 1992.

4. Fukar G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUSE, zagreb, 1996.

5. McKenna HP. Nursing theories and models. Routledge Essential for Nurses.

Routledge, London, 1997.

6. Rosdahl CB. Textbook of basic nursing. 6th ed., Philadelphia: Lippincott

Williams&Wilkins, 1995.


63/66


Biljeke


64/66


Biljeke


65/66


Biljeke


66/66

Documents

1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2