Upload
more-amo
View
322
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
1/17
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor tonsil merupakan salah satu jenis tumor yang terdapat di rongga mulut,
karena tonsil merupakan bagian rongga mulut yang terdapat di palatum durum. Tumor
tonsil dapat bersifat jinak maupun ganas, biasanya hanya mengenai satu tonsil saja. Tumor
jinak tonsil jarang ditemui, karena penderita tidak mengalami gangguan yang berarti
sehingga mereka jarang berobat ke dokter. Biasanya tumor ganas ini terlambat ditanganikarena gejalanya yang kurang khas.
Tonsil adalah organ dari jaringan limfoid yang berlokasi di dinding lateral orofaring.
Bersama dengan adenoid, tonsil membentuk cincin Waldeyer, yaitu cincin jaringan limfoid
yang ditemukan di faring. Seperti halnya jaringan atau organ lain pada tubuh, pada daerah
orofaring umumnya, dan pada tonsil khususnya, dapat timbul tumor dan keganasan.
Bahkan, tonsil merupakan bagian dari orofaring dengan kejadian keganasan paling banyak
di banding struktur orofaring yang lain yaitu dasar lidah, palatum molle, dan dinding faring
posterior.
Ada banyak tipe keganasan yang dapat timbul pada jaringan tonsil yang kaya
dengan jaringan limfatik, pembuluh darah, otot, serabut saraf sekitar, dan epitel. Semua
jaringan ini adalah sumber keganasan yang potensial. Penyebab tumor ini belum diketahui
dengan pasti, tapi diduga sering berhubungan dengan erat dengan merokok,
penyalahgunaan alkohol, memamah sirih dan tembakau.
Di Amerika Serikat pada tahun !!", kanker orofaring menempati urutan ke#$
kanker paling banyak di antara pria dengan angka kejadian "%,$ per "!!.!!! orang.
&arsinoma sel skuamosa mencakup '!( karsinoma orofaring. Sedangkan limfoma
merupakan keganasan ke# terbanyak.
1
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
2/17
Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan lanjut karena
lesi a)al biasanya asimptomatik. *leh karena itu, diperlukan pembahasan lebih lanjut
mengenai tumor dan keganasan pada tonsil, sehingga diagnosis yang cepat dan tepat serta
penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Anatomi Tonsil
Tonsila palatina adalah dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding
lateral orofaring, dalam fossa tonsilaris. Tiap tonsila ditutupi oleh membran mukosa,
dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke dalam faring. Permukaannya
tampak berlubang#lubang kecil, yang berjalan ke dalam kripta tonsilaris. Permukaan
lateral tonsila ditutupi selapis jaringan fibrosa, yang disebut sebagai kapsul. Tonsila
mencapai ukuran terbesarnya pada masa kanak#kanak, namun sesudah pubertas akan
nyata mengecil. Batas#batas tonsila palatina dalam rongga mulut+
- anterior + arcus palatoglossus
- posterior + arcus palatopharyngeus
- superior + palatum molle
- # inferior + sepertiga posterior lidah
- medial + ruang oropharyn
- lateral+ m. constrictor pharynges superior
2
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
3/17
Gambar 1. Tonsil dan adenoid tampa anterior dan sa!ital
II." Epidemiolo!i
&eganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih
dari !,-( keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. Di ndonesia karsinoma tonsil
3
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
4/17
merupakan keganasan nomor / di bidang T0T setelah karsinoma nasofaring,
karsinoma hidung#sinus paranasalis dan karsinoma laring. Tumor tonsil yang paling
sering ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang ditemukan pada '!( kasus
rongga mulut. 1imfoma adalah keganasan paling banyak ke# di tonsil. Sisanya adalah
keganasan yang jarang meliputi tumor kelenjar ludah minor dan lesi metastatik.",/,-
&arsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia -! dan $! tahun.
Tumor#tumor ini 2 hingga / kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan
)anita, dan seringkali berhubungan dengan ri)ayat merokok dan meminum alkohol.
Sekitar %!( pasien datang dengan metastase ser3ikal, dimana "-( kasusnya adalah
bilateral. 4etastase jauh ditemukan pada sekitar $ ( kasus, mencapai paru, tulang
tengkorak, dan hati./
Gambar." Daera# pen$ebaran t%mor tonsil
1imfoma adalah keganasan tonsil ke# yang paling sering terjadi. 1imfoma
tonsil biasanya timbul dengan sebuah massa submukosa pada salah satu tonsil yang
membesar dan asimetris. 5ika terjadi limfadenopati, maka biasanya pembesaran nodus#
4
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
5/17
nodus limfe akan terlihat pada leher sisi yang sama. 1imfoma tonsil biasanya muncul
sebagai massa pada tonsil yang tidak nyeri, meskipun nyeri tenggorokan biasa
dijumpai. Sesekali, dapat timbul gejala otalgia. &arena kayanya jaringan limfoid pada
bagian ini, semua cincin Waldeyer, tonsil lingual, nasofaring, dan tonsil adalah tempat
limfoma yang sering dijumpai. 6incin Waldeyer adalah lokasi utama limfoma 7on#
0odgkin sekitar -#"!( dari semua pasien limfoma, dan mencapai lebih dari -!( dari
semua limfoma ekstranodal primer kepala dan leher.
II.& Etiolo!i
Ada banyak faktor lingkungan yang berhubungan dengan karsinoma sel
skuamosa orofaring, tetapi yang paling penting adalah pajanan berkepanjangan
terhadap rokok dan alkohol, seperti halnya pendapat dari the National Cancer Institute.
8fek agen#agen ini berkaitan dengan dosis, dan pajanan simultannya bersifat
sinergistik, dimana pajanan keduanya menghasilkan risiko yang lebih besar daripada
pajanan tunggal. Akan tetapi baru#baru ini, beberapa indikasi menunjukkan bah)a ada
kemungkinan penyebab 3irus juga. 4eskipun 3irus 8pstein#Barr 98B:; merupakan
pertimbangan penting pada karsinoma nasofaring, 3irus papilloma manusia 90P:;
terbukti lebih banyak menimbulkan penyakit pada daerah ini. Beberapa studi telah
mengidentifikasi indikasi adanya 0P: pada sekitar %!( karsinoma tonsil.
Adapun faktor risiko karsinoma sel skuamosa tonsil adalah+-
• Diet yang kurang buah dan sayuran
• nfeksi 0P:
•
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
6/17
7amun meskipun demikian, saat ini tidak ada faktor risiko umum maupun penyebab
limfoma yang disetujui.
II.' Per(alanan Pen$ait
&arsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fossa tonsil, tetapi
perluasan untuk struktur berdekatan adalah umum. &arsinoma umumnya menyebar di
sepanjang sulkus glossotonsillar sampai ke dasar lidah dengan tingkat ber3ariasi.
Selain itu, penyebaran sering ke superior sampai ke palatum mole atau nasofaring.
=ossa tonsil dibatasi lateral oleh m. constrictor superior, yang mungkin menjadi tempat
penyebaran karsinoma. 7amun, jika penyebaran mele)ati m. constrictor superior, tumor memperoleh
akses ke ruang parafaringeal, melibatkan otot#otot pterygoid atau mandibula. Perluasan
superior ruang parafaringeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan
penyebaran inferior dapat menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya,
penyebaran luas dalam ruang parafaringeal mungkin melibatkan arteri karotis.-
4etastasis ke daerah limfatik umum terjadi. 4etastasis leher dijumpai pada
sekitar %-( dari pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 2!( dari
pasien ini akan mengalami penyakit leher okulta.
II.) Ge(ala Klinis
Pasien kanker tonsil dapat mengeluhkan beberapa gejala dan banyak
diantaranya yang datang dengan tonsil yang membesar secara asimetrik. 0al ini
dikarenakan karsinoma timbul dari dalam kripta#kripta yang merupakan in3aginasi
epitel permukaan. Suatu karsinoma skuamosa dapat berasal dari " atau lebih bagian
dalam sarang atau cabang yang dalam pada tonsil. Tonsil juga dapat membesar sedemikian rupa sehingga menonjol ke rongga mulut, sebelum ia disadari oleh pasien.
Tonsil adalah jaringan limfoid yang kaya dan mengandung limfatik yang sangat
banyak, yang dapat membantu neoplasma memasuki dan bermetastase ke nodus#nodus
leher. Semua faktor ini, dan mungkin faktor lain yang belum diketahui, menjelaskan
6
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
7/17
mengapa pasien dapat datang dengan keluhan massa pada leher. 4eskipun demikian,
hanya -( pembesaran tonsil yang ternyata adalah suatu keganasan dan dari !( yang
terdiagnosis pasti dengan kanker tonsil, datang pertama kali dengan keluhan massa
leher yang terisolasi.
Salah satu hal yang tidak biasa pada metastase nodus leher adalah adanya fakta
bah)a sejumlah besar keadaan ini bersifat kistik, yang mana hal ini telah menyebabkan
kesalahan e3aluasi sebagai karsinoma cekungan brankial. 4eskipun sebenarnya masih
banyak perdebatan mengenai karsinoma cekungan brankial. Banyak ahli patologi yang
merasa bah)a karsinoma cekungan brankial sebenarnya adalah metastasis atau
penyebaran langsung karsinoma sel skuamosa tonsil. 4eskipun begitu, ditemukannya
nodus limfe leher yang kistik dengan suatu tumor primer okulta harus diikuti dengan pemeriksaan tonsil. &arsinoma sel skuamosa primer okulta yang bermanifestasi
sebagai limfadenopati leher adalah suatu keadaan yang sering dijumpai dalam kasus#
kasus T0T.
Selain adanya massa pada leher, yang biasanya pada daerah jugulodigastrik,
gejala dan tanda lain mungkin juga dapat dijumpai. >ejala dan tanda ini dapat timbul
bersamaan dengan adanya massa pada leher atau mungkin hanya sebagai penampakan
tunggal. >ejala yang biasanya dikeluhkan pasien adalah odinofagia, disfagia, trismus,
gangguan suara 9mengecil;, dan otalgia. >ejala lain yang mungkin didapati adalah
nyeri tenggorokan, sensasi adanya benda asing atau massa, dan pendarahan. Adapun
tanda#tanda dan gejala konstitusional adanya pengurangan berat badan dan kelemahan
9fatigue; jarang dijumpai pada neoplasma ini.
Diantara gejala#gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat
mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring 9ruang masticator dan
mandibula;. Tumor yang demikian dapat cukup besar hingga melibatkan atau
menyelubungi selubung karotis. Selain itu, tumor tersebut dapat meluas hingga ke
tulang tengkorak dan mediastinum.
5ika tak dapat terlihat dengan inspeksi, limfadenopati ser3ikal dapat teraba
dengan palpasi yang seksama. Tumor#tumor tonsil primer dapat tumbuh total di ba)ah
permukaan, sehingga tidak bisa dilihat dokter atau hanya terlihat sebagai sedikit
7
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
8/17
peningkatan ukuran tonsil atau kekerasan daerah tersebut. 5ika tumor telah melibatkan
dasar lidah, maka nodus#nodus kontralateral juga dapat terkena.
Selain itu, juga dapat dijumpai adanya suatu massa eksofitik seperti jamur
dengan ulserasi sentral dan tepi#tepi yang meninggi, yang dapat ber)arna merah tua
hingga putih. Pemotongan lesi pada biopsi dapat memperlihatkan tekstur granuler
9suatu fungsi yang menandakan derajat keratinisasi;, keras 9suatu fungsi penanda
derajat fibrosis;, dan kistifikasi 9suatu fungsi nekrosis;. 5elas bah)a temuan ini
ber3ariasi, tergantung pada spesifikasi tumor berdasarkan parameter#parameter diatas.
II.* Pemerisaan Pen%n(an!
Laboratori%m• Tes fungsi hati+ Pengetahuan fungsi hati adalah penting, karena 9"; ri)ayat diet
dan alkohol pada pasien seringkali menyebabkan memburuknya fungsi hati, 9;
kemungkinan digunakannya agen#agen kemoterapi atau obat lainnya yang
dimetabolisir hati 9misal+ pereda nyeri;, dan 92; kemungkinan metastasis ke hati.
• Tes fungsi paru+
o Pembedahan kepala dan leher memba)a tambahan risiko terjadinya
komplikasi nafas perioperasi dan pasca#operasi.
o Pengetahuan mengenai cadangan nafas diperlukan jika akan dilakukan operasi
semacam ini. -
• Tes fungsi ginjal+ Bila dipertimbangkan penggunaan agen kemoterapi tertentu,
maka diperlukan tes fungsi ginjal untuk memastikan apakah pasien dapat
mengeliminasi agen yang dikeluarkan melalui ginjal.
