14주. 소장대장 2 직장항문 유방 eclasselearning.kocw.net/KOCW/document/2016/chungbuk/changseonju/12.pdf수술요법 레이저광응고술–강한레이저를종양에쏘아암조직파괴

14주. 소장과 대장장애 2/ 직장과 항문장애/ 유방장애

학습목표 신생물과 폐색성 장애의 병태생리, 치료와 간호를설명할 수 있어야 한다.

직장과 항문질환의 치료와 간호를 설명할 수 있어야 한다.

유방장애의 병태생리, 치료와 간호를 설명할 수있어야 한다.

소장과 대장장애

4. 신생물과 폐색성장애 용종 polyps

장기의 관내에서 점막 표면이 돌출된 것

결장이나 직장을 포함해 신체의 여러부위에서 발생

형태 선종성 용종 – 발병시 양성이나 차츰 악성으로 변함

가족성 선종성 용종 – 아동기나 청소년기에 발생하는 유전적 질환으로 결장암으로 변할 위험이 큼

정기검진이 중요

증상 대부분 증상이 없음

때로 출혈과 설사를 일으킴

커지면 장폐색의 증상과 징후


용종절제술 polypectomy 내시경을 용종부위까지 삽입한 후내시경의 관내로 절제기구를 삽입해용종 경부에 끼워넣고 조임

단파투열 소작기구를 이용해 출혈을최소화하며 용종경부 절제

조직검사를 실시하여 악성여부 평가

용종이 추가 발생할 수 있으므로 주기적으로 대장경 검사 받아야 함

https://www.jhmicall.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=FB4F2BE3-FC13-44E4-BB69-2CCE936A6CD5


간호 용종절제술 전 장 준비로 구강섭취 제한, 하제 복용, 관장 등

수술 후

활력징후 측정

복부팽만과 통증, 직장출혈, 점액농성 직장배액, 발열관찰

일시적으로 대변에 소량의 출혈이 나타날 수 있음

재발예방을 위해 대장내시경검사나 S자결장경검사 시행

4. 신생물과 폐색성장애 결장과 직장의 암

병태생리와 원인 유전적 요인과 상관관계가 있음

P53 유전자 변형

염색체 5, 17, 18의 대립형질의 삭제가 정상세포를 악성세포로 변이 시킴

선종성 용종(adenomatous polyps) – 염색체 5번의 돌연변이 결과, 가장 흔히 결장직장암으로 발전하는 전암성 조직

정제되지 않은 곡물, 야채나 과일이 부족한 식이

동물성 단백질, 지방, 열량이 높은 식이

o 동물성 식품 대장에서 혐기성 세균 증가로 담즙산을발암물질로 변화


임상증상 직장출혈, 배변습관의 변화, 이급후증, 장폐색, 복통

체중감소, 식욕부진, 오심과 구토, 빈혈과 덩어리 촉지

결장암의 합병증으로 장폐색이나 장천공이 나타날 수도

진단검사 50세( 45세) 이상 매년 대변잠혈검사

5년에 1회 S자결장경검사, 5~10년에 1회 대장내시경 검사권장

전혈구 검사를 통해 만성적인 혈액소실로 인한 빈혈과 염증에대한 백혈구 수치

CEA(carcinoembryonic antigen)의 혈액내 증가

조직생검 – 가장 정확한 검사

CT – 간, 폐 등의 원거리 장기의 전이여부


치료 수술요법

레이저 광응고술 – 강한 레이저를 종양에 쏘아 암조직파괴

o 수술하기에 적합하지 않은 상태의 진행성 암에 대한 보존적 치료나 폐색을 제거할 목적으로 시행

국소적 절개 – 종양이 작고 경계가 분명할 때 활용

전기응고술이나 고주파요법 – 광범위한 대장 절제술이 적합하지 않은 경우 종양의 크기를 줄이는 목적


치료 수술요법

결장루술 – 대장절제술 시행 시 말단부위끼리의 문합이 불가능할 경우 시행

o 일시적 결장루술 – 광범위한 염증과 조직손상이 있을 경우 치유시간을 확보하기 위해 시행

o 영구적 결장루술 – 직장암에서 시행하는 S자 결장루 등

o 2개의 개구부를 가진 결장루술 – 결장의 손상이나 심한염증일 때 시행

• 원위부 결장은 제거하지 않고 우회하여 재문합되어 복벽에2개의 개구부를 만드는데 원위부 장루는 일반적으로 거즈드레싱, 근위부 장루는 대변성 배액이 나와 장루용품 필요


치료 수술요법

결장루술

o 횡행결장 루프결장루술 – 응급상황에서 시행, 장을 복벽으로 끌어온 후 다시 들어가지 않도록 유리나 플라스틱마개를 끼움, 이 마개는 약 2주후에 제거


치료 수술요법

결장절제술 colectomy

o 결장을 외과적으로 절제하는 수술

o 직장은 남겨두고 결장의 오른쪽 반을 제거(righthemicolectmy), 왼쪽 반을 제거(left hemicolectomy)

o 직장과 결장 전 부위에 악성종양이 있거나 다발성 용종이 있는 경우 전체 직장-결장 절제술(totalproctocolectomy)을 한 후 회장루술 시행

https://www.jhmicall.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=FB4F2BE3-FC13-44E4-BB69-2CCE936A6CD5


치료 수술요법

회장루술 ileostomy

o 회장말단을 복부 표면까지 끌어당겨 개구부를 만듦

o 전통적 회장루술 conventional ileostomy

• 복벽을 통해 회장의 근위말단을 잡아당긴 후 뒤집어 꺽어 개구부를 형성하는 시술

• 남아있는 장은 원위말단을 봉합하거나 완전히 제거

• 분변 내용물이 개구부에서 주머니로 배설되므로 주머니를항상 착용함


치료 수술요법


o 루프 회장루술 loop ileostomy

• 복벽을 통해 회장을 잡아당긴 후 고리의 꼭대기에 개구부를만드는 시술

• 회장-항문문합술의 치유 촉진을 위해 일시적으로 시행

http://uctojpouch.blogspot.kr/2011/01/technicalities-of-j-pouch-surgery.html


치료 수술요법


o 조절성 회장루술 continent ileostomy

• 배변 조절을 위해 체내에 변을 저장할 수 있는 주머니를 만드는 시술

• 외부에 주머니를 부착할 필요가 없으므로 정신적, 사회적,성적인 측면에서 선호하는 방법

• 금기 – 단장증후군, 크론병, 비만 등

• 분변과 가스를 조절하기 위해 유두판막(nipple valve)을 회장의 고리와 함께 봉합하여 저장용 주머니를 만듦

• 수집주머니를 없지만 점액이 생성되므로 개구부에 흡수성드레싱을 하고, 2~4회/일 개구부를 카테터로 흡인

http://www.surgery.usc.edu/colorectal/treatments-continentileostomy.html


치료 수술요법

결장루술 colostomy

o 결장과 복벽 사이에 개구부를 만들어 대변을 배출

o 1개의 개구부 – 상행결장루, 하행결장루, S자결장루

• 장의 한쪽 고리만이 복벽의 표면으로 개구되어 endcolostomy라고 함

o 2개의 개구부

• 근위부의 장루는 배변을 하고 원위부의 장루는 기능이 없어약간의 점액을 분비

o 개구부의 위치가 결장 원위부에 있을수록 대변은 고형


치료 수술요법

결장루술 colostomy

o 일시적 결장루술 – 하부 장관을 쉬게 하기 위해 시행하는방법으로 나중에 정상적인 장관으로 문합

o 영구적 결장루술 – S자결장에서 가장 많이 시행

o Loop 결장루술 – 횡행결장에 일시적으로 시행하며, 장조직이 복벽에 붙을 때 까지 지지하기 위해 외부고리 사용


치료 수술요법

회장-항문 저장기 ileal-anal reservior

o 직장괄약근을 보존할 수 있으므로 다발성 용종과 궤양성대장염을 위한 방법

o 영구적인 개구부가 필요없기 때문에 수집 주머니 착용으로 인한 신체성의 변화를 피할 수 있음

o 항문과 직장이 정상일 때 가능한 수술방법

o 결장 전체를 제거, 직장은 근육만 남겨놓고 점막 제거


치료 수술요법

회장-항문 저장기 ileal-analreservior

o 저장기 – 말단회장을 2~3개의 고리로 겹쳐 만들고 항문과 연결

• J형 주머니 – 말단회장을 2개의 고리로 겹침

• S형 주머니 – 3개의 고리로 만듦


치료 수술요법

회장-항문 저장기 ileal-anal reservior

o 대상자는 하루에 3~8회의 설사를 하지만 저장기는 변의통과를 지연시킴

