LAPORAN PENDAHULUAN INTRACEREBRAL HEMORHAGE (ICH)

A.   Definisi

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah.

Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak.Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul.

Intra Cerebral Hematom (ICH) merupakan koleksi darah focus yang biasanya diakibatkan oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh –pembuluh darah dalam jaringan fungsi otak atau kadang kerena cidera tekanan .ukuran hematom bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16 kasus cidera.

Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri . hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita strok hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi.

B.   EtiologiEtiologi dari Intra Cerebral Hematom adalah :1.    Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala2.    Fraktur depresi tulang tengkorak3.    Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba4.    Cedera penetrasi peluru5.    Jatuh6.    Kecelakaan kendaraan bermotor7.    Hipertensi8.    Malformasi Arteri Venosa9.    Aneurisma10. Distrasia darah11. Obat12. Merokok.

C.   PatofisiologiICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas kemedial

kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona radiata. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan arteria serebral media dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai arteria lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria perforating pasien hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya menjadi sumber perdarahan. Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang dimulai pada pons atau hemisfer serebeler.

ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga akan mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam defisit maksimal saat datang kerumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma. Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini

karena peninggian TIK akibat perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala dan tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda khas perdarahan ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit motor kontralateral dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala afasik bila hemisfer dominan terkena.

Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua carayaitu:1.  Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada kasus dimana

hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak.2.  Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang kurang selluler

namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin reversibel.80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma memecah kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis PSA.

Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi antara usia 45-75 tahun. Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap PIS seperti juga penderita yang mendapat antikoagulan terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari 20.000, penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko terjadinya PIS.

ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta frekuensi kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum 16%, talamus 10-15%, serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen.

ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan diatas, ia disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada aneurisma milier kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria lipohialinotik yang sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor. Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling sering mengalami perdarahan, sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan ipernefroma adalah tumor metastatik yang tersering menimbulkan perdarahan.

Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup, tetap dengan defisit neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada derajat klinis saat pasien masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik dari pada pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor terpenting atas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan hematoma lober superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. Perluasan klot ke sistema ventrikuler memperburuk outcome. Pasien dengan perdarahan dengan diameter lebih dari 3 cm atau volumenya lebih dari 50 sk, lebih buruk. Pasien dengan kondisi medis buruk dan yang berusia 70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk.

D.   Manifestasi KlinisIntracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal

itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.

Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing.

Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.

Menurut Corwin 2000 manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :1.  Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya

hematom.2.  Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal3.  Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal4.  Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium5.  Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat

timbul segera atau secara lambat6.  Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra

kranium.

E.   Penatalaksanaan MedisPendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.

Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.

Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :1.    Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse2.    Transfusi atau platelet3.    Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma

segar yang dibekukan)4.    Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang

membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)5.    Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam

tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak.

Corwin (2000) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :1.    Observasi dan tirah baring terlalu lama2.    Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah3.    Mungkin diperlukan ventilasi mekanis4.    Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok5.    Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik

dan obat anti inflamasi6.    Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya

yang menunjang.

Konsep Asuhan KeperawatanA.   Pengkajian       Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan.

a.    Pengumpulan dataPengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien

yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien1.    Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.2.    Keluhan utama       Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.3.    Riwayat penyakit sekarang4.    Riwayat penyakit dahulu5.    Riwayat penyakit keluarga6.    Riwayat psikososial7.    Pola-pola fungsi kesehatan

a.    Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatb.    Pola nutrisi dan metabolismec.    Pola eliminasid.    Pola aktivitas dan latihane.    Pola tidur dan istirahatf.     Pola hubungan dan perang.    Pola persepsi dan konsep dirih.    Pola sensori dan kognitifi.      Pola reproduksi seksualj.      Pola penanggulangan stressk.    Pola tata nilai dan kepercayaan

8.    Pemeriksaan fisika.    Keadaan umum-     Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran-     Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara-       Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasib.    Pemeriksaan integumen-     Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan

maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu

-     Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis-     Rambut : umumnya tidak ada kelainanc.   Pemeriksaan kepala dan leher-     Kepala : bentuk normocephalik-     Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi-     Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)d.    Pemeriksaan dada              Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e.    Pemeriksaan abdomen               Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.f.    Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus               Kadang terdapat incontinensia atau retensio urineg.   Pemeriksaan ekstremitas               Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.h.   Pemeriksaan neurologi

-   Pemeriksaan nervus cranialis-   Pemeriksaan motorik-   Pemeriksaan sensorik-   Pemeriksaan refleks

9.    Pemeriksaan penunjanga.    Pemeriksaan radiologi-   CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar

ke permukaan otak.-   MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.-   Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau

malformasi vaskuler.-   Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

b.    Pemeriksaan laboratorium-    Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan

yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

-    Pemeriksaan darah rutin-    Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah

dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.-    Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

B.   Diagnosa Keperawatan1.    Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah2.    Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot3.    Gangguan nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)4.    Gangguan defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.

