病院歯科介護研究会第８１回定例会 日時：平成２４年１１月１６日（金）１９：００－２１：００ 会場：岡山コンベンションセンター４階会議室 内容：講義：臨床研究の進め方 　　　講師：目黒道生（鳥取市立病院歯科）

1)

鳥取市立病院　 地域医療総合支援センター 生活支援室，

歯科

誤嚥性肺炎 生活支援を見据えた生活診断

2018.8.2

目黒道生

鳥取市立病院　モーニングレクチャー

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そして

　　　その後の生活を見据えた連携とは〜

・誤嚥性肺炎は生活の中に原因がある

・在宅生活を支えている方を支援する

・在宅プランを見据えた院内の取り組み

・アウトリーチの具体的な方法と活動の試行

在宅や施設でもケアに関連した合併症・疾患

「キュア」の限界→「生活支援」：ケアとリハビリ

経口摂取

口腔ケア

入浴

排尿

排便

歩行

寝返り

車椅子への移乗

誤嚥性肺炎

低栄養

脱水

尿路感染症

転倒

褥瘡

消化器症状

食欲不振

「Poor Life Care Syndrome」（造語） 「Poor Life Care Syndrome」（造語）

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

看取り支援

意思決定の支援

地域包括ケア

連携

摂食支援

介護導入の困難事例

診査と診断

所見と対応

義歯

嚥下調整食

セルフマネジメント

統合ケア

対人援助

プロセスモデル

生活支援

オーラルフレイル

フレイル

サルコペニア

老年症候群

口腔衛生のケア

介助ケア

ケア手順・手法

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

生活支援

摂食嚥下機能

セルフケアと介助ケア

摂食環境と摂食動作

高次脳機能

ケア診断（？）

なぜ生活支援が必要なのか？ 生活支援をすると連携の質を高められるのか？ 誤嚥性肺炎の原因はケアの中にある。 生活支援によるケアプランの見直しは再発を予防する。

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

初発の誤嚥性肺炎の原因は？

再発の誤嚥性肺炎の原因は？

繰り返す誤嚥性肺炎の原因は？

在宅での状況は？  在宅での工夫は？

変更するケアは？  同じでよいケアは？  

在宅生活

在宅生活

1)  口腔の衛生管理能力  2)  歯の問題に関連した咀嚼機能  3)  摂食動作に関連した生活機能  4)  摂食嚥下機能の障害度

誤嚥が生活のどの状況で起きているのかを「診断」し，  本人でできる場合も介助で実施している場合も含め，  在宅等の生活を支える家族や職種へ情報提供し，  実践できるよう支援することが重要。

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

生活支援が，誤嚥性肺炎の発症予防であり，再発予防となる。

配膳すると自立で食事 声掛け必要 食具把持介助 一部介助 全介助

義歯 使用困難 貯め

込み 傾眠

むせ・食べこぼし を認める

液状物 頻回のむせ

多量の 食べこぼし

とろみ食 頻回のむせ

着衣自立度

排泄自立度

歩行機能

口腔清掃 自立度

摂食 嚥下機能

食事自立度

栄養状態

アルツハイマー型認知症における日常生活機能の変化の一例 75歳 78歳 80歳 82歳入院中 85歳

平野浩彦先生，枝広あや子先生より提供。一部改変。

誤嚥性肺炎の初発の時期は？

高次脳機能 認知機能 運動機能

高次脳機能の低下の時期に一致していたのでは？

大脳皮質にあり、脳の他の領域を統合

それに基づいて運動や行動を選択したり決定したり、企画構成

運動機能と認知機能が保持されていても、 高次脳機能が障害を受けると、動作できない。

歯ブラシを認識できる 物を持てる、動かせる 高次脳機能が障害を受けると歯磨き動作が 困難なのか？

高次脳機能とは

3年後

長谷川式認知スケール：0/30

CT所見：前頭葉と側頭葉に萎縮

長谷川式認知スケール：5〜10/30

CT所見：異常なし

事例1 事例2

義歯の飲み込み（誤飲）

3年後

長谷川式認知スケール：0/30

CT所見：前頭葉と側頭葉に萎縮

長谷川式認知スケール：5〜10/30

CT所見：異常なし

事例2

発熱を自覚するまでは、 食事を含め自立した生活を送っていた。 KPSI：70%，Barthel Index：95点，介護申請なし。 肺炎診断にて入院治療後に退院。 1ヶ月後に再入院。 その間の長谷川式認知スケール14→13→10点

歯ブラシを持てるが，充分には清掃できない。 歯ブラシを歯磨きの道具として認識できている。

入院後，上下の義歯の区別がつかず，義歯を装着できないことがある。

入院直前は義歯の管理（取り外しや清掃）を行えていなかった。

①口腔ケアのセルフケア障害期

・認知機能能低下は初期の疑い〜軽度

・高次脳機能の低下の時期

・軽度でも実は，微小な不顕性誤嚥がある

・歯磨き動作はあるが，実は磨けていない

事例１と２より

配膳すると自立で食事 声掛け必要 食具把持介助 一部介助 全介助

義歯 使用困難 貯め

込み 傾眠

むせ・食べこぼし を認める

液状物 頻回のむせ

多量の 食べこぼし

とろみ食 頻回のむせ

着衣自立度

排泄自立度

歩行機能

口腔清掃 自立度

摂食 嚥下機能

食事自立度

栄養状態

アルツハイマー型認知症における誤嚥性肺炎の発症リスク

① 口腔ケアの セルフケア 障害期

② 食事の 環境調整期

③ 摂食嚥下機能 障害期

④ 栄養代謝 障害期

平野浩彦先生，枝広あや子先生より提供。一部改変。

①口腔ケアのセルフケア障害期

②食事の環境調整期 ④栄養代謝障害期

③摂食嚥下機能障害期 ・認知機能能低下は初期の疑い〜軽度

・高次脳機能の低下の時期

・実は，微小な不顕性誤嚥がある

・歯磨き動作あるが，実は磨いていない

・認知機能能低下は軽度〜中程度

・中核症状の進行，筋力の低下など

・食べ方が変わる

・山田律子先生の食事介助・支援が有効

・認知機能能低下は中程度以降

・まずは４期モデルを考える

・実は，プロセスモデルが重要

・多くは①や②で発症して③へと悪化

・食べられなくなる時期とは？

・食べているのに，なぜ体重減少する？

・送り込めない時期が食べられない時期？

1)  口腔の衛生管理能力  2)  歯の問題に関連した咀嚼機能  3)  摂食動作に関連した生活機能  4)  摂食嚥下機能の障害度

誤嚥が生活のどの状況で起きているのかを「診断」し，  本人でできる場合も介助で実施している場合も含め，  在宅等の生活を支える家族や職種へ情報提供し，  実践できるよう支援することが重要。

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

生活支援が，誤嚥性肺炎の発症予防であり，再発予防となる。

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

ケアプランの提案

プランの受け入れ困難

・担当者会議  ・退院前カンファレンス

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

対人援助

孤独

community based care

キュアの限界

苦しみ

介護導入の困難事例

なぜ対人援助が必要なのか？ 対人援助をすると連携の質を高められるのか？ 苦しみを和らげ，軽くし，なくする援助が， 高齢患者の生き方・逝き方の支援に必要である。

意思決定支援とACP

傾聴

反復，ちょっと待つ  意識の志向性

（本人のみならず）介護者への援助

介護導入困難な事例に対して有用

孤独 介護導入困難な事例に対して有用

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

咀嚼嚥下

義歯と噛み合わせ

プロセスモデル

普通食（一口大食）の摂取

嚥下調整食と丸呑み嚥下

口腔機能と咀嚼動作

なぜ咀嚼嚥下（プロセスモデル）が必要なのか？ 咀嚼嚥下の摂食支援は連携の質を高められるのか？

オーラル フレイル

咀嚼嚥下による摂食支援は，安全な摂取だけでなく在宅での調理等の介護負担の軽減にも繋がる。

4期連続モデルとプロセスモデル 4期連続モデル：　液体嚥下（生理モデル）

口腔  送込期

咽頭期 食道期 口腔準備期

プロセスモデル：　咀嚼嚥下（生理モデル）

Stage  II  transport 咽頭期 食道期 Processing Stage  I  

transport

咀嚼

嚥下開始食

きざみ食

ミキサー食  ペースト食

常食・一口大食  

5期連続モデル プロセスモデル 4期連続モデル

とろみ水  ゼリー  

1．口腔に入れた時に咀嚼が必要な硬さ  2. 咀嚼することで送込みと食塊形成できる  3.    嚥下時にはペーストと同等の性状  

中川量晴ら，JJCRS，2014，5：72-­‐78を引用

福岡達之：ヒューマンニュートリッション，2015，34：71　図２を改変  

丸呑み

咀嚼調整食

嚥下調整食

咀嚼開始食

食事形態の調整

とろみ粘度

粒

高付着性

奥舌での保持，嚥下惹起（中咽頭収縮）

嚥下惹起（中咽頭収縮）

舌の取りまとめ，舌の送り込み， 嚥下惹起（中咽頭収縮）

咀嚼運動（動作，歯や義歯）

義歯による改善は劇的！！

なぜ，歯科医師が義歯に拘るのか？

けれど，全員に効果があるのではない

それでも「歯科」と連携しよう！

咀嚼

常食に近い食事形態を目指した介入と連携

調理に関しての介護者の負担感  ・家族と別メニュー  ・一度作った料理の再調理の手間　  

調理の困難さによる自宅退院の断念  ・ミキサー食やゼリー食の調理に家族が戸惑うため  

ミキサー食，ゼリー食や刻みあんかけ食が主体の場合，

急性期病院

地域包括ケア病棟

再入院の予防 在宅復帰 ・訪問リハビリ ・訪問歯科 ・訪問看護

在宅療養のための支援 在宅 在宅復帰やその後の予後に影響しうる

・「保険追従型」から「イノベーション追求型」へ

・「トップダウン」から「ボトムアップ」へ

・難渋事例への解決策　→　一事例の連携をシステム化

アセスメントの共有，効率化

同様事例に対するケアのネットワーク化

・Linkage　→　CoordinaAon　への展開

・水平的統合への展開

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

垂直的統合：  組織内での連携

水平的統合：  組織間での連携

顔の見える関係

協調  

顔の見える関係

協調  

A

B

C

D

高齢者総合的  機能評価

地域連携

口腔衛生管理

・看護師評価#1 ・総合評価医評価

・外部評価

・義歯の確認  ・義歯の持参依頼

・義歯調整開始

・口腔保健連携  （かかりつけ訪問歯科の申込み）

・口腔衛生評価  （DH初期口腔ケア）

・家族への指導

・嚥下内視鏡検査

・咀嚼嚥下評価

・間接訓練 ・直接訓練

・一口大食の開始

初日  〜3日目

〜7日目 〜14日目 退院・転院

・姿勢摂食回診 ・誤嚥性肺炎カンファレンス

・ケアマネージャーへの連絡票

・嚥下調整食の開始

摂食支援

義歯・咀嚼管理

・家族への方針説明

・看護師評価#2 ・看護師評価#3

・訪問ST歯科診療の提案

Ns，  歯科Dr

歯科Dr  ST，  PT，  OT，  DH  

歯科Dr，  ST

Ns，  DH  

歯科Dr  DH，  ST  

・咀嚼嚥下訓練

院内連携

#誤嚥性肺炎カンファレンス（2017年〜）

姿勢摂食回診（2014年〜2017年）  

咀嚼嚥下評価（2015年〜）

嚥下内視鏡検査／嚥下造影検査（2013年〜）

ケアマネージャー連絡票（2017年〜）

生活の中に誤嚥のシチュエーションがあり，その具体的な生活支援を提案する。

入院前の状況から退院後の状況を予測することは困難。ケアプラン作成のための退院後の生活状況の推定をケアマネージャーへ連絡する。

摂食支援や誤嚥予防には嚥下機能と並行して姿勢調整が必須になる。  急性期には体幹機能の変化があるので入院当初より姿勢調整の回診やカンファレンスを行う（現在休止中）。→H30年より保険適応

鳥取市立病院における摂食支援の新たな取組み 誤嚥性肺炎の発生予防のための在宅（施設）で有効な摂食支援を  入院中に検討し提案するための取り組み

フレイルや認知症では嚥下機能と咀嚼機能は廃絶していない。残されている機能を評価し，訓練によって機能の再獲得が可能となる。刻みあんかけ食やミキサー食から一口大食への形態アップによって機能維持を図る。

生活支援を目的に検査結果重視ではなく，生活支援をしている職種とのカンファレンスを経て，その後の計画を立案する。

入院

かかりつけ歯科医

地域包括支援センター

在宅・かかりつけ医

日常生活

生活を支援し疾患・合併症を予防

・地域ケア病棟 ・地域包括ケア病棟 ・高齢者総合的機能評価 ・摂食支援チーム

医療介護連携診療（仮） ・生活支援外来

亜急性期共同訪問事業（仮） ・訪問ST歯科診療 ・訪問リハビリ

・口腔保健連携 （鳥取県東部歯科医師会 在宅歯科医療連携室）

在宅療養支援

歩いて通院できない方： 退院までに 訪問かかりつけ歯科を決定！ （鳥取県東部歯科医師会の制度）

急性期の外来診察から， 介護連携を開始し，生活支援によって 誤嚥性肺炎などの初発入院や再入院の予防を！

急性期退院後，療養場所で安定した生活を送るまでの時期を「亜急性期」と定義し医療者と介護者の生活場面での連携を目指す！

高齢の誤嚥性肺炎患者を地域で支える 〜予防と治療，そしてその後の生活を見据えた連携とは〜

フレイル フレイル予防のための 栄養摂取とリハビリの プランを立案し実践する。

協調の連携を 垂直的にも水平的にも 企画し実践する。

5期モデルに加え， 咀嚼嚥下評価にも基づき 摂食支援を実践する。

生活動作やケア方法の 改善に結びつくよう 原因を評価する。

オーラルフレイル 口腔衛生ケアのみならず 咀嚼できる口腔機能の 環境整備に向け治療する。

本人の「苦しみ」に着目し 本人と周りの家族に対してコミニュケーションを 含めた支援を実践する。

統合ケア

対人援助 プロセスモデル

生活支援