dr. Hydrawati Sari, SpOG

Blok Kegawatdaruratan

Pregnancy-specific syndrome New-onset hypertension and proteinuria (umur kehamilan 20 minggu)

DeteksiaÉ á|ÇzÄx ávÜxxÇ|Çz àxáà ÜxÄ|tuÄx ÉÜ tyyxvà|äx=

*Stamilio et al 2000

Ada tidaknya faktor risiko

Perubahan tekanan darah

Perubahan BB yg sangat cepat

Gejala sakit kepala, mata berkunang-kunang dan nyeri ulu hati

Bengkak di tangan/kaki

Wxàx~á| TãtÄ

Pre-eclampsia:a multisystem disorder

Kriteria diagnosis PreeklamsiaTekanan darah sistolik > 140 mm Hg atau tekanan darah

diastolik > 90 mm Hg yang terjadi setelah u.k. 20 minggu pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal

Proteinuria: > 0.3 g / 24 jam

Edema bukan merupakan bagian dari definisi

(Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22)

Diagnosis PEBJika terdapat 1 atau lebih gejala sbb:• Tekanan darah sistolik > 160 mm Hg systolic atau Tekanan darah diastolik > 110 mm Hg pada 2 kali pemeriksaan sedikitnya 6 jam setelah pasien bed rest

• Proteinuria: > 5 g / 24 jam atau > 3+ / 4 jam pada pemeriksaan acak

• Oliguria: <500 mL dalam 24 jam

• Gangguan serebral atau visual

• Edema paru atau sianosis

• Nyeri epigastrik atau nyeri right upper-quadrant

• Gangguan fungsi hepar

• Thrombositopenia

• Gangguan pertumbuhan janin

Pre-eclampsia: At risk

• primigravida• Pernah preeklamsia

sebelumnya • multiple pregnancy• obesitas

Peny. ginjalPenderita hipertensi kronikdiabetesPenyakit autoimun, mis. SLE, antiphospholipid syndromethrombophiliaalloimmunisation

Implikasi Klinis Preeklamsia

Preeklamsia: ringan – beratIUGR, prematuritas, kematian

Progresifitas dapat lambat atau cepat –beberapa jam hingga hari atau minggu

Manajemen preeklamsia terutama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal melalui timing of delivery.

Patofisiologi Preeklamsia

• Endothelial cell disorder : terjadi mikroangiopati pada organ (plasenta, ginjal, hepar dan otak)

• Several circulating markers of endothelial injury have been shown to be elevated in wolen who develop preeclampsia

• endothelin cellular fibronection, palsminogen activator inhibitor-1 and prostacyclin/thromboxane profile

• Oxidative stress, circulatory maladaptation, inflammation and metabolic abnormalities may all contribute to endothelial dysfunction and pathogenesis of PE

Patofisiologi Preeklamsia

Patofisiologi Preeklamsia

Noris M et al. (2005) Mechanisms of Disease: pre-eclampsiaNat Clin Pract Neprol 1: 98–114 doi:10.1038/ncpneph0035

Figure 2 Pathophysiology of pre-eclampsia: the facts

Noris M et al. (2005) Mechanisms of Disease: pre-eclampsiaNat Clin Pract Neprol 1: 98–114 doi:10.1038/ncpneph0035

Figure 4 Unifying hypothesis of pre-eclampsia pathophysiology

Assessment

• Umur kehamilan

• Pertumbuhan janin

• Disfungsi organ maternal

Haemoglobin, haematokrit, ATSerum asam uratSerum creatinineFungsi hepar: transaminase, albuminUrinalisisKadar protein urin− Rasio protein urin/kreatinin− 24 jam

Pemeriksaan Laboratorium

Manajemen• Mondok

• Monitoring ibu dan janin

• Terminasi kehamilan

Persalinan mrp “terapi utk hipertensi dalam kehamilan”

Manajemen

Mencegah kejang: MgSO4Kontrol hipertensi

Antihipertensi untuk preeklamsiaHydralazine: 5–10-mg I.v. setiap 15–20 menit sampai respons yg diinginkan tercapai Labetalol: 20-mg i.v. bolus, diikuti dg. 40 mg jika blm. Efektif dlm. waktu 10 minutes; dilanjutkan 80 mg setiap 10 menit, total dosis maksimum 220 mg

(Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22)Oral nifedipine

ManajemenAntihipertensi diberikan pada keadaan:

TD sistole > 160 mmHg

TD diastole > 105-110 mmHg

Invasive Hemodynamic Monitoring

Penyakit jantung yg berat

Penyakit ginjal yg berat

Hipertensi yg persisten

Oliguria

Edema paru

ManajemenFetal • Px janin: NST, BPP dapat dikerjakan setiap

minggu, tergantung kondisi ibu dan janin Px janin dapat dilakukan 2 kali/minggu jk kemungkinan tdp. IUGR atau oligohidramnion

• Steroid untuk maturasi paru

- <34 weeks

Manajemen

Fetal assessment: CTG

• Jika terdapat non-reactive stress test pada janin preterm, perlu monitoring lebih detil

• Jika terdapat non-reactive stress test pada janin matur, terminasi kehamilan dapat dikerjakan

• Deselerasi lambat dan menurunnya variabilitas merupakan indikasi terminasi kehamilan

Deciding for the optimal time of delivery?

WÉ aÉà ZxÇxÜtÄ|éx

Berat ringannya penyakit

Umur kehamilan

Kondisi serviks

It will depend upon

X~ÄtÅá|t

Manajemen Eklamsia

Kontrol kejang

Koreksi hipoksia

Kontrol tekanan darah

Persalinan

Komplikasi ibu

• LiverJaundiceHELLP

Hepatic rupture• Koagulasi

DICMicroangiopathic haemolysisHELLP

• Susunan saraf pusatEclamptic convulsionsCerebral haemorrhageCerebral oedemaCortical blindnessRetinal detachment

• GinjalCortical necrosisTubular necrosis

Manajemen

Gangguan Neurologis• Eklamsia dp tjd pada pasien dg peningkatan

TD yg tidak terlalu tinggi

• Persalinan tidak mengurangi risiko dengan

segera!

Manajemen

Eklamsia• Kontrol kejang dan cegah tjd rekurensi kejang

• Kejang biasanya tjd dlm wkt singkat

• MgSO4 diberikan sbg profilaksis thd kejang selanjutnya

ManajemenEklamsia

Berikan loading dose 4-6 g MgSo4 yg dilarutkan dlm 100 ml cairan dan diberikan i.v. selama 15-20 menit

Dilanjutkan 2 g/jam dalam infus

Antihipertensi diberikan jk TD diastole > 105-110 mmHg

Bradikardi dp terjadi pada janin saat kejang eklamsia terjadi

ManajemenEklamsia

Segera terminasi kehamilan setelah keadaan pasien stabil

Cara persalinan tergantung pada u.k., presentasi janin, kondisi serviks

Perawatan Postpartum

Setelah persalinan biasanya terjadi perbaikan yg baik tetapi eklamsia dapat jg tjd setelah postpartum

HELLP SyndromeH HemolisisEL Elevated liver enzymes (disfungsi dan kerusakan sel hepar)LP Low Platelet (trombositopenia)

Trombositopenia merupakan indikator pertama pada kasus HELLP Syndrome

• Ringan (100.000-150.000/ μL)• Sedang (50.000-100.000/μL• Berat (< 50.000/μL)

HELLP Syndrome

AJOG, 2006

HELLP Syndrome

AJOG, 2006

What is the optimal treatment for preeclampsia?

Keputusan untuk melahirkan tergantung pada kondisi/risiko ibu dan janinKeputusan utk melakukan SC sangat individual

Manajemen

Indikasi Persalinan:• Kehamilan matur (>37 weeks)• Gagal mengontrol TD meskipun dgn Tx yg adekuat • Fungsi hepar memburuk • Fungsi ginjal memburuk • Trombositopenia progresif • Komplikasi neurologis atai impending eklamsia • Solusio plasenta• Gangguan kesejahteraan janin

ManajemenPersalinan:• Janin yang matur biasanya dapat dilahirkan per vaginal • Monitoring DJJ selama persalinan • Pada PEB, terutama pada janin prematur jika indikasi persalinana adalah karena faktor janin, SC merupakan cara terbaik untuk ibu dan janin • NO ergometrine/Syntometrine!

Post partum• Biasanya semua gejala berangsur-angsur membaik • Komplikasi baru, dpt terjadi s/d 1 mgg postpartum• Monitor balans cairan!• Jika tjd oliguria kmk menunjukkan mulai tjd gagal ginjal postpartum • Jika keadaan klinis membaik, px darah rutin distop • Lanjutkan pemberian obat antihipertensi dan hentikan jika TD ↓

Manajemen

Future CounselingTdp risiko lebih tinggi utk terjadinya PIH berulang pada kehamilan berikutnya

Tdp risiko lebih tinggi utk terjadinya hipertensi kronik