1770 - 2013 Ke bawah

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

1/26

LAMPIRAN IA

Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : PER-48/PJ/2011

Tanggal : 30 Deem!er 2011

LEMBAR INFORMASI AMPLOP SPT TAHUNAN

NP"P : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N#$# "#J%& P#J#' :

T#()N P#J#' : 2 0 1 1

*T#T)* *PT + : Ni,il 'urang &aar .e!i, &aar

JEN%* *PT+ : *PT Normal *PT Pem!etulan 'e

PER)(#N D#T# : #da Tidak #da

Jika ada perubahan data Wajib Pajak, maka tempelkan formulir

perubahan data pada amplop SPT Tahunan

N TE.P/ (P :

PERN#T##N : Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibat termasuk

sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang

berlaku, saya menyatakan bahwa informasi pada amplop ini sesuai

dengan SPT Tahunan yang terdapat dalam amplop ini.

T#ND# T#N#N :

atatan :

a + iila, Tanda 56 7ada kotak ang euai

! Jika meru7akan *PT Ta,unan Pem!etulan maka ii 7em!etulan ang ke !era7a kalina

9 *PT Ta,unan dengan tatu le!i, !aar ,aru diam7aikan ke TPT 'PP Tem7at "aji! Pajak Terdatar

d *PT Ta,unan Pem!etulan ,aru diam7aikan ke TPT 'PP Tem7at "aji! Pajak Terdatar

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

2/26

F O R M U L I R

1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBAMEMPUNYAI PENGHASILAN :

;NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

KEMENTERIAN KEUANGAN RI ; DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJADIREKTORAT JENDERAL PAJAK ; YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN!ATAU BERSIFAT FINAL

; DARI PENGHASILAN LAIN

PERHATIAN ;*E&E.)$ $EN%*% #.#( &)') PET)NJ)' PEN%*%#N

;%*% DEN#N ()R)< ET#' / D%'ET%' DEN#N T%NT# (%T#$

I D E N T I T A S

NP"P :

N#$# "#J%& P#J#' :

JEN%* )*#(#/PE'ERJ##N &E* :

N TE.EPN/

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

3/26

F O R M U L I R

(#.#$#N 1 LAMPIRAN " I

T A H U N

P A J A K 2 0

1770 " I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI0 1 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL T

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NORMA

PERHATIAN: ; *E&E.)$ $EN%*% #.#( &)') PET)NJ)' PEN%*%#N ; %*% DEN#N ()R)< ET#' / D%'ET%' DEN#N T%NT# (%T#$ ; &ER% T#ND# = > = D#.#$

NP"P : 0 A 2 2 B 1 B 8 0 0 4 4 0 0 0

N#$# "#J%& P#J#' : * ) % ( # R T # * ) N J # #

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN!ATAU PEKERJAAN BEBAS

,BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN%

PE$&)')#N / .#PR#N 'E)#N#N : D%#)D%T P%N% #')NT#N : T%D#' D%#)D

N#$# #')NT#N P)&.%' :

NP"P #')NT#N P)&.%':

N#$# '#NTR #')NT#N P)&.%' :

NP"P '#NTR #')NT#N P)&.%':

N#$# 'N*).T#N P#J#':

NP"P 'N*).T#N P#J#':

N#$# '#NTR 'N*).T#N P#J#':

NP"P '#NTR 'N*).T#N P#J#':

RUPI1.

+. PERED#R#N )*#(# 1+

-. (#R# P'' PENJ)#.#N 1-

. .#/R)% &R)T )*#(# 51a - 1! 1

. &%## )*#(# 1

. PEN(#*%.#N NET 519 - 1d 1

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

+. 2+

-.2-

. 2

.2

. (#RT# #N D%(%('#N NT)#N #T#) *)$N#N 2

5. P#J#' PEN(#*%.#N 25

. #J% #N D%#R'#N 'EP#D# PE$%.%' / R#N #N $ENJ#D% T#N)N#NN# 2

h. *#N'*% #D$%N%*TR#*% 2h

.2

. 2

4. 24

6. J)$.#( 52a d 2k 26

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

+. 3+

-.3-

. PENE*)#%#N

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

4/26

F O R M U L I R

(#.#$#N 2 LAMPIRAN " I

T A H U N

P A J A K

2 01770 " I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

; 0 1 1KEMENTERIAN KEUANGAN RI ; PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL T

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ; PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA NORMA

PERHATIAN : ; *E&E.)$ $EN%*% #.#( &)') PET)NJ)' PEN%*%#N ; %*% DEN#N ()R)< ET#' / D%'ET%' DEN#N T%NT# (%T#$ ; &ER% T#ND# = > = D#.#$

NP"P : 0 A 2 2 B 1 B 8 0 0 4 4 0 0 0

N#$# "#J%& P#J#' : * ) % ( # R T # * ) N J # #

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN!ATAU PEKERJAAN BEBAS

,BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO %

N JEN%* )*#(#

,1% ,2% ,3% ,&% ,'%

1 D##N

2 %ND)*TR%

3 J#*#

& PE'ERJ##N &E*

' )*#(# .#%NN#

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

BAGIAN / : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

,TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL%

NPEN(#*%.#N &R)T P

5Ru7ia, 5Ru7ia,

,1% ,2% ,3% ,&%

1

2

3

&

'

(

JUMLAH BAGIAN / JB/

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

,TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL%

N JEN%* PEN(#*%.#N

,1% ,2% ,3%

1 &)N#

2 R#.T%

3 *E"#

& PEN(#R##N D#N (#D%#(

' 'E)NT)N#N D#R% PENJ)#.#N/PEN#.%(#N (#RT#

( PEN(#*%.#N .#%NN#

JUMLAH BAGIAN D JBD

Pinda,kan Jumla, &agian D ke

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

5/26

F O R M U L I R 1770 " II

LAMPIRAN " II

T A H U N

P A J A K 2 0

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NORMA

PERHATIAN : ; *E&E.)$ $EN%*% #.#( &)') PET)NJ)' PEN%*%#N ; %*% DEN#N () R)< ET#' / D%'ET%' DEN#N T%NT# (%T#$ ; &ER% T#ND# = > = D#.#$ 5'

NP"P : 0 A 2 2 B 1 B 8 0 0 4 4 0 0 0

N#$# "#J%& P#J#' : * ) % ( # R T # * ) N J # #

BAGIAN A :

N

N$R T#N#.

,1% ,2% ,3% ,&% ,'% ,(%

1

2

3

&

'

(

7

)

*

10

11

12

13

1&

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pinda,kan Jumla, &agian # 'olom

+ - DTP I PP, Ditanggung Pemerinta,

- 'olom 5 diii dengan 7ili,an e!agai !erikut : 21 / 22 / 23 / 24 /2/ DTP 5onto, : dituli 21 22 23 24 2 DTP

- Jika terda7at kredit 7ajak PP, Paal 24 maka jumla, ang diii adala, makimum ang da7at dikreditkan euai lam7iran terendiri5li,at !uku 7etunjuk tentang .am7iran %% &agian # dan %nduk *PT angka 4

DAFTAR PEMOTONGAN!PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN?PPh YANG DIBAYAR!DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

DAFTAR PEMOTONGAN!PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN? PPh YANG DIBAYAR ! DIPOTONG DI LUAR NEGDITANGGUNG PEMERINTAH

N#$#PE$TN/PE$)N)T

P#J#'

NP"PPE$TN/PE$)N)T

P#J#'

&)'T%PE$TN#N/PE$)N)T#N JEN%* P#J#' : PP, P#*#.

21/ 22/23/24/2/DTP +

J)$.#(D

1's>

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

6/26

F O R M U L I R 1770 " III

LAMPIRAN " III

T A H U N

P A J A K 2 0

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

; 0 1 1KEMENTERIAN KEUANGAN RI ; PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ; PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SE/ARA TERPISAH NORMA

PERHATIAN : ; *E&E.)$ $EN%*% #.#( &)') PET)NJ)' PEN%*%#N ; %*% DEN#N ()R)< ET#' / D%'ET%' DEN#N T%NT# (%T#$ ; &ER% T#ND# = > = D#.#$

NP"P : 0 A 2 2 B 1 B 8 0 0 4 4 0 0 0

N#$# "#J%& P#J#' : * ) % ( # R T # * ) N J # #

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN!ATAU BERSIFAT FINAL

N JEN%* PEN(#*%.#N

,1% ,2% ,3%

1.

2. &)N#/D%*'NT &.%#*%

3. PENJ)#.#N *#(#$ D% &)R*# E

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

7/26

F O R M U L I R

1770 " ILAMPIRAN " I

T A H U N

P A J A K 2 0 1 1 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

; HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 1 s. 1 2KEMENTERIAN KEUANGAN RI

; KEWAJIBAN!UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BLDIREKTORAT JENDERAL PAJAK; DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NORMA PEMBUK

PERHATIAN ; *E&E.)$ $EN%*% #.#( &)') PET)NJ)' PEN%*%#N ; %*% DEN#N ()R)< ET#' / D%'ET%' DEN#N T%NT# (%T#$ ; &ER% T#ND# = > = D#.#$ 5'T#' P%.%(#N #N *

NP"P : 0 A 2 2 B 1 B 8 0 0 4 4 0 0 0

N#$# "#J%& P#J#' : * ) % ( # R T # * ) N J # #

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

N JEN%* (#RT# T#()N PER.E(#N 'ETER#N#N

,1% ,2% ,3% ,&% ,'%

1 RUMAH JL. DAHLIA NO 71 1**7 *0?000?000

2 RUMAH JL. KENANGA UTAMA NO.3( 200& 1*0?000?000

3 APARTEMEN PALADIAN PARK B"*02 200) &0'?1()?'&'

& RUKO /BD JABABEKA BLOK B!17 2011 703?'00?000

' MOBIL HONDA /R 2011 3'0?000?000

( MOBIL TOYOTA INNOA 2011 2'0?000?000

7 MODAL / MATRA/O KOMPONEN 2011 1?327?33&?'3*

) SAHAM PT MEGA NUSA METAL 200' 2&'?000?000

* PIUTANG / MATRA/O 2011 *?13)?*&*?(10

SETARA KAS LAINNYA 2011

JUMLAH BAGIAN A JBA 12?(**?*'2?(*&

BAGIAN B : KEWAJIBAN!UTANG PADA AKHIR TAHUN

N N#$# PE$&ER% P%NJ#$#N #.#$#T PE$&ER% P%NJ#$#N

,1% ,2% ,3% ,&% ,'%

1

2

3

&

'

(

7

)

*

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

BAGIAN / : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

N N#$# #NT# 'E.)#R# T#N#. .#(%R ()&)N#N 'E.)#R# PE'ERJ##N

,1% ,2% ,3% ,&% ,'%

1 WONG LIE ING %*TR% IBU RUMAH TANG

2

3

&

JIKA FORMULIR INI TIDAK MEN/UKUPI? DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI (alaman ke- 1 dari 1 ,alaman .am7ir

10s>

T#()NPE$%NJ#$#N

10s>

's>

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

8/26

.#$P%R#N %

PER#T)R#N D%RE'T)R JENDER#. P#J#'

N$R : PER - 4/PJ/200C

T#N#. : 20-Januar-200C

B8>=4 +8 T+>+ /+;+ P8+>+>+8 P8h+s6+8 Y+8 D>;9+

D+; K+>+8 Us+h+ +8!+>+= P4;++8 B-+s Y+8 M;= F8+6

a

!

P;+;+8 +8!+>+= P8;9++8 B;=>

J8s Us+h+ : D++8 K= K;8

T+h=8 : 2013

B=6+8 U;++8 J=96+h B;=> ,R;+8+8

P>=8=4

'olom 1 : diii dengan tanggal 7eredaran dan/atau 7enerimaan !ruto

'olom 2 : diii dengan uraian mengenai 7eredaran dan/atau 7enerimaan !ruto mialna 7enjualan !atik tuli 7enerimaan 7engo!atan7aien dan e!againa

'olom 3 : diii dengan jumla, 5nilai ru7ia, 7eredaran dan/atau 7enerimaan !ruto etela, dikurangi dengan 7otongan ,arga !ila ada

'olom 4 : diii dengan keterangan ang diangga7 7erlu

&agi "aji! Pajak rang Pri!adi ang menggunakan 9a, regiter maka jumla, 7eredaran dari kegiatan ua,a dan/atau 7enerimaan !rutodari 7ekerjaan !e!a ang di9atat e9ara ,arian adala, 9atatan 9a, regiter tere!ut

&agi "aji! Pajak rang Pri!adi ang tidak menggunakan 9a, regiter dan tidak mener!itkan aktur/nota/!on 7enjualan 5aleinoi9e atau !ukti 7enerimaan lainna maka jumla, 7eredaran dari kegiatan ua,a dan/atau 7enerimaan !ruto dari 7ekerjaan !e!aang di9atat e9ara ,arian adala, 7enjumla,an dari 7enjualan tunai

Dalam ,al "aji! Pajak orang Pri!adi mem7unai !e!era7a jeni kegiatan ua,a dan/atau 7ekerjaan !e!a dan/atau !e!era7a tem7atua,a dan/atau 7ekerjaan !e!a maka 7en9atatan di!uat e9ara ter7ia, untuk maing-maing jeni kegiatan ua,a dan/atau 7ekejaan!e!a dan/atau !e!era7a tem7at ua,adan/atau 7ekerjaan !e!a

Jumla, 7eredaran dari kegiatan ua,a dan/atau 7enerimaan !ruto dari 7ekerjaan !e!a dalam uatu Ta,un Pajak di,itung dengan 9aramenjumla,kan 7eredaran dan/atau 7enerimaan !ruto dari !ulan Januari am7ai dengan Deem!er

"aji! Pajak orang 7ri!adi Kaji! menim7an emua dokumen ang !erkaitan dengan kegiatan ua,a atau 7ekerjaan !e!a !aik mengenai7eredaran atau 7enerimaan !ruto mau7un mengenai 7em!elian !iaa ua,a dan 7engeluaran lainna

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

9/26

.#$P%R#N %

PER#T)R#N D%RE'T)R JENDER#. P#J#'

N$R : PER - 4/PJ

:20-Januar

B8>=4 +8 T+>+ /+;+ P8+>+>+8 P8h+s6+8 Y+8 D>;9+

D+; K+>+8 Us+h+ +8!+>+= P4;++8 B-+s Y+8 M;= F8+6

a

!

P;+;+8 +8!+>+= P8;9++8 B;=>

J8s Us+h+ : D++8 K= K;8

T9 Us+h+ : B6=9 M964 T9

T+h=8 : 201&

B=6+8 U;++8 J=96+h B;=> ,R

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

10/26

9

d

e

g

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

11/26

/200C

-200C

eratur

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

12/26

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

13/26

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PRATAMA BOGOR

Nomor : Bogor, 22 Maret 2013Lampiran :

Perihal : Pemberitahuan Penggunaan Kepada Yth :

Norma Penghitungan Penghasilan neto Kepala Kantor Pelayanan Paa!

KPP Pratama Bogor

Jl. r. ! Juanda no. "#

Bogot

Memenuhi !etentuan dima!sud dalam pasal 1" ayat # 2 $ %ndang&undang Nomor ' tahun 1()3 , sebagaimana

telah diubah tera!hir dengan %ndang & undang Nomor 1' *ahun 2000 dan Keputusan Menteri Keuangan

Nomor '(+ KMK - 0" 1((3 tanggal 20 .gustus tentang besarnya /a!tor Penyesuaian Peredaran %saha

atau Penerimaan Bruto Pe!eraan Bebas bagi aib Paa! yang dapat mengguna!an Norma Perhitungan serta

urat Keputusan ire!tur enderal Paa! K4P & +35 P 2000 tanggal 2( esember 2000- %ntu! Norma

Perhitungan Netto bagi aib Paa! yang dapat menghitung penghasilan Netto dengan mengguna!an Norma

penghasilan dengan ini !ami :

Nama : David Riyadi

.lamat : Barangnang Siang Indah Blok E 8 No.3 RT/RW 004/006

NPP : 09.226.299..404.000

Memberitahu!an bah6a untu! Paa! Penghasilan tahun 2013 a!an mengguna!an Norma Perhitungan-

Menurut Norma Perhitungan Penghasilan %saha yang !ami peroleh termasu! dalam a7tar Kode

Nomor : +2223

emi!ian untu! dima!lumi-

aib Paa!,

a8id 9iyadi

Lembar !e&1 untu! : Kantor Pelayanan Paa!

Lembar !e&2 untu! : aib Paa!