• Studi masa pembekuan dan koagulasi 9termasuk hitung trombosit, typing, cross-
match;.
o &epala dan leher adalah salah satu bagian tubuh yang sangat kaya dengan
3askularisasi.
o Pendarahan adalah salah satu masalah terbesar pada bedah tonsil.
o Adalah bijak untuk menyiapkan keperluan transfusi.
8
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
9/17
Pen+itraan
•
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
10/17
Biopsi
Biopsi merupakan satu#satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik+
o &eganasan tonsil dapat berupa limfoma? karena itu, ahli patologi dan timnya harus
selalu sedia menerima dan mera)at jaringan dengan baik.
o 0arus disiapkan sediaan fiksasi yang khusus. Beberapa jaringan mungkin
diperlukan untuk studi yang cepat, dimana studi ini bergantung pada )aktu dan
membutuhkan penanganan yang segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam
cairan nitrogen.
o
=akta bah)a karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kripta yang dalam,membuat ahli bedah mengambil biopsi yang dalam agar neoplasma yang
sebenarnya dapat terangkat. &arena tendensinya untuk mengalami pendarahan,
maka prosedur ini adalah prosedur yang sulit, dan ahli bedah harus siap untuk
kemungkinan#kemungkinan yang dapat terjadi.
Tem%an/tem%an patolo!i anatomi0
Karsinoma sel skuamosa
&ebanyakan karsinoma sel skuamosa tonsil palatina berdiferensiasi sedang
hingga buruk. :arian#3arian berikut ini, meskipun pada dasarnya adalah karsinoma sel
skuamosa yang sering dijabarkan+
• &arsinoma basoskuamosa
• &arsinoma non#keratinisasi 9sel transisional atau tipe sinonasal;.
• Tipe tak terdiferensiasi atau limfoepitelioma
Limfoma
Penentuan tipe limfoma adalah penting dan hanya dapat dilakukan dengan
bantuan studi khusus oleh ahli patologi. 4arker sel dan jaringan untuk menentukan
10
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
11/17
tipe limfoma cukup sensitif. 4arker ini membutuhkan jaringan beku yang segar dan
sediaan fiksasi khusus selain diperlukannya pengecatan imunohistokimia)i.
&ebanyakan karsinoma tonsil adalah limfoma sel#B besar non#0odgkin yang
difus. 1imfoma sel#B derajat#rendah yang bersifat mucosa-associated lymphoid tissue
94A1T; yang terdiri dari sel#sel kecil, jarang didapati pada tonsil. 0al ini
mengejutkan, karena tonsil terdiri dari gabungan susunan epitel dan limfosit yang
sangat erat, yang menurut teori, akan membentuk lingkungan yang ideal untuk
berkembangnya limfoma 4A1T. &enyataannya, mereka sangat jarang dijumpai pada
daerah ini.
II. PenatalasanaanPenatalaksanaan keganasan orofaring adalah kompleks dan dibutuhkan
kerjasama multidisiplin meliputi bedah kepala leher, bedah rekonstruktif, onkolog
radiasi, onkolog medik, prosthodontis, serta patologi bicara dan bahasa. Ahli bedah
harus mempertimbangkan sejumlah factor saat memutuskan regimen terapi yang akan
diberikan. Pertimbangan itu antara lain+ terapi untuk tumor primer dan leher, pilihan
rekonstruktif, kondisi umum pasien, dan yang paling penting apa yang diinginkan
pasien. =aktor sarana dan prasarana, keahlian, dan dukungan social juga berperan.
Semua pasien harus dikonseling untuk menghentikan konsumsi rokok dan alkohol.
Pili#an Terapi
".
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
12/17
- Dapat dilakukan sebelum radiasi atau kemoradiasi pada pasien dengan 7"#
72- Dapat dilakukan post#terapi pada pasien dengan 7 atau lebih dan@ atau
penyakit yang secara klinis terdeteksi- Terdapat kontro3ersi mengenai keperluan diseksi leher pada pasien dengan
7" setelah dilakukan radiasi atau kemoradiasi dengan anggapan tidak ada
penyakit yang terdeteksi secara klinis
d. Pilihan rekonstruktif+
- Penutupan primer atau penyembuhan yang merupakan efek sekunder yang
diharapkan dapat dicapai untuk defek yang sangat kecil yang timbul setelah
pembedahan reseksi.
- Flaps pedicled regional memberikan cukup jaringan pengisi dan kulit yang
adekuat untuk penutupan defek mukosa yang besar yang melibatkan
orofaring lateral dan dasar lidah+
o 4. pectoralis major merupakan sumber flap yang paling umum
untuk rekonstruksi orofaringeal
o =laps pedicled lain meliputi m.latissimus dorsi dan m. trapeius
- Pemindahan jaringan bebas+
o 1engan ba)ah radial berguna untuk defek jaringan lunak yang lebih
besar untuk lateral orofaring dan dasar lidah.
o Defek komposit dapat direkonstruksi dengan fibula atau flap
osteokutaneus scapula atau fibula.
Pembedahan atau radiasi secara tunggal sama efektif bagi kanker orofaring T"
dan T. Atau dapat dikombinasi sehingga salah satu modalitas merupakan pendukung
bagi modalitas yang lain sehingga keberhasilan kontrol lokal yang tinggi.
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
13/17
pre3ertebral, atau melibatkan arteri karotis. 8kstipasi kanker orofaring yang berhasil
bergantung pada eksposur yang baik dan batas reseksi yang luas 9"# cm; karena
tumor#tumor ini memiliki kecenderungan penyebaran submukosa.
II.2 Kompliasi
&omplikasi dari berbagai bentuk terapi adalah termasuk berikut ini+
•
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
14/17
• T/b+ Tumor in3asi otot pterigoid lateral, lateral nasofaring, dasar tengkorak atau
meyelubungi arteri karotis
&ategori nodus A566 9kecuali tiroid dan karsinoma nasofaring;
• 7+ 7odus limfe regional tidak dapat ditemukan
• 7!+ Tidak ada metastasis nodus regional
• 7"+ 4etastasis pada " nodus limfe ipsilateral, 2 cm atau kurar
• 7+ 4etastasis pada " nodus limfe ipsilateral, F 2 cm tapi tidak lebih dari % cm?
nodus limfe multipel ipsilateral yang tidak F % cm? nodus limfe bilateral atau
kontralateral, yang tidak F % cm
• 7a+ 4etastasis " nodus limfe ipsilateral F 2 cm tapi tidak F % cm.
• 7b+ 4etastasis nodus limfe multipel bilateral, tidak ada yang F % cm
• 7c+ 4etastasis nodus limfe bilateral atau kontralateral, tidak F % cm
• 72+ 4etastasis nodus limfe F % cm
4etastasis jauh+
• 4+ 4etastasis jauh tidak ditemukan
• 4!+ Tidak ada metastasis jauh
•
4"+ 4etastasis jauhStadium
• Stadium + T" 7! 4!
• Stadium + T 7! 4!
• Stadium + T2 7! 4! T" 7" 4! T 7" 4! T2 7" 4!
• Stadium :a+ T/a 7! 4! T/a 7" 4! T" 7 4! T 7 4! T2 7 4! T/a 7
4!
• Stadium :b+ T mana saja 72 4! T/b 7 mana saja 4!
• Stadium :c+ T mana saja 7 mana saja 4"
14
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
15/17
Gambar.) Lim4onod%s $an! dapat terlibat pada t%mor !anas tonsil
Prognosis dari tingkat sur3i3al -#tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah
tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut+2
• Stadium # G!(
• Stadium # $!(
• Stadium # /!(
• Stadium : # 2!(
15
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
16/17
>ambar &arsinoma sel skuamosa tonsil
>ambar 1imfoma Tonsil
16
8/17/2019 144906137 Dikusi Kasus TUMOR TONSIL Docx
17/17
KESI5PULAN
Daerah orofaringeal de)asa ini banyak sekali ditemukan keadaan
patologis baik yang jinak maupun ganas. Penyakit tonsil dan adenoid merupakan
masalah kesehatan yang sering terjadi dalam masyarakat. 7yeri tenggorokan,
infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga yang terkait adalah keluhan yang
paling sering ditemukan. Peranan tonsil dalam mekanisme pertahanan tubuh
masih diragukan meskipun fungsinya memproduksi sel#sel limfosit.
Tumor tonsil de)asa ini banyak ditemukan dengan berbagai macam
penyebab dan dapat mengenai usia berapapun. Semakin a)al ditemukan maka
prognosanys akan lebih baik.Pada prinsipnya dalam menegakan diagnosa kita membutuhkan anamnesa
yang baik, pemeriksaan fisik yang tepat dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.
Penanganan dari masing#masing tumor tonsil ber3ariasi tergantung jenis dan
stadiumn
ya.
17