Embed Size (px)
Citation preview
Sestrinske dijagnoze u skrbi za umiruće bolesnike
Prka, Ana Marija
Undergraduate thesis / Završni rad
2016
Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / stručni stupanj: University of Zadar / Sveučilište u Zadru
Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:162:490350
Rights / Prava: In copyright
Download date / Datum preuzimanja: 2021-11-26
Repository / Repozitorij:
University of Zadar Institutional Repository of evaluation works
Sveučilište u Zadru
Odjel za zdravstvene studije Sveučilišni preddiplomski jednopredmetni studij sestrinstva
Ana Marija Prka
Sestrinske dijagnoze u skrbi za umiruće bolesnike
Završni rad
Zadar, 2016.
Sveučilište u Zadru
Odjel za zdravstvene studije Sveučilišni preddiplomski jednopredmetni studij sestrinstva
Nursing diagnosis in palliative care
Završni rad
Student/ica:
Ana Marija Prka Mentor/ica:
Doc.dr.sc Suzana Konjevoda
Komentor/ica:
Sonja Šare, dipl.ms
Zadar, 2016.
Izjava o akademskoj čestitosti
Ja, Ana Marija Prka, ovime izjavljujem da je moj završni rad pod naslovom
Sestrinske dijagnoze u skrbi za umiruće bolesnike rezultat mojega vlastitog rada, da se
temelji na mojim istraživanjima te da se oslanja na izvore i radove navedene u bilješkama i
popisu literature. Ni jedan dio mojega rada nije napisan na nedopušten način, odnosno nije
prepisan iz necitiranih radova i ne krši bilo čija autorska prava.
Izjavljujem da ni jedan dio ovoga rada nije iskorišten u kojem drugom radu pri bilo
kojoj drugoj visokoškolskoj, znanstvenoj, obrazovnoj ili inoj ustanovi.
Sadržaj mojega rada u potpunosti odgovara sadržaju obranjenoga i nakon obrane
uređenoga rada.
Zadar, 29. rujan 2016.
SADRŽAJ
1. Uvod ....................................................................................................................................... 1
2. Razvoj skrbi za umiruće bolesnike ......................................................................................... 2
3. Palijativni bolesnik i potreba za palijativnom skrbi ............................................................... 4
4. Modeli organizacijskih jedinica palijativne skrbi .................................................................. 5
5. Zdravstvena njega umirućih bolesnika ................................................................................... 6
6. Razvoj sestrinskih dijagnoza .................................................................................................. 9
6.1 Sestrinske dijagnoze u skrbi za umiruće bolesnike ........................................................ 12
6.1.1 Percepcija i održavanje zdravlja .............................................................................. 13
6.1.1.1. Visok rizik za pad ............................................................................................. 14
6.1.1.2 Visok rizik za infekcije ..................................................................................... 15
6.1.1.3Visok rizik za krvarenje ..................................................................................... 15
6.1.2 Prehrana i metabolizam ............................................................................................ 16
6.1.2.1 Hipotermija ........................................................................................................ 17
6.1.2.2 Hipertermija ...................................................................................................... 17
6.1.2.3 Dehidracija ........................................................................................................ 18
6.1.6.5 Mučnina ............................................................................................................. 19
6.1.2.6 Visok rizik za dekubitus .................................................................................... 19
6.1.2.7 Oštećenje sluznice usne šupljine ....................................................................... 21
6.1.3 Eliminacija ............................................................................................................... 22
6.1.3.1. Opstipacija ........................................................................................................ 23
6.1.3.2. Proljev .............................................................................................................. 23
6.1.3.3 Povraćanje ......................................................................................................... 24
6.1.3.4 Inkontinencija .................................................................................................... 24
6.1.3.4.1 Inkontinencija stolice .................................................................................. 25
6.1.3.4.2 Inkontinencija urina .................................................................................... 25
6.1.3.4.3 Stres inkontinencija .................................................................................... 25
6.1.3.4.4 Urgentna inkontinencija ............................................................................. 26
6.1.3.4.5 Funkcionalna inkontinencija ....................................................................... 26
6.1.3.4.6 Totalna inkontinencija ................................................................................ 27
6.1.3.4.7 Inkontinencija prelijevanja ......................................................................... 27
6.1.3.4.8 Refleksna inkontinencija ............................................................................ 28
6.1.4. Aktivnosti ................................................................................................................ 28
6.1.4.1 Smanjena mogućnost brige za sebe - osobna higijena ......................................... 29
6.1.4.2 Smanjena mogućnost brige za sebe- hranjenje ................................................. 30
6.1.4.3 Smanjena mogućnost brige o sebi- eliminacija ................................................. 31
6.1.4.4 Smanjena mogućnost brige o sebi- odijevanje i dotjerivanje ............................ 31
6.1.4.5. Smanjena pokretljivost ..................................................................................... 31
6.1.4.6 Smanjeno podnošenje napora ............................................................................ 32
6.1.4.7 Smanjena prohodnost dišnih putova ................................................................. 33
6.1.5 Odmor i spavanje ..................................................................................................... 33
6.1.5.1 Nesanica ............................................................................................................ 34
6.1.6 Kognitivno perceptivne funkcije .............................................................................. 34
6.1.6.1 Bol ..................................................................................................................... 35
6.1.6.2 Smetnje pamćenja ............................................................................................. 36
6.1.6.3 Poremećaj senzorne percepcije ......................................................................... 37
6.1.7 Samopercepcija ........................................................................................................ 37
6.1.7.1 Anksioznost ........................................................................................................... 38
6.1.7.2 Strah .................................................................................................................. 39
6.1.7.3 Nisko samopoštovanje ....................................................................................... 39
6.1.8 Uloge i odnosi s drugima ......................................................................................... 40
6.1.8.1 Socijalna izolacija.............................................................................................. 40
6.1.8.2 Žalovanje ........................................................................................................... 41
1.6.8.3 Promijenjeni obiteljski odnosi ........................................................................... 41
6.1.9 Sučeljavanje i tolerancija na stres ............................................................................ 42
6.1.9.1 Neučinkovito sučeljavanje ................................................................................ 42
6.1.10 Vrijednosti i stavovi ............................................................................................... 43
6.1.10.1 Duhovna patnja .............................................................................................. 43
7. Uloga medicinske sestre u skrbi za umiruće bolesnike ........................................................ 44
7.1 Komunikacija s umirućim bolesnikom .......................................................................... 45
8. Pružanje podrške obitelji ...................................................................................................... 46
9. Zaključak .............................................................................................................................. 48
10. Literatura ............................................................................................................................ 49
Sažetak
Medicinske sestre djeluju na svim razinama zdravstvene zaštite – primarnoj,
sekundarnoj i tercijarnoj, ali i izvan zdravstvenog sustava pružajući pomoć u očuvanju i
unapređenju zdravlja i njegujući bolesne. Od iznimne je važnosti uloga medicinske sestre u
pružanju pomoći bolesnicima koji su na kraju životnog puta kako bi im se osigurala bezbolna
i dostojanstvena smrt. Teorije zdravstvene njege opisuju sestrinske modele koji su usmjereni
pružanju bolje i kvalitetnije skrbi za umiruće bolesnike. Usvajanjem procesa zdravstvene
njege kao sustavnog i logičnog pristupa u dijagnosticiranju i rješavanju problema umirućih
bolesnika, sestrinske dijagnoze postale su neizostavan dio svakodnevne sestrinske prakse.
Povijesno definiranje uloge medicinske sestre pod nazivom „njega bolesnika“ naglasilo je
različitost uloge medicinske sestre od promocije zdravlja do sprečavanja komplikacija u
posljednjim danima života bolesnika. Teorije zdravstvene njege su nastale pod utjecajem
specifičnog obrazovanja, stavova, iskustva i okruženja medicinskih sestara koje su ih
implementirale u praksu, ali im je zajednička skrb za umiruće bolesnike. Danas zahvaljujući
suvremenim pristupima u prihvaćenosti procesa zdravstvene njege medicinske sestre imaju
mogućnosti procjenjivati potrebe umirućih bolesnika, dijagnosticirati probleme i prilagoditi
intervencije koje će osigurati najveću razinu kvalitete zdravstvene njege.
Ključne riječi: zdravstvena njega, sestrinske dijagnoze, palijativna skrb, palijativni bolesnik
Summary
Nurses are working at all levels of care - primary, secondary and tertiary, and outside
the health care system by providing assistance in maintaining and improving health and
fostering ill. It is extremely important role of nurses in assisting patients who are living in the
end times in order to ensure a painless and dignified death. Theories of health care describe
nursing models that are directed to providing more and better care for dying patients. By
adopting the process of health care as a systematic and logical approach to diagnose and
resolve problems of dying patients, nursing diagnoses have become an indispensable part of
everyday nursing practice. Historically, defining the role of a nurse called "care" stressed the
diversity of the role of nurses from health promotion to prevent complications in the last days
of life. Theories of health care are under influence of specific education, attitudes, experiences
and environments of nurses that were implemented in practice but there is a common concern
for dying patients. Today, thanks to modern approaches in the acceptance process of health
care nurses are able to assess the needs of dying patients, diagnose problems and adjust
interventions that ensure the highest level of quality health care.
Keywords: health care, nursing diagnosis, palliative care, palliative patient
1
1. Uvod
Prihvatiti život znači prihvatiti neizbježivi dio boli i patnje. Snagom ljudskog
dostojanstva svaki čovjek u svakom stadiju svoga života makar ono bilo stavljeno u pitanje
teškom bolešću ili patničkom tijeku umiranja uvijek zadržava pravo i dužnost na poštivanje
temelja i preduvjeta tog dostojanstva (1). Stoljeće prije, većina ljudi je umirala od posljedica
teških ozljeda ili ozbiljnih infekcija. Ljudi sa srčanim bolestima ili malignom bolešću imali su
malu mogućnost za dug životni vijek nakon dijagnosticiranja bolesti. No, danas intenzivnim
razvojem medicine i zdravstvene njege poseban se naglasak stavlja na produljenje životnog
vijeka, poboljšanje kvalitete života i omogućavanje zadovoljenja osnovnih ljudskih potreba
svakog pojedinca sve do smrti.
Veliku ulogu u skrbi za umirućeg bolesnika osim liječnika ima i medicinska sestra.
Medicinske sestre imaju jedinstvenu zadaću da budu sigurne da je bolesnik umro
dostojanstveno i u miru. U provođenju skrbi u zadnjem stadiju bolesti medicinske sestre
moraju sjediniti standarde skrbi primjenjive za progresivnu fazu bolesti. Cilj pružanja
zdravstvene njege umirućih bolesnika je umanjiti ili odgoditi patnju i bol, pomoći i osigurati
bolesniku kvalitetan život i omogućiti očuvanje dostojanstva u procesu umiranja.
Kontinuiranim praćenjem bolesnikova stanja, te trajnom procjenom i evaluacijom medicinska
sestra utvrđuje probleme koji su prisutni kod bolesnika. Nakon utvrđenih problema,
medicinska sestra postavlja dijagnozu i u skladu s njom provodi intervencije kako bi umanjila
ili otklonila postojeći problem. Sestrinske dijagnoze koje se javljaju kod umirućih bolesnika
nastaju kao posljedica napredovanja maligne bolesti, medikacije, sekundarnih infekcija,
tjeskobe i depresije. Umirućim bolesnicima ne treba ubijati nadu za životom iako znaju da im
se smrt bliži i dalje imaju nadu da će se izliječiti od bolesti i biti jedni od onih koji su
preživjeli, a isto tako nadaju se i njihovi najbliži.
Palijativna skrb se razvila kako bi se prepoznale specifične potrebe umirućih bolesnika
i njihovih obitelji za zdravstvenom i ostalim oblicima skrbi. Cilj palijativne skrbi je da
promovira kvalitetu života kroz različite stadije bolesti, oslobađajući od boli i patnje. Prije
mnogo godina, ona se primjenjivala u trenutku kada je smrt neposredno uslijedila, no danas se
može primijeniti mnogo ranije već nakon postavljanja loše prognoze. Važno je istaknuti da
palijativna skrb naglašava život, umiranje se smatra normalnim procesom uz nemogućnost
odgode smrti, ali mogućnosti ublažavanja simptoma i znakova bolesti (2).
2
Medicinske su sestre prve koje su odgovorile na izazove palijativne skrbi te ostaju
jezgre na osobnom i profesionalnom putu u omogućavanju ljudima da pronađu olakšanje,
podršku i značenje na kraju svog života. Nema člana interdisciplinarnog tima koji je bolji od
medicinske sestre da učini otkrića palijativne skrbi mogućim (3).
2. Razvoj skrbi za umiruće bolesnike
Oduvijek je bila prepoznata težnja da se umirućim bolesnicima nastoji olakšati
posljednje trenutke života, duhovnom i humanom pratnjom, te primjerenom medicinskom
skrbi. Usprkos ubrzanom svjetskom razvoju palijativne medicine kao odgovoru na vodeće
medicinske zahtjeve s porastom neizlječivih „kroničnih bolesti“, Hrvatska se nalazi tek na
početku nakon godina sustavnog zanemarivanja ovog iznimnog važnog problema. Razvoj
palijativne medicine odvija se 60-ih godina u Velikoj Britaniji te 70-ih u SAD-u i Kanadi, a
glavni utjecaj na razvoj palijativne medicine i palijativne skrbi imao je hospicijski pokret.
Cicely Saunders, začetnica hospicijskog pokreta, još kao medicinska sestra uvidjela je potrebu
za posebnom njegom bolesnika u terminalnoj fazi bolesti. Svojim ustrajnim radom i
angažmanom uspjela je osnovati prvi hospicijski centar Sv. Christopher u Londonu
1967.god., koji je postao jedan od najvećih edukacijskih centara za palijativnu skrb (4,5).
U začecima palijativne medicine, aktivno liječenje i palijativna medicina su bili strogo
odvojeni, te u je u tom razdoblju bilo opravdano kao sinonime koristiti termine hospicij i
palijativna skrb. Veliki utjecaj u SAD-u imala je psihijatrica Elisabeth Kubller-Ross, čije su
knjige o komunikaciji s terminalnim bolesnikom i njegovim potrebama te odnosu liječnik-
bolesnik - obitelj izazvale „pravu revoluciju“ (4). Izraz palijativna skrb prvi je upotrijebio
kirurg Balfour Mount. Međutim, 1975. godine kad je tražio odgovarajući naziv za svoju novu
stacionarnu jedinicu u Montrealu, budući da se u francuskom govornom području Kanade
izraz "hospicij" već koristio u drukčijem kontekst, otkrio je nesklad među pojmovima. Još od
tad traje borba za zajednički jezik u hospicijskoj i palijativnoj skrbi diljem svijeta, što ometa
razvoj međunarodnih standarda i normativa. Iste te godine, 1974., Balfour Mount osniva prvu
svjetsku palijativnu službu pri bolnici u Montrealu, kao dio medicinskog fakulteta, a sve više
se naglašava vrijednost palijativne službe pri bolnicama, osobito u cilju kontrole boli (6).
3
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) 2002. godine daje definiciju palijativne skrbi te ju
opisuje kao pristup koji poboljšava kvalitetu života bolesnika i njihovih obitelji suočenih s
problemom za život ugrožavajuće bolesti, preko prevencije i smanjivanja patnje pomoću
ranog uočavanja, obrade i liječenja boli i ostalih fizičkih, psihosocijalnih i duhovnih
problema. SZO naglašava da se palijativna skrb treba i mora koristiti u ranom tijeku bolesti
zajedno s terapijskim modalitetima koji produžuju život. Iz navedenog slijedi da je hospicijski
pokret samo jedan od dijelova palijativne medicine i nikako ne može služiti kao njezina
zamjena. Osim definicije SZO, nešto sveobuhvatniju definiciju dalo je Europsko udruženje za
palijativnu skrb koje navodi da je palijativna skrb aktivna, ukupna skrb za pacijenta čija bolest
ne reagira na postupke liječenja. Najvažnije je suzbijanje boli, ili drugih simptoma te
zbrinjavanje socijalnih, psiholoških i duhovnih potreba. Palijativna skrb je interdisciplinarna u
svom pristupu te svojim djelokrugom obuhvaća pacijenta, obitelj i zajednicu. Uspoređujući
ove dvije definicije možemo uočiti bitne razlike u pristupu palijativnoj skrbi, od samog
određivanja bolesti koja kvalificira palijativnog bolesnika pa sve do trenutka početka
djelovanja palijativne medicine (5,6).
Na području Hrvatske veliko ime vezano za palijativnu medicinu je svakako prof.
Anica Jušić. Ona je osnovala Hrvatsku udrugu prijatelja hospicija, kao logističku potporu
zborskom društvu. Godine 1999., u prosincu, provedena je prva interdisciplinarna hospicijska
posjeta. U jesen 2002. otvoren je Regionalni hospicijski centar, uz deklarativnu podršku
Ministarstva zdravstva, kao centar za hospicijske kućne posjete te supervizijske i didaktičke
sastanke i tečajeve. Usporedno se počela razvijati i služba žalovanja, ambulanta za bol i
palijativnu skrb. U Hrvatskoj su pokrenute i akcije (Ostani uz mene, Čini dobro - osjećaj se
dobro), brojni tečajevi i edukacije, otvoren je Centar za koordinaciju palijativne skrbi, udruge,
hospicij, u sklopu pojedinih bolnica otvoreni su odjeli palijativne skrbi, te je izrađen i
prihvaćen Strateški plan razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj. Godine 2010.
otvoren je i Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine
(CEPAMET), a 2013. otvoren je i prvi hospicij u Rijeci. U međuvremenu se otvaraju i
hospiciji u privatnim domovima za stare i nemoćne, a Ministarstvo zdravlja izrađuje
Nacionalnu strategiju razvoja zdravstva 2012.-2020. u kojoj se naglašava uspostava sustava
palijativne skrbi, odnosno njezin organizacijski i zakonski okviri. Stalni angažman i rad
stručnjaka doprinosi sve većem napretku razvoja palijativne skrbi u Hrvatskoj (7,8,9).
4
3. Palijativni bolesnik i potreba za palijativnom skrbi
U početku razvitka palijativne medicine, taj pojam je bio usko vezan uz onkološke
bolesnike u uznapredovalim ili terminalnim fazama bolesti. Međutim, s promjenama unutar
epidemiološke slike vodećih bolesti, palijativna medicina polako ulazi u druga područja
medicine od anesteziologije preko interne medicine do neurologije (7). Prema današnjim
procjenama nešto više od 60% bolesnika, koji bi se trebali nalaziti unutar sustava palijativne
skrbi, boluje od neke onkološke bolesti, dok ostatak (40%) čini spektrum različitih bolesti od
demencije i cerebrovaskularnog inzulta do posljednjih stadija kroničnog zatajenja jetre,
kardijalne insuficijencije te kronične opstruktivne bolesti pluća. Zbog starenja stanovništva i
posljedične demografske promjene u zapadnom svijetu te kronične bolesti postaju sve
aktualnije i postavlja se pitanje jesu li ti bolesnici zapravo palijativni bolesnici. Usprkos
različitom tijeku tih bolesti, ishod ostaje isti, tj. smrt. Često se palijativna skrb pogrešno
povezuje samo sa starijim bolesnicima, iako od teških i neizlječivih bolesti obolijevaju i
umiru ljudi svih dobi, a nažalost i djeca. Palijativna skrb ne odnosi se samo na posljednje dane
života, nego je nerijetko potrebna mjesecima, pa i godinama - od spoznaje o dijagnozi
neizlječive bolesti pa do razdoblja žalovanja poslije smrti bolesnika. Prema tome, možemo
zaključiti da status palijativni bolesnik dobiva dijete ili odrasla osoba onog trenutka kad mu je
dijagnosticirana kronična ili neizlječiva bolest (8).
Mnogi bolesnici nisu u mogućnosti da umru na njima najpovoljnijem mjestu, što je
svakako njihov dom. Integracija palijativne skrbi kroz bolju koordinaciju i komunikaciju na
svim razinama zdravstvene zaštite, donosi poboljšanje u kontinuitetu skrbi za palijativnog
bolesnika. Kriteriji i smjernice za uključivanje pacijenata u palijativnu skrb, neizmjerna su
pomoć stručnjacima. Također, važno je istaknuti kako je nužno uvođenje kolegija iz područja
palijativne skrbi u školovanje zdravstvenih radnika te specijalizacija kako za doktore
medicine, tako i za medicinske sestre kako bi se palijativna skrb što bolje mogla razvijati (10).
U Republici Hrvatskoj prepoznata je potreba formalnog obrazovanja iz područja palijativne
skrbi te se u programe obrazovanja medicinskih sestara na višim razinama uvodi obvezni
predmet dok je srednjoškolsko obrazovanje još uvijek deficitarno u svom kurikulumu.
Elisabeth Kubller-Ross opisala je pet faza kroz koje prolazi osoba i članovi njezine
obitelji u prihvaćanju bolesti. Prema Ross te su faze neizbježne i vrlo korisne. Razumijevanje
medicinske sestre i provođenje učinkovitih sestrinskih intervencija u svim fazama od
5
iznimnog je značaja za osobu ili člana obitelji koji prolazi kroz teško životno razdoblje (11,
12).
Nepriznavanje i osamljivanje- osoba odbija bilo kakvu informaciju, prisutan je strah
i tjeskoba.
Gnjev ili ljutnja- osoba je ogorčena što se to dogodilo upravo njoj jer ona to ne
zaslužuje, pristuno je agresivno i destruktivno ponašanje, verbalni napadi, odbijanje
komunikacije.
Cjenkanje ili pregovaranje- osoba i obitelj čine sve da dođe do ozdravljenja,
istražuju sve mogućnosti liječenja, grčevito se bore i nadaju ozdravljenju.
Depresija- prisutna je zabrinutost, plačljivost, osjećaj tuge i samosažaljenja.
Prihvaćanje- faza u kojoj je potrebna najveća podrška i razumijevanje, kod osobe se
javlja ravnodušnost ili nemoć.
4. Modeli organizacijskih jedinica palijativne skrbi
Organizacijski modeli palijativne skrbi razvijali su se sukladno s potrebama umirućih
bolesnika. Razlikujemo više modela, no zajednička za svakoga od njih je interdisciplinarni
način rada. Organizacijski modeli palijativne skrbi mogu se podijeliti na:
Hospicij - samostalna zdravstveno - socijalna ustanova ili specijalna bolnica u
koju se primaju bolesnici u završnom stadiju života zbog palijacije simptoma i
psihološke, duhovne i drušvene podrške.
Palijativna kućna skrb - pruža psihosocijalnu potporu, pomaže u medikaciji,
provodi potrebne oblike skrbi.
Palijativni dnevni centri - mogu se organizirati uz hospicij ili uz centar
gerijatrijskih timova uz koje se mogu nalaziti i jedinice za pomoć u žalovanju.
Profesionalci su organizatori, a volonteri izvršitelji.
Palijativnu skrb mogu provoditi specijalizirane i nespecijalizirane službe. U specijalizirane
službe palijativne skrbi ubrajamo: stacionarne jedinice palijativne skrbi, stacionarni hospiciji,
bolnički timovi za palijativnu skrb, mobilni timovi za socijalnu skrb, hospicijski timovi u
zajednici, hospicijski dnevni boravci i ambulantne službe. Nespecijalizirane službe palijativne
skrbi, provode opće principe palijativne skrbi, a to su: patronažna skrb, liječnici opće
medicine, službe za kućnu njegu, jedinice u općim bolnicama, domovi za starije i nemoćne
6
osobe. Od 2008. godine do 2014. godine na području Republike Hrvatske osnovano je sedam
mobilnih timova palijativne skrbi unutar Domova zdravlja (9).
5. Zdravstvena njega umirućih bolesnika
Zdravstvena njega je pojam šireg značenja od njege bolesnika. Njega bolesnika je skup
vještina usmjerenih zadovoljavanju fizoloških potreba bolesnika, dok se zdravstvena njega
definira kao primjena znanosti i umijeća koja se bavi praksom, istraživanjem i teorijom.
Važnost zdravstvene njege proizlazi iz činjenice da je kod bolesnika u terminalnom stadiju
bolesti narušeno zadovoljavanje potreba već na fiziološkoj razini. Različiti stručnjaci na
području sestrinstva razvijali su zdravstvenu njegu kroz različite modele, definirajući
zdravstvenu njegu, bolesnikove potrebe i ulogu medicinske sestre. Razvojem teorija
zdravstvene njege naglašavala se važnost ''mirne smrti'' kao i očuvanje dostojanstva bolesnika
u procesu umiranja (13). Virginia Henderson, Nancy Roper i suradnici, te Callista Roy svojim
su teorijama doprinijeli boljem i kvalitetnijem pružanju zdravstvene njege bolesnicima s
posebnim naglaskom na umiruće bolesnike.
Virginia Henderson svoje znanje i iskustvo stekla je njegom ranjenih i bolesnih.
Tijekom školovanja zapažala je nedostatke u obrazovanju medicinskih sestara što ju je
potaknulo da se kroz praksu, nastavu i teoretski rad zalaže za cjelovito zbrinjavanje i
orijentaciju prema bolesniku, trajnu skrb i zaštitu osoba oboljelih od kroničnih bolesti i
njihovih obitelji. Zalagala se i za izobrazbu medicinskih sestara na višim i visokim školama,
ukidanje tečajeva za osposobljavanje medicinskih sestara te praktičnu nastavu studenata
sestrinstva uz mentore u zdravstvenim ustanovama, na terenu i u pacijentovom domu.
Zdravlje shvaća kao sposobnost pojedinca da samostalno zadovoljava svoje potrebe,
pa u skladu s tim, definira zdravstvenu njegu. Ona glasi: ''Uloga medicinske sestre je pomoć
pojedincu, bolesnom ili zdravom, u obavljanju aktivnosti koje doprinose zdravlju ili oporavku
(ili mirnoj smrti), a koje bi obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu, volju ili
znanje. Pomoć treba pružiti na način koji će doprinijeti što bržem postizanju njegove
samostalnosti.“ Aktivnosti pri kojima medicinska sestra pomaže pacijentima usmjerene su
zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba. V.Henderson navodi sljedeće osnovne ljudske
potrebe:
disanje,
unos hrane i tekućine,
7
eliminacija otpadnih tvari,
kretanje i zauzimanje odgovarajućih položaja tijela,
odmor i spavanje,
odijevanje,
održavanje normalne temperature tijela,
održavanje osobne higijene,
izbjegavanje štetnih utjecaja okoline,
komunikacija s drugim ljudima,
vjerske potrebe,
obavljanje svrsishodnog rada,
rekreacija,
učenje.
Koncepcija zadovoljavanja osnovnih potreba čovjeka u okvirima zdravstvene njege temelji se
na teoriji motivacije Abrahama G. Maslowa, koji navodi pet hijerarhijskih razina potreba,
zajedničkih svim ljudima i smatra da se potrebe na višoj razini javljaju tek kada su do
određene mjere zadovoljene one na nižem nivou (13).
Osnovne potrebe su:
Fiziološke: odnose na potrebu za za kisikom, vodom, hranom, spavanjem, spolnim
odnosima, zaštitom od ekstremnih temperatura, eliminacijom otpadnih tvari
senzornom stimulacijom
Potrebe za sigurnošću: odnose na postojanost, red, poredak, strukturu, predvidljivost
događaja
Potrebe za ljubavlju i pripadanje: obuhvaćaju uspostavljanje odnosa s drugim
ljudima utemeljenih na međusobnom poštivanju, odanosti, privrženosti i povjerenju
Potrebe za samopoštovanjem: usmjerene su na značenje da se svaki pojedinac želi
smatrati vrijednim, korisnim, sposobnim da se nosi sa životnim problemima i uspješno
ih rješi
Potrebe za samoaktualizacijom: odnose se na težnje čovjeka da se razvija i iskoristi
sve svoje mogućnosti, ma kolike one bile.
Iz navedenog možemo zaključiti, da V.Henderson već u samoj definiciji zdravstvene njege
naglašava važnost mirne smrti.
8
Sličnu teoriju objavila je i Nancy Roper sa suradnicima. Oni definiraju zdravstvenu
njegu kao ''pomoć pacijentu u sprečavanju, rješavanju, ublažavanju i sučeljavanju s
problemima u svezi sa svakodnevnim životnim aktivnostima.'' U cjelokupnom objašnjenju
zadržavaju osnovnu ideju sadržanu u definiciji V.Henderson, ali umjesto naziva ''osnovne
ljudske potrebe'' uvode naziv ''životne aktivnosti''. Njihov popis modificiraju isključenjem
vjerskih te uključivanjem seksualnih aktivnosti i umiranja (30).
Adaptacijski model C.Roy je najčešće primjenjivani model njege terminalnih
bolesnika. Orijentiran je na sposobnost osobe da se prilagodi ili prihvati promjene u svom
životu te promatra svakog pojedinca koji se prilagođava dinamičnoj okolini na poseban način.
Calista Roy svrstava potrebe u četiri skupine:
Fiziološke potrebe- disanje, prehrana, tekućina i elektroliti, eliminacija, aktivnosti,
odmor i spavanje, osobna higijena, sigurnost
Samopercepcija- osjećaji i uvjerenja koji utječu na ponašanje, psihički integritet,
osobnost, očekivanja, etičke i moralne norme osobe, učenje, vjera, samopoštovanje
Uloge- položaj, socijalni integritet, ponašanje (roditeljska i društvena uloga)
Podrška- obitelj, prijatelji, crkva, primarna zdravstvena zaštita (14).
Rješavanje problema zdravstvene njege uključuje individualizirani pristup i timski rad.
Uloga medicinske sestre u primjeni modela Caliste Roy je da procjeni razinu reakcije
bolesnika na novonastalu situaciju, te putem različitih metoda pomaže u prilagodbi
primjenjujući proces zdravstvene njege. Favoriziranje Roy adaptacijskog modela je u
korelaciji sa palijativnom skrbi. Usporedba adaptacijskog modela C.Roy i palijativne skrbi
ukazuje na dodirne točke zdravstvene njege i palijativne skrbi (9).
Adaptacijski model C.Roy Palijativna skrb
Primatelj zdravstvene njege može biti pojedinac,
obitelj ili zajednica.
Primatelj je pojedinac ili obitelj.
Osoba je biopsihosocijalno biće u konstantnoj
interakciji s promjenama okoline.
Promatra se cijela osoba
Proces prilagodbe uključuje četiri načina –
fiziološki, emocionalni, duhovni i socijalni
aspekt.
Unapređenje fizičkog, emocionalnog, socijalnog i
duhovnog.
9
Cilj sestrinske skrbi je promovirati pacijentove
adaptacijske sposobnosti.
Naglasak je na kvaliteti života, prihvaćanju
umiranja kao normalnog procesa.
Gubitak je vidljiv kao glavni faktor koji utječe na
pacijentovo ponašanje.
Bolesnik i obitelj moraju biti zbrinjavani tijekom
procesa predviđenog gubitka i žalovanja.
Medicinske sestre fokusiraju svoju pažnju na
unutarnje i vanjske stimulanse koji utječu na
bolesnikovo iskustvo umiranja i dostojanstva.
Potrebno je razmotriti sve aspekte života i
umiranja, uključujući bolesnika i njegovu obitelj.
Tablica 1. Usporedba adaptacijskog modela C.Roy i modela palijativne skrbi
6. Razvoj sestrinskih dijagnoza
Pedesetih godina dvadesetoga stoljeća prvi puta se počinju spominjati sestrinske
dijagnoze od strane McManus i V.Fray, no intenzivno bavljenje sestrinskim dijagnozama
počinje s prvom stručnom konferencijom o sestrinskim dijagnozama održanom 1973. u St.
Louisu, Missouri. Europsko sestrinstvo počinje se baviti sestrinskim dijagnozama krajem
osamdesetih godina što je rezultiralo održavanjem prve europske konferencije o sestrinskim
dijagnozama 1993. u Copenhagenu, Danska. Druga europska konferencija održana je 1995. u
Bruxellesu. Sestrinske dijagnoze formalno su novijeg datuma, ali počeci razvoja mogu se
povezati i sa teoretičarkom Florence Nightingale koja je naglašavala važnost sestrinskog
opažanja i zaključivanja (15).
U Hrvatskoj se počinje raspravljati o sestrinskim dijagnozama istodobno kada i o
procesu zdravstvene njege - krajem osamdesetih godina. Godine 1990., u sklopu projekta
Ljudi ljudima, Hrvatsku je posjetilo oko pedeset medicinskih sestara iz SAD-a, među kojima
su bile Gertrud McFarland i Virginia K. Saba, sestre koje još uvijek imaju vodeću ulogu u
razvoju setsrinskih dijagnoza. Nekoliko naših sestara s mnogo entuzijazma pokušalo je uvesti
promjene u praksi koje počivaju na načelima procesa. Proces zdravstvene njege i sestrinske
dijagnoze uvršteni su i u nastavni plan za obrazovanje viših medicinskih sestara. U početku su
to bile teme koje su se obrađivale kroz određeni broj sati nastave, a s vremenom se cjelokupna
nastava iz zdravstvene njege počela prilagođavati tim idejama (15).
Sestrinska dijagnoza je naziv za probleme koje sestre samostalno prepoznaju i tretiraju
- jednako kao što je medicinska dijagnoza naziv za bolest koju liječnik dijagnosticira i od koje
10
liječi bolesnika. American Nurses Association (ANA) 1973. godine uvodi u svoje dokumente
naziv dijagnoza obvezujući medicinske sestre da ga koriste kao ideju i naziv. Marjory Gordon
1982. opisuje sestrinsku dijagnozu kao aktualan ili potencijalan problem kojeg su medicinske
sestre s obzirom na njihovu edukaciju i iskustvo sposobne i ovlaštene tretirati. Jedanaest
godina kasnije, L.Y. Carpenito govori da je sestrinska dijagnoza izjava koja opisuje ljudske
odgovore pojedinca ili grupe koje sestre mogu legalno identificirati i za koje mogu propisati
konačne intervencije radi održavanja zdravstvenog stanja ili smanjenja, otklanjanja i
sprječavanje poremećaja. Sestrinska dijagnoza nije isto što i medicinska dijagnoza, sestrinska
intervencija niti terapijski postupak. Procjenjujući pacijentovo stanje, sestra može doći do
podataka na osnovi kojih prepoznaje problema iz djelokruga drugih stručnjaka ili probleme
koji zahtijevaju multidisciplinski pristup. Prema tome, nije svaki zaključak proizišao iz
tumačenja prikupljenih podataka sestrinska dijagnoza. Upravo o tome nas upozorava
Carpenitova. Kako bi adekvatno zbrinula pacijentove potrebe medicinska sestra mora
kontinuirano procjenjivati njegovo tjelesno stanje koristeći se pritom obrascem zdravstvenog
funkcioniranja, ali ovisno o situaciji s pacijentom i druge obrasce (15).
Nakon prve konferencije o sestrinskim dijagnozama, termin sestrinska dijagnoza
odnosio se na naziv koji opisuje zdravstveno stanje koje sestra može legalno dijagnosticirati i
tretirati. Sestre koriste izraz sestrinska dijagnoza za tvrdnje koje imaju dva ili tri dijela, a koje
opisuju reakciju pojedinca, obitelji ili skupine na neku situaciju ili zdravstveni problem. Da bi
medicinske sestre mogle postaviti dijagnozu moraju imati klasifikaciju sestrinskih dijagnoza.
Prvu klasifikaciju, koja je obuhvaćala 21 problem, objavila je Fay Abdellah. 70-tih godina
pacijent i njegovi problemi postaju središte zbivanja, a ne postupci i aktivnosti medicinske
sestre. Iz toga je proizišla potreba da klasifikacija bude doista klasifikacija problema opisanih
u terminima zdravstvenog stanja pacijenta. Godine 1982. osniva se The North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA), kao i radne grupe za klasifikaciju i reviziju
dijagnoza. Aktivnost NANDA-e rezultirala je u SAD-u najprihvaćenijom klasifikacijom
dijagnoza - The National Conference System (NCS). NCS klasifikacija obuhvaća probleme
bolesnih i nije prikladna u radu sa zdravom populacijom (15).
Svaka sestrinska dijagnoza obrađena je po modelu: naziv, definicija, definirajuće
obilježje te etiološki i rizični činitelji. Naziv nudi sažeti opis aktualnog ili visoko rizičnoga
problema odnosno zdravstvenoga stanja pojedinca. Definicija objašnjava značenje naziva i
omogućava razlikovanje imenovanog problema od svih ostalih. Definirajuća obilježja su
pokazatelji na osnovi kojih se procjenjuje prisutnost određenog problema. Ti pokazatelji
mogu biti simptomi i znakovi. NANDA razlikuje dvije vrste definirajućih obilježja: jako
11
važne ili glavne koja se javljaju u 80% do 100% bolesnika, te manje važna koji sa prisutna u
50% do 79% bolesnika. Etiološki i rizični činitelji su oni koji mogu promijeniti zdravstveno
stanje ili utjecati na razvoj problema.
Sestrinske dijagnoze mogu biti: aktualne, visoko rizične, moguće ili vjerojatne,
povoljne, te skupne sestrinske dijagnoze ili sindromi. Aktualne sestrinske dijagnoze opisuju
problem koji je prisutan i koji se može prepoznati na osnovi vidljivih obilježja problema.
Prema NANDA-i visoko rizična sestrinska dijagnoza je klinička prosudba da su pojedinac,
obitelj ili zajednica podložniji razvoju određenoga problema negoli drugi u jednakoj ili sličnoj
situaciji. Aktualne i visoko rizične sestrinske dijagnoze razlikuju se s obzirom na vrstu
podataka na osnovi koje se dijagnosticiraju, ciljeve i intervencije. Moguće ili vjerojatne
sestrinske dijagnoze postavljamo kada nemamo dovoljno podataka na osnovi kojih sa
sigurnošću možemo utvrditi određeni aktualni ili visoko rizični problem. Povoljne sestrinske
dijagnoze NANDA definira kao kliničke prosudbe o pojedincima, skupinama ili zajednici u
prijelazu od određene razine dobrobiti do više razine dobrobiti. O skupnim sestrinskim
dijagnozama možemo govoriti kada je prisutno više aktualnih ili visoko rizičnih sestrinskih
dijagnoza koje su prisutne zbog određenog stanja.
Sestrinske dijagnoze mogu se formulirati na različite načine, a najprihvaćeniji model-
PES model, predložila je M.Gordon. Prema tom modelu, cjelovita dijagnoza obuhvaća
problem (P), etiologiju odnosno uzroke (E) i simptome (S). Takav način forumuliranja
dijagnoza daje specifičnu i cjelovitu informaciju o pacijentovom stanju. Međutim, u planove
zdravstvene njege često se upisuje dijagnoza koja se sastoji od dvaju dijelova: problema i
uzroka. Problem je uvijek opis onoga vida pacijentova zdravstvenog stanja koji zahtijeva
sestrinsku intervenciju. U skladu s definicijom zdravstvene njege V.Henderson, problem se
odnosi na stupanj samostalnosti i način zadovoljavanja osnovnih ljudskih potreba.
Ako teoretsku osnovu zdravstvene njege čini tumačenje ANA-e i NANDA-e, opis
problema je donekle različit i odnosi se na spomenuta područja odgovora na zdravstvene
probleme. Uzroci problema koji se opisuju u drugom dijelu dijagnoze mogu biti raznovrsni i
obuhvaćati okolinske činitelje, fiziološke, emocionalne, kognitivne i sociokulturalne. Kadgod
je moguće, sestra nastoji otkloniti uzroke u nastanku problema, ali često joj preostaju samo
intervencije kojima se na neki način zaobilazi uzrok. Samo cjelovita dijagnoza čini dobru
osnovu za planiranje zdravstvene njege. Simptomi koji čine treći dio PES modela, su podaci o
pacijentu na osnovi kojih se prepoznaju problemi. Simptomi se definiraju kao pokazatelji
postojanja nečega. U užem smislu, simptomi su jedna vrsta podataka, to jest pokazatelja
problema i ograničavaju se na poteškoće koje navodi bolesnik kao što su bol, svrbež, mučnina
12
i slično, za razliku od znakova koji se odnose na vanjskom promatraču dostupne promjene,
kao što su otekline, crvenilo, hroptanje i slično. Po PES modelu mogu se formulirati samo
aktualne sestrinske dijagnoze. Visoko rizične dijagnoze mogu se formulirati samo po PE
modelu, dakle bez trećeg dijela koji opisuje simptome (15).
Jedinstvena stručna terminologija, uključujući i klasifikaciju sestrinskih dijagnoza
nužan je uvjet za komunikaciju, istraživanje i podučavanje. Stanja koja zahtijevaju složene i
dugačke opise, pomoću dijagnoza mogu se kratko izraziti. Sestrinske dijagnoze unapređuju
sestrinsku praksu, obrazovanje i istraživanja. Nadalje, pomoću njih sestre će moći udovoljiti
zahtjevima zdravstvene informatike, a istodobno će moći iskoristiti sve prednosti što ih dobro
dokumentiranje i informatika pružaju. Klasifikacija sestrinskih dijagnoza i proces sestrinske
skrbi pružaju okvir za istraživački rad. Osim toga, sestrinske dijagnoze omogućavaju da se
struka uči na pravi način, te se uz pomoć njih jasno vidi za što je sestra nadležna, što
pridonosi povećanju pojedinačne odgovornosti, a time i povećanju profesionalne autonomije.
6.1 Sestrinske dijagnoze u skrbi za umiruće bolesnike
Njega teških i umirućih bolesnika spada među najteže poslove u sestrinskom
zanimanju. Sestre koje njeguju umiruće bolesnike nerijetko dospijevaju u nepremostivi
nesklad između onoga što su u procesu socijalizacije naučile, društvenih vrijednosti koje su
usvojile, očekivanja sredine u kojoj se nalaze, te na koncu objektivnih mogućnosti djelovanja
koje im stoje na raspolaganju. Sestra, doživljavajući i proživljavajući smrt i nestanak drugih
ljudi, biva prisiljena da se i sama podsjeća na prolaznost života i vlastitu smrt (16, 17).
Kako bi adekvatno zbrinula potrebe umirućih bolesnika medicinska sestra procjenjuje
njegovo stanje koristeći se pritom obrascem zdravstvenog funkcioniranja, ali ovisno o
situaciji s pacijentom i druge obrasce. Medicinska sestra prikuplja podatke o trenutnom stanju
bolesnika, njegovim vjerovanjima, očekivanjima, razumijevanju, suočavanju i prihvaćanju
situacije. Nakon uvida u pacijentovo stanje sestre postavljaju sestrinsku dijagnozu.
Cilj zdravstvene njege umirućih bolesnika je umanjiti ili odgoditi patnju i bol, pomoći
i osigurati bolesniku kvalitetan život i omogućiti očuvanje dostojanstva u procesu umiranja.
Provođenjem skrbi za bolesnika, pružamo podršku obitelji koja sudjeluje ili ne sudjeluje u
zbrinjavanju bolesnika. Sestrinske dijagnoze koje se javljaju kod umirućih bolesnika nastaju
kao posljedica napredovanja maligne bolesti, medikacije, sekundarnih infekcija, tjeskobe i
13
depresije. Provođenje zdravstvene njege usmjereno je na rješavanje prisutnih sestrinskih
dijagnoza kroz sveobuhvatnu procjenu, provođenje intervencija i trajnu evaluaciju. Trajna
evaluacija je osnova simptomatskog liječenja i zbrinjavanja. Prioriteti evaluacije su:
identificirati bolesnikove glavne probleme,
pažljivo slušati ono što bolesnik kaže,
vjerovati onome što bolesnik kaže.
U ovome radu obradit ću najučestalije sestrinske dijagnoze koje se javljaju kod umirućih
bolesnika prema obrascima zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon.
M. Gordon govori o obrascima zdravstvenog funkcioniranja koji se odnose na
percepciju i održavanje zdravlja, nutritivno-metabolički obrazac, eliminaciju, tjelesnu
aktivnost, odmor i spavanje, kognitivno-perceptivni obrazac, samopercepciju, obrazac uloga i
odnosa, seksualno – reprodukcijski obrazac, sučeljavanje i toleranciju stresa, obrazac
vrijednosti i vjerovanja. Obrasci zdravstvenog funkcioniranja najprihvaćeniji su model za
strukturiranje sestrinske anamneze. Formular za sestrinsku anamnezu i status mora sadržavati
opće (identifikacijske) podatke, situacijske podatke i obrasce zdravstvenoga funkcioniranja
(ili osnovne ljudske potrebe ako sestre procijene da im je to s obzirom na znanje, iskustvo i
osobitosti njihove prakse prihvatljivije). Promatrana kao pomoć proizišla iz analize ljudskih
potreba, osnovna je zdravstvena njega univerzalna. Jednaka je zato što svi ljudi imaju
jedinstvene potrebe. Istodobno, ta je pomoć beskrajno raznolika jer ne postoje dvije jednake
osobe i svaki čovjek tumači svoje ljudske potrebe na način koji tvori jedinstveni obrazac.
Jednostavnije, osnovna zdravstvena njega sastavljena je od istih dijelova, ali oni moraju biti
modificirani i zadovoljeni različitim metodama, sukladno bolesnikovim zahtjevima (15).
6.1.1 Percepcija i održavanje zdravlja
Obrazac percepcija i održavanje zdravlja opisuje bolesnikovu percepciju zdravlja i
blagostanja. Navedeni obrazac dati će nam podatke i o aktivnostima koje bolesnik obavlja
radi održavanja zdravlja. Za dobivanje tih podataka, medicinska sestra će ispitati bolesnika o
općem zdravstvenom stanju, što čini da očuva svoje zdravlja i da li je to uspješno, pridržava li
se uputa i savjeta dobivenih od liječnika i medicinske sestre, što misli da je uzrokovalo
sadašnju bolest te što mu je važno tijekom hospitalizacije. S obzirom na prikupljene podatke
medicinska sestra postavlja dijagnozu (18). Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Visok rizik za pad
14
Nesurađivanje
Lutanje
Učinkovito pridržavanje zdravstvenih preporuka
Neučinkovito pridržavanje zdravstvenih preporuka
Visok rizik za aspiraciju
Visok rizik za infekciju
Visok rizik za krvarenje
Sedentirani stil života
Moguće sestrinski problemi kod umirućih bolesnika iz ovog obrasca su:
Visok rizik za pad
Visok rizik za infekcije
Visok rizik za krvarenje
6.1.1.1. Visok rizik za pad
Pad se definira kao iznenadna, nenamjerna promjena položaja tijela koja dovodi osobu
na niži nivo, predmet, pod ili zemlju, a isključuje namjernu promjenu položaja tijela. Padovi
kod umirućih bolesnika značajan su javnozdravstveni problem. Najučestalije ozljede kao
posljedica padova su prijelomi natkoljenice, ručnog zgloba i kralježnice, te traumatske ozljede
mozga. 2/3 ovih prijeloma događa se ženama, a 1/3 muškarcima, a u pozadini je najčešće
osteoporoza koja je jače izražena kod žena kao i slabija mišićna snaga (19). Rizični čimbenici
koji mogu dovesti do pada su bolesti sustava za kretanje, bolesti živčanog sustava, maligne
bolesti, psihogeni poremećaji, kognitivni deficit, opća slabost, određeni lijekovi,
poslijeoperacijski period, nedostatak zaštitnih pomagala. Osnovni cilj u prevenciji pada je
svesti na najmanju moguću mjeru rizične faktore i njihov broj (18). Uloga medicinske sestre
je upoznati bolesnika s novom i nepoznatom okolinom. Važno je ukloniti sve prepreke i
barijere koje mogu dovesti do pada. S obzirom na stupanj pokretljivost, medicinska sestra će
pomoći bolesniku u promjeni položaja i pokušaju ustajanja. Bolesniku treba osigurati
dovoljnu količinu svjetla, postaviti noću lampu i zvono pored kreveta.
15
6.1.1.2 Visok rizik za infekcije
Problem visokog rizika za infekcije često se javlja uz različita medicinska stanja kao
što su različite kronične bolesti, poremećaj prehrane te oslabljen imunološki sustav. Izvori
infekcije najčešće su intravenski i arterijski kateteri, urinarni kateteri, endotraheana intubacija,
stome i kirurški zahvati. Kod umirućih bolesnika poseban rizik nastanku infekcija pridonosi
kemoterapija, primjena imunosupresiva, dugotrajna hospitalizacija i oslabljen imunitet.
Uloga medicinske sestre je svakodnevno mjerenje vitalnih znakova, praćenje izgleda
izlučevina, uzimanje uzoraka za bakteriološke analize. Posebno je važno održavanje osobne
higijene, nošenje zaštitne odjeće, održavanje higijene prostora prema standardnoj proceduri i
ograničiti širenje mikroorganizama u okolinu zrakom. Bitno je educirati bolesnika i posjete o
higijenskom pranju ruku i o ponašanju u uvjetima izolacije (18).
6.1.1.3 Visok rizik za krvarenje
Povećan rizik za krvarenje često se javlja kod bolesnika sa poremećajem zgrušavanja
krvi, gastrointestinalnim poremećajem, poremećenim funkcijama jetre te različitim traumama,
a može se javiti i kao posljedica određenih medicinskih zahvata. Značajno krvarenje javlja se
u 6-10% umirućih bolesnika sa uznapredovalom malignom bolešću. Krvarenje kao rezultat
uznapredovale maligne bolesti je veoma neugodno po bolesnika, obitelj, ali i zdravstvene
djelatnike. Važno je da se vjerovatnost krvarenja planira i predvidi, te da se pripremi i
dovoljno rano iskomunicira strategija sa suočavanje koja je svima prihvatljiva.
Uloga medicinske sestre je sveobuhvatno promatranje bolesnikova izgleda, stanja i
ponašanja. Poseban naglasak usmjeren je na obavezno i redovito promatranje bolesnikove
kože i sluznice kako bi se na vrijeme uočili znakovi mogućeg krvarenja. Potrebno je educirati
bolesnika i njegovu obitelj o znakovima krvarenja zbog ranog uočavanja i sprječavanja
trauma. Bolesnika treba savjetovati da izbjegava napore i lijekove koji potiču ili produžuju
vrijeme krvarenja. Treba održati optimalan način prehrane (viokoproteinska i visokokalorična
prehran), izbjegavati intramuskularne injekcije i smanjiti učestalost venepunkcija.
16
6.1.2 Prehrana i metabolizam
Obrazac prehrane i metabolizma naglašava sve aktivnosti koje bolesnik izvodi kako bi
zadovoljio osnovnu ljudsku potrebu za hranjenjem. Medicinska sestra će za ovaj obrazac
prikupiti podatke o uobičajenom načinu prehrane bolesnika, uzimanju tekućine (vrsta,
količina, raspored), promjenama tjelesne težine, kakav je apetiti bolesnika, postoje li
poteškoće pri konzumiranju hrane i uzima li bolesnik kakvu posebnu hranu (dijabetička
dijeta) (18). Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Hipotermija
Hipertermija
Visok rizik za poremećaj termoregulacije
Visok rizik za dehidraciju
Dehidracija
Povećan volumen tekućina
Poremećaj prehrane - manjkav unos hrane
Mučnina
Visok rizik za dekubitus
Oštećenje sluznice usne šupljine
Otežano gutanje
Sestrinski problemi kod umirućih bolesnika vezanih uz ovaj obrazac su:
Hipotermija
Hipertermija
Dehidracija
Smanjen unos hrane
Mučnina
Visok rizik za dekubitus
Oštećenje sluznice usne šupljine
Otežano gutanje
17
6.1.2.1 Hipotermija
Hipotermija je stanje pri kojemu tjelesna temperatura opada za više od 2 °C ispod
zdrave razine, koja iznosi oko 37 °C. Hipotermija se često javlja kod umirućih bolesnika.
Posebice treba voditi računa o promjenama koje se u organizmu događaju. Tjelesna masa se
mijenja, i to često u smislu porasta, što nastaje zbog povećanja količine masnog tkiva, dok je
količina mišićnog tkiva manja. Ukupna količina vode u tijelu smanjuje se za 10 – 15%.
Događaju se i brojne promjene potpornog tkiva, a kosti gube mineralni sastav. Sposobnost
tjelesnog napora se smanjuje. Gubi se potkožno masno tkivo, koža postaje tanja i počinje
gubiti svojstvo izolatora topline, smanjuju se znojne žlijezde pa se i znojenje smanjuje,
smanjuje se cirkulacija krvi kroz kožu. Promjene regulacije topline koje se događaju brojne
su, a uključuju i promjene mozga. Kao posljedica svih tih promjena smanjuje se sposobnost
odavanja, zadržavanja i čuvanja topline. Kad se temperatura tijela snizi ispod 35ºC, mijenja se
i rad živčanog sustava koji nije pod utjecajem ljudske volje. Pri progresivnom snižavanju
tjelesne temperature smanjuje se funkcija mišića srca, rad srca se usporava, pojavljuju se
poremećaji srčanog ritma, u mozgu se smanjuje funkcija kontrolnog mehanizma regulacije
topline tijela te se u slijedu događaju komplikacije koje mogu biti nespojive sa životom.
Stanja poput smanjenog rada štitne žlijezde, kroničnog zatajivanje funkcije bubrega,
gladovanja, pogoršanja šećerne bolesti (dijabetička ketoacidoza), upale pluća, teške
bakterijske infekcije mogu dovesti to hipotermije. Razlikujemo blagu hipotermiju gdje
tjelesna temperatura iznosi 32-35ºC, umjerenu hipotermiju pri kojoj je tjelesna temperatura
28-32ºC i tešku hipotermiju kod koje tjelesna temperatura iznosi manje od 28ºC (22).
Sestrinske intervencije usmjerene su uklanjanju čimbenika koji su doveli do hipotermije.
Medicinska sestra će mjeriti tjelesnu temperaturu bolesnika svakih sat vremena, procjenjivati
stanje svijesti, postaviti kontinuirani EKG monitoring, zagrijavat prostoriju u kojoj bolesnik
boravi te će primijeniti vanjsko zagrijavanje koristeći tople pokrivače. Bolesniku će osigurati
toplu tekućinu i bilježiti njegov unos. Primijeniti će terapiju prema odredbi liječnika.
6.1.2.2 Hipertermija
Hipertermija je stanje u kojemu je tjelesna temperatura za 1,5ºC veća od normalne. Za
vrijeme bolesti javlja se povišena tjelesna temperatura, ali ona je odraz borbe organizma
protiv infekcije. U slučaju hipertermije tjelesna temperatura raste jer se tijelo ne može
18
osloboditi velike količine topline. Kod porasta tjelesne temperature općenito se javlja osjećaj
hladnoće, iako je tjelesna temperatura povećana. Prisutna je tahikardija, tahipnea, zimica,
tresavica, slabost, gubitak apetita, koža je crvena i topla na dodir, glavobolja, konvulzije,
dijafereza, oligurija, razdražljivost, nemir. Predisponirajući faktori za nastanak hipertermije su
izlaganje velikim vrućinama, neprimjerena odjeća, dehidracija, smanjena perspiracija,
infekcija, lijekovi, konzumacija droge i alkohola, bolesti srca, hipertireoza, trauma (18).
Medicinska sestra dužna je mjeriti tjelesnu temperaturu bolesniku svakih sat vremena te
pratiti stanje svijesti. Važna je primjena fizikalnih metoda snižavanja tjelesne temperaturu i
antipiretika prema odredbi liječnika.
6.1.2.3 Dehidracija
Dehidracija je znakoviti manjak tjelesne vode i obično, elektrolita. Simptomi i znakovi
uključuju žeđ, letargiju, suhoću sluznica, smanjeno izlučivanje mokraće i kako dehidracija
napreduje, tahikardiju, hipotenziju i šok. Umirući bolesnici imaju povećan rizik od razvoja
dehidracije. Smanjeni unos tekućine je čest tijekom bilo koje teške bolesti, a osobito je
problematičan kod povraćanja i tijekom vrućeg vremena. Također može biti i znak
zapostavljanja. Rizični čimbenici za nastanak dehidracije mogu biti razne bolesti, pretjerano
znojenje, proljev, povraćanje, krvarenje, infekcije, poremećaj svijesti, pretjerana konzumacija
alkoholnih pića, veliki tjelesni napori, stres, bol, smanjen osjećaj za žeđ (18). Sestrinske
intervencije usmjerene su na sprečavanje pojave dehidracije kod umirućih bolesnika. U tu
svrhu, medicinska sestra će objasniti bolesniku važnost uzimanja određene količine tekućine,
osigurati će bolesniku tekućinu nadohvat ruke, pratit će unos tekućine i diurezu, mjerit će
vitalne funkcije i tjelesnu težinu bolesnika.
6.1.2.4 Smanjen unos hrane
Kod umirućih bolesnika dolazi do fizioloških promjena koje zahtijevaju promjenu
prehrambenih navika. Polovica osoba starijih od 65 godina nema ni jednog zuba, što je
uzrokovano osim kronološkom dobi, higijenskim navikama i pridruženim bolestima. Smanjen
unos hrane također može biti posljedica otežanog gutanja, gubitka apetita, propadanja osjetnih
stanica jezika, smanjenog lučenja sline, povraćanja, proljeva, umora. Na prehrambeni status
umirućih bolesnika utječu i psihološki, sociološki i ekonomski čimbenici,
19
uključujući uzimanje lijekova, koji mogu dovesti do gubitka apetita, slabljenja osjeta okusa i
mirisa ili moguće interakcije lijekova s drugim prehrambenim tvarima, smanjujući tako
njihovu apsorpciju. U prehrani umirućih vrlo je važno naglasiti potrebu za uzimanjem
tekućine, najmanje osam čaša dnevno, kako ne bi došlo do opstipacije ili dehidracije. Kod
smanjenog unosa hrane tjelesna težina manja je za 20% ili više od idealne, konjuktive i
sluznice su blijede, javlja se slabost i osjetljivost mišića, mentalna razdražljivost, smetenost.
Intervencije medicinske sestre provode se u cilju osiguranja odgovarajućeg kalorijskog
unosa. Sestrinske intervencije uključuju vaganje pacijenta poslije svakog obroka, edukaciju o
važnosti unosa određene količine hrane, savjetovanje o uzimanju određene količine tekućine,
pružanje podrške pacijentu. Također, važno je izraditi plan prehrane u suradnji s pacijentom i
nutricionistom, poticati pacijenta na provođenje oralne higijene prije i poslije jela. Ukoliko
bolesnik ne može samostalno konzumirati hranu medicinska sestra će mu pružiti pomoć.
6.1.6.5 Mučnina
Mučnina se najčešće javlja pred kraj života, a predstavlja značajan izvor psihičkog i
fizičkog problema kako za pacijenta tako i za njegovu obitelj. Mučnina i povraćanje javlja se
u 70% ljudi s uznapredovalom malignom bolešću, te u 30-50% pacijenata sa zatajenjem srca,
zatajenjem bubrega i drugim životno ograničavajućim stanjima. Mučnina se javlja kod 30%
pacijenata kod kojih je započeto liječenje opioidima. Osim toga, ona se može javiti i zbog
bolesti probavnog sustava, raznih lijekova, kemoterapije, stresa, a ono što ju karakterizira je
blijeda, hladna oznojena koža, tahikardija, osjećaj slabosti, hipersalivacija (23). Ublažavanje
mučnine provodi se odgovarajućom prehranom te stvaranjem ugodnih mikroklimatskih
uvjeta. Bolesniku treba davati male obroke, tekuću i kašastu hranu, a izbjegavati hranu
specifična okusa i mirisa. Vrlo je važna hidracija bolesnika, zauzimanje odgovarajućeg
položaja, provođenje njege usne šupljine te primjena antiemetika.
6.1.2.6 Visok rizik za dekubitus
Dekubitus je ograničeno oštećenje kože i/ili potkožnog tkiva nastalo uslijed dugotrajnog
ležanja. Rizična mjesta za nastanak dekubitusa su uglavnom koštana izbočenja na kojima ima
vrlo malo potkožnog tkiva, a ovise o položaju. Za nastanak dekubitusa, također je važno
stanje motorike, osjeta i svijesti, pokretljivost, dob, uhranjenost, inkontinencija, cirkulacija i
20
razne bolesti koje utječu na metabolizam (15). S ciljem cjelovite procjene rizika, mogućnosti
trajnog praćenja i usporedbe stanja te olakšane komunikacije dobro je primjenjivati skale za
procjenu stupnja rizika. U nas su najpoznatije Knoll i Norton skala koje sadrže popis općih
činitelja rizika popraćen skalama za procjenu njihova intenziteta. Obje skale omogućavaju
sustavnu i cjelovitu procjenu stanja pacijenta. Dekubitus je problem sam po sebi, jer narušava
brojne i važne funkcije kože, bolan je, a usto je praćen i drugim problemima; mogućnost
komplikacija, subjektivno pogoršanje stanja, smanjen broj upotrebljivih položaja, potreba za
dodatnom njegom i liječenjem. Razlikujemo četiri stupnja. U prvom stupnju zahvaćen je
epidermis i djelomice dermis, prisutno je ograničeno crvenilo koje na pritisak blijedi, toplina i
blaga erozija epidermisa. Drugi stupanj zahvaća epidermis, dermis i djelomice potkožni sloj,
prisutno je crvenilo, toplina i blaga ulceracija. U trećem stupnju zahvaćeni su svi dijelovi kože
i mišićno tkivo, rana je duboka, prisutna je nekroza, okolina je hiperpigmentirana. Dok u
četvrtom sloju rana prodire sve do kosti, zaudara, rubovi su tamno pigmentirani (15).
Uloga medicinske sestre izrazito je važna u prevenciji nastanka dekubitusa. Medicinska sestra
ima zadaću kontinuirano pratiti stanje bolesnika, mentalno stanje, aktivnosti, pokretljivost,
prisutnu inkontinenciju. U procjeni stupnja dekubitusa nužno je korištenje skale za procjenu.
Važno je smanjiti lokalni pritisak na predilekcijskim mjestima redovitim okretanjem
bolesnika. No, u slučaju da bolesnik dobije dekubitus, nastavljaju se svi postupci koji se
primjenjuju u prevenciji jer doprinose zacjeljivanju postojećega i prevenciji nastanka novih
dekubitusa.
Slika 1. Prikaz četiri stupnja dekubitusa
Preuzeto: http://www.vasezdravlje.com/izdanje/image_raw/2406/extra_large/ ( 17.9.2016.)
21
6.1.2.7 Oštećenje sluznice usne šupljine
Umirući bolesnici zahtijevaju posebnu stomatološku pozornost, uključujući
preventivnu njegu, liječenje pa sve do emocionalne podrške. Uloga stomatologa kod umirućih
bolesnika, jednaka je kao i kod drugih bolesnika- poboljšanje kvalitete života. Oralna higijena
vrlo je važan faktor u očuvanju zdravlja. Nepravilnim održavanjem oralne higijene može doći
do razvoja mnogih bolesti, ali također je važno napomenuti da razna terapija koju bolesnici
koriste može dovesti do razvoja bolesti. Umirući bolesnici koji imaju oštećenu usnu šupljinu
imaju poteškoća s uzimanjem određene hrane i tekućine što dovodi do smanjenog unošenja
kalorija u organizam. Problemi usne šupljine kod umirućih bolesnika mogu biti stomatitis,
mukozitis, kserostomija, kandidijaza (25). Rizični čimbenici za nastanak oštećenja su:
diabetes mellitus, infekcije, parodontne bolesti, radioterapija glave ili vrata, operativni zahvati
u usnoj šupljini, smanjena salivacija, uzimanje lijekova kao što su antihipertenzivi,
antidepresivi, steroidi, antihistaminici, diuretici, disanje na usta, endotrahealna intubacija,
zubna proteza, začinjena hrana, te učestala konzumacija alkohola, cigareta, droge, starija
životna dob (18). Uloga medicinske sestre je educirati bolesnika o pravilnom i redovitom
pranju zubi, procijeniti bolesnikove sposobnosti žvakanja i gutanja, osigurati dovoljnu
količinu tekućine, savjetovati bolesnika da izbjegava jako začinjenu hranu, savjetovati ga da
izbjegava ispiranje usta tekućinama s visokim udjelom alkohola.
6.1.2.8 Otežano gutanje
Problemi otežanog gutanja često se javljaju u umirućih bolesnika. Oni najčešće nastaju
zbog oštećenja usta, ždrijela ili jednjaka. U slučaju da se bolesnik ne požali da ima problema s
gutanjem, a zdravstveni djelatnici to ne prepoznaju, vrlo lako može doći do aspiracije, a
potom i do daljnih komplikacija. Otežano gutanje je uznemirujući simptom koji se javlja
češće u terminalnih bolesnika, posebno sa zloćudnim bolestima gornjeg aerodigestivnog
trakta; progresivnog neurološkog poremećaja, kao što je amiotrofična lateralna skleroza
(ALS), Parkinsonova bolest, multipla skleroza, demencija. U posljednjim tjednima i
mjesecima života funkcionalni pad može utjecati na želju ili sposobnost osobe da jede ili pije.
Otežano gutanje može utjecati na suštinu ugodne aktivnosti, kvalitetu života (primjerice,
socijalne interakcije, komunikacije), te velik utjecaj ima na prehranu i hidrataciju. Poremećaji
gutanja su također jedan od glavnih predispozicija za nastanak aspiracije, a može dovesti do
nekoliko plućnih sindroma, uključujući upalu pluća, i u nekim slučajevima, čak i gušenja i
22
smrt (25). U rizične čimbenike koji dovode do otežanog gutanja ubrajamo bolesti kao što je
Parkinsonova bolest, Guillain-Barre sindrom, Miastenia gravis, cerebralna paraliza, mišićna
distrofija, tumori ždrijela, jednjaka, kirurške operacije na ustima, grlu, čeljusti ili nosu, umor.
Intervencije medicinske sestre odnose se na edukaciju bolesnika o načinu prehrane,
savjetovanje bolesnika da uzima kašastu, tekuću hranu te da jede polako i pomoć bolesniku
pri hranjenju.
6.1.3 Eliminacija
Obrazac eliminacije uključuje karakteristike vezane uz eliminaciju stolice, urina i
znoja. Prilikom prikupljanja podataka pažnju usmjeravamo na učestalost i osobine stolice i
urina, javlja li se nelagoda prilikom defekacije ili mokrenja, koristi li bolesnik laksative ili
diuretike te pratimo odnos eliminacije s obzirom na unos tekućine. Vrlo važno je zabilježiti
promijene vezane uz znojenje (18). Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Visok rizik za opstipaciju
Opstipacija
Proljev
Inkontinencija stolice
Inkontinencija urina
Retencija urina
Prekomjerno znojenje
Povraćanje
Sestrinski problemi prisutni u umirućih bolesnika iz ovog obrasca su:
Opstipacija
Proljev
Povraćanje
Inkontinencija
23
6.1.3.1. Opstipacija
Kod umirućih bolesnika opstipacija je povezana s usporenim pomicanjem sadržaja
kroz debelo crijevo. Usporenje može biti uzrokovano lijekovima, organskim stanjima ili
poremećajem funkcije defekacije, odnosno disfunkcijom dna zdjelice. Čest razlog nastanka
opstipacije je i prehrana siromašna vlaknima, manjak tjelesne aktivnosti, istovremenih
zdravstvenih tegoba i primjene opstipirajućih lijekova. Mnoge umiruće osobe imaju pogrešna
shvaćanja o normalnim crijevnim navikama te redovito koriste laksative. Druge promjene
koje predisponiraju nastanak opstipacije su smanjena rastezljivost rektuma i poremećeni osjet
u rektumu. Eliminacija je povezana i sa pacijentovim psihičkim stanjem. Stres je često
povezan s pojavom opstipacija, kao i depresija. U svakom hipoaktivnom stanju postoji
mogućnost opstipacije. Prilikom prikupljanja podataka medicinska sestra mora ispitati
pacijenta o karakteristikama stolice, kada je imao posljednju defekaciju, koristi li laksative,
kakve su mu prehrambene navike, koliko tekućine uzima. Ponekad je teško prikupiti te
podatke jer bolesnicima nije ugodno razgovarati o tome, posebice ako su suprotnog spola.
Zbog toga sestra kao žena mora bolesnicama pružiti mogućnost da joj kažu ono što se srame
reći muškim članovima tima, a bolesnicima osigurati razgovor s muškim članom tima. U
svakom slučaju, rezultati opažanja koriste sestri kao vodič u planiranju njege (26).
Intervencije medicinske sestre usmjerene su rješavanju problema opstipacije kroz niz
aktivnosti utemeljenih na znanju i iskustvu. Kod umirućih bolesnika s opstipacijom
medicinska sestra će osigurati privatnost bolesnika tijekom defekacije te će ga poticati na
samu defekaciju. Prema odredbi liječnika dati će bolesniku laksativ ili primijeniti klizmu.
Savjetovat će bolesnika da uzima hranu koja potiče defekaciju kao što su na primjer suhe
šljive, smokve i mineralni napitci. S obzirom na stupanj pokretljivost bolesnika će smjestiti na
sani kolica i pomoći mu u aktivnostima nakon defekacije.
6.1.3.2. Proljev
Proljev je klinički sindrom karakteriziran povećanom likvidnošću stolice uz porast
dnevne mase stolice preko 200 g i povećanjem broja stolica (na više od 3 dnevno) uz osjećaj
urgentnosti pražnjenja. Kod umirućih bolesnika najčešći uzrok proljeva su lijekovi, ali i česte
opstrukcije gastrointestinalnog sustava tumorskom masom ili stolicom. Kod takvih bolesnika
vrlo je važno obratiti pažnju na prehranu, lijekove, laksative ako ih je uzimao, kirurške
24
zahvate, učestalosti stolice i njihovu količinu. Treba imati na umu da bolesnici i u terminalnoj
fazi bolesti mogu dobiti infektivni proljev. Kod bolesnika sa proljev prisutna je pojačana
peristaltika crijeva, opća slabost i malaksalost, grčevi, povišena tjelesna temperatura,
hipotenzija, dehidracija. Ono što može dovesti do pojave proljeva je visoka razina stresa i
tjeskoba, infekcija, nutritivni poremećaji, malapsorpcija, zarazne bolesti, paraziti, alkohol,
radijacija, konzumiranje stare ili pokvarene hrane. (3, 26)
Uloga medicinske sestre je procijeniti uzročne faktore koji doprinose pojavi proljeva,
odrediti količinu potrebnog unosa tekućine kroz 24 sata. Vrlo je važno pratiti unos tekućine te
savjetovati bolesnika da pije čaj, a izbjegava negazirana pića. Prema odredbi liječnika
medicinska sestra treba parenteralnim putem nadomjestiti izgubljenu tekućinu i elektrolite.
Bitno je osigurati male i učestale obroke te osigurati blizinu sanitarnog čvora.
6.1.3.3 Povraćanje
Mučnina i povraćanje su uobičajeni kod bolesti u krajnjem stadiju. Katkad je
nemoguće potpuno kontrolirati povraćanje, posebno ako je prisutna intestinalna opstrukcija.
Mučnina i povraćanje se dešavaju kada je aktiviran ''centar za povraćanje'' u mozgu. Uzroci
mučnine i povraćanja mogu biti situacijski (loš miris, neukusna hrana, neprimjerena njega
usta), posljedica bolesti (opstipacija, iritacija želuca, gastrointestinalna bolest), posljedica
kemoterapije, raznih lijekova (antibiotici, aspirin, digoksin). Kao i kod mnogih palijativnih
situacija, dijagnoza uzroka je uglavnom temeljena na vjerojatnosti i prepoznavanju obrasca.
Početna procjena treba razmotriti najčešće uzroke mučnine i povraćanja, npr. opoide, gastritis,
ospipaciju, povišen intrakranijski pritisak (23).
Uloga medicinske sestre je osigurati optimalne mikroklimatske uvjete, u suradnji s
bolesnikom odabrati odgovarajući meni, savjetovati da izbjegava vruću hranu intenzivnog
mirisa, mliječne proizvode, kavu i sl. Bitno je poticati bolesnika da uzima dovoljno tekućine
te tijekom hranjenja bitno je postaviti bolesnika u odgovarajući položaj kako bi se izbjegao
pritisak na želudac.
6.1.3.4 Inkontinencija
Inkontinencija je jedan od vodećih zdravstvenih problema umirućih bolesnika. Od
15% - 30% onih koji žive samostalno i 50% institucionaliziranih umirućih bolesnika ima
25
problem inkontinencije. Broj inkontinentnih ljudi raste s godinama života. Inkontinencija ima
medicinske, emocionalne, socijalne i ekonomske posljedice za umiruće bolesnike. Umirući
bolesnici mogu imati jedan ili više oblika inkontinencije. Medicinska sestra procjenom
otkriva postoji li u bolesnika problem inkontinencije, nastoji prepoznati koji je oblik
inkontinencije prisutan te koje druge probleme uzrokuje (27).
6.1.3.4.1 Inkontinencija stolice
Inkontinencija stolice je nevoljno pražnjenje stolice u dobi kada bi ono trebalo biti pod
voljnom kontrolom. Razlikujemo inkontinenciju minor (mala) koja se očituje ispuštanjem vrlo
malih količina vodenaste stolice koja ostavlja trag na rublju i odjeći te inkontinenciju major
(velika) koja se očituje potpunim poremećajem gubitka voljne kontrole defekacije stolice
normalne konzistencije. Inkontinencija stolice pojavljuje se najčešće u bolesnika koji imaju
neurološke ili kognitivne poremećaje zdravlja zbog kojih nisu sposobni osjetiti potrebu za
defekacijom ili nemaju kontrolu sfinktera (27). Uloga medicinske sestre je educirati bolesnika
o inkontinenciji stolice, njenom uzroku i mogućnostima rješavanja. Bolesniku treba osigurati
sani kolica ili noćnu posudu te osigurati privatnost bolesnika prilikom defekacije. Važno je
osigurati higijenu spolovila i perianalnog područja bolesniku te koristiti odjeću koja se lako
skida.
6.1.3.4.2 Inkontinencija urina
Kod inkontinencije urina razlikujemo više vrsta: stresna inkontinencija, urgentna
inkontinencija, funkcionalna inkontinencija, totalna inkontinencija, inkontinencija prelijevanja
i refleksna inkontinencija. Važno je utvrditi koji oblik inkontinencije bolesnik ima te koje
druge osobne probleme i poteškoće uzrokuje.
6.1.3.4.3 Stres inkontinencija
Kako NANDA navodi, stresna inkontinencija se javlja prilikom obavljanja raznih
aktivnosti u kojima dolazi do povećanja intraabdominalnog tlaka.To može biti kašljanje,
26
kihanje, smijanje, podizanje teškog tereta, vježbanje. Češće se javlja kod žena, osobito u onih
koji imaju slabiju perinealnu muskulaturu zbog prirođene sklonosti, porođaja i godina. Postoje
tri stupnja stres inkontinencije:
1. Nekontrolirano mokrenje pri iznenadnu povećanju intraabdominalnog tlaka, nikad
noću.
2. Nekontrolirano mokrenje pri razmjerno malom tjelesnom naporu.
3. Potpuna inkontinencija, neovisna o tjelesnom naporu ili položaju.
Kod bolesnika sa stres inkontinencijom izrazito je važno da sestra educira bolesnika o
provođenju Kegelovih vježbi radi jačanja muskulature (18). Ostale sestrinske intervencije
usmjerene su na održavanje osobne higijene spolovila, nošenje higijenskih uložaka te odjeće
koja se lako skida. Posebnu pozornost treba obratiti na unos tekućine.
6.1.3.4.4 Urgentna inkontinencija
Urgentna inkontinencija prepoznaje se po iznenadnoj i jakoj potrebi za mokrenjem
zbog koje pojedinci s tom vrstom inkontinencije često nisu sposobni zadržati mokraću do
odlaska u toalet. Često se javlja kod neuroloških bolesnika ili nakon cerebrovaskularnog
inzulta. Vjerojatnost urgentne inkontinencije povećavaju atrofični uretritis, prolaps uterusa,
fekalna impakcija, naglo uklanjanje katetera. Blagi oblik neinhibiranog mjehura vrlo je
učestao u starijih ljudi. Očituje se slabijim prepoznavanjem napunjenosti mjehura, tako da je
skraćen interval između podražaja na mokrenje i početka mokrenja (27).
Sestrinske intervencije usmjerene su na planiranje plana mokrenja, poticanje bolesnika
da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima te da sa vremenom pokuša produžiti
razmak između dva mokrenja. Muške bolesnike važno je uputiti u korištenje kondom katetera,
a bolesnice savjetovati da nose higijenske uloške, te da uz sebe uvijek imaju rezervnu odjeću.
6.1.3.4.5 Funkcionalna inkontinencija
Funkcionalna inkontinencija često se javlja kod umirućih bolesnika koji unatoč
urednoj funkciji mjehura i mokraćovoda imaju problem inkontinencije. Razlog toga je
funkcionalna nesposobnost kognitivne, fizičke ili psihičke prirode. Faktori okoline, također,
27
pridonose ili povećavaju vjerojatnost inkontinencije kao i lijekovi (diuretici, sedativi,
hipnotici) (27).
Sestrinske intervencije kod bolesnika sa funkcionalnom inkontinencijom usmjerene su
na utvrđivanje ritma i učestalosti mokrenja, procjenjivanje okolinskih činitelja kao što su
slaba rasvjeta, skliski podovi, udaljenost zahoda, nedostupno zvonce. Bitno je procijeniti
osobne činitelje kao što su slab vid, kognitivni deficit te smanjena pokretnost. Uz to je važno
pratiti promet tekućine te uz suradnju bolesnika dogovoriti promjenu lijekova ili vremena
njihove primjene.
6.1.3.4.6 Totalna inkontinencija
Totalna inkontinencija je stanje u kojem postoji stalan i nepredvidiv gubitak mokraće.
Može biti uzrokovana neurološkim promjenama, spazmima muskulature mokraćnog mjehura,
ozljedom ili bolestima. Kod bolesnika s totalnom inkontinencijom vrlo je važno obratiti
pozornost na noćnu inkontinenciju, da li postoji podražaj na mokrenje i svijest o
inkontinenciji (27). Prema individualnoj procjeni medicinska sestra primjenjuje odgovarajući
program kontrole nad inkontinencijom. To može biti primjena jednokratnih katetera, trajna
kateterizacija, primjena pomagala kao što su ulošci ili kondom kateteri. Potrebno je
savjetovati bolesnika da u večernjim satima smanji unos tekućine te ga probuditi tijekom noći
kako bi mokrio.
6.1.3.4.7 Inkontinencija prelijevanja
Inkontinencija prelijevanja odraz je slabosti detrusora ili primarne atonije mjehura.
Mjehur ne može zadržati količinu mokraće koja je stvorena, podržaja na mokrenje nema,
kontrola mokrenja izostaje, pa se mokraća prelijeva tj. stalno kaplje. Često se javlja u
dijabetičara koji pate od gubitka tonusa muskulature zbog neuropatije ili kod poliurije koja je
u vezi s hiperglikemijom; kod hiperplazije prostate, u žena koje imaju opstrukciju zbog
prolapsa uterusa, cistokele ili rektokele; u neurološkim bolestima ili prigodom ozljede
spinalne moždine iznad sakralnog područja (27).
Medicinska sestra svojim intervencijama treba poticati bolesnika na redovito
mokrenje. Važno je pratiti unos tekućina, posebice u večernjim satima. Ako bolesnik uzima
28
puno tekućine prije spavanja inkontinencija će biti izraženija i izazivat će poteškoće sa
spavanjem. Bolesniku trebamo savjetovati da smanji unos tekućine prije spavanja i postaviti
noćnu posudu uz sam krevet bolesnika.
6.1.3.4.8 Refleksna inkontinencija
Refleksna inkontinencija, drugim nazivom neurogena inkontinencija, javlja se u
bolesnika s bolestima ili ozljedama živčanog sustava, a posljedica je oštećenje spinalne
moždine iznad sakralnog mikcijskog centra. To je trajna inkontinencija koja se ne može
izliječiti, ali je moguće postići kontrolirano pražnjenje mjehura. Dva su načina kontroliranja
pražnjenja mjehura:
1. Provocirano pražnjenje mjehura
2. Jednokratna kateterizacija prije refleksnog podražaja.
Bolesnici s refleksnom inkontinencijom ne osjećaju podražaj na mokrenje, ali postoje znakovi
koji govore o punoći mjeruha, a to su: uznemirenost, znojenje, nelagodu u abdomenu i sl.
(27). Medicinska sestra će prikupit podatke u uobičajenom vremenu mokrenja, te će utvrditi i
primijeniti podražaje koji provociraju mokrenje. Savjetovati će bolesnika da sa sobom uvijek
nosi rezervnu odjeću i neka ona bude široka i lagana za skidanje. Educirati će bolesnika o
znakovima koji govore o punoći mjehura.
6.1.4. Aktivnosti
Obrazac aktivnosti odnosi se na vježbe, rekreaciju i slobodno vrijeme. Medicinska
sestra prikuplja podatke o prisutnosti snage bolesnika za izvođenje željenih i zahtijevanih
aktivnosti, redovitosti i vrsti provedenih vježbi, stupnju samostalnosti za obavljanje aktivnosti
kao što su hranjenje, kupanje, eliminacija, opća pokretljivost, obavljanje kućanskih poslova,
kupovina (18). Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Smanjena mogućnost brige o sebi- osobna higijena
Smanjena mogućnost brige o sebi- hranjenje
Smanjena mogućnost brige o sebi- eliminacija
Smanjena mogućnost brige o sebi- odijevanje i dotjerivanje
29
Smanjena mogućnost održavanja domaćinstva
Smanjena pokretljivost
Sindrom neuporabe
Smanjen minutni volumen
Visok rizik za oštećenje respiratorne funkcije
Oštećena izmjena plinova
Smanjena prohodnost dišnih puteva
Smanjeno podnošenje napora
Sestrinski problemi kod umirućih bolesnika iz ovog obrasca su:
Smanjena mogućnost brige o sebi- osobna higijena
Smanjena mogućnost brige o sebi- hranjenje
Smanjena mogućnost brige o sebi- eliminacija
Smanjena mogućnost brige o sebi- odijevanje i dotjerivanje
Smanjena pokretljivost
Smanjeno podnošenje napora
Smanjena prohodnost dišnih putova.
6.1.4.1 Smanjena mogućnost brige za sebe - osobna higijena
Redovita osobna higijena i njega umiruće osobe služe prije svega održavanju čistoće
tijela, usne šupljine, spolovila. Osim što je u funkciji održavanja dobrog tjelesnog zdravlja,
osobna njega i higijena okoline pomažu održavaju vlastitog zadovoljstva, samopoštovanja,
poštovanja i društvenih veza. Čista i dobro njegovana osoba društveno je prihvatljivija jer je
ugodne vanjštine, nema neugodnih mirisa i doima se zadovoljnija životom. Neke umiruće
osobe nemaju volje i interesa za održavanjem čistoće tijela i odjeće pa ju u tome treba poticati
(15, 26). Svakodnevna i kvalitetna osobna higijena ima niz pozitivnih učinaka na zdravlje.
Uklanjanje nečistoća, propalih stanica, znoja i otpadnih produkata omogućuju koži normalnu
funkciju, štiti od iritacije i oštećenja te smanjuje rizik od infekcije. Pranjem i trljanjem postiže
se bolja prokrvljenost te je koža zdravija i otpornija (15).
30
Procjena aktivnosti osobne higijene uključuje procjenu mogućnosti osobe da
samostalno provodi redovito pranje ruku, toaletu usne šupljine, pranje svih dijelova tijela,
regulaciju vode, uporabu kozmetičkih sredstava. Smanjena mogućnost održavanja osobne
higijene utvrđuje se ako osoba nije u stanju doći do izvora vode, regulirati temperaturu iste, te
oprati cijelo tijelo ili pojedine dijelove tijela (15). U rizične čimbenike ubrajamo dob
pacijenta, senzorni, motorni i kognitivni deficit, bolesti i traume lokomotornog sustava,
poremećaj svijesti, bol. Sestrinske intervencije usmjerene su na procjenu stupnja
samostalnosti bolesnika. U suradnji s bolesnikom, medicinska sestra će dogovoriti osobitosti
načina održavanja higijene, osigurati će potreban pribor i poticati bolesnika da ga koristi.
Tijekom obavljanja osobne higijene, sestra će osigurat privatnost bolesnika, osigurati
optimalnu temperaturu vode i prostorije. Ako se bolesnik ne može samostalno okupati, sestra
će mu pomoći, a uz to će promatrati i uočavati promjene na koži.
6.1.4.2 Smanjena mogućnost brige za sebe- hranjenje
S obzirom da sestra provodi 24 sata uz bolesnika, ona je u najboljoj prilici prepoznati
bolesnikove prehrambene navike. Većina bolesnika ima poteškoće s hranjenjem, a razlog
tome može biti otežano gutanje, promjena okusa, mučnina, povraćanje, upala sluznice usne
šupljine, manjak zubi. Procjena aktivnosti hranjenja odnosi se na procjenu sposobnosti osobe
za pripremanje obroka, donošenje, posluživanje i organiziranje hrane i pića na stolu, rezanje
hrane, prinošenje ustima, pijenje, ulijevanje tekućine u čašu, korištenje pribora potrebnog za
hranjenje, mogućnost osobe za žvakanje i gutanje hrane. Smanjena mogućnost hranjenja
utvrđuje se kada osoba ne može isjeći hranu, otvoriti pakovanje hrane ili prinijeti ustima.
Umirući bolesnici često se ne mogu samostalno hraniti. U tom slučaju sestra im pomaže
osobno, ali može uključiti i članove obitelji, prijatelje. Bolesnik mora osjetiti da osoba koja ga
hrani to čini sa strpljenjem i da mu istinski želi pomoći. Ako bolesnika iz dana u dan hrane
iste osobe, postoji veći kontinuitet u zadovoljstvu (15).
Sestrinske intervencije usmjerene su na procjenjivanje stupnja samostalnosti
bolesnika. S obzirom na stupanj pokretnosti medicinska sestra će smjestiti bolesnika u
odgovarajući položaj, osigurati hranu odgovarajuće temperature, otvoriti pakovanje hrane i
narezati hranu, prinijeti bolesniku hranu na poslužavniku te biti uz bolesnika tijekom
hranjenja.
31
6.1.4.3 Smanjena mogućnost brige o sebi- eliminacija
Da bi procijenili aktivnost eliminacije promatramo sposobnost osobe da dođe do
toaleta, samostalno se premjesti na sani kolica ili školjku, obavlja higijenske postupke nakon
eliminacije, pusti vodu ili isprazni noćnu posudu. Intervencije se provode u cilju održavanja
eliminacije i usmjerene su zadovoljenju potrebe za eliminacijom i postizanjem što veće
samostalnosti (15). Uloga medicinske sestre je osigurati dostupnost sani kolica i noćne posude
te privatnost. Bitno je ne požurivati bolesnika i osigurati mu dovoljno vremena. Važno je
savjetovati bolesnika o nošenju odjeće koja se lako skida te o konzumaciji hrane i tekućine
koja pridonosi normalnoj eliminaciji.
6.1.4.4 Smanjena mogućnost brige o sebi- odijevanje i dotjerivanje
Smanjena mogućnost odijevanja i dotjerivanja je stanje u kojemu su smanjenje
sposobnosti pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti odijevanja i dotjerivanja.
Medicinska sestra mora birati i nadgledati održavanje odjeće kada njeguje nemoćne,
nesposobne ili osobe bez svijesti. Također, ona mora znati da je odjeća dio ličnosti svake
osobe. I da njegov izbor izražava njegovu individualnost. Ako bolesniku nametnemo odjeću
koju on ne želi nositi, to ga može obeshrabriti ili deprimirati. Odjeća može pojačati osjećaj
samopoštovanja, osobito ako osoba koja ju nosi vjeruje da poboljšava njen izgled ili odražava
poželjni društveni status (26). Sestrinske intervencije usmjerene su trenutačnom
zadovoljavanju potreba za promjenom odjeće i obuće. Medicinska sestra osigurat će
privatnost i dovoljno vremena bolesniku za obavljanje aktivnosti odijevanja i dotjerivanja.
Savjetovati će nošenje široke, lagane odjeće posebice kod bolesnika koji imaju prisutnu
inkontinenciju.
6.1.4.5. Smanjena pokretljivost
Potreba za kretanjem jedan je od osnovnih ljudskih potreba. Prema modelu V.
Henderson kretanja zauzima četvrto mjestu među osnovnim ljudskim potrebama. Kretanjem
se održava normalna funkcija sustava za kretanje i osigurava pozitivan utjecaj na gotovo sve
tjelesne funkcije. Kretanje je neophodno pri zadovoljavanju svih ljudskih potreba. Pokretnost
omogućava osobi kontrolirati vlastitu okolinu. Nepokretnost ima vrlo ozbiljan utjecaj na način
32
života i doživljavanje samoga sebe. Starenjem dolazi do mnogih promjena u sustavu organa
za kretanje što rezultira pojavom raznih bolesti i stanja kao što su npr. osteporoza, artroza,
atrofija, kontrakture, dekubitus, tromboza, opstipacija. Procjena pokretljivosti umirućih
bolesnika od iznimne je važnosti u svrhu pravodobnog prepoznavanja poteškoća i planiranja
intervencija za osiguranje kvalitete života (26, 27). NANDA je smanjenu pokretnost prihvatila
kao samostalnu dijagnozu. Pokretnost obuhvaća kretanje u prostoru, premještanje, sjedenje,
stajanje i promjenu položaja. Definirajuća obilježja smanjene pokretnosti klasificiraju se
ovisno o aktivnostima pokretljivost bilo da osoba ne može otići ili premjestiti se s jednog
mjesta na drugo, ustati i/ili stajati, sjesti i/ili sjediti, okrenuti se s leđa na bok, s boka na leđa
ili trbuh ili izvoditi aktivne vježbe (20). Sestrinske intervencije usmjerene su na povećanje
razine samostalnosti bolesnika. Medicinska sestra objasnit će pacijentu važnost provođenja
aktivnosti, poticati će bolesnika na promjenu položaja te ako je moguće ustajanje iz kreveta te
mu pružiti pomoć pri kretanju. S obzirom na stupanj pokretljivosti, osigurat će mu pomagala i
poticati ga na korištenje.
6.1.4.6 Smanjeno podnošenje napora
O smanjenom podnošenju napora govori se kada određena aktivnost izaziva razne
oblike nelagode i poremećaje u funkcioniranju srčanožilnog, dišnog i drugih tjelesnih sustava.
To je stanje koje se uobičajeno opisuje kao opća slabost, iscrpljenost i brzo umaranje.
Međutim, važno je razlikovati smanjeno podnošenje napora od umora. Umor može biti
normalna reakcija na pojačan i dugotrajan napor i znak da je organizmu potreban odmor.
Smanjeno podnošenje napora najčešće se javlja kao posljedica nesrazmjera između
energetskih potreba i mogućnosti (26). Umirući bolesnici koji iz nekog razloga moraju
mirovati u krevetu, izloženi su riziku za smanjeno podnošenje napora. Njihova kondicija se
naglo smanjuje, a nedostaje ima snage za obavljanje osnovnih aktivnosti poput okretanja u
krevetu ili obavljanja osnovnih higijenskih postupaka. Smanjeno podnošenje napora,
medicinske sestra prepoznaje na osnovi prisutnih znakova i simptoma. Sestra mora procijeniti
kako bolesnik podnosi raznovrsne aktivnosti s obzirom na njihov intenzitet, trajanje i
učestalost. Također, važno je usporediti sadašnje stanje s uobičajenim. Planom zdravstvene
njege mora se predvidjeti pažljiva procjena bolesnikova stanja u mirovanju te promatranje
bolesnikovih reakcija na aktivnost (15). Prepoznavanje činitelja koji mogu negativno utjecati
na podnošenje napora olakšat će medicinskoj sestri planiranje intervencija. To se može
33
odnositi na nesanicu, lijekove, bol, zabrinutost. Važno je napravit plan aktivnosti i odmora te
osigurati dovoljno vremena za odmor nakon obavljanja aktivnosti.
6.1.4.7 Smanjena prohodnost dišnih putova
Smanjena prohodnost dišnih puteva stanje je u kojem je onemogućena normalna
ventilacija, tj.protok zraka kroz traheobronhalno stablo do alveola. Bolesti dišnih putova i
pluća kao što su na primjer kronične opstruktivne bolesti pluća mogu biti vrlo progresivne, a
često su i neizlječive te imaju smrtni ishod. Uzroci koji mogu pogodovati nastanku smanjene
prohodnosti dišnih puteva su edem sluznice, hipersekrecija, otežano iskašljavanje zbog
povećane viskoznosti sekreta i slabosti dišnih mišića. Važno je procijeniti sposobnost
samostalnog provođenja toalete dišnih putova i spontanog iskašljavanja. Intervencije se
provode u cilju osiguranja prohodnosti dišnih puteva. Umirućeg bolesnika ćemo postaviti u
povišen položaj i provesti edukaciju o vježbama disanja i iskašljavanja. Osigurat ćemo
dostupnu posudu za iskašljavanje, a po potrebi aspirirati bolesnika. Savjetovat ćemo mu
uzimanje 2-3 litre tekućine dnevno ako nije kontraindicirano. Ako je potrebno primijeniti
ćemo i kisik te provoditi položajnu drenažu.
6.1.5 Odmor i spavanje
Ovaj obrazac opisuje aktivnosti spavanja, odmora i opuštanja. Medicinska sestra
prikuplja podatke o bolesnikovim navikama i rasporedu spavanja, osjeća li se bolesnik
odmorno i spremno za dnevne aktivnosti nakon spavanja, te jesu li prisutne poteškoće sa
spavanjem kao što je na primjer rano buđenje, noćne more i slično (18).
Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Nesanica
Poremećaj spavanja
Kod umirućih bolesnika sestrinski problem vezan za ovaj obrazac je najčešće nesanica.
34
6.1.5.1 Nesanica
Umirući bolesnici često imaju poteškoća sa spavanjem, a razlozi za to mogu biti
postojeći bolovi, učestala potreba za mokrenjem, anksioznost, depresija, lijekovi, promjena
okoline. U njih se mogu prepoznati razne vrste nesanice, od poteškoća s uspavljivanjem,
čestog buđenja do vrlo ranog buđenja. Sposobnost spavanja, više nego potreba za snom,
opada sa starenjem. Kronična nesanica je kompleksnija i često je rezultat kombinacije faktora,
koji imaju u pozadini fizičke i mentalne poremećaje. Jedan od najčešćih uzroka kronične
nesanice je depresija. Druge bolesti koje za posljedicu mogu imati nesanicu uključuju artritis,
bolesti bubrega, srčane bolesti, astmu, Parkinsonovu bolest, pojačan rad štitne žlijezde (27).
Medicinska sestra promatranjem i bilježenjem broja sati sna bolesnika, razmotrit će koja bi
tehnika bila najprikladnija za poboljšanje sna bolesnika. Nužno je utvrditi utjecaj
medikamentozne terapije jer je ona čest uzrok nesanice. Medicinska sestra će promatranjem
bolesnika tijekom sna zabilježiti tjelesne aktivnosti koje su prisutne. Obratit će pozornost na
moguću apneu tijekom sna, opstrukciju dišnih putova, učestalost buđenja bolesnika zbog
mokrenja, prisutnu bol/ nelagodu. Važno je obratiti pažnju i na prisutnost straha i anksioznosti
koji također mogu smanjiti kvalitetu sna.
6.1.6 Kognitivno perceptivne funkcije
U ovom obrascu opisuju se senzorne, kognitivne i perceptivne sposobnosti bolesnika.
Medicinska sestra prikuplja podatke o poteškoćama sa sluhom i vidom, poteškoće sa
pamćenjem, učenjem. Važno je ispitati bolesnika koristi li bolesnik slušni aparat, leće, kada je
bila zadnja kontrola vida i sluha, te da li je prisutna bol kod bolesnika (18). Sestrinski
problemi vezani za navedeni obrazac su:
Akutna bol
Kronična bol
Poremećaj senzorne percepcije
Jednostrano zanemarivanje
Autonomna disrefleksija
Neupućenost
Spremnost za učenje
35
Poremećaj misaonog procesa
Smetnje pamćenja
Sestrinski problemi kod umirućih bolesnika su:
Bol
Smetnje pamćenja
Poremećaj senzorne percepcije
6.1.6.1 Bol
„Bol je neugodni osjetilni i emotivni doživljaj povezan sa stvarnim ili mogućim
oštećenjem tkiva ili opisima u smislu takvog oštećenja. Bol je uvijek subjektivna.“ (SZO,
1986.). Razumijevanje i odgovarajući tretman ''bolesnika s boli'' zahtijeva stalnu evaluaciju.
Procjenjujući bol medicinska sestra mora uzeti u obzir faktore koji utječu na prag boli i
toleranciju boli. Također, treba identificirati trenutna obilježja boli, intenzitet, ali i utjecaj boli
na bolesnika. Koraci u procjeni boli su bolesnikova interpretacija boli, procjena fizičkih i
nefizičkih komponenti boli. Inicijalna procjena, uključuje lokalizaciju boli, intenzitet boli
tijekom dana i noći, faktore koji pojačavaju bol, faktore koji je ublažavaju, smanjuju bol. U
procjeni boli medicinska sestra se može koristiti raznim obrascima i skalama za procjenu boli.
Najčešće korištena je vizualnoanalogna skala (VAS) boli. Od bolesnika se traži da na 10
centimetara dugoj crti označi mjesto koje odgovara jačini njegove boli, nakon čega se s druge
strane milimetarske ljestvice očita VAS zbroj. Pritom 0 označava da nema boli, a 10 najjaču
bol. Ako je VAS zbroj 0 - 3, jačina boli ne zahtijeva analgetsku terapiju. Nerješavanje boli
može biti preteča nastanka drugih problema, kao što su npr. depresija i anksioznost.
Razlikujemo akutnu i kroničnu bol. Akutna bol traje kratko, manje od šest mjeseci, i ona nas
upozorava da se u organizmu nešto događa, no ako bol traje duže od šest mjeseci onda je
nazivamo kronična bol. Kronična bol uzrokuje čitav niz fizičkih i psihosocijalnih promjena
(15). Zdravstveni djelatnici moraju prihvatiti i poštivati bolesnikovo izvješće o boli.
Medicinska sestra treba stalno procjenjivati i prikupljati podatke o pacijentovom stanju. Prije i
nakon primjene analgetika važno je dati bolesniku skalu za procjenu boli kako bi dobili
informaciju o trenutnome stanju. Osim toga, pružit će bolesniku i psihološku potporu u
rješavanju problema boli.
36
Slika2. Skala za procjenu boli
Preuzeto: http://image.slidesharecdn.com/bol-150216164153-conversion-gate02/95/bol-7-
638.jpg?cb=1424109677
(17.9.2016.)
6.1.6.2 Smetnje pamćenja
Kod umirućih bolesnika dolazi do smanjena kognitivnih sposobnosti, a upravo je
pamćenje najčešći problem na koji se bolesnici žale. Razlozi zbog kojih dolazi do smetnji u
pamćenju su višestruki. Depresija, stres, mentalna konfuzija, zlouporaba opojnih droga i
lijeka, konzumacija alkohola, nedostatak sna, neki su od razloga koji mogu utjecati na
pamćenje. smetnje u pamćenju kod umirućih često se povezuju uz demenciju i Alzheimerovu
bolest. Postoje više vrste pamćenja, no one ne moraju biti sve jednako pogođene. Motoričko
pamćenje (vještine) manje opada nego mentalno pamćenje, namjerno pamćenje više je
pogođeno nego nenamjerno, pamćenje vlastitih doživljaja više je pogođeno nego pamćenje
općih podataka, pamćenje budućih stvari i poslova, više je pogođeno od pamćenja prošlih
događaja. Tim istraživača Kolumbijskog sveučilišnog medicinskog centra, pod vodstvom
nobelovca dr. med. Erica R. Kandela, provelo je istraživanje, a glavni cilj je bio utvrditi uzrok
gubitka pamćenja. Ranije se mislilo da je senilni gubitak pamćenja zapravo rani znak
Alzheimerove bolesti, no autori studija navode da nedavni dokazi upućuju na to da je senilni
gubitak pamćenja zapravo odvojeni proces (27).
Umirući bolesnici koji imaju smetnje u pamćenju nisu u stanju razumjeti postupke
održavanja zdravlja ni potrebu za sigurnoću. Osim toga, često nisu svjesni svojih osobnih
potreba, te ignoriraju ili potpuno zaborave obaviti rutinske postupke održavanja, kao što su
kupanje, hranjenje, uzimanje lijekova. Sestrinske intervencije usmjerene su na procjenu
37
čimbenika koji negativno utječu na pamćenje. Medicinska sestra veliku će pomoć pružiti
bolesniku ako ga educira o metodama koji mu mogu olakšati pamćenje kao što su slikoviti
prikazi, zvučni signali. Važno je uključiti obitelj te pružiti podršku bolesniku.
6.1.6.3 Poremećaj senzorne percepcije
Poremećaj senzorne percepcije ima za posljedicu smanjenu mogućnost održavanja
zdravlja, ali uvelike utječe na sigurnost pojedinca. Na primjer, ljudi s oštećenim osjetilima
mirisa i vida mogu imati neugodan miris, nositi neurednu odjeću; smanjena sposobnost osjeta
mirisa i okusa može rezultirati jedenjem pokvarene i štetne hrane; promjene osjeta dodira
dovode do opeklina zbog uporabe prevruće vode. Senzorna oštećenja mogu imati znatan
utjecaj na samopercepciju i dobrobit umirućeg bolesnika. Ona smanjuje osjećaj neovisnosti i
kontrole jer su prepreka nesmetanom odvijanju svih vrsta životnih aktivnosti (27).
Razumijevanje umirućeg bolesnika i njegovih socijalnih potreba i problema doprinijet će
boljem planiranju i provođenju aktivnosti kojima je cilj očuvanje dostojanstva. Sestra će u
svome radu savjetovati bolesnika da izvrši pregled svih osjetila radi utvrđivanja stupnja
oštećenja. Pomoći će mu u odabiru najprikladnijeg pomagala te će ga poticati na stalno
korištenje. Svojim profesionalnim radom pomoći će mu da se lakše i brže prilagodi novoj
situaciji.
6.1.7 Samopercepcija
Obrazac samopercepcija uključuje stavove o sebi, vlastite mogućnosti, poimanje
vlastitog tijela, identitet, opći osjećaj vrijednosti i opće emocionalno stanje. Medicinska sestra
razgovorom s bolesnikom saznaje na koji način bolesnik doživljava sam sebe, misli li o sebi
dobro ili loše, gubi li nadu i osjećaj kontrole nad životom, kako doživljava promjene u svome
izgledu, što osjeća i kakvo je njegovo pretežno raspoloženje (18).
Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Akutna smetenost
Kronična smetenost
Bespomoćnost
Beznadnost
Poremećaj osobnog identiteta
38
Poremećaj tjelesnog izgleda
Nisko samopoštovanje
Kronično nisko samopoštovanje
Strah
Anksioznost
Umor
Kod umirućih bolesnika sestrinski problemi su:
Anksioznost
Strah
Nisko samopoštovanje
6.1.7.1 Anksioznost
Svi bolesnici u krajnjem stadiju bolesti postaju zabrinuti, anskiozni ili preplašeni.
Takvi osjećaji se mogu vraćati i često su jaki perzistentni. Anksiznost je uobičajena reakcija
na fizičke učinke bolesti i njenu mogućnost buduće implikacije, no neki bolesnici imaju
snažnu i produženu reakciju. Svijest da se smrt približava može također uzrokovati osjećaj
žaljenja, propuštenih mogućnosti i krivice, kao i strah od patnje i od onoga što se događa
nakon smrti (23). Anksioznost kod velikog broja bolesnika nije očita. Bolesnici mogu ne
izražavati svoju zabrinutost otvoreno, sve dok ne steknu povjerenje u sestru ili liječnika. Ona
može biti rezultat strahova koji se odnose na bolest, liječenje, predstojeću smrt, reakcija na
bol, mučninu, dispneju, slabost, a također se može javiti i kao reakcija na određene lijekove.
Bolesnici koji su anksiozni, mogu biti također i depresivni. Vodeća obilježja za anskioznost
su hipertenzija, tahikardija, tahipneja, razdražljivost, umor, verbalizacija straha i napetosti,
osjećaj bespomoćnosti, otežana koncentracija, glavobolja, mučnina (23).
Sestrinske intervencije usmjerene su na smanjenje razine anksioznosti kod umirućih
bolesnika. Važno je stvoriti empatijski odnos, poticati bolesnika na verbalizaciju osjećaja, te
pratiti neverbalnu komunikaciju koja također može pokazivati znakove anksioznosti.
Potaknuti bolesnika da potraže pomoć od sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost. No,
ukoliko su simptomi anksioznosti prisutni i nakon provedbe ovih intervencija, možemo
bolesniku predložiti psihijatrijsku procjenu i u skladu s tim odgovarajući tretman.
39
6.1.7.2 Strah
Suočavanje s teškim stanjem svaka odoba proživljava različito. Prve emocije koje se
pritom javljaju uglavnom su strah i nevjerica, a nakon toga dolaze različiti oblici prihvaćanja
stvarnosti. Strah od smrti obuzima svakoga tko se nađe pred neposrednom smrtnom
opasnošću. Posebno je naglašen u onih koji nisu okruženi dobrotom i pažnjom bliskih osoba.
Svaka je osoba individualno biće i na svijetu ne postoje dvije iste osobe koje će na isti način
pokazivati strah. Razina straha ponajprije ovisi o karakteru osobe, a obilježja prema kojima se
strah može prepoznati su izjava pacijenta o strahu, napetost, tjeskoba, osjećaj izoliranosti,
panika, impulzivnost, manjak koncentracije, tahikardija, vrtoglavica, povraćanje, ubrzano
disanje, blijeda koža, znojenje. Intervencije medicinske sestre provode se u cilju ublažavanja i
rješavanja straha (18).
Medicinska sestra će uspostaviti suradnički odnos s bolesnikom te će izdvojiti
dovoljno vremena za bolesnika, posebno u trenutcima kada vidi da mu je njezina prisutnost od
velike pomoći. Poticat će bolesnika da izrazi svoje emocije odnosno strah. Uključiti će obitelj
i prijatelje tijekom 24-satne skrbi.
6.1.7.3 Nisko samopoštovanje
Promjene vezane uz uz bolest utječu na poimanje osobe o sebi. U mnogih ljudi već i
pojava vidljivih promjena fizičkog izgleda zbog bolesti može utjecati na promjenu doživljaja
vlastite vrijednosti i razine samopoštovaja. Predodžba o samome sebi je blisko vezana uz
vrijednosti, uvjerenja, uloge i odnose. Potreba za očuvanjem samopoštovanja najviše je
ugrožena kod bolesnika koji više ne mogu kontrolirati svoje fiziološke funkcije. Za očuvanje
pozitivne slike o sebi i samopoštovanja važnu ulogu imaju obitelj i prijatelji. Oni pomažu
jedni drugima, pružaju si podršku, štite jedni druge od negativne okoline. Osobe koji nemaju
obitelj ili prijatelje vjerovatno će imati nisko samopoštovanje, a medicinska sestra svojim
profesionalnim radom to ne smije zanemariti (23). Razgovorom, slušanjem bolesnika te
pružanjem podrške medicinska sestra će potaknuti bolesnika da razmišlja više o sebi i svojim
vrijednostima. Obitelj u velikoj mjeri može utjecati na bolesnikove osjećaje, stoga ćemo im
posebno savjetovati da prilikom kontakta s bolesnikom naglase njegovu vrijednost.
40
6.1.8 Uloge i odnosi s drugima
U ovome obrascu opisuju se uloge i odnosi bolesnika sa njegovom obitelji,
prijateljima, bliskim osobama. Medicinska sestra u razgovoru s bolesnikom prikuplja podatke
o problemima u užoj i široj obitelji, o utjecaju bolesti i hospitalizacije na odnose u obitelji te
pripadnost bolesnika raznim grupama i potencijalnim problemima na poslu, u školi (18).
Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Poremećaj socijalne interakcije
Usamljenost
Oštećena verbalna komunikacija
Socijalna izolacija
Žalovanje
Promijenjeni obiteljski odnosi
Nedostatno roditeljstvo
Oštećena socijalna interakcija
Sestrinski problemi kod umirućih bolesnika iz ovoga obrasca su:
Socijalna izolacija
Žalovanje
Promijenjeni obiteljski odnosi
6.1.8.1 Socijalna izolacija
Većina umirućih bolesnika već je ostala bez svojih roditelja, dio ostaje bez supružnika,
dio prijatelja umire. Socijalne mreže i socijalne interakcije se smanjuju te se mijenjaju odnosi
u obitelji. Zbog promjenjenih obiteljskih odnosa, otežane verbalne komunikacije, prisutne
bolesti mnogi ljudi se povlače u sebe. Nekomunikativnost, osjećaj tuge i dosade, izražavanje
potrebe za druženjem, izražavanje osjećaja usamljenosti, povlačanje u sebe, zaokupljenost
svojim mislima, neki su od vodećih obilježja prema kojima možemo prepoznati socijalnu
izolaciju umirućih bolesnika. Uloga medicinske sestre je pridobiti suradnju pacijenta te ga
potaknuti na uključenje u različite suportivne grupe (19). Nikako ne smijemo zaboraviti
uključivanje obitelji u sustav podrške.
41
6.1.8.2 Žalovanje
Gubitak, tuga, proces žalovanja mogu utjecati na bolesnika, obitelj i medicinsku
sestru. Žalovanje je dug proces. Počinje prije smrti bolesnika jer osoba predosjeća gubitak i
nastavlja se nakon gubitka bolesnika. Žalovanje nije nešto što se može točno vremenski
odrediti, nešto predvidljivo i uključuje različite faze. Javlja se kao proces kada ljudi izgube
nešto što im je u životu važno, do čega im je stalo. Osoba u tom razdoblju osjeća bol, tugu
zbog gubitka člana obitelji, prijatelja i nastoji se prilagoditi svijetu bez fizičke, psihološke i
socijalne prisutnosti pokojnika (9). Za bolesnika žalovanje često započinje s povlačenjem i
negiranjem zbog straha glede gubitka kontrole, odvajanja, patnje, nesigurne budućnosti i
gubitka identiteta. Medicinska sestra i ostali članovi tima mogu bolesnicima olakšati
prihvaćanje prognoze saslušavanjem njihovih briga, objašnjavanjem kako će i dalje imati
nadzor nad važnim sastavnicama života i ukazivanjem u neminovna pogoršanja i
približavanje smrti uz uvjeravanje da će njihovi fizički simptomi biti pod kontrolom.
1.6.8.3 Promijenjeni obiteljski odnosi
Teško oboljenje člana obitelji dovodi do promjena u obiteljskim odnosima. Svoj
dnevni život nerijetko moraju prilagoditi novim, neobičnim i većim zahtjevima i često
rješavati poslovna i financijska pitanja. Briga za bolesnika, povećani rad i odgovornost
izazivaju osjećaj sve veće osamljenosti, a često i razdraženosti. Očekivana pomoć rodbine i
prijatelja izostaje ili poprima neprikladne oblike. Potrebe obitelji temeljito se mijenjaju, od
samog početka bolesti pa sve do smrti i dalje.
Medicinska sestra ima veliku ulogu u pružanju podrške bolesniku i njegovoj obitelji
kada se nađu u ovoj situaciji. Važno je da medicinska sestra potakne bolesnika na poticanje i
izražavanje osjećaja o obitelji i njihovoj trenutnoj situaciji. U velikoj mjeri vaćno je razvijanje
empatijskog, toplog odnosa između bolesnika, članova obitelji i medicinske sestre.
Medicinska sestra mora uključiti obitelj u brigu i liječenje bolesnika. Kod članova obitelji
treba potaknuti povećanje stupnja samopouzdanja te potaknuti verbalizaciju osjećaja.
42
6.1.9 Sučeljavanje i tolerancija na stres
U ovome obrascu opisuju se opći načini sučeljavanja sa stresom kao i tolerancija na
stres. Medicinska sestra će prikupiti podatke o značajnim događajima i krizama koje su se
dogodile u posljednje dvije godine, saznati će tko pomaže bolesniku u teškim trenutcima,
provjerit će prisutnost stresa i osjećaja napetosti kod bolesnika te saznati što mu pomaže kako
bi se suočio sa stresom i umanjio ga (18). Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Neadekvatna prilagodba
Neučinkovito sučeljavanje
Obrambeno sučeljavanje
Neučinkovito poricanje
Visok rizik za samoozljeđivanje
Visok rizik za nasilje usmjereno prema drugima
Visok rizik za samoubojstvo
Kod umirućih bolesnika prisutan sestrinski problem iz ovog obrasca je neučinkovito
sučeljavanje.
6.1.9.1 Neučinkovito sučeljavanje
Napretkom bolesti kod umirućih bolesnika prisutna je određena razina stresa koja
utječe na svakodnevno funkcioniranje bolesnika. Stres se kod umirućih bolesnika razvija od
samog saznanja da boluju od teške bolesti, a kako bolest napreduje razina stresa se povećava.
Reakcija na stresa kod umirućih bolesnika može rezultirati porastom tjeskobe, depresije,
umora, bolesnici se često povlače u sebe, razdražljivi su i agresivni. Osim toga, stres može
utjecati na obiteljske odnose i komunikaciju unutar nje.
Budući da je stres teško izbjeći, medicinska sestra svojim radom može doprinijeti
smanjenju razine stresa kod umirućih bolesnika. Njezina je uloga da stvori suradnički odnos s
bolesnikom te ga potiče na verbalizaciju. Slušanje bolesnika pomoći će mu da lakše iznese
svoje probleme koji utječu na stres. Bitno je podučiti bolesnika o metodama relaksacije jer se
i na taj način bolesnik oslobađa prisutnog stresa. Također, od velikog je značenje i
uključivanje obitelji u rad s bolesnikom. Njihova podrška bolesniku od velikoj je značenja, a
samim time utječe i na smanjenje stresa.
43
6.1.10 Vrijednosti i stavovi
Ovaj obrazac opisuje vrijednosti i uvjerenja, uključujući duhovne ciljeve koji se
odnose na izbor ili odluku. Medicinska sestra će ispitati bolesnika, prikupiti podatke o
vjerovanju i religiji, je li značajna i pomaže li mu u krizi. Također, važno je ispitati bolesnika
utječe li hospitalizacija na njegov odnos prema vjeri (18).
Sestrinski problemi iz ovog obrasca su:
Duhovni distres
Poremećaj religioznosti
Duhovna patnja
Kod umirućih bolesnika od sestrinskog problema prisutna je duhovna patnja.