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

14/26

P;h> PPh Ps6 2* SPT OP

Peng,ailan &ruto -

Peng,ailan Neto 5 20H -

Peng,ailan Tdk Teratur AB000000

Total P, Neto AB000000

PT'P '/3 32400000

P, 'ena Pajak 4200000PP, Ter,utang 13C0000

#nguran PP, 2B T,n 2013 B0B3832

PP, 2C 'urang &aar 533832

P;=-+h+8 K+s C S>+;+ K+s

*aldo 'a L *etara 'a #Kal Periode 8C0A0A400

Peng,ailan Netto T,n 2013 AB000000

(i!a, dari rang Tua

AB000000

&iaa (idu7 Ta,un 2013 50000000&iaa PP, 5834120

i9ilan Ruma, 513B13A000

i9ilan Ruko 1 51B0000000

Pem!elian Ruko 3 M &P(T& -

i9ilan $o!il 5B000000

7em!elian tana, -

P%NJ#$#N PR' N' E'N$% 20C84ACA

18C00141

*aldo 'a L *etara 'a #k,ir Periode 2B4A0881

D#

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

15/26

Nama : Daid Riadi

NP"P : 0C222CCA-404000

#lamat : &aranang *iang %nda, &lok E8 No3 RT/" 004/00

'atulam7a - &ogor Timur

B=6+8 PPh Ps6 2' B=6+8 R=9+h

N6+ Ass> 2&)?000?000

Januari AC4C0000 Th8 200*+

$aret C4800000 *aldo #Kal 2011 1A83AC000 #7ril C4800000 Januari 180180180

$ei C4800000 PPh Ps6 2* SPT OP

Peng,ailan &ruto 0

Peng,ailan Neto 5 20H -

Peng,ailan Tdk Teratur 2B000000

Total P, Neto 2B000000

PT'P T'/0 21120000

P, 'ena Pajak 3880000

PP, Ter,utang 54418000

#nguran PP, 2B T,n 2011 110C800

PP, 2C 'urang &aar 51B48A800

P;=-+h+8 K+s C S>+;+ K+s

*aldo 'a L *etara 'a #Kal Periode 2008A1800

Peng,ailan Netto T,n 2011 -

Peng,ailan .ain-lain 2B000000

(i!a, dari rang Tua 2000000000

202B000000

&iaa (idu7 Ta,un 2011 58400000

&iaa PP, 5110C800

i9ilan Ruma, 52121000

i9ilan Ruko 1 52B000000

Pem!elian Ruko 3 M &P(T& 542CB00000

#nguran 5Pokokaja

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

16/26

i9ilan $o!il 5B000000

511BC0800

*aldo 'a L *etara 'a #k,ir Periode 11428100000

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

17/26

#nguran 'PR/ ''&

R=4 I R=4 II R=4 III M-6

33'?000?000 37'?000?000 &10?000?000 37'?000?000

200( 200) 2010 200*B+84 E489 B; " B+84 E489 B; B+84 B=+8+ B;

200000000 - 410000000 224000000208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

208333333 - - 4A

2'?000?000.00 " " '(?000?000.00

1AB00000000 - 41000000000 1800000000

2B0000 4880CB2 3333333

4B3C000 A03C000 4C2A

2B00000 B0000000

A03C000 21120000

11804A

101380000 BC0233333

8020000 B0C00000A03C000

Pd7tn .ain2 0C 83333333

2B00000 1A

10200000 AA00000 B1333333

2B00000 B0000000

101333333

1224B4000 122A0000 BB22A0000

0000000

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

18/26

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

19/26

D!"T!R #ERT!N$!!NI % & % &

Na'a Wa(i) #a(ak * David Riyadi

Tanda #+ng+nal * ,T#/SI&/#!S#-R No'or *32A102140CAA000

Tanggal *12/8/2010

Dik+larkan -l+h *

N#W# * 09.226.299..404.000

!la'a * Baranang Siang Indah E8 no 3 Bogor

T+l+on *

Tanggngan ,+larga * 4

No. Na'a Tgl. 1ahir / %'r)ngan d+ngan

Wa(i) #a(ak

Ryani ,a'arga 60 T -R!N5 T%!

2 !naaia S+vani 3 T ISTRI

3 o+hin+ olivina T !N!,

4 Th+odor T(andraa'ad(a 7 T !N!,

II #EN5!SI1!N ,E,!$!!N BI!$! ID%# T!%N 200

S')+r +nghailan :'+lii +nghailan iri dan anak yang )+l' d+;aa< *

a. Dari %aha

No. Na'a Tgl. 1ahir / %'r)ngan d+ngan

Wa(i) #a(ak

David Riyadi W!IB #!!,

=< la'irkan >ookoi S#T Tahnan #a(ak #+nghailan da ahn +rakhir

). Dari #+k+r(aan

No. Na'a !la'a #+')+ri ,+r(a'lah #+nghailan

Bro :R<

=< la'irkan >ookoi >or' 2?! da ahn +rakhir

@. Dari Saha' / #+ny+raan

No. Na'a !la'a Badan'lah Saha' /

#+ny+raan

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

20/26

=< la'irkan >ookoi laoran k+angan da ahn +rakhir khnya nk )adan?)adan

yang idak 5o #)li@

d. Dari ara Tidak B+rg+rak

No. +ni ara 1+ak araNa'a !l

#+')+ri #+n

=< la'irkan >ookoi )ki +'ilikan dan konrak / +r(an(ian d+ngan +')+ri hail

+. Dari ara B+rg+rak


#+')+ri #+n


>. Dari S')+r 1ainnya


#+')+ri #+n

2 ,+kayaan :+r'ak k+kayaan iri dan anak yang )+l' d+;aa<

No. +ni ara 1+ak ara#+rol+h

Tahn


3 Biaya id

No. %raianRin@ian

:R<

B+lan(a S+hari?hari *B+ra 'inyak gor+ng lak?ak a)n dll

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

21/26

a. Blanan * R 2000000 2000000

). arian * R -

2 Biaya #+r'ahan *

a. S+;a

). R+arai

@. #+'+liharaand. 1ain?lain -

3 Biaya #+ndidikan *

a. %ang #angkal

). %ang S+kolah 1000000

@. %ang #+'ondokan -

d. %ang &akan/a(an -

+. %ang Tranor -

>. #+')+lian ,++rlan S+kolah -

4 Biaya ,++haan dan -lahraga *

a. #+ng+laran nk dok+r

). !la ,++haan

@. !la -lahraga

d. %ang 'ka +rk'lan olahraga

+. %ang iran +rk'lan olahraga

7 Biaya 1irik T+l+on dan !ir *

a. R+k+ning 1irik B00000

). Biaya 5+n+raor

@. R+k+ning T+l+on 3B0000

d. R+k+ning !ir 2B0000

6 Biaya #akaian *

,++rlan andang +lrh k+larga

Biaya Sir#+layan dan #+')an *

a. 5a(i 1000000

). %ang &akan

@. %ang Tranor

d. Tn(angan dan )anan lainnya

8 Biaya i)ran *

a. Biaya R+kr+ai 200000

). Biaya &+nonon

@. Biaya #+ny+;aan !la?ala i)ran -

9 Biaya Tranor :+r'ak )iaya +r(alanan 1N<

a. Biaya Bahan Bakar 300000

). Biaya R+arai ,+ndaraan

@. Biaya #+'+liharaan ,+ndaraan

d. #a(ak ,+ndaraan B+r'oor dan S+ki

+. Biaya Taki

>. Biaya "ikal ,+ 1ar N+g+ri

g. Biaya !ko'odai di 1ar N+g+ri

h. Biaya Tranor 1ainnya -

0 Biaya 1ain?lain

a. #a(ak #+nghailan

). #a(ak B'i Bangnan

@. Iran dan R+ri)i 100000d. S')angan

+. Banan /i)ah dan 1ainnya

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

22/26

' l a h

III #ERN$!T!!N *

D+'ikian (a;a)an aya )+rikan d+ngan +)+narnya ana akaan

dari ihak 'anan +ra aya '+nyadari ++nhnya +gala aki)a

hk'nya aa)ila k+lak +rnyaa (a;a)an yang aya )+rikan +r)ki

k+idak )+narannya

Bogor &ar?

$ang '+')+ri k++rangan

Na'a * David Riyadi

#+k+r(aan * Dagang &akanan Ringan

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

23/26

#+k+r(aan

??

IB% R%&! T!N55!

??

#+k+r(aan

Dagang &akanan

Ringan

,++rangan

T+ri'a D+vid+n /

#+')agian 1a)a

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

24/26

'a

hailan

'a

hailan

'a

hailan

n

Nilai

lah :Tahn<

:R

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

25/26

24000000

?

?

2000000

?

?

?

?

?

6000000

4200000

3000000

2000000

2400000

?

3600000

?

200000

8/16/2019 1770 - 2013 Ke bawah

26/26

68,400,000

Documents

1770 - 2013 Ke bawah