C.   Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi RasionalGangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu 4X24 jam pasien diharapkan dapat melakukan mibilisasi fisik secara optimal.Kriteria hasil:- Tonus otot   bertambah- Mobilisasi  ROM pasif  menjadi aktif- Tidak  mengeram  kesakitan  dalam proses  latihan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 6X24 jam diharapkan pasien dapt terpenuhi aktivitas sehari hari dengan normalKriteria hasil :- Terjadi   peningkatan    tonus otot- Pasien dapat   melakukan   aktivitas   s

1. Observasi kondisi fisik klien

2. Rencanakan proses latihan yang efisien bila perlu kolaborasikan dengan fisioterapi untuk menambah proses latihan

3. Atur posisi senyaman mungkin

4. Mengajari pasien ROM pasif dan aktif

5. Biarkan pasien mempraktikan kembali yang sudah diajarkan tapi dengan pengawasan perawat

6. Observasi kembali peningkatan

1. Inspeksi kondisi awal pasien

2. Merencanakan porsi latihan untuk menunjang kesembuhan pasien

3. Memberikan kenyamanan 

4. Melakukan tindakan keperawatan 

5. Monitoring tindakan yang sudah dilakukan

6. Mengetahui perkembangan latihan

7. Memberikan informasi   kepada pasien.

Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot

Gangguan rasanyaman Nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

ehari hari   dengan   mandiri- Tidak terasa   sakit bila   melakukan   latihan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3X24 jam diharapkan rasa nyeri yang dirasak pasien dapat berkurang atau bahkan hilangKriteria Hasil :- Wajah tidak  mengurung  dan menahan  kesakitan - Skala nyeri   turun- Pasien tidak  memegangi  bagian yang  sakit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1X24 jam diharapkan pasien terpenuhi dalam perawatan dirinya secara optimalKriteria Hasil :-.Wajah tidak  lesu- Kulit tidak  saling   melengket- Badan menjadi  harum

gerak fisik7. Berikan

HE(healt education)tentang pentingnya latihan ROM.

1. Observasi kondisi fisik klien

2. Rencanakan proses latihan yang efisien bila perlu kolaborasikan dengan fisioterapi untuk menambah proses latihan

3. Atur posisi senyaman mungkin

4. Mengajari pasien ROM pasif dan aktif

5. Biarkan pasien mempraktikan kembali yang sudah diajarkan tapi dengan pengawasan perawat

6. Bila sudah bisa menyangga tubuh ajarkan berjalan tapi dengan dammpingan perawat

7. Berikan dukungan dalam setiap tindakan yang sudah

1. Inspeksi kondisi awal pasien

2. Merencanakan porsi latihan untuk menunjang kesembuhan pasien

3. Memberikan kenyamanan 

4. Melakukan tindakan keperawatan

5. Monitoring tindakan yang sudah dilakukan

6. Melanjutkan proses latihan keperawatan 

7. Memberi semangat untuk menambah latihan.

1. Inspeksi skala nyeri awal dari pasien

2. Memberikan rasa nyaman

3. Melakukan

Defisit perawatan diri b.d kelemahan otot

dilakukan.

1. Observasi secara subjektiv skal nyeri yang dirasakan pasien

2. Beri posisi yang nyaman

3. Ajari metode relaksasi seperti distraksi, nafas dalam, dan bila emosi ajarkan imajinasi terpimpin

4. Anjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan CT-Scan

5. Kolaborasikan dengan pihak medis untuk terapi obat 

6. Berikan HE tentang pentingnya ambulansi saat emergensi

7. Observasi penurunan skala nyeri yang dirasakan 

1. Observasi kondisi awal

terapi perawatan

4. Memantau adakah kelainan dari pemeriksaan

5. Membantu mempercepat kesembuhan pasien

6. Memberi informasi secara lengkap

7. monitoring perkembangan setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Obsevasi kondisi awal dari pasien

2. Menyiapkan alat dari suatu bagian tindakan keperawatan

3. Menghindari penolakan dri tindakan keperawatan 

4. Menjaga privasi pasien

5. Melakukan tindakan keperawatan 

6. Monitoring tindakan yang

pasien terutama fisik dan kebersihan

2. Siapkan alat untuk melakukan PH

3. Memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan

4. Menutup gorden

5. Melakukan PH sambil mengajari keluarga

6. Observasi tindakan yang dilakukan

7. Beri HE pentingnya perawatan diri

sudah dilakukan 

7. Membantu memberikan informasi secara jelas.

D.   Evaluasi1.    Tidak terjadi gangguan mobilisasi fisik2.    Tidak terjadi gangguan intoleransi aktivitas3.    Tidak terjadi gangguan nyaman nyeri4.    Tidak terjadi gangguan defisit perawatan diri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkala