1/54

Service Profile ทมนาทางคลนกภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

วนทสรปแบบประเมนตนเอง 30 มนาคม 2554 ชอทมนาทางคลนก ภาควชาอายรศาสตร สวนท 1 1. บรบท (Context)

ก. หนาทหลกและเปาหมายทสาคญ ทมพฒนาคณภาพอายรศาสต ร เ ปน ทม นาทางคล นกซ งประกอบดวยทมสหสาขาว ชา ชพ

ทาหนาทรบผดชอบในการดาเนนการพฒนาคณภาพการใหบรการตรวจรกษาและดแลผ ปวยอายรศาสตรอายตงแต 15 ป ขนไปทงชายและหญง โดยครอบคลมกระบวนการตงแตผ ปวยนอก ผ ปวยแผนกฉกเฉน จนถงผ ปวยใน ทงหอผ ปวยสามญ หอผ ปวยวกฤต หอผ ปวยพเศษ และหอผ ปวยเฉพาะทาง ทเขามารบการบรการตรวจรกษาทงในเวลาราชการและนอกเวลาราชการ ใหมคณภาพตามมาตรฐาน มความปลอดภยสงสด ภายใตสทธอนชอบธรรมทผ ปวยพงไดรบ

บคลากรหลกทใหการดแลผ ปวยอายรศาสตรประกอบดวย อาจารยแพทยในสาขาวชาตางๆ ของภาควชาอายรศาสตร รวมทงสน 18 สาขาวชา จานวน 119 คน แพทยประจาบานสามชนป รวม 175 คน แพทยประจาบานตอยอดทงสองชนป รวม 84 คน และมทมบคลากรทางการพยาบาลจากงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร งานการพยาบาลผ ปวยพเศษ และงานการพยาบาลตรวจรกษาผ ปวยนอก รวมทงสน 1,500 อตรา

เนองจากวสยทศนและพนธกจของภาควชาฯ มเปาหมายทจะเปนเลศทางอายรศาสตรในระดบสากล มโครงสรางพนฐานทเปนโรงพยาบาลระดบตตยภมและเปนโรงเรยนแพทยทมการเรยนการสอนทงระดบปรญญาแพทยศาสตร ระดบหลงปรญญา และการฝกอบรมเปนผ เชยวชาญในสาขาตางๆ ทาใหมความคาดหวงจากผ ปวย ญาต และสงคมสง แตผ ปวยอายรศาสตรสวนใหญมความยงยากสลบซบซอนทงดานการวนจฉยและการดแลรกษา มปญหาหลายระบบและหลายโรครวมกน เปนโรคทรกษาไมหายขาด จาเปนตองไดรบการดแลตอเนองในระยะยาว และบางรายอยในระยะสดทายของชวตทตองการการดแลเตรยมพรอมดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และความเชอ เพอใหฟนหาย ปลอดภยหรอจากไปอยางมคณภาพ และสมศกดศรของความเปนมนษย นอกจากนยงมปญหาของการใชยารวมกนหลายขนานและการใชยาในผ ปวยทสงอายหรอการใชยาในผ ปวยทมอวยวะเสอมหนาท ปญหาคาใชจายทมราคาสงขนมากตามเทคโนโลยทมอยในปจจบน ทงหมดนลวนเปนความทาทายททมนาอายรศาสตร ตองเผชญและตองทาใหอยในสมดลมากทสดในภาวะเศรษฐกจพอเพยง

ข. ขอบเขตการใหบรการ กลมโรคสาคญ ศกยภาพ ขอจากด ในป 2553 ทผานมาไดใหการบรการตรวจรกษาผ ปวยนอก โดยมผ ปวยเกาและใหมทเขารบการตรวจรกษา

ประมาณ 1,100-1,500 คนตอวน ประกอบดวยคลนกตรวจโรคทางอายรศาสตรทวไปในตอนเชาและคลนกเฉพาะโรคอก 22 คลนก สาหรบผ ปวยในทเขารบการรกษามจานวน 16,291 คนตอป แบงออกเปนหอผ ปวยสามญจานวน 8 หอ ซงมจานวนเตยงรวม 176 เตยง หอผ ปวยเฉพาะโรคอก 9 หอ ไดแก หอผ ปวยศนยปลกถายไขกระดกจฬาภรณ (Bone Marrow Transplantation Unit) 1 หอ, หอผ ปวยมะเรง 2 หอ,หอผ ปวยโรคทางสมอง (Acute Stroke Unit) 1 หอ และหอผ ปวยโรคไต 5 หอ หอผ ปวยวกฤตและกงวกฤต 5 หอ ไดแก หอผ ปวยวกฤตอายรศาสตร (ICU Medicine) 2 หอ , หอผ ปวยวกฤตหวใจและกงวกฤตหวใจ (CCU และ ICCU) 2 หอ , หอผ ปวยวกฤตทางเดนหายใจ (RCU) 1 หอ นอกจากนยงมหอผ ปวยพเศษอก 8 หอ

2/54

ทมนาทางคลนกทางอายรศาสตรมงพฒนาตามจดเนนของคณะฯ กลาวคอ การเพมความปลอดภยของผ ปวย (Patient Safety), การสงเสรมสขภาพ (Health Promotion Hospital) และเพมความพงพอใจของผ ปวยและญาต (Increased Customer Satisfaction) โดยมการดาเนนการในเรองตางๆ ดงตอไปน คอ

1. ลดปญหาการใชยา ไดแก ปญหาการใชยาในผสงอาย ปฏกรยาระหวางยาทใชรวมกน การใชยาในผ ปวยทมปญหาอวยวะเสอมหนาท (Patient Safety)

2. การดแลรกษาตอเนองทผ ปวยและญาตตองมความเขาใจในธรรมชาตของโรค และม ศกยภาพ ในการดแลตอเนองทบานไดดวยตนเอง (Health Promotion in Continuing Care) เนองจากโรคทางอายรศาสตรสวนมากเปนโรคเรอรง การสงตอไปยงสถานพยาบาลใกลบานจงเปนกลไกสาคญในการรกษาใหประสบผลสาเรจ 3. การดแลผ ปวยรวมกนโดยสหสาขาวชาชพ Multidisciplinary Care Team (Holistic Approach)

4. การเปนเลศในการรกษา (Area of Excellence) เนนการพฒนาวทยาการและคณภาพการรกษาพยาบาลในระดบลกของสาขาวชาตางๆ เพอชวยวนจฉยและการรกษา เชน การพฒนาการตรวจทางหองปฏบตการ การเพมสมรรถนะของการทาหตถการชนดตางๆ เปนตน ในขณะเดยวกนตองใหมผลแทรกซอนและความเสยงใหนอยทสด ประกอบกบภาควชาฯ ตองการเปนเลศในการรกษาเฉพาะโรค (Center of Excellence) เชน โรคหลอดเลอดหวใจอดตน โรคมะเรง และโรคระบบทางเดนอาหาร เปนตน ทาใหเกดแนวทางการรกษาใหมทเออประโยชนแกผ ปวยเปนอยางมาก

โรคหรอภาวะของผ ปวยในทพบบอย 10 อนดบแรก ไดแก โรคหลอดเลอดหวใจอดตน, โรคมะเรงตบ, โรคมะเรงตอมนาเหลอง ชนด diffuse large cell, non-Hodgkin lymphoma, โรคมะเรงลาไสใหญบรเวณ rectum, ภาวะหวใจวายนาคงปอด, โรคมะเรงลาไสใหญบรเวณ sigmoid, โรคไตวายระยะสดทาย, โรคมะเรงโพรงจมก, โรคหลอดเลอดสมองแตกและอดตน และโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (acute myeloid leukaemia) และโรคทเปนสาเหตสาคญททาใหผ ปวยเสยชวต 5 อนดบแรก คอ มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (acute leukemia), การตดเชอในกระแสเลอด (septic shock), โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acute myocardial infarction), ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน (upper gastrointestinal hemorrhage), ไตวายเฉยบพลน (acute kidney injuries) ดงนนภาควชาฯ จงมความตองการพฒนาการดแลผ ปวยทมโรคหรอภาวะดงกลาวใหดยงขน เพอลดอตราตายลง โดยผานการดาเนนการหลายประการ เชน การทา Clinical Tracer เรอง การรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว การตดเชอในกระแสเลอด (Hemodynamic Monitoring in Severe Sepsis และ Septic Shock) ซงปจจบนไดขยายผลใหเกดเปนแนวปฏบตของทกภาควชาในคณะฯ การรกษาโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โดยความรวมมอระหวางภาควชาอายรศาสาตรและศนยโรคหวใจสมเดจ พระนางเจาสรกตตฯ การรกษาภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน และการเตรยมผ ปวยกอนสงทาการฟอกเลอดลางไต เปนตน

ค. ผรบผลงานและความตองการทสาคญ ผรบผลงาน ความตองการทสาคญ/

ความตองการในการประสานงานทสาคญ ผรบผลงานภายในคณะฯ โรงพยาบาล

หนวยงานระดบภาควชา

ใหบรการแกผ รบบรการอยางมประสทธภาพ ตามมาตรฐานวชาชพ และสอดคลองกบนโยบายของโรงพยาบาล มการสอสาร และบนทกขอมลในเวชระเบยนอยางมประสทธภาพ

3/54

ผรบผลงาน ความตองการทสาคญ/

ความตองการในการประสานงานทสาคญ ผรบผลงานภายในคณะฯ (ตอ) ฝายเภสชกรรม

หองปฏบตการ งานโภชนาการ

ใบสงยาอานงาย ชดเจน ถกตองครบถวน ตามระเบยบปฏบตการสงยาของโรงพยาบาล และรวมมอในการจดการเรองยา เพอลด Medication Error สงสงสงตรวจและเขยนใบสงตรวจไดเหมาะสม ถกตอง ตรงเวลา ขอมลทถกตอง ชดเจน ไดรบขอมลทถกตองและตรงเวลา

ผรบมอบผลงานภายนอกคณะฯ ผ ปวยและครอบครว

โรงพยาบาลอนๆ ทเกยวของ

ไดรบบรการทถกตองตามมาตรฐาน รวดเรวและมความพงพอใจ ไดรบขอมลเกยวกบการใหบรการตรวจรกษาอยางชดเจน ผ ปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจในการรกษาพยาบาล ไดรบขอมลและการประสานงานของผ ปวยรวมทงสทธการรกษาทชดเจน ถกตอง รวดเรว และถกขนตอน

ง. ประเดนคณภาพทสาคญ

1. ใหการบรการดแลรกษาผ ปวยตามมาตรฐานสากล 2. สงเสรมใหผ ปวยและญาตสามารถดแลตนเองไดอยางมคณภาพตามศกยภาพ 3. ผ ปวยและญาตมความพงพอใจในบรการ

จ. ความทาทาย ความเสยงสาคญ จดเนนในการพฒนาของทมนาทางคลนก

ความเสยง/ ความทาทายทสาคญ

กจกรรมทตอบสนอง และจดเปนจดเนน ในการพฒนางาน

เปาหมาย/ วตถประสงค

ตวชวด

- มากกวารอยละ 80 ของผ ปวยทางอายรศาสตรมอายมากกวา 60 ป มอาการหนก มโรครวมเปนจานวนมาก และเปนโรคทมความซบซอนสง ซงโรงพยาบาลอนไมสามารถใหการรกษาได - การใชยาสาคญและมราคาสงทตองม

- การทา care team round โดยสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ และนกสงคมสงเคราะห เปนตน - การใช clinical tracer และนโยบายทางคลนก (CPG)สาหรบโรคหรอสภาวะทรกษาไดยากและมคาใชจาย สง

- เพอลดผลแทรกซอนจากการใชยาหลายขนานรวมกน - ใหการรกษาไปในทศทางเดยวกน เพอประสทธภาพ

- อตราตายรวม - อตราตายเฉพาะโรค - ระยะวนนอนเฉลย - ระยะวนนอนเฉพาะโรค

4/54

ความเสยง/

ความทาทายทสาคญ กจกรรมทตอบสนอง และจดเปนจดเนน ในการพฒนางาน

เปาหมาย/ วตถประสงค

ตวชวด

ความระมดระวงในการใช - มบคลากรทอยในระหวางการศกษาอบรมจานวนมากและมอตราการหมนเวยนสง (high turnover rate)

- จดทาโครงการสนบสนนการดแลผ ปวยสงอาย เชน โครงการเพมประสทธภาพการดแลผ ปวยแบบประคบประคอง

และความคมคาในการรกษา

ฉ. ปรมาณงานและทรพยากร (คน เทคโนโลย เครองมอ) ทสาคญของทมนาทางคลนก

บคลากร จานวน (อตรา)

2551 2552 2553 1. อาจารยแพทย 114 117 119 2. แพทยประจาบาน ชนปท 1, 2 และ 3 153 174 175 3. แพทยประจาบานตอยอด ชนปท 1 และ 2 60 73 84 4. บคลากรทางการพยาบาล 900 1,500 1,500

หนวยงาน จานวนผปวย (ราย)

2551 2552 2553 1. ผ ปวยนอก 529,546 598,850 564,139 2. ผ ปวยใน 15,675 16,288 15,968 3. ผ ปวยทตองใสทอชวยหายใจ 1,805 1,937 1,887

ผปวย จานวน (คลนกหรอหอผปวย)

คลนก (ผปวยนอก) 1. คลนกอายรศาสตรทวไป 2 2. คลนกเฉพาะโรค 22 หอผปวย (ผปวยใน) 1. หอผ ปวยอายรศาสตรทวไป 8 (176 เตยง) 2. หอผ ปวยอายรศาสตรเฉพาะโรค 9 (69 เตยง) 3. หอผ ปวยวกฤตและกงวกฤต 5 (38 เตยง) 4. หอผ ปวยพเศษ 8 (102 เตยง)

5/54

เครองมอ จานวน

เครองชวยหายใจประสทธภาพสง 38 เครองอลตราซาวด 3 เครองไตเทยม 26 เครองชงนาหนกชนดเปล (เคลอนยายได) 1 เตยงผ ปวยทสามารถชงนาหนกได 6 เครองลดอณหภมรางกายและเครองเพมอณหภมรางกาย 11 เครองตดตามคลนไฟฟาสมอง 1 Biphasic Defibrillator 7 เครองวด Continuous Cardiac output (Module) 4 เครอง Ultrasonic nebulizer 2 เครองลางไตทางชองทอง 10 เครองกรองนาบรสทธแบบเคลอนท 5 เครองวดประสทธภาพของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด 1 Intra-aortic balloon pump (IABP) 5 (Transvenous) Temporary pacemaker 7 Fluoroscope 2

ช. ประเดนการสรางเสรมสขภาพทสาคญครอบคลมดานตาง ๆ ดงน 1. ผปวยและญาต มโครงการเพอสงเสรมสขภาพใหกบผ ปวยและญาต ไดแก โครงการหลงบายคลาดเครยด ซงประกอบดวยกจกรรมดงแสดงในตาราง

กจกรรม รอยละของผปวยทเขารวมกจกรรม ความพงพอใจระดบมากทสด (รอยละ) 2552 2553 2552 2553

1.โมบายสขสนต 40.5 43 20.76 59.73 2.ขยบกายวนละนด จตแจมใส 17.6 18.12 75.67 15.38 3.ศลปคลายเครยด 11 13.49 58.29 33.16 4.ลบสมอง ลองปญญา 18.9 10.58 91.67 46.38 5.ธรรมชาระจตใจ / ขาขนหรรษา 17.1 14.81 60.54 41.72

รวม 100 100 - - เฉลย (คน/เดอน) 150 148 - -

6/54

นอกจากนยงม “โครงการรเรว รไวปลอดภยจากอมพาต” เพอคดกรองภาวะความดนโลหตสงใหแกญาตและใหคาแนะนาหากพบวาเปนโรคความดนโลหตสง “โครงการรณรงคการลางมอของญาตกอนและหลงเยยมผ ปวย” “โครงการสงเสรมสตรไทยปลอดภยจากมะเรงเตานม” และ “โครงการเผยแพรความรแกประชาชน 6 ครงตอป” 2. ชมชน การใหความรเรองโรคทางอายรศาสตรแกชมชนเปนครงคราว เชน โรคความดนโลหตสง โรคกรดไหลยอน เปนตน

ภาคสวน

จานวนครงทอาจารยเปนวทยากรใหความรแกชมชนนอกคณะฯ

2551 2552 2553

ภาครฐ 865 926 790 ภาคเอกชน 161 180 169

ในกรณทผ ปวยจาหนายออกจากโรงพยาบาลและมความจาเปนตองไดรบการดแลตอเนอง หอผ ปวยประสานงานกบหนวยการพยาบาลตอเนองเพอตดตามการดแลรกษา 3. บคลากรในทมนาทางคลนก นอกจากมการตรวจสขภาพประจาปของบคลากร โดยรวมกบโครงการของคณะฯ แลวยงมโครงการพเศษเฉพาะดงแสดงในตาราง ไดแก โครงการลดหน โครงการขนลง-บนไดใสใจสขภาพ และอนรกษพลงงาน

โครงการ 2553 2554 โครงการดานการสงเสรมคณธรรมจรยธรรม

1. โครงการจดทาปายพระราชดารสพระบาทสมเดจพระเจาอยหว 2. โครงการคนด ศรอายรศาสตร (อาจารยแพทย และบคลากรสายสนบสนน)

1. โครงการคนดศรอายรศาสตร (โครงการตอเนอง) 2. อายรศาสตรรวมบญ

โครงการดานการอนรกษสงแวดลอม 1. โครงการชวยกนปดสวตเครองใช ไฟฟาลดการใชพลงงาน 2. โครงการลดการใชกระดาษ ดวยการใชกระดาษ 2 หนา

1. โครงการใชทรพยากรอยางคมคาและประหยด (โครงการตอเนอง)

โครงการสงเสรมสขภาพและการกฬา 1. โครงการขน-ลงบนได ใสใจสขภาพและอนรกษพลงงาน

1. โครงการเดนขนลง บนได ใสใจสขภาพและอนรกษพลงงาน (โครงการตอเนอง) 2. โครงการออกกาลงกาย (โครงการตอเนอง) 3. โครงการการแขงขนกฬา ภายในระหวางป (โครงการใหม) 4. โครงการชาวอายรศาสตรลดพง (โครงการใหม)

7/54

2. กระบวนการหลกทสาคญ (Key Processes) ของทมนาทางคลนกทสงผลลพธทด และเกดความปลอดภยตอผใชบรการ กระบวนการสาคญ

(Key Process) สงทคาดหวง

(Process Requirement) ความเสยงสาคญ

(Key Risk) ตวชวดสาคญ

(Performance Indicator) 1. การตรวจรกษาทแผนกผ ปวยนอก / ER

1. ผ ปวยทกรายตองไดรบการตรวจวดสญญาณชพเพอคดกรองผ ปวยหนกใหไดรบการรกษาทเหมาะสมอยางรวดเรว 2. ผ ปวยทตองไดรบการดแลรกษาไดรบไวทหอผ ปวยใน 3. ผ ปวยฉกเฉน เชน ผ ปวยโรค Acute MI, Acute Stroke และ severe sepsis ไดรบการรกษาและสงตออยางรวดเรว 4. ผ ปวยและญาตไดรบขอมลทมากพอกอนรบตวไวในโรงพยาบาล (preadmission orientation)

1. จานวนผ ปวยมากเกนไป ทาใหยากตอการตรวจคดกรองผ ปวยทมภาวะฉกเฉนทาใหไดรบการดแลรกษา ลาชา 2. ผ ปวยทจาเปนตองรบไวเปนผ ปวยในไมสามารถ admit ไดภายใน 72 ชวโมง 3. ผ ปวยฉกเฉนไดรบการรกษาหรอสงตอลาชา

1. อบตการณการเกดภาวะวกฤตระหวางรอตรวจของผมารบบรการทแผนกผ ปวยนอกทเกดจากการคดกรองผดพลาด 2. ผ ปวยทผานการคดแยกเปนระดบ 1 และ 2 ไดรบการตรวจในทนทและภายใน 10 นาท ตามลาดบ 3. ผ ปวยทผานการคดแยกเปนระดบ 3 ไดรบการตรวจภายใน 30 นาท 4. อตราความสาเรจของการชวยฟนคนชพ (ROSC) ในผ ปวยทหวใจหยดเตนนอกโรงพยาบาล 5. จานวนผ ปวยทไมสามารถ admit ได ภายใน 72 ชวโมง 6. อตราผ ปวยโรค Acute MI ไดรบการวนจฉย (time to EKG)และสงตอตามเวลาทเหมาะสม (door to needle time) 7. อตราผ ปวย Acute Stroke ไดรบการสงตอตามแนวทาง Fast Track ไดตามเวลา (door to needle time) 8. อตราผ ปวย severe sepsis ทหองแพทยเวรฉกเฉนไดรบยาปฏชวนะภายใน 4 ชวโมง 9. อตราความพงพอใจของผ รบ บรการทแผนกผ ปวยนอกและทหองแพทยเวรฉกเฉน

8/54

กระบวนการสาคญ (Key Process)

สงทคาดหวง (Process Requirement)

ความเสยงสาคญ (Key Risk)

ตวชวดสาคญ (Performance Indicator)

2. ประเมนผ ปวย แรกรบ

1. การประเมนปญหาเรงดวนทสาคญครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ และสงคม เพอการวางแผนดแลรกษา 2. การประเมนปญหาสาคญเฉพาะรายเพอสงปรกษาแพทยเฉพาะทาง 3. การประเมนผ ปวยเพอสงตรวจวนจฉยไดเหมาะสม

1. ผ ปวยไดรบการประเมนจากแพทยเฉพาะทางลาชา

1. อตราการตรวจเยยมโดยแพทยเฉพาะทาง ภายใน 24 ชวโมงภายหลงการสงปรกษา

3. การวางแผนการรกษาโดยทมสหสาขาวชาชพ

1. ผ ปวยแตละราย/ญาตไดขอมลทจาเปนและมสวนรวมในการตดสนใจในแผน การรกษารวมกบแพทย 2. มการทา care team round โดยทมสหสาขาวชาชพ 3. ทมสหสาขาวชาชพทจาเปนไดรวมวางแผนในการรกษาผ ปวย

1. ผ ปวยไมไดรบขอมลสาคญจาเปนและไมมสวนรวมในการดแลรกษา 2. ขาดการประสานงานระหวางทมสหสาขาวชาชพ 3. ผ ปวยไดรบการวางแผนการดแลรกษาไมครอบคลม

1. อตราผ ปวย/ ญาตไมไดรบการทา Informed consent กอนทาหตถการทมความเสยงสง 2. ระยะเวลาวนนอนเฉลย 3. อตราการทผ ปวยไดรบการวางแผนจาหนาย

4. การดแลรกษา 1. ผ ปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนไดในระหวางรบการตรวจรกษา 2. ผ ปวยปลอดภยจากการใชยา 3. ผ ปวยไดรบการดแลรกษาแบบองครวม

1. ผ ปวยไดรบอนตรายจากภาวะแทรกซอนทปองกนไดในระหวางรบการรกษา 2. ผ ปวยไดรบอนตรายจากความคลาดเคลอนทางยา 3. ผ ปวยและญาตไมไดรบการสรางเสรมสขภาพตามความเหมาะสมในระหวางรบการดแลรกษา

1. อบตการณการพลดตกหกลม 2. อตราการเกดแผลกดทบระดบ 2 ขนไป 3. อตราการเกด VAP ในผ ปวยทใสทอชวยหายใจ 4. อตราการเกด CAUTI ในผ ปวยคาสายสวนปสสาวะ 5. อตราความคลาดเคลอนจากการใหเลอด/สวนประกอบของเลอด 6. อตราการอกเสบของหลอดเลอดดาจากการใหสารนา/ยา/เลอด/สวนประกอบของเลอด 7. อบตการณความคลาดเคลอนทางยา

9/54

กระบวนการสาคญ (Key Process)

สงทคาดหวง (Process Requirement)

ความเสยงสาคญ (Key Risk)

ตวชวดสาคญ (Performance Indicator)

4. ผ ปวยในกลมโรค Tracer ไดรบการดแลรกษาตามแนวทางทกาหนด 5.ทมบคลากรใหการดแลรกษาผ ปวยโดยปฏบตตามมาตรฐาน /CPG/ Guideline ทหนวยงานกาหนด 6. หนวยงานมระบบการทบทวนการดแลผ ปวยแนวคด C3THER เพอแกปญหาผ ปวยไดเปนเฉพาะรายดวย

4. ผ ปวยไมไดรบการดแลรกษาตามแนวทางทกาหนด

8. อตราความพงพอใจของผ ปวยและญาต 9. อตราผ ปวยในวาระสดทายและญาตผ ปวยไดรบการเตรยมความพรอม 10.อตราการตายเฉพาะโรค ไดแก severe sepsis/ septic shock, acute MI, acute stroke, acute leukemia, upper GI hemorrhage 11. อตราการเกดภาวะความดนโลหตตาขณะทา hemodialysis 12. อตราการตดเชอในชองทองของผ ปวยทรบการทา peritoneal dialysis

5. การวางแผนจาหนายและการดแลตอเนอง

1. ผ ปวย/ญาตไดรบการวางแผนจาหนายตงแตแรกรบ/เมอพนภาวะวกฤตโดยทมสหสาขาวชาชพเพอกาหนดเปาหมายในการดแลรกษาเพอการดแลตนเองอยางตอเนองภายหลงจาหนาย 2. ผ ปวย/ญาตรบรและเขาใจเรองโรค การรกษา และสามารถดแลสภาพเหมาะสมตามศกยภาพ

1. ผ ปวย/ญาตทจาเปนตองดแลสขภาพอยางตอเนองไมไดรบการวางแผนจาหนายตงแตแรกรบ / เมอพนจากภาวะวกฤต 2. ผ ปวย/ญาตไมสามารถดแลสขภาพตอเนองทบานไดภายหลงจาหนาย ทาใหเกดภาวะแทรกซอนตองกลบเขารบการรกษาซา

1. อตราผ ปวยทจาเปนไดรบการวางแผนจาหนายแลวเสรจ 2. อตราการกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลดวยโรคเดมภายใน 28 วน โดยไมไดวางแผนลวงหนา 3. อตราผ ปวย/ผดแลมความรดานสขภาพ 4. อตราผ ปวย/ผดแลมทกษะในการดแลตนเอง 5. อตราผ ปวย/ผดแลมพฤตกรรมการดแลตนเองถกตอง

10/54

3. กจกรรมทบทวนคณภาพ

กจกรรม ยกตวอยางเหตการณ/ เรองทมการทบทวนอยางเปนรปธรรม

ผลลพธ/ การเปลยนแปลงทสาคญทเกดขน (เนนเชงระบบ)

การประชม

Clinical Lead Team (ทกเดอน)

รวบรวม สรป และ นาเสนอตอผบรหาร เพอวางแผนแกไข ปรบปรง โดยมการเปลยนแปลงเชงระบบทสาคญ เชน แนวทางการสงผ ปวยหนกออกนอกหอผ ปวย แนวทางการรบยายผ ปวยตางแผนก มาตรการในการใชลฟทเพอเคลอนยายผ ปวยวกฤต มาตรการการปองกนการเกดเนอเนาตายในผ ปวยทไดรบยา norepinephrine การกาหนดเวลาในการใชลฟทเพอขนขยะ การชแจงแกผ ปวยและญาตกอนเขารบการรกษาตวในหอผ ปวยสามญ (Preadmission Orientation)

Attending (ทกเดอน) สอสารและแลกเปลยนผลประกอบการของหอผ ปวยตางๆ ไดแก อตรารบ จาหนาย ตาย อตราครองเตยง ระยะวนนอน เปนตน โดยมการเปลยนแปลงเชงระบบทสาคญ เชน การรายงานสาเหตการเสยชวตตามระบบ ICD10, แนวทาง การถายทอดขอมลระหวางหอผ ปวยทจาหนายและรบไวหลงจาหนายภายใน 28 วน, ลดระยะเวลาในการหาสาเหตนอนนานจาก 30 วนเปน 15 วน

Risk Management (ทก 2 เดอน)

นาขอผดพลาดทเกดขนมาเปนตวอยาง และเรยนรรวมกนระหวางแพทยและพยาบาล โดยมการเปลยนแปลงเชงระบบทสาคญ แนวทางการสงผ ปวยหนกออกนอกหอผ ปวย ระเบยบปฏบตในการใหเลอดของภาควชาฯ และการตดรายการยาทไมมการระบขนาดหรอระบผดขนาดทพบบอย 30 อนดบแรกทหองตรวจผ ปวยนอก

In-Patient Department (ทกเดอน)

นานโยบายจากภาควชาฯ ลงสผปฏบตการสวนของผ ปวยใน

Out-Patient Department (ทกเดอน)

นานโยบายจากภาควชาฯ ลงสผปฏบตการสวนของผ ปวยนอก

11/54

4. ตวชวดผลการดาเนนงาน (Key Performance Indicator) 4.1 ตวชวดหลกของทมนาทางคลนก 4.1.1 ตวชวดทวไป (General KPI) 4.1 อตราตายรวม (เปาหมายไมเกนรอยละ 10)

5

10

15

20

มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย ตค พย ธค

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. จดแยกอตราตายเฉพาะโรคเพอปรบปรงคณภาพการดแลเปนรายโรคใหตรงประเดนเนองจาก การมองอตราตายรวมไมสามารถนาไปปรบปรงการรกษาในแตละโรคใหดขนได

2. สามารถเปรยบเทยบอตราตายเฉพาะโรคกบโรงพยาบาลอนๆ ได (Benchmarking)

4.2 อตราการทา Discharge Planning ไดครบ (เปาหมายไมนอยกวารอยละ 95)

0

30

60

90

120

150

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. เพมการประชาสมพนธการทา Care Team Round ใหเปนประจาสมาเสมอในทกๆหอผ ปวย

2. จดบคลากรสหสาขาวชาชพใหเขารวม Care Team Round ใหครบถวน

12/54

4.3 ระยะวนนอน (เปาหมายไมเกน 8 วน)

5

10

15

20

มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย ตค พย ธค

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. เนนยาทเวทการทา Care Team Round โดยเชอวาการทา Care Team Round ทดและทนตอเวลาจะทาใหระยะวนนอนลดลง 2. แยกการเกบระยะวนนอนเฉพาะโรค (Length of Stay for Specific Diseases) 3. สามารถเปรยบเทยบระยะวนนอนเฉพาะโรคกบโรงพยาบาลอนๆ ได (Benchmarking)

4.4 อบตการณความคลาดเคลอนทางยาในระดบ C ขนไป (เปาหมาย 0 ครง)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. มแนวทางการตดตามวธการบรหารยาแบบใหมโดยพยาบาลหวหนาหอผ ปวยทกวน 2. นาอบตการณทเกดขนในแตละเดอนมารวมปรกษาหารอในการประชมความเสยงเปนประจาทกเดอน 3. ประสานงานกบเภสชกรจดแนวทางเรองการใชยาทมความเสยงสง

13/54

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย ตค พย ธค

2551 2552 2553

4.5 อบตการณผปวยกระโดดตก (เปาหมาย 0 ครง)

0

0.2

0.4

0.6

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. เนนการดแลดาน Palliative Care ใหมากขนโดยเนนใหเปนหวขอหนงทตองประเมนในการทา Care Team Round 2. มโครงการชวยเหลอเปนพเศษ เชน โครงการสดใสใจสบาย อาสาสมครในโครงการการดแลรกษาแบบประคบ ประคองของ ภาควชาอายรศาสตรคลนกพระคณเจา

4.6 อบตการณผปวยพลด ตก หก ลม ระดบ 2-3 (เปาหมายไมเกน 0.1 ครง/1,000 วนนอน)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย ตค พย ธค

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. มการประเมนความเสยง F1 และ F2 ทกเวร สาหรบผ ปวยทกคน 2. ประเมนความแมนยาของแบบประเมนและการปองกนโดยดจากอบตการณของการพลดตกหกลมในผ ปวยทถกประเมนวามความเสยงสงตงแตแรกรบและทกวนทกเวร

4.7 อตราการใหเลอดผดหม (เปาหมาย 0 ครง)

แนวทางการแกไขปรบปรง 1. มการอบรมนกศกษาแพทยเวชปฏบตเปนประจากอนขนปฏบตงานทภาควชาฯ ทกครง 2. มการจดสอบภาคปฏบต (OSCE) เกยวกบวธการใหเลอดทถกตองเปนครงคราว 3. กาหนดระเบยบปฏบตทสอดคลองกบบรบทของภาคฯและสอดคลองกบคณะฯ

14/54

0.880.99

0.78

0

0.4

0.8

1.2

2551 2552 2553

4.8 อตราการเกดแผลกดทบระดบ 2 ขนไป (เปาหมาย 1.5 ครง/1,000 วนนอน)

รอยละ

2.18

0.16

1.70

0

0.5

1

1.5

2

2.5

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง อตราการเกดแผลกดทบมแนวโนมสงขน หนวยงานไดพจารณานาระบบ two hourly round มาใชโดยเฉพาะการจดทา ประกอบกบการนาแบบ

ประเมน nutrition assessment มาใชประเมนเพอใหผ ปวยไดรบการสารอาหารทเพยงพอ และตดตามการประเมนผลอตราการเกดแผลกดทบอยางตอเนอง

4.9 อตราการกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลภายใน 28 วน (เปาหมายนอยกวา 0.5 %)

แนวทางการแกไขปรบปรง อตราการกลบเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมแนวโนมลดลงเนองจากไดมการทบทวนการดแลรกษา โดยเฉพาะในการนา Care team rounds แบบสหสาขาวชาชพมาใช ทาใหการดแลผ ปวยมประสทธภาพมากขน ผ ปวยและญาตไดรบการเตรยมความพรอมกอนจาหนาย นอกจากนยงมการประสานงานดบหนวยการพยาบาลตอเนองเพอเยยมบานในรายทจาเปน

15/54

92.63 93.76 92.55

30

60

90

120

2551 2552 2553

96.90 98.37 97.20

30

60

90

120

2551 2552 2553

4.10 อตราผปวย/ผดแล มความรดานสขภาพ (เปาหมาย มากกวา 85%) แนวทางการแกไขปรบปรง อตราผ ปวยทมความรดานการดแลสขภาพ ไดเกนเปาหมายในระดบคอนขางคงท จงไดมการประเมนแบบวดและปรบปรงเพอใหไดขอมลชดเจนมากขน

4.11 อตราผปวย/ผดแลมทกษะในการดแลตนเอง (เปาหมายมากกวารอยละ 90%)

89.0496.76 96.58

30

60

90

120

2551 2552 2553

แนวทางการแกไขปรบปรง มโครงการสอนสขศกษาและเตรยมความพรอมของผดแลใหมทกษะในการดแลผ ปวย โดย เฉพาะ ในกลมผ ปวยท ตองมผ ชวยเหลอประจาวน จะมการสอนแสดงการดแลแผลกดทบ การใหอาหารทางสายยาง การทาอาหารเหลว โดยรวมกบฝายโภชนาการ การทากายภาพบาบดโดยปรกษาเวชศาสตรฟนฟ 4.12 อตราผปวย/ผดแลมพฤตกรรมการดแลตนเองถกตอง

(เปาหมายมากกวารอยละ 80)

16/54

4.13 อตราการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะทสมพนธกบการใสสายสวนปสสาวะ

แนวทางการแกไขปรบปรง - หนวย IC ไดมการสารวจขอบงชในการใสสาย Foley’ cath และกระตนเตอนใหแพทยยตการคาสายสวนปสสาวะในรายทหมดขอบงช - ทาแผนพบสอนแนะนาญาตในการดแลผ ปวยทคาสายสวนปสสาวะ - แสดงขนตอนการลางมอทถกตอง - เขารวมโครงการ siriraj safety camp 100%

4.14 อตราการตดเชอปอดอกเสบทสมพนธกบการใสเครองชวยหายใจ (VAP)

แนวทางการแกไขปรบปรง การเกด VAP มแนวโนมลดลงอยางตอเนอง ภายหลงการควบคมดแลใหมการปฏบตตามแนวทางการปองกน VAP ซงไดจากการประชม COP VAP แลวมการกาหนดแนวทางปฏบตดานการเตมนาในกระบอกทาความชน - การทาความสะอาดปากและฟนดวย 2% Chlorhexidim ในผ ปวยทมทอชวยหายใจ - การจดศรษะสง 30-45 องศา ตามระดบทตดทหวเตยง - การรกษาระดบลมของทอชวยหายใจใหอยระหวง 20-30 Cum H2O ทก 8 ชวโมง

17/54

4.1.2 ตวชวดเฉพาะโรค (Specific KPI) 2551 2552 2553

Acute myocardial infarction อตราตาย ระยะวนนอน อตราการไดรบยา aspirin Door to balloon time

15.15

ดขอมลทศนยฯดขอมลทศนยฯดขอมลทศนยฯ

14.47

ดขอมลทศนยฯดขอมลทศนยฯดขอมลทศนยฯ

13.58

ดขอมลทศนยฯดขอมลทศนยฯดขอมลทศนยฯ

Acute stroke: อตราตาย ระยะวนนอน Door to needle time (นาท)

16.76 7.90 82

16.29 8.28 75

11.88 9.30 76

Upper GI hemorrhage: อตราตาย ระยะวนนอน

ดขอมลทศนยฯ

ดขอมลทศนยฯ

ดขอมลทศนยฯ

Septic shock: อตราตาย ระยะวนนอน

70.9

-

64.5

-

69.4

- Acute leukemia: อตราตายในระหวางการรกษาใหโรคสงบ (induction

remission) ระยะวนนอน

- -

15.2

24.3

10.8

30.66

4.2 การแปลผลและการใชประโยชน

ตวชวดสาคญ เปาหมาย การ

เทยบเคยง ผลลพธทปฏบตได (ยอนหลง 3 ป)

2551 2552 2553 ตวชวดทวไป (General KPI) อตราตายรวม ไมเกน 10% ไมม 11.08 % 9.91 % 9.12%

อตราการทา Discharge Planning ไดครบ

95% ไมม 93.23 % 92.91 % 93.77%

ระยะวนนอน 8 วน ไมม 9 วน 8 วน 10 วน อบตการณความคลาดเคลอนทางยาในระดบ C ขนไป

0 ครง/ 1,000 วนนอน

ไมม 0.49 ครง/1,000 วนนอน

0.28 ครง/1,000 วนนอน

0.19 ครง/ 1,000 วนนอน

18/54

ตวชวดสาคญ เปาหมาย การเทยบเคยง ผลลพธทปฏบตได (ยอนหลง 3 ป)

2551 2552 2553 อบตการณผ ปวยกระโดดตก 0 ครง/1,000

วนนอน ไมม 0 ครง/

1,000 วนนอน

0 ครง/1,000 วนนอน

0 ครง/1,000 วนนอน

อบตการณผ ปวยพลด ตก หก ลม ระดบ 2-3

0 ครง/1,000 วนนอน

ชมรมเครอขายพฒนาการพยาบาล

0.09 ครง/1,000 วนนอน

0.18 ครง/1,000 วนนอน

0.16 ครง/1,000 วนนอน

อบตการณการเกดแผลกดทบระดบ 2 ขนไป

1.5 ครง/1,000 วนนอน

ชมรมเครอขายพฒนาการพยาบาล

2.16 ครง/1,000 วนนอน

1.96 ครง/1,000 วนนอน

1.7 ครง/1,000 วนนอน

อตราการใหเลอดผดหม

0 ครง ไมม 0.02 ครง/1,000 วนนอน

0.01 ครง/1,000 วนนอน

0.00 ครง/1,000 วนนอน

อตราการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะทสมพนธกบการใสสายสวนปสสาวะ (CAUTI)

5 ครง/1000 วนนอน

ไมม 6.64 ครง/1,000 วนนอน

6.20 ครง/1,000 วนนอน

5.76 ครง/1,000 วนนอน

อตราการตดเชอปอดอกเสบทสมพนธกบการใสเครองชวยหายใจ (VAP)

10 ครง/1000 วนนอน

ไมม 12.71 ครง/1,000 วนนอน

8.9 ครง/1,000 วนนอน

9.14 ครง/1,000 วนนอน

อตราทแพทยเฉพาะทางไดมาดผ ปวยภายใน 24 ชวโมง

รอยละ 85 ไมม 100 100 100

ตวชวดเฉพาะโรค (Specific KPI)

ตวชวดสาคญ เปาหมาย การเทยบเคยง ผลลพธทปฏบตได (ยอนหลง 3 ป)

2551 2552 2553 อตราการเกดความดนโลหตตาขณะทา hemodialysis (HD)

นอยกวารอยละ 20

ไมม 6.03 7.0 4.1

อตราการตดเชอในชองทองในผ ปวยททา peritoneal dialysis (PD)

ไมไดกาหนด European Best Practice Guideline for

Peritoneal Dialysis 2005

1:48.4 1:48.3 1:57.4

19/54

ตวชวดสาคญ เปาหมาย การเทยบเคยง ผลลพธทปฏบตได (ยอนหลง 3 ป)

2551 2552 2553 Acute myocardial infarction อตราตาย (%) ระยะวนนอน (วน) อตราการไดรบ ยา aspirin (%) Door to balloon time (นาท)

(คา median ของอตราตายจากUHOSNET = 13.386, 11.9975, 13.66 ตามลาดบ)

15.15

ดขอมล ทศนยฯ

14.47

ดขอมล ทศนยฯ

13.58

ดขอมล ทศนยฯ

Acute stroke: อตราตาย (%) ระยะวนนอน (วน) Door to needle time (นาท)

(คา median ของอตราตายจากUHOSNET = 15.3, 9.87, 12.44 ตามลาดบ)

16.76 % 7.90 วน 82 นาท

16.29 % 8.28 วน 75 นาท

11.88 % 9.30 วน 76 นาท

Upper GI hemorrhage: อตราตาย (%) ระยะวนนอน (วน)

ดขอมล ทศนยฯ

ดขอมล ทศนยฯ

ดขอมล ทศนยฯ

Septic shock: อตราตาย (%) ระยะวนนอน (วน)

70.9

-

64.5

-

69.4

- Acute leukemia: อตราตายระหวางการ

รกษาใหโรคสงบ (induction remission) (%)

ระยะวนนอน (วน)

นอยกวา

25%

21 วน

ไมม

ไมม

15.2 %

24.3 วน

10.8 %

30.66 วน

5. การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง

5.1 ระบบงานทใชอยในปจจบนทไดจากความสาเรจของกระบวนการพฒนาคณภาพทดาเนนการเสรจสนแลว

กระบวนการทภาควชารบผดชอบเรมตงแตการลงทะเบยนทแผนกตรวจโรคผ ปวยนอกในขนตอนนมการลดความเสยงในการระบตวผ ปวยหรอสงสงตรวจทางหองปฏบตการผดคน (Identification Errors) ซงเปนจดเนนในการพฒนาคณภาพทสาคญของคณะฯ โดยขบวนการคดกรองจากเจาหนาทและการตดสตกเกอรชอของผ ปวยและ HN ใหพรอมในเวชระเบยน มการขานชอของผ ปวยเพอเขารบการตรวจ ซงมระบบการคดแยกเพอใหผ ปวยไดพบกบแพทยทวไปหรอแพทยเฉพาะทางตามความจาเปนโดยพยาบาลผ มประสบการณ แพทยจะตรวจความถกตองของตวบคคลโดยการขานชอและการตรวจชอในใบส งยาทกค ร ง และ มการสอบทานคาส งการ รกษาและใบส งยา โดยพยาบาลอกค ร ง กอนผ ป วยจะไป

20/54

รบยา ในกรณทตองรบผ ปวยเปนผ ปวยใน มการจดระบบการบรหารเตยง โดยแพทยผดแลจะเปนผประสานงานกบผ เกยวของเพอหาเตยงรบผ ปวย และเมอไดเปนทเรยบรอยแลวพยาบาลจะประสานงานตอไปยงผ เกยวของ ไดแก การชแจงแกผ ปวยและญาตกอนเขารบการรกษาตวในหอผ ปวยสามญ (Preadmission Orientation) การตรวจสอบสทธ การตดตอศนยสงผ ปวย และการแจงหอผ ปวย ทงนเพอใหเกดความปลอดภยระหวางการสงตอโดยอาศยเกณฑการประเมนความหนกเบาของผ ปวยและความเรงดวนของโรงพยาบาล และไดจดทากระบวนการเฉพาะพเศษ (fast track) เพอใหสามารถรบผ ปวยทเปนโรคทมความจาเปนตองใหการรกษาอยางเรงดวน เชน โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมองอดตน ภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน และการตดเชอในกระแสเลอดรนแรง (ดตาม clinical tracer) เปนตน สาหรบหอผ ปวยจะมกระบวนการรบผ ปวย ประเมนความหนกเบาและเรงดวน รายงานแพทย และรบคาสงการรกษา มการประเมนความเสยงทเปนไปตามนโยบายของการบรหารความเสยงของคณะฯ ไดแก การพลดตกหกลม การฆาตวตาย เมอแรกรบและเปนระยะๆ ตลอดเวลา โดยใชเกณฑการประเมนของคณะฯทมอย มการตรวจสอบคาสงการรกษาโดยใชใบคาสงทมสาเนาเพอใหเปนหลกฐาน และมระบบการบรหารยาโดยตแจกยาแบบใหมทคณะฯ จดให สาหรบระบบการรบปรกษาทงในและนอกภาควชาฯ มการบรหารจดการโดยใชระบบคอมพวเตอร ทาใหมความสะดวกตอแพทยผ รบคาปรกษา และสามารถไปตรวจเยยมผ ปวยไดรวดเรวมากขน (กาหนดใหเสรจสนภายใน 24 ชวโมง) นอกจากนภาควชาฯ ยงไดตระหนกถงสทธของผ ปวยทกรายในการรบรสงตางๆ ทจะเกดกบตน โดยเฉพาะอยางยงการไดรบการทาหตถการทมความเสยงสง รวม 18 รายการ และในการบรหารจดการใหผ ปวยไดรบการวนจฉยและรกษาในเวลาอนรวดเรว ภาควชาฯ มนโยบายใหอาจารยผ อานวยการประจาหอผ ปวยในเดอนนนๆ และหวหนาแพทยประจาบานเปนแกนนาในการทา Care Team Round ซงประกอบดวยบคลากรหลากหลายสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร โภชนากร นกกายภาพบาบด นกสงคมสงเคราะห รวมกนชวยแกปญหาใหแกของผ ปวยทกคนอยางรอบดาน โดยคานงถงผลการรกษาทดทสดทงในระยะสนและระยะยาว ในรายทตองดแลตอระยะยาวจะมการตดตอหนวยรบ-สงผ ปวยเพอประสานงานไปยงโรงพยาบาลตนสงกดในการสงตอ โดยมการวางแผนแกปญหาทางเภสชศาสตร โภชนาการ ทากายภาพเพอฟนฟ การสอนญาตทเปนผดแลผ ปวยซงไดจากการตรวจสอบจาก genogram เพอใหสามารถดแลตอเนองไดอยางปลอดภยและมประสทธภาพและคานงถงการใชทรพยากรอยางคมคาเปนหลกสาคญ

ในแตละเดอนยงมการทา Administrative Round ซงเปนการประชมรวมกนระหวางอาจารยแพทยประจาหอผ ปวยทกทาน แพทยประจาบาน นกศกษาแพทยทกชนป พยาบาลประจาหอผ ปวย เพอนาปญหาทพบในแตละเดอนมาเสนอและหารอในการแกไข จากนนอาจารยผ อานวยการหอผ ปวยในแตละเดอนจะนาปญหาทพบในหอผ ปวยของตน มารวมหารอในการประชม Attending Meeting เพอแลกเปลยนเรยนรซงกนและกน โดยมอาจารยแพทยผ อานวยการหอผ ปวยรวมกบหวหนาภาควชาฯ เปนหลกสาคญในการประชม นอกจากนยงมการทา Clinical Tracer สาหรบโรคทมความสาคญของภาควชาฯ ไดแก

1) การรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน แพทยเรมตนดวยการใหคาแนะนาแกผ ปวยและญาตทใกลชดเกยวกบโรค การรกษา และการพยากรณโรค เมอผ ปวยและญาตตดสนใจรกษาดวยยาเคมบาบด แพทยและพยาบาลจะใหคาแนะนาการรกษาความสะอาด การกนอาหาร การรกษาอนามยชองปาก เปนตน แพททยจะเรมการรกษาดวยยาเคมบาบดตามมาตรฐาน มแนวทางการเจาะเลอดเพอตดตามโรคในการใหยาปฏชวนะ ใหเลอดแดง และเกลดเลอดทนเวลา เพอลดอตราตายทเกดจากการตดเชอรนแรงเมอเมดเลอดขาวตาและเลอดออกทเปนอนตรายแกชวตถามเกลดเลอดตากวา 10,000-20,000/ลบ.มม.

21/54

2) การรกษาโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน เนองจากเวลาตงแตหลอดเลอดหวใจอดตนจนไดรบการรกษาไมวาจะเปนการถางหลอดเลอดดวยขดลวดและบอลลน หรอการใหยาละลายลมเลอดกตาม มความสาคญตออตราตายและการพยากรณโรคในระยะยาว ดงนนการทแพทยทหองฉกเฉนสามารถใหการรกษาตามแนวทางทกาหนดจะเปนประโยชนตอผ ปวยอยางมาก ตงแตการวนจฉยโรคทรวดเรวและแมนยา (การทา EKG และ ตรวจ cardiac enzyme) และการกษาดวยการตดตอแพทยเฉพาะทางหวใจโดยตรง เปนตน

3) การรกษาภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน โดย bleeding team ซงปจจบนไดทารวมกบศนยสองกลองทางเดนอาหารวกจ วรานวตต 4) Hemodynamic Management in Septic Shock ซงปจจบนไดนาไปขยายผลตอทวทงโรงพยาบาล

5) การทา Acute Hemodialysis ซงเปนโครงการนารองเรองการสงตอผ ปวยหนกออกนอกหอผ ปวยและขณะนไดจดทาเปนแนวทางทแนชดและไดขยายผลตอใหถอปฏบตเปนแนวทางเดยวกนทงโรงพยาบาล

5.2 ความภาคภมใจและรางวลทไดรบ ในป 2552 ทผานมามหนวยงานในภาควชฯไดรบรางวลหนวยงานดเดน 14 หนวยงาน และหนวยงานดเดนประเภทดาวทองอก 5 หนวยงาน

รางวล / ความภาคภมใจ

ชอ/ประเภทผลงาน ตอบสนองจดเนนคณะฯ (ระบหวขอ)

ปทไดรบรางวล

หนวยงานดเดนประเภทดาวทอง

5 หนวยงาน ทกจดเนน 2552

หนวยงานดเดน 14 หนวยงาน ทกจดเนน 2552

นวตกรรมดเดนประเภทหนวยงาน

(25 หนวยงาน)

1. Roll พชตแผลกดทบ ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

2. 7 DAYS 7 ROOMS ความพงพอใจ (I) 2552

4. Preserve safety clamp ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

5. โครงการสรางบญ สรางสข ความพงพอใจ (I) 2552

6. ระบบนา R.O. จาลอง ความปลอดภย (S) 2552

7. โครงการตนสารพดนก (Magic Tree)

ความพงพอใจ (I) 2552

8. โครงการ Happy Discharge การสอสาร (E) ความพงพอใจ (I)

2552

9. การเพมประสทธภาพในการควบคมปรมาณนาหนกตวทเพมขน ตอการฟอกเลอดแตละครง (Interdialytic weight gain) ในผ ปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

22/54

รางวล / ความภาคภมใจ

ชอ/ประเภทผลงาน ตอบสนองจดเนนคณะฯ (ระบหวขอ)

ปทไดรบรางวล

10. การสงตรวจปลอดภย (ยายวกฤตแบบไรตะเขบ)

ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

11. โครงการลดเวลาของขบวน การรบผ ปวย สาขาวชาเคมบาบด

ความพงพอใจ (I) 2552

12. โครงการเรองจรงผานใจ ความพงพอใจ (I) 2552

13. 2 – Hour Round ความปลอดภยของผ ปวย (S) ความพงพอใจ (I)

2552

14. CD การบรหารยาทมความเสยงสง (High Alert Drugs)

ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

15. “Visual Lean” Clean ระบบงาน การสอสาร (E) 2552

16. ตะกรามหศจรรย ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

17. Forget me not (ชองผาเตอนความจา)

การสอสาร (E) 2552

18. การลดระยะเวลาในการรบ-สงเวร โดยใช Lean management

การสอสาร (E) 2552

19. Home sweet home ความพงพอใจ (I) 2552

20. Discharge Planning In Siriraj Acute Stroke Unit

การสอสาร (E) ความปลอดภยของผ ปวย (S)

2552

21. ปายอจฉรยะ การสอสาร (E) 2552

22. THANARAT EYE COVER AND MOIST CHAMBER

ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

23. Safety lock ความปลอดภยของผ ปวย (S) 2552

24. DVD การใหสารละลายทางหลอดเลอดดา (IV THERAPY)

การสอสาร (E) ความปลอดภยของผ ปวย (S)

2552

25. RECYCLR RESERVIOR BAG นวตกรรม (A) 2552 รางวลคณภาพการ

ใหบรการประชาชนและรางวลมาตรฐานศนยบรการรวม/เคานเตอรบรการประชาชน ประจาป 2553

1. การรบผ ปวยเขารบยาเคมบาบดของโรงพยาบาลศรราช (รางวลดเดน) 2. การรบสงสงตรวจ ณ ตกอษฎางค ของโรงพยาบาลศรราช (รางวลชมเชย)

ความปลอดภยของผ ปวย (S) การสอสาร (E) ความพงพอใจ (I)

ความปลอดภยของผ ปวย (S)

การสอสาร (E) ความพงพอใจ (I)

2552

2552

23/54

5.3 การพฒนาคณภาพทอยระหวางดาเนนการ การพฒนาบรการผปวยนอก โดยมการประชาสมพนธใหมการเรยกชอผ ปวยทกขนตอน ทงแพทย

และพยาบาลเพอลดความผดพลาดในการระบตวบคคล จดใหมการทบทวนใบสงยาและคาสงการรกษาทกครงโดยพยาบาลและแกไขความคลาดเคลอนกอนไปรบยา มการประชาสมพนธใหผ ปวยไดรบทราบสทธและขนตอนการเขารบการตรวจอยางตอเนองและสมาเสมอเพอลดอบตการณคารองเรยน มการกาหนดเกณฑในการประเมนความหนกเบากอนสงผ ปวยเขาหอผ ปวยในและสงตรวจนอกหอผ ปวย นอกจากนนยงจดอบรมแพทยประจาบานและแพทยประจาบานตอยอดเกยวกบวธการเขยนใบสงยาทถกตอง 2 ครงตอป เพอลดความคลาดเคลอนทางยา เพมประสทธภาพของการบรการดวยแนวคด lean management

การพฒนาบรการผปวยใน ไดมการประชาสมพนธใหอาจารยผ อานวยการหอผ ปวยทา Patient Care Team Round เปนประจาสมาเสมอทกสปดาห ในกรณทอาจารยผ อานวยการหอผ ปวยไมสามารถทาไดเอง ขอใหแพทยประจาบานเปนผ ดาเนนการหลกและทาการบนทกผลความคดเหนและปญหาทตองนาไปดาเนนการตอ และเพอใหการดแลรกษาผ ปวยมความคลองตวมากขนจงมการปรบลดจานวนเตยงในหอผ ปวยสามญ และวางแผนปรบปรง หอผ ปวย

พฒนาการตดตามประเมนผล เพอนามาใชในการพฒนาคณภาพ โดยตดตามใหผ ทาหตถการทม ความเสยงสงไดเปนผ ใหรายละเอยดแกผ ปวยโดยตรงเพอผ ปวยจะไดขอมลทตรงและมรายละเอยดมากทสด และจดอบรมแพทยประจาบานและแพทยประจาบานตอยอด เ กยวกบว ธการใหคาแนะนากอนทาหตถการทมความเสยงสง 2 ครงตอป เพอใหผ ปวยไดรบสทธในการรบรขอมลมากทสดและขณะนไดมการเกบขอมลความสมบรณของการใหรายละเอยดขอมลแกผ ปวยกอนทาหตถการทมความเสยงสง และจะนาขอมลทไดเสนอแกแพทยผ เกยวของทงหมดเพอพฒนาคณภาพการรกษาใหสมบรณมากขน สงเสรมใหมการคดกรองผ ปวยทมความเสยงสงในการเกดพลดตกหกลม ทกเวร และสงเสรมใหมการคดกรองผ ปวยทมความเสยงในการคดฆาตวตายและระบบการตามผ ชวยเหลอ เชน แพทยประจาบาน อาจารยเจาของไข กรรมการบรหารความเสยง และโครงการพเศษ เชน โครงการสดใสใจสบาย และอาสาสมครในโครงการการดแลรกษาแบบประคบประคองของภาควชาอายรศาสตร เปนตน นอกจากนยงเรงประชาสมพนธใหแพทยประจาบานทาการรกษาผ ปวยตาม Clinical Tracer ทกาหนดไวอยางเครงครด และเรมเกบขอมลเพอทบทวนประสทธภาพและผลของการรกษาตาม KPI ทไดกาหนดไวใน Clinical Tracer แตละเรอง

การบรหารความเสยง มการประชมรวมระหวางแพทยและพยาบาลทกเดอน เพอทบทวนอบตการณ ไม พงประสงคในแตละเดอนเพอหาทางแกไขใหเปนระบบ ทไดดาเนนการไปแลว ไดแก ระเบยบการใหเลอดทถกตอง การจดทาวดทศนเกยวกบการใหเลอดทถกวธ โครงการอบรมวธการใหเลอดทถกวธแกนกศกษาแพทยภาคเวชปฏบตกอนขนปฏบตงานทาเปนประจาทกครงทขนปฏบตงาน และจดใหมการประเมนโดยการสอบ OSCE เปนครงคราว และการทา Transportation Guideline ในการสงผ ปวยออกรบการตรวจนอกหอผ ปวย เปนตน สาหรบเรองการพลดตกหกลมมการประเมนความเสยงโดย Hendrich score ซงประเมนโดยพยาบาลทกครงทเปลยนเวร และใหการดแลตามปญหาทพบ นอกจากนยงมโครงการสดใสใจสบายผ ปวยทไดรบการคดกรองหาความเสยงตอการฆาตวตายและสงปรกษาโครงการสดใสใจสบาย และอาสาสมครในโครงการการดแลรกษาแบบประคบประคองของภาควชาอายรศาสตร

จดทาโครงการการดแลผปวยแบบประคบประคองใหเปนรปธรรม โดยอาศยเวทการทา Care Team Round และใหแพทยพจารณาความตองการการรกษาแบบประคบประคองของผ ปวยทกราย และอาศยความชวยเหลอจากหนวยงานสนบสนนตางๆ เชน พยาบาลในโครงการสดใสใจสบาย อาสาสมครในโครงการการดแลรกษาแบบ

24/54

ประคบประคองฯ โครงการจตอาสา Pain Management Team การเยยมบานโดยหนวยปฐมภม หรอโดยหนวยรบสงตอผ ปวยและรถพยาบาล ในกรณทผ ปวยอยในและนอกเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลศรราช ตามลาดบ เปนตน

6. แผนการทจะพฒนาตอเนองตอไป แผน/กจกรรม วตถประสงค ตวชวด ระยะเวลา

แผนพฒนาทดาเนนการโดยสหสาขาวชาชพ และทมนาทางคลนกอายรศาสตร 1. พฒนาและธารงไวซงระบบการทา Care Team Round และ Discharge Planning โดยสหสาขาวชาชพ

1.1 เพอใหผ ปวยไดรบการดแลอยางครบวงจรและทกแงมม 1.2 เพอใหผ ปวยและญาตไดรบการเตรยมความพรอมกอนการจาหนาย 1.3 เพอลดการกลบเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยสาเหตเดมภายใน 28 วน

1.อตราการกลบเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยสาเหตเดมภายใน 28 วน 2.อตราผ ปวยทจาเปนไดรบการวางแผนจาหนายแลวเสรจ

เปนโครงการตอเนองระยะยาว

2. โครงการ Care Process วองไว discharge ไดคลองตว

1.1 ลดระยะเวลาในทกขนตอนของกระบวนการจาหนายผ ปวย 1.2 ผ ปวยและญาตมความพรอมกอนจาหนาย

1.1 ระยะวนนอนของผ ปวย 1.2 ความพงพอใจของผ ปวย

ธนวาคม 2553-ธนวาคม 2554

3. พฒนาความเปนเลศทางวชาการ

เพอใหสาขาวชาตางๆ ไดพฒนาการรกษาในเชงลกเปนไปอยางมประสทธภาพ

มการทา Clinical Tracer ปละ 1 เรอง

โครงการตอเนองระยะ

ยาว 4. พฒนาโครงการ Palliative Care

เพอบารงดแลสภาพจตใจของผ ปวยและญาต และมงเนนการใชทรพยากรอยางคมคาทสด

1. ความพงพอใจของผ ปวยและญาต 2. อตราผ ปวยและญาตไดรบการดแลแบบ palliative ตามทประเมน

โครงการตอเนองระยะ

ยาว

5. การทบทวนเวชระเบยน แบบ Trigger tool

เพอเพมชองทางในการคนหาจดบอดทเปนความเสยงตอการดแลรกษาพยาบาลผ ปวย นอกเหนอจากรายงานอบตการณไมพงประสงค

ยงไมไดกาหนดอยางชดเจน แผนในอนาคต

6. การสงตอผ ปวยหนกระหวางหอผ ปวย/หนวยงาน

เพอใหการสงตอผ ปวยจากหอผ ปวยอายรศาสตร ไปทาการตรวจเพมเตมหรอรบการรกษานอกภาควชาฯ เปนไปอยางมประสทธภาพสอดคลองกบภาระงานบรการ และมความปลอดภยสาหรบผ ปวย

อบตการณทผ ปวยเกดเหตการณไมพงประสงคนอกหอผ ปวย

เปนโครงการตอเนองระยะยาว และไดขยายผลใชทวทงโรงพยาบาลแลว

7. การประเมนภาวะโภชนาการ

เพมศกยภาพในการดแลผ ปวยใหครบวงจร ยงไมไดกาหนดอยางชดเจน โครงการ ในอนาคต

25/54

แผน/กจกรรม วตถประสงค ตวชวด ระยะเวลา แผนพฒนาทดาเนนการโดยสหสาขาวชาชพ และทมนาทางคลนกอายรศาสตร อยางเปนระบบสาหรบผ ปวยทกราย 8. ขอมลทผ ปวย/หรอญาตควรทราบกอนทาหตถการหรอการรกษาทมความเสยงสง (Information sheet)

เพอใหผ ปวยทจะไดรบการรกษาดวยการผาตดหรอหตถการ ไดรบขอมลทสาคญในการตดสนใจทาการรกษา รวมถงญาตจะไดรบรขอมลทางการ แพทยทจาเปน และเพยงพอเพอใชประกอบการตดสนใจทจะรบการตรวจรกษา และความสะดวกตอผ ปวยทจะได รบการตรวจรกษาความเจบปวยหรอโรคเดยวกนอยางตอเนอง โดยไมตองใหความยนยอมในแตละครงของการรกษาแบบตอเนอง

อตราการใหคาชแจงแกผ ปวยกอนทาหตถการหรอการรกษาทมความเสยงสง

โครงการตอเนองระยะยาว

9. การระบตวผ ปวยกอนทาหตถการ (Time Out)

เพอตรวจสอบความถกตองของผ ปวยทมารบการผาตด/หตถการ ใหถกขาง ถกคน และสงสงตรวจไดรบการสงอยางถกตอง

1. จานวนผ ปวยทไดรบการขานชอและเตรยมความพรอมกอนทาหตถการทมความเสยงสง 2. อบตการณการทาหตถการผดพลาด

โครงการตอเนองระยะยาว

10. การวจยและพฒนาวธการรกษาผ ปวยตดเชอแบคทเรยแกรมลบดอยา

1. เพอกาหนดขนาดและรปแบบ วธการใชยายาตานจลชพเพอใหไดประสทธผลสงสดในการรกษาผ ปวยตดเชอแบคทเรยแกรมลบดอยาหรอเชอทไวตอยาตานจลชพลดลง 2. เพอนาผลงานวจยมาประยกตใชไดกบผ ปวยตดเชอแบคทเรยแกรมลบดอยา

1. กาหนดขนาดและรปแบบวธการใชยาตานจลชพทเหมาะสมสาหรบรกษาผ ปวยตดเชอแบคทเรยแกรมลบดอยา 2. ผ ปวยตดเชอแบคทเรยแกรมลบทไดรบการรกษาดวยวธการดงกลาวหายจากการตดเชอและรอดชวตจากการตดเชอมากขน

โครงการตอเนองระยะยาว

11.หนวยประเมนภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานศรราช (Diabetic Complication Assessment Unit)

1. เพอใหผ ปวยเบาหวานไดรบ การประเมน ปจจยเสยง และภาวะ แทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวานอยางครบถวน และเปนประจาทกป 2. เพอเปนตนแบบการเรยนร ในการดแลผ ปวยเบาหวานแกนกศกษาแพทย แพทยประจาบาน และแพทยประจาบานตอยอด

ผ ปวยเบาหวานทรกษาทคลนกเบาหวานไดรบการประเมน ผ ปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยมานอยกวา 1 ปทรกษาทคลนกผ ปวยนอก ภาควชาอายรศาสตรไดรบการประเมน การดงานจากนกศกษาแพทยและแพทยประจาบาน

โครงการตอเนองระยะยาว

26/54

แผน/กจกรรม วตถประสงค ตวชวด ระยะเวลา แผนพฒนาทดาเนนการโดยสหสาขาวชาชพ และทมนาทางคลนกอายรศาสตร

3. เพอพฒนาตอเนองเปนแหลงคนควาและวจยตอไป

แผนพฒนาทดาเนนการโดยสาขาวชา 12. Hand-on Workshop in Endoscopic Ultrasonography

เพอใหผ เขารบการฝกอบรม 1. เขาใจหลกการทางานของ EUS 2. เขาใจประโยชนและความ แตกตางระหวาง radial และ linear EUS 3. รและเขาใจลกษณะทางกาย วภาคทเหนจาก EUS ทงชนด radial และ linear รวมทง station และ landmark มาตรฐานของ EUS 4. สามารถทา basic diagnostic EUS ไดอยางถกตองและนาไป 5. ฝกฝนตอไดดวยตนเอง 6. เขาใจวธทาและสามารถทา EUS- guided fine needle aspiration เบองตนได

จานวนการดาเนนการอบรม จานวนผ เขาฝกอบรม ความพงพอใจของผ เขาฝก อบรมอยในระดบดหรอดมาก ตาราการตรวจสองกลองอลตราซาวนด

โครงการตอเนองระยะยาว

13. โครงการ Home Hemodialysis Program

เพอใหผ ปวยและหรอญาตสามารถดาเนนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ไดดวยตนเองทบาน ละมคณภาพทดขนและสามารถปฏงานไดอยางมประสทธภาพ

Quality of life scoring Rate fo adequacy of dialysis Arte of cardiovascular complication Rate of phosphate retention

โครงการตอเนองระยะยาว

14. โครงการ พฒนางานบรการโรคไตวายเรอรงระยะสดทายใหผาน การรบรองมาตรฐาน JCIA

ผานการรบรองมาตรฐาน JCIA-disease-specific care: ESRD

ผานการรบรองมาตรฐาน JCIA ในป 2554

1 ป

15.โครงการ พฒนา CKD Clinic

- ใหความสาคญในการสงตอผ ปวย CKD stage 4-5 เขาส CKD คลนค

- ปองกนและลดภาวะแทรกซอนรวม ทงการชะลอการเสอมของไต

- เตรยมความพรอมและแนวทางการ

Quality of life scoring Re-admission rate อตราการ สงตอผ ปวย CKD stage 4 -5 มาพบแพทยโรคไต อตราความพรอมใชของ vascular access ลดภาวะแทรกซอน อตราการเกด anemia Hct<30%

โครงการตอเนองระยะยาว

27/54

แผน/กจกรรม วตถประสงค ตวชวด ระยะเวลา แผนพฒนาทดาเนนการโดยสหสาขาวชาชพ และทมนาทางคลนกอายรศาสตร

ตดสนใจสาหรบการบาบดทดแทนไต

- มคณภาพชวตทดขนสามารถ ปฏบตงานของตนเอง ไดอยาง มประสทธภาพ

อตราการเกด Hyperphosphatemia อตราการพบ LDL < 100 mg/dl อตราการเกด cardiovascular complications อตราการควบคมความดนเลอด < 130/80 mmHg ภาวะโภชนาการ โปรตน 0.6-0.8 กรม/กก/วน แคลอร > 30 Kcal/kg/d อตราการสบบหร

16.โครงการอบรมพยาบาลและแพทยผใหคาปรกษาแนะนาสาหรบธาลสซเมย

เพอเพมทกษะและความรในการใหคาปรกษาแนะนาแกพยาบาลและแพทยจากสถานพยาบาลตางๆ

จานวนผ เขารบการอบรม เปนจานวนคนความพงพอใจจากการอบรม เปนรอยละ

โครงการตอเนองระยะยาว

17.โครงการจดตงหอผ ปวย ICU 3

1. เพอใหผ ปวยวกฤตอายร ศาสตร ไดรบการรกษาในหอผ ปวยวกฤต เพอใหผลการรกษาดขน 2. เพอพฒนาการเรยนการ สอนเวชบาบดวกฤต ทงในระดบกอนและหลงปรญญา 3. เพอพฒนางานวจยทางเวช บาบดวกฤต

ผ ปวยทเขารบบรการในหอผ ปวยวกฤตเพมขนไมนอยกวา 150 ราย/ป (เมอเสรจสนโครงการ)อตราตายของผ ปวยทมภาวะวกฤตทางอายรศาสตรทพบบอยลดลง ระยะเวลาการรอเตยงในหอผ ปวยวกฤตลดลง

โครงการตอเนองระยะยาว

18.โครงการวดทศนแนะนาการทาหตถการวนจฉย

1. เพอใหผ ปวยและญาตทราบถงวธการเตรยมตว ขนตอนการทาหตถการ 2. เพอลดความวตกกงวลของผ ปวยและญาต 3. เพอลดขนตอนการทางาน และเพอเพมประสทธภาพการทางานของบคลากรหองหตถการวนจฉย

อตราความพงพอใจของผ ปวยและญาตทมารบบรการทหองหตถการวนจฉย

โครงการตอเนองระยะยาว

19.โครงการเพมประสทธภาพในการเปลยนสาย

เพอเปนการลดความเสยงตอการตดเชอของผ ปวยทใชเครองชวยหายใจและลดจานวนในการสงอบฆาเชอ รวมถงลดการคางสงของชด

1. ลดจานวนผ ปวยตดเชอ ซงเกดจากการใชเครองชวยหายใจเปนเวลานาน

โครงการตอ เนองระยะยาว

28/54

แผน/กจกรรม วตถประสงค ตวชวด ระยะเวลา แผนพฒนาทดาเนนการโดยสหสาขาวชาชพ และทมนาทางคลนกอายรศาสตร เครองชวยหายใจ สายจงไดทาโครงการเพมประสทธภาพในการ

เปลยนสายนขน

2. เปลยนสายเครองชวย หายใจไดตรงตามระยะ เวลาทกาหนด 3. ลดปรมาณชดสายเครอง วยหายใจทสงอบฆาเชอตอวน 4. ลดความผดพลาดในการ เตมนาเครองชวยหายใจ

20.โครงการจดหาเครองชวยหายใจชนด Volume Control เพอมาทดแทนเครองชวยหายใจ Bird Respirator เพอเพม ประสทธ ภาพในการรกษาผ ปวยโรคทางเดนหายใจทดกวา

1. เพอใหเครองชวยหายใจชนด Volume Control มปรมาณเพยงพอตอความตองการของแพทยและผ ปวย 2. เพมประสทธภาพในการรกษาผ ปวยใหกบแพทยผ ทาการรกษา 3. ปองกนภาวะแทรกซอนหรออนตรายทอาจเกดขนจากการใชเครองชวยหายใจรนเกา (Bird Respirator) 4. ชวยใหผ ปวยบรรเทาความเจบปวดจากการใชเครองชวยหายใจรนเกา (Bird Respirator) 5. เพอนามาใชทดแทนเครองชวยหายใจรนเกา (Bird Respirator) ทใชงานมามากกวา 30 ป

1. ปรมาณการจองเครองชวยหายใจชนด Volume Control ของหอผ ปวยมอตราลดลง 2. อตราการรอดชวตของผ ปวยจากผลการทางานเครองชวยหายใจ เชน สายหลดจากเครองทมระบบ Alarm ทาใหเขาไปชวยเหลอผ ปวยไดทนทและการหยาเครองชวยหายใจได 3. จานวนครงของการตามไปแกปญหาจากการทางานของเครองชวยหายใจทผดปกตมจานวนลดลง

1 ป

29/54

7. Clinical Tracer / Care team ทยงมการดาเนนการอย

ชอเรอง

ประเภท

ทม/สาขาทเกยวของ

ระยะเวลาดาเนนการ

ผลสาเรจ/บทเรยนทดทไดรบ

Clinical Tracer

Care team CPG/Guideline

KPI & ผลลพธ & Benchmarking

อน ๆ เชน R2R การขยายผล

1.การรกษาโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน สาขาวชาหทยวทยา

2552-2554 CPG อยระหวางรอเกบขอมล

ทารวมกบศนยโรคหวใจ

2.การรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน สาขาวชาโลหตวทยา

2552-2554 CPG ดในสวนผลลพธ 4.1 และ 4.2

ยงไมไดขยายผล

3. Acute Hemodialysis สาขาวชาวกกะวทยา

2552-2553 CPG จบโครงการแลว ขยายผลไปเปนแนวทาง การเลอนยายผ ปวย หนก

ในโรงพยาบาล ศรราช

4.Management of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

สาขาวชาโรคระบบทางเดนอาหาร

2552-2554 CPG อยระหวางรอเกบขอมล

ทารวมกบศนยสองกลองทางเดนอาหาร วกจ

วรานวตต 5.Hemodynamic Management in Septic Shock สาวชาเวชบาบด

วกฤต 2552-2554 CPG อยระหวางรอเกบ

ขอมล ขยายผลเปน clinical

tracer ของโรงพยาบาล

30/54

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: มการคดกรองผ ปวยเพอใหการรกษาไดทนถวงทและถกตอง ในเวลาทเหมาะสม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราผ ปวยทไดรบการตรวจไมเกน 30 นาทจากเวลานดหมาย (รอยละ)

มากกวา 80 %

N/A N/A 86 % 88 % 89 %

อบตการณการเกดภาวะวกฤตระหวางรอตรวจของผมารบบรการทแผนกผ ปวยนอกทเกดจากการคดกรองผดพลาด

0 ครง N/A N/A 0 ครง 0 ครง 0 ครง

ผ ปวยทผานการคดแยกเปนระดบ 1 และ 2 ไดรบการตรวจในทนทและภายใน 10 นาท ตามลาดบ

100 % N/A N/A 100 % 100 % 100 %

ผ ปวยทผานการคดแยกเปนระดบ 3 ไดรบการตรวจภายใน 30 นาท

80% N/A N/A 65% 69.09% 82.36%

อตราความสาเรจของการชวยฟนคนชพ (ROSC) ในผ ปวยทหวใจหยดเตนนอกโรงพยาบาล

40% N/A N/A 41.33% 42.6% 50%

อตราผ ปวยทไมสามารถ admit ได ภายใน 72 ชวโมง

นอยกวา 20 %

N/A N/A 24.6 % 24.5 % 27.7 %

อตราผ ปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ไดรบการวนจฉย (time to EKG)

100 % N/A N/A 100 % 100 % 100 %

ระยะเวลาทผ ปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ไดรบการรกษาตามเวลาทเหมาะสม (door to needle time)

N/A N/A 71 62.5 40

ระยะเวลาทผ ปวยหลอดเลอดสมองอดตนไดรบการรกษาตามแนวทาง Fast Track (door to needle time) (นาท)

ไมไดกาหนด

N/A N/A 82 นาท 75 นาท 76 นาท

อตราผ ปวย severe sepsis ทแผนกแพทยเวรฉกเฉนไดรบยาปฏชวนะภายใน 4 ชวโมง

100 % N/A N/A 100 % 100 % 100 %

จานวนครงของการสงสงสงตรวจผดพลาดทแผนกผ ปวยนอกอายรศาสตร (เฉลยตอเดอน)

ไมเกน 10ครง ตอเดอน

N/A N/A 14 12 8

บรบท: เนองจากโรงพยาบาลศรราชไดกาหนดบทบาทเปนโรงพยาบาลระดบตตยภม และปจจบนผ ปวยมความจาเปนตองพบแพทยเฉพาะทางมากขน ทาใหผ ปวยอายรศาสตรมจานวนมากขน จาก 286,541 คน/ป พ.ศ. 2551 เปน คน 367,037 ในป พ.ศ. 2552 ซงประกอบดวยผ ปวยทมภมลาเนาในระแวกใกลเคยงและผ ปวยทสงตอมารบการรกษาจากทกภมภาคของประเทศนอกจากนหนวยตรวจโรคอายรศาสตรยงพยายามรบผ ปวยหนกและมความสลบซบซอนไวรกษา เนองดวยระบบนดหมายจากคอมพวเตอรทาใหมผ ปวยเกาจานวนมากยงคงคางอยกบแพทยทกทาน โอกาสทแพทยจะไดตรวจผ ปวยใหมมนอยลง ปจจบนสามารถรบผ ปวยใหมได 50-70 คน/วน ในกรณทเกนจากจานวนพยาบาลจะออกใบนดใหมาตรวจในวนรงขน ยกเวนพยาบาลประเมนแลววาเปนกรณเรงดวนจะสงใหแพทยเฉพาะทางพจารณาและตรวจเปนกรณพเศษ หรอสงลงทหองฉกเฉน

31/54

ทนท หากเปนผ ปวยทสงตอมาจากโรงพยาบาลอนๆ เพอพบแพทยเฉพาะทาง หนวยรบและสงตอผ ปวยจะเปนผประสานงานกบหนวยตรวจโรคอายรศสาตรเพอหาเวลานดหมายทเหมาะสม กอใหเกดปญหาการใชทรพยากรสขภาพทมจากด กระบวนการ: 1. ผ ปวยเปลนอนหรอรถนง การตรวจคดกรองจะเรมตงแตทหองแพทยเวรกอนทจะนาสงตรวจทหองตรวจโรคอายรศาสตร

โดยพยาบาล (triage) และเมอขนมาทหนวยตรวจจะมเจาหนาทชงนาหนกและวดความดนโลหตผ ปวยทกรายกอนเขาตรวจ หากพบอาการของผ ปวยผดปกต พยาบาลจะตามทมแพทย ทไดรบมอบหมายทกๆ วน เพอใหตรวจประเมนผ ปวยกอนและหากมอาการหนกมาก และสามารถสงตอลงมาทหองแพทยเวรได ในเวลารวดเรว

2. ผ ปวยทตองไดรบการตรวจและรกษาอยางเรงดวน ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โรคหลอดเลอด สมองอดตน โรคเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน การตดเชอในกระแสเลอด โรดไตวายเรอรงและโรคมะเรงชนด ตางๆ โดยการสรางแนวทางการดแลรกษาดวยทมแพทยผ เชยวชาญ ดงน

1) โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โดยการทางานรวมกบระหวางแพทยในภาควชาอายรศาสตรและศยนโรคหวใจสมเดจพระบรมราชนนาถ

2) โรคหลอดเลอดสมองอดตน โดยสาขาวชาระบบประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร 3) การดแลโรคเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนโดย bleeding team ของสาขาวชาระบบโรคทางเดนอาหาร

ภาควชาอายรศาสตร 4) การใช clinical tracer เรอง septic shock ทกาหนดโดยคณะฯ 5) การสรางคลนกโรดไตวายเรอรง 6) การจดตงสถานทใหเลอดและเคมบาบดแบบผ ปวยไป-กลบ และหอผ ปวยโรคมะเรงชนดตางๆ

การปรบปรงการเขาถงในชวง 1-2 ปทผานมา: ภาควชาฯ ตองพฒนาระบบการทางานดงน 1. ขอความรวมมอแพทยทวไปและเฉพาะทางทกทานรบตรวจผ ปวยใหม 3-5 ราย/ครงทออกตรวจ เพอเพมชองทางให

ผ ปวยใหมไดเขาถงบรการอยางทวถง 2. ใชระบบ Lean management เขาจดการกบระบบการเขารอตรวจ โดยเฉพาะอยางยงผ ปวยเปลนอนหรอรถนง ทาให

ลดเวลารอตรวจลงจาก 169 นาท เปน 129 นาท ตงแตมกราคม 2552 เปนตนมา 3. ทมนาทางคลนกอายรศาสตรไดจดทาคมอทเรยกวา Preadmission orientation และเกบไวทหองตรวจโรค

อายรศาสตร เพอใหผ ปวยและญาตไดศกษาขอมลทประกอบดวยขอปฏบต การดแลทวไปทพงจะไดรบ ประเภทของบคลากรทเกยวของ ไดแก อาจารย แพทยประจาบานทกชนป นกศกษาแพทย พยาบาล และพยาบาลผชวย และภาพบรรยากาศในหอผ ปวยสามญ เปนตน ทงนเพอใหผ ปวยและญาตไดเหนภาพในเบองตนกอนตดสนใจเขารบการรกษาในโรงพยาบาล แมวาจะยงไมมหนวยงานประเมนคาใชจายแตมการประเมนสทธทใชในการรกษากอนรบตวไวในโรงพยาบาลทกครง ผ ปวยและญาตจะไดรบคาอธบายอกครงเมอถงหอผ ปวย นอกจากนยงมเอกสารชแจงรายละ เอยดกอนทาหตถการทมความเสยงสงทงสน 18 หตถการ ทงนเพอใหผ ปวยและญาตไดมขอมลเกยวกบขนตอน ประโยชน และความเสยง มากพอกอนการตดสนใจ ขณะนเรมสมตรวจความครบถวนและสอดคลองกนของ คาสงการรกษา ความสมบรณของเอกสารชแจงรายละเอยดกอนทาหตถการทมความเสยงสง การเขยนขนตอนการทาหตถการ และการเขยนการดาเนนโรค เพอใหเกดขอมลทครบถวนทสด

ในการสงตอผ ปวยไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลอนๆ เนองจากไมสามารถรบตวผ ปวยไวในการดแลได แพทยผดแลจะประสานงานกบหนวยรบ-สง ตอผ ปวย (referral center) เพอหาและประเมนศกยภาพของโรงพยาบาลทจะสงตอ โดยหนวยรบ-สงตอผ ปวย มหนาทประสานงานกบโรงพยาบาลทจะสงตอ ตดตอรถรบสง และสนสดการทางานเมอสงผ ปวยและญาตไปถงโรงพยาบาลนนๆเปนทเรยบรอย

32/54

ผลการพฒนาทสาคญ:

นาแนวคด lean management มาปรบปรงระบบการทางานทแผนก OPD ทาใหผ ปวยสามารถไดรบการตรวจตามเวลานดหมายมากขน

Fast track สาหรบโรคทมความเรงดวน ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมองอดตน การตดเชอในกระแสเลอด septic shock/severe sepsis เปนตน (ดท clinical tracer)

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 71. การเขาถงบรการทจาเปนและบรการเรงดวน 4.0 นาแนวคด lean management มาใชอยางจรงจง 72. กระบวนการรบผ ปวย 4.5 นาแนวคด lean management มาใชอยางจรงจง 73. การใหขอมลและ informed consent 3.0 จดทาสถานทเฉพาะใหผ ปวยและญาตไดศกษารายละเอยด

กอนรบตวไวในโรงพยาบาล

จดทาสอในรปแบบวดทศนทดแทนการอาน สาหรบผ ปวยและญาตทไมสามารถอานหนงสอได

33/54

III-2 การประเมนผปวย ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราการรบผ ปวยภายใน 12 ชวโมง 100 % N/A N/A 100 % 100 % 100 % อตราการทา patient care team round มากกวา

65 % N/A N/A 68 % 76 % 74 %

อตรา unplanned readmission ภายใน 28 วน นอยกวา 0.5 %

N/A N/A 0.88 % 0.99 % 0.78 %

บรบท: ภาควชาฯ แบงการดแลออกเปนสองกลมใหญ คอ 1.แผนกผ ปวยนอก ขนตอนการประเมน (triage) เปนไปตามขอกาหนดของโรงพยาบาล โดยในขนแรกจะแยกผ ปวยออกเปนสองประเภท คอ

1) เดนไดเอง 2) เปลนอนหรอรถเขน

ซงในกรณผ ปวยเปลนอนหรอรถนง ทางภาควชาฯ มนโยบายใหอาจารยและแพทยประจาบานทกทานใหความสาคญในการตรวจรกษากอน เนองจากผ ปวยอาการหนก จาเปนตองใหการรกษาดวน หรอรบตวไวในโรงพยาบาล 2.แผนกผ ปวยใน เรมกระบวนการตงแตมคาสงรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล โดยมการสงตอระหวางหนวยตรวจกบหอผ ปวย และใชขนตอนการสงผ ปวยหนก (transportation guideline) ตามระบบทโรงพยาบาลวางไว กระบวนการ: การประเมนผ ปวย แพทยประจาบานชนปทหนงและสามรวมกนตรวจประเมนในมมมองทงโรคทางกาย และการประคบประคองตามแบบรบ ผ ปวยและแบบประเมนการรกษาแบบประคบประคองทวางไว ทนทเมอรบผ ปวยทหอ นอกจากนยงมโรคทางอายรศาสตรท ตองการประเมนทรวดเรวและแมนยา และโรคทไดเรมมแนวการแลว คอ ตดเชอในกระแสเลอดรนแรง severe sepsis และ septic shock (ดใน clinical tracer) บทเรยนในการเชอมโยงและประสานการประเมน:

การสงตอผ ปวยหนกออกนอกหอผ ปวย พบวาผ ปวยหนกทจาเปนตองไดรบการตรวจพเศษมความเสยงสง เนองจากปจจยหลายประการ ดงนนการประสานงานกบหนวยงาน เชน เวรเปล รปภ. แพทย และพยาบาล ทาใหอบตการณความเสยงลดลง

การรกษาผ ปวยตดเชอในกระแสเลอดชนดรนแรง ไดผลดขนหลงจากมการประสานงานระหวางทมผ รกษาทหองฉกเฉน แพทยและพยาบาล รวมทงหองปฏบตการ (ดวยระบบการแจงเตอนเมอมเชอทงทางระบบอเลคโทรนคและทางโทรศพท) และเภสชกรในการเบกยาแบบเรงดวน

การพฒนาใหสามารถประเมนปญหาของผ ปวยอยางรอบดาน:

จดรปแบบการดแลโดยทมสหสาขาวชาชพ (patient care team round-PCT round) ทมแบบบนทกเฉพาะ เพอมใหหลงลมในประเดนทสาคญ

จดแนวทางและแบบประเมนภาวะโภชนาการ (nutritional assessment) ทเปนรปธรรม

จดแนวทางและแบบประเมนความตองการกษาแบบประคบประคอง (palliative care plan) ในผ ปวยทกรายโดยไดแจงคณาจารยประจา

34/54

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนาการประเมนอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนท เกดขน):

การใช clinical tracer ในการดแลผ ปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

การใช clinical tracer ในการดแลผ ปวยทมเลอดอออกในทางเดนอาหารสวนตน

ผ ปวยโรคมะเรงเมดเลอดขาวมความเสยงสองประการททาใหเสยชวต ไดแก การตดเชอและเลอดออกผดปกตจากเกลดเลอดตา ดงนนการตรวจเลอดเปนประจาเพอใหการรกษาไดทนเวลาจะลดอตราตายลงได

บทเรยนในการประเมนความทนเวลาของการประเมนซา:

ใหการดแลและประเมนผ ปวยโดยทมแพทยสองครงตอวน ทาใหประเมนผ ปวยไดอยางรวดเรว นอกจากนยงมการดแลตาม clinical tracer ทเปนแนวทางชดเจน เชน การสงตรวจเลอดลวงหนาสองครงตอสปดาหหลงใหยาเคมบาบดของผ ปวยมะเรงเมดเลอดขาวแบบเฉยบพลนทาใหอตราตายจากเลอดออกทเกดจากเกลดเลอดตาลดลงและลดจานวนครงของการเจาะเลอดโดยไมไดวางแผนลวงหนาลง หรอการดแลผ ปวยหลอดเลอดอดตนทงทหวใจและสมองตาม guideline ทาใหไดผลด รวดเรวและไมมภาวะแทรกซอน

ระบบการรบปรกษาของสาขาวชาเวชบาบดวกฤตทออกเยยมผ ปวยสามญทกวน ทาใหสามารถรบยายผ ปวยสามญทมอาการหนกเขารบการรกษาในหอผ ปวยวกฤตไดรอยละ 33-76 (เฉลย รอยละ 53) ของจานวนทเสนอยายเขา

บทเรยนในการอธบายผลการประเมนใหแกผ ปวยและครอบครว:

การจดทา preadmission orientation ในรปแบบของเอกสาร และอยในระหวางการดาเนนการจดทาเปนวดทศน เพอชแจงผ ปวยและญาตกอนเขารบไวในโรงพยาบาล

การใหคาแนะนาเกยวกบโรคและการดแลตนเองหลงรบตวไวแกผ ปวยและญาต เปนระยะ และเมอทราบการวนจฉยโรค

การนดครอบครวเพอหารอตามแนวทางการดแลแบบประคบประคอง (ดตามเอกสารเรองการดแลผ ปวยแบบประคบประคอง)

การตรวจ investigation บทเรยนในการประเมนวาผ ปวยไดรบการตรวจ investigation ทจาเปน ในเวลาทเหมาะสม:การสงตรวจทางหองปฏบตการ สามารถทาไดตลอดเวลา 24 ชวโมง และการรายงานผลมการประกนเวลา ((turn around time) ทเหมาะสมใหแพทยมความ มนใจ

แพทยทดแลจะสงตรวจทางหองปฏบตการเพอยนยนการวนจฉยโรคตามความเหมาะสม โดยมทปรกษาเปนอาจารยแพทยผ อานวยการหอผ ปวยและแพทยเฉพาะทางจากสาขาวชาตางๆ ทเกยวของ ขณะนหองปฏบตการทงหมดในคณะแพทยฯ ไดผานการรบรองมาตรฐาน ISO 15189 ทาใหมนใจไดในทกขนตอน ตงแต Pre-analytic, analytic และ Post-analytic phase ซงมการประกนเวลาในการรายงานผล (turn around time) ทเหมาะสม และมระบบแจงเตอนแพทยผ รกษาหากผลทไดเปนผลทอยในระดบวกฤต (critical value) เชน นาตาลในเลอด เกลอแรชนดตางๆ ความผดปกตของเมดเลอดชนดตางๆ และคาการแขงตวของเลอด เปนตน การรายงานผลทางหองปฏบตการใชระบบอเลคโทรนก (E-claire) ซงผ ทจะดผลไดจะตองใสรหสผานเฉพาะตว ทงนเพอการรกษาความลบของผ ปวยสงสด

บทเรยนในเรองการสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ:

ผลการตรวจทางหองปฏบตการสามารถดไดจากระบบอเลคโทรนค (E-claire) ซงมการกาหนดระดบขนของผ ทสามารถเขาถงขอมลของผ ปวยไดเทาทจาเปน เชน ผลการตรวจทางพยาธวทยาและผล anti-HIV สามารถดได

35/54

เฉพาะแพทยเทานน

การดภาพถายทางรงสสามารถดไดจากระบบอเลคโทรนค (SIPAC)

ระบบแจงเตอนหากคาอยในระดบวกฤต (critical value) การวนจฉยโรค บทเรยนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:

ทบทวนการวนจฉยโรคโดยทมแพทยรวมกบอาจารยเจาของไขเปนประจาทกวน

ระบบการรบปรกษาของสาขาวชาตางๆทเกยวของ

ทบทวนโดยกลมอาจารยประจาของแตละหอผ ปวยซงประกอบดวยอาจารยจากสาขาวชาตางๆ เปนประจาทกสปดาห (grand round ของหอผ ปวย)

ทบทวนโดยกลมอาจารยประจาของแตละสาขาวชาเปนประจาทกสปดาห (grand round ของสาขาวชา)

จดทากจกรรมวชาการ เชน medical conference ทกสปดาห, interesting case ทกเดอน, mortality conference ทกเดอน เปนตน

ผลการพฒนาทสาคญ: มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

74. การประเมนผ ปวย 4.0 พฒนาการประเมนรอบดาน (holistic approach) อยางเปนรปธรรมและเปนระบบ ไดแก การประเมนภาวะโภชนาการ เมนอาหารเพอความเขาใจทตรงกนระหวางแพทย พยาบาล และนกโภชนากร, การรกษาแบบประคบประคอง, การจดทาระบบการทบทวนยา (medication recomciliation) เปนตน

75. การตรวจ investigate ทจาเปน 4.5 พฒนาระบบการเจาะเลอดแบบเรงดวนเพอใหแพทยไดผลในเวลาทเหมาะสม

76. การวนจฉยโรค 4.5 พฒนากจกรรมทบทวนเวชระเบยนโดยอาศย key wordsสาคญ (trigger tools) เชน ผ ปวยเสยชวตทมอายนอยกวา 40 ปและทไมไดเปนโรคมะเรง ผ ปวยทกลบเขารบการรกษาโดยไมไดวางแผนภายใน 28 วน เปนตน

III-3 การวางแผน ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: สามารถดแลผ ปวยตามมาตรฐานสากลแบบองครวม ครบทกมต โดยสหสาขาวชาชพอยางมประสทธภาพดวยทรพยากรสขภาพทมอยอยางเหมาะสม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราผ ปวยไดรบการวางแผนจาหนาย (รอยละ) 95 - - 93.23 92.91 93.77 อตราผ ปวยไดรบการประเมนภาวะโภชนาการ 80 N/A N/A N/A N/A N/A อตรา unplanned readmission (จานวนตอจานวนผ ปวยทจาหนายทงหมดตอป)

นอยกวา0.5 %

- - 0.88 % 0.99 % 0.787 %

ระยะวนนอนเฉลย 6.5 วน - - 9 วน 8 วน 10 วน ระยะวนนอนเฉพาะโรค (วน)

36/54

Acute myocardial infarction

Acute ischemic stroke

Acute leukemia

Upper GI hemorrhage

Septic shock

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

7.9 วน

- - -

8.28 วน 24.3 วน

- -

9.3 วน 30.7 วน

- -

อตราตายเฉลย (%) นอยกวา 12 %

N/A N/A 11.08 % 9.91 % 9.12%

อตราตายเฉพาะโรค (%)

Acute myocardial infarction

Acute ischemic stroke

Acute leukemia

Upper GI hemorrhage

Septic shock

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

15.2 % 16.8 %

- -

70.9

14.5 % 16.3 % 15.2 %

- 64.5

13.6 % 11.9 % 10.8 %

- 69.4

บรบท: ผ ปวยทางอายรศาสตรมกมโรครวมเปนจานวนมาก (comorbid diseases) การวางแผนการรกษาจงมความสาคญ มาก มประเดนเสยงหลายประการ เชน อวยวะเสอมหนาท ปฏกรยาจากการใชยาจานวนมาก ผ ปวยสงอาย เปนตน ดงนนการ ใช clinical tracer guideline อาจจะไมเหมาะกบผ ปวยทมโรครวมจานวนมาก (ยกเวนผ ปวยทเปนโรคเดยวซงภาควชาฯ ม แนวทางในการดแลตาม clinical tracer) ดงนนทางภาควชาฯ จงมนโยบายในการใชทมสหสาขาวชาชพรวมกนดแลเพอให สามารถครอบคลมปญหาตางๆ ไดทงหมด กระบวนการ: การวางแผนการดแลผ ปวย

ขนตอนในการดแลผ ปวยของภาควชาฯ ประกอบดวย ทมแพทย 2 สายตอหนงหอผ ปวยสามญ เพอดแลผ ปวย 22 คน (อตราสวน อาจารยแพทย : แพทยประจาบาน : ผ ปวย คอ 1 : 3 : 22 คน) ผ ปวยทกรายจะไดรบการซกประวต ตรวจรางกายและลงในแบบบนทกทกาหนดโดยโรงพยาบาล ภายใน 30-60 นาท หลงเขาหอผ ปวย โดยแพทยประจาบานชนปท 1 และ 3 ตามลาดบ หลงจากนนทมแพทยจะตรวจเยยมผ ปวย 2 ครงตอวน และบนทกปญหาทสาคญเปนลาดบในเวชระเบยน หลงจากนนจะบนทกการเปลยนแปลงของโรคทก 1-3 วน แลวแตความเรงดวน นอกจากแพทยและพยาบาลแลวยงมการดแลโดยบคลากรสหสาขาวชาชพ อนๆ เชน เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบาบด และนกสงคมสงเคราะห เปนตน (Patient care team round) 1 ครงตอสปดาห เพอใหการดแลไดครอบคลมทกมต

ขอจากดของผ ปวยอายรศาสตรคอ อายมาก มโรคหลายชนดปะปนกน และสวนมากเปนโรคทมคาใชจายสง ฝายการศกษาหลงปรญญาจงไดรวมกบฝายพฒนาคณภาพและคณาจารยในภาควชาฯ รวมกนทา Clinical Practice Guideline ทจาเปนสาหรบการรกษาผ ปวย โดยแยกออกเปน CPG ของโรคทรกษาในโรงพยาบาล และโรคทรกษาแบบผ ปวยนอก จานวน 21 และ 22 เรองตามลาดบ

หลงรบตวไวเพอการรกษาในโรงพยาบาล ทมแพทยผ รกษาซงประกอบดวยอาจารยเจาของไข แพทยประจาบานชนปท 1 และปท 3 และนกศกษาแพทยภาคเวชปฏบตจะวางแผนรกษารวมกน หากจาเปนตองการความเหนจากแพทยเฉพาะทางจะมระบบการขอคาปรกษาจากผ เชยวชาญ (consultation) หลงจากไดขอสรป แพทยจะสงขอมลใหผ ปวยและญาตทราบเปนระยะๆ

37/54

ในกรณทจะตองมการทาหตถการทมความเสยงสง (กาหนดไว 18 ชนด) จะมการวางสอสารใหผ ปวยและญาตทราบและลงนามในเอกสารชแจงกอนเสมอ (ดตามเอกสารชแจงรายละเอยดกอนทาหตถการทมความเสยงสง 18 ชนด )

ในทกสปดาหทมแพทยพรอมดวยทมสหสาขาวชาชพจะรวมกนวางแผนการรกษา (patient care team round) โดยใหครอบคลมปญหาทงการรกษา การพยาบาล คาใชจาย ภาวะโภชนาการ ยา เปนตน

นอกจากนพยาบาลประจาจะใหขอมลเกยวกบระเบยบขอปฏบตในหอผ ปวยอกครง หลงจากนน หากมขอมลทแพทยตองการสอสารไปยงญาต หรอญาตตองการคยกบแพทยเจาของไข จะมชองทางดงนพยาบาลนดญาตและแพทยไดพบกนในเวลาทเหมาะสม ญาตสามารถรบทราบชอแพทยเจาของไขจากปายประกาศทหอผ ปวยและสามารถนดคยไดในเวลาเยยม หรอตามทนดหมาย

วางแผนนดหมายผ ปวยและญาตไดซกถามปญหาตางๆ ตามความจาเปน เชน การวนจฉยโรค, การพยากรณโรค, คาใชจาย, การเตรยมผดแล (care giver โดยการใช genogram) เปนตน ซงจาเปนมากในกรณทผ ปวยมญาตเปนจานวนมากและมาไมพรอมกน

มการวางแผนเชญประชมหากเปนผ ปวยระยะทายเพอประเมนความตองการของผ ปวยและญาต ทง 4 มต ไดแก ปญหาทางกาย, ปญหาทางจตใจ, การเงน และ ศรทธาและความเชอ

การวางแผนจาหนาย

การวางแผนจาหนายผ ปวย (discharge planning) เปนหนงในหวขอทตองพจารณาในการทา care team round ทกสปดาห โดยมการตงเกณฑประเภทของผ ปวยทจะตองทาการวางแผนจาหนาย เชน กลมโรคเรอรงหรอมภาวะทตองการการดแลเปนพเศษ เชน การใสสายใหอาหาร หรอทอหลอดลม หลงจากประเมนแลวแพทยและพยาบาลจะเตรยมการสอนและใหญาตทาใหแพทยและพยาบาลด จนมนใจวาจะสามารถกลบไปดแลผ ปวยตอทบานไดในกรณทผ ปวยตองการเครองมอพเศษเพอการดแลตอเนองทบาน

ภาวะหรอโรคทตองทาการวางแผนกอนจาหนาย ดงน 1. ผ ปวยมปญหาในการทากจวตรประจาวน ชวยเหลอตนเองไมไดนอยหรอชวยตวเองไมได 2. ผ ปวยทมปญหาดานการสอสาร เจาะคอ 3. ผ ปวยโรคเรอรงทกาลงควบคม หรอตองปรบพฤตกรรมการดแลตนเอง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง หวใจ มะเรง 4. ผ ปวยสงอาย มแผลเรอรง 5. ผ ปวย Readmission บอยๆ 6. ผ ปวยทมปญหาดานการนอน 7. ผ ปวยระยะสดทาย 8. ผ ปวยโรคตดตอทตองจากดสงคดหลงทออกมา 9. ผ ปวยโรคเอดส 10. ผ ปวยจตเวช

พบวาสาเหตเปนของ unscheduled readmission ภายใน 28 วน ทมสาเหตจากการดแลไมเหมาะสมเกดจากสาเหตดงตอไปน คอ สาเหตของ unscheduled readmission ภายใน 28 วน 2551 2552 2553

ไมไดยาตามทแพทยสง (%) 1.3 % 0.6 % 1.6 % การปฏบตตวหลงจาหนายไมเหมาะสม (%) 14.5 % 20.5 % 15.9 % เกดภาวะแทรกซอนจากการรกษาครงกอน (%) 38.6 % 21.1 % 38.9 % การวนจฉยทไมแนนอน (%) 0 % 12.4 % 11.11 % อนๆ ( %) 46.5 % 45.3 % 32.5 %

ผลการพฒนาทสาคญ:

หลงจากทมการกาหนดภาวะหรอโรคทจาเปนตองทาการวางแผนจาหนาย ทาใหสามารถตดตามอตราการทาการวางแผนจาหนายไดชดเจนขน

ผลจากการทบทวนสาเหตของ unplanned readmission อยางสมาเสมอทาใหทราบสาเหตทชดเจนขนและนามา

38/54

ปรบระบบทเอออานวยใหผ ปวยและญาตสามารถกลบบานไดดวยความมนใจและปลอดภยมากขน เชน การประสานงานกบหนวยการพยาบาลตอเนองเพอประเมนและวางแผนการดแลหลงจาหนาย การสนบสนนอปกรณใหยม เปนตน

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

77. การวางแผนการดแลผ ปวย 4.0 สนบสนนใหมการวางแผนการดแลผ ปวยอยางสมาเสมอ

พฒนาการเขยนรายงานแบบ SOAP และตดตามใหมการเขยนแผนการรกษาใหมความสมบรณไมนอยกวารอยละ 80 ของจานวนวนนอนรวม

78. การวางแผนจาหนาย 4.5 ประเมนประสทธภาพของการวางแผนจาหนายดวยการตดตามอตราการทาการวางแผนจาหนาย และอตรา unscheduled readmission

ประสานกบโรงพยาบาลสนบสนนใหมอปกรณเครองมอใหยมกลบบานมากขน

39/54

III-4 การดแลผปวย ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: กากบการรกษาพยาบาลใหเปนไปตามแนวทางทกาหนดไวตามจดเนนของคณะฯอยางเครงครด

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 จานวนผ ปวยทพลกตกหกลมระดบ 2-3 (ครง/1000 วนนอน)

0.1 N/A N/A 0.09 0.18 0.16

อตราการใหยาผดระดบ C ขนไป (ครง/1000 วนนอน)

0 N/A N/A 0.49 0.28 0.19

จานวนผ ปวยทเกดแผลกดทบตงแตระดบ 2 ขนไป (ครง/1000 วนนอน)

1.5 N/A N/A 2.18 0.16 1.7

อตราการใหเลอดผด (ครง/1000 วนนอน) 0 N/A N/A 0.02 0.01 0 อตราการฆาตวตาย (ครง/1000 วนนอน) 0 N/A N/A 0 0 0 อตราการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะทสมพนธกบการใสสายสวนปสสาวะ (CAUTI) (ครง/1000 วนนอน)

5 N/A N/A 6.64 6.20 5.76

อตราการตดเชอปอดอกเสบทสมพนธกบการใสเครองชวยหายใจ (VAP) (ครง/1000 วนนอน)

10 N/A N/A 12.71 8.9 9.14

จานวนครงทผ ปวยดงทอหลอดลมคออกเอง 0 N/A N/A 13 42 54 บรบท: จากลกษณะผ ปวยทรบไวรกษาเปนผ ปวยทเปนโรคทมความสลบซบซอน อาการอยในขนวกฤต มความเสยงสงเกอบ ทกราย คาใชจายสง มจานวนผ ปวยมาก และตองอาศยผ เชยวชาญจากทกสหสาขาวชาจานวนมาก ทาใหการดแลมความ ยากลาบากมากขนเปนลาดบ การกาหนดแนวทางโดยเฉพาะใหเปนไปตามจดเนนคณภาพของคณะฯ และตดตามการปฏบต ตามจงมความสาคญ กระบวนการ:

ภาควชาฯ แยกการรกษาพยาบาลออกตามความเชยวชาญ โดยแบงออกเปนหอผ ปวยวกฤตชนดทวไป 2 หวใจ 2 หายใจ 1 หอผ ปวยเปลยนไขกระดก 1 หอผ ปวยเคมบาบด 2 นอกจากนยงไดคานงถงความสะดวกสบายของผ ปวยทอาการไมมาก โดยจดหอผ ปวยพเศษรวม 3 หอ รวม เตยง สาหรบหอผ ปวยเฉพาะทางจะมแพทยและพยาบาลทไดรบการอบรมเพมเตมมาเปนอยางด

ผ ปวยจะไดรบการตรวจประเมนเปนครงแรกโดยแพทยประจาบาน ชนปท 1 และ 3 ภายใน 30-60 นาท หลงรบตวไวในหอผ ปวย ขอมลทไดจากทงผ ปวยและญาตจะถกบนทกไวในเวชระเบยนผ ปวยใน ตามแบบทโรงพยาบาลกาหนด ผ ปวยทมอาการหนกแพทยจะตองเขยนรายงานการดาเนนโรคทกวนจนกวาผ ปวยจะมอาการคงทหรอจาหนาย

แพทยประจาบานจะตรวจเยยมอาการผ ปวยวนละ 2 รอบในชวงเชาและเยน โดยในชวงเชาจะมอาจารยแพทยผ อานวยการหอผ ปวยในแตละเดอน เปนหวหนาทมในการดแล สาหรบวนหยดจะมแพทยประจาบานเจาของไขดแล 1 ครง ในชวงเชา มการจดเวรของแพทยประจาบาน ทกวนตงแตเวลา 18.00 - 07.00 น. ของวนรงขน

สภาพในหอผ ปวยสามญ มการจดแบงแถวของเตยงเปนสามแถวตามระยะหางจากสถานททางานของแพทยและพยาบาล โดยแถวแรกเปนแถวทใกลมากทสด จะเปนผ ปวยทมอาการหนกมากทสด ไดแก ผ ปวยทใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจหรอตองใชยาเพมความดนเลอด สาหรบแถวท 2 และ 3 เปนผ ปวยทอาการไมมาก อยเพอรอผลการรกษา หรอรอผลการตรวจพเศษตางๆ เปนตน มการประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลม และมการตด

40/54

ปายสญญาลกษณหากประเมนแลววามความเสยงสง เพอใหความระมดระวงตอไป ในหองนทกหองจะม ออดสญญาณไฟฟา เพอขอความชวยเหลอในกรณทผ ปวยมปญหาขณะอยในหองนา สาหรบการตดเชอจะมทมการดแลโรคตดเชอของโรงพยาบาลจะมการแจงเตอนทงทางตรงและออมหากพบผ ปวยทมการตดเชอทจาเพาะบางอยางเพอลดการแพรกระจายของเชอลง ตามแนวทางมาตรฐานทกาหนด สาหรบสนทนาการในบางหอผ ปวยจะมการกนสถานทไวเปนมมหนงสอ เพอใชเปนทใหการสขศกษาแกผ ปวยและญาต หรอเปนทพกใหอานหนงสอสาหรบผ ปวยและญาต

นอกเหนอจากปญหาการวนจฉยและรกษาโรคซงรบผดชอบโดยอาจารยแพทยเปนหลกแลว ทมนาทางคลนกไดกาหนดใหแพทยประจารวมกบพยาบาล เภสชกร นกกายภาพบาบด นกโภชนากรและนกสงคมสงเคราะห รวมกนวางแผนในการดแลผ ปวยเปนประจาอยางนอย 1 ครง/สปดาหทเรยกวา care team round โดยมแบบบนทกทเปนมาตรฐาน โดยมหวขอในการแกไขใหครอบคลมกบปญหาตางๆ เชนปญหาทางการพยาบาล ปญหาการใชยา และปฏกรรยารวมจากการใชยาจานวนมาก ปญหาทางจตใจ และคาใชจาย ซงขอมลบางอยางอาจตองใชเวลาในการพดคย และในสถานการณจรงแพทยอาจจะไมมเวลามากพอ เปนเหตใหทมนาทางคลนก จดโครงการจตอาสาชนในป พ.ศ. 2551 โดยอาสาสมครมทงอาจารยแพทย นกศกษา ผ ปวยทเปนโรคเดยวกน ประชาชนทวไป และพระภกษ เพอเปนผชวยคนหาปญหา และเปนเพอนพดคย เปนคคดใหแกผ ปวยและญาตได และในเดอนสงหาคม พ.ศ. 2551 ไดจดตงคลนกพระคณเจาขนเพอใหผ ปวยและญาตมโอกาสไดฟงธรรมะไดอยางใกลชด

ภาควชาฯ ไดกาหนดหตถการทมความเสยงสงจานวน 18 ชนด ทจาเปนตองใหขอมลผ ปวยมากพอตอการตดสนใจ ทงนเพอผ ปวยลญาตไดมสวนในการตดสนใจรวมกบแพทย ซงไดดาเนนการมาตงแต พ.ศ. 2551 และใน 2-3 ปทผานมาพบวามการทาหตถการผดขางประปราย จงมแนวคดนากจกรรม time out ทใชไดผลดมากในหองผาตด มานารองใชในภาควชา โดยเนนทหตถการรการเจาะระบายลมหรอนาจากเยอหมปอด และการใสสายเพอระบายลมหรอนา

จากขอจากดทางทรพยากรสขภาพ ทาใหไมสามารถยายผ ปวยอาการหนกเขารบการรกษาทหอผปวยวกฤตไดทงหมด แตอาศยระบบการเยยมและประเมนผ ปวยหนกโดยแพทยเฉพาะทางเวชบาบดวกฤตทกเชาเพอใหคาแนะนาในการรกษาและพจารณายายเขาหอผปวยวกฤตหากเหมาะสม

ภาควชฯ มการจดประชมเพอเสนอรายงานเหตการณไมพงประสงค (Risk management Meeting) เปนประจาทก 1-2 เดอน เพอทบทวนและเรยนรแลกเปลยนประสบการณ ตวอยางททาใหเกดการเปลยนแปลงเชงระบบ ไดแก แนวทางการนาสงผ ปวยหนกออกนอกหอผ ปวยและแนวทางการใหเลอด เปนตน

ผลการพฒนาทสาคญ:

อตราทผ ปวยหนกเสยชวตขณะสงออกนอกหอผ ปวยลดลง อตราการเจาะปอดผดขางลดลง

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 79. การดแลทวไป 4.5 สนบสนนและตดตามประเดนเสยงอยางสมาเสมอ

พฒนาระบบการทบทวนดวยเครองมอชนดตางๆ เชน การสบคนหาสาเหตของอบตการณไมพงประสงค (root cause analysis)

พฒนาความสามารถของบคลากรในการใชเครองมอเหลาน ไดดวยตนเอง

80. การดแลและบรการทมความเสยงสง 4.0 สนบสนนใหมการแยกผ ปวยเฉพาะโรคออกเปนหอผ ปวย

41/54

เฉพาะทางเพอประสทธภาพและประสทธผลสงสดในการดแล

42/54

III-4.3 ก. การระงบความรสก ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ความเจบปวดชนดเรอรงในผ ปวยมะเรงในระยะทายเปนปญหาสาคญ และตองการบรรเทาอยางเปนระบบและครอบคลมในวงกวาง

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราการบนทก pain score อยางนอยทก 8 ชวโมง

80% N/A N/A N/A 72.06 90.91

อตราความพงพอใจของผใชบรการตอการบรรเทาความปวด

80% N/A N/A N/A 95.84 90.40

บรบท: แมวาภาควชาฯ จะไมไดรบดแลผ ปวยหลงผาตดปนหลก แตกระบวนการระงบความรสกใชแนวทางเดยวกนทง โรงพยาบาล ภายใตการดาเนนการของคณะกรรมการพฒนาคณภาพการระงบปวดเฉยบพลนของโรงพยาบาลศรราช ซง หวหนาภาควชาฯ เปนกรรมการเพอรบนโยบาย และสอสารตอ (ดเอกสารของคณะกกรมการระงบความเจบปวด) กระบวนการ: บทเรยนในการประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผ เชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย :

แมวาภาควชาฯ ไมไดมโอกาสดแลผ ปวยทมอาการเจบปวดแบบเฉยบพลนเหมอนในแผนกทรกษาโรคดวยการผาตด และแนวทางการดแลความเจบปวดหลงผาตดเปนไปตามแนวทางของคณะกรรมการพฒนาคณภาพการระงบปวดเฉยบพลนของโรงพยาบาลศรราช เชน มการประเมนคะแนนความปวดเปนตวเลขเพอตดตามผลการระงบปวด เปนตน

สาหรบผ ปวยในภาควชาฯ ทจาเปนตองไดรบการรกษาดวยการผาตด จะตองไดรบการประสานงานกบศลแพทย วสญญแพทยดวยระบบทกาหนดโดยโรงพยาบาล และกอนทาผาตด ผ ปวยและญาตตองไดรบการใหขอมลและลงนามยนยอมรบการรกษา และแนวทางการดแลความเจบปวดหลงผาตดเปนไปตามแนวทางของคณะกรรมการพฒนาคณภาพการระงบปวดเฉยบพลนของโรงพยาบาลศรราช เชน มการประเมนคะแนนความปวดเปนตวเลขเพอตดตามผลการระงบปวด เปนตน

บรรจการดแลเรองความเจบปวดเปนหวขอใน in-patient palliative care flowchart ผลการพฒนาทสาคญ:

หลงจากทมการใช fifth vital signs เรอง pain score ทาใหการตอบสนองตอความเจบปวดของผ ปวยมความรวดเรวและทนทวงท สงผลทาใหผ ปวยมความพงพอใจตอการบรรเทาความปวดเพมขนถงรอยละ 100

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 81. การระงบความรสก 3.5 พฒนาการดแลผ ปวยเจบปวดเรอรงอยางเปนรปธรรม

เชอมโยงกบโครงการดแลผ ปวยแบบประคบประคอง

43/54

III-4.3 ข. การผาตด ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: การทาหตถการผดขาง และหรอผดคน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราการทากจกรรม time out ในผ ปวยทเขารบการผาตด/หตถการททาในหอผ ปวย

100% - - - - อยในระหวางการ

ดาเนนการ อตราการทผ ปวยไดรบการดแลโดยศลยแพทยภายในเวลา 24 ชวโมงหลงปรกษา

100% - - 100% 100% 100%

บรบท: แมวาภาควชาอายรศาสตรเปนภาควชาทรกษาผ ปวยดวยยาเปนหลก แตในบางครงมผ ปวยทตองการรกษาดวยการ ผาตดหรอหตถการขางเตยง (bed-side procedures) บางชนด รวมดวย เชน การผาตดระบายหนอง การตดแตงแผลเพอเอา เนอตายออก การเจาะนาจากโพรงเยอหมปอด เปนตน ซงตองอาศยระบบการปรกษาตางแผนก กระบวนการ:

หากเปนการปรกษาในเวลาราชการทมแพทยผ รกษาภายใตการนาของอาจารยอาวโสประจาเดอน (attending physician) เปนผพจารณา

หากเปนการปรกษานอกเวลาราชการ ซงตองเปนกรณเรงดวยเทานน แพทยประจาบานจะตดตอแพทยทางโทรศพทและใหอาจารยอาวโสปรกษาอยางเปนทาการในวนรงขน เมอศลยแพทยมาตรวจเยยมแลวหากมความเหนทจะใหการรกษาดวยการผาตด ศลยแพทยตองใหขอมลแกผ ปวยและญาตมากพอทจะตดสนใจผาตด

ระบบการระบตวผ ปวย ชนดของหตถการ ขางของอวยวะ จะทาตามระบบทคผณะฯ ไดวางไว (time out) ผลการพฒนาทสาคญ:

กจกรรม time out ทาใหอบตการณการทาหตถการผดขางลดลงเหลอ 1-2 ครงตอป มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

82. การผาตด/หตถการ 4.0 พฒนาและตดตามขบวนการใหขอมลแกผ ปวยและญาตกอนเขารบการทาหตถการทมความเสยงสง หรอกอนเขารบการผาตด ใหสมบรณมากขน

สงเสรมใหมการทากจกรรม time out สาหรบหตถการในหอผ ปวยมากขน

44/54

III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: จากการสมสารวจเปนระยะๆ พบวาประมาณรอยละ 40 ของผ ปวยอายรศาสตรมคะแนนของภาวะทโภชนาการมากกวา 3 ทาใหตองรณรงคการประเมนภาวะโภชนาการอยางเปนระบบใหครอบคลมในวงกวาง

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2554 2555 อตราทผ ปวยใหมไดการคดกรองภาวะโภชนาการ เมอแรกรบ

100% อยในระหวางการดาเนนการ -

อตราทผ ปวยทมความเสยงสง (คะแนนมากกวา 3) ไดรบการใหอาหารเสรม

100% อยในระหวางการดาเนนการ -

บรบท: ผ ปวยทางอายรศาสตรทเปนโรคเรอรง มความจาเพาะในเรองโภชนาการมาก (การจากดอาหาร เชน อาหารทมเกลอตา, โปรตนตา อาหารเบาหวาน เปนตน) และมความรนแรงของโรคมากทาใหมโอกาสเกดภาวะทพโภชนาการได และเปนเหตใหผลการรกษาไดไมด การดแล เรองโภชนาการมความสาคญ แตปญหาทผานมาคอ แพทยและพยาบาลไมมแนวทางในการประเมนอยางเปนรปธรรม ทาใหปญหาดงกลาว ถกละเลย กระบวนการ:

ผ ปวยทกรายทรบไวจะถกประเมนภาวะโภชนาการเมอแรกรบและประเมนซาเปนประจาทกสปดาหในการทา Care Team Round โดย แพทย พยาบาล และนกโภชนาการจะรวมกนกาหนดอารหารทผ ปวยแตละรายควรไดรบ หรอปรบเปลยน

ขณะนทางทมนากาลงพจารณากาหนดเกณฑประเมนภาวะทพโภชนาการของผ◌ปวยใหเปนไปตามมาตรฐานสากล (ดดแปลงจาก Nutritional Risk Screening 2002, ESPEN guideline) หากพบผ ปวยทมภาวะทโภชนาการ กลาวคอคะแนนมากกวา 3 ใหพจารณาอาหารเสรมไมวาจะเปนทางปากหรอทางหลอดเลอดกตาม

ในกรณทมความจาเปนตองใหอาหารทางสายยางเพมเตมพยาบาลทหอผ ปวยจะสงผดแลผ ปวยตอทบาน (care giver) และไปเรยนวธการเตรยมและใหอาหารแกผ ปวย และตองทาใหพยาบาลด จนมนใจวาผดแลสามารถทาจรงกอนจาหนายผ ปวย

ผลการพฒนาทสาคญ:

มการประเมนภาวะโภชนาการอยางเปนระบบในผ ปวยทกราย Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

83. อาหารและโภชนบาบด 4.0 ตดตามการประเมนภาวะโภชานาการอยางเตมรปแบบ

สรางรายการเมนอาหารพรอมยกตวอยาง เพอใหมความเขาใจตรงกนระหวาง แพทย พยาบาล และนกโภชนากร

45/54

III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การบาบดอาการเจบปวด ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ผ ปวยทางอายรศาสตรสวนมากเปนโรคเรอรง รกษาไมหายขาด การดแลแบบประคบประคอง (palliative care) จงมบทบาทมากขน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2554 2555 อตราทผ ปวยทตองการการดแลแบบประคบประคอง (palliative care) และไดรบการดแลจรงตรงตามขนตอน

มากกวารอยละ 80

อยในระหวางการดาเนนการ

อยในระหวางการดาเนนการ

อตราความพงพอใจของผ ปวยและญาตตอการไดรบการดแลแบบประคบประคองในระดบสง

มากกวารอยละ 80

อยในระหวางการดาเนนการ

อยในระหวางการดาเนนการ

บรบท: เนองจากลกษณะคนไขอายรศาสตรเปนโรคเรอรง ใชเวลาในการรกษานาน และบางสวนไมสามารถรกษาใหหายขาดได ทง กลมโรคมะเรงและอนๆ เชน โรคหวใจวาย โรคถงลมโปงพอง โรคตบแขง ซงการรกษาใหหายขาดทาไดยาก การรกษาแบบประคบประคองจงม ความสาคญมาก ภาควชาฯไดพฒนาการดแลผ ปวยระยะสดทายทเปนรปธรรม ไดแก การสอนเรอง palliative care แกแพทยประจาบานทก ชนปในทกๆ ป โครงการจตอาสา โครงการสดใสใจสบาย และโครงการ In-Patient Palliative Care กระบวนการ:

ในป 2554 นไดเรมโครงการการรกษาแบบประคบประคองอยางเตมรปแบบดวยการประเมนผ ปวยทกรายเมอแรกรบตามความตองการการรกษาแบบประคบประคอง (In-Patient Palliative Care Flowchart) และประเมนซาทกสปดาหในการทา patient care team round โดยการประชาสมพนธและใหความรแกบคลากรทางการแพทย

จดวางเอกสารเรอง living will ในทกหอผ ปวย

กาหนดกลมเปาหมายในการรกษาแบบประคบประคอง ตามเกณฑทระบในเอกสาร In-Patient Palliative Care Flowchart ไดแก progressive, incurable, life-threatening illness with limited life expectancy และผ ปวยทมโอกาสสงทจะเสยชวตภายใน 1 ป

ผ ปวยหนกบางรายทไมสามารถออกจากหอผ ปวยไดและตองการทาบญใสบาตรตามคตนยมและความเชอ ทางหอผ ปวย ไดจดทาโครงการใสบาตรทหอผ ปวยอยางตอเนอง ทาใหผ ปวยและญาตมกาลงใจทดขน

มการทา family meeting ในผ ปวยทอาการหนก เพอใหผ ปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจแผนการรกษา

ประสานงานกบหนวยการพยาบาลตอเนอง และหนวย Pain Palliative Care (PPC) ในการสอนและใหยมเครองมอควบคมยาแกปวด

ผลการพฒนาทสาคญ:

มการประเมนความเจบปวดในผ ปวยทกราย (fifth vital sign) อยางนอยทก 8 ชวโมง มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

84. การดแลผ ปวยระยะสดทาย 4.0 จดตงหนวยงานใหความรเรอง living will โดยจาเพาะ เพอใหความรแกผ ปวยและญาตทสนใจ

85. การบาบดอาการเจบปวด 3.5 พฒนาการดแลผ ปวย chronic pain

สนบสนน สงเสรม ใหความรแกหนวย Pain Palliative Care (PPC) ใหสามารถทางานไดดขน

46/54

III-4.3 ฉ. การฟนฟสภาพ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: การรกษาสมดลยระหวางกรรกษาอาการทเกดขนในระยะเฉยบพลน และการฟนฟสภาพภายใตภาระงานและทรพยากรสขภาพทมอยอยางเหมาะสม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 ระยะวนนอนเฉลยของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกหรอตบ - N/A

N/A

7.9 วน 8.28 วน 9.3 วน

อตราการตดเชอในโรงพยาบาล

การตดเชอทางเดนปสสาวะในผ ทใสสายสวน

ปอดอกเสบจากการใสเครองชวยหายใจ

5 ครง/1000 วนนอน 10 ครง/1000 วนนอน

N/A

N/A

N/A

N/A

6.64

12.71

6.20

8.9

5.76

9.14

อตราการเกดแผลกดทบ 1.5 ครง/1000 วนนอน

N/A N/A 2.16 1.96 1.7

บรบท: เนองจากทรพยากรสขภาพทจากด ทาใหบรบทหนาทของภาควชาอายรศาสตรคอใหการรกษาปญหาเรงดวยเฉพาะหนา และเมอปญหา เรงดวนผานไปแตผ ปวยยงมความจาเปนตองทาการฟนฟ ทมผดแลจะวางแผนหาแนวทางในการฟนฟสภาพ เชน การสอนและฝกทกษะผ ปวย และญาตเรองการดแลตอเนอง การปองกนภาวะแทรกซอน นอกจากนยงมการปรกษาภาควชาเวชศาสตรฟนฟเพอรวมวางแผนในการฟนฟ สภาพผ ปวยและในบางรายจะประสานงานสงตอผ ปวยไปรบการฟนฟตอทโรงพยาบาลใกลบาน หรอโรงพยาบาลตนสงกด กระบวนการ:

ประเมนความตองการเรองการฟนฟสภาพทกรายเมอทา care team round และหากพบปญหาดงกลาวแพทยจะปรกษาเพอ ขอความเหนจากแพทยผ เชยวชาญดานการฟนฟ

ดาเนนการฟนฟสภาพตามแผน รวมทงจดหาอปกรณชวยเหลอทจาเปน เชน รถเขน ไมเทา เครองทาออกซเจน เปนตน

ประสานงานกบหนวยการพยาบาลตอเนองและงานสงคมสงเคราะห เพอตดตามเยยมบาน

ประสานงานกบงานสงคมสงเคราะหเพอหาสถานทพกระยะยาว ไดแก สถานสงเคราะหคนพการและทพลภาพพระประแดง และบางปะกง ศนยพฒนาการจดสวสดการสงคมผสงอายบานบางแค และบางละมง ศนยพฒนาจดสวสดการสงคมการณยเวช สาหรบผ ปวยทไมมญาต และ carmilian social center จ.ระยอง สาหรบผ ปวยโรคเอดส

ผลการพฒนาทสาคญ:

ผ ปวยไดรบการดแลตอเนองไดรวดเรวขน

ระยะวนนอนลดลง มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

86. การฟนฟสภาพ 4.0 ประสานงานกบหนวยการพยาบาลตอเนองเพอการดแลตอเนองทบานในกนณทภมลาเนาของผ ปวยอยในลแวกใกลเคยงโรงพยาบาล และหนวยรบ-สงตอผ ปวยหากเปนผ ปวยนอกพนท

47/54

III-4.3 ช. การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ:

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราการเกดความดนโลหตตาขณะทา hemodialysis (HD)

นอยกวา รอยละ 20

N/A N/A 6.03 7.0 4.1

อตราการตดเชอในชองทองในผ ปวยททา peritoneal dialysis (PD)

- N/A N/A 1:48.4 1:48.3 1:57.4

บรบท: ปจจบนพบวาผ ปวยโรคไตเรอรงระยะสดทาย (ESRD) มจานวนเพมขนอยางมาก จากรายงานของสมาคม โรคไตในป 2553 พบวาจานวนผ ปวย ESRD ทไดรบการรกษาบาบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy, RRT) มการเพมขนถง 5 เทาตวจากป 2543-2551 โดยมอบตการณของผ ปวยทรบการรกษา RRT ในป 2551 เทากบ 496.93 ตอประชากร 1 ลานคน หรอในจานวนประมาณ 31,496 ราย นอกจากนยงพบวาสวนใหญของการรกษา RRT อยในรปของ Hemodialysis โดยพบประมาณ 84% หรอเทากบ 26,438 รายเพอใหการพฒนางานบรการโรคไตมประสทธภาพสวสยทศนของภาควชาและคณะฯ ดานความเปนเลศใน ระดบนานาชาต (International Excellence) ทางสาขาวชาฯจงไดพฒนางานบรการโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (End Stage Renal Disease, ESRD) ตามมาตรฐาน JCIA (Joint Commission International Accreditation) ซงทาง JCIA ไดแนะนาใหมการพฒนาการดแลดวยตนเอง (Self Care and Organize) ทบานของผ ปวยและญาตไดอยางมประสทธภาพ และ เพมคณภาพชวต ประกอบกบปรมาณผ ปวยจานวนมากทรอควการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในรพ.ศรราช รวมทงการขาดบคลากรโดย เฉพาะพยาบาลไตเทยมในการดแลผ ปวยเหลาน ทางสาขาฯและหอผ ปวยโรคไต “สงา นลวรางกร” จงไดจดทาโครงการ home Hemodialysis ขน เพอใหผ ปวย และ/หรอ ญาต สามารถดาเนนการฟอกเลอด ดวยเครองไตเทยมดวยตนเองทบาน กระบวนการ:

ผ ปวยโรคไตเรอรงระยท5 จาก CKD Clinic

การประเมนผ ปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ: แพทย พยาบาล เภชกร นกโภชนากร นกวทยาศาสตรชวอปกรณการแพทย

ระบบพยาบาลเจาของไข และประสานงานเกยวกบการดแลรกษา ผ ปวย

ประเมนภาวะโภชนาการ ทบทวนการใชยาขของผ ปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ

การบนทกผลการวนจฉย ผลทางหองปฏบตการ ยาประจาตวของผ ปวยในระบบสารสนเทศ

จดระบบการปรกษาทงในและนอกเวลาราชการ

การวางแผนดแลผ ปวย โดยทมสหสาขาวชาชพ ตงแต CKD Clinic, In-Center Training, การดแลทบาน, ระบบปรกษาใหคาแนะนา, Follow up ครอบคลมการดแลแบบองครวม รวมทงการตดตามประเมน ผลเพอการพฒนาการ ดแลอยางตอเนอง (Continuous Quality Improvement, CQI)

Information and Empowerment โดยการใหความรผ ปวยและญาตเกยบกบโรคไต การบาบดทดแทนไตโดยพยาบาลเฉพาะทางโรคไต มสอการสอน และ เอกสารใหคาแนะนา ระบบใหคาปรกษาตลอด 24 ชวโมง ทง Call Center และInternet Communicaiton via Skype

ประเมนผ ปวยและตดตามผลทางหองปฏบตการทกเดอน ผลการพฒนาทสาคญ:

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 87. การดแลผ ปวยไตวายระยะสดทาย 4.5 จดทาโครงการ Home Hemodialysis Program

48/54

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ลกษณะของโรคทางอายรศาสตรทเรอรงและไมหายขาด ผ ปวยและญาตมบทบาทสาคญในการรวมดแลตนเองเพอลดการรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 (ส.ค.-ธ.ค.)

2552 2553

จานวนครงของการใหความรแกผ ปวยและญาตโดยพยาบาลวชาชพ

6 ครง/ป N/A N/A 6 6 6

จานวนกจกรรมคลนกพระคณเจาตอหอผ ปวย 120 ครง/ป N/A N/A 49 101 87 บรบท: ภาควชาฯมความตระหนกเกยวกบการใหความรแกผ ปวยและญาตมาโดยตลอดเพราะเชอวาเปนกลไกททาใหผ ปวยและญาต สามารถดแลตนเองได โดยการใหความรมทงระดบแพทยและพยาบาล ใหความรเปนกลมใหญและกลมยอย เชน การแจงขอมลการ วนจฉยโรค แผนการรกษาแกผ ปวยและญาตทกราย เปนระยะตงแตแรกรบจนจาหนาย นอกจากนยงมการบรรยายโดยแพทย และ การให ความรแกผ ปวยและญาตในแตละหอผ ปวย โดยพยาบาลวชาชพ 2 เดอน/ครง ไดแก เรอง ความดนโลหตสง เบาหวาน กลามเนอหวใจขาด เลอด และโรคกระเพาะอาหาร เปนตน กระบวนการ:

ใชการสอสารโดยตรงและบรรยายทางวชาการ

การสนทนาธรรมะและแลกเปลยนประสบการณการเผชญความทกขระหวางเจบปวยในโครงการคลนกพระคณเจา

การฝกญาตหรอผดแล (care giver) ใหสามารถดแลผ ปวยได เชน การเตรยมอาหาร การใหอาหารทางสายยาง การทาแผลกดทบ การดดเสมหะ เปนตน

การใหสขศกษาแกผ ปวยเฉพาะโรค ไดมการทาสอการสอนใหสอดคลองกบโรคทดแลดวย clinical tracer ดงน คอ การดแลอนามยสวนตวในผ ปวยทไดรบยาเคมบาบด การดแลตนหลงเกดหลอดเลอดหวใจอดตน เปนตน

ผลการพฒนาทสาคญ:

มการรายงานผลการตดตามเยยมบานผ ปวยหลงจาหนายโดยความรวมมอระหวาง หอผ ปวย หนวยการพยาบาลตอเนอง และหนวยปฐมภม

ญาตสามารถใหการดแลรกษาในเบองตนไดดขน มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 88. การใหขอมลและเสรมพลง 4.0 นาผลจากการเยยมบานมาพฒนาแผนงาน

49/54

III-6 การดแลตอเนอง ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ลกษณะของโรคทางอายรศาสตรทเรอรงและไมหายขาด ผ ปวยและญาตมบทบาทสาคญในการรวมดแลตนเองเพอลดการรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราทผ ปวยทมความจาเปนตองไดรบการวางแผนจาหนายและไดรบการวางแผนจรง (รอยละ)

มากกวา 90 % N/A N/A 93.23 % 92.91 % 93.77 %

อตราการรบตวไวรกษาโดยไมไดวางแผนลวงหนา (unscheduled readmission) ภายใน 28 วน

นอยกวา 0.5 % N/A N/A 0.88 % 0.99 % 0.78 %

บรบท: เนองจากมผ ปวยหลายประเภททงทอยในบรเวณใกลเคยงโรงพยาบาล และทถกสงตวมาจากสวนตางๆของประเทศ ทาใหระบบการ ดแลตอเนองแยกออกเปนสวนตางๆ เพอใหเหมาะสมแกผ ปวย ดงน

1. ภมลาเนาอยใกลโรงพยาบาล: นดหมายเขาระบบไมวาจะเปนหนวยตรวจโรคทวไปหรอคลนกเฉพาะโรค 2. ภมลาเนาอยใกลจากโรงพยาบาล: หากไมมความจาเปนตองมาตดตามการรกษาอก จะทาการสงผ ปวยกลบเพอการรกษาตอเนองม

ความจาเปน เนองจากลกษณะของโรคทเปนเรอรง เชน โรคหลอดเลอดหวใจอดตน, โรคงเลอดสมองแตกหรออดตน, โรคไตวายเรอรง เปนตน จาเปนทแพทยผสงตวมาตองรบทราบขอมลและแผนการรกษาตอเนอง ในการนไดมการเขยนจดมายเพอสงมอบรายละเอยดการรวนจฉยและรกษาเปนประจา โดยมโรงพยาบาลในเครอขายจานวนมาก แตหากเปนโรคทโรงพยาบาลใกลบานไมสามารถใหการดแลไดจะนดเขาระบบเชนเดยวกบผ ปวยทมภมลาเนาอยใกลโรงพยาบาล

กระบวนการ:

กอนจาหนายผ ปวยและญาตจะไดรบคาแนะนาพรอมใบนดโดยระบ สถานท ชอแพทย วน เวลา ทจะตองกลบมาตรวจซา และยงมหมายเลขโทรศพทตดตอไดตลอดเวลาหากมอาการผดปกตฉกเฉน

หลงจาหนายแพทยจะตองสรปรายงาน (discharge summary note) ใหเสรจสนภายใน 72 ชวโมง และนาไปเกบไวในเวชระเบยน เพอเปนขอมลแกแพทยหากผ ปวยตองกลบมาตรวจซาทแพทยเวรฉกเฉน

ผ ปวยทกรายตองไดรบใบรายการยากอนกลบบาน และนาตดตวเมอมาตรวจตดตามผล (สวนหนงของโครงการ mediaction reconcillation)

ในกรณทสงตอผ ปวยไปยงสถานพยาบาลอนๆ ทไมไดอยภายใตความรบผดชอบของโรงพยาบาลศรราช พยาบาลประจาหอผ ปวยจะประสานงานกบ หนวยรบ-สงตอผ ปวย พรอมใบสงตวทเขยนโดยแพทยเจาของไข

หากเปนผ ปวยทอยในความรบผดชอบของโรงพยาบาลศรราช หนวยปฐมภมจะเปนผ รบผดชอบในการประสานงานกบสถานพยาบาลใกลบาน และ/หรอเปนผออกเยยมผ ปวยทบานเพอการรกษาเพมเตม เชน การเปลยนสายสวนปสสาวะ การฉดยาปฎชวนะ การใหยาแกปวด เปนตน

ในปทผานมาหนวยการพยาบาลตอเนองทโรงพยาบาลจดตงขนสามารถใหการชวยเหลอผ ปวยทบานจานวนทงสน 135 ราย ผลการพฒนาทสาคญ:

ยงไมเหนผลชดเจน มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

89. การดแลตอเนอง 4.0 ประสานงานกบหนวยรบ-สงตอผ ปวยเพอทาทะเบยนโรงพยาบาลเครอขายในการสอตอผ ปวยไดถกตองดวยความมนใจในศกยภาพของโรงพยาบาลทรบผ ปวยตอเนอง

50/54

Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: เปนโรคทมอตราตายสงจากการตดเชอและเลอดออกในระหวางการรกษาใหโรคสงบ (induction remission)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราตายระหวางการรกษาใหโรคสงบ (induction remission) นอยกวารอยละ 15 N/A N/A N/A 15.2 10.8 อตราการไดรบยาปฏชวนะตรงตาม CPG รอยละ 100 N/A N/A N/A 100 100 จานวนผ ปวยทเสยชวตจากเกลดเลอดตา 0 ราย N/A N/A N/A 2 1 บรบท: มะรงเลอดขาวชนดเฉยบพลนเปนโรคมะเรงทรกษาใหหายขาดได แตขนตอนการรกษายงยาก และมความเสยงทจะเสยชวตสง จาก

การตดเชอและเลอดออกผดปกตหลงการใหยาเคมบาบด การใหการวนจฉยทแมนยาและรวดเรว นามาซงความสารจในการรกษา การปองกนโดยการใหยาปฏชวนะทตรงกบเชอกอโรคในเวลาทเหมาะสม สามารถลดอตราตายได นอกจากนการใหเกลดเลอดเขมขนใหทนตอเวลาสามารถลดอตารตายไดเชนกน การเจาะเลอดบอยเกนไปทาใหเสนเลอดเปราะและแตกงาย การตรวจเลอดทลาชาเกนไปทาใหผ ปวยเกดการตดเชอรนแรงหรอเลอดออกรนแรงได การวางแผนการเจาะเลอดทเหมาะสมจงเปนปจจยหลกของความสาเรจในการรกษา และนามาซงการใหยาปฏชวนะ การใหเลอดแดงและเกลดเลอดเขมขนทเหมาะสม

กระบวนการ: จดทาคาสงการรกษาใหครอบคลมทงการใหคาปรกษาเรองการวนจฉยโรค ขนตอนการรกษา วนทเจาะเลอด และสตรยาเคม บาบด ผลการพฒนาทสาคญ:

ผ ปวยไดรบคาแนะนาเรองโรคและขนตอนการรกษาครบถวน

ผ ปวยไดรบการเจาะเลอด 2 ครง/สปดาห ตาม CPG ทวางไว

ผ ปวยไดรบยาเคมบาบดตรงตามทกาหนดในเวลาทเหมาะสม

ผ ปวยไดรบยาปฏชวนะไดตรงตามเวลาและเหมาะสมกบเชอกอโรค

ผ ปวยไดรบการใหเลอดแดงและเกลดเลอดตามขอกาหนด

ผ ปวยประสบความสาเรจในการรกษา (โอกาสทโรคสงบ) มากขน

อตราตายระหวางรกษาลดลง

51/54

Clinical Tracer Highlight: การดแล Hemodynamic management in septic shock

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: การใหสารนาในการ resuscitation ไมเพยงพอ โดยเฉพาะใน 1-2 ชวโมงแรกของการรกษา เปนปจจยสาคญททาใหการรกษาภาวะ septic shock ไมมประสทธภาพ และการใหยาปฏชวนะไมครอบคลมเชอหรอใหชาเกนไป

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราตายของผ ปวย severe sepsis/septic shock < 50% 48.4 58.4 70.9 64.5 69.4 อตราการรกษาตรงตามทกาหนดใน clinical tracer - N/A N/A N/A N/A N/A อตราผ ปวยเขาส hemodynamic goals ภายใน 6 ชวโมง - N/A N/A N/A N/A N/A บรบท: ผ ปวย septic shock เปนกลมผ ปวยวกฤตทมอตราตายสง จากรายงานทางการแพทยพบวาอตราเสยชวตของผ ปวยกลมนอาจสงถงรอยละ 60-70 ทงนขนอยกบกลมอาย แหลงของการตดเชอ รวมทงชนดของเชอทเปนสาเหต และสขภาพเดมของผ ปวยในปจจบนมความพยายามทจะหาวธลดอตราการเสยชวตในผ ปวยกลมน การรกษาทมหลกฐานวาอาจจะสามารถลดอตราเสยชวตของผ ปวยไดแก การปรบภาวะพลศาสตรการไหลเวยนโลหตโดยมเปาหมายเพอพยายามใหอวยวะตางๆ ของรางกายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ ภายในเวลาไมเกน 6 ชวโมง(Early goal directed therapy) การใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชออยางรวดเรว และการให hydrocortisone แกผ ปวยทมภาวะ relative adrenal insufficiency เปนตน กระบวนการ:

1 จดทาแนวทางการใหสารนา 2 จดทาแนวทางการใหยาปฏชวนะ 3 ตดตามการใชแนวทางในการรกษา

ผลการพฒนาทสาคญ:

อตราตายลดลง อตราทผ ปวยไดสารนาตรงตามแนวทางทกาหนดมากขน

สามารถขยายผลใหเปนแนวปฏบตทวทงโรงพยาบาล

52/54

Clinical Tracer Highlight: การรกษาโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ม 2 ขนตอน คอ การวนจฉยโรคอยางถกตองแมนยาและรวดเรว และการทาให เลอดหลอเลยงหวใจทนเวลา โดยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบลลน หรอการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 อตราตายภายใน 30 วน นอยกวารอยละ 8 10.8 - 15.15 14.47 13.58 door to balloon time นอยกวา 90 นาท มากกวารอยละ 50 - - ขอมลทศนยฯ ขอมลทศนยฯ ขอมลทศนยฯ

door to needle time นอยกวา 30 นาท มากกวารอยละ 90 - - ขอมลทศนยฯ ขอมลทศนยฯ ขอมลทศนยฯ

บรบท: โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเปนปญหาสาคญ และเปนโรคทมอตราการตายสงทสดของประเทศไทย การวนจฉยทแนนอนและ รวดเรวจะเปนตวชวดถงผลสาเรจในการรกษาแลว การรกษาทสาคญ และสามารถลดอตราตายไดชดเจน คอการทาใหเสนเลอดหวใจทตบ สามารถมเลอดไหลเวยนไดในเวลาสนทสด ซงอาจทาไดโดยการใหยาละลายลมเลอด (Fibrinolytic agents) หรอการทาบลลนขยายหลอด เลอด (Primary PCI) ความลาชาในการวนจฉย และใหการรกษาจะนามาซงผลเสยอยางรนแรงถงชวตได เปาหมายในการรกษาผ ปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน คอ

1. สามารถใหการวนจฉยทรวดเรว 2. สามารถทาใหเลอดหลอเลยงหวใจทนเวลาและสามารถปองกนไมใหเกดการตายของกลามเนอหวใจ 3. สามารถลดอตราการเสยชวตในผ ปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด 4. สามารถปองกนขอแทรกซอนทอาจจะเกดขนไดตามหลงการเกดกลามเนอหวใจขาดเลอด เชน ventricular fibrillation,

congestive heart failure เปนตน 5. ใหความรแกผ ปวยและญาตในการปฏบตตวหลงกลบบานเพอปองกนการเกดซา

กระบวนการ: การดแลทหองฉกเฉน และแพทยเวร

ใช clinical pathway และแผนภมการปฏบตทแนนอน เพอใหเจาหนาทและแพทยทดแลผ ปวยปฏบตไดอยางถกตองตามขนตอน (ดรายละเอยดในแผนภม)

การจดใหมแพทยประจาบานตอยอดใหคาปรกษาตลอด 24 ชวโมง

มระบบ Fax เอกสารทสามารถจดสง ECG ไปใหแพทยประจาบานตอยอดท CCU เพอประเมนกอนทจะมาดแลผ ปวยทหองฉกเฉน

การดแลทหองสวนหลอดเลอดหวใจ (cardiac catheterization laboratory)

มอาจารยแพทย และเจาหนาทอยเวรสามารถปรกษา และตามมาทา Primary PCI ไดตลอด 24 ชวโมง การดแลผปวยหลงทาการสวนหลอดเลอดหวใจ หรอใหยาละลายลมเลอด

มเตยงรองรบผ ปวยหลงทา Primary PCI ใน CCU และศนยโรคหวใจฯ อยางนอยวนละ 1-2 เตยง เพอไดรบการดแลตอเนอง และปองกนภาวะแทรกซอน

มพยาบาลเฉพาะทาง แพทยประจาบาน และแพทยประจาบานตอยอด ดแลใหการรกษาผ ปวยอยางใกลชดตลอด 24 ชวโมง

จดใหมพยาบาลเฉพาะทาง ตดตามผลสาเรจของการรกษา หลงจากผ ปวยยายออกจากหอผ ปวยวกฤต หรอกลบบานแลว ผลการพฒนาทสาคญ:

อตราตายลดลง

53/54

Clinical Tracer Highlight: การรกษาภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ: ระบบการคดกรองและการสงผ ปวยทมเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนเขารบการสองกลองมความลาชา ซงอาจเกดจากสาเหตหลายประการ เชน inadequate resuscitation การขาดเลอดแลtสวนประกอบของเลอด และความพรอมของพยาบาลและวสญญแพทย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2549 2550 2551 2552 2553 ผ ปวยไดรบการประเมนจาก Bleeding Team 100 % - - - - - ผ ปวย high risk UGIB ไดรบการสองกลองภายใน 24 ชวโมง 100 % - - - - - ผ ปวย low risk UGIB ไดรบการสองกลองภายใน 72 ชวโมง 100 % - - - - - สามารถหยดเลอดจากการทา endoscopic intervention ไดสาเรจ

มากกวา 90 % - - - - -

ภาวะแทรกซอนระหวางการทาหตถการ perforation hypoxemia cardiac arrest

0 %

< 5 % 0 %

- - -

- - -

0.09

- 0

0.07

- 0

0.08

- 0.01

Rebleeding ภายใน 30 วน หลงทาหตถการ 10 % - - - - - Rebleeding ภายใน 7 วน หลงทาหตถการ < 5 % - - - - - อตราเสยชวต < 10 % - - - - - บรบท: ศนยสองกลองมการจดทมดแลผ ปวยเลอดออกจากทางเดนอาหารกรณฉกเฉนตลอดเวลาเรยกวา “Bleeding Team” ประกอบไปดวยอาจารยแพทยทสองกลองและทมแพทยทงหมดซงไดใหการดแลผ ปวยเลอดออกทางเดนอาหารฉกเฉนหรอผ ปวยทมความจาเปนตองสองกลองฉกเฉนในทกกรณมาเปนระยะเวลา 4 ปแลว ซงถอเปนจดแขงทโรงพยาบาลอนไมมการทากน ในระยะเวลา 1 ปทผานมา ศนยสองกลองฯ มผ ปวยเลอดออกในทางเดนอาหาร ทเขารบการสองกลองเฉลยเดอนละ 150-180 ราย ซงเปนผ ปวยในเวลา 140-170 ราย ผ ปวยฉกเฉนนอกเวลาราชการ 7-10 ราย ประกอบดวยผ ปวยทมอาการไมหนกซงสามารถใหการรกษาเปนผ ปวยนอกได ผ ปวยทมโรครวม ผ ปวยหนก ผ ปวยทมเลอดออกรนแรง สญญาชพไมคงท จนถงผ ปวยทม multi-organ failure (MOF) ทมเลอดออกในทางเดนอาหารรวมดวย อยางไรกด การรกษาจะสาเรจไดเปนอยางดตองอาศยความรวมมอจากหลายสวน ตงแตหนวยคดกรองผ ปวย ทมผ ปวยนอกทมผ ปวยใน และหองฉกเฉน อายรศาสตร ศลยแพทย วสญญแพทย พยาบาล รวมถงธนาคารเลอด และคนงานเปล เพอใหเกดประสทธภาพสงสดเกดแกผ ปวยและโรงพยาบาลศรราช ในการทจะดแลผ ปวยกลมน กระบวนการ: การดแลทหองฉกเฉน และแพทยเวร และผปวยในภาควชาอายรศาสตร และศลยศาสตร ก. มแนวทางปฏบตทชดเจน (ตามแผนภมทแนบมา) เพอผปฏบตทวไปใชไดจรง และม check list ประจาหองฉกเฉน หอผ ปวยในอายรกรรมและศลยกรรม และเพอจดกลมเสยงของผ ปวยไดอยางถกตอง โดยผ รบผดชอบในการประเมนผ ปวยไดแก แพทยประจาบานปท 3 อายรกรรมและแพทยตอยอดทางเดนอาหารหรออาจารยประจาหองฉกเฉน หรอหอผ ปวยใน ข. กรณผ ปวยความเสยงสง มชองทางพเศษ ในการสงตรวจทางปฏบตการเพอใหไดผ ปวยรวดเรว และฉบไว สาหรบผ ปวยนอกและผ ปวยหองฉกเฉนไว สาหรบผ ปวยนอกและผ ปวยหองฉกเฉน ค. กรณผ ปวยความเสยงสงสามารถตตอ bleeding team (GI fellow) ไดตลอดเวลา ทงในและนอกราชการ โดยมหมายเลขโทรศพทของเวรประจาวนทง F1 F2 และ staff หนวยทางเดนอาหารไว ทหองฉกเฉนหองแพทยเวร หอผ ปวยในอายรกรรม ศลยกรรมและศนยโทรศพทโรงพยาบาลศรราช ทงน GI fellow สามารถตดตอศลยแพทยและวสญญแพทยผานทางศนยแพทย (กรณนอก

54/54

เวลาราชการ) และตดตอผานทางศนยฯ วกจ ได (กรณในเวลาราชการ) ง. หากผ ปวยไมอยในภาวะทสามารถทา emergency endoscopy ไดในทนทเชนกรณ สญญาณชพไมคงท ผลเลอดยงอยในเกณฑทยอมรบไมได เชน severe coagulopathy, hyperkalemia , thrombocytopenia , severe anemia ใหพจารณารบไวในโรงพยาบาล เพอแกไขภาวะ ดงกลาวกอนทา emergency endoscopy จ. กอนสงผ ปวยไปยงหองสองกลอง ผ ปวยหรอผ มอานาจแทนจะไดรบทราบขอมลเกยวกบการสองกลอง และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดจาก GI fellow พรอมทงสงลายมอชอใน informed consent กอนเสมอ การ transfer ผปวย เมอทางวสญญแพทย และพยาบาลผ ปวยสองกลองรบทราบ และเตรยมความพรอมเรยบรอยแลว จะสงเจาหนาทงานเปลพรอมเปลรถนอน พรอมอปกรณทจาเปน (เชน ถงออกซเจน)มารบผ ปวยจากหองฉกเฉนหรอหอผ ปวยทงนระหวางการ transfer จะมแพทยและพยาบาลไปพรอมกบผ ปวยดวย ทหองสองกลอง ก. มแพทยสองกลองทางเดนอาหาร โดยมอาจารยแพทยผ รบผดชอบประจาวน พยาบาลชวยสองกลอง วสญญแพทยและพยาบาล เตรยมความพรอมเพอรบผ ปวย ข. เตรยมกลองสองตรวจและอปกรณหยดเลอดทจาเปน พรอมใชงานไดทนท ค. มอปกรณและเวชภณฑชวยชวต กรณเกดเหตฉกเฉน ง. เมอผ ปวยมาถงหองสองกลอง จะไดรบการวดสญญาณชพ โดยวสญญแพทย และพยาบาล กรณใชยาชาเฉพาะท วสญญพยาบาลจะใหคาแนะนาการปฏบตตว รวมถงขนตอนการรบยาชา กรณตองใชยาดมสลบ หรอใสทอชวยหายใจ (ประเมนโดยวสญญแพทย) ผ ปวย และญาตจะไดรบการแจงถงเหตผล และความจาเปนกอนทาหตถการดงกลาว จ. ขณะทาการสองกลอง และหลงการสองกลอง ผ ปวยจะไดรบการสงเกตอาการวดสญญาณชพโดยพยาบาล และทมวสญญ จนกระทงถงหองพกฟน และผ ปวยอยในสภาวะทพรอมจาหนาย หรอรบยายไปยง หอผ ปวยได การจาแนกผปวย และการนดตรวจเพอตดตามผลการรกษา - หลงการสองกลอง ผ ปวยจะไดรบการดแลทหองพกฟน (recovery room ) ซงจะมพยาบาลประจาหองสองกลอง ดแลตลอดเวลา ทงสงเกตอาการและวดสญญาณชพ เปนเวลาอยางนอย 2 ชวโมงกอนจาหนาย หรอสงตอ - หากผ ปวยรสกตวด จะไดรบแจงผลการสองกลองจากแพทยผสองกลอง แตหากผ ปวยไมอยในสภาพทสามารถรบทราบได แพทยจะแจงแกญาต รวมถงวธการปฏบตตวหลงออกจากโรงพยาบาลแลว - พยาบาล และวสญญแพทย อธบายถงอาการทอาจเกดขนจากการใชยา และวธปฏบตตว - กรณจาหนายไดเลย ผ ปวยจะไดรบใบสงยา และใบนดรกษาตอเนอง - กรณสงตอไปยงหอผ ปวย หรอหองผาตด ผ ปวย/ญาต จะไดรบแจงผลการสองกลอง และความจาเปนทตองไดรบการรกษาใน โรงพยาบาล หรอ รบการรกษาโดยการผาตดตอ ผลการพฒนาทสาคญ:

อตราตายลดลง