KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileSPT Tahunan PPh 1770 NIHIL 16 September 2016 Tahun Pajak Pembetulan Ke Diterima Melald^ ... 1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA

Jl. Diponegoro No.35 LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200

EMAIL [email protected]

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-05002688/PPTOP/WPJ.15/KP. 1403/2016

Tanggal : 16 September 2016

ANTON NPWP

DESA TOJABI/DPRD.KAB.KOLAKA KPP Terdaftar UTARA. TO JAB I SPT Tahunan PPh 1770

NIHIL

16 September 2016

Tahun Pajak

Pembetulan Ke

Diterima M e l a l d ^

09.835.938.3-815.000

K P P P R A T A M A K O L A K A

2015

0

L A N G S U N G

P E N E R I M A ,

><^OJPSULRUSYDI F A H M I F A Q I H

N I P 19940817 201502 1 003

mailto:[email protected]



LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL pengaduan(g)pajak.go id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-02009377/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2015

Nama : A N T O N

Alamat : D E S A T O J A B I / D P R D . K A B . K O L A K A U T A R A , T O J A B I L A S U S U A K A B . K O L A K A U T A R A

Jenis Pajak : S P T Tahunan PPh 1770 S

Status SPT : NIHIL

NPWP : 0 9 . 8 3 5 . 9 3 8 . 3 - 8 1 5 . 0 0 0

KPP Terdaftar : KPP PRATAMA KOLAKA

Tahun Pajak : 2014

Pembetulan Ke : 0

Tanggal Terima : 3/31/2015

I



Jl. Diponegoro No 35 LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200



Nama

Alamat

Jenis Pajak

Status SPT

Tanggal Terima

A N T O N

D E S A T O J A B I / D P R D . K A B . K O L A K A U T A R A , T O J A B I L A S U S U A K A B . K O L A K A U T A R A

SPT Tahunan PPh 1770 S

NIHIL

3/28/2014

NPWP : 0 9 . 8 3 5 . 9 3 8 . 3 - 8 1 5 . 0 0 0


Tahun Pajak : 2013

Pembetulan Ke : 0

CETAK ULANG,

AHMI FAQIH 408172015021003

I





EMAIL pengaduan@pajal<.go.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor : S-02011926/PPTOPS/WPJ. 15/KP. 1403/2013

Nama : A N T O N


Jenis Pajak : SPT Tahunan PPh 1770 S

Status SPT : NIHIL


NPWP : 0 9 . 8 3 5 . 9 3 8 . 3 - 8 1 5 . 0 0 0


Tahun Pajak : 2012

Pembetulan Ke : 0

CETAK ULANG,

FAHMI FAQIH 99408172015021003






Nama : A N T O N


Jenis Pajak : SPT Tahunan PPh 1770 S

Status SPT : NIHIL

NPWP

KPP Terdaftar

Tahun Pajak

0 9 . 8 3 5 . 9 3 8 . 3 - 8 1 5 . 0 0 0

KPP PRATAMA KOLAKA

2011

Pembetulan Ke : 0



Penyampaian SPT Elektroniic ^Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

Nama : M HAIDIRMAN SARIRA NPWP: 669720591815000

Tahun Pajak: 2015 Masa Pajak: -/-

Jenis SPT: 1770S Pembetulan ke: 0 Status SPT: Nihil

Nominal: 0 Tanggal Penyampaian: 28/03/2016

Nomor Tanda Terima Elektronik: 245913063781666288413 Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

NOMOR

NPWP

NAMA

JENIS SPT

STATUS SPT

TAHUN PAiAK

PEMBETULAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP SULAWESI SELATAN BARAT DAN TENGGARA KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA

TANDA TERIMA SPT TAHUNAN

|8|1|5 L6JL6J mi

J LOJiJ I0|0|0|0|3|3|8|5| I |0|5|9| LU |8|1|5 0|0|0

M HATOIRMAN SARIRA SPT TAHUNAN 1770 S NIHIL 2014 Normal .̂ ^̂ »«.»̂ =:f "KENDARI, 27 Maret 2015

TANDA TERIMA INI MERUPAKAN BUm PENERIMAAN VANG SAH SEPANJANC/ SPT TELAH MEMENUHIHETENTUAN \ PASAL3AVAT(6)DAN(7)UUKUP

\ISAL « P 199302092013101001

Penyampaian SPT Elektroniic ^Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

Nama : M HAIDIRMAN SARIRA NPWP: 669720591815000

Tahun Pajak: 2013 Masa Pajak: -/-

Jenis SPT: 1770S Pembetulan ke: 0 Status SPT: Nihil

Nominal: 0 Tanggal Penyampaian: 20/09/2016

Nomor Tanda Terima Elektronik: 525919063331666200113 Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

D5 KEMENTERIAN KEUANGAN RI

U. MKIiKTORAT JENDERAL PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIAJPOLISI

REPBULIK INDONESIA, PEJABAT DAN PENSIUNANNYA

[ Ix ' i i i iKi r I I m i l k ( ' i ' ! : ;w;n

NOMOR URUT

NAMA INST ANSI / DADAN LAIN

NPWP BENDAHARA

>iAMA BEriuAHARA

1

1 ) N A | S B U O I-" A 1< N A K !•: R 1 K \ N S

0 | 0 | | 6 | 1 | 2 | ( 0 | 6 | 7 | | 9 | | 8 | 1 | 5 | | 0 | 0 | ( ) |

I S L ... J ; J n J i > J jtJ c J J J ] v J / ^ i J J ) ) ) 1 M " 1 " 1 - 1 - 1 ' 1 1 - 1 - 1 " 1 - 1 - 1 i 1 1 1 1

I M l I H I A I I I n I I I I? I M I 4 I V S I 4 I W I I I R T T P i n !

NIP/NRP

NPWP PfiOA WA( / PENSIUNAN

1 9 6 0 0 4 1 4 1 9 9 3 0 7 1 0 0 7 NIP/NRP

NPWP PfiOA WA( / PENSIUNAN 6 6 9 7 2 0 5 9 1 8 1 5 0 0 0

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

JABATAN

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

iAASX PEROUEHMl PEfi<SHASlL.Af!

|D|E|S|A| |T|O|J|A|B|I| |K|E|C|.| |L|A|S S IJ A

L J A S (J s a A — r

I I I T — ] — )

I I I I n l r r U . l o l r K , I , I I T I I i T T l I / I , I T

K E P A L A D I N A s 1 X KAWIN L TIDAK KAWIN X LAKI-LAKl - PEREMPUAN

TK/ U HB/

] 2

• PENGHASILAN BRUTO

1. UAJl POKOK / PHNSlUN

L

U.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

'P 20.

TUNJANGAN ANAK

JUMLAH GAn DAN TUNJANGAN KELUARGA (112+3)

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

TIINJANGAN STKUK.TURAL / RINGSIONAL

TUNJANGAN BERAS

TUNJANGAN KHUSUS

TONJANOAN LAIN-LAIN

• PENGURANGAN

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

iUKAN t-EIM31UN A l A U lUKAN i M l

JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 )

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

JUMLAH PhNUHASlLAN N E I U (lU-13)

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNOAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16)

PPh PASAL 21 TERUTANG

PPh PA<!4I '>! V 4 M n T P I 4M n i P O T O M n

JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG ( IS - 19)

(J\g 'foo 1 1 3

4

5 ^'>U \0f/\ - i 6 ood 7 d- • 5^4 mo 8

9

ICJ I — 1 90 ^ 4 ; - ( 09^ [

11

13

I—I

15

16 19 -000 000 17

IK

19

20 —

ID. J A N O L t B l M Ul J^ lUINt J t . iy - IB J

• PEGAWAI TESSEBVT 2 DJPIND.AHKAN

CTempai)

BENDAHARA D I N A S B u D P A R N A K t ; R T

NAMA I S L A H I D R U S S s 0 S

N I P ; N K P 1 9 8 4 0 8 0 2 2 0 0 8 0 5 2 u

JIKA FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENUIJU SESUAI DEI

1 SPTTAHUNAN ]

A i r \ 1

'a. 1 7 7 0 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

< i

2 1 0 I

1 MEMPUNYAI PENGHASILAN : Q. Z

o KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA D X ISPT PEMBETULAN KE • ...

u. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA ? . YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISl DENGAN HURUFCETAKmiKETIK DENGAN TINTAHITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

(0 < m

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

0 7 0 ( 8 I 9 0 0 0 NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

M - H 1) 1 IM IV A A. 1 f l A r - () t

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

j KLU:

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

• NO. FAKS : j .. 1 1

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA LAMPIRAN IbKSENDIRI TIDAK ADA

•) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilal mpiah hams tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku pelunjul< hal. 3) RUPIAH '

UJ z z 3

lU 0.

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi akumulasi Jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong t̂ aln]

2 PENGHASILAN NETO DAL^M NEGERI LAINNYA [Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-l Jumlah Bagian A1

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar nogeri agar diisi dart Lampiran Tersendiri, lihat buku peluniuk)

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) 9 ( 7 ' 09^

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TKI

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

K/l/ PHI HB/ 19 ' 000 • 000

z < 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 8)

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

s UJ a:

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG Dl LUAR NEGERI (Ollsl dari Formulir 1770 S-l Junnlah Bagian C Kolom (7)]

12

13 a.

b.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT (11-12) 13

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)

c. FISKAL LUAR NEGERI

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)

14a

14b

14c

15

TGL LUNAS

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) (13-15) 16

17 PERMOHONAN : PPh Leblh Bayar pada 16b mohon :

a. I

b.

DIRESTITUSIKAN

JDIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

C, I tgfeMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 1 7 C ( W P PATUH)

d. I IDIKEMBALIKAN D E N G A N S K K P P PASAL 1 7 D (WP TERTENTU)

18 A N G S U R A N PPh PASAL 25 T A H U N PAJAK BERIKUTNYA S E B E S A R

DIHITUNG B E R D A S A R K A N :

a. Q 1 /12 X JUMLAH P A D A A N G K A 13

b. I IPENGHITUNGAN D A L A M L A M P I R A N T E R S E N D I R I

18

FotokopI Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21

Surat Setoran Pa)ak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29

Surat Kuasa Khusus (Blla dikuasakan)

Perhltungan PPh Terutang Bagl Wajib Pajak Kawin PIsah Harta dan/atau Mempunyal NPWP Sendlrt •

Dengan manyadarl upenuhnya akan ugala akibatnya tarmatuk aanktl-aankal aaaual dengan katantuan paraturan parundang-undangan yang berlaku, aaya manyatakan bahwa yang talah barlUhukan diataa baaarta lampiran-lampirannya adalah banar, langkap dan Jalaa,

TANDA TANOAN

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL o 01 ^ 0 \

NAMA LENGKAP

N P W P

- 1 f t N A I\) 5 A f i 1 A

G ^ • 0 9 .9 1 8 1 0 0 0 F.1,1.32,18

3 1 7 7 0 S • I KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - 1

S P T T A H U N A N P P h W A J I B P A J A K O R A N G P R I B A D I • PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI lAINNYA t PENGHASILAN YANG TIDAK TERftMSUK OBJEK PAJAK

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

2 0 ( 5 -

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK

S- 0 5" 9 1 \ 9 0 O o N P W P

NAMA WAJIB PAJAK IVl - A 1 9 1 f L M A fV - A H ( A 4 9 P A

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)

(1) (2) (3)

1 BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PIndahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)


(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NO NAMA PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN

JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/

22/23/24/26/DTP*

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG/DIPUNGUT NO

NAMA PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK NOMOR TANGGAL


22/23/24/26/DTP*

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG/DIPUNGUT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5. dst

JUMLAH BAGIAN C | | ^ ^ ^ | JBC

CataUn : •) - DTP : Ditanggung Pamerintah

- Kolom (6) dlisI dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21. 22, 23. 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasat 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

Induk 1770 S Bagian 0 angka 12

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI j Halainan ke- dah halaman Lampiran-l

s u. o

1 7 7 0 S - II

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN-II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

<

z D I <

0

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

PPh TERUTANG

(Rupiah)

(1) (2) (3) (4)

1 BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA

2 BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM Dl BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH

10. BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

14. PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H JBA

BAGIAN B HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN (Rupiah)

KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. ^0 ^000 000

2. OOCP. 000 \AAiUk: ^ J u r i 3. 200(0 19 ^000 'OOO

4.

5. dst ^ ' OOD • &0O

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA

PEMBERI PINJAMAN ALAMAT

PEMBERI PINJAMAN TAHUN

PEMINJAMAN JUMLAH

(1) (2) (3) (4) (5)

1

2

3

4 •

5 dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 OS-' 03 ' 2

3

4

5

IKA FORMULIR INI TIOAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- darl halaman Lampiran-l I

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INOONESIA/POLISI

REPBULIK INDONESIA, PEJABAT DAN PENSIUNANNYA

1 i.f!iHi;ii- I i..Tmiit h'eiMwm 2 t.L'tiilvcn 2 Umiik Peiiiofoni: I'-aiak

I \ 1 I I

NOMOR URUT

N.-lXiA K S T A N S ! D m i N LAW

NPWP BENDAHARA

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

JABATAN

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

WS,*. PEROLEF^'<J! FEf KHJASiLA?.'

i N A S '-̂ R N s

0 6 1 2 «

) ji - 1

jj J 1

J 1

J 1

J J t 1

I 1

) 1

1 1

) 1 1

J 1 1 1

1 1

I ) 1 1 1 1

. n 1 1 1 1 1 , 1

A Nil 1 . 1 I I R 1

A 1 1

s 1 1—1

p n l 1

1 9 6 0 0 4 1 4 1 9 9 3 0 7 1 0 0 7

6 6 9 7 2 0 5 9 1 8 1 0 0 0

1^ T 0 J A B I K E C L A s u s u A

1-• 1—] ) )

1 1 i 1 ; 1 1 1 1 1

1 n 1 • ~ ... - •• • • - u 1 1 1

1 1

K E p A L A D I N A S

KAWIN TIDAK K-^WIN LAKI-L.-VKt PEREMPUAN

TK/ L J HB/ |_J

• PENGHASILAN BRUrO

UAJl I H J K O K / PtNSlUN

11.

ii.

13.

14.

13.

16.

n.

IS.

19-

20.

TUNJANGAN ANAK

JUMLAl 1 GAJl DAN JANGAN KELUARGA (11213)

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

TUNJANGAN STRJJK.TURAL / EUNGSIDNAJ.

TUNJANGAN BERAS

TUNJANGAN KHUSUS

lUNJANtiAN LAIN-LAIN

• PENGURANGAN

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

lUKAN PENSIUN A i A U lUKAN I H l

JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 )

• PENGHITUNCAJN PPh PASAL 21

JUMLAH PENGHASILAN N t l U (10-13)

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNOAN PPh PASAl. 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16)

Prn PAiv^L i i TERuTAjvG

PPh P.45;.4J 2} y 437/7 T P I niDDTDWr;

KJMLAH PPh PASAL 21 :

Ja, Y.WG KURANG DIPOTONG ( 1 8 - 1 ! ) )

3- \W

J jo, I A N O LtiiiiH OiPOiONU( ly - IS ;

I n;p;vr>4f/K.AA'

n (3 m

3

4

5 0¥) ^(9 i

6

7 ^ - 9^4 000 8

1(1

1 1

1 %oo i

\v\ '! 1 6 n 000 17

^ ( ^ • 1 1 0 • - cffo ^ 9 i

J •

(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA D I N A s V D P A R N A K E R T R

NAMA J A N U A R 1 i NiP/NKP 1 9 i l 0 0 7 1 2 0 0 7 1

)

1

y/AX FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DEI

i 1770 S s O KEMENTERIAN KEUANGAN RI


SPT TAHUNAN P A J A K P E N G H A S I L A N W A J I B P A J A K O R A N G P R I B A D I ^ 2 0 1 1 i 1770 S

s O KEMENTERIAN KEUANGAN RI


MEMPUNYAI PENGHASILAN : • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA • DALAM NEGERI LAINNYA • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

Q. • • ' z I 1 1 SPT PEMBETULAN KE .... IS

PERHATIAN SEBELUM MENGISI BACA OAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • IS! DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

(A <

UJ Q

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

Pi

LAMPIRAN TERSENDIRI

I 19 1 5 4 ^

f 10 0 0

NO. FAKS

3^ KLU:

TIDAK ADA

•) Pengisian l<olom-kolom yang berisi nilai mpiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH •

ui

< X

i UJ 0. <

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi akumulasi jumlaii penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-/\2 angka 14 yang dilampidfan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA [Diisi sesuai dengan Fonnulir 1770 S-l Jumlah Bagian A I

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [/\pabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) l o g - 9 ^ ?

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

KJ K/l/ PHI HB/ 9 ^ ^00

9 9 - 3 0 g

z D a: m

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG Dl LUAR NEGERI [Dlisi dari Formulir 1770 S-l Jumlah Bagian C Kolom (7)]

12

13

i Q UJ

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENOIRI •(11-12)

b. I I PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)

C. FISKAL LUAR NEGERI

13

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)

14a

14b

15

14c „

TGL LUNAS

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) (13-15) 16

17 PERMOHONAN : PPh Leblh Bayar pada 16b mohon : DIRESTITUSIKAN

J D I P E R H I T U N G K A N D E N G A N U T A N G PAJAK

J D I K E M B A L I K A N D E N G A N S K P P K P PASAL 1 7 0 ( W P PATUH)

I D I K E M B A L I K A N D E N G A N S K K P P PASAL 1 7 D (WP T E R T E N T U )

t -J I i i

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR DIHITUNG BERDASARKAN : a. Q1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13

b. I I PENGHITUNOAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

18

Perhltungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin PIsah Harla dan/atau Mempunyai NPWP Sendlri FotokopI Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.

Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e.

Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

Dangin nwnyadari sapenuhnya akan segala akibatnya termaiuk ttnksl-unktl sesuai dengan ketentuan peraturan parundang-undangan yang berlaku, saya manyatakan bahwa yang telah berltahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

TANDA TANGAN

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

NAMA LENGKAP

N P W P

- A [ D \ ^

9 f. <d ( 9 \(y\o 0 F.1.1.32.18

- I

O

1770S-I KEMENTERIAN KEUANGAN RI


LAMPIRAN - 1

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI • PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI WINNYA • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

12 3 :

N P W P 6 (a 19 \ O 9 9 \ 1 0 1 0 0 NAMA WAJIB PAJAK - P f 11 (M A s. A ft I fV|A

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)


(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PIndahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)

NO. JENIS PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN

(Rupiah)

(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5, BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NO NAMA PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN

NOMOR TANGGAL


22/23/24/26/DTP*

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT

i l l 1.

2.

3.

(2) (3) (4) (5) (6) (7)

4.

JUMLAH BAGIAN C JBC

Catalan : *) - DTP : Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) dlisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang dllsl adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

PIndahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D angka 12

JIKA FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari; i halaman Lampiran-l

r 1770 S-II KEMENTERIAN KEUANGAN RI


LAMPIRAN - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEW/UIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

i z 3 Z <

2 0 I

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK 5j o\S\9 Q ( (2. A N

OOO S LA- ( T T O

BAGIAN A PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

PPh TERUTANG

(Rupiah) (1) (2) (3) (4)

1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM Dl BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6.

7.

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 6.

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

9.

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN 8.

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH

10. BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

14. PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN (Rupiah)

KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. ASO' WC? QOO 2. 49 . DOi) -01/0 M t t K 3. 19 ^ 000 '000 (MiL((< S&(v;pirv( 4.

dst

19 • DOO -OOO tUiLtjc Sa/DifVf 4.

dst lUlLljC StIVPuXf JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO.

(1)

NAMA PEMBERI PINJAMAN

(2)

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(3)

TAHUN PEMINJAMAN

(4)

JUMLAH

(5)

2

5 dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 o>- 0 ^ ' (570 irrM 2 Ob-- OK- 135̂ AK 3

4 A K 5 t

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman Ke- darl halaman Lampiran-l I

Documents

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileSPT Tahunan PPh 1770 NIHIL 16 September 2016 Tahun Pajak Pembetulan Ke Diterima Melald^ ... 1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK