186701155 LAPSUS Lipoma Docx

5/20/2018 186701155 LAPSUS Lipoma Docx

1/17

BAB I

PENDAHULUAN

Lipoma adalah tumor lemak yang pertumbuhannya lambat dan berada diantara kulit dan lapisan otot. Seringkali lipoma mudah diidentifikasi karena tumirini langsung bergerak juka ditekan dengan jari. Lipoma dapat terjadi pada segalausia dan tumor ini dapat bertahan dikulit selama bertahun-tahun. Tumor iniseringkali dapat terdeteksi pada usia pertengahan.

Penyebab pasti dari lipoma belum jelas hingga saat ini. Lipoma bersifatlunak pada perabaan, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pertumbuhannya sangatlambat dan jarang menjadi ganas. Adapun diagnosis secara tepat penting untukditegakkan untuk membedakannya dengan tumor lainnya ataupun suatukeganasan.

Lipoma sendiri jarang menjadi ganas dan terapi biasanya dilakukan untukmenghilangkan lipoma dari bagian tubuh, khususnya yang mengganggu secarakosmetik ataupun menimbulkan gangguan akibat penekanannya pada organsekitar.


2/17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Lipoma adalah tumor adipose atau jaringan lemak yang umumnyaditemukan pada jaringan sub kutan dari kepala, leher, bahu dan punggung.Lipoma ditemukan pada semua jenjang usia kebanyakan umur 40 dan 60 tahun.Tumbuh secara lambat, umumnya tumor jinak, tidak menimbulkan nyeri, bulat,dan mudah digerakkan dengan karakteristik lembut.. Kebanyakan lipoma tidakmemerlukan terapi khusus kecuali timbul secara cepat, ataupun menimbulkan rasa

nyeri. Pada jenis diatas dapat diterapi dengan banyak prosedur seperti injeksisteroid sampai dengan eksisi tumor.1

Lipoma tumbuh lambat, tumor jinak, tumor adipose atau jaringan lemakyang umumnya ditemukan pada jaringan subkutan. Kebanyakan lipomaasimtomatik, dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik dan tidak memerlukanperawatan. Tumor ini dapat ditemukan pada jaringan yang lebih dalam sepertisepta intermuskuler, organ abdomen, rongga mulut, rongga telinga, dan thorax.1

Epidemiologi

Lipoma terjadi pada 1% populasi. Lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun)namun juga dapat dijumpai pada anak-anak. Lipoma lebih sering ditemukan pada

wanita. Hal ini disebabkan karena wanita memiliki massa lemak yang lebihbanyak dari pria. Karena lipoma merupakan lemak, maka dapat munculdimanapun pada tubuh ini. Jenis yang paling sering adalah yang berada lebih kepermukaan kulit (superficial). Lipoma sering tumbuh di lengan, batang tubuh danleher bagian belakang. Jenis yang letaknya lebih dalam dari kulit seperti dalamotot, saraf, sendi, ataupun tendon.2

Etiologi

Penyebab lipoma tidak diketahui dengan pasti, namun karena merupakan tumorjinak. Mungkin saja bahan-bahan kimia yang karsinogen, lingkungan, genetic danfactor imunologi juga berperan. Ada suatu sindrom yang disebut hereditary


3/17

multiple lipomatosis, yaitu seseorang yang mempunyai lebih dari 1 lipoma padatubuhnya.1,3

Patofisiologi

Lipoma adalah neoplasma jaringan lunak jinak yang paling sering terjadipada orang dewasa. Neoplasma ini jinak tumbuh lambat yang terdiri dari sel-sellemak matang. Dimana tampak metabolik sel-sel lipoma berbeda dari sel normalmeskipun sel-sel tersebut secara histologis serupa.2-4

Jaringan lemak berasal dari jaringan ikat yang berfungsi sebagai depotlemak. Jaringan lemak ini adalah jaringan yang spesial terdiri dari sel spesifikyang mempunyai vaskularisasi tinggi, berlobus dan berfungsi sebagai depot lemakuntuk keperluan metabolisme. Sel-sel lemak primitif biasanya berupa butir-butirhalus di dalam sitoplasma. Sel ini akan membesar seperti mulberry sehinggaakhirnya derajat deposisi lemak menggeser inti ke arah perifer. Jaringan lemakberasal dari sel-sel mesenkim yang tidak berdifferensiasi yang dapat ditemukan didalam tubuh. Beberapa sel-sel ini menjadi jaringan sel lemak yang matangmembentuk lemak dewasa.

Terjadinya suatu lipoma dapat juga disebabkan oleh karena adanya

gangguan metabolisme lemak. Pada lipoma terjadi proliferasi baik histologi dankimiawi, termasuk komposisi asam lemak dari jaringan lemak normal.Metabolisme lemak pada lipoma berbeda dengan metabolisme lemak normal,walaupun secara histologi gambaran sel lemaknya sama.2

Pada lipoma dijumpai aktivitas lipoprotein lipase menurun. Lipoproteinlipase penting untuk transformasi lemak di dalam darah. Oleh karena itu asamlemak pada lipoma lebih banyak dibandingkan dengan lemak normal. Hal inidapat terjadi bila seseorang melakukan diet, maka secara normal depot lemakmenjadi berkurang, tetapi lemak pada lipoma tidak akan berkurang bahkanbertambah besar. Ini menunjukkan bahwa lemak pada lipoma bukan merupakanlemak yang dibutuhkan oleh tubuh.3

Apabila lipoma membesar akan tampak sebagai suatu penonjolan yangdapat menekan jaringan di sekitarnya. Pada dasar mulut, pembesaran lipoma dapatmengganggu fungsi pengunyahan dan fungsi bicara, sedangkan pertumbuhannya


4/17

menekan gigi geligi maka dapat menyebabkan tanggalnya gigi di sekitar lipomatersebut.4

Manifestasi Klinis

Lipoma bersifat lunak pada perabaan, dapat digerakkan, dan tidak nyeri.Pertumbuhannya sangat lambat dan jarang menjadi ganas. Lipoma merupakannodul subkutan yang kebanyakan berukuran kecil, namun dapat tumbuh hinggamencapai lebih dari diameter 6 cm. Apabila ukurannya terlalu besar dapatmenimbulkan rasa nyeri atau gangguan dalam pergerakan suatu bagian tubuh. Hal

ini terjadi karena lipoma yang besar dapat menekan dan mengiritasi saraf-saraftepi kecil di seluruh bagian tubuh. Bisa ditemukan lipoma yang berada di antarasaraf tulang belakang. Lipoma ini bila tumbuh di saraf tulang akan menyebabkangangguan fungsi yang penting. Kelumpuhan, gangguan bicara, gangguan merasamerupakan salah satu di antaranya.2-4

Diagnosis

Anamnesis

Anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis.2 Anamnesis ini sangatpenting karena memiliki pengaruh 80% untuk menentukan diagnosis. Anamnesisini meliputi identitas pasien, usia, pekerjaan, dll. Setelah itu menanyakan kelu

hanutama pasien, dan sudah berapa lama pasien mengalami keluhan tersebut. Halyang penting ditanyakan pada penderita adalah: riwayat penyakit, penggunaanobat-obat untuk penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain, penyakityang diderita oleh keluarga yang lain, penyakit-penyakit lain yang dideritasekarang maupun masa lampau, dan kebiasaan tertentu.2

Pada kasus penyakit kulit ini, anamnesis tidak perlu lebih terperinci, akantetapi dapat dilakukan lebih terarah kepada diagnosis banding setelah dan sewaktuinspeksi. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaandilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostic.2

Pemeriksaan Fisik


5/17

Pemeriksaan fisik diawali dengan melakukan inspeksi. Pada pemeriksaandapat digunakan kaca pembesar apabila diperlukan. Pemeriksaan ini mutlakdilakukan pada ruangan terang. Anamnesis dapat dilakukan bersamaan saatinspeksi. Perlu juga ditanyakan apakah keluhan ada di tempat lain, oleh karena itu,inspeksi seluruh kulit tubuh juga penting untuk dilakukan.2

Pada inspeksi diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran,batas, dan effloresensi yang khusus. Setelah inspeksi dilakukan, dilakukan palpasi

dan ditanyakan kepada pasien apakah ada nyeri yang dirasakan. Pada pemeriksaanini diperhatikan adanya tanda-tanda radang akut atau tidak, misalnya dolor, kalor,fungsiolesa, ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan pembesaran kelenjar regionalmaupun generalisata.2

Dilakukan pemeriksaan umum (intern). Setelah selesai, dapat dibuatdiagnosis sementara dan diagnosis banding.2 Bila diperlukan, dapat juga pasiendikonsultasikan ke bagian lain, misalnya untuk pemeriksaan umum internis danjuga dapat dilakukan pemeriksaan pembantu, misalnya pemeriksaan bakteriologik,mikologik, histopatologik, darah, urin, dan imunologik.2

Pemeriksaan penunjang

Dalam kebanyakan kasus, dokter dapat mendiagnosa lipoma denganpemeriksaan fisik sederhana. Namun, jika lipoma yang besar dan / ataumenyakitkan, dokter akan melakukan tes untuk mengkonfirmasi bahwa benjolantersebut tidak bersifat kanker. Tes-tes ini mungkin termasuk biopsi, computedtomography (CT scan), atau Magnetic Resonance Imaging (MRI).3

Biopsi adalah prosedur di mana sepotong kecil jaringan lemak akandiambil dari lipoma sehingga dapat diperiksa di bawah mikroskop untuk tandatandakanker. MRI menggunakan magnet, gelombang radio, dan komputer untukmengambil serangkaian gambar yang sangat jelas, detil gambar. MRI telahterbukti akurat dalam pemeriksaan, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI,

jaringan lunak seperti lipoma dapat terlihat dengan jelas. MRI dapat menunjukkanhasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi adanyatumor jaringan lunak. Seperti MRI, CT scan adalah prosedur yang juga dapat


6/17

membuat serangkaian gambar yang mendetail, namun tidak lebih akurat dari MRI.Pemeriksaan dengan CT scan dilakukan berkali-kali dari sudut yang berbeda.4

Differential diagnosis

DD : Kista Dermoid, Kista Aterom, Kista epidermis.

Kista Dermoid

Kista dermoid merupakan suatu choristoma yang bersifat kongenital dilapisi

oleh keratinizing epidermis dengan struktur dermis di dalamnya, seperti folikelrambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea. Kista dermoid berisi cairansebasea, keratin, kalsium, dan kristal kolesterol.3

Kista dermoid biasanya ditemukan pada beberapa tahun pertama kehidupan.Akan tetapi, kista dermoid yang profunda dapat tidak terdiagnosis pada beberapatahun kehidupan dan biasanya akan didiagnosis pertama kali pada usia dewasa.3,4

Kista dermoid ditemukan berupa massa berbentuk oval, membesar perlahan,teraba lunak, dan tidak nyeri. Namun bisa juga ditemukan kista dermoid denganpergeseran bola mata dan proptosis non-aksial, biasanya ditemukan pada kistadermoid tipe profunda.4 Diagnosis pasti kista dermoid dengan pemeriksaanhistopatologi. Tatalaksana definitif dari kista dermoid ialah ekstirpasi kista d

enganmengangkat seluruh kista beserta kapsulnya.4

Kista Aterom

Kista ateroma adalah benjolan dengan bentuk yang kurang lebih bulat danberdinding tipis, yang terbentuk dari kelenjar keringat (sebacea), dan terbentukakibat adanya sumbatan pada muara kelenjar tersebut. Disebut juga sebagai kistasebasea. Oleh karena itu kista ateroma ini ditemukan di daerah yang mengandungkelenjar sebasea, seperti si daerah muka, kepala, dan punggung. Kadang terdapatmultiple dalam berbagai ukuran seperti di kepala atau skrotum. Kista ateromatidak pernah dijumpai di telapak tangan atau telapak kaki.4

Sumbatan pada muara kelenjar sebasea, dapat disebabkan oleh infeksi,trauma (luka/benturan), atau jerawat. Produk dari kelenjar sebasea, yaitu sebum,


7/17

tertimbun dan membentuk benjolan (tumor), berbentuk bulat, berbatas tegas,berdinding tipis, bebas dari dasar dan dapat digerakkan tetapi melekat pada kulit(dermis) di atasnya. Daerah muara yang tersumbat merupakan tanda khas yangdisebut pungta Isinya cairan kental atau bubur eksudat berwarna putih abu-abu,kadang disertai bau asam. Merah dan nyeri jika terjadi peradangan.3,4

Kista Epidermis

Kista epidermal adalah kumpulan material seperti keratin, biasanya putih,

licin, mudah digerakkan, dan cheesy di dalam dinding kista. Jenis kista inimerupakan yang paling umum. Secara klinis, kista epidermal muncul sebagainodul bulat, keras berwarna daging. Kista epidermal umumnya memiliki lubangkecil yang berhubungan dengan kulit namun tidak selalu tampak jelas. Kistaepidermal dapat terjadi di bagian kulit mana saja, akan tetapi lebih banyak ditemuidi bagian wajah, scalp, telinga, dada, dan punggung. Tulang, payudara, genital,dan intracranial jarang ditemukan pada kista epidermal. Mukosa okuler dan oraljuga bisa terkena serta di konjungtiva palpebra, bibir, mukosa mulut, lidah,skrotum, dan uvula.4

Kista epidermal merupakan tumor jinak yang tidak perlu dihilangkan kecualimengganggu secara kosmetik atau terinfeksi. Kista epidermal yang terinfeksi

berwarna merah, bengkak, dan terasa nyeri. Bila hal ini terjadi, harus diterapidengan antibiotik dan dieksisi bila sudah tidak mengalami inflamasi. Kunci daripenghilangan kista epidermal adalah menghilangkan seluruh dinding kista.

Penatalaksanaan

1. Teknik non eksisiPerawatan non eksisi dari lipoma, yang saat ini umum dilaksanakan adalah injeksisteroid dan liposuction.5


8/17

Injeksi steroid menyebabkan atrofi lemak yang bersifat local, kemudianlipoma mulai mengecil (atau jarang kemudian hilang secara permanent). Injeksibaik dilakukan pada lipoma dengan diameter kurang dari 1 inchi. Perbandingan

1:1 campuran antara lidocain dan triamcinolone acetonide (kenacort), dalam dosis10 mg per mL, diinjeksikan pada tengah lesi, prosedur ini dilakukan beberapa kalidengan interval bulan. Volume steroid tergantung pada ukuran lipoma, rata-rata 13

mL dari total yang diinjeksikan. Jumlah injeksi tergantung dari respon yangdihasilkan, yang diharapkan muncul dalam 3-4 minggu. Komplikasi amat jarangapabila injeksi memenuhi prosedur yaitu : jumlah yang sesuai dosis,menempatkan jarum sehingga terletak pada tengah-tengah lipoma. Perawatan inimenyusutkan lipoma tetapi pada umumnya tidak dengan sepenuhnyamenghapuskan tumor itu. Suntikan terbaik dilakukan di atas lipoma, kurang dari 1inci di dalam garis tengah. Suatu campuran 1 persen lidocaine (Xylocaine) dantriamcinolone acetonide (Kenalog), di dalam 1 dosis 10 mg saban mL, disuntik kedalam pusat luka. Prosedur ini sebaiknya diulangi beberapa kali pada satu tahun.Volume steroid tergantung pada ukuran lipoma. Banyaknya suntikan tergantungpada respon terapi, yang diharapkan untuk terjadi di dalam tiga sampai empat

minggu.Liposuction dapat digunakan untuk memindahkan lipoma kecil sampai denganlipoma yang besar, apabila lokasi lipoma pada daerah kosmetik. Eliminasi lipomasecara total tidak biasa dilakukan dengan liposuction. Campuran lidokain biasanyadigunakan untuk anestesi pada liposuction. Perawatan ini menggunakan suatujarum dan suatu sedotan besar untuk memindahkan tumor itu. Liposuction padaumumnya dilakukan ketika lipoma terdapat pada daerah dimana ingin dihindariterbentuknya suatu parut yang besar. Pada umumnya sukar untuk memindahkankeseluruhan tumor dengan teknik ini.6

2. Teknik eksisiPerawatan ini dilakukan dengan operasi lebih besar, lipoma paling baik

dipindahkan secara pembedahan dengan mengguntingnya ke luar dengan bantuanbius lokal. Pada umumnya Lipoma hilang setelah pembedahannya.


