MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANBy. Erlina Windyastuti, S.Kep., NsPRODI DIII KEPERAWATANSTIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering dibahas dalam literatur antara lain :

SOR (Source Oriented Record)POR (Problem- Oriented Record)PROGRESS NOTESCBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and Evaluation)FOCUS

Source - Oriented Record (Catatan berorientasi pd sumber)Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiriDokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masing

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen yaitu :

Lembar penerimaan berisi biodata pasien2. Lembar order / instruksi dokter3. Lembar riwayat medik / penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR

Sumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : Ahli Gizi

TanggalWaktuSumber Catatan PerkembanganTanggal/ Bulan/TahunWaktuTindakan PMeliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasilTanda tangan perawat DMeliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaruTanda tangan dokter FMeliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilTanda tangan fisioterapis

Keuntungan :

Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasiMemudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatatFormat dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktuKadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatanSuperficial pencatatan tanpa data yang jelasMemerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klienWaktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyakData yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisaPerkembangan klien sulit di monitor

B. Problem Oriented Record (Catatan Berorientasi pada Masalah )Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat yaitu :1. Data DasarData yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klien

2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalahDaftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawabDaftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut

TanggalNoMasalah KlienDiidentifikasi olehKeterangan12/5/0711A1B1C1D2CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuhDefisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)Gangguan mobilitas fisikInkontinensia totalDisfasia progresifGangguan penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurangDr. NandaNs. SivaNs. NelaNs. MetaDr. AlvinNs. Siwi

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan

Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian : Diagnostik-dokter Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting

Usulan terapi-dokterMengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

Pendidikan klien-diidentifikasiKebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )PIE ( Problem Intervensi Evaluasi )

Data dasar Daftar MasalahRencana TindakanCatatan PerkembanganData SubyektifData Obyektif1.1.2.3. dstS :O :A :P :Data SubyektifData Obyektif2.1.2. 3. dst

Keuntungan

Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasiPencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatanEvaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifikDaftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatianData yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian

Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baruDapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalahSOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambatPerawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersediaP ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER

Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAPBeri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutanPemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalahMasukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifikMasalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementaraTuliskan data subyektif apa adanya

Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klienCatatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klienJika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masukIstilah P dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

Jika hanya menggunakan SOAP :

Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung dataPergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

C. PROGRESS- ORIENTED RECORD (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan )Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen baru pendokumentasian yang berorietasi pada masalah

Catatan Perawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan.Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.

Lembar Alur ( Flowsheet)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratifTermasuk data klinik klien tentang tandatanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.

Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )Menguraikan informasi yang disampaikan pada klienMenguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentuMenjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhanMenguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Informasi untuk klien hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klienMenjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulisMengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiriMemeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokterMemberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:

Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh :Standar terkait dengan keberhasilan misalnya pola keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukanKemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik

Keuntungan

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensiData yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahamiData normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lainMenghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangiData klien dapat dicatat pada format klien secepatnyaInformasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnyaInformasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klienJumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsiRencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklistKemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak adaPencatatan rutin sering diabaikanAdanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikanTidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lainDokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanenDaftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatanRingkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulangSOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)

Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan

Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya

Karakteristik PIE

Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronisIntervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam Flowsheet Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

Keuntungan

Memungkinkan penggunaan proses keperawatanRencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkanMemungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatanPerkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan

Kerugian

Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmuPembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatanExampLe

F. FOCUS (Process Oriented System )Pencatatan FOCUS adalah suatu prosesorientasi dan klienfokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data Action Response ) dengan 3 kolom1) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus

2) Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien3) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Penggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses

Keuntungan

Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problemPernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatanFocus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtan

Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenaliWaktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada formatSistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umum

Kerugian

Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakanPenggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

TglJamD : DataA : ActionR : ResponseDS : Perih daerah rectalDO :BAB > 3 kaliLembek (+)Lendir (+)Darah (+)T :Mengkaji pola BAB klienMemonitor daerah rectal dari iritasiMemotivasi hygiene perseoranganMengobservasi perkembangan KU klien

BP :Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg penyebab diare

LW :Diagnosa medis sesuai dengan protap limpah wenang.R :Keluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 x

KESIMPULAN

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.

PENULISAN SOAP (IE)

TanggalWaktuCatatan Perkembangan29/10/200608.0012.0014.00S : Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri sayaO : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.A : Masalah belum teratasi.P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok.

PENULISAN PIE

TanggalWaktuCatatan Perkembangan29/10/200608.0012.00A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik.