164379380 Makalah Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1

KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan

makalah ini dengan tepat pada waktunya yang berjudul “KONSEP TEORI

PENDOKUMENTASIAN”.

Makalah ini berisikan tentang informasi konsep teori pendokumentasian keperawatan

yang meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan

saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan

makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan

serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Jika ada kesalahan dalam

makalah ini kami mohon maaf.

Om Shanti Shanti Shanti om

Denpasar, 21 April 2013

Penyusun

i | S t i k e s W i r a M e d i k a P P N I B a l i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1

B. Tujuan Umum .......................................................................................... 1

C. Tujuan Khusus ......................................................................................... 1

BAB II KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan ........................................................ 2

B. Teori Dokumentasi Keperawatan ............................................................ 3

1. Pengkajian Keperawatan ................................................................... 3

2. Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 9

3. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 12

4. Implementasi Keperawatan ............................................................... 14

5. Evaluasi Keperawatan ....................................................................... 16

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan .............................................................................................. 18

B. Saran ........................................................................................................ 18

DAFTAR PUSTAKA

ii | S t i k e s W i r a M e d i k a P P N I B a l i

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses

keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan.

Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu,

teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/

keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan.

Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer et

al., 1996). Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam

mendefinisikan suatu tindakan perawatan.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana teori dokumentasi keperawatan?

2. Apa pengertian pengkajian keperawatan?

3. Apa pengertian diagnosa keperawatan?

4. Apa pengertian intervensi keperawatan?

5. Apa pnegrtian implementasi keperawatan?

6. Apa pengertian evaluasi?

C. TUJUAN PENULISAN

1. Mengetahui teori dokumentasi keperawatan.

2. Mengetahui pengertian pengkajian keperawatan.

3. Mengetahui pengertian diagnosa keperawatan.

4. Mengetahui pengertian intervensi keperawatan.

5. Mengetahui pengertian implementasi keperawatan.

6. Mengetahui pengertian evaluasi.

1 |Stikes Wira Medika PPNI Bali

BAB II

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat

bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan

kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai :

Alat komunikasi anggota tim

Biling keuangan

Bahan pendidikan

Sumber data dalam menyusun NCP

Audit keperawatan

Dokumen yang legal

Informasi statistik

Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca).

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,

demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /

data yang penting tentang keadaannya.

c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini

perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien

mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya

perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap

bimbingan perawat.


f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik

dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang

dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan

menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan

diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas

penulis.

k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum

menulis data terakhir.

l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

B. TEORI PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Definisi Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal,

yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan, masalah kesehatan yang dialami oleh

klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan

data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola

kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari

medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon

klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup

tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

b. Tahap Pengkajian


1) Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-

kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang

dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis

keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk

mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial

assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

beriutnya.

Karakteristik Data

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien.

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien

yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam

kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya

menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk

membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui

pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.

Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya,


klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau

makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi

klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang

harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

Sumber Data

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang

dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan

keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang

terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti

dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan

riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Jenis Data

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan

dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-

tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` :

Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan

oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,

dll.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

Orang terdekat

Catatan klien

Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)


Konsultasi

Hasil pemeriksaan diagnostic

Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

Perawat lain

Kepustakaan

Cara Pengumpulan Data

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan

dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.

Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan

masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah

kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara

perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien

memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan

keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut

selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan

kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya

digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik

adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar

pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun

non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan

memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,

sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting

dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan


Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien.

Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan

mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau

memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan

teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna

memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan

faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi

kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana

menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan

pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Fokus wawancara adalah klien.

Mendengarkan dengan penuh perhatian.

Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.

Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.

Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

perasaannya.

Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus

mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,

sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai

keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat

perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.


2. Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan

pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang

dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada

klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal

ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang

diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak

dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,

karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti

oleh perawat yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan

masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,

diantaranya adalah

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat

struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll.

b. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-

bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi

(patah/retak tulang), dll.

c. Auskultasi


Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :

bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

d. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek

seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan

dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-

paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

2. Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian

Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan

spiritual.

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan

menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus.

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus.

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual.

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana

berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,

membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon,

1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang

diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan

gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan


kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang

perawat.

b. Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :

a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologies).

c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

c. Komponen Diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

1) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan

keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari

keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas

dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart

yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya:

Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.

Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.

Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan

masalah medis.

Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data

pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan

keperawatan.

2) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah

kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi:

perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat

menyebabkan / mendukung masalah.

Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)

Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan

institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

Maturasional :


Adolesent : ketergantungan dalam kelompok

Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua

Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

3) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan

informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus

diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

d. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan

a) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan

yang dihadapi.

b) Spesifi dan akurat (pasti).

c) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.

d) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.

e) Dapat dilaksanakan oleh perawat.

f) Mencerminan keadaan kesehatan klien.

e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan

a) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.

b) Bersifat aktual atau potensial.

c) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.

d) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor

penyebab timbulnya masalah tersebut.

f. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

a) Resiko Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah.

b) Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan.

c) Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 –

2008 ).

d) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang

data untuk diagnosis keperawatan.

e) Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.

f) Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan.


g) Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,

intervensi dan evaluasi.

3. Intervensi Keperawatan

a. Pengertian

Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah

dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan

meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.

Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil

pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk

dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau

mengeliminasi masalah kesehatan klien.

b. Tujuan Perencanaan

Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi dua (Carpenito, 2000) :

1) Tujuan Administratif

Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau

kelompok

Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi

kesehatan lainnya

Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi

keperawatan

Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

2) Tujuan Klinik

Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

Mengkomunikasikan dengan staf perawat

Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan

Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan

tenaga kesehatan lain untuk melaksanakan

c. Langkah-Langkah Perencanaan

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen

yang perlu diperhatikan :


1. Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah

Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual

atau potensial yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan

perlu menyusun suatu “sistem” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil

tindakan pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah hirarki

“kebutuhan manusia” (Iyer et al., 1996)

Secara realistik, perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan

semua diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein.

Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah

kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.

2. Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil

Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk

mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)).

Karena kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien

yang dapat dicapai dan dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan mandiri,

sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.

3. Tahap III : Rencana Tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien

dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen

penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencan mengidentifikasi suatu

aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu

permasalahan.

4. Tahap IV : Dokumentasi

Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan,

pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat

profesional (Ryan, 1973). Format repra membantu perawat untuk memproses

informasi yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan.

4. Implementasi Keperawatan

a. Pengertian Implementasi


Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk

memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang

telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,

pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

b. Tahap Tindakan Perawatan

1) Tahap I : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala

sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :

Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan

Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan

Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul

Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan

Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

2) Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan

tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

Pendekatan ini meliputi :

Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa

petunjuk dan perintah dari doktek atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe

tindakan independen keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu

tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan

merujuk.

Interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang memelukan suatu

kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli

gizi, fisioterapi dan dokter.

Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.

Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

3) Tahap III : Dokumentasi


Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan

akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem

pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2)

Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.

d. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan Implementasi Keperawatan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan

implementasi keperawatan adalah:

a) Pada tahap persiapan

Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.

Memahami rencana keperawatan secara baik.

Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

Penampilan perawat harus menyakinkan.

b) Pada tahap pelaksanaan

Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang keputusan

tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap

penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan

kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang

diberikan oleh perawat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,

pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon

klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

c) Pada tahap terminasi

Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.


Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

Lakukan pendokumentasian.

5. Evaluasi Keperawatan

a. Pengertian Evaluasi

Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada

akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap

proses keperawatan

b. Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai

tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien

c. Macam-Macam Evaluasi

1) Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /

setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit

tanpa pusing

2) Evaluasi Sumatif SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai

waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

d. Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan

Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh :

dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan

dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

Modifikasi rencana keperawatan


BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat

bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan

kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Tahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu :

1. Pengkajian Keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan

4. Implementasi Keperawatan

5. Evaluasi Keperawatan

Dan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis dengan urutan

diatas.

B. SARAN

Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan terhadap

klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar memahami apa itu dokumentasi

keperawatan dan bagaimana cara membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan

kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan dan tujuan pembuatan

dokumentasi keperawatan.


DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba

Medika.

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika


Documents

164379380 Makalah Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1