9/17

Orang orang yang memiliki lipoma pada umumnya tidak memerlukanperawatan medis. Bila pasien tidak ingin terganggu, khususnya secara kosmetikoleh lipoma yang berkembang, yang terbaik yaitu dengan menghilangkannyaBagaimanapun, sebagian orang menganggap lipoma itu tidak enak dipandang.Oleh karena itu, mereka memindahkan lipoma untuk alasan kecantikan.Sesungguhnya suatu lipoma perlu untuk dipindahkan jika sudah menyebabkangejala, khususnya kompresi.5

Kadang-kadang suatu lipoma dapat diperiksa di bawah mikroskop untukmemastikan bahwa bukan suatu pertumbuhan yang mengarah ke arah keganasan.

Teknik eksisi lipoma menghasilkan penyembuhan lipoma yang baik danpermanen. Sebelum pembedahan, sangat membantu sekali untuk mengambarlokasi pembedahan dan perencanaan eksisi menggunakan penanda padapermukaan kulit.

Gambaran luar dari tumor membantu dalam menentukan margin, yang akanmenunjukkan lokasi anestesi. Eksisi dari kulit membantu untuk mendapatkanpenyembuhan yang baik secara kosmetik.6

Kulit kemudian didesinfeksi dengan betadine (povine iodine) atau solutionchlorhexidine (betasept), usahakan tidak menghapus gambaran yang kita buat.Area ditutup dengan duk steril. Dimasukkan anestesi local yaitu lidocain 1 atau2

persen dengan campuran adrenalin, biasanya menggunakan blok anestesi,Anestesi infiltrasi dilakukan pada jaringan sub kutan pada sekeliling lapanganpandang.

Komplikasi

Lipoma di bawah kulit (subkutan) jarang menimbulkan komplikasi, tetapi nodulbesar dapat mengganggu fungsi otot atau dapat menyebabkan nyeri saraf. Lipomaterjadi pada sendi dapat membatasi gerakan. Jika mereka berkembang di usus,lipoma dapat menyebabkan hambatan yang serius. Cedera lipoma mungkinmemerlukan perawatan segera, termasuk eksisi. Jarang ditemukan benjolan yang


10/17

awalnya tampaknya menjadi lipoma sebenarnya adalah liposarcoma (kanker),yang membutuhkan perawatan lebih lanjut.7

Prognosis

Tidak diobati, lipoma kulit cenderung perlahan-lahan membesar atau tetap statis.Jika dipotong, mayoritas sembuh tanpa insiden. Ada 1% sampai 2% tingkatkekambuhan, dan ini mungkin memerlukan re-eksisi jika terdapat kenaikan dalamukuran lesi atau gejala. Lesi diobati dengan sedot lemak dan lipolisis memiliki

tingkat kekambuhan tinggi karena pengangkatan yang tidak lengkap dari lesiawal.7

Pencegahan

Penyebab lipoma tidak sepenuhnya dipahami, tetapi kecenderungan untukmengembangkan mereka turun-temurun. Kadang-kadang, sebuah cedera ringandapat memicu pertumbuhan mereka. Berat seseorang tidak mempengaruhikemungkinan lipoma. Mereka dapat terjadi pada semua kelompok umur tetapilebih sering terjadi pada orang dewasa paruh baya.

Beberapa ahli kesehatan percaya bahwa olahraga dapat mengurangi risikopembentukan lipoma dengan meningkatkan sirkulasi dan mengurangi deposit

lemak.7


11/17

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas PenderitaNama : IWPUmur : 50 tahunJenis Kelamin : Laki - lakiAgama : HinduAlamat : Banjar Wanagiri, Unggasan, Kuta

Pendidikan : SMPPekerjaan : WiraswastaStatus Perkawinan : MenikahTanggal MRS : 14 Oktober 2013 ( 10.00 wita)

3.2 AnamnesisKeluhan Utama:

Timbul benjolan di punggung

Perjalanan Penyakit:

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RSUP Sanglah diantar olehkeluarganya, pasien datang dengan keluhan timbul benjolan di punggung. Pasienmengatakan benjolan tersebut sudah ada sejak pasien kecil (sekitar 40 tahun yanglalu) dan dirasakan terus membesar secara perlahan. Pasien tidak ada merasakannyeri pada benjolan tersebut.


12/17

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit seperti: hipertensi, diabetes,jantung, asma, TBC, dan cancer sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami keluhan yang

samaRiwayat Pengobatan

Pasien belum pernah memperoleh pengobatan untuk mengurangi keluhanya

3.3 Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan umumKeadaaan umum : BaikKeadaan gizi : BaikKesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6Vital sign : * Tekanan darah : 110/70 mmHg* Nadi : 80x/menit* Respiration rate : 20x/menit* T0 axila : 36,7 0Cb. Pemeriksaan khusus Kulit : turgor kulit normal, ikterik (-)

KepalaoMata.Palpebra : oedem (-), hematom (-).Konjungtiva : anemis (-), perdarahan (-)


13/17

.Sklera : ikterik (-), perdarahan (-)

oTelinga.Lubang telinga : sekret (-), darah (-), bau (-).Pendengaran : dbno

Hidung : sekret (-), darah (-)oMulut.Bibir : sianosis (-), oedem (-).Mukosa : hiperemis (-)oLeher : simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) ThoraxoCor.

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak.Palpasi : ictus cordis tidak teraba.Perkusi : redup.Auskultasi : S1 S2 tunggaloPulmo.Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-).Palpasi : fremitus raba +/+

.Perkusi : sonor.Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/AbdomenoInspeksi : flatoAuskultasi : bising usus (+)oPerkusi : timpanioPalpasi : soepel, nyeri tekan (-)

Punggung : Sesuai status lokalisGenitalia : dbnEkstremitasoAtas : akral hangat +/+, oedem -/oBawah : akral hangat +/+, oedem -/


14/17

Status lokalisRegio ThorakolumbaloTeraba massa padat, ukuran 8 x 7 cm, mobile, batas tegas, tidak nyeri.


15/17

3.4 Diagnosis KerjaTumor region thorakolumbal, suspect lipoma

3.5 PemeriksaanPenunjangDL, BT-CTFoto rongent thorak PA3.6 Penatalaksanaan

Work up diagnostikDAFTAR PUSTAKA

1.Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. Edisi ke-7 (2).Jakarta: EGC; 2012.p.874-5.2.Staff pengajar bagian ilmu penyakit kulit dan kelamin FKUI Jakarta. Ilmupenyakit kulit dan kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.p.35-7.3.Satyanegara. Ilmu bedah saraf. Edisi ke-4. Jakarta: Gramedia; 2010.p.4145.4.World Health Organization. Pathology & genetics tumours of soft tissue

and bone. Lyon: IARC Press; 2006.p.20-2.5.Bailey BJ, et al. Atlas of head & neck surgery otolaryngology. Edisi ke2.Philadelphia: Lippinkot Williams & Wilkins. 2005.p.290.


16/17

6.Roemer B. Lipoma. In: Greenberg MI, Hendrickson RG, Silverberg M,editors. Greenbergs Text-atlas of emergency medicine. Philadelphia:Lippinkot Williams & Wilkins; 2005.p.444.7.Anonim. Lipoma [Internet]. Dermatocor : A division of BotswickLaboratory; 2009 July [cited 13 Oktober 2013]. Available from:http://www.dermatocor.com/ Patients/Diseases-andConditions/Lipoma.aspx.


17/17

Documents

186701155 LAPSUS Lipoma Docx