19. Farmacoterapia del sistema respiratorio 19. Farmacoterapia del

M. ALÓSC. BORRELL

El officio principal de los pulmoneses recibir el ayre, y difponerle a q del

fe hagan los efpiritus de la vida.

Historia de la compoficion del cuerpo humano.JUAN VALVERDE DE HMUSCO, 1556

19. Farmacoterapia del sistema respiratorio

19. Farmacoterapia del sistema respiratorio

INTRODUCCIÓN

Probablemente una indiscreción de los facultativosque lo atendían, hizo del dominio público la informaciónde que Fredèrik Chopin padecía una tuberculosis. EnEspaña estaba vigente un edicto del rey Fernando VIpor el que un paciente de tuberculosis era tratado con unrigor idéntico al que se aplicaba a los pobres leprosos(Gomis M y Sanchis B. Las enfermedades infecciosas yla música. 1ª edición 1999 Bristol Myers SA). Desde suinfancia, Chopin presento un cuadro de tos crónica conintensa broncorrea y frecuentes infecciones de las víasrespiratorias. Aunque con estos y otros signos que seconocen de la enfermedad del músico cabrían actual-mente diferentes diagnósticos alternativos, sin excluirel asma o la fibrosis quistica, parece indudable que Cho-

pin sufrió socialmente la tuberculosis, quedando con-denado a un aislamiento casi absoluto.

El adecuado diagnóstico de las enfermedades delsistema respiratorio requiere en primer lugar de unahistoria clínica del paciente. La historia aporta infor-mación esencial y permite conocer el entorno del pa-ciente. Entre los datos que se deben obtener destacanlas exposiciones ambientales o laborales; los antece-dentes familiares, las enfermedades previas y el uso defármacos. Sin embargo, lo más importante sería de-finir con claridad los síntomas generales, como lapérdida de peso o la fiebre y los principales síntomasrespiratorios como tos, la disnea o el dolor torácico.La exploración física sigue en importancia a la histo-ria clínica. Además del estado general, de la percepciónde ansiedad, la disnea de esfuerzo y otros datos ge-

nerales que se obtienen en la entrevista al paciente,debe aplicarse una secuencia sistemática de inspec-ción, palpación, percusión y auscultación que, en al-gunos pacientes, proporciona una valiosa informa-ción. Finalmente, pueden necesitarse pruebas defunción pulmonar, estudios bioquímicos, microbio-lógicos o estudios especiales.

BASES FISIOLÓGICAS(1, 2, 3, 4)

1.1. Anatomía del aparato respiratorio

El intercambio gaseoso es la función principal delaparato respiratorio. Consiste en proporcionar oxígeno(O2) a la sangre arterial y eliminar anhídrido carbónico(CO2) de la sangre venosa mixta contenida en la arteriapulmonar. Esta función es, a su vez, dependiente decuatro circunstancias:

a) La renovación periódica del gas alveolar.b) La adecuada difusión de las moléculas de O2 y CO2

entre el alveolo y los capilares sanguíneos.c) Un aporte adecuado y constante de sangre a través de

la circulación pulmonar.d) Una relación equilibrada entre ventilación y perfu-

sión, que procure la mayor eficacia en el intercam-bio de gases.Aunque no se trate estrictamente de funciones pul-monares, la eficiencia metabólica global de la respi-ración, queda adicionalmente condicionada porotros dos componentes.

e) La adaptación de la ventilación a las necesidades me-tabólicas, y

f) El correcto funcionamiento del sistema de trans-porte de oxígeno hasta el metabolismo celularperiférico.

La mezcla de gases que contiene la red alveolar se re-nueva cíclicamente gracias a un sistema conductor, el ár-bol traqueobronquial, y a una fuerza motriz capaz de ge-nerar el flujo inspiratorio y vencer la resistencia queofrecen el parénquima pulmonar y la caja torácica.

El arbol traqueobronquial es un sistema de tubos cu-yo diámetro se reduce progresivamente, a medida queaumenta su número. Comienza en la tráquea, se rami-fica en dos bronquios principales, derecho e izquierdo,cinco bronquios lobulares, diversos bronquios seg-mentarios y un enorme número de bronquiolos ter-minales. A estas estructuras, que no participan en el in-

tercambio de gases, se les denomina espacio muertoanatómico y su volumen es aproximadamente de 150 mlen un individuo sano.

Los bronquiolos terminales dan origen a los deno-minados bronquiolos respiratorios y, finalmente, a los sa-cos alveolares. A la zona situada más allá del bron-quiolo terminal se la conoce como ácino o lobulillopulmonar. El conjunto de acinos constituye la mayorparte del parénquima pulmonar, zona respiratoria enla que se produce el intercambio de gases.

Como consecuencia de la contracción activa deldiafragma y de los músculos intercostales se producela ventilación. Se produce la inspiración cuando el vo-lumen de la caja torácica aumenta y la presión alveolarse hace inferior a la atmosférica. La relajación de losmúsculos y las propiedades elásticas del parénquimapulmonar provocan el retorno pasivo a la posición ini-cial y el flujo espiratorio.

Con cada inspiración entra en los pulmones un vo-lumen de aproximadamente 500 ml que se denominavolumen corriente. La cantidad de aire que contienen lospulmones cuando se hallan totalmente distendidos,constituye la capacidad pulmonar total (TLC, del in-glés total lung capacity). Tras una espiración máxima,permanece atrapado en el interior del tórax un volu-men de aire que se denomina volumen residual (RV,del inglés residual volume). La cantidad de aire espira-da en este proceso se denomina capacidad vital (VC,del inglés vital capacity). La capacidad residual funcio-nal (FRC, del inglés functional residual capacity) es lacantidad de aire contenida en los pulmones al final deuna espiración normal; equivale a la suma del RV y delvolumen de reserva espiratorio (ERV, del inglés expi-ratory reserve volume). Todos estos parámetros de-penden de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo delindividuo, por lo que suelen expresarse como porcen-taje de un valor de referencia.

Para calcular el volumen de aire movilizado por elparénquima pulmonar en un minuto que realmente re-sulta efectivo, es decir la ventilación alveolar (VA), debedescontarse del volumen corriente (500 ml) de aire queventila el espacio muerto anatómico (150 ml), multi-plicando la diferencia por la frecuencia respiratoria(15/min); en el individuo sano, su valor es de unos5.000 ml/min [(500 - 150)*15].

La difusión de O2 y CO2 se produce pasivamente,es decir por simple diferencia de presión entre el alve-olo y el capilar. Particularmente, la gran superficie deintercambio del aparato respiratorio es ideal para faci-

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1396 FARMACIA HOSPITALARIA

litar la difusión gaseosa. Las enfermedades caracteriza-das por aumento del espesor de la barrera alveoloca-pilar (fibrosis intersticial) dificultan esta difusión.

En el parénquima pulmonar se localizan la circu-lación pulmonar, que interviene de manera directa en elintercambio de gases, y la circulación bronquial que nu-tre las vías aéreas. La circulación pulmonar presentauna estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas,capilares, vénulas y venas pulmonares) similar a la del ár-bol traqueobronquial. Los capilares pulmonares for-man una densa red alrededor de cada unidad alveolar.

La circulación pulmonar, además de proporcionarun flujo capilar constante, desarrolla una serie de mi-siones complementarias, actuando como un filtro me-cánico y bacteriano, aportando nutrientes al parénqui-ma pulmonar, constituyendo un reservorio de sangrepara el ventrículo izquierdo y participando en una in-dudable actividad endocrina (angiotensina, bradicini-na, serotonina).

El factor más relevante en cuanto a la capacidadpara intercambiar O2 y CO2 es la relación entre la ven-tilación y la perfusión. Idealmente, el flujo de aire enl/min que recibe el aparato respiratorio debe ser apro-ximadamente equivalente a la cantidad en l/min desangre capilar que lo perfunde. Una baja proporciónVA/flujo conduce a una incapacidad para eliminar elCO2 y proporcionar el volumen requerido de O2. En elcaso extremo del shunt, las presiones parciales de O2

y CO2 de la sangre capilar que abandone dicha unidadserán muy similares a las de la sangre venosa mixta.

El consumo de O2 y la producción de CO2, quecambian constantemente, a veces de forma muy acen-tuada, constituyen los elementos clave en el control dela ventilación que, en consecuencia, queda vinculado ala actividad metabólica del organismo. Por ejemplo,aunque durante el esfuerzo físico el consumo de O2 y laproducción de CO2 pueden llegar a ser 10 veces su-periores a los valores basales, las cifras de PaO2 y Pa-CO2 se mantienen prácticamente invariables en el in-dividuo sano. A pesar del profundo cambiometabólico, la eficacia del intercambio pulmonar de ga-ses se mantiene prácticamente constante gracias a un sis-tema automático de control de la ventilación encarga-do de regular su periodicidad, profundidad y ritmo.Este sistema de control está formado por los centros ap-néusico y neumotáxico, situados en la protuberancia yel bulbo que, en su conjunto, se denominan centro res-piratorio y por receptores de tres tipos:

– Receptores pulmonares, que responden a estímulosde estiramiento del parénquima pulmonar, de irritaciónde la vía aérea o a cambios en el intersticio.

– Receptores vasculares, quimiorreceptores periféricosen la aorta y en la bifurcación carotídea, que respondena cambios en el pH, la PaO2 y PaCO2 de la sangre ar-terial y quimiorreceptores centrales, próximos al cen-tro respiratorio, que sólo reconocen cambios en elpH y la PaO2.

– Receptores musculares, situados en el huso de los di-ferentes músculos respiratorios y que responden a re-flejos de estiramiento.

Parte de la información procedente de todos estosreceptores es analizada por la corteza cerebral, consti-tuyendo la base de fenómenos como la sensación dedisnea o el control voluntario de la ventilación. El patrónventilatorio puede modificarse por el efecto de la vo-luntad, por variaciones metabólicas, por cambios en elpH, la PaO2 y PaCO2 arteriales, por estimulación de losreceptores intrapulmonares, por ejemplo en la embo-lia pulmonar, la neumonía o el asma, por la depresión(sedantes) o estimulación (doxapram, almitrina) de losquimiorreceptores periféricos y por la depresión (se-dantes, obesidad, mixedema, enfermedades neurológi-cas) o estimulación (ácido acetilsalicílico, naloxona, en-fermedades neurológicas) de los quimiorreceptorescentrales.

En el ser humano, el sistema de transporte de oxí-geno que permite la actividad metabólica depende, si-multáneamente, de la cantidad total de oxígeno trans-portada por unidad de volumen sanguíneo, como O2

disuelto en el plasma (1%) o como combinación quí-mica reversible con la hemoglobina (99%), y del volumende sangre movilizado por unidad de tiempo. En con-secuencia, cuando la demanda de O2 aumenta, se po-nen en marcha dos mecanismos fisiológicos de espe-cial relevancia: el incremento de la extracción periféricadel O2 y el incremento del gasto cardiaco. Junto a ellos,existen otros mecanismos compensadores (la poliglo-bulia y los cambios en la afinidad de la hemoglobinapor el oxígeno) pero son de lenta instauración, de con-secuencias adversas o de limitada trascendencia fisio-patológica.

1.2. Exploración funcional pulmonar

La exploración del sistema respiratorio puede inte-grar un gran número de pruebas, desde una sencilla es-

1397FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

pirometría hasta estudios fisiológicos muy sofisticados.En este capítulo nos limitaremos a comentar aquellosque permiten comprender mejor la fisiología y fisiopa-tología respiratorias.

1.2.1. VVolúmenes eestáticos

Los volúmenes respiratorios estáticos reflejan laspropiedades elásticas de los pulmones y de la pared to-rácica. La Capacidad vital (VC) se considera una de lasmedidas más útiles de la función pulmonar; disminuyecuando se agrava una neumopatía restrictiva y se puedeemplear para seguir el curso evolutivo de dichos proce-sos y su respuesta al tratamiento.

La capacidad vital forzada (FVC, del inglés forced vi-tal capacity) se determina en la espirometría y es el vo-lumen de aire espirado con la máxima fuerza. Al com-parar la VC con la FVC en los pacientes conobstrucción de las vías aéreas se observa que aquéllapuede ser considerablemente mayor. Durante la ma-niobra de FVC, las vías aéreas terminales llegan a ce-rrarse de forma prematura, antes de alcanzar el verdaderovolumen residual, atrapando el gas en la zona distal eimpidiendo que se pueda medir con el espirómetro.

La TLC es el volumen total de aire contenido en eltórax tras una inspiración máxima. La FRC es el volumende aire presente en los pulmones al final de la espira-ción normal cuando todos los músculos respiratoriosestán relajados. Es fisiológicamente el parámetro másimportante, por cuanto se aproxima al valor normal delvolumen corriente. La pérdida de la retracción elástica delpulmón en el enfisema aumenta la FRC, mientras que larigidez del mismo en casos de edema, fibrosis intersticialy otras enfermedades restrictivas la reduce. La capacidadinspiratoria es la diferencia entre la TLC y la FRC. LaFRC puede descomponerse en el RV, volumen de aireque queda en los pulmones al final de la espiración má-xima, y en el volumen de reserva espiratorio (ERV =FRC – RV). El RV suele corresponder al 25% de laTLC. Los cambios en el RV son paralelos a los de laFRC con dos excepciones; en la enfermedad restrictivapulmonar y las enfermedades de la pared torácica se re-duce el RV menos que la FVC y la TLC, y en la enfer-medad de vías aéreas pequeñas, el cierre prematuro du-rante la espiración hace que se atrape aire, de forma quese eleva el RV mientras la FRC sigue siendo casi nor-mal. En la EPOC y el asma, el RV aumenta más que laTLC, provocando cierta disminución en la VC. La al-teración típica de la obesidad es un menor ERV, deter-

minado por un descenso notable de la FRC con un RVrelativamente bien conservado.

1.2.2. VVolúmenes ddinámicos

La espirometría es un registro de los volúmenespulmonares frente al tiempo durante una maniobra deFVC. Esta maniobra permite evaluar los volúmenespulmonares dinámicos, imagen del calibre y la integridadde las vías aéras.

El volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1, delinglés forced expiratory volume in 1 sec) es el volumende aire que se espira con fuerza durante el primer se-gundo después de una inspiración máxima y represen-ta aproximadamente un 75% de la FVC.

El flujo espiratorio forzado medio durante la mi-tad de la FVC (FEF25-75%) es la pendiente de la línea quese cruza con el trazado espirográfico al 25 y 75% de laFVC. El FEF25-75% depende menos del esfuerzo que laFEV1 y se considera un indicador más sensible de obs-trucción aérea inicial.

Los flujos espiratorios se prolongan en el broncos-pasmo, cuando existen secreciones bronquiales impac-tadas y cuando se pierde la retracción elástica pulmo-nar en el enfisema. En los procesos restrictivospulmonares, el aumento de la retracción elástica pul-monar tiende a mantener el calibre de las vías aéreasmayores, de forma que para volúmenes pulmonarescomparables, los flujos suelen ser más intensos de lonormal (sin embargo, las pruebas que valoran las víasaéreas de menor calibre pueden ser patológicas).

La repetición de las pruebas de función pulmonartras inhalación de un broncodilatador puede informar so-bre la reversibilidad del proceso obstructivo. Se considerasignificativa una mejora superior al 15-20% en la FVC ola FEV1. Sin embargo, la ausencia de respuesta a unasola exposición al broncodilatador no significa necesa-riamente que el tratamiento de soporte no pueda resul-tar beneficioso. En otro orden, en las pruebas de pro-vocación bronquiales, una reducción significativa de losflujos después de inhalar metacolina suele ser indicativode asma.

1.2.3. CCurva fflujo-vvolumen

Registrando de forma continua el flujo y el volu-men con un espirómetro electrónico durante una ma-niobra de VC inspiratorio y espiratorio forzado, se generauna curva flujo-volumen, cuya forma refleja el estado de


los volúmenes pulmonares y las vías aéreas durante unciclo respiratorio. En los trastornos restrictivos y en losobstructivos se producen cambios característicos en lacurva que, de este modo, resulta de especial utilidad pa-ra detectar las lesiones laríngeas y traqueales, diferen-ciando una obstrucción fija de una variable en las vías aé-reas superiores.

1.2.4. DDeterminación dde llos ggases aarteriales

La idoneidad y eficacia del intercambio gaseoso en-tre los pulmones y la sangre venosa se refleja en los va-lores de PaCO2 y PaO2. La PaCO2 se mantiene en condi-ciones normales en un estrecho intervalo entre 35 y 45mm Hg. Un incremento en la producción de CO2

(Vco2) suele acompañarse de un aumento en la fre-cuencia ventilatoria, evitando que aumente la PaCO2.

La PaCO2 es notablemente menor que la PO2 inspirada(PiO2) y algo menor que la PaO2.

La PiO2 puede calcularse como fracción (FiO2)de la presión atmosférica (PiO2 = 0,21x760 mmHg ~160 mmHg). Dado que el aire inspirado penetra enlas vías aéreas altas saturado de vapor de agua, debedescontarse la presión parcial de este vapor 37 ºC, asíla Po2 = 0,21 x (760–47) ~ 149 mmHg. A efectosprácticos, la Po2 del aire inspirado que entra a losalvéolos se puede calcular multiplicando la FiO2 por7.

Como la presión total de gas en el alvéolo debepermanecer constante, cuanto más CO2 entre a és-tos, menor debe ser la PAO2. En un paciente conuna dieta normal, el cociente respiratorio(Vco2/Vo2) no es 1, sino 0,8, por lo que 1 mm dePACO2 desplaza de forma eficaz 1,25 mm PAO2. Aefectos clínicos, se puede asumir que la PACO2, en elalvéolo, es igual a la PaCO2, por lo que la primera sepuede calcular con la ecuación PAO2 = FiO2 x

(Pb–PH2O) – 1,25 x PaCO2. Recordemos, además, queFiO2 x (Pb – PH2O) ~ 7 x FiO2. Así pues, en condicio-nes normales de presión atmosférica, con una Pa-CO2 de 40 mm Hg, la PAO2 = 147 – 50 = 97 mmHg.

Si partiéramos de unos valores iguales de VA y per-fusión sanguínea, la PAO2 y la PaO2 serían iguales. Sinembargo, el cociente VA/Q, de 0,8 en los pulmonesnormales, determina que la PaO2 sea 5-15 mmHg infe-rior menor que la PAO2, lo que equivale a una deriva-ción de un 2% de la sangre arterial pulmonar (venosamixta) directamente hacia la circulación venosa sin par-ticipar en el intercambio gaseoso. La diferencia entrePAO2 y PaO2 refleja directamente el desajuste entre VA yQ o, dicho de otro modo, la gravedad de la neumopatíaintrínseca. El descenso fisiológico de PaO2 con la edad sedebe a la disminución de la retracción elástica del pulmón(enfisema senil), que hace que se cierren las vías aéreaspequeñas con el volumen corriente, lo que reduce el co-ciente VA /Q.

La causa más frecuente de hipoxemia es el des-equilibrio V/Q (Tabla 1). En los pacientes con EPOC,la pérdida de elasticidad, el broncospasmo y las secre-ciones espesas se suman para empeorar la relaciónV/Q. Las zonas con cocientes V/Q bajos producen hi-poxemia, mientras que las zonas con cocientes V/Q al-tos hacen inefectiva la ventilación, aumentando el trabajorespiratorio y contribuyendo a la hipercapnia. Mientraslas vías aéreas no estén completamente obstruidas, un in-cremento de la FiO2 hasta el 24-28% es suficiente para co-rregir la hipoxemia.

Las zonas que no están ventiladas en absoluto, pe-ro que están perfundidas, producen un cortocircuitoderecha-izquierda que provoca hipoxemia, más refrac-taria a los incrementos de FiO2. Dichas situaciones sue-len obligar a la ventilación mecánica con presión positivaal final de la espiración (PEEP), para conseguir au-mentar la FRC y abrir las vías aéreas.


Tabla 1. Causas fisiológicas de hipoxemia.

Mecanismo Ejemplo Gradiente PAO2 – PaO2

Disminución PiO2 Grandes alturas NormalHipoventilación Apnea del sueño NormalPérdida del equilibrio V/Q EPOC AumentadoCortocircuito derecha-izquierda Edema de pulmón Muy aumentadoAlteración de la difusión Embolia pulmonar Aumentado

1.3. El equilibrio ácido-base(5, 6, 7)

El sistema respiratorio humano está primariamen-te diseñado para el intercambio gaseoso, sin embargotambién proporciona un importante mecanismo de re-gulación del equilibrio ácido-básico del organismo. Laproducción metabólica incrementada de anhídrido car-bónico puede ser rápida y precisamente ajustada por elcentro respiratorio, defendiendo el organismo de loscambios de pH que causarian grandes alteraciones me-tabólicas. De otro lado, las alteraciones de este mismo gasdebidas a cambios ventilatorios pueden ser también lacausa del mismo tipo de modificaciones del pH.

En un planteamiento sencillo, el balance de proto-nes se consigue cuando la producción del metabolismocelular queda compensada por su excreción corporal.La producción neta de protones incluye dos compo-nentes: el ácido carbónico, excretado como CO2 porlos pulmones y los ácidos fijos, que requieren excreciónrenal. La producción neta de ácidos fijos viene deter-minada por la ingesta y el metabolismo celular. Su me-canismo de corrección inmediata son los sistemas tam-pón, que también actuan como sistemas de transportedesde los sitios de producción a los de eliminación. Lamayor parte de la excreción de ácido se efectúa en lospulmones, en forma de CO2. Por último, el riñón es elúnico órgano capaz de excretar cantidades apreciablescantidades apreciables de ácido fijo, con la regeneracióndel sistema tampón de bicarbonato.

Es imperativo el conocimiento y adecuado controlde las causas y efectos de una amplia variedad de fac-tores sobre el equilibrio ácido-base. La identificación deuna composición ácido-base anómala del plasma puedeorientar al clínico en el diagnóstico de una enfermedadespecífica. Una evaluación y tratamiento adecuados delos desaordenes ácido-base, requiere una aproximaciónsistemática, incluyendo: 1) la evaluación exactitud de losvalores ácido-base; 2) la obtención de una historia clínicacompleta; 3) el cálculo del anión gap sérico; 4) la identi-ficación del trastorno ácido-base primario; 5) el examendel balance hidro-electrolítico; 6) el control del pH y loselectrolitos en orina.

1.3.1. RRelación eentre lla ggasometría y eel eequilibrio áácido-bbase

Los cambios agudos en la PaCO2 resultan en cam-bios predecibles en el pH. Aunque la relación no escompletamente lineal, pueden utilizarse unas guías

aproximadas para estimar las consecuencias de la mo-dificación de la PaCO2:

– Por cada incremento de la PaCO2 en 20 mm Hg, elpH se reduce en 0,1.

– Por cada reducción de la PaCO2 en 10 mm Hg, el pHaumenta en 0,1.

– Cualquier cambio de pH fuera de estos límites, debeconsiderarse de origen metabólico.

1.3.2. EEl cconcepto ““anion ggap”

Los organismos muestran un estado de electro-neutralidad, con un balance entre las cargas de los dife-rentes cationes y aniones. El anión gap es una disparidadartificial entre las concentraciones de los cationes yaniones de mayor importancia, que son habitualmentemedidos, normalmente sodio, cloruro and bicarbonato.El anión gap se calcula como Na+– (Cl– + CO3H-).

El valor del anión gap es normalmente 8-16mmol/l, de los cuales 11 mmol/l se deben a la albúmi-na. Un anión gap disminuido es habitualmente causadopor hipoalbuminemia o hemodilución muy acentuada.Menos habitualmente, este fenómeno ocurre como re-sultado del incremento de la concentración de otros ca-tiones, por ejemplo en casos de hipercalcemia o hiper-magnesemia. Un anión gap incrementado es debido adeshidratación u otras circunstancias en las que se elevanotros aniones como el lactato, las cetonas, los ácidosrenales acids, salicilatos, metanol y etilenglicol. Rara-mente, el anión gap incrementado es consecuencia de


Tabla 2. Trastornos de la homeostasis ácido-base.

– Acidosis respiratoria: fallo ventilatorio en que lacaida del pH se explica como un cambio en laPaCO2.

– Alcalosis respiratoria: hiperventilación alveolar enque el incrmento de pH se explica como disminu-ción en la PaCO2.

– Acidosis metabólica: reducción del pH se asociacon un anión gap incrementado debido a la acu-mulación de ácidos de origen renal, ácido láctico ycetoácidos.

– Alcalosis metabolica: incremento en el pH que seasocia con hipokalemia, contracción de volumen oadministración exógena de álcalis.

una reducción en la concentración de calcio y magnesio.La acidosis metabólica sin anión gap incrementa-

do se asocia habitualmente con un incremento en laconcentración de cloruros, que reemplazan al bicarbo-nato. La acidosis hiperclorémica es usualmente conse-cuencia de pérdidas gastrointestinales o renales de bi-carbonato.

1.3.3. EEvaluación ssistemática de lla ggasometría

Una aproximación estructurada a la interpretaciónde la medida de los gases en sangre, permite asegurarque ningún aspecto a quedado sin analizar. Básicamen-te, deben seguirse dos etapas. En primer lugar debenevaluarse la PaCO2 y el pH. Esencialmente, este análisisdel estado ventilatorio y consecuentemente del balancerespiratorio ácido-base, conducirá automáticamente auna evaluación del del balance ácido-base metabólico. Ensegundo lugar, se evaluarán la oxigenación arterial y elgradiente alveolo-arterial:

1. Investigar si la PaCO2 es normal, baja, indicio de hi-perventilación alveolar, o alta, sugiriendo un falloventilatorio. El pH permitirá establecer si están im-plicados alteraciones metabólicas u otros trastornos.

2. En presencia de una acidosis metabólica, determinarsi se ha incrementado el anión gap. Como dijimosarriba, no se incrementa en casos de diarrea o pérdi-das urinarias de bicarbonato.

3. Evaluar la oxigenación arterial. La hipoxemia arterialen el adulto no es relevante clínicamente hasta que lasaturación de oxígeno cae por debajo del 90%.

4. Calcular el gradiente alveolo-arterial para determinarsi la retención de carbónico tiene un origen intapul-monar.

La hipoventilación alveolar, con una PaCO2 incre-mentada, manteniendo un pH normal, representa pro-bablemente un cambio ventilatorio primario compen-sado por el rión. Algo similar ocurre en la retención decarbónico, compensada con una alcalosis metabólica,aunque esta compensación es usualmente pasajera. Enla insuficiencia respiratoria aguda, la disminución delpH se corresponde con la elevada concentración san-guínea de anhídrido carbónico.

Alternativamente, si el pH se incrementa de formaparalela a la reducción de la PaCO2, debe sospecharse deun estado de hiperventilación alveolar. El sistema renal

raramente es capaz de compensar completamente la al-calosis, el pH se sitúa entre 7,46 y 7,50 en la hiperven-tilación alveolar crónica.

La hiperventilación alveolar, con baja PaCO2 y unpH entre 7,35 y 7,40 indica una acidosis metabólica pri-maria en que el sistema respiratorio ha normalizado elpH. La hiperventilación alveolar en the presencia de unpH arterial inferior a 7,35 sugiere una acidosis metabó-lica severa o una limitación del sistema respiratorio pa-ra compensarla.

Una PaCO2 normal, acompañada de un pH arte-rial pH superior a 7,45 indica una alcalosis metabólica pri-maria sin compensación por el sistema respiratorio. Enpresencia de hipoxemia, sin embargo, este fenómenopuede ocurrir cuando un apciente con retención de car-bónico incrementa su nivel usual de ventilación, porejemplo en casos de embolia pulmonar en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

FISIOPATOLOGÍA(1, 2, 3, 4)

2.1. Síntomas del paciente respiratorio

La tos es el síntoma más frecuente del paciente res-piratorio. Sus causas son muy variadas, razón por la cualel síntoma tos es altamente inespecífico. Los aspectos quedeben investigarse son, tiempo de instauración (aguda ocrónica), frecuencia (continua o esporádica), tempora-lidad (nocturna, estacional), intensidad y productividad.Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, dura-ción, etc.) de aparición reciente debe hacer sospecharun origen tumoral.

La tos crónica es un síntoma muy frecuente quepuede ser secundario a situaciones muy diversas. Enmás del 95% de los casos la tos crónica es secundaria adescarga nasal posterior, asma bronquial, reflujo gas-troesofágico, bronquitis crónica o procesos infecciososde las vías aéreas superiores. La identificación del ori-gen de la tos es fundamental para establecer un trata-miento etiológico efectivo.

La expectoración aparece cuando se superan los100 ml/24 h de mucosidad traqueobronquial y refleja lapresencia de una enfermedad inflamatoria en el parén-quima pulmonar (infección), por contraposición a lapresencia de tos no productiva que suele reflejar la exis-tencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extraño).Se denomina broncorrea a una expectoración extraor-dinariamente abundante, cuya presencia debe hacersospechar el diagnóstico de bronquiectasias o, en oca-

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siones más raras, de otras entidades clínicas como pro-teinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. En el in-terrogatorio sobre la expectoración deben investigarsesus características físicas; así, una expectoración muco-sa clara (bronquitis crónica), escasa, muy viscosa y difí-cil de eliminar (asma bronquial), herrumbrosa (neumo-nía) o muy maloliente (infección por anaerobios),permiten establecer una sospecha diagnóstica.

La hemoptisis es la emisión por la boca de sangreprocedente del aparato respiratorio. Es un síntomaque suele indicar la presencia de una enfermedad gra-ve (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bron-quiectasias).

Se puede considerar a la disnea como la sensaciónsubjetiva de falta de aire junto a la percepción de trabajorespiratorio excesivo. Esta sensación se produce a tra-vés de un proceso complejo que incluye la activaciónde receptores sensoriales, la transmisión de estos im-pulsos al sistema nervioso central (SNC) y el proce-samiento de dichas señales en los centros superiores. Sehan formulado distintos mecanismos patogénicos, noincompatibles entre sí, relacionados con el origen de ladisnea, incluyendo el aumento del consumo de oxíge-no, la estimulación de los receptores pulmonares, etc.Es probable que cada uno de los mecanismos pro-puestos sea, en realidad, responsable de un tipo dis-tinto de disnea.

Debe diferenciarse la disnea de algunas respues-tas fisiológicas como la taquipnea (aumento de la fre-cuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la pro-fundidad de las respiraciones). Como primer paso enla evaluación de la disnea se intenta establecer su origenrespiratorio, frecuentemente acompañada de tos y ex-pectoración, o cardiovascular, con intolerancia al de-cúbito y dolor de tipo anginoso. En ocasiones es muydifícil establecer esta distinción sin otras pruebas com-plementarias.

En definitiva, parece que bajo la denominación dedisnea incluimos un conjunto de síntomas que pue-den producirse por cualquiera de los mecanismos des-critos y no son más que señales de alarma para «avisar»a la consciencia de que algo falla en algún nivel del sis-tema que regula la respiración.

El dolor torácico es un síntoma que suele obligaral paciente a acudir rápidamente al médico. Es esencialestablecer el origen respiratorio, cardiológico o de lapared osteomuscular del dolor torácico. Como consi-deración general, debe tenerse en cuenta que el pa-rénquima pulmonar no duele. Así, las enfermedades pa-

renquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia bronco-pulmonar) no causan dolor torácico. Dejando aparte lasfracturas y lesiones musculares, el origen más fre-cuente de dolor torácico es la afectación pleural (neu-monía, neumotórax, neoplasia pleural, etc.). Además dela pleura, existen otras estructuras intratorácicas quepueden causar dolor. Así, la traqueítis puede provocardolor retrosternal que empeora con la tos. En gene-ral las enfermedades del mediastino no suelen aso-ciarse a dolor torácico. El herpes zoster puede causardolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a laaparición de la erupción cutánea característica. Final-mente, debe recordarse la posibilidad de un dolor to-rácico de origen funcional.

Las alteraciones de la función ventilatoria son fre-cuentes en el paciente con enfermedad respiratoria.La propia taquipnea, que llega a alcanzar ritmos supe-riores a 30 respiraciones/min, puede considerarse,una vez descartado su origen funcional, un verdaderosigno de gravedad. En ocasiones se detectan otros ti-pos de alteración ventilatoria, como la respiración deKussmaul, caracterizada por respiraciones profundasasociadas a estados de acidosis, o la respiración deCheyne-Stokes, que se presenta en forma de episo-dios repetidos de apnea, seguidos de un aumento pro-gresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un ce-nit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de formarítmica.

Otro síntoma característico en algunos pacientescon patología respiratoria, particularmente en el pa-ciente con obstrucción crónica al flujo aéreo de gran in-tensidad, es la utilización de la musculatura respirato-ria accesoria durante la respiración en reposo,fenómeno que no se observa habitualmente el indivi-duo sano.

La cianosis es una coloración azulada de la piel y lasmucosas que aparece cuando, por falta de oxígeno,aumenta la concentración de hemoglobina reducidaen la sangre. Debe distinguirse la cianosis central, pro-ducida por intercambio de gases pulmonar defectuo-so, de la cianosis periférica, causada por una circula-ción periférica alterada. En este segundo caso, laspartes acras presentan una frialdad característica.

Se conoce como acropaquia al agrandamiento se-lectivo del extremo distal de los dedos, que adoptanuna forma típica en palillo de tambor. Las causas másfrecuentes de acropaquia son las bronquiectasias, elcarcinoma broncopulmonar y las enfermedades in-tersticiales difusas del pulmón.


Diversas enfermedades crónicas del pulmón danlugar a hipertensión arterial pulmonar y, con el tiempo,a insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale). Porello, siempre deben buscarse signos objetivos de insu-ficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, re-flujo hepatoyugular, edemas maleolares) en el pacien-te con enfermedad pulmonar crónica.

En la exploración del enfermo respiratorio debenbuscarse sistemáticamente adenopatías y viscerome-galias en la exploración del paciente respiratorio. Entrelas entidades clínicas que pueden causar estas altera-ciones se encuentran el carcinoma broncopulmonar, latuberculosis pulmonar y la sarcoidosis.

La anamnesis del paciente respiratorio debe pres-tar especial atención al motivo de consulta y a los an-tecedentes patológicos y familiares. Sin embargo, exis-ten una serie de aspectos específicos en el pacienterespiratorio. Entre ellos, los más importantes son los há-bitos tóxicos, en particular el hábito tabáquico; los an-tecedentes laborales, vinculados a importantes enfer-medades profesionales; la somnolencia diurna, porcuanto es el síntoma principal del síndrome de apneaobstructivas durante el sueño, de la que recientemen-te se ha demostrado una prevalencia en la población ge-neral mucho más alta que la esperada; viajes recientes,que pueden facilitar el diagnóstico de determinadas

enfermedades infecciosas y medioambientales.En la Tabla 3 se resumen algunos hallazgos fre-

cuentes en la exploración física respiratoria de pacien-tes con enfermedades respiratorias diversas de pre-sentación clínica frecuente.

2.2. Técnicas especiales de diagnóstico en neumología

2.2.1. EExploración rradiológica ddel ttórax

Entre las técnicas de imagen destacan la radiografíatorácica convencional en diferentes posiciones; la to-mografía computerizada, con o sin contraste; la angio-grafía de la circulación pulmonar o bronquial; la eco-grafía, sobre todo del espacio pleural; la gammagrafíacon radioisótopos; y la resonancia magnética.

Las técnicas de imagen de medicina nuclear, comola tomografía por emisión de positrones (PET), pue-den complementar a las técnicas de imagen convencio-nales. La PET obtiene imágenes de actividad metabóli-ca en lugar de las imágenes anatómicas estructuralesobtenidas por la radiología convencional. La PET detectalas áreas de metabolismo de glucosa y se puede emple-ar para distinguir las lesiones benignas de las malignas endeterminados casos.


Tabla 3. Algunos hallazgos frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria.

Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación

Agudización Hiperinsuflación Expansión y frémito Timpanismo Espiración alargadagrave del asma Uso de la disminuidos Descenso Sibilancias inspiratorias

musculatura accesoria diafragmático y espiratoriasMV abolido

Neumotórax Normal o distensión Frémito ausente Timpanismo MV ausente(completo) del lado afecto

Atelectasia lobular Normal Frémito disminuido Matidez MV ausenteDesplazamiento de losruidos cardiacos haciael lado afecto

Neumonía Normal Frémito aumentado Matidez Estertores crepitanteshúmedosSoplo tubárico

Fibrosis pulmonar Normal Expansión inspiratoria Normal Estertores crepitantesdisminuida secos, teleinspiratorios

2.2.2. TToracocentesis

Se trata de una técnica de punción de la pared torá-cica para obtener líquido pleural. Puede tener carácterdiagnóstico, por ejemplo en el diagnóstico y estadiajede un tumor maligno, o terapéutico, para aliviar la insu-ficiencia respiratoria provocada por un gran derramepleural y también para introducir fármacos esclerosan-tes o antineoplásicos en el espacio pleural.

2.2.3. TToracoscopia

Se trata de un estudio endoscópico del espaciopleural tras inducir un neumotórax. La visualización di-recta de la pleura visceral y parietal puede resultar útil sicon la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigueun diagnóstico específico sobre la causa de una enfer-medad pleural importante. También se puede emplearesta técnica para inyectar agentes esclerosantes, talco oquimioterápicos de forma directa o difusa en el espa-cio pleural.

2.2.4. DDrenaje ccon eel ttubo dde ttoracostomía

La inserción de un tubo en el espacio pleural drenajese suele realizar en los neumotórax espontáneos o trau-máticos, sobre todo cuando originan dificultad respira-toria o alteración grave del intercambio de gases; en losderrames masivos o recidivantes benignos que no res-ponden a la toracocentesis; en el empiema; en el he-motórax, y en los derrames malignos (antes de emplearquimioterápicos y/o sustancias esclerosantes intra-pleurales y poco después de emplearlos para drenar lapleura).

2.2.5. BBroncoscopia

Esta técnica permite visualizar directamente las ví-as aéreas altas y el árbol traqueobronquial y, simultáne-amente, obtener muestras de secreciones y células delas vías respiratorias y realizar biopsias de las vías aéreas,del pulmón y de las estructuras mediastínicas.

2.2.6. AAspiración ttraqueal

Proceso que permite obtener secreciones y célulaspor aspiración de la tráquea y los bronquios principa-les. Se suele emplear en pacientes que no pueden elimi-nar las secreciones excesivas de las vías aéreas con la tos.

2.2.7. DDrenaje ppostural

Puede facilitarse el drenaje de las secrecionesprocedentes de un determinado lóbulo o segmentode cada pulmón mediante posturas específicas quefacilitan la acción de la gravedad. La postura ayudaal paciente a eliminar las secreciones acumuladas,sobre todo cuando se realizan a la vez que tosen alfinal de la espiración y con la respiración profunda.El drenaje postural puede incluir la percusión, dan-do palmadas en el tórax con las manos cerradas yla muñeca flexible, para que se ablanden y se movi-licen las secreciones retenidas que, de este modo,pueden ser mas fácilmente expectoradas.

2.2.8. RRehabilitación ppulmonar

Se trata de aplicar, o adiestrar al paciente, en una se-rie de ejercicios respiratorios para el diafragma y otrosmúsculos respiratorios que, si bien no mejoran la funciónpulmonar, si favorecen una sensación de bienestar ymejoran la calidad de vida.

PRINCIPALES PATOLOGÍAS(1, 2, 3, 4)

3.1. Enfermedades Pulmonares Obstructivas

Son aquellas que, independientemente de su etio-logía, cursan con obstrucción al flujo aéreo producida fi-siológicamente de forma crónica y persistente o episó-dica y recidivante

Para el diagnóstico se utilizan parámetros clínicoso fisiológicos. La obstrucción al flujo aéreo suele deter-minarse mediante una espirometría espiratoria forzada,en la que se registra el volumen espirado frente al tiem-po durante una espiración máxima. El volumen espi-ratorio forzado normal en el primer segundo de la es-piración (FEV1) se mide con facilidad y se puedepredecir en función del sexo, la edad y la estatura. El co-ciente entre la FEV1 y la capacidad vital forzada(FEV1/FVC) suele superar 0,75.

El Asma definido en el punto siguiente, junto con elenfisema y la bronquitis crónica (que se comentan másadelante en la Enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica) causan >95% de la morbilidad y mortalidad porobstrucción de la vía aérea.

Otros procesos que producen obstrucción al flujoaéreo son los siguientes:

3


– Bronquiolitis: inflamación de los bronquiolos. (Ej.:virus sinticial).

– Bronquiolitis obliterativa: forma de fibrosis pulmonardebida a la induración fibrosa de las paredes de losbronquiolos terminales.

– Bronquiestasias: de este modo nos referimos a las di-lataciones bronquiales irreversibles, bien focales ylimitadas a un solo segmento o lóbulo pulmonar odifusas afectando a múltiples lóbulos de uno o am-bos pulmones, usualmente acompañando procesosinfecciosos de carácter crónico, aunque tambiénpueden aparecer como un cuadro congénito o he-reditario. En esta enfermedad se produce una dila-tación quística de los bronquios debido a una falta dedesarrollo de la periferia pulmonar. Un primer me-canismo de aparición de las bronquiectasias adqui-ridas es la destrucción directa de la pared bronquialen procesos infecciosos, inhalación de agentes quí-micos, reacciones inmunológicas o alteraciones vas-culares con déficit nutricional del bronquio.Los procesos que suelen producir bronquiectasiasson la neumonía grave, las infecciones pulmonaresnecrotizantes, las neumopatías fibrosantes que seproducen como consecuencia de inhalación de ga-ses o partículas y la obstrucción bronquial de cual-quier etiología. Se consideran factores predispo-nentes principales las inmunodeficiencias, incluidoel Sida, y la fibrosis quística.Existen una serie de síndromes multiorgánicoscomplejos en los que las bronquiectasias tomanparte destacada. Así, el síndrome de Kartagener,una discinesia ciliar primaria que cursa con un malaclaramiento mucociliar, con las consiguientes in-fecciones bronquiales supurativas y bronquiecta-sias, así como rinitis crónica, otitis, esterilidad mas-culina, alteraciones corneales, cefaleas sinusales ytrastornos olfatorios; el síndrome de Young se ca-racteriza por azoospermia obstructiva e infeccio-nes pulmonares crónicas; en la micosis broncopul-monar alérgica se produce un patrón debronquiectasias poco habitual que afecta a losbronquios proximales, debido a la respuesta inmu-nológica a un hongo productor de proteasas, habi-tualmente el Aspergillus fumigatus; por último, estambién conocida la asociación entre las bron-quiectasias y enfermedades de naturaleza autoin-mune, como la artritis reumatoide, el síndrome deSjögren, la tiroiditis de Hashimoto o la colitis ulce-rosa.

– Atelectasias: la atelectasia es un proceso agudo o cróni-co caracterizado por colapso y falta de aire en una zo-na o todo el pulmón.En la atelectasia crónica, la zona afectada suele estarconstituida por una mezcla compleja de falta de aire, in-fección, bronquiectasias, destrucción y fibrosis.La causa principal de las atelectasias en el adulto es laobstrucción de la luz bronquial, por tapones de exu-dado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,granulomas o cuerpos extraños. Otras posibles causasson las estenosis, la deformación de los bronquios, lacompresión externa por un tumor, por ganglios hi-pertrofiados o un aneurisma, la compresión pulmonarexterna en el derrame pleural o el neumotórax y la de-ficiencia de surfactante en diversos procesos, como elsíndrome del distrés respiratorio del adulto o del niño,las altas concentraciones de O2, la anestesia general yla ventilación mecánica.

3.1.1. AAsma

Desorden caracterizado por obstrucción variableal flujo aéreo que cursa con síntomas de tos, sibilanciasy disnea, reversible espontáneamente o al tratamiento,con respuesta incrementada a diversos estímulos y evi-dencia de inflamación en la cual esosinófilos, mastocitosy linfocitos junto con multitud de citocinas juegan unimportante papel(8).

3.1.1.1. Etiología(9)

En la etiología del asma se han implicado factores ge-néticos y ambientales. Ciertos determinantes genéticosse han identificado en zonas de los cromosomas 5 (ge-nes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11(genes que influyen en la inflamación mediada por IgE)y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bron-quial presentan influencia familiar. La hiperreactividadbronquial se entiende como una respuesta exagerada dela vía aérea ante estímulos provocadores diversos (es-pecíficos o inespecíficos), que se manifiestan como obs-trucción al flujo aéreo. Alrededor del 20% de la poblacióntiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, unporcentaje elevado está asintomático. Lo que está claro,es que la hiperrespuesta incrementa de dos a tres vecesla posibilidad de padecer asma. También la alergia, en-tendiéndose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo1) a determinados antígenos aumenta en tres a cinco ve-ces el riesgo de padecer asma.


Otros factores de riesgo son: la edad, incremen-tándose en niños pequeños y ancianos; el sexo, ob-servándose que en la niñez predomina en los varonesy en la edad adulta en las mujeres; niños nacidos pre-maturamente y con bajo peso tienen un riesgo in-crementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijosnacidos de madres muy jóvenes (menor de 20 años)o madres fumadoras, y, por último, las infeccionesvirales, sobre todo por virus sincitial respiratorio yrinovirus, son precipitantes de exacerbaciones as-máticas en un alto porcentaje de pacientes, aunquesi estas infecciones ocurren en la infancia quizás tie-nen un papel protector para el desarrollo de la sen-sibilización alergénica.

La inhalación de un antígeno al que el asmático es-tá sensibilizado origina una respuesta inmediata, con ca-ída de la función pulmonar, que se resuelve en aproxi-madamente una hora, y en la que se ha implicado almastocito, al observarse un incremento de histamina ytriptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posterior-mente, puede ocurrir una respuesta tardía, que co-mienza 4 o 6 horas tras la inhalación, y que puede per-sistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a loseosinófilos, linfocitos T y neutrófilos.

3.1.1.2. Fisiopatología

La obstrucción de la vía aérea en el asma se debe ala combinación de varios factores, que incluyen el es-pasmo del músculo liso de la vía, el edema de la muco-sa, el aumento de la secreción de moco, la infiltracióncelular de las paredes de la vía aérea (sobre todo por eo-sinófilos y linfocitos) y la lesión y descamación del epi-telio respiratorio.

El broncospasmo asociado a la contracción delmúsculo liso se consideraba el factor más importanteen la obstrucción de las vías aéreas. Sin embargo, en elmomento actual se sabe que la inflamación resulta fun-damental, sobre todo en el asma crónico. Incluso en lasformas leves de asma se produce una respuesta infla-matoria, en la que participan principalmente eosinófilosy linfocitos activados, aunque también se observan neu-trófilos y mastocitos; también se presenta una desca-mación de células epiteliales. Los mastocitos parecenimportantes en la respuesta aguda a los alergenos inha-lados y quizá al ejercicio, pero resultan menos impor-tantes que otras células en la génesis de la inflamacióncrónica. El número de eosinófilos en sangre periférica yen las secreciones de la vía aérea se correlaciona de for-

ma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial.Como conclusión, podemos decir que la respuesta

inflamatoria en el asmático es muy compleja, caracteri-zándose por una complicada interrelación entre leuco-citos, células endoteliales y epiteliales, mediadores y cé-lulas de adhesión, que da lugar al hallazgo histo-patológico clásico del asma: denudación del epitelio, fi-brosis subepitelial, degranulación del mastocito e infil-tración mucosa por eosinófilos y linfocitos

3.1.1.3. Diagnóstico

El diagnóstico del asma se fundamenta en la histo-ria clínica, en los datos de la exploración funcional res-piratoria y en la información que proporcionan laspruebas cutáneas alérgicas.

Historia clínicaLa historia clínica es fundamental para el diagnósti-

co del asma. Los datos que han merecido una atenciónprioritaria se refieren a la presencia de tos irritativa, ex-pectoración mucosa difícil de obtener, disnea de es-fuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predo-minio nocturno y despierta al paciente en muchasocasiones.

El principal criterio al valorar los datos clínicos esprecisamente este carácter episódico, con alternanciaentre periodos asintomáticos y épocas de afectaciónclara. En todos los casos debe recogerse informaciónsobre los antecedentes familiares y personales de ato-pia, edad de inicio de los síntomas, frecuencia e intensi-dad de las crisis, estímulos capaces de provocar los sín-tomas y formas de aliviarlos, así como los tratamientospreviamente instaurados. La cronología de los síntomases muy importante para establecer el carácter perenne oestacional del proceso, así como el momento del día o dela noche en que predominan. El impacto que los sín-tomas producen sobre la calidad de vida del pacientemerece también un interés primordial.

Pruebas funcionales respiratoriasLos estudios de función pulmonar son una pieza

fundamental tanto para establecer el diagnóstico comopara valorar el pronóstico o juzgar la terapéutica y el se-guimiento en el asma. El elemento clave es demostrar lapresencia de obstrucción al flujo aéreo. Si utilizamos laespirometría forzada convencional, la obstrucción sedefine a partir de la reducción de la relaciónFEV1/FVC.


La obstrucción en el asma es, por lo general, varia-ble y reversible. Este exceso de variación en las lecturaspuede cuantificarse fácilmente utilizando un medidorportátil de flujo espiratorio máximo (peak-flow meter)y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. Una va-riación diurna 20% es muy característica del asma y, almismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la víaaérea, probablemente un empeoramiento en los sínto-mas y la necesidad de mayor cantidad de medicaciónbroncodilatadora.

Las pruebas de función pulmonar se consideranmás fiables cuando se realizan antes y después de ad-ministrar un broncodilatador en aerosol para determinarel grado de reversibilidad de la obstrucción de la vía aé-rea. Estas pruebas también resultan útiles para el diag-nóstico diferencial.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares está-ticos demuestran diversas alteraciones, aunque éstaspueden no detectarse cuando una enfermedad leve se en-cuentra en remisión. Se suele producir un incremento enla capacidad pulmonar total, la capacidad residual fun-cional y el volumen residual, mientras que la capacidadvital suele ser normal o baja.

El grado de relación existente entre las variables clí-nicas, el grado de obstrucción bronquial, la magnitudde reversibilidad frente a un broncodilatador o el gradode respuesta bronquial inespecífica no siempre son to-do lo deseable que cabría esperar, ya que muy proba-blemente informan de diferentes facetas en la patogeniaen el asma.

La inflamación bronquial (o pulmonar) es la altera-ción más relevante de la enfermedad. Este carácter in-flamatorio del asma se ha enfatizado en las diferentesguías y consensos, pero estos documentos consideran alos estudios de función pulmonar (espirometría y de-terminaciones del flujo espiratorio máximo) como el“patrón oro” para el diagnóstico y control evolutivo dela enfermedad. Esta actitud es equivalente a aceptar quelos parámetros funcionales son suficientemente sensiblesy específicos para identificar la presencia e intensidadde la inflamación bronquial. Sin embargo, como ocu-rre con otras muchas afirmaciones de estos documen-tos, las evidencias científicas apuntan en otra dirección.

Se ha detectado inflamación bronquial en los pa-cientes con asma leve e incluso en una importanteproporción de pacientes con rinitis alérgica sin asma,a pesar de que, en estos individuos, tanto las deter-minaciones espirométricas como la variabilidad cir-cadiana del flujo espiratorio máximo (FEM o PEF)

eran normales. Además, son muchos los estudios quehan encontrado una débil correlación entre los mar-cadores de inflamación bronquial y las determinacio-nes espirométricas o la variabilidad circadiana delPEF, lo que sugiere que los parámetros funcionales ylos marcadores de inflamación bronquial aportan in-formación acerca de aspectos de la enfermedad sóloparcialmente relacionados y que, en consecuencia,unos no pueden sustituir a los otros. Todos estos da-tos parecen indicar que los parámetros funcionalesque se recomiendan para el diagnóstico y control delasma, no son suficientemente sensibles para identifi-car inflamación bronquial, pero de momento son losque tenemos.

Pruebas alérgicasLas pruebas cutáneas de hipersensibilidad inme-

diata con los alergenos habituales en cada medio son elprocedimiento de elección para la valoración alérgicaen el asma, aunque su resultado debe interpretarse conlos datos obtenidos en la historia clínica. La determina-ción sistemática de la IgE total en el plasma no está jus-tificada. Recientemente se ha introducido la determi-nación de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), seaen sangre periférica, orina, esputo o en el líquido del la-vado broncoalveolar como marcador de la intensidadde la inflamación en el asma. Aunque los datos recogi-dos en la literatura son prometedores, se necesitan másestudios para establecer sus verdaderas indicaciones.

Otros estudiosLa evaluación del paciente asmático puede comple-

tarse con el hemograma y fórmula leucocitaria (eosinó-filos), aunque estos valores son inespecíficos y se venalterados por múltiples patologías. La presencia de eo-sinófilos puede también constatarse en el esputo. La ra-diografía de tórax permite evaluar la presencia de com-plicaciones y descartar otras patologías. La radiografíade senos etmoidales es muy útil ante la presencia de pó-lipos nasales o para descartar sinusopatía. El tránsitoesófago-gastroduodenal permite descartar la presenciade hernia de hiato con reflujo.

3.1.1.4. Clasificación

El asma se puede clasificar en cuatro grupos en fun-ción de su gravedad (Tabla 4). Los tres elementos quedeben analizarse para clasificar a los pacientes son: lamagnitud de sus síntomas, el grado de afecctación de su


función pulmonar y las necesidades de medicaciónbroncodilatadora que deben utilizar para aliviar los sín-tomas. Como el curso del asma es variable, un pacientepuede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier pa-ciente, sea cual sea el grupo al que pertenece, puede tenerexacerbaciones leves, moderadas o graves. Los criteriosde gravedad de una crisis asmática se resumen en la Ta-bla 5.

3.1.2. EEnfermedad ppulmonar oobstructiva crónica ((EPOC)

Alteración caracterizada por la disminución de losflujos aéreos espiratorios que no se modifica significa-tivamente durante varios meses de observación. Estaentidad, comprende fases evolutivas, de las siguientesenfermedades, causantes de obstrucción crónica al flu-


Tabla 4. Clasificación del asma en función de su gravedad.

Categoría Síntomas Síntomas nocturnos Función Pulmonar

Estadío 1 <1 vez/semana �2 veces/mes PEF �80% del teórico.Intermitente leve Ausencia de síntomas Variabilidad del PEF: <20%

y PEF normal entre exacerbaciones.

Estadío 2 �1 vez/semana pero >2 veces/mes PEF �80% del teórico.Persistente leve < 1 vez/día Variabilidad del PEF: 20-30%

Estadío 3 Diarios >1 vez/semana PEF >60 y <80% del teóri-co.Persistente moderada Exacerbaciones Variabilidad del PEF: >30%

que limitan la actividad

Estadío 4 Continuos Frecuentes PEF �60% del teórico.Persistente grave Actividad física limitada Variabilidad del PEF: >30%

PEF: Flujo pico espiratorio = (FEM: Flujo expiratorio máximo)

Tabla 5. Criterios de gravedad en la exacerbación asmática.

Clínica Leve Moderada Grave

Disnea Caminar Hablar ReposoMúsculos accesorios No Sí SíPulso paradójico < 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHgSibilancias Moderadas Intensas IntensasDiaforesis No No SíFrecuencia cardiaca < 100 100-120 >120Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada >30 (resp./min)PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHgFEV1 (% ref) > 80% 60-80% < 60%PEF 300 l/min 150-300 l/min < 150 l/min

jo aéreo: enfisema pulmonar, bronquitis crónica y as-ma bronquial crónica persistente. La obstrucción bron-quial puede asociarse a un cierto grado de hiperreacti-vidad bronquial, demostrado por una pruebabroncodilatadora y/o por test de provocación.

Enfisema pulmonar: definido como una alteraciónanatómica, caracterizada por el agrandamiento anor-mal y permanente de los espacios aéreos respiratorios dis-tales al bronquiolo terminal, asociado a destrucción delas paredes alveolares sin fibrosis obvia.

Bronquitis crónica: se caracteriza por la presenciade tos y expectoración que se extiende a la mayor partede los días durante al menos tres meses al año por dosaños consecutivos, tras excluir otras causas, como lasinfecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carci-noma pulmonar y la insuficiencia cardiaca crónica.

Asma crónica persistente: la existencia de variabili-dad apreciable en la obstrucción al flujo aéreo en cortosperiodos separa al asma de la EPOC razón por la cual nose la incluye como tal dentro de este trastorno. Sin em-bargo, existe un cierto grupo de pacientes con historiade episodios de asma bronquial de mucho tiempo, no fu-madores y cuya evolución a lo largo de un año condu-ce a una severa obstrucción fija al flujo aéreo, con exa-cerbaciones ocasionales. Sólo esta particular formaevolutiva del asma, denominada asma crónica persis-tente, resulta en un cuadro clínico difícilmente distin-

guible del EPOC y es incluida dentro de dicha entidada los efectos de este programa.

En síntesis, el cuadro de obstrucción permanente alflujo aéreo, desde su comienzo asintomático hasta elcuadro de disnea invalidante que caracteriza al periodomás avanzado del EPOC, puede originarse en una omás de las afecciones definidas previamente las cuales co-existen con cierta frecuencia, tal como puede apreciar-se en el Diagrama de Venn de la Figura 1.

3.1.2.1. Anatomía patológica y patogenia

En la EPOC se produce un proceso inflamatoriocrónico que afecta a las vía aéreas y el parénquima pul-monar. En los bronquios se observan hiperplasia deglándulas mucosas y aumento de células caliciformes,con zonas de metaplasia escamosa y anomalías ciliares.En las vías aéreas periféricas, el lugar donde se producela obstrucción al flujo aéreo, existe estrechamiento dela luz por fibrosis, hipertrofia del músculo liso, impac-tación mucosa y metaplasia de células caliciformes. El in-filtrado inflamatorio en la EPOC está constituido prin-cipalmente por linfocitos T citotóxicos (CD8+), yafecta a las vías aéreas principales y las de pequeño cali-bre, los septos alveolares y las arterias musculares. Lainflamación de la vía aérea en el asma bronquial es dis-tinta de la de la EPOC, dado que está constituida por in-filtrado eosinofílico y aumento de linfocitos T CD4+Asimismo, en el asma no existe afección del parénqui-


Figura 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Diagrama de Venn (no proporcional) ideado por Sinder

876

35

9 10

4

2

Enfisema NO EPOC1, 2 y 11 = con rasgos clínicos y/o radiológicos de bronquitis cró-nica y/o enfisema, pero no presentan obstrucción del flujo aéreo(determinado por la medida del FEV1).9 = asma inequívoca definida como obstrucción de las vías aéreascompletamente reversible.10 = con limitación aérea pero no EPOC: fibrosis quística y bron-quiolitis obliterante.

EPOC3, 4 y 5 = con obstrucción del flujo aéreo y bronquitis crónica y/oenfisema.6, 7 y 8 = con obstrucción del flujo aéreo parcialmente reversible,con tos productiva crónica, enfisema o ambos pero con dificultadpara diferenciar si tienen asma subyacente o han desarrollado hipe-rreactividad bronquial como complicación de la bronquitis y/oenfisema.

EPOC

Asma

Obstrucción al flujo aéreo

Bronquitiscrónica

111

ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambiéndifieren entre el asma y la EPOC. En el asma, además deotros factores quimiotácticos de eosinófilos, son cito-cinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadorade la respuesta alérgica, y la interleucina-5 (IL-5), me-diadora en la inflamación eosinofílica. Por el contrario,en la EPOC tienen importancia la presencia del factor denecrosis tumoral-a (TNF-a), la interleucina-8 (IL-8) yel leucotrieno B4, citocinas que participan la inflama-ción neutrofílica.

En la EPOC se producen asimismo cambios es-tructurales en los vasos pulmonares, que consisten en elengrosamiento de la capa íntima de las arterias muscu-lares. Estas lesiones pueden observarse en las fases ini-ciales de la enfermedad y se asocian a disfunción endo-telial. El humo del tabaco es la principal causapatogénica

3.1.2.2. Factores de riesgo

Se resumen el la Tabla 6. El tabaco y la edad justifi-can >85% del riesgo de desarrollar una EPOC. Los fu-madores muestran una mayor mortalidad por EPOCque los no fumadores, así como una mayor incidencia yprevalencia de tos productiva y otros síntomas respira-torios; la obstrucción de la vía aérea demostrada me-diante espirometría depende de la dosis de tabaco. Porrazones que se desconocen sólo un 15% de los fuma-

dores desarrollan una EPOC clínicamente significati-va.

Los estudios longitudinales muestran que la fun-ción ventilatoria normal de los no fumadores determi-nada con la FEV1 se reduce en 25 a 30 ml/año siguien-do un patrón curvilíneo (que empieza hacia los 30años), comparado con un descenso más abrupto en losfumadores de hasta 60 ml/año. Esto supone que el in-dividuo no fumador normalmente muestra un FEV1

superior a 2 litros los 75 años. Sin embargo, los fumadoresde edad media que ya tienen una FEV1 baja, a media-dos de la séptima década de la vida su FEV1 es de 0,8 li-tros, nivel en el que se empieza a producir la disnea conactividades de la vida diaria, un nivel que la mayor partede las personas no alcanzan hasta los 90 años.

El tabaquismo pasivo (exposición en ambientes ce-rrados al humo del cigarro) puede producir irritaciónocular y sibilancias en asmáticos. La prevalencia de los sín-tomas respiratorios y de la enfermedad aumentan y lafunción pulmonar está ligeramente disminuida en loshijos de fumadores en comparación con los de no fu-madores. Sin embargo, se desconoce si dichas observa-ciones influyen en el desarrollo de EPOC, aunque encualquier caso se debe proteger a los niños de la expo-sición ambiental al humo.

Los grandes niveles de contaminación ambiental re-sultan perjudiciales para los pacientes con broncopatía ocardiopatía crónica. No se comprende bien la impor-tancia de la contaminación ambiental en la génesis de laEPOC, pero es pequeña comparada con el tabaco. La uti-lización de combustibles sólidos para cocinar y el ca-lentamiento sin una ventilación adecuada pueden de-terminar niveles más importantes de contaminaciónambiental y generar una EPOC.

Trabajar en un ambiente contaminado por humos desustancias químicas transportados por el aire o polvos in-activos biológicamente aumenta la prevalencia de obs-trucción crónica de la vía aérea, acelera la disminución delFEV1 y aumenta la mortalidad por EPOC. La interacciónentre el tabaquismo y la exposición a polvo peligroso,como sílice o polvo de algodón, aumenta todavía más laincidencia de EPOC. Sin embargo, en todos los estu-dios resulta más importante el tabaco que el riesgo ocu-pacional.

Las vías aéreas hiperreactivas, el estado atópico(alérgico) o la hiperreactividad inespecífica de la vía aérea(que se suele determinar mediante la respuesta a la in-halación de metacolina) pueden predisponer a los fu-madores al desarrollo de una obstrucción de la vía aérea.


Tabla 6. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC.

Principales – Hábito tabáquico– Déficit de a1-antitripsina (Pi ZZ)– Polución laboral

Secundarios: – Atopia(cofactores) – Hiperreactividad bronquial

– Alcohol– Heterocigoto MZ– Polución ambiental y doméstica– Exposición pasiva al tabaco– Factores familiares poco conoci-

dos– Edad, sexo y raza– Nutrición

Sin embargo, los estudios no han demostrado la rela-ción entre las manifestaciones de la EPOC en fumado-res sin asma y con niveles estándar de IgE, eosinofilia oreactividad en las pruebas cutáneas a los alergenos. En losfumadores con EPOC, la hiperreactividad de la vía aé-rea se correlaciona de forma inversa con FEV1 y predi-ce una mayor velocidad de disminución de la FEV1. Sinembargo, no está claro si la hiperreactividad de la vía aé-rea produce obstrucción al flujo de aire o se debe a lainflamación de las vías relacionada con el tabaco. Esta hi-perreactividad inespecífica de las vías aéreas se producecon más frecuencia en mujeres que en varones.

La deficiencia de α1-antitripsina en estado homoci-goto se suele asociar con enfisema y en menos casoscon hepatopatía. La α1-antitripsina es una glucoproteí-na presente en los líquidos intracelulares y extracelularesde todo el organismo, incluidos los pulmones. Inhibevarias proteasas séricas, sobre todo la elastasa de losneutrófilos. Se codifica por un gen del cromosoma 14. Elfenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene deter-minado por la expresión codominante de los alelos deambos padres.

El gen de la α1-antitripsina es muy pleomorfo. Los75 alelos identificados se clasifican en normales, defi-cientes, nulos (niveles séricos no detectables) y disfun-cionales (niveles séricos normales de una α1-antitripsinamal funcionante). Se observan alelos normales en un90% de los pacientes de origen europeo con niveles deα1-antitripsina sérica normales, cuyo fenotipo esPI*MM. Los valores normales de esta proteína en sue-ro son de 150 a 350 mg/dl (estándar comercial) o 20 a 48mmol (estándar verdadero del laboratorio).

Más de 95% de las personas con deficiencia grave deα1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z(PI*ZZ). La mayoría de ellos son de raza blanca y origennoreuropeo. El alelo Z es poco frecuente en pacientesasiáticos y negros.


La historia y la exploración física sugieren una posi-ble EPOC. La radiología de tórax y las pruebas de fun-ción pulmonar permiten establecer el diagnóstico.

En los pacientes con EPOC de inicio prematuro ylos no fumadores con EPOC se debe valorar la defi-ciencia de α1-antitripsina, que se diagnostica midiendo losniveles séricos de α1-antitripsina, y realizando poste-riormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predo-

minio del enfisema basal en la radiografía de tórax debesugerir un defecto genético, igual que el asma no remi-tente en una persona <50 años o la cirrosis en una per-sona sin factores de riesgo aparentes.

El tamaño y la función del ventrículo izquierdo sue-len ser normales en los pacientes con EPOC sin altera-ciones cardiacas acompañantes. La fracción de eyeccióndel ventrículo derecho suele ser anómala, sobre tododurante el ejercicio.

Exploración funcional respiratoria(11)

La exploración de la función pulmonar en laEPOC permite: a) establecer el diagnóstico de la enfer-medad; b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar laevolución de la función pulmonar y su respuesta tera-péutica, y d) valorar la gravedad de los episodios de agu-dización y su respuesta terapéutica.

Existen numerosas pruebas de función pulmonarque pueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin em-bargo, desde un punto de vista clínico no todas ellasproporcionan información relevante. En la Tabla 7 serecogen las más usuales, agrupadas en función de la re-levancia de la información que proporcionan.


Tabla 7. Exploración funcional respiratoria.

– Relevancia clínica alta – Espirometría forzada– Prueba broncodilatadora– Gasometría arterial

– Relevancia clínica media– Capacidad de difusión de monóxido

de carbono (DLCO)– Volúmenes pulmonares estáticos– Pruebas de esfuerzo– Oximetría nocturna/polisomnografía– Función muscular respiratoria

– Relevancia clínica baja– Medición del flujo pico– Pruebas de broncoprovocación– Exámenes de pequeñas vías aéreas– Estudio de distensibilidad– Estudio hemodinámico– Respuesta ventilatoria a la hipoxia

y a la hipercapnia

3.1.2.4. Clasificación de la EPOC

La reducción del flujo aéreo es la alteración fun-cional dominante en la EPOC, por lo que las medi-ciones espirométricas constituyen la herramientaprincipal para establecer el diagnóstico de la enfer-medad, evaluar la gravedad y seguir el curso evolutivo.El valor FEV1, expresado como porcentaje del valorde referencia, es el mejor indicador de la gravedad dela obstrucción del flujo aéreo. La medición del FEV1

ofrece las siguientes ventajas: fácil realización, alta re-producibilidad y buena correlación con el pronósti-co de la enfermedad.

Según la gravedad la enfermedad puede ser clasifi-cada en 4 estadios: el grado de severidad de la EPOC es-tá basado en el grado de obstrucción al flujo aéreo, co-mo se muestra en las siguientes líneas.

– Estadio 0: cuando el paciente presenta factores deriesgo con tos crónica y producción de esputo. Lafunción pulmonar determinada mediante espirometríaes normal.

– Estadio 1: EPOC leve caracterizada por obstrucciónleve al flujo aéreo: FEV1/FVC < 80% y FEV1>80%del teórico, y habitualmente aunque no necesario tosy expectoración.

– Estadio 2: EPOC moderada caracterizada por obs-trucción moderada FEV1/FVC entre el 30% y el80% del teórico y habitualmente progresión de lossíntomas con disnea de esfuerzo.

– Estadio 3: EPOC grave caracterizada por unFEV1 <30% del teórico o la presencia de insufi-ciencia respiratoria o síntomas de cor pulmonale.

La definición anatomopatológica del cor pulmo-nale es “hipertrofia del ventrículo derecho que resul-ta de una enfermedad que afecta la función y la es-tructura de los pulmones, a excepción de cuandoestas alteraciones pulmonares son el resultado de unaenfermedad que afecta primariamente el lado iz-quierdo del corazón como sucede en las cardiopatíascongénitas”. Aunque la pérdida del lecho capilar por elenfisema puede contribuir a la hipertensión pulmo-nar en los pacientes con EPOC, la causa principal es lavasoconstricción hipóxica.

La definición de EPOC y su graduación sobre labase exclusivamente de criterios espirométricos tienenimportantes limitaciones, dado que la reducción del flu-jo aéreo es crónica y poco reversible con el tratamiento.

Por este motivo, se considera de interés que en la ca-racterización de la enfermedad también se tomen enconsideración las alteraciones del intercambio gaseoso,la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicioy la presencia de alteraciones nutricionales. Es posible queen el futuro se utilice una clasificación multidominio dela EPOC que tenga en cuenta estas distintas facetas.

La tos y la expectoración, preferentemente matuti-nas, la disnea progresiva son los síntomas más frecuen-tes en la EPOC. También son comunes las infeccionesrespiratorias recurrentes con aumento de síntomas, ha-bitualmente durante el invierno. Esta sintomatología,sin embargo, es inespecífica y puede ocurrir en otrasenfermedades respiratorias.

Las características del esputo pueden ser de utilidadclínica: cuando aumenta el volumen o la purulenciapuede significar exacerbación; un volumen de esputosuperior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de bron-quiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a des-cartar otros diagnósticos, principalmente carcinomabroncopulmonar.

En los estadios precoces de la EPOC, la gasometríademuestra una hipoxemia leve o moderada sin hiper-capnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia seagrava y aparece hipercapnia. La frecuencia de la hiper-capnia aumenta cuando el FEV1 desciende por debajode 1 litro. Las alteraciones gasométricas empeoran enlas exacerbaciones agudas y también durante el ejercicioy el sueño. Aumenta la capacidad residual funcional yel volumen residual y disminuye la capacidad vital.

La disnea (conciencia de respiración difícil o des-proporcionada a la actividad desarrollada) constituye elsíntoma principal de la EPOC, aunque puede ser per-cibida de forma desigual por pacientes diferentes conel mismo grado de limitación del flujo aéreo, especial-mente en los de mayor edad(12).

3.1.2.5. Diferencias entre asma y EPOC

El asma y la EPOC son patologías complejas condefiniciones imprecisas, lo que hace difícil una compa-ración morfológica. Sin embargo, existe evidencia deque en ambas patologías la inflamación está presente,aunque hay marcadas diferencias en términos de feno-tipo predominante y localización anatómico/mucosa, yde las consecuencias funcionales de tal inflamación. Enla Tabla 8 se extracta la comparación entre ambas pa-tologías.


3.1.3. FFibrosis qquística

La fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedadesinfantiles hereditarias más común en la raza blanca. Seconsidera a esta enfermedad la principal causa de en-fermedad pulmonar crónica grave y, a su vez, la res-ponsable de la mayor parte de insuficiencias pancreáti-cas exocrinas en las primeras décadas de la vida. Sinembargo, los pacientes con FQ presentan en la actuali-dad una mayor supervivencia debido a un diagnósticoprecoz, al uso eficiente de la fisioterapia respiratoria y ala aparición de nuevos tratamientos.

Es una enfermedad recesiva en la que los heteroci-gotos son portadores asintomáticos. El gen responsablede la FQ reside en el brazo largo del cromosoma 7 ycodifica una proteína de 1.480 aminoácidos llamada«regulador transmembranario de la fibrosis quística»(RTFQ). La mutación más frecuente se conoce comodelta F508. Consiste en la deleción de tres pares de ba-

ses que codifican el aminoácido que ocupa la posición508, la fenilalanina. De esta forma se altera la estructu-ra de la proteína RTFQ, dando lugar a un canal del clo-ro inadecuado.

Esta anomalía genética se traduce en una alteraciónen el intercambio electrolítico de las glándulas secreto-ras exocrinas. En condiciones normales, la apertura delos canales del cloro permite el paso de éste desde el ci-toplasma hacia la luz. La apertura y cierre de estos canalesestá regulada por el AMP cíclico que, al parecer, no fun-ciona correctamente en los pacientes con FQ. Simultá-neamente, la reabsorción de sodio desde la luz hacia elcitoplasma de la célula está muy aumentada en estos pa-cientes y, como el agua sigue al sodio, da lugar a secre-ciones insuficientemente hidratadas, de elevada visco-sidad y que terminan por obstruir los conductos delpulmón y el páncreas. De esta forma se favorece la co-lonización bacteriana pulmonar tan típica de esta en-fermedad así como la insuficiencia pancreática exocrina.


Tabla 8. Comparación entre asma y EPOC.

ASMA EPOC

Predisposición familiar Fuerte DébilTabaco como factor de riesgo Débil FuertePrevalencia según la edad Cualquier edad AncianosCongestión/edema Presente Variable/fibróticoEosinófilos Aumentados NormalesNeutrófilos Normales AumentadosCociente de linfocitos CD4/CD8 4:1 1:4Expresión genética de IL*-4 e IL*-5 Aumentada No aumentadaObstrucción del flujo aéreo Variable Deterioro progresivo

(±componente irreversible) de la función pulmonarEsputo Eosinofilia Macrófagos

Células metacromáticas Neutrófilos (agudización infecciosa)Músculo liso bronquial Masa aumentada Masa aumentada

(vías aéreas grandes) (vías aéreas pequeñas)Membraba basal reticular Engrosada homogeneamente e hialina Variable o normalGlándulas bronquiales Masa aumentada (sin cambios en la Masa aumentada

histioquímica de la mucina) (aumento glucoproteína acídica)Superficie del epitelio Fragilidad/pérdida Fragilidad indeterminada

* Interleucina

La FQ puede presentar alteraciones en diferentesórganos. Aunque no todas las alteraciones tienen porqué aparecer en el mismo paciente, la patología bron-copulmonar suele dominar el cuadro clínico, siendo lasinfecciones respiratorias la causa fundamental de lasexacerbaciones sintomáticas en estos pacientes algunasveces con acompañamiento de hiperreactividad bron-quial. Las complicaciones pulmonares más frecuentesson la obstrucción crónica al flujo aéreo, la hemoptisisy el neumotórax.

Las infecciones mantenidas favorecen la aparición debronquiectasias, tan típicas de esta enfermedad. Unavez que aparecen, el deterioro se acelera, aumentando lafrecuencia y la severidad de las exacerbaciones. Estoconduce a la insuficiencia respiratoria, el cor pulmona-le y la muerte.

3.2. Trastornos de la circulación pulmonar(13)

3.2.1. HHipertensión ppulmonar(14)

La hipertensión pulmonar se define como la exis-tencia de una presión media en la arteria pulmonar ma-yor de 25 mmHg en reposo o de más de 30 mmHg du-rante el ejercicio(15).

Se han propuesto múltiples formas de clasificaciónde la hipertensión pulmonar.

En la reunión mundial sobre hipertensión pulmonarrealizada en Evian en septiembre de 1998 avalada por laOMS, se propuso una clasificación descriptiva(19) (Tabla9).

3.2.1.1. Hipertensión pulmonar primaria(17)

La hipertensión pulmonar primaria es una enfer-medad de carácter progresivo, más frecuente en muje-res jóvenes y de mediana edad.

Tradicionalmente se han descrito una serie de fac-tores asociados a un mayor riesgo de desarrollar hiper-tensión pulmonar. (Tabla 10). El mecanismo exactopor el que estos factores la producen no se ha dilucida-do completamente.

La hipertensión pulmonar primaria es una enfer-medad poco frecuente, un caso por millón de habitan-tes/año, y de causa desconocida que cursa con afecciónde los vasos pulmonares de pequeño calibre. Los ha-llazgos clínicos e histopatológicos de la forma familiar dela hipertensión pulmonar primaria familiar son idénticosa los de la forma esporádica.

Su patogenia es compleja, y en ella concurren fac-tores genéticos y exógenos (fármacos, virus, tóxicos,etc.). En los últimos años se han producido avances im-portantes en el conocimiento de los procesos molecu-lares que subyacen en los cambios complejos del vasopulmonar.

En la mayoría de los casos el síntoma inicial es ladisnea de esfuerzo. La angina de esfuerzo indica una li-mitación intensa del gasto cardiaco. Aproximadamenteel 10% de los pacientes, normalmente mujeres, refie-ren fenómeno de Raynaud, que se asocia a un peorpronóstico. La exploración física y los signos de hiper-tensión pulmonar dependen de la gravedad del proceso.

El objetivo de las pruebas diagnósticas en los pa-cientes con sospecha de hipertensión pulmonar prima-ria es excluir causas secundarias y valorar su gravedad. Eltest vasodilatador agudo, efectuado con adenosina,prostaciclina u óxido nítrico inhalado, es imprescindi-ble para la elección del tratamiento más adecuado. Unareducción significativa en la presión arterial pulmonar yun incremento en el gasto cardiaco predicen una res-puesta favorable al tratamiento vasodilatador(18).

3.2.1.2. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

La hipertensión pulmonar tromboembólica cróni-ca ocurre en un pequeño porcentaje de los pacientes


Tabla 9. Grupos de clasificación diagnóstica de lahipertensión.

– Hipertensión pulmonar arterial– Hipertensión pulmonar primaria

esporádica, familiar)– Hipertensión pulmonar secundaria

(p.ej., infección VIH, fármacos)– Hipertensión pulmonar venosa

(p. ej., cardiopatía, compresión mediastínica)– Hipertensión pulmonar asociada

a enfermedades respiratorias (p. ej., EPOC)– Hipertensión pulmonar debida a procesos

tromboembólicos (p. ej., embolismo pulmonar)– Hipertensión pulmonar por enfermedades

vasculares pulmonares (p.ej., sarcoidosis)– Hemangiomatosis capilar pulmonar

que presentan episodios de embolización pulmonar re-currentes.

La historia clínica del paciente es, por lo general, deescasa ayuda, los hallazgos de la exploración física son si-milares a los de otras formas de hipertensión pulmo-nar. La gammagrafía pulmonar es la prueba que marcael punto a partir del cual el diagnóstico se orienta haciael origen tromboembólico de la enfermedad, si bien enla mayoría de los casos la gammagrafía pulmonar in-fraestima el grado de obstrucción real del árbol vascular.La arteriografía pulmonar confirma definitivamente eldiagnóstico: además de delimitar la extensión de la en-fermedad y evaluar la accesibilidad quirúrgica de lostrombos.

3.2.2. EEmbolia ppulmonar

Se define con este término la impactación súbita deun coágulo de sangre en una arteria pulmonar con laconsiguiente falta de aporte sanguíneo al parénquimapulmonar.

3.2.2.1. Etiología y patogenia

En su forma de presentación mas frecuente, laembolia pulmonar es consecuencia de un tromboprocedente de una vena de la pelvis o de las extre-midades inferiores. Frecuentemente los trombo-émbolos se originan en la vena iliofemoral, masraramente en el muslo, en los brazos o en la aurículao el ventrículo derechos. Una vez en la circulación

venosa, los tromboémbolos se enclavan en las ar-terias pulmonares de ambos pulmones en un 65%de los casos, del pulmón derecho en un 25% y delizquierdo en el 10%.

Otras causas frecuentes en este proceso sonlos émbolos de grasa tras las fracturas, y los de lí-quido amniótico. Estos émbolos obliteran la mi-crocirculación pulmonar dando lugar a un síndro-me de distrés respiratorio.

La embolia pulmonar aguda no es un procesoestático y completamente irreversible. Los trom-bos empiezan a lisarse en cuanto llegan al pulmón,lisis que, si no existe otro tipo de patología cardio-vascular, se suele completar en algunas semanas e in-cluso en pocos días. Las alteraciones fisiológicasdisminuyen al mismo ritmo en que mejora la cir-culación pulmonar. Sin embargo, no puede ob-viarse que una embolia pulmonar masiva puedecausar la muerte en horas e incluso en minutos, sinnecesidad de que se desarrolle un infarto.

La recidiva, en un periodo de meses o años, delos episodios embólicos pueden determinar unaobstrucción progresiva de la arteria pulmonar conhipertensión pulmonar crónica, disnea progresiva ycor pulmonale.

3.2.2.2. Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas de la embolia pul-monar son inespecíficas; su frecuencia e intensidad va-rían en función del grado de oclusión vascular, del


Tabla 10. Enfermedades asociadas a la hipertensión pulmonar: evaluación del riesgo.

Enfermedad o circunstancia asociada Nivel de riesgo Ejemplo

Ingesta de fármacos y toxinas Establecido FenfluraminaMuy probable AnfetaminasPosible CocaínaImprobable Tabaco

Condiciones clínicas y demográficas Establecido SexoPosible EmbarazoImprobable Obesidad

Enfermedades Establecido Infección VIHMuy probable Hipertensión portalProbable Enfermedad tiroidea

estado de las funciones cardiaca y pulmonar antes deproducirse la embolia y del desarrollo de un infartopulmonar.

Las manifestaciones de la embolia pulmonar sue-len desarrollarse de forma abrupta y persisten varios dí-as, reduciéndose su intensidad en función de la velocidadde lisis del coágulo. En los pacientes con émbolos pe-queños recidivantes crónicos, los síntomas y signos decor pulmonale se desarrollan de forma insidiosa y per-sisten durante meses o años.

La embolia sin infarto produce sensación de faltade aire, taquipnea, ansiedad e intranquilidad prominen-tes. La hipertensión pulmonar, cuando es grave, puededeterminar molestias subesternales, por distensión dela arteria pulmonar o, posiblemente, por isquemia mio-cárdica. Un número significativo de pacientes puedenpresentar confusión, convulsiones o alteraciones neu-rológicas, reflejo de una isquemia cerebral secundaria.La cianosis sólo se produce cuando la embolia pulmo-nar es masiva.

Los signos que pueden indicar infartación son tos,hemoptisis, dolor torácico de tipo pleurítico, fiebre, evi-dencias de consolidación pulmonar y el roce pleural.


El diagnóstico de embolia pulmonar con o sin in-farto suele establecerse mediante procedimientos espe-ciales, de los cuales destacan la gammagrafía y la arte-riografía pulmonar. El diagnóstico diferencial de lospacientes con embolia pulmonar masiva incluye elschok séptico, el infarto agudo de miocardio y el tapo-namiento cardiaco. Cuando se produce un infarto pul-monar, el diagnóstico diferencial incluye la neumonía, lasatelectasias, la insuficiencia cardiaca y la pericarditis.

3.2.2.4. Pronóstico

La mortalidad después del proceso tromboem-bólico inicial varía en función de la extensión de laembolia y de la situación cardiaca y pulmonar previadel paciente. El riesgo de que un paciente con unafunción cardiopulmonar muy afectada muera trasuna embolia pulmonar significativa es alto. Sin em-bargo, cuando el paciente tiene previamente unafunción cardiopulmonar normal es improbable quefallezca, salvo si la oclusión es masiva.

3.3. Enfermedades infecciosas

3.3.1. BBronquitis aaguda

La bronquitis aguda es una inflamación aguda tra-queobronquial, usualmente autolimitada y que curacompletamente con recuperación de la función. Es unproceso generalmente leve que puede agravarse en pa-cientes con una patología previa, como los cardiópatasy broncópatas crónicos.

3.3.1.1. Etiología

La bronquitis infecciosa aguda suele presen-tarse después de un resfriado común u otra infec-ción vírica de la nasofaringe, la garganta o el ár-bol traqueobronquial, que se sobreinfectasecundariamente por bacterias. Entre los virusque pueden producir una bronquitis aguda se en-cuentran adenovirus, influenza A y B, virus sinci-tial respiratorio, rinovirus, etc. Mycoplasma pneu-moniae, Bordetella pertussis y Chlamydiapneumoniae también son agentes habituales de labronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultosjóvenes.

3.3.1.2. Anatomía patológica y fisiopatología

El cambio más precoz es la hiperemia de la muco-sa acompañada de descamación, edema, infiltraciónleucocitaria de la submucosa y producción de un exu-dado mucopurulento.

Se alteran las funciones protectoras de los ciliosbronquiales, de los fagocitos y de los linfáticos, de mo-do que las bacterias pueden invadir los bronquios, es-tériles en condiciones normales.

Cuando la tos no es capaz de eliminar las secrecio-nes bronquiales, se puede producir obstrucción bronquialpor un mecanismo en que se suman las secreciones re-tenidas, el edema de la pared bronquial y, en algunos ca-sos, el espasmo de los músculos bronquiales.


Los síntomas de infección respiratoria alta, comocoriza, escalofríos, fiebre, dolor muscular y dolor de gar-ganta, suelen preceder a la bronquitis infecciosa aguda.

Una tos seca e improductiva en fases iniciales sueleindicar el principio de una bronquitis. A las pocas ho-


ras o días se empieza a eliminar esputo viscoso, primeroen pequeñas cantidades y, más tarde, de forma másabundante y con aspecto mucopurulento. El esputofrancamente purulento sugiere una infección bacterianaañadida. Algunos pacientes refieren un dolor subester-nal urente, que se agrava con la tos.

No es infrecuente que aparezca fiebre de 38 a 39 ºC durante 3 a 5 días, tras la cual desaparecen los sín-tomas agudos, aunque persistiendo la tos durante algu-nas semanas. Una fiebre sostenida es sugestiva de neu-monía.

Los signos pulmonares son escasos en la bronquitisaguda no complicada. Se pueden auscultar roncus agu-dos o graves aislados y ocasionales estertores húmedoso secos en las bases. Son frecuentes las sibilancias, so-bre todo después de la tos. Los signos localizados per-sistentes en la exploración torácica sugieren que se hadesarrollado una neumonía.

Las complicaciones graves suelen producirse sóloen pacientes con una broncopatía crónica de base. En di-chos pacientes, la bronquitis aguda puede originar gravesalteraciones gasométricas (insuficiencia respiratoria agu-da).


El diagnóstico es usualmente clínico, basado en lossignos y síntomas del paciente, pero es preciso realizaruna radiografía de tórax para descartar complicacionesu otras enfermedades asociadas si los síntomas son gra-ves o prolongados.

Se deben controlar los gases en sangre arterialcuando exista una broncopatía crónica grave de base.

Cuando los pacientes no responden adecuada-mente a los antibióticos o se integran en una poblaciónde riesgo, por ejemplo un paciente en tratamiento in-munodepresor, se debe realizar una tinción de Gram yun cultivo del esputo para determinar el germen causaly proporcionar un tratamiento etiológico específico.

3.3.2. NNeumonía

Se denomina neumonía a la Infección aguda delparénquima pulmonar que afecta a los espacios alveolaresy al tejido intersticial. Desde un punto de vista de su lo-calización radiológica puede afectar todo un lóbulo(neumonía lobar), un segmento del mismo (neumoníasegmentaria o lobulillar), los alvéolos contiguos a unbronquio (bronconeumonía) o el tejido intersticial

(neumonía intersticial).

3.3.2.1. Etiología

Por encima de los 30 años, la causa más frecuente deneumonía son las bacterias, destacando Streptococcuspneumoniae como la más frecuente. Otros patógenosson las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C.psittaci, C. trachomatis, Moraxella o Branhamella ca-tarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumo-niae y otros bacilos gramnegativos. El Mycoplasmapneumoniae, un organismo parecido a una bacteria,afecta de forma especialmente frecuente a niños mayo-res y adultos jóvenes, sobre todo en primavera. Losprincipales patógenos pulmonares en los lactantes y losniños son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virusparainfluenza y los influenza A y B. En adultos sanossólo son frecuentes las infecciones por influenza A yen menos ocasiones por influenza B. Otros gérmenesimplicados son Nocardia, Actinomyces, micobacteriasy hongos.

Los principales mecanismos de contagio y disemi-nación son la inhalación de gotas cuyo diámetro per-mita llegar al alveolo, la aspiración de secreciones de lasvías aéreas altas, la colonización por vía linfática o san-guínea desde otros y la extensión directa a partir de unainfección contigua.

Predisponen a la neumonía circunstancias como elalcoholismo, la institucionalización, la insuficiencia car-diaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lasedades extremas, la inmunodepresión y la alteración dela conciencia.

3.3.2.2. Síntomas

En su forma más característica, la neumonía bac-teriana, aparece un síndrome caracterizado por tos, fie-bre y expectoración abundante a lo largo de unos días yque se acompaña en ocasiones de inflamación exudati-va de la pleura. La exploración física puede detectar ta-quipnea y signos de consolidación, como estertorescon sonidos respiratorios bronquiales.


El diagnóstico se basa en una combinación de lossíntomas característicos de la neumonía combinadoscon la imagen radiográfica de infiltración.


En el 30-50% de los pacientes no se identificanmicrobiológicamente los patógenos causales, a pe-sar de una clara impresión diagnóstica de neumoníabacteriana. El método, consagrado por la práctica,para detectar los patógenos bacterianos es el cultivode esputo; sin embargo, estas muestras no conducensistemáticamente a resultados claros, ya que la floraorofaríngea normal puede contaminarlas cuandoatraviesan las vías respiratorias altas. Son mucho másfiables las muestras obtenidas en zonas presunta-mente estériles, como la sangre en pacientes conbacteriemia de origen neumónico, o en el derramepleural en los pacientes con empiema. Algunosagentes microbianos necesitan técnicas especiales decultivo, tinciones especiales, estudios serológicos obiopsias pulmonares para ser correctamente identi-ficados.

3.3.2.4. Neumonía neumocócica

Es la neumonía causada por el Streptococcuspneumoniae agente causal identificado con mayor fre-cuencia en las neumonías de origen bacteriano, parti-cularmente en el ámbito extrahospitalario.

Desde un punto de vista epidemiológico, la neu-monía neumocócica es esporádica, estacional (invier-no) y afecta con más frecuencia a pacientes de edades ex-tremas. Los estudios sobre la flora faríngea demuestranque del 5 al 25% de las personas sanas son portadoras deneumococos, obteniendo las cifras más elevadas en in-vierno en los niños y en los padres con niños peque-ños. En función de los polisacáridos de la cápsula, sehan identificado mas de 80 serotipos de neumococo.

El neumococo alcanza el pulmón por inhalación oaspiración. Prolifera en los bronquiolos, iniciando unproceso inflamatorio en los espacios alveolares con ex-travasación de un líquido rico en proteínas que se com-porta como medio de cultivo y favorece la extensión dela infección hacia los alvéolos adyacentes, produciendola imagen típica de la neumonía lobar.

Desde un punto de vista clínico, es característicoel comienzo súbito de la neumonía, con un único es-calofrío; la presencia de escalofríos persistentes debesugerir otro diagnóstico. Después de este escalofrío sepresenta habitualmente fiebre, dolor al respirar en ellado afectado, tos, expectoración y disnea. La tempe-ratura sube con rapidez de 38 a 40,5 °C, el pulso sue-le alcanzar 100 a 140 latidos/min y las respiraciones seaceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros ha-

llazgos frecuentes son náuseas, vómitos, malestar ymialgias. La tos, seca en estadios iniciales, suele ha-cerse productiva y purulenta, con un esputo he-rrumbroso.

Entre las complicaciones graves y potencialmentemortales destacan el síndrome de distrés respiratoriodel adulto y el shock séptico. Algunos pacientes des-arrollan derrame pleural, empiema, endocarditis, me-ningitis y peritonitis. En otros se presentan procesos desobreinfección que, tras una mejoría temporal con eltratamiento, hacen reaparecer la fiebre y empeorar los in-filtrados pulmonares.

Existen varias causas por las que una neumoníaneumocócica, bien diagnosticada y correctamentetratada, no progresa adecuadamente. Entre estosfactores deben valorarse una reacción farmacológicaadversa, sobreinfección, defensas inadecuadas delhuésped por enfermedades asociadas, falta de cum-plimiento del tratamiento en enfermos ambulato-rios, resistencia a antibióticos y complicaciones comoempiema, que precisan drenaje.

3.3.2.5. Neumonía estafilocócica

Existen varias “categorías” de pacientes con altoriesgo de neumonía estafilocócica:

– Lactantes y los ancianos.– Los pacientes hospitalizados y debilitados, sobre todo

los intubados, los inmunodeprimidos o los postqui-rúrgicos.

– Los niños y adultos jóvenes con fibrosis quística.– Los pacientes con una sobreinfección bacteriana tras

una neumonía vírica.– Los adictos a drogas por vía parenteral.

Aunque la neumonía estafilocócica suele ser fulmi-nante, en ocasiones la evolución de la enfermedad esmás insidiosa, a veces con neumonía o absceso pulmo-nar crónicos.

3.3.2.6. Neumonía por gramnegativos

Los bacilos gramnegativos causan la mayoría de lasneumonías intrahospitalarias. El patógeno más impor-tante es Klebsiella pneumoniae. Otros patógenos ha-bituales son Pseudomonas aeruginosa, Escherichia co-li, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescensy Acinetobacter spp.


El patógeno más frecuente en los pacientes con fi-brosis quística, neutropenia, sida, y neumonía adquiridaen los servicios de medicina intensiva es Pseudomonasaeruginosa. Las neumonías por gramnegativos se suelenproducir en lactantes, ancianos, alcohólicos, pacientesinmunodeprimidos y sobre todo en los neutropénicos.

Los bacilos gramnegativos colonizan la orofaringedel paciente y, seguidamente, alcanzan el pulmón pormicroaspiración de las secreciones de la vía aérea alta.

La mayoría de los pacientes con infecciones pul-monares por K. pneumoniae u otros bacilos gramne-gativos muestran una bronconeumonía similar a otras in-fecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.Todos estos gérmenes, sobre todo K. pneumoniae y P.aeruginosa, pueden determinar la formación de absce-sos.

En un paciente con neumonía que pertenezca auno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todocuando exista neutropenia o la infección sea hospitala-ria, se debe sospechar infección por bacilos gramnega-tivos. La tinción de Gram del esputo muestra numero-sos bacilos gramnegativos, aunque resulta imposibledistinguir las distintas especies y géneros. El principalproblema de los cultivos lo representan los falsos posi-tivos, debido al crecimiento de los gérmenes que colo-nizan las vías aéreas altas, sobre todo en pacientes tra-tados con anterioridad con antibióticos. La positividadde los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural o as-pirado transtraqueal obtenidos antes del tratamiento seconsidera diagnóstica.

3.3.2.7. Neumonía por Haemophilus influenzae

El hemófilo es un agente etiológico relativamentefrecuente de neumonía bacteriana. Las cepas que con-tienen la cápsula de polisacáridos tipo b (Hib) son lasmás virulentas y las que con más probabilidad producenenfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglo-titis y la neumonía bacteriana.

La neumonía por Hib suele afectar a niños. La ma-yor parte de los casos están precedidos por una coriza yse observan frecuentemente derrames pleurales preco-ces. No se producen con frecuencia bacteriemia ni em-piema. La mayor parte de los adultos desarrollan infec-ciones por cepas no encapsuladas, en forma de unabronconeumonía parecida a otras infecciones bacteria-nas.

La tinción Gram del esputo muestra cocobacilosgramnegativos pequeños. Dado que coloniza habitual-

mente las vías aéreas altas, son frecuentes los falsos po-sitivos en cultivo.

3.3.2.8. Neumonía por Legionella

Al menos 19 especies de Legionella han sido im-plicadas como agentes de neumonía en humanos, delas cuales la más frecuente es Legionella pneumo-phila.

La legionelosis tiene un abanico de presentacionesque van desde una seroconversión asintomática, pa-sando por un cuadro parecido a una gripe sin neumonía,hasta la llamada “enfermedad del legionario”, la formamás grave y frecuente, que se caracteriza por neumo-nía. Raramente, se desarrollan infecciones de tejidosblandos.

Los brotes de Legionella suelen suceder en edi-ficios, sobre todo hospitales y hoteles, o en deter-minadas áreas geográficas en las que se contaminael suministro del agua y se diseminan los organis-mos en aerosoles a partir de los condensadores porevaporación del aire acondicionado o por contami-nación en las duchas.

3.3.2.9. Neumonía por Mycoplasma

Uno de los patógenos más frecuentes en las in-fecciones pulmonares en niños y adultos jóvenes esMycoplasma pneumoniae. Este microorganismo sepropaga persona-persona en escuelas, cuarteles y enel seno de las familias, dando lugar a la neumonía atí-pica.

La enfermedad habitualmente es leve y se produceuna recuperación espontánea. Sin embargo, algunospacientes presentan una neumonía grave que en oca-siones determina un síndrome de distrés respiratorio.Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e in-cluyen anemia hemolítica, complicaciones tromboem-bólicas y meningoencefalitis.

3.3.2.10. Neumonía vírica

En lactantes y niños, el virus sincitial respiratorio,el virus parainfluenza y los virus influenza A y B sonagentes etiológicos en bronquitis y neumonías. En los an-cianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sin-citial respiratorio. Los pacientes con alteraciones de lainmunidad celular suelen desarrollar infecciones por ci-tomegalovirus.


Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produ-ciendo una bronquiolitis. Esta infección se extiende ha-cia los alvéolos y el área intersticial del tejido pulmonar,causando una neumonía. Las áreas infectadas, congestivasy hemorrágicas, muestran una intensa reacción infla-matoria con infiltración por mononucleares. Los alvéo-los se cargan de fibrina, mononucleares y neutrófilos.

Las infecciones víricas del tracto respiratorio infe-rior puede cursar como bronquitis, bronquiolitis o neu-monía. La mayoría de pacientes refieren cefalea, fiebre,mialgias y tos con esputos mucopurulentos.

La imposibilidad de recuperar un patógeno bacte-riano responsable, la observación de un número escasode bacterias y la presencia de monocitos en el esputo,permiten establecer un diagnóstico de sospecha de neu-monía vírica. Es conocida la dificultad para identificarlos virus, pero también está muy acreditada la impor-tancia de hacerlo, sobre todo si los virus son susceptiblesde tratamientos.

3.3.2.10. Neumonía por Pneumocistis

El Pneumocistis carinii produce enfermedad sólocuando las defensas del paciente están alteradas, espe-cialmente cuando la inmunidad mediada por células seencuentra afectada, tal y como ocurre en los pacientesafectados por neoplasias hematológicas y sida.

3.3.2.11. Neumonía en inmunodeprimidos

Resulta, en cierto modo, posible predecir el patóge-no posible en función de la deficiencia inmunitaria del pa-ciente, de las alteraciones radiológicas y de los síntomasclínicos. Así por ejemplo, los microorganismos más fre-cuentes en el diabético son el estafilococo y los bacilosgramnegativos mientras que en el mieloma múltiple se-ría el neumococo y el hemófilo. Algunos patrones ra-diológicos característicos permiten orientar el diagnós-tico, así un proceso localizado con consolidación suelesugerir infección bacteriana, un patrón intersticial difu-so sugiere una infección viral, las lesiones nodulares di-fusas hacen pensar en hongos o tumores, las imágenescavitarias sugieren micobacterias. En los pacientes con si-da una neumonía bilateral se suele deber a Pneumocis-tis carinii. La velocidad de progresión de la enfermedadtambién resulta. Así, en los pacientes con síntomas agu-dos cabe sospechar de infección bacteriana, mientrasque una presentación subaguda o crónica sugiere unainfección fúngica, micobacteriana o por virus.

3.3.2.13. Neumonía por aspiración

Este tipo de neumonía es la consecuencia de la en-trada anómala de líquidos, partículas o secreciones alinterior del tracto respiratorio inferior, en unas condi-ciones clínicas que impiden su normal eliminación. Enfunción de la naturaleza del inóculo podemos encon-trar tres cuadros clínicos:

– La neumonitis química, que se produce cuando elmaterial aspirado es un tóxico directo para los pul-mones. La forma más frecuente es la neumonitis porácido tras la aspiración del jugo gástrico. Esta forma deneumonitis puede recuperarse rápidamente, o bienproducir un síndrome de distrés respiratorio o so-breinfectarse.

– La forma más frecuente de neumonía por aspiraciónes la infección bacteriana de las vías áereas inferiores apartir de las bacterias anaerobias que colonizan laorofaringe. Suele cursar con tos, fiebre y esputo pu-rulento. La imagen radiológica del tórax mostrará uninfiltrado en los segmentos pulmonares en declive, enfunción de la posición del paciente durante la aspira-ción. Al estar implicadas bacterias anaerobias, las se-cuelas frecuentes son la necrosis pulmonar con for-mación de un absceso pulmonar y el empiema.

– La obstrucción mecánica de las vías respiratorias in-feriores, muy frecuente en niños, debido a la aspira-ción de líquidos o partículas.

3.3.3. AAbceso ppulmonar

Colección purulenta consecuencia de una necrosisdel parénquima pulmonar, lo que permite la evacuacióndel material purulento y la formación de una cavidadcon paredes propias, nivel hidroaéreo y neumonitis cir-cundante.

3.3.3.1. Etiología y anatomía patológica

La aspiración de material infectado de las vías aé-reas altas en pacientes inconscientes o con alteraciónde la conciencia por alcohol, otras drogas, enfermedadesdel SNC, etc., es la causa más habitual de los abscesospulmonares. Las bacterias responsables de los abscesospulmonares correlacionan con la correspondiente floraorofaríngea, sobre todo anaerobios y con menos fre-cuencia bacterias aerobias u hongos.

El absceso puede romperse liberando su contenido


en la luz bronquial. A partir de aquí se produce la ex-pectoración al exterior de su contenido, dejando unacavidad llena de líquido y aire. Cuando la rotura tienelugar hacia la cavidad pleural, se produce un empiema.La rotura hacia el bronquio de un absceso de gran ta-maño, y también los procedimientos intervencionistas dedrenaje, pueden ocasionar una diseminación masiva depus con neumonía masiva y un cuadro clínico que re-cuerda al síndrome de distrés respiratorio.


Inicialmente, el cuadro clínico es agudo, con sínto-mas correspondientes a una neumonía, con malestar,anorexia, tos productiva, sudoración y fiebre superiora 39 °C. La presencia del absceso puede pasar hasta quese abre hacia un bronquio, momento en el que se ex-pectoran grandes cantidades de esputo purulento, pú-trido (anaerobios) o no, en horas o días. El dolor pleu-ral indica, cuando aparece, afectación pleural.

Los signos físicos incluyen una zona de matidez pe-queña, que indica una consolidación neumónica locali-zada, y supresión del murmullo vesicular.


El diagnóstico de sospecha de absceso pulmonarse efectúa a partir de la semiología descrita, apoyada enlas imágenes radiológicas. Inicialmente, las radiografíasde tórax muestran consolidación lobular o segmenta-ria; después de la rotura del absceso hacia el bronquio, seobserva una cavidad con un nivel líquido.

Se debe analizar el esputo mediante extensio-nes y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias.Dado que el esputo expectorado puede estar con-taminado por la flora orofaríngea, en ocasiones de-be obtenerse muestra mediante aspiración transtra-queal, aspiración transtorácica o fibrobroncoscopiacon cepillo protegido.

3.3.4. TTuberculosis

La tuberculosis es una infección crónica producidapor Mycobacterium tuberculosis y, en raras ocasiones,por Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum.Suele contagiarse por inhalación, en ocasiones por in-gestión y excepcionalmente por inoculación cutánea.Desde el pulmón puede extenderse de forma directa,por diseminación broncógena, o bien ser transportado

por vía linfática o hemática al resto del organismo y,bien producir lesiones destructivas inmediatamentedespués de la colonización, o bien permanecer latentedentro de las células durante largos periodos de tiem-po, años o incluso décadas.

3.3.4.1. Etiología

A partir de una persona infectada por Micobacte-rium tuberculosis, es decir en cuyo esputo existen gér-menes viables, puede producirse, con la tos o la respi-ración, la dispersión de gotículas cargadas del bacilo y quepueden flotar en el aire durante varias horas, aumen-tando así la probabilidad de contagio que, en los paísesdesarrollados se produce casi exclusivamente por inha-lación de microorganismos dispersados de este modo.

Con carácter orientativo, y como medida de la im-portancia actual de esta infección, se considera que untercio de la población mundial está infectada por el ba-cilo de la tuberculosis y que cada año continúan apare-ciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfer-medad. Por otro lado, la incidencia de TB haaumentado de forma alarmante entre las personas coninfección por VIH, sobre todo entre los usuarios dedrogas por vía parenteral. Las alteraciones inmunoló-gicas que acompañan al sida facilitan la rápida progresiónde infección a enfermedad, dificultando la erradicaciónde la enfermedad incluso en países desarrollados.

3.3.4.2. Patogenia

La tuberculosis presenta distintas fases. La in-fección primaria o primoinfección tuberculosa,suele ser asintomática, aunque produce modifica-ciones inmunológicas en el huésped que hacen po-sitiva la prueba cutánea con tuberculina, facilitan-do su identificación. Sólo en un pequeñoporcentaje de casos puede hablarse de una verda-dera tuberculosis primaria con sintomatología clí-nica. Aunque esta primoinfección evoluciona nor-malmente hacia la curación, quedan focos distantesal inicial con bacilos vivos, dando lugar a una fase deinfección latente con gérmenes capaces de producir,entre 1 y 2 años después de la infección inicial, pe-ro incluso décadas mas tarde, una verdadera enfer-medad tuberculosa, la tuberculosis de reactivacióndel adulto. Esta reactivación también puede tenerlugar de forma oportunista, cuando el paciente des-arrolla diabetes mellitus, durante periodos de estrés,


después del tratamiento con corticosteroides uotros inmunosupresores y en especial después de lainfección por VIH.

La tuberculosis clínica puede desarrollarse sobrecualquier órgano (riñones, huesos largos, vértebras,ganglios linfáticos, etc.), aunque su asentamiento másfrecuente es el área apical de los pulmones. La infeccióninicial deja cicatrices nodulares en el vértice de uno oambos pulmones que constituyen la fuente más comúnde tuberculosis activa posterior.

La enfermedad reactivada a partir de los nóduloscicatriciales de uno o ambos vértices pulmonares sepuede extender por los bronquios hacia otras partes delpulmón. La reactivación puede ocurrir en cualquiermomento, pero lo más habitual es que concurra conotro proceso patológico que facilite la enfermedad. Enel individuo inmunocompetente, con prueba de tuber-culina positiva, la reexposición al bacilo tuberculososno suele conducir a una nueva enfermedad, ya que lainmunidad mediada por linfocitos T controla la infecciónde forma rápida y completa. En este tipo de paciente, conunas defensas inmunitarias adecuadas, incluso grandeslesiones cavitarias curan con un cumplimiento correctodel tratamiento farmacológico, que debe ser intensivo yprolongado. La enfermedad, mucho más agresiva enpacientes inmunodeprimidos, puede incluso conducir ala muerte en un intervalo corto de tiempo tras la apari-ción de los primeros síntomas, sobre en ausencia de untratamiento correcto e intensivo.


Los síntomas de la tuberculosis son difusos y po-co intensos, con una sensación de malestar general ytos, que el paciente puede atribuir al hábito tabáquicoo a otro proceso respiratorio banal. La tos se acompañade expectoración inicialmente de escasa, con esputosamarillo-verdosos y que se hace más abundante con-forme progresa la enfermedad.

La presencia de disnea hace sospechar de un neu-motórax espontáneo o una reacción inflamatoria in-tensa de la pleura frente a pequeñas cantidades de ma-terial caseoso procedente de un foco superficial. Lahemoptisis no suele aparecer hasta fases avanzadas de latuberculosis pulmonar.

En los niños, uno de los hallazgos frecuentes sonlas adenopatías hiliares consecuencia del drenaje linfáticodesde lesiones asentadas en áreas bien ventiladas de lospulmones, lóbulos inferiores y medio, a las que acceden

la mayoría de los bacilos tuberculosos inhalados. Estasadenopatías, al aumentar de tamaño, pueden produciratelectasia lobar, que en general cede sin complicacionesconforme el tratamiento ejerce su efecto. La infección notratada puede progresar hacia tuberculosis miliar, me-ningitis tuberculosa o cavitación pulmonar.

La evolución de la tuberculosis pulmonar dependede diversos factores, como tamaño del inóculo, viru-lencia del bacilo, capacidad defensiva del huésped, etc. Sucurso puede variar desde un proceso fulminante hastauna enfermedad fibrosa crónica sin síntomas obvios nihallazgo de bacilos ácido alcohol-resistentes en el es-puto y cuyo diagnóstico, por tanto, no se efectúa, me-diante cultivo o biopsia, hasta varios meses después dela infección, cuando otras alternativas diagnósticas yase han descartado, tiempo durante el cual el paciente semantiene contagioso.

En los ancianos, una tuberculosis latente durantemucho tiempo puede reactivarse en el pulmón, porejemplo cuando la infección de un antiguo ganglio cal-cificado se reactiva y provoca fuga de material caseosohacia un bronquio; pero este fenómeno también puedeproducirse en el encéfalo, el riñón, los huesos largos, lasvértebras, los ganglios linfáticos o en cualquier otro lu-gar primariamente infectado por los bacilos en épocasanteriores de la vida.

La pleuritis tuberculosa resulta de la rotura de algu-na pequeña lesión que libera material caseoso en el es-pacio pleural. El empiema tuberculoso está causadopor una contaminación más masiva del espacio pleural,debida a rotura de una lesión tuberculosa grande.


El estudio detenido de las radiografías de tóraxpermite muchas veces sospechar una tuberculosis.Característicamente, un infiltrado multinodular porencima o por debajo de la clavícula en la radiografíade un adulto sugiere reactivación de una antigua in-fección tuberculosa. En las infecciones recientes delos jóvenes, el infiltrado se localiza habitualmente enlas regiones media e inferior del pulmón, mejor ven-tiladas, y puede acompañarse de un derrame pleuralexudativo.

El hallazgo de bacilos ácido-alcohol resistentes en laextensión de esputo constituye una fuerte evidenciapresuntiva de tuberculosis, aunque el diagnóstico defi-nitivo exige identificación de Mycobacterium tubercu-losis mediante cultivo, cuyos resultados pueden tardar va-


rias semanas.La prueba de Mantoux es un complemento

esencial para el diagnóstico. Esta reacción consis-te en poner en contacto al individuo en estudiocon un extracto de bacilo tuberculoso, con la fina-lidad de detectar su sensibilización a la infeccióntuberculosa. Actualmente, todas las tuberculinasque se utilizan son del tipo PPD (del inglés purifiedprotein derivative), pero con diferencias cuanti ycualitativas. En España se recomienda emplear latuberculina PPD RT23 con Tween 80. Una dosis de2 UT en 0,1 ml de esta tuberculina es bioequiva-lente a la dosis de 5 UT de tuberculina PPD-S en0,1 ml, que sirve de patrón internacional. La do-sis estándar se inyecta por vía intradérmica en lacara ventral del antebrazo. Si la técnica ha sido co-rrecta, aparecerá en el sitio de la inyección una pá-pula que desaparece en pocos minutos. La sensi-bilización del individuo se manifiesta por unareacción de inmunidad celular, que produce unazona de induración en el sitio de la inyección, queha de comprobarse a las 48 h. En España se con-sidera que la reacción ha sido positiva cuando apa-rece una induración mayor o igual a 5 mm. En losvacunados con BCG, el límite de positividad se haestablecido en 15 mm. Se considera un signo se-guro de infección por el bacilo de Koch la presen-cia de vesículas o necrosis en la zona inflamada obien una zona indurada mayor de 15 mm. Los pa-cientes con mal estado general, por ejemplo poruna tuberculosis aguda grave, pueden mostrar unfalso negativo a la tuberculina, por la presencia deanticuerpos neutralizantes o debido a que se mo-vilizan tantas células T hacia la lesión, que quedandemasiado pocas para producir una reacción cu-tánea significativa. La prueba también puede sernegativa en pacientes con infección por VIH, sobretodo si el recuento de células CD4+ es muy bajo.Otras circunstancias responsables de falsos nega-tivos son otras infecciones víricas o bacterianas, lavacunación reciente con virus vivos, el tratamien-to con glucocorticoides u otros fármacos inmu-nosupresores, la sarcoidosis, las neoplasias linfo-proliferativas, las edades extremas, la desnutricióny otras enfermedades debilitantes. Algunos indi-viduos, por ejemplo con contacto ambiental conmicobacterias o vacunados con BCG, con eltranscurso del tiempo pueden presentar una capa-cidad disminuida de respuesta a la tuberculina, in-

cluso con un resultado negativo a la prueba. Unanueva prueba, espaciada 7 días de la primera, pue-de detectar la capacidad de respuesta, que fue es-timulada por la prueba anterior, y el resultado de es-ta segunda prueba será positivo. Este fenómeno,más frecuente a medida que aumenta la edad delos individuos, es motivo de importantes distor-siones en el cálculo de la incidencia de la infec-ción, cuando se interpretan como conversores dela reacción tuberculínica a individuos que no hanestado infectados por el bacilo de la tuberculosis.

3.3.4.5. Infecciones micobacterianas

Ciertas micobacterias distintas del bacilo tuber-culoso y que se encuentran con frecuencia en elmedio ambiente, pueden causar infecciones en loshumanos. Puesto que estos bacilos son menos vi-rulentos que Mycobacterium tuberculosis, es nece-saria la presencia de trastornos en las defensas delhuésped para que se produzca enfermedad. Elcomplejo Mycobacterium avium- Mycobacteriumintracellulare causa la mayoría de estos cuadros. Lospulmones constituyen la localización más común,aunque también se producen algunos casos en gan-glios linfáticos, huesos, articulaciones, piel y heri-das. La enfermedad diseminada por el complejoMycobacterium avium-Mycobacterium intracellu-lare está adquiriendo importancia en pacientes consida.

3.4. Insuficiencia respiratoria

Es una alteración del intercambio de gases en-tre el aire ambiental y la sangre circulante, que pue-de deberse a alteraciones en el intercambio de gasesintrapulmonar o en la entrada o salida de aire alpulmón. Las alteraciones en el intercambio gaseo-so determinan principalmente hipoxemia. El pro-ceso de entrada y salida de aire a los pulmonespuede resultar inadecuado, lo que determina prin-cipalmente hipercapnia. Las alteraciones de la di-fusión se producen por alteraciones en la separa-ción física del gas y la sangre, como en lasneumopatías intersticiales difusas, o por acorta-miento del tiempo de tránsito de los hematíes porlos capilares.


3.4.1. EEtiología

La insuficiencia respiratoria, que produce hipoxe-mia y/o hipercapnia, se puede deber a la obstrucciónde la vía aérea, a la disfunción del parénquima pulmonar,pero no de las vías aéreas, y a la ineficacia de la ventila-ción. Para que la ventilación sea eficaz, los músculosrespiratorios tienen que generar una presión pleural ne-gativa que actúe de forma coordinada sobre la parrillacostal. La insuficiencia ventilatoria puede deberse a unadisfunción primaria de los centros respiratorios delSNC, a disfunción neuromuscular o a alteraciones dela pared torácica.

3.4.2. FFisiopatología, ssignos yy ssíntomas

Los mecanismos fisiopatológicos responsables de lainsuficiencia respiratoria son: disminución en la presióninspiratoria de oxígeno; hipoventilación; desequilibriode la relación ventilación/perfusión; shunt derecha-iz-quierda; y alteración de la difusión.

Los síntomas y signos clínicos de la insuficienciarespiratoria son inespecíficos y no muestran gran in-tensidad aunque sean graves la hipoxemia, la hipercap-nia y la acidosis. Los signos físicos principales son el usode la musculatura respiratoria accesoria, la taquipnea, lataquicardia, los patrones respiratorios irregulares y elmovimiento paradójico del abdomen.

La hipoxemia aguda puede determinar arritmiascardiacas, coma, alteración de la consciencia y confu-sión. La reducción crónica de la PaO2 puede determinarun aumento en la resistencia arteriolar pulmonar y dela resistencia vascular que acaba produciendo una hi-pertensión pulmonar, con hipertrofia del ventrículo de-recho, cor pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha.

La hipercapnia produce incrementos rápidos en laPaCO2 mucho más deprisa que los incrementos com-pensadores en las bases tampón extracelulares, dando lu-gar a acidosis que, cuando es grave (pH < 7,3), contri-buye a la vasoconstricción arteriolar pulmonar, condilatación vascular sistémica, menor contractilidad mio-cárdica, hiperpotasemia, hipotensión y riesgo de arritmias.La disminución aguda en el pH aumenta por vía neu-rógena el ritmo respiratorio pero, con el tiempo, la ca-pacidad de tamponamiento del SNC aumenta, consi-guiendo reducir el pH cerebral y por tanto el ritmoventilatorio. Los efectos de una hipercapnia aguda, quese toleran mucho peor que los de la hipercapnia cróni-ca, pueden producir alteraciones sensoriales que van

desde cambios leves de la personalidad y cefalea a con-fusión marcada y narcosis. La hipercapnia también oca-siona vasodilatación cerebral y aumento de la presióndel LCR, un grave problema en los pacientes con trau-matismos craneales agudos.

3.4.3. DDiagnóstico

La determinación de gases en sangre (PaO2, Pa-CO2 y pH) es el instrumento fundamental para diag-nosticar y determinar la gravedad de la insuficiencia res-piratoria. La intensidad de las excursiones ventilatoriasse valoran de forma más práctica determinando los sig-nos de distrés en el paciente: frecuencia respiratoria, usode los músculos ventilatorios accesorios, movimientoparadójico del abdomen y valorando la PaCO2 en rela-ción con las necesidades de ventilación minuto espiradas.

3.4.4. IInsuficiencia rrespiratoria aaguda(19, 220)

Cuando en un corto periodo de tiempo se presentauna situación de incapacidad del aparto respiratorio pa-ra mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg y/o unaPaCO2 por debajo de 45 mmHg, hablamos de insufi-ciencia respiratoria aguda. La insuficiencia respiratoriaaguda suele presentarse en pacientes previamente sanosy su ejemplo más representativo lo constituye el síndro-me de distrés respiratorio del adulto en el que una ampliavariedad de enfermedades extrapulmonares o intrapul-monares causan alteraciones de la permeabilidad capilarpulmonar.

Para determinar si se trata de una insuficiencia res-piratoria aguda es necesario apoyarse en la historia clínicay en la exploración física (enfermedades previas, historiasugerente de enfermedad pulmonar crónica, nivel detolerancia a la hipoxemia y a la hipercapnia, etc.), en cri-terios gasométricos (en la insuficiencia respiratoria agu-da hipercápnica hay acidosis respiratoria no compen-sada), electrocardiográficos, analíticos (poliglobulia),radiológicos, etc. Cuando no es posible diferenciar la si-tuación, debe interpretarse como IRA hasta ulteriorevaluación.

Es importante diferenciar si la insuficiencia respira-toria aguda es hipercápnica o no hipercápnica. La insu-ficiencia respiratoria aguda hipercápnica implica elevaciónde la PaCO2 y disminución de la PaO2; la insuficiencia res-piratoria aguda no hipercápnica cursa con PaCO2 nor-mal o disminuida.


3.4.5. IInsuficiencia rrespiratoria ccrónica(21)

La insuficiencia respiratoria crónica implica la exis-tencia de una enfermedad previa, suficientemente pro-longada para que el organismo ponga en marcha unaserie de mecanismos compensatorios hasta el punto dehacer compatible esta situación con una calidad de vidaprácticamente normal. En muchas ocasiones, los pa-cientes refieren una sintomatología mínima e, incluso, laexploración física puede ser normal. Sólo las determi-naciones de los gases en sangre arterial pondrán de ma-nifiesto la existencia de esta patología, revelando unahipoxemia arterial con PaO2 inferior a 60 mmHg, con osin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).

Como consecuencia de la insuficiencia respiratoriacrónica pueden originarse alteraciones analíticas y me-tabólicas secundarias o compensatorias como son po-liglobulia y elevación del hematocrito; elevación del bi-carbonato sérico; incremento de la resistencia vascularpulmonar; hipertensión pulmonar secundaria; y au-mento de los niveles intraeritrocitarios de 2-3 difosfo-glicerato. Estos parámetros pueden ayudar a diferen-ciar la insuficiencia respiratoria crónica de la aguda.

Ejemplos representativos de insuficiencia respira-toria crónica son la enfermedad pulmonar obstructivacrónica y las diversas enfermedades pulmonares difu-sas intersticiales, en las que la historia natural de la in-suficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de variosaños. Existen diferentes factores capaces de descom-pensar la frágil situación de equilibrio que presentan es-tos enfermos. Entre ellos destacan las infecciones res-piratorias, la insuficiencia cardiaca, el embolismopulmonar, el neumotórax, traumatismos torácicos, lafiebre, la anemia, el uso de medicamentos depresoresdel centro respiratorio, dietas hipercalóricas, factoresambientales, etc. En estos casos, los pacientes refieren unaumento de su disnea habitual y, frecuentemente, cam-bios en las características de la tos y del esputo. La ga-sometría arterial suele mostrar un deterioro respecto a labasal y en los casos más graves, acidosis respiratoria omixta.

3.5. Distrés respiratorio del adulto(22)

El distrés respiratorio del adulto es un tipo de insu-ficiencia respiratoria causada por diversas lesiones pul-monares agudas, que cursa como edema pulmonar nocardiogénico, con dificultad respiratoria, de donde pro-viene el nombre de distrés, e hipoxemia.

3.5.1. EEtiología

Se trata de un síndrome precipitado por diversosprocesos agudos que lesionan de forma directa (aspi-ración, inhalación de tóxicos, etc.) o indirecta (sepsis,politransfusión, etc.) el pulmón(23).

3.5.2. FFisiopatología

El pulmón en el síndrome de distrés respiratorio esuno más de los órganos involucrados en el síndromede disfunción multiorgánica, resultado de un síndromede respuesta inflamatoria sistémica.

Cuando se lesionan los capilares pulmonares y elepitelio alveolar, se produce una extravasación de sangrey plasma hacia los espacios intersticial y alveolar. El dé-ficit de surfactante, consecuencia del daño producido alos neumocitos y del propio edema pulmonar, conducea la aparición de atelectasias. La lesión no es homogéneay afecta de manera predominante a las zonas declivesdel pulmón. En 2 ó 3 días se produce inflamación in-tersticial y broncoalveolar con proliferación de las cé-lulas epiteliales e intersticiales. Se acumula con rapidez co-lágeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2ó 3 semanas. Estos cambios patológicos originan una re-ducción de la distensibilidad pulmonar, debido a ede-ma pulmonar, déficit de surfactante y colapso alveolar;menor capacidad residual funcional; alteraciones en la re-lación ventilación/perfusión; aumento del espaciomuerto respiratorio; hipoxemia grave, debida funda-mentalmente a trastornos de ventilación/perfusión y alshunt intrapulmonar e hipertensión pulmonar. La hi-pertensión pulmonar puede deberse a vasoconstric-ción, hipoxia alveolar, incremento de mediadores vaso-constrictores (tromboxano), disminución demediadores vasodilatadores (óxido nítrico) y a factoresmecánicos.

3.5.3. SSignos, ssíntomas yy ddiagnóstico

El síndrome de distrés respiratorio suele des-arrollarse1 o días después de que se establezca la le-sión inicial. En principio, aparece disnea, acompa-ñada de una respiración rápida y superficial. La pielpuede aparecer cianótica y no mejora al administrarO2. En la auscultación se detectan característica-mente roncus, sibilancias o estertores, pero en oca-siones es normal.

El diagnóstico de presunción puede establecerse a


partir de la gasometría arterial y de la radiografía detórax. La gasometría muestra inicialmente una al-calosis respiratoria aguda, con una PaO2 muy baja,una PaCO2 normal o baja y un pH elevado. La ra-diología de tórax suele mostrar infiltrados alveolaresdifusos bilaterales parecidos al edema pulmonaragudo de origen cardiaco, pero con una silueta car-diaca habitualmente normal. Se suele mantener unaPaO2 extremadamente baja a pesar de las concen-traciones elevadas de O2 inspirado (FiO2), lo queindica la existencia de una derivación derecha-iz-quierda a través del área pulmonar atelectásica ymal ventilada.

La American-European Consensus Conferen-ce define el síndrome de distrés respiratorio comouna alteración de comienzo agudo caracterizadapor un cociente presión parcial de oxígeno arte-rial/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2)menor o igual a 200, independientemente del nivelde presión positiva al final de la espiración aplica-da, con infiltrados bilaterales en la radiología de tó-rax y una presión capilar pulmonar menor o igualde 18 mmHg o sin evidencia clínica de elevación dela presión en la aurícula izquierda.

3.5.4. CComplicaciones yy ppronóstico

La complicación mas frecuente es la sobrein-fección bacteriana de los pulmones, sobre todo porbacterias aerobias gramnegativas y por Staphylo-coccus aureus meticilín-resistentes. Ante una taqui-cardia, una hipotensión y un aumento súbito en lapresión inspiratoria, de sospecharse de un neumo-tórax a tensión, asociado con la colocación de ca-téteres venosos centrales o con la ventilación porpresión positiva. El neumotórax que aparece en fa-ses tardías se suele asociar con una lesión pulmo-nar grave y con necesidad de elevadas presionesventilatorias.

La supervivencia de los pacientes con síndro-me grave de distrés respiratorio, siempre que recibanun tratamiento correcto, es del 60%. Los que res-ponden con rapidez al tratamiento suelen desarro-llar una disfunción pulmonar residual. Los pacientesque precisan un soporte ventilatorio prolongadotienen más probabilidad de desarrollar una fibrosispulmonar.

3.6. Otras patologías pulmonares

3.6.1. EEnfermedades ppulmonares por hhipersensibilidad

Las enfermedades alérgicas del pulmón incluyen laneumonitis por hipersensibilidad, la aspergilosis bron-copulmonar alérgica y muchas reacciones farmacoló-gicas. Se sospecha que las neumonías eosinofílicas yciertas enfermedades granulomatosas pulmonares noinfecciosas tienen también un origen alérgico.

3.6.1.1 Neumonitis por hipersensibilidad

La neumonitis por hipersensibilidad es una enfer-medad pulmonar granulomatosa intersticial difusa quese produce como respuesta alérgica frente a polvos or-gánicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustanciasquímicas sencillas.

3.6.1.2. Neumonías eosinofílicas

Es un grupo de enfermedades de diversa etiología,muchas veces desconocida, que en su conjunto se ca-racterizan por infiltrados pulmonares con eosinófilos yfrecuente eosinofilia en sangre periférica. Entre las cau-sas se incluyen parásitos, fármacos, productos quími-cos y hongos.

3.6.1.3. Síndrome de Goodpasture

Trastorno por hipersensibilidad de etiología desco-nocida que cursa con hemorragia pulmonar y una glo-merulonefritis grave y progresiva. Se caracteriza por lapresencia en sangre de anticuerpos circulantes contrala membrana basal glomerular y por el depósito lineal deinmunoglobulinas y complemento en la membrana ba-sal glomerular y, en algunos casos, en la membrana ba-sal alvéolo-capilar.

3.6.2. NNeumopatías iintersticiales idiopáticas

Es un grupo de enfermedades de etiología desco-nocida que comparten características clínicas similares,determinando cambios morfológicos difusos en el teji-do intersticial interalveolar.

3.6.3. PProteinosis aalveolar ppulmonar

Es una enfermedad poco frecuente, de etiolo-gía desconocida, que se caracteriza morfológica-


mente por la ocupación de los espacios aéreos al-veolares por un material granular constituido porfosfolípidos y proteínas.

3.6.4. EEnfermedades dde lla ppleura

3.6.4.1. Pleuritis

Es un proceso inflamatorio de la pleura, que sueleproducir derrame pleural exudativo y dolor torácicopunzante que se agrava con la respiración y la tos.

Puede deberse a un proceso pulmonar subyacente(neumonía, tuberculosis); a la entrada directa de unagente infeccioso o sustancia irritante en el espaciopleural (rotura esofágica, pleuritis pancreática); al trans-porte de un agente infeccioso o neoplásico hacia lapleura por vía hemática o linfática; a lesiones de la pleu-ra parietal (traumatismo); a enfermedades pleurales re-lacionadas con el asbesto y, en menos casos, al derramepleural relacionado con ingesta de fármacos.

3.6.4.2. Derrame pleural

En condiciones normales hay, entre la pleura parie-tal y la visceral, de 10 a 20 ml de un líquido de compo-sición similar al plasma, aunque con un contenido enproteínas muy inferior. El líquido pleural se origina en loscapilares pleurales y se elimina a través de los estomas dela pleura parietal y de los linfáticos.

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados yexudados. Los primeros se originan por un aumentoen la presión microvascular y/o por una disminuciónde la presión oncótica. Los exudados tienen su origen enuna reacción de tipo inflamatorio de la pleura, con au-mento de la permeabilidad de la superficie pleural y unaproducción de líquido más rico en proteínas.

El hemotórax, presencia de sangre en el espaciopleural, es más frecuente después de un traumatismo yen pocas ocasiones como complicación de un defecto dela coagulación.

El quilotórax, derrame pleural lechoso, se debe auna lesión traumática o neoplásica del conducto toráci-co. En este caso, el contenido en lípidos del líquidopleural es elevado.

3.6.4.3. Neumotórax

Se denomina de este modo a la presencia de aire li-bre entre las pleuras visceral y parietal.

En condiciones normales, la presión en el espaciopleural es menor que la atmosférica por la retracciónelástica del pulmón. Después de un traumatismo, porejemplo, se origina un neumotórax abierto si una heri-da penetrante torácica produce una comunicación per-sistente entre el exterior y el espacio pleural que permi-te la entrada de aire al espacio pleural y determina elcolapso pulmonar. El aire también puede proceder de unbronquio roto o de una perforación esofágica hacia elmediastino y, después, al espacio pleural. La tuberculo-sis activa u otros granulomas infecciosos pueden pro-ducir un neumotórax cuando una cavidad perfora el es-pacio pleural.

En el neumotórax espontáneo el aire entra en el es-pacio pleural sin antecedentes traumáticos. Se suele de-ber a la rotura de una bulla pequeña, localizada, gene-ralmente apical, pero en casos más complicados,cuando afecta a una persona con una neumopatía ex-tensa subyacente, se relaciona con la rotura de una bu-lla de mayor tamaño en un paciente con enfisema ge-neralizado.

3.6.5. TTumores ppulmonares

Los tumores pulmonares pueden ser procesos be-nignos o malignos primarios o metástasis de cánceres pri-marios de otros muchos órganos o tejidos. Los tumorespulmonares primarios incluyen el carcinoma bronco-génico, el carcinoide bronquial y otra serie de tumoresmenos frecuentes como el hamartoma condromatoso,el linfoma solitario y el sarcoma.

Las metástasis pulmonares se suelen originar encarcinomas primarios de mama, colon, próstata, riñón,tiroides, estómago, cérvix, recto, testículo, hueso y enmelanomas.

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

4.1. Tratamiento del asma

El asma constituye un serio problema sanitariomundial. Al principio de la década de los 90 surgen lasprimeras guías y recomendaciones para el tratamiento delasma bronquial. A nivel internacional destaca un gru-po de trabajo promovido por la Organización Mundialde la Salud y el Instituto Nacional de Salud de EstadosUnidos (NIH) que se denominó Global Initiative forasthma (GINA)(24), creado con la intención de servir deayuda a los profesionales de la salud y a los organismos

4


públicos sanitarios en la reducción de la prevalencia,morbilidad y mortalidad del asma y estimular la cola-boración internacional en la investigación de la enfer-medad. Fruto de esa inciativa han sido las guías y reco-mendaciones confeccionadas por expertos. El últimodocumento de consenso sobre el diagnóstico y trata-miento del asma fue publicado en 1995(25), pero se haactualizado en 1998 como Guía de bolsillo(26). Cabe re-saltar también, que en 1997 se publicaron actualizacio-nes de las guías británicas(27) y del NIH(28). La Sociedad Es-pañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR),presentó hace ya un tiempo su propia versión de cómodebe manejarse un paciente asmático en nuestro país(29).

Recomendaciones para el tratamiento del asma en los adultos

El objetivo principal debe ser que los pacientes rea-licen una actividad laboral, escolar, social y física sin nin-gún tipo de limitación.

La estrategia global del tratamiento no se basa ex-clusivamente en la terapia farmacológica, sino que seapoya en cuatro puntos fundamentales:

– La educación sanitaria del paciente y de su familia.– Las medidas de evitación de alergenos y el control

ambiental.– La utilización de medidas objetivas de función pul-

monar para evaluar la gravedad del asma y el controldel tratamiento.

– El tratamiento farmacológico de mantenimiento y elplan terapéutico para actuar en las agudizaciones.

4.1.1. MMedidas ppreventivas

Las medidas preventivas comprenden las dirigidas aevitar el contacto con los principales desencadenantes delas crisis asmáticas. (Tabla 11).

La gran mayoría de los pacientes asmáticos presen-tan una etiología originalmente de tipo alérgico. Ennuestro medio, los antígenos más frecuentes son losácaros del polvo domésticos (Dermatophagoides), lospólenes del ambiente (muy variables según la estación yzona geográfica), los de los animales domésticos, losantígenos ocupacionales y algunos alimentos. Una vez seha producido el daño inflamatorio cualquier productoque actúe irritando los receptores vagales, ampliamen-te extendidos en la submucosa bronquial, o que provo-que la liberación directa de nuevos mediadores celulares,puede ayudar a mantener la respuesta asmática. El humo

del tabaco, los vapores de nitrogeno y azufre producidosen la combustión de materia orgánica, ya sea de vehí-culos a motor o de fábricas y en general todas aquellassustancias irritativas que formen parte del microam-biente respiratorio del paciente asmático, jugarán un pa-pel fundamental en la producción de las crisis asmáticas.Otros potenciales desencadenantes son las infeccionesya sean víricas o bacterianas y el ejercicio, necesario co-mo vitalizante físico y síquico, pero que en determinadascircunstancias puede contribuir a agravar el proceso.

Algunos fármacos pueden contribuir a desencade-nar una crisis asmática. Entre ellos deben destacarse losbloquenates adrenérgicos, los derivados del ácido acetil-salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)y los metabisulfitos y glutamatos presentes en determi-nados productos alimenticios y farmacéuticos.

Los betabloqueantes no se deben emplear en lospacientes asmáticos. En el caso de precisarse su em-pleo (p. ej., en el glaucoma), debe emplearse el beta-xolol, que es en general el mejor tolerado, aunque noestá exento de riesgos, por lo que debe mantenerse alpaciente bajo supervisión. El esmolol bloqueante β1

selectivo de acción rápida, se ha mostrado efectivoen infarto de miocardio y seguro cuando existencontraindicaciones relativas al empleo de betablo-queantes(30).

Los pacientes con tolerancia a los AINE queprecisen tratamiento analgésico deberán ser trata-dos con paracetamol, asociado o no a codeína. En al-gunos de estos enfermos dosis altas o repetidas deparacetamol(31) pueden provocar ataques de asmaque en general son leves. Además del paracetamol lospacientes pueden usar como analgésico menor eldextropropoxifeno. En caso de que precisen unanalgésico potente, se puede utilizar tramadol, pen-tazozina, y derivados mórficos en general.

4.1.2. TTratamiento ffarmacológico

Desde el punto de vista de la planificación terapéu-tica, el asma debe ser considerada una enfermedad ca-racterizada por inflamación, hiperrespuesta y obstrucciónbronquial.

Todas las recomendaciones incluidas en las Guías ci-tadas anteriormente, inciden en el enfoque escalonadoen sentido ascendente o descendente del tratamientofarmacológico en función del grado de severidad delcuadro que presenta el paciente en cada momento, porlo que se requiere una evaluación mantenida de su cua-


dro clínico. La necesidad de instaurar un tratamientoadecuado sin esperar el fracaso del régimen precedentese hace más acusada en los casos más graves.

4.1.2.1. Terapia de mantenimiento

Los fármacos implicados se exponen en la Tabla12 y en la Tabla 13 su aplicación de manera escalonadasiguiendo la clasificación del asma en función de su gra-vedad que se expuso en el punto 3.1.1. de este capítulo.

Basándose en el concepto de asma como enfer-medad inflamatoria crónica de las vías aéreas lasguías recomiendan tratamiento de fondo con antiin-

flamatorios, en concreto con corticosteroides inha-lados a dosis crecientes en función del grado de se-veridad del proceso. Acompañando a los antiinfla-matorios se recomienda la asociación con fármacoscuyo efecto fundamental es la broncodilatación. Losβ2-agonistas inhalados de corta duración se utilizancomo tratamiento de rescate. El aumento de los re-querimientos de estos fármacos ha de interpretarsecomo señal de empeoramiento del asma e indica la ne-cesidad de incrementar la terapéutica de manteni-miento. Aunque el formoterol tiene un comienzo deacción más rápido que el salmeterol, no se reco-mienda como medicación de rescate.


Tabla 11. Desencadenantes del asma y estrategias para evitarlos.

Desencadenantes Estrategias

Ácaros del polvo doméstico Limpiar las habitaciones sin levantar polvo.Evitar la presencia del enfermo durante la limpieza.Supresión de almohadones, alfombras, cortinas, moquetas.Recubrir con fundas el colchón y la almohada.Lavar semanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65º y tender al sol.Emplear acaricidas.

Pólenes En épocas de polinización viajar con las ventanillas del coche cerradas,no utilizar motocicletas ni practicar deporte en lugares abiertos (parques, bosques).

Alargénos de animales domésticos Separación del animal del domicilio o al menos del dormitorio.

Antígenos ocupacionales Los alergenos profesionales deberán evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de trabajo.Uso de material de protección.

Antígenos alimentarios Utilizar alimentos frescos.Evitar alimentos ricos en histamina: queso, vino, carne de cerdo.Evitar alimentos que favorecen la liberación de histamina: fresas, chocolate,nueces, alcohol, legumbres, clara de huevo, etc.

Tabaco Evitar el hábito tabáquico en pacientes y familiares.

Irritantes ambientales Evitar los lugares con contaminazión atmosférica intensa.

Infecciones Medidas higiénicas generales para evitar el contacto con agentes infecciosos.

Ejercicio No debe evitarse. Los síntomas se pueden prevenir utilizando agonistas β2adrenérgicos o estabilizadores de membrana antes de realizarlo.

Fármacos No utilizar betabloqueantes o AINE si existe intolerancia.

Las dosis de glucocorticoide inhalado deben ser lasmínimas para evitar los efectos secundarios(34) y aunqueexisten indicios de que pueden prevenir el deterioroprogresivo de la función pulmonar si se administran enlos primeros estadíos de la enfermedad, esta hipótesis noestá probada actualmente, por lo que no se recomiendasu uso en el primer escalón del tratamiento(35).

Estudios recientes(36) han demostrado la eficacia deβ2-agonistas inhalados de larga duración (pautados re-gularmente) en combinación con corticoides inhaladosa dosis bajas o intermedias, antes de aumentar la dosis deestos últimos. Los resultados indican que se consiguemejorar la función pulmonar, disminuyendo la necesidadde tratamiento de rescate sin aumento del número de

exacerbaciones. Se necesitan más estudios para evaluarqué combinaciones son más eficaces y qué tipo de pa-cientes y en qué momento se beneficiarían más de estaasociación(37).

El cromoglicato tiene propiedades antiinflamato-rias y puede reducir la hiperrespuesta de las vías aéreasen algunos pacientes con asma. No tiene actividadbroncodilatadora y sólo es util en profilaxis. El nedo-cromilo es un fármaco químicamente no relacionadoque tiene una eficacia parecida. La profilaxis con unasola dosis de nedocromilo inhibe la severidad y la dura-ción del broncoespasmo inducido por el ejercicio(38).

Los agentes anticolinérgicos y los derivados de lateofilina se presentan como fármacos broncodilatado-res de segunda línea, a utilizar cuando no se consiguen


Tabla 12. Fármacos utilizados en el asma.

BRONCODILATADORES DIRECTOS

Estimulantes beta2-adrenérgicosPor inhalación: Vía sistémica

Acción rápida Acción largaSalbutamol Formoterol SalbutamolTerbutalina Salmeterol TerbutalinaFenoterol

Bases xánticasTeofilina vía oral y parenteral

AnticolinérgicosBromuro de Ipratopio vía inhalatoria

ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALESInhibidores de la liberación de mediadores Antileucotrienos

Por inhalación: Vía oral Vía oralCromoglicato disódico Ketotifeno Zafirlukast

Nedocromilo Monolukast

CorticoidesVía sistémica

Por inhalación: Vía parenteral Vía oralBudesonida Betametasona Deflazacort

Beclometasona Dexametasona PrednisonaFluticasona Metilprednisolona etc.

etc.

los objetivos con los fármacos mencionados anterior-mente.

Antileucotrienos: representan la única nueva fami-lia de fármacos en el tratamiento del asma en los últi-mos 20 años. Los leucotrienos (LT) son productos delmetabolismo del ácido araquidónico que intervienenen las reacciones inflamatorias y de broncoconstriccióndel asma y se ha demostrado que están aumentados deforma basal en los pacientes asmáticos especialmentedespués del contacto con alergenos, de la ingesta de AI-NE y del esfuerzo.

Se dispone de dos grupos de fármacos anti-LT: losinhibidores de su síntesis (Ziuleton) y los antagonistas desus receptores (nombrados con el sufijo lukast), sólodos de estos últimos están disponibles en nuestro país(montelukast, zafirlukast).

Al margen de su potencial indicación cuando lossíntomas asmáticos se deban fundamentalmente a lamayor presencia de estos productos (asma inducida poralergenos, por el ejercicio o por AINE) los anti-LT pue-den decrecer la frecuencia de las crisis, mejorar la funciónrespiratoria, disminuir la necesidad de fármacos de res-cate y permitir la reducción de las dosis de corticoides in-halados en el tratamiento de mantenimiento(39). Todos es-tos efectos y su disponibilidad por vía oral que

favorecería su uso por las personas incapaces de utili-zar correctamente los inhaladores permiten apoyar su uti-lización en el tratamiento del asma pero su lugar en el es-quema terapéutico está aún por definir y en ningúncaso han demostrado ser superiores a los corticoidesinhalados.

El efecto adverso más llamativo asociado al uso deanti-LT, radica en la el posible papel de algunos de los “lu-kast” en la aparición del síndrome de Churg-Strauss(40):forma infrecuente de vasculitis alérgica granulomatosacon eosinofilia, cuyo desenlace puede ser fatal.

En el momento actual, existen muy pocos consen-sos o recomendaciones para la práctica clínica dondese hayan integrado la utilización de los antagonistas delos leucotrienos; y, en los que sí se han incluido, consi-deran la necesidad de realizar más estudios clínicos (es-pecialmente, comparativos frente a los tratamientos dereferencia y efectos secundarios a largo plazo) para es-tablecer su papel en el tratamiento del asma(41).

4.1.2.2.Tratamiento de las agudizaciones(42)

Los criterios que definen la agudización o exacer-bación asmática son el empeoramiento progresivo, en unplazo breve de tiempo, de alguno o todos los síntomas


Tabla 13. Tratamiento escalonado del asma en adultos.

Categoría de la gravedad Tratamiento

Intermitente leve Agonistas β2 adrenérgicos de acción inmediata a demanda

Persistente leve Corticosteroides inhalados (hasta 500 µg/día) Agonistas β2 adrenérgicos de acción inmediata a demanda (<3-4 veces/día)Posibilidad de utilizar estabilizadores de membrana Posibilidad de utilizar antileucotrienos (Evidencia no probada)

Persistente moderada Corticosteroides inhalados (hasta 1.000 µg/día) Agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada ¿Antileucotrienos? (En pacientes con intolerancia a la aspirina y como prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio)Agonistas β2 adrenérgicos de acción inmediata a demanda

Persistente grave Corticosteroides inhalados (hasta 2.000 µg/día).Corticosteroides por vía oral o parenteralAgonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada Otros broncodilatadores (teofilina o bromuro de ipratropio)¿Antileucotrienos?Agonistas β2 adrenérgicos de acción inmediata a demanda o programados.

relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opre-sión torácica) y la disminución del flujo aéreo espirato-rio.

La actuación inicial ante cualquier paciente que pre-senta una agudización asmática debe ser la evaluación dela gravedad de la crisis con los criterios expuestos en laTabla 2 del punto 3.1.1. de éste capítulo. La medicióndel flujo espiratorio máximo (FEM o PEF) constituyeel elemento fundamental en la valoración de la grave-dad de la crisis, y debe ser una práctica habitual en elmanejo terapéutico de la agudización asmática.

En las agudizaciones leves deben administrarse β2-agonistas de acción corta por vía inhalatoria, hasta tresdosis en una hora. Si los síntomas disminuyen de formamantenida durante cuatro horas y el PEF es mayor del80% (del valor teórico o del mejor registro del paciente)la respuesta se considerará buena; en este caso se con-tinuará con β2-agonistas de acción corta cada 3-4 ho-ras durante 1 ó 2 días. Si los síntomas disminuyen ini-cialmente pero reaparecen en menos de 3 horas y elPEF es del 60-80% del valor teórico, la respuesta seconsiderará incompleta; habrá que mantener el trata-miento con β2-agonistas y añadir corticoides por víaoral. Si tras el tratamiento inicial persisten los síntomasy el PEF es menor del 60% del valor teórico, ante el po-sible mal pronóstico del paciente habrá que repetir laadministración de β2-agonistas, dar corticoides por víaoral y trasladar al enfermo al hospital. El uso de corti-coides sistémicos en el incio de la exacerbación reducelos ingresos hospitalarios y las recaídas(13).

En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento hos-pitalario de las reagudizaciones. Muchos de estos pa-cientes necesitarán oxígeno suplementario: los que ten-gan una PEF inicial inferior al 70% del valor teórico oinferior a 300 l/min, o los que tengan una saturaciónde oxígeno (SaO2) menor de 92%. El oxígeno se admi-nistrará preferentemente mediante mascarilla facial ti-po Venturi a concentraciones superiores al 35%. Tam-bién interesa que haya un mínimo consumo de oxígenopor lo que habrá que intentar que el paciente esté tran-quilo.

La administración de un ciclo corto de corticoste-roides por vía sistémica después de una exacerbaciónaguda reduce el número de recaídas y disminuye el usode β2-agonistas, sin un aparente aumento de efectos se-cundarios(13).

La utilización de β2-agonistas por por vía parenteralen el ataque agudo se asocia a un mayor número de

efectos secundarios y existe controversia sobre su mayoreficacia con respecto a la vía inhalatoria 14.

Sólo la presencia de fiebre y esputo purulento justi-fica la utilización empírica de antibióticos durante una cri-sis asmática; en estos casos habrá que intentar identifi-car el germen y valorar su repercusión con unhemograma y una radiografía de tórax.

Los mucolíticos no han demostrado un efecto be-neficioso e incluso podrían producir tos u obstrucciónbronquial en agudizaciones graves.

No deben emplearse sedantes por su efecto depre-sor sobre el centro respiratorio.

4.1.3. EEducación ddel ppaciente

Un porcentaje importante de pacientes correcta-mente diagnosticados de asma y con un tratamientoadecuado no controlan la enfermedad. La causa másimportante de que esto ocurra es la falta de cumpli-miento terapéutico.

La única estrategia útil conocida para mejorar elcumplimiento es la educación del paciente y la familia enlos siguientes aspectos:

a) La naturaleza de la enfermedad y sus manifestacio-nes.

b) Los fundamentos del tratamiento, la forma correctade su utilización y sus efectos secundarios.

c) Estrategias para evitar los desencadenantes de las cri-sis asmáticas.

c) Criterios para detectar cambios en la evolución de laenfermedad y planes terapéuticos para afrontarlos.

4.2. Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)(43, 44)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) es la de mayor prevalencia e impacto so-cio-económico de todas las enfermedades respira-torias. Tal es su alcance que, bajo los auspicios dela Organización Mundial de la Salud y The NationalHeart, Lung and Blood Institute, se ha formado ungrupo de trabajo: Global Initiative for ObstructiveLung Disease (GOLD)(45, 46, 47) para, como ya se hizocon el asma, elaborar nuevas guías para el trata-miento de la EPOC basadas en la evidencia cientí-fica disponible.

El objetivo primordial de la GOLD es concienciaral personal sanitario y a la sociedad en general, de la im-



Figura 2. Tratamiento del asma agudo en el hospital.

Tratamiento inicial– Nebulización de β2 adrenérgicos, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora.– Oxígeno hasta alcanzar saturación > 90%.– Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata.

Reevaluación: PEF, saturación de oxígeno, otras pruebas sifuera necesario.

Episodio moderado– PEF 60-80%.– Exploración física: síntomas de exacerbación modera-

da.– β2 adrenérgicos inhalados cada hora.– Considerar corticosteroides.– Continuar tratsamiento 1-3 horas.

Buena respuesta– Persiste 1 h despúes de finalizar el

tratamiento.– Exploración física: normal.– PEF > 70%.– Saturación de O2 > 90%.

Respuesta incompleta entre la 1ª y 2ª– Exploración física: síntomas de

exacerbación moderada.– PEF > 50% y > 70%.– Saturación de O2 sin cambios.

Respuesta mínima en la 1ª hora– Exploración física: síntomas indi-

cativos de riesgo inminente.– PEF < 30%.– PO2 < 60 mmHg– PCO2 > 45 mmHg

Remisión al domicilio– Continuar tratamiento con β2

adrenérgicos inhalados.– Considerar corticoides por vía

oral.– Incidir en medidas educativas.

Ingreso en el hospital– β2 adrenérgicos inhalados ± anico-

linérgicos inhalados.– Corticoides sistémicos.– Oxígeno.– Considerar teofilina

intravenosa.– Monitorizar PEF, saturación

de O2 y teofilinemia.

No mejoríaMejoría

Ingreso en la Unidad de Cuidadosintensivos– β2 adrenérgicos inhalados ± anico-

linérgicos inhalados.– Corticoides sistémicos.– Considerar b2 adrenérgicos

vía parenteral.– Oxígeno.– Considerar teofilina

intravenosa.– Posible intubación.

y ventilación mecánica.

Episodio severo– PEF 60%.– Exploración física: síntomas indicativos de grave-

dad o riesgo vital inminente.– Sin respuesta al tratamiento inicial.– β2 adrenérgicos inhalados

continuos ± anicolinérgicos inhalados.– Oxígeno.– Corticoides sistématicos.– Considerar β2 adrenérgicos vía parenteral.

portancia de la carga sanitaria que representa la EPOC.Se pretende que las Guías desarrolladas puedan ser deaplicación universal y que las recomendaciones sean lobastante flexibles para que puedan adaptarse a las dife-rentes culturas y sistemas sanitarios.

La propia Sociedad Española de Neumología y Ci-rugía Torácica (SEPAR), al acorde de estas iniciativasde consenso, ha elaborado periódicamente recomen-daciones específicas para el diagnóstico y tratamientode la EPOC(48).

4.2.1. TTratamiento ddel ppaciente eestable

4.2.1.1.Objetivos

1. Reducir o prevenir la obstrucción del flujo aéreo.2. Frenar la progresión de la enfermedad y reducir el

deterioro de la función pulmonar.3. Mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas.4. Prevenir o corregir las complicaciones secundarias.5. Incrementar la supervivencia manteniendo la calidad

de vida.

4.2.1.2. Medidas generales

– Dejar de fumar: medida prioritaria en el cuidado de lospacientes con EPOC, siendo la más importante entodos los estadios y grados de la enfermedad.

– Fomentar el ejercicio físico.– Rehabilitación pulmonar. consiste en un programa es-

tructurado de educación, ejercicios y fisioterapia queha demostrado, en ensayos clínicos controlados, me-jorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en lospacientes con EPOC.

– Oxígeno: en los pacientes que presentan hipoxemiaexiste evidencia de que la oxigenoterapia a largo plazomejora la supervivencia.

– Mejora de la nutrición: la desnutrición constituye un serioproblema en los pacientes con EPOC. Se han reali-zado ensayos con anabolizantes esteroideos consi-guiendo un aumento del peso magro y una mejoradel funcionamiento de los músculos respiratorios, pe-ro no existe evidencia del beneficio a largo plazo nide su efecto sobre la mortalidad. Por otra parte esconveniente limitar los hidratos de carbono de la die-ta a un 40-50%, ya que aumentan la producción dedióxido de carbono.

– Vacunación: la vacunación antigripal está bastante do-cumentada y se recomienda para todos los pacientes

con EPOC(50). Existe controversia sobre la vacuna-ción antineumocócica. Aunque en base a distintosmetaanálisis que demostraban sus beneficios, en al-gunas guías se ha recomendado su uso en todos los pa-cientes con EPOC, recientemente ha surgido la polé-mica con un meta-análisis(51) que concluía que cuandose estudian ensayos prospectivos randomizados la va-cuna contra el Estreptococo pneumoniae no de-muestra efectividad.

4.2.1.3. Medidas sustitutivas

Tratamiento con alfa-1-antitripsina: estudios nocontrolados han puesto de manifiesto que el uso de al-fa-1-antitripsina purificada puede ser de interés en pa-cientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan conenfisema pulmonar y títulos de alfa-1-antitripsina séricosbajos. Las evidencias científicas que apoyan la utilidad deeste tratamiento todavía son insuficientes y su costeeconómico es muy elevado, por lo que no puede reco-mendarse su empleo generalizado en todos los pacien-tes.

Técnicas quirúrgicas– Trasplante pulmonar: lo veremos en el apartado 5.3 de

este capítulo.– Cirugía de reducción de volumen pulmonar: este

procedimiento se ha descrito recientemente, por loque debe considerarse una técnica en fase de desa-rrollo, cuyo impacto real sobre la supervivencia toda-vía se desconoce, así como sus indicaciones y con-traindicaciones específicas.

4.2.1.4. Tratamiento farmacológico

BroncodilatadoresAgonistas β2 adrenérgicos: estimulan los recepto-

res bronquiales relajando la musculatura lisa bronquial.Se pueden administrar por vía oral, parenteral o inha-latoria siendo ésta última la de elección. Por su rapidezde acción (15-20 min), los agonistas β2 de acción cortaconstituyen el tratamiento de elección en situacionesagudas, por lo que se recomienda su empleo a deman-da en pacientes con EPOC estable cuando, de formacircunstancial, exista deterioro sintomático. En la ac-tualidad también se dispone de agonistas b2 acción pro-longada (salmeterol y formoterol), cuyo efecto tieneuna duración de unas 12 h. pudiendo mejorar el cum-plimiento por parte del paciente, por lo que se consi-


dera indicado su empleo en pacientes con síntomaspersistentes, ya sea en monoterapia o asociados a bro-muro de ipratropio.

Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio por vía in-halatoria. Comienzo de acción más lento que los β2

adrenérgicos de acción corta y duración de 4-8 horas.Hay quién los propone de primera elección, sobre todoen ancianos. No produce tolerancia ni efectos secun-darios importantes. Ensayos clínicos recientes han de-mostrado buenos resultados con anticolinérgicos de ac-ción prolongada como el bromuro de tiotropio (víainhalatoria y una administración al día), todavía no co-mercializado y sin suficiente información que avale su efi-cacia en el tratamiento del paciente con EPOC estable.

No existe una clara evidencia de cual es el trata-miento de primera elección: anticolinérgico, β2 adre-nérgico o combinación de ambos.

Metilxantinas: la teofilina además del efecto bron-codilatador, estimula el centro respiratorio y mejora elfuncionalismo de la musculatura respiratoria. Pareceque tiene también cierta acción antiinflamatoria. Su em-pleo en el tratamiento de la EPOC es controvertido.Los principales argumentos en contra de su uso se ba-san en que su acción broncodilatadora es débil y el ries-go de efectos secundarios es elevado. Durante su usose deben monitorizar los niveles plasmáticos. Se reco-mienda emplear dosis que proporcionen una concen-tración plasmática de 8-15 µg/ml. Algunos pacientesnecesitan concentraciones más altas (16-20 µg/ml), pe-ro entonces deben viligarse más estrechamente losefectos secundarios. El efecto antiinflamatorio se ma-nifiesta con concentraciones plasmáticas más bajas (5-10 µg/ml).

Un reciente ensayo randomizado(52) mostró que lacombinación de salmeterol (β2 adrenérgico de acciónlarga) y teofilina mejora de manera estadísticamente sig-nificativa las medidas objetivas de la función pulmonary las subjetivas (disnea, satisfacción del paciente) com-paradas con el tratamiento de cada uno de los fárma-cos por separado.

Corticoides:Existe controversia en su utilización por vía in-

halatoria para el tratamiento de mantenimiento de laEPOC. Actualmente, se dispone de datos de grandesseries controladas en las que se ha evaluado la efica-cia clínica de glucocorticoides inhalados en laEPOC(53, 54, 55). Los resultados de estos estudios indicanque éstos pueden tener cierta utilidad en el trata-

miento del paciente con EPOC grave, dado que dis-minuyen el número de exacerbaciones y mejoran lossíntomas, pero su escasa eficacia en la prevencióndel deterioro funcional y la elevada incidencia deefectos secundarios no hace aconsejable su uso pro-longado en el paciente con enfermedad estable.

Por tanto, los corticoides inhalados a dosis bajasdeberían reservarse a los pacientes con EPOC mo-derada a severa y con frecuentes exacerbaciones(56).

El principal efecto secundario de los corticoidesinhalados, a parte de los que se puedan derivar de suabsorción sistémica, es la candidiasis orofaríngea,que puede minimizarse con la utilización de cáma-ras espaciadoras y con enjuagues orales con agua bi-carbonatada tras la inhalación.

El tratamiento escalonado dependiendo de lasintomatología del paciente se resume en la Tabla14.

Mucolíticos. la fisioterapia y la hidratación sonlos mecanismos más útiles para favorecer la expec-toración. La GOLD no recomienda el uso de mu-colíticos de forma rutinaria. Sin embargo, un re-ciente meta-análisis sobre el uso de laN-acetilcisteína en la EPOC estable(57,58) demuestraque ésta beneficia a los pacientes sin provocar ningúnefecto adverso. La N-acetilcisteína, que es amplia-mente prescrita en varios lugares de Europa pero noen el ámbito anglosajón, utilizada durante al menos 2meses reduce el número y la severidad de las exacer-baciones.

Antioxidantes: los síntomas de la bronquitis cró-nica pueden ser inferiores en las personas que in-corporan a su dieta cantidades importantes de β-ca-rotenos, vitaminas C y E y grasas polinsaturadas. Sinembargo, suplementos de vitamina E y β-carotenosno han mostrado beneficios en estudios prospectivos.La N-acetilcisteína podría reducir las exacerbacionespor sus propiedades antioxidantes, más que por suacción mucolítica.

Estimulantes respiratorios: las evidencias dispo-nibles en la actualidad indican que el empleo de esti-mulantes respiratorios es poco eficaz en el trata-miento del paciente con EPOC estable, por lo que nose recomienda su uso.

En la Tabla 15 se exponen las recomendacionespreliminares de la GOLD sobre el tratamiento far-macológico de la EPOC estable.


4.2.2.Tratamiento de llas eexacerbaciones(59, 660, 661, 662)

Los pacientes con EPOC a lo largo de su evolu-ción presentan reagudizaciones o exacerbaciones de laenfermedad. Se considera exacerbación de la EPOCla aparición de un deterioro en la situación clínica del pa-ciente, que curse con aumento de la expectoración, es-

puto purulento, aumento de la disnea, o cualquiercombinación de estos tres síntomas. Son generalmen-te leves, lo que permite su tratamiento ambulatorio,aunque a veces pueden ser graves y requerir hospitali-zación.

Entre un 50 y un 75% de las exacerbaciones de laEPOC son de causa infecciosa. En algo más de la mi-tad de éstas el agente etiológico es bacteriano, princi-


Tabla 14. Tratamiento escalonado de la EPOC.

β2 agonistas de corta duración

inhalados a demanda

Síntomas intermitentes

β2 agonistas inhalados

± Ipratropio inhalado

Síntomas leves persistentes

β2 agonistas inhalados +

Ipratropio inhalado+

Teofilina retardada

Síntomas graves persistentes

β2 agonistas inhalados +

Ipratropio inhalado+

Teofilina retardada+

Considerar glucocorticoides

inhalados

Mal control de los síntomas

Tabla 15. Recomendaciones preliminares para el tratamiento e la EPOC (Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD))

Intervención Recomendación

Dejar de fumar Es la única intervención comprobada que afecta a largo plazo a la función pulmonar.

Broncodilatadores Por vía inhalatoria, regularmente o según necesidad, dependiendo de los síntomas. β2 agonistas o anticolinérgicos sólos o combinadosEstá aumentando la evidencia del papel de los β2 agonistas de acción laga o de los anticolinérgicos como terapia de mantenimiento.Las xantinas son una opción de segunda línea.

Corticoides inhalados Evidencia como terapia de segunda línea, pero no como efectivos a largo plazo sobre la función pulmonar.

Corticoides orales Tratamiento de la exacerbación aguda.

Mucolíticos, antibióticos, antitusivos No recomendados para el tratamiento de rutina.

palmente Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae o Moraxella catarrhalis. El resto de agu-dizaciones infecciosas es causado por virus, Chlamy-dia pneumoniae o, excepcionalmente, por otros mi-croorganismos. En el paciente con EPOC grave conuna exacerbación que requiere ventilación asistida, lainfección puede ser causada por un bacilo gramnegati-vo. En los casos en los que la etiología no es infecciosael factor precipitante está mal definido y podría guardarrelación con la exposición a contaminación atmosféri-ca, polvo, vapores o humos.

En la Tabla 16 se resume el tratamiento farmaco-lógico de la exacerbaciones.

Tratamiento broncodilatador: deberá optimizarse eltratamiento por vía inhalatoria. Para ello es aconseja-ble el empleo de broncodilatadores de acción rápida adosis elevadas. Los agonistas-β2 se usarán con cautela enlos pacientes con antecedentes de cardiopatía. La utili-zación de teofilina en el tratamiento de las exacerba-ciones también está en controversia por idénticas ra-

zones a las argumentadas en el tratamiento de laEPOC estable. Sin embargo, controlando los nivelesplasmáticos y vigilando la aparición de toxicidad, sepuede emplear en aquellos pacientes que no respon-den a dosis máximas de los otros broncodilatadores.

Tratamiento antibiótico(63): la utilización de anti-bióticos será recomendable sólo en las agudizacionesque se presenten con dos o más criterios de exacerba-ción: aumento de la expectoración, purulencia del esputoy/o aumento de la disnea. Sólo en las exacerbaciones deestas características tiene utilidad demostrada la terapiaantibiótica, siendo más eficaz cuando mayor es la gra-vedad del proceso. Para la elección del antibiótico seconsiderarán los patrones de resistencia bacteriana de ca-da zona. En nuestro país la existencia de cepas resis-tentes hace aconsejable la utilización de amoxicilinacon ácido clavulánico o de cefalosporinas de segunda ge-neración. En la EPOC grave la elección del antibióticodebe realizarse considerando que es posible que la agu-dización esté causada por bacilos gramnegativos.


Tabla 16. Tratamiento de las exacerbaciones.

Reagudizaciónes leves Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:Añadir broncodilatador inhalado (agonista-β2 de acción corta/anticolinérgi-

co) o aumentar la dosis si ya llevaba.Antibioticoterapia, si dos o más criterios de exacerbación están presentesValorar la evolución a las 48-72 horas.

Reagudizaciónes moderadas Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:Combinar anticolinérgico + agonista-β2 de acción corta a dosis altas

Antibioticoterapia, si dos o más criterios de exacerbación están presentesConsiderar la administración de glucocorticoides si el cuadro cursa con broncoespasmo.Valorar la evolución a las 48-72 horas.

Reagudizaciónes graves Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:Combinar anticolinérgico y agonista-β2 de acción corta a dosis altasConsiderar el empleo de nebulizador.

AntibioticoterapiaGlucocorticoides por vía sistémica.Considerar la administración de metilxantinas.Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoriaDiuréticos, si el paciente presenta insuficiencia cardiaca derecha.Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h.inmediatas.Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con:– Deterioro gasométrico persistente.– Disminución del nivel de conciencia o confusión.

Glucocorticoides: en la EPOC leve-moderada no esnecesaria la utilización de corticoides para tratar las exa-cerbaciones, aunque no se interrumpirá su administra-ción si el paciente recibía glucocorticoides inhalados ensu tratamiento de base. Sin embargo, cuando la exacer-bación se acompañe de broncospasmo o se trate de unepisodio agudo que requiera hospitalización, se admi-nistrará un ciclo de dos semanas de corticoides por víasistémica, utilizando la vía intravenosa durante las pri-meras 72 h(64).

Otros: no existe evidencia de la utilidad de los mu-colíticos en las reagudizaciones y tampoco es conve-niente utilizar percusión mecánica en esta fase del pro-ceso. Los diuréticos pueden mejorar la funciónventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca con-gestiva.

Se debe mantener una saturación de oxígeno pró-xima al 90% por lo que habitualmente se requiere oxi-genoterapia suplementaria. En casos de exacerbacio-nes más severas en las que las medidas anteriores nosean suficientes, la ventilación no invasiva sirve en oca-siones para evitar la intubación traqueal.

4.3. Tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria(65)

La hipertensión pulmonar primaria (HPP) es unsíndrome caracterizado por una elevación persistentede la presión arterial pulmonar y de la resistencia vas-cular sin una causa demostrable. Es una enfermedadprogresiva y las remisiones espontáneas son escasas.

VasodilatadoresLa terapia con vasodilatadores en la HPP está basada

en la observación de que la vasoconstricción es un ras-go destacado en esta enfermedad. No es posible pre-decir, basándose en sus características demográficas o he-modinámicas, qué tipo de pacientes van a responder a laterapia vasodilatadora. Sin embargo, la respuesta iniciala la administración del vasodilatador identifica de formaprecisa a los pacientes que tienen probabilidades de res-ponder al tratamiento oral a largo plazo, por lo que es ne-cesario evaluar la reactividad vascular pulmonar duran-te el estudio hemodinámico inicial. Los fármacos másadecuados para evaluar la respuesta aguda son vasodi-latadores potentes y de vida media corta como el óxidonítrico, el epoprostenol (prostaciclina)y la adenosina.

La respuesta vascular pulmonar a la administración

intravenosa de epoprostenol o adenosina es similar a ladel óxido nítrico inhalado.

Los pacientes que experimentan una reducción enla presión de la arterial pulmonar acompañada por un au-mento en el volumen/minuto cardiaco y escasos cam-bios en la presión sistémica o en la saturación oxígeno ar-terial tienen probabilidades de presentar una mejoríahemodinámica y sintomática sostenida así como unamayor supervivencia.

Los fármacos más ampliamente utilizados para eltratamiento a largo plazo son los bloqueantes de los ca-nales de calcio nifedipina y diltiazem, los cuales produ-cen una mejoría sostenida en el 25-30 % de los pacien-tes. Aunque los requerimientos de la dosificación y latolerancia varían considerablemente, en general se re-quieren dosis más altas que las utilizadas para tratar lahipertensión sistémica o la cardiopatía isquémica. Lasexperiencias con el verapamil han sido desalentadoras,en parte debido a sus efectos inotrópicos negativos. Encontraste con los importantes beneficios obsevados enpacientes con enfermedad vascular, los efectos de losinhibidores de la enzima convertidor de angiotensina(IECA) parecen ser escasos en la hipertensión pulmo-nar primaria, al menos en la forma aguda.

La observación de que el epoprostenol producíaefectos hemodinámicos agudos en una importanteproporción de pacientes condujo a su utilización en el tra-tamiento a largo plazo. Debido a su corta vida media ya que se inactiva con el bajo pH del estómago, se tieneque administrar en perfusión intravenosa. El medica-mento es infundido con una bomba de infusión portá-til conectada a un catéter venoso central permanente.

Diversos estudios muestran que el tratamiento alargo plazo con el epoprostenol en perfusión intrave-nosa continua, mejora la tolerancia al ejercicio, las va-riables hemodinámicas y la supervivencia en los pa-cientes con hipertensión pulmonar primaria(66), inclusoen pacientes que tienen una escasa o ninguna respuestaa la infusión aguda. Otras propiedades del medicamen-to distintas de su acción vasodilatadora, entre las que seencuentra la inhibición de la agregación plaquetaria en elendotelio vascular, pudieran ser las causantes de estosefectos a largo plazo. Por esta razón, a diferencia de losvasodilatadores orales, los cuales no deben ser utiliza-dos sin tener evidencia de la respuesta vascular de cadapaciente a la adminsistración de una dosis de prueba, eltratamiento con epoprostenol puede ser iniciado sinensayo previo.

Sin embargo, el tratamiento con prostaciclina pre-


senta dos inconvenientes: la aparición de tolerancia, porla cual algunos pacientes requieren un aumento pro-gresivo de la dosis y los problemas derivados de la utili-zación de un catéter venoso central. Esto ha estimuladola búsqueda de otros vasodilatadores de eficacia com-parable, menor coste y más fácil administración.

El iloprost es un análogo químicamente estable dela prostaciclina que presenta una mayor vida media (30min) y puede ser administrado por vía inhalatoria. Eltratamiento a largo plazo con iloprost en aerosol(67)

ofrece buenos resultados en la capacidad de esfuerzo yen la hemodinámica pulmonar en los pacientes con hi-pertensión pulmonar primaria (HPP). Se están llevandoa cabo más estudios para dilucidar el efecto del trata-miento inhalado sobre la supervivencia. El bosentan,un antagonista del receptor de la endotelina que se pue-de administrar por vía oral es otro de los agentes vaso-dilatadores en estudio(68).

AnticoagulantesLa presencia de agresión endotelial en el lecho vas-

cular pulmonar, en conjunción con el bajo gasto car-diaco, facilita en estos pacientes el desarrollo de trombosispulmonar: algunos estudios realizados sugieren que la an-ticoagulación aumenta la supervivencia. Acenocuma-rol o warfarina, son los anticoagulantes de elección, cu-ya dosis debe ser ajustada para alcanzar un INRpróximo a 2.

Trasplante PulmonarLa hipertensión pulmonar primaria es una de las

principales indicaciones para el trasplante cardio-pul-monar (25.4% de los totales). La disponibilidad limita-da de corazones hace que el trasplante de pulmón seaparticularmente atrayente, pues el tiempo de espera pa-ra éste es aproximadamente la mitad del de un tras-plante combinado. Incluso la función ventricular dere-cha notablemente deprimida mejoraconsiderablemente con el trasplante de 1 ó de 2 pul-mones. Las tasas de supervivencia después de practicarambos procedimientos son similares.

La tasa de mortalidad después de un trasplantepulmonar en pacientes con HPP es significativa-mente más alta que la de pacientes que presentanotras patologías previas. La bronquiolitis obliterati-va, principal complicación a largo plazo del trasplan-te, también se produce con mayor frecuencia en pa-cientes que son operados para tratar unahipertensión pulmonar primaria.

Otras medidas de apoyoLos diuréticos son de utilidad para reducir la ex-

cesiva precarga en pacientes con insuficiencia car-diaca derecha, especialmente cuando están presen-tes ascitis y congestión hepática. Los pacientes conhipoxemia, en reposo o inducida por ejercicio, puedenpresentar una mejoría sintomática con oxígeno su-plementario. Algunos investigadores apoyan el usode glucósidos cardiacos cuando se administran blo-queantes de los canales de calcio, para contrarrestar laspropiedades inotrópicas negativas de estos fármacos.

4.4. Tratamiento de la neumonía

4.4.1. NNeumonía CComunitaria

Bajo el concepto de neumonía adquirida en la co-munidad (NAC) se agrupan aquellas infecciones del pa-rénquima pulmonar desarrolladas en el seno de la po-blación general en ambiente extrahospitalario. Se asociaa una elevada morbilidad y mortalidad, aún en los paísesdesarrollados. Sus características y etiología han evolu-cionado con el tiempo. La aparición de nuevos patóge-nos, como Legionella pneumophila o Chlamydia pneu-moniae, el desarrollo de resistencias y el aumento de laincidencia en pacientes de edad avanzada con enfer-medades asociadas y en inmunodeprimidos, condicio-nan una constante adaptación de los protocolos clínicosy terapéuticos reflejados en los documentos de con-senso de diversas sociedades científicas(69, 70, 71, 72).

La elección del tratamiento debiera fundamentar-se en los hallazgos microbiológicos, pero como esto noes posible en la mayoría de los casos, la decisión se tieneque apoyar en las manifestaciones clínicas, los factoresepidemiológicos y la etiología y resistencias prevalentesen cada zona geográfica.

La Tabla 17 muestra la clasificación de los los pa-cientes según criterio de gravedad y las pautas de trata-miento empírico de elección que han mostrado mayoreficacia en la práctica y la investigación clínica de acuer-do con la sensibilidad de los microorganismos más pro-bables en relación con el grupo en que se haya incluidoal paciente.

Sin embargo, si se dispone de la tinción de Gramdel esputo o de alguna otra prueba de diagnóstico rá-pido, el tratamiento debe ajustarse a los resultados deéstas. En su gran mayoría, la neumonía extrahospitala-ria puede ser tratada de forma ambulatoria, precisandohospitalización (Tabla 18) en menos del 10%.



Tabla 17. Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad.

Grupo Microorganismos Tratamiento Duración de inclusión más frecuentes antimicrobiano empírico

GRUPO 1 Streptococcus pneumoniae Síndrome típico: amoxicilina o cefalosporina 8 díasNeumonía no grave, Mycoplasma pneumoniae de segunda generación orala.sin riesgo de etiología Chlamydia spp. Síndrome atípico: macrólidos o tetraciclinas 14 días no habitual Coxiella burnetii si sospecha de Coxiella burnetti (5 sí

Legionella pneumophila o Chlamydia psittaci. azitromicina)

GRUPO 2Neumonía no grave, Amoxicilina-clavulánico o cefalosporina de 8-10 díascon riesgo de segunda generación orala.etiología no habitual. Ante sospecha razonada de etiología atípica,

asociar macrólido oral. 15-20 días

GRUPO 3Neumonía grave, sin Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de tercera generación: o 8-10 díasriesgo de etiología Legionella pneumophila amoxicilina-clavulánico por vía intravenosaa

no habitual Chlamydia spp. Ante sospecha razonada de etiología atípica,Haemophilus influenzae asociar macrólido intravenoso. 20 díasEnterobacterias Pasar a vía oral cuando el paciente esté Staphylococcus aureus apirético.Anaerobios