o 저장기와 봉합선의 치유를 촉진하기 위해 흔히 일시적루프회장술을 시행

o 항문문합술이 치유될 수 있도록 약 3개월 동안 회장루를통해 대변을 배출


치료 항암화학요법과 방사선 요법

재발률을 낮추기 위해 항암화학요법과 방사선 요법 병행

항암화합요법 – 대장절제술 후 보조적 치료로 시행

방사선 요법 – 수술 전에 종양의 크기를 감소하여 절제하기쉽도록 시행


치료 간호

암 발생위험을 줄일 수 있는 생활양식의 선택에 대해 대상자를 교육하여 일차적인 예방에 중점

o 식이에서 섬유소섭취 증가, 지방/설탕/육류섭취 감소

o 교육시 대상자의 경제적/종교적 측면을 고려

대장암의 경고징후와 치료시기를 결정

o 40세 이상의 대상자에게 선별검사 시행을 권고

o 수술 시 결장루술에 대한 가능성을 고려하여 수술 전후간호를 제공


치료 간호

수술 전 간호

o 장이 대변에 축적되지 않도록 수술 2~3일 전부터 구강으로 수분만 섭취

o 하제, 관장, 좌약 등을 이용

o 수술 전 장내 세균 감소를 위해 구강 항생제 투여

o 위장관의 기본생리, 장루 형성이 정상 생리를 어떻게 변화시키는지, 변화를 보완할 수 있는 방법등을 교육

o 장루부위와 장루기구를 소개하고 신체상 변화에 대한 불안과 걱정을 표현하도록 격려

o 수술에 대한 잘못된 생각을 바르게 이해/불안감 감소


치료 간호

전통적 회장루술 간호

o 수술 직후부터 약간의 혈액을 포함해 암록색의 액체를불수의적이며 빈번하게 배액

o 처음에는 하루 1.5L 정도를 배설하나 신체가 적응함에따라 소장에서 소듐과 물을 더 많이 흡수해 하루 500mL가량의 황록색 또는 황갈색의 풀 같은 변을 배설

o 피부간호 – 변이 피부를 자극하는 효소와 담즙산염을 포함하기 때문에 피부보호가 중요

• 수술 후 사용하는 배액주머니는 접착제로 된 일회용으로 방취용이어야 하며 필요한 경우 피부 보호장치 이용


치료 간호

전통적 회장루술 간호

o 수술 후 개구부의 부종이 감소하면 적절한 기구를 선택하기 위해 개구부의 수축, 개구부 주위 피부의 특성, 비용,대상자의 선호도, 대상자 손의 기민성 등을 고려

o 기구를 교환할 때 개구부 주위 피부를 순한 비누와 물로깨끗이 닦아야 함

o 기구는 배설량이 적은 이른 아침에 교환하는 것이 쉬움

o 수집용 주머니는 가스와 변이 ½`~1/3 정도가 차면 배액

o 퇴원하기 전에 대상자와 가족에게 개구부 관리 교육


치료 간호

조절성 회장루술 간호

o 수술 후 2주 정도는 개구부에 카테터를 삽입하고 흡인기에 연결하여 지속적으로 배액시켜 주머니의 팽만을 예방하고 치유를 촉진

o 대변이 고이면 대상자는 팽만감을 느끼고 2~3주 후에 부드러운 카테터를 주기적으로 개구부에 삽입하여 주머니의 내용물을 배액

o 폐쇄 예방을 위해 섬유소가 든 음식을 피하고, 변을 액체상태로 유지하기 위해 경한 완화제 대용으로 포도주스

o 개구부 주위 피부를 닦아주고 흡수성 드레싱으로 덮음


치료 간호

결장루술 간호

o S자결장루술 – 비교적 규칙적인 시간에 형태를 갖춘 변을 배액하므로 액체인 배설물을 빈번하게 배액하는 장루형성술보다 다루기가 용이함

o 폐쇄된 방취주머니를 선호, 배변의 규칙성을 유지하기 위해 규칙적으로 세척

• 세척이 바람직하지 않으면 배액용 주머니를 사용

o 개구부 주위 피부손상 예방을 위해 피부보호장치 이용

Ostomy care

http://www.slideshare.net/yapa87/intestinal-stomas


치료 간호

결장루술 간호

o 장루 세척

• 배설을 어느 정도 통제할 수 있도록

• 식사 후가 적절하며 규칙을 지키는 것이 중요함

• 수술의 회복과 결장루술 관리에 자신감을 획득하는데 시간이 필요함

• 간호사는 개구부 간호, 즉 주머니를 비우고 준비하며 착용하는 방법, 기구관리, 적절한 세척, 식이조절 등에 관해 교육을하며 정서적 지지를 제공함