6.1.10.1 Duhovna patnja
Bolest je iskušenje za čovjekovu vjeru, za njegovo pouzdanje i ljubav. Bolesnika
dovodi do povlačenja u sebe, propitkivanja smisla postojanja, očaja i pobune protiv Boga, ali i
do sazrijevanja, traženja Boga i povratka Bogu. Nijednom teškom bolesniku, pa ni vjerniku,
nije jednostavno prihvatiti stanje u kojem se nalazi. Najčešće duhovne potrebe teško bolesnih
i umirućih osoba su traženje smisla, oproštenja, nade i ljubavi (28). Predodžbe koje čovjek
stvara o smrti i onome što ga čeka u smrti, obilježavaju njegov odnos prema smrti. Te
predodžbe straše ili ispunjavaju mirom. One otežavaju razmišljanje o smrti ili je pak pomažu
integrirati u život. Ljudi najčešće smatraju da o smrti i umiranju znaju dovoljno. Međutim,
kada se susretnemo s umiranjem i smrću, treba nam puno duševne i tjelesne snage da se
suočimo sami sa sobom, da posvijestimo psihičke i duhovne potrebe umiruće osobe, pa i
samo umiranje, kako bismo mogli primjereno pristupiti i postupati s umirućom osobom.
Mnogim je ljudima zadovoljavanje duhovnih potreba neprocjenjiva vrijednost i bogatstvo i
ono pomaže očuvanju njihova duševnog integriteta i zdravlja (28). Blagu riječ, osmijeh i
susretljivost medicinskog osoblja bolesnik prihvaća sa zahvalnošću jer ga u njegovoj situaciji
oslobađa nepotrebnog osjećaja da nekoga ometa, da je teret i smetnja.
Uloga medicinske sestre kod bolesnika s prepoznatom duševnom patnjom je stvoriti
empatijski, topli odnos. To će uveliko pomoću bolesniku da slobodno izrazi svoje osjećaje i
44
misli. Također, dobro je napomenuti bolesniku da se u svakome trenutku može obratiti
nekome od zdravstvenih djelatnika, bilo radi razgovora ili podrške. U slučaju da bolesnik
nema obitelj tada mu trebamo pružiti najveću razinu podrške. S obzirom na stupanj
pokretljivost, bolesniku ćemo omogućiti sudjelovanje u vjerskim obredima, te razgovor sa
samim svećenikom.
7. Uloga medicinske sestre u skrbi za umiruće bolesnike
''Uloga medicinske sestre je pomoć pojedincu, bolesnom ili zdravom, u obavljanju aktivnosti
koje doprinose zdravlju ili oporavku (ili mirnoj smrti), a koje bi obavljao samostalno kada bi
imao potrebnu snagu, volju i znanje.''
V.Henderson
U palijativnoj skrbi medicinska sestra je odgovorna za kontinuirano provođenje
zdravstvene njege u skladu s algoritmima skrbi. Uloga medicinske sestre je višestruka jer
provodi zdravstvenu njegu, koordinira i rukovodi cjelokupnim procesom skrbi. Odgovorna je
za planiranje, provođenje i evaluaciju zdravstvene njege uz kontinuiranu procjenu, evaluaciju,
edukaciju bolesnika i obitelji. Kako bi se palijativna skrb što kvalitetnije provela nužno je
uključivanje i suradnja različitih stručnjaka, liječnika, medicinskih sestara, socijalnih radnika,
fizioterapeuta, psihologa, svećenika. Svatko od njih procjenjuje stanje bolesnika iz svoje
perspektive, ali zajednički planiraju ciljeve skrbi, intervencije, te izrađuju plan. Omjer
sestrinskog osoblja u jedinici palijativne skrbi na broj kreveta trebao bi biti najmanje jedna
medicinska sestra na jedan krevet, a po mogućnosti 1,2 sestre na jedan krevet. Jedinice
palijativne skrbi zahtijevaju liječnike s posebnom edukacijom, uz omjer od najmanje 0,15
liječnika na jedan krevet. (6, 9)
Uz potrebe bolesnika, ne smiju se zanemariti potrebe njihove obitelji. Mnogi autori
navode da je upravo sestra nezaobilazna karika u lancu palijativne skrbi. Briga za umirućeg
bolesnika i za potrebe članova njegove obitelji ponekad može biti vrlo stresna za medicinsku
sestru. Svakodnevno suočavanje s progresivnim smanjenjem stupnja funkcionalnosti
bolesnika, smanjenje stupnja kvalitete života, česte promjene raspoloženja, sociološka
problematika, metode suočavanja sa smrtnim ishodom znatno utječu na emocionalnu i fizičku
45
iscrpljenost medicinskih sestara. Medicinske sestre koje svakodnevno rade s umirućim
bolesnicima, izloženi su mnogobrojnim psihičkim i fizičkim stresorima, učestalost simptoma
sindroma izgaranja je značajna, znatan broj medicinskih sestara koje rade s umirućim
pacijentima zadovoljava kriterije za verifikaciju dijagnoze sindroma izgaranja na poslu, a
dugotrajnija izloženost stresorima uzrokuje povećanje broja i stupnja simptoma izgaranja
(29).
Edukacija obitelji i pacijenta o načinima pružanja zdravstvene njege, povezivanje i
suradnja s drugim službama za palijativnu skrb također je jedna od važnih zadaća medicinske
sestre u palijativnoj skrbi. U svrhu održavanja kontinuiteta skrbi i kvalitetnije suradnje s
kolegicama koji nastavljaju skrbiti o pacijentu izvan bolnice, neophodno je postojanje
sestrinske dokumentacije prilagođene pacijentima u palijativnoj skrbi. Medicinska sestra u
timu palijativne skrbi promiče kvalitetu života i nastoji što profesionalnije odgovoriti na
potrebe umirućeg i njegove obitelji. Određeni aspekti palijativne skrbi zahtijevaju od sestara
puno više znanja, nego neka druga područja, poglavito zbog osjetljivosti pacijenta i njegove
obitelji u terminalnoj fazi bolesti. Isto tako, medicinska sestra ima važnu ulogu u ohrabrivanju
pacijenta, pomoći pacijentu da pronađe snagu u sebi, da pronađe smisao, a u tome će joj
najviše pomoći vještina komuniciranja. Medicinska sestra, između ostalog, mora udovoljiti
pacijentovim psihološkim, socijalnim i duhovnim potrebama. Dobre komunikacijske vještine
sestre važan su preduvjet za mnoge zadaće koje sestra obavlja. Ona ne samo da mora ostvariti
dobru komunikaciju s pacijentom, nego i s njegovom obitelji i bližnjima. Rad s umirućim
bolesnicima jedan je od težih poslova medicinske sestre koji zahtjeva kontinuirano
profesionalno usavršavanje (14).
7.1 Komunikacija s umirućim bolesnikom
Komunikacija je osnovna životna aktivnost i zadovoljava potrebe čovjeka za
izmjenom informacija, znanjem, izmjenom iskustva i učenjem. Dokazano je da stručne osobe
koje dobro komuniciraju sa svojim pacijentima točnije i sveobuhvatnije određuju problem,
bolje zamjećuju emocionalnu nelagodu pacijenta, imaju pacijente koji su zadovoljniji
pružanom skrbi i manje su tjeskobni te lakše prihvaćaju i slijede dobivene savjete. Nejasnoće
u ciljevima zdravstvene njege mogu doprinijeti stvaranju nepovjerenja prema zdravstvenom
46
timu i mogu interferirati s kvalitetom provedene zdravstvene njege. Na kvalitetu
komunikacije u planiranju zdravstvene njege kod terminalnih pacijenata mogu utjecati osjećaj
nelagode koji se javlja prilikom priopćavanja loših vijesti kada to čini nedovoljno educirano
osoblje, pacijent i obitelj mogu biti preopterećeni velikim brojem informacija, anksioznost,
strah i umor mogu ograničiti sposobnost integracije primljenih informacija (9, 29).
Prije same komunikacije s umirućim bolesnikom potrebno je stvoriti pravo ozračje što
znači ugodno se smjestiti, sjesti, nastojati izgledati opušteno. Pogled održavamo na razini
sugovornika i gledamo ga dok nam govori. Dok bolesnik govori, trebamo slušati i ne
razmišljati o tome što ćemo reći. Bolesnika potičemo da govori o onome što ga tišti. Korisno
je govoriti i o svojim osjećajima, kakvi god oni bili. Ako bolesnik želi razgovarati o tome
kako se osjeća to ćemo mu omogućiti. Mnogi, stari i mladi, žele razgovarati o uspomenama.
Umirućim bolesnicima uspomene služe kao potvrda da im je život imao smisla. Ovaj način
komuniciranja vrlo je važan u palijativnoj skrbi, jer omogućava pacijentu da slobodno izrazi
svoje osjećaje i misli. Ako se uspije tako voditi komunikacija, znači da bolesnik nije
orijentiran samo na bolest i da je njegova nada prisutna (16).
Bitan dio komunikacije s umirućim i njegovom obitelji, a za zdravstvene djelatnike
itekako zahtjevan, je priopćavanje loših vijesti. Prilikom priopćavanja takvih vijesti važno je
da ono ima četiri cilja. Prvi cilj je prikupiti informacije od bolesnika, procijeniti bolesnikovu
razinu znanja te procijeniti koliko bolesnik želi znati. Drugi cilj podrazumijeva da se na
temelju dobivenih informacija kaže samo ono što je u skladu s time. Treći cilj razgovora je
poduprijeti bolesnika koristeći se vlastitim znanjem, iskustvom i vještinama kako bi se
smanjio emocionalni utjecaj. I zadnji cilj odnosi se na razvijanje strategije skrbi u suradnji s
bolesnikom.
8. Pružanje podrške obitelji
Umirućem bolesniku ne možemo pomoći ako ne uključimo i njegovu obitelj, jer ona
ima važnu ulogu u jednom periodu bolesti i njezine reakcije stalno djeluju na stajalište
bolesnika prema njegovim patnjama. Kao što sam bolesnik, tako i obitelj prolazi kroz razne
stadije prilagođavanja. Ni obitelj ne može shvatiti činjenicu da je izložena takvoj kušnji. Traže
se novi liječnici i druga mišljenja u nadi da će se dijagnoza pokazati kriva; slične se utjehe
47
očekuju možda i od čudotvornih ozdravljivača. Poduzimaju se skupa putovanja od poznatih
liječnika i bolnica pa se istom onda, shvati činjenično stanje – koje je tako drastično zahvatilo
u njihovu egzistenciju. U prilagođavanju na te promjene obitelj mnogo zavisi od držanja,
svijesti i sposobnosti za komunikaciju u samog pacijenta. Ako su svi sposobni za otvoreni
razgovor, moći će zajednički donijeti važne odluke. Kada se obitelj obzirno pripremi na
fizičke procese umiranja, lakše i mirnije prihvaća smrt kao neizbježan proces. Uloge sestre u
takvim situacijama usmjerene su na jačanje obiteljskih veza, poboljšanje komunikacije,
edukaciju o vještini boljeg nošenja sa stresom i kontrolu pružene njege (12,29). Ne smijemo
zaboraviti da je obitelji potrebna podrška i nakon smrti voljene osobe. Iz tog razloga,
medicinske sestre trebaju biti spremne u svakom trenutku suočiti se s bolom i žalosti obitelji.
48
9. Zaključak
Medicinska sestra ima veliku ulogu u skrbi za umiruće bolesnike. Od svih profila
zdravstvenih djelatnika upravo je ona najbliža bolesniku i najdulje je s njim. U trenutcima
donošenja odluka istovremeno pruža podršku bolesniku, kao i članovima obitelji, razvijajući
povjerenje i poštujući dostojanstvo.
Formalni i neformalni oblici obrazovanja omogućuju medicinskim sestrama spremnost
i uspješnost u primjeni procesa sestrinske skrbi. Procjena stanja umirućih bolesnika,
definiranje problema i postavljanje sestrinskih dijagnoza te primjena planove zdravstvene
njege u skladu s bolesnikovim stanjem i potrebama, uključujući obitelj i ostale članove tima s
kojima surađuje osiguravaju kvalitetu skrbi. Medicinska sestra kod umirućih bolesnika mora
podržavati osjećaj vlastite vrijednosti i dostojanstva, a to je moguće postići samo pravilnim
pristupom bolesniku, a ne pristupanjem kao objektu medicinskog tretmana. Sestrinsko
obrazovanje i praksa u cjelini utemeljeni su na načelima koja čine osnovu palijativne skrbi-
cjelovitost, orijentaciju na bolesnika, uvažavanje bolesnika kao subjekta, otvorenu
komunikaciju, ljudski rad kao glavnu tehnologiju. Zbog svega toga medicinske sestre
doprinose u cjelokupnoj palijativnoj skrbi.
49
10. Literatura
1. Pozaić V., Palijativna skrb i ljudsko dostojanstvo bolesnika, Glasnik pulske bolnice, Pula,
2009.
2. Hršak B. i suradnici, Zbornik radova, IV.simpozij medicinskih sestara zdravstvene njege u
kući, Baška voda, 2011.
3.Medicinski priručnik za pacijente http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/
( 15.8.2016.)
4. Matzo M. Palliative care nursing: quality care to the end of life. Third edition. New York:
Springer publishing company; 2010.
5. Braš M., Milunović V., Brajković L., Đorđević L., Principi palijativne medicine, Neurol.
Croat. Vol. 60, 3-4, 2011.
6. Bijela knjiga o standardima i normativima za hospicijsku i palijativnu skrb u Europi.
Preporuke Europskog društva za palijativnu skrb. Eur J Pall Care 2009;16(6):279.
7. Jelić J., Uloga medicinske sestre u palijativnoj skrbi, Završni rad, Visoka tehnička škola
Bjelovar, Bjelovar, 2016.
8. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020. Zagreb: Ministarstvo zdravlja, 2012.
Dostupno na: www.zdravlje.hr ( 17.8.2016.)
9. Ozimec- Vulinec Š., Palijativna skrb, Zdravstveno veleučilište, Zagreb, 2014.
10. Jušić A., Hospicij i palijativna skrb
http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/10288/Hospicij-i-palijativna-skrb.html
(20.8.2016.)
11. Ljubičić M., Zdravstvena njega osoba s invaliditetom, Sveučilište u Zadru, Zadar, 2014.
12. Kubller Ross E., Razgovori s umirućima, Biblioteka ''Oko 3 ujutro'', Zagreb, 1980.
13. Prlić N. Zdravstvena njega, Školska knjiga, Zagreb 2008.
14. Ozimec- Vulinec Š., Zdravstvena njega umirućih bolesnika (nastavni tekstovi),
Zdravstveno veleučilište, Zagreb, 2002.
15. Fučkar G. Uvod u sestrinske dijagnoze, Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju, Zagreb,
1996.
16. Benko I., Komunikacija s bolesnikom u terminalnoj fazi bolesti, Zdravstveno veleučilište,
Vol 4, Broj 14, Zagreb, 2008.
17. Čaćko M., Zdravstvena njega umirućeg bolesnika, Stručni članak, KB Sveti Duh, Zagreb,
2012.
50
18. Gordon M., Nursing Diagnosis: Process and application, Third Edition, St. Louis: Mosby,
1994.
19. Galić i suradnici, Priručnik iz gerontologije i psihologije starijih osoba- psihologija
starenja, Medicinska škola Osijek, Osijek 2013.
20. NANDA International, Nursing diagnosis: definitions and classification, Wiley-
Blackwell, Oxford 2012-2014.
21. Carpenito L.Y., Nursing diagnosis, J.B Lippincott Company, Philadelphia, 1992.
22.Duraković Z., Pothlađivanje- češće kod starijih osoba
Dostupno na: http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/1036/ ( 20.8.2016.)
23.Jušić A., Olakšavanje simptoma u krajnjem stadiju bolesti, Hrvatsko društvo za hospicij/
palijativnu skrb, Zagreb 2002.
24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27358170 ( 22.8.2016.)
25.Goldsmith T., Cohen A.K., Swallowing disorders and aspiration in palliative care:
Definition, consequences, pathophysiology, and etiology
Dostupno na: http://www.uptodate.com/contents/swallowing-disorders-and-aspiration-in-
palliative-care-definition-consequences-pathophysiology-and-etiology ( 23.8.2016.)
26.Henderson V., Osnovna načela zdravstvene njege, Hrvatska udruga za sestrinsku
edukaciju, 1994.
27. Mojsović Z. I suradnici, Sestrinstvo u zajednici, Visoka zdravstvena škola Zagreb,
Zagreb, 2004.
28. Vuletić S. i suradnici, Palijativna skrb i medicinsko – duhovne potrebe terminalnih
bolesnika, Bogoslovna smotra, Pregledni članak, Osijek, 2014.
29. Đorđević V., Braš M., Brajković L., Palijativna skrb - brinimo zajedno, Medicinska
naklada, Zagreb, 2014.
30. Fučkar G., Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb,
1992.
.