치료 간호

결장루술 간호

o 냄새와 가스조절 관리

• 냄새를 완전히 제거할 수 없으나 올바른 장루관리와 식이조절로 가능함

• 냄새유발 식품 – 달걀, 치즈, 생선, 마늘, 양파, 콩류, 비타민

• 가스유발 식품 – 양파, 양배추, 탄산음료, 무, 맥주

• 공기를 삼키는 행위(흡연, 빨대사용, 껌씹기, 말하면서 식사하기)는 가스형성을 할 수 있으므로 피함


치료 간호

결장루술 간호

o 적절한 영양상태 유지

• 구강섭취가 1~2주 이상 지연되면 TPN 시작

o 사회심리적 지지

• 신체상과 자존감에 영향을 미침

• 대상자는 실제적이고 비현실적인 두려움을 경험

• 감정과 불안을 표현하도록 도와줌으로써 지지할 수 있음

• 신체외모나 기능이 약간 변화된 것이라는 점을 수용하도록도와줌


치료 간호

합병증 관리

o 함몰 – 장루가 주위 피부보다 낮은 것, 배설물이 주위로새어나와 피부자극의 원인이 됨

o 장탈출 – 장의 체외로 나오는 것, 복압상승행위 피함

o 탈장 – 장루주위가 볼록해지는 것, 복압상승행위 피함

o 협착증 – 장루가 점진적으로 좁아져 배설물의 흐름이 막히는 것, 좁아진 장루 개구부를 확장시킴

o 출혈 – 장에 혈관분포가 많아서 생김

o 괴사 – 장루의 점막이 검은 색, 응급조치 필요

직장과 항문장애

1. 치핵 hemorrhoids 항문부위의 정맥이 지나치게 확장된 정맥류

원인

정맥압의 상승

배변시 긴장, 변비, 오랫동안 앉아 있거나, 임신, 비만,문맥압 상승 등 항문부위 압력이 증가할 때

검사 및 임상증상

시진, 직장수지검사, 항문경이나 직장경 검사

내치핵은 선홍색 출혈 – 배변 후 변기에 뚝뚝 떨어짐

외치핵은 항문주위 통증, 붉거나 푸른, 분홍빛 덩어리

1. 치핵 hemorrhoids 치료

내과적 관리 회음부의 압력을 감소시키고 통증을 완화시킴

급성증상이 있으면 저잔유식이 제공하지만, 일반적으로 변비와 긴장을 예방하기 위해 고잔유식이, 배변완화제, 부피형성하제를 처방

활동제한, 좌욕, 국소마취제 도포, 스테로이드를 함유한 항염증크림으로 증상 완화

고섬유식이와 수분섭취 권장

대상자가 오랫동안 앉아 있는 것을 피함

비반이나 임신과 관련된 압력을 경감시키기 위해 앉아 있을때 다리를 올려놓음

부드럽고 흰색의 향료가 없는 화장지 사용, 좌욕 관련 교육


외과적 관리 고무밴드 결찰술 rubber band ligation

내치핵인 경우 시행

외치핵에는 감각신경이 많아 통증이 심하므로 선호하지 X

방법 – 치핵의 기저부에 고무밴드를 끼워놓으면 허혈이 생기고 치핵은 축소되어 괴사 탈락하거나 위축

레이저수술

레이저로 외치핵을 태워 제거하는 수술

경화제요법

출혈이 있는 작은 내치핵의 치료에 효과적

경화성 용액을 치핵조직 내로 주입해 염증반응 유발

완치가 아닌 완화하는 방법이므로 반복치료가 필요할 수도


외과적 관리 치핵절제술 hemorrhoidectomy

치핵을 외과적으로 절제하는 수술

수술 후 간호

수술 후 출혈과 통증을 관찰

수술 후 첫 배변시 통증이 있으므로 배변완화제로 배변을돕고 조직을 진정시키고 부위를 청결히 함

좌욕, 통목욕 – 염증을 일으킨 조직을 진정, 부위 청결

앉을 때는 엉덩이 밑에 부상패드를 사용할 수 있음

대상자에게 변비를 예방하기 위해 수분과 고섬유식이의 섭취를 늘리도록 교육

2. 직장농양 직장주위 조직의 국소감염

증상

통증, 특히 배변시 심해짐

검사

시진으로 농양 확인

주로 촉진으로 느낌

2. 직장농양 치료와 간호

항생제 투여

절개와 배농

증상완화를 위한 진통제 투여나 좌욕

대상자에게 좌욕하는 방법을 교육하고 지지해주며 무균적인 위생실천을 강조

2. 직장농양 치료와 간호

수술요법 절개와 배농 – 외과적으로 출구를 만들어 분비물 배액

누공절개술 – 누공의 절개와 배농

누공절제술 – 누공 주위 조직들을 절제

치열절제술 – 치열은 치루보다 표재성이므로 절제부위가 크지 않음

괄약근절개술 – 괄약근은 확장하기 위해 절개하는 방법

유방장애 대상자 간호

진단검사 유방촬영술 mammography

유방암을 확인할 수 있는 방사선 검사

유방의 결절 유무와 유두의 변화를 확인하고 정상조직과 종양을 감별

유방 조직 밀도의 차이를 발견 종괴나 결절, 유두의 변화, 분비물 유출, 피부 변화 및 통증이 있는 유방을 평가할 때 유용

대상자 폐경기 이후 여성에게 유용

젊은 여성의 유방은 정상적인 선 조직과 암 조직이 밀도 차이가 크기 않으나, 폐경기 이후 여성의 유방은 선 조직에 비해 지방조직이 많아지는데 지방조직은 암 조직보다 밀도가흐림

진단검사 유방촬영술mammography

방법 대상자가 서 있는 자세에서2개의 X-선 판 사이에 유방을넣고 측면과 상부에서 촬영하여 X-선 필름에 영상을 담음

진단검사 초음파검사 ultrasonography

치밀하고 섬유낭종성 변화가 있는 젊은 여성의 유방병소를 검진하는데 효과적

낭종을 확진하기 위하여 실시

그러나… 미세석회화를 발견하거나 조직의 밀도 차이에 대한 구별이 어렵기 때문에 악성종양으로 정확하게 진단을 할 수는 없음

진단검사 컴퓨터단층촬영술 CT

조영제를 사용하는 방법

초기 유방암이어도 암 조직을 확실히 구분할 수 있어 작은 악성종양의 확진이 가능

자기공명영성 MRI

유방의 악성조직과 양성조직을 구별할 수 있음

유밤암의 전구 변화를 확인할 수 있음

그러나… 비용이 많이 들고 유방촬영술보다 가양성을 보이는 비율이 높음

진단검사 생검

흡인생검 needle aspiration 유방의 촉진이나 촬영술로 병소를 발견한 경우, 유방암의 정확한 진단을 위해 실시

국소마취 후 병소로 의심되는 부위에 주사바늘을 삽입하여조직이나 체액을 흡인

흡인한 표본을 슬라이드에 도포 후 검사실로 보내 세포검사

외과적 생검 surgical biopsy 종양에서 액체가 나오지 않고 단단하여 피부변화와 함께 조직함몰이 있으면 국소마취 후 조직을 절개하여 생검

유방암의 가능성이 있으면 조직의 표본을 채취하여 에스트로겐과 프로게스테론 수용체가 있는지 정밀검사

http://www.healthcentral.com/breast-cancer/encyclopedia/needle-biopsy-of-the-breast-4001730/

유방장애

양성유방질환

섬유선종,

섬유낭포성질환,

유관내 유두종

악성유방질환

유방암

양성유방질환 섬유선종 fibroadenoma

15~25세 사이에 발생하는 가장 흔한 유방종양

원인 유방조직의 일부가 에스트로겐에 감수성이 증가하기 때문

월경주기에 따른 크기의 변화나 통증이 없으며 단단하면서 천천히 자라는 결체조직의 양성종양

특징 지름이 2~2.5cm, 명확한 경계, 단단하면서 둥글고 유동성이 있음

암과 연관성이 없는 편

양성유방질환 섬유선종 fibroadenoma

진단 유방촬영술이나 초음파검사 및 신체검진으로 쉽게 발견될수 있음

정확한 진단을 위해서는 생검과 조직학적 검사가 필요

치료 유방조직과 구분이 명확하기 때문에 쉽게 절제가능

방사선요법과 호르몬요법이 효과적이지 않음

양성유방질환 섬유낭포성질환 fibrocystic breast disease

생리적 유방결절

섬유성 조직이 과도하게 발달하고 유관의 상피가 과다증식하며, 낭포를 형성하는 것 이러한 변화로 인한 결합조직의 부종이 신경을 자극하거나신경을 압박하여 통증을 유발

유방암의 위험이 높지 않음

시간이 경과함에 따라 통증과 결절은 증가하는 경우가 많으나 폐경 후에는 감소하는 경향


http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/fibrocystic-breasts/home/ovc-20194898

양성유방질환 섬유낭포성질환 fibroycstic breast disease

원인 순환하는 에스트로겐과 프로게스테론에 대하여 유방조직과기질의 반응성이 증가하기 때문인 것으로 추정

변화단계 1단계 – 10대 후반이나 20대 초반, 월경 전 유방 충만감과압통, 그러나 월경 후에 증상이 완화되고 다음 월경 전에 다시 시작되는 순환 형태

2단계 – 20대 후반~30대 사이, 양측유방에 결절이 생기고충만감과 통증을 동반

3단계 – 35세~55세 사이, 갑자기 커다란 종양이 생기는 데, 이 종양은 부드럽고 움직이면서 윤곽이 분명하고 유방촬영술로 확인할 수 있으며 흡인도 가능


치료 일차적 고려 – 흡인생검

외과적 절개

낭포에서 액체가 흡인되지 않거나

액체가 혈액 성분일 경우

흡인 후 낭포에 액체가 빨리 채워지거나

그 밖의 다른 징후들이 발생하는 경우

섬유성 낭포 변화가 있는 경우 일생 동안 정기적인 추적검사를 받는 것이 필요하며 매월 유방자가검진을 하도록 함


간호 유방을 잘 지지할 수 있는 브래지어 착용

저지방식이와 저염식이

초콜릿, 커피, 차, 콜라와 같이 methyxantine이 함유된 물질은 피하도록 함

비타민 E 요법 실시

심한 통증이 있을 경우, 진통제와 danazol(여포자극호르몬과 황체호르몬을 감소시켜 에스트로겐의 생산을 감소시킴으로써 통증과 결절을 감소시킴)을 투여

교육 – 폐경 전 낭포 재발 가능, 월경 전 낭포가 커지거나 통증이 심해짐, 1~2주가 관찰해도 월경주기에 반응하지 않는새로운 종괴가 있으면 의료인에게 즉시 알림

양성유방질환 유관 내 유두종 intraductal papilloma

장액성 또는 혈액성 유두 분비물을 보이나 덩어리는촉지되지 않음

치료 침범된 유관의 쐐기절제술

대상자가 모유수유를 원한다면 정상 유관을 보호하면서 침범된 유관만 선택적으로 절제

악성유방질환 유방암 breast cancer

위험요인 개인병력과 가족력

난소암이 있거나 폐경 전에 양측성유방암이 있는 가족이있거나 직계가족(어머니, 자매, 딸) 중에 유방암이 있으면위험하므로 BRCA-1의 돌연변이를 검사

에스트로겐과 프로게스테론의 병합 호르몬 요법 받을 때

진단 당시 크거나 진행된 유방암에 걸릴 위험성 증가

경구용 피임약 사용

35세 미만 여성


위험요인 유전적 이상

BRCA-1은 17번 염색체에 위치한 종양억제 유전자

BRCA-2는 11번 염색체에 위치한 종양억제 유전자

이들 유전자의 돌연변이로 인해 유방암 발생

이들 유전자의 돌연변이가 있는 여성에게…

o 예방적으로 양측난소절제술 시행 – 유방암, 난소암 감소



병태생리 유형은 조직학적 특성과 성장 양상에 따라 다양

일반적으로 소엽(유즙을 생산하는 선)과 유관(유즙의 통로로소엽에서 유두까지 연결)의 상피에서 발생

파제트병(paget’s disease) – 흔하지 않은 유방암

가려움, 화끈거림, 궤양을 호소 감염, 피부염으로 오진

염증성 유방암 – 흔하지 않은 유방암

공격성과 악성도가 높음

유방의 발적과 열감, 오렌지 껍질과 같은 피부


임상증상 무통성의 덩어리가 만져지거나 정기검진 시 종괴 발견

유방이 비대칭적으로 한쪽만 커지거나 모양이 변형되거나 유방의 피부에 함몰이 나타나는 경우 유방암의 위험신호

오렌지 껍질 모양의 피부 – 유방암으로 림프액의 순환이 방해를 받으면 부종이 생기며 나타나는 피부 변화

두드러진 혈관 – 암이 성장하면서 정상조직을 압박하면 피하정맥이 울혈되어 발생

화끈거림, 찌르는 느낌, 따끔거리는 통증 등


합병증 주요 합병증 – 재발과 전이

전이

일차적으로 림프계를 통하여 발생

원발성유방암 세포는 크기가 작을 때 부터 액와 림프절을침범하지 않고도 다른 부위로 전파될 수 있기 때문에 림프절 음성인 유방암인 경우도 원거리 전이의 가능성이 있음


진단검사 자가검진, 초음파검사, CT, 유방촬영술 등

조직검사 – 가장 정확한 방법

림프절 병리검사

병의 진행정도를 파악하고 치료 후 예후 예측에 중요

에스트로겐과 프로게스테론 수용체

유방암의 내면세포나 표면세포를 형성하는 단백질

에스트로겐과 프로게스테론과 결합함

에스트로겐 수용체(estrogen receptor, ER) 양상


치료와 간호 수술

유방보존술 유방절제술

유방재건술


치료와 간호 수술 – 유방보존술

유방보존술 후 방사선 요법

전신질환의 증거가 있으면 방사선요법 전 항암화학요법

금기사항

o 종양의 크기에 비하여 유방의 크기가 작은 경우

o 같은 사분원 안에 종괴나 석회화가 여러 개 있을 때

o 한 개 이상의 사분원 안에 종괴나 광범위한 석회화가 있을 때

o 종양이 유두 근처에 있을 때



종괴절제술 lumpectomy

o 종양의 크기가 2~4cm 미만

o 전이가 안된 경우

o 절제생검과 비슷하게 종양과

주위 조직을 제거하면서

조직검사를 하는 방법

o 피부나 근막은 그대로 남겨 둠

o 액와 림프절은 따로 제거하기도 하고 그대로 두기도 함



부분 유방절제술(partial mastectomy)

o 종양을 포함하여 그 주위조직을 2~3cm 정도 쐐기모양으로 절제하는 방법

o 피부와 근막을 절제

o 림프절의 조직검사도 병행



유방 ¼ 절제술(quadrantectomy)

o 종양을 포함한 유방조직을 ¼ 절제하는 방법

o 대흉근이나 소흉근 보존

o 암의 전이를 확인하기 위해 림프조직을 생검



액와 림프절 청소술(axillary lymph node dissection,ALND)

o 유방암이 발생한 쪽 액와 림프절 12~20개 정도 제거

o 최근에 감시 림프절에 악성세포가 발견되지 않으면ALND 대신에 전초 림프절 청소술(sentinel lymph nodedissection, SLND)를 시행

o 한 개 이상의 감시 림프절에서 악성세포가 발견되면ALND를 시행

o 림프절 청소술을 받은 환자는 림프부종 발생 가능

https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/sentinel-node-biopsy-fact-sheet


치료와 간호 수술 – 유방절제술

단순 유방절제술 또는 완전 유방절제술(total mastectomy)

o 유방조직만을 제거하는 것

o 유두의 paget 병이나 국소 암에 적용

o 림프절과 흉근은 보존

o 종양의 전이범위가 크거나 궤양, 분비물을 형성하여 완치가 어려울 때 증상완화를 위한 고식적인 치료방법으로사용됨


치료와 간호 수술 – 유방절제술

변형근치유방절제술 (modified radical mastectomy)

o 유방과 지방조직의 일부를 제거하고 림프절을 분리시키는 수술

o 주위 신경과 흉근을 보존

o 유방조직 뿐 아니라 유두, 유륜, 액와림프절, 소흉근 등을제거

o 림프절에서 암세포가 발견되면 항암화학요법 시행


치료와 간호 수술 후 합병증

림프부종, 감염, 혈종, 봉와직염 등의 잠재적인 합병증을 대상자에게 미리 설명하여 수술 후 합병증을 조기진단

통증증후군

o 유방절제술, 액와림프절 청소술을 받은 환자

o 수술 후 3개월이 지나도 가슴과 팔에 통증, 팔 아래쪽으로 저린 느낌, 바늘로 찌르는 듯한 통증, 가려움

o 치료 혹은 2차성 신경종의 발생으로 늑골간상완신경의손상이 원인으로 추정

o NSAIDs, 항우울제, 리도카인패치, 항경련제 등 이용

o 심상요법, 바이오피드백, 물리치료(동결견예방), 심리상담


치료와 간호 수술로 인한 변화

근치 유방절제술

o 출혈, 신경손상, 상처감염, 반흔부위 괴사, 림프부종 발생

o 수술부위 배액으로 상처 치유 촉진

o 광범위한 수술부위로 인해 환측 팔의 움직임 제한

유방절제술

o 죽음에 대한 두려움, 대인관계 변화, 성문제 등에 직면

o 수술부위 보기를 어려워하거나 우울, 불안, 신체상의 변화, 성기능장애 등 경험


치료와 간호 간호

수술 전 간호

o 심한 불안과 스트레스 경험 – 이를 이해하고 유방암에 대한 교육을 시행하여 잘못된 지식을 수정하고 치료방법및 비용에 관한 이해를 도움

o 마취와 생검의 종류에 따라 간호가 다름

• 전신마취인 경우 8시간 이상 금식, 수술에 대한 설명

• 수술 후 24시간 동안 부종방지를 위해 수술 받은 쪽의 팔과손을 베개위에 올려 팔꿈치를 어깨보다 높게 하고, 팔과 어깨의 움직임이 제한됨을 설명

o 흉부드레싱으로 인한 호흡운동 억압 심호흡 교육

o 사지운동의 중요성 교육



수술 후 간호

o 관찰 – 수술 후 즉시 출혈부위, 활력징후, 배액관 사정

절개부위에 얼음주머니, 유방 지지대

o 통증완화 – 적극적인 통증 조절

• 신체활동 전 진통제를 투여하여 안위도모 및 스트레스 경감

• 체위변경 시 수술 받지 않은 부위부터 움직임

• 복직근 이용 유방재건술 – 반좌위, 무릎 굽히기

• 신경관련 증상은 수개월에 걸쳐 차츰 감소됨을 설명



수술 후 간호

o 체위

• 수술 받은 쪽 팔은 베개로 고여 팔꿈치를 어깨보다 높게 유지(정맥과 림프액 정체 예방)

• 24시간 동안 움직이지 않도록(절개선의 긴장 완화)

o 운동

• 사지운동과 순가락 운동

• ROM은 관절기능과 순환 유지 및 부종 경감

• 수술 후 조깅 팔운동 권장 – 수술 다음날 세수, 머리빗기 등

• 대상자 스스로 운동할 수 있도로 팔 운동 교육 – 재활운동이기 때문에 피로하기 전에 중단



수술 후 간호

o 감염과 림프부종 예방

• 림프절 제거로 인한 림프부종 감염으로 이어질 수 있으므로 발적, 부종, 감염, 불편감, 악취 등 감염 증상 관찰

• 예방 – 수술한쪽의 팔에서 채혈, 혈압측정, 정맥주사 금지, 무거운 물건을 들지 않고 힘을 주는 활동 금지

• 림프계의 측부 순환은 3~4주 안에 발달 그 동안 부종 감소를 위해 손은 팔보다, 팔은 어깨보다 높임, 치료용 탄력장갑을 착용하거나 탄력붕대 감음



수술 후 간호

o 정서적 지지

• 초기에 환부를 볼 수 없는 환자에게 수술부위에 대해 설명

• 신체 변화에 대한 두려움을 표현하도록 도움

• 성공적으로 적응하고 있는 환자와의 만남 주선

• 유방상실로 발생가능한 성적 문제와 성생활의 회복에 대한두려움 도움을 줄 수 있는 가족을 파악하여 대화하도록



수술 후 간호

o 퇴원교육

• 수술부위 감염 예방법과 외상에서 보호하는 방법 교육

• 환자와 가족 모두 정서적으로 지지

• 식이와 수술부위 간호에 대한 교육

• 매월 유방자가검진 실시하고, 국소적으로 가장 흔히 재발하는 부위가 수술부위이므로 남아있는 유방이나 유방조직이있다면 매년 유방촬영술 권고

• 수술 6주 후 부터 유방보형물, 브래지어 착용

• 자조모임 – 환자의 삶의 질을 향상시키며 생존에도 긍정적인영향을 준다고 알려져 있음


치료와 간호 유방재건술

신체상 회복을 위하여 시행

종류 및 방법

o 불구감을 감소시켜 정상이라는 인식을 다시 얻도록 함

o 유즙을 생산하거나 유두의 감각이나 발기력을 복구할 수는 없지만 유방보형물없이 이전과 같은 외양

o 단순유방재건술 – 근육 손상이 없는 경우

• 실리콘 젤 – 흉근과 전거근 밑에 바로 이식

• 확장이식술 – 멸균 생리식염수 주사가능한 주머니 이식

o 복직근과 복부조직 – 연부조직, 근육, 피부만으로 부적당

o 등쪽의 활배근과 피부를 이용



양쪽 유방의 대칭성을 고려하여 한 쪽을 축소, 확대, 거상

간호

o 수술 전

• 대상자와 신뢰감 형성

• 암에 대한 걱정/죄의식/불안을 표현하도록

• 수술 전 상처 흡인, 드레싱, 심호흡, 체위변경에 대한 교육



간호

o 수술 후

• 정서적 지지, 합병증 관찰, 통증 조절, 유방마사지

• 피부이식을 동반한 경우 장기간의 침상안정 필요

o 퇴원 시

• 첫 3개월 간 브래지어 착용 금지

• 6주 간 무거운 것을 들어올리거나 심한 운동, 엎드려 자기,수술부위에 압박을 주는 행위 금지

• 섬유성 경축 예방을 위해 유방마사지 시행

• 자연스러운 모양 형성, 자아상에 긍정적인 영향

• 반드시 매월 유방자가검진 시행하도록 교육


치료와 간호 보조요법

병기, 월경상태, 연령, 암세포의 특성, 에스트로겐이나 프로게스테론 수용체 유무, 기타 건강문제에 따라 결정

종류

o 방사선요법

o 호르몬요법

o 항암화학요법



방사선요법

o 유방암의 초기 단계에서 종양을 제거 한 후 국소재발을예방하기 위해

o 국소재발이나 유방암의 전이가 진행된 단계에서 다른 치료요법과 병행하여 질병의 진행이나 증상 경감을 위해

o 외부 방사선 요법

• 5~6주간 실시//피로, 피부변화, 유방 부종 등 경험

o 내부 방사선 요법(근접치료)

• 방사성 물질을 국소마취하에 유방조직에 삽입



호르몬요법

o 폐경기 이후 유방암 치료에 중요함

o 에스트로겐과 프로게스테론 수용체 양성인 경우 필요

o 에스트로겐 수용체를 차단하거나 파괴하거나 내인성 에스트로겐을 합성하는데 필요한 효소인 aromatase를 방해하여 에스트로겐 합성을 억제



호르몬요법

o Tamoxifen – 항에스트로겐제, 악성세포의 에스트로겐수용체를 차단하여 종양의 성장을 억제

• 부작용 – 안면홍조, 기분변화, 질분비물감소, 혈액응고, 백내장, 뇌졸중, 폐경기 이후 자궁내막암의 위험 증가

o Toremifen – 전이성 유방암의 치료

o Fulvestrant – Tamoxifen에 반응하지 않는 진행성 유방암

o Aromatase 차단제 – 내인성 에스트로겐을 합성하는 효소를 방해하는 약제, 폐경기 이후 여성에게 사용

• 난소 에스트로겐을 차단하지 않아 폐경기 이전 여성 효과X

• 유방암의 재발이나 반대쪽 유방 전이 예방에 효과적



항암화학요법

o 세포의 성장과 분열주기에 따라 효과를 달리하는 여러약물을 병행하여 쓰는 것이 효과적

• CMF – cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil

• AC – doxorubicin(adriamycin), cyclophosphamide

• Doxorubicin – 심독성과 심부전의 징후 관찰, 백혈구 감소증을 일으키므로 예방접종 및 최근 생균백신을 접종한사람과의 접촉 유의



표적요법

o Trastuzumab(Herceptin) – HER 2/neu 유전자 산물이과다발현된 유방암이 예후가 불량한 것으로 알려지면서HER2를 표적으로 약제 개발

• HER 2가 과다발현된 전이성 유방암

• 부작용 – 두통, 피부발진, 설사와 발열, 오한, 근육통

• 심장질환이 있으면 심부전 징후가 나타나는지 관찰


남성유방암 BRCA-1, BRCA-2 유전자와 관련하여 발생

증상 – 단단하고 통증이 없는 덩어리 촉진, 여성형 유방, 유두의 분비물, 퇴축, 미란 또는 궤양

여성보다 광범위하게 진행된 상태에서 발견되어 상대적으로생존율이 낮음

치료 – 여성유방암과 동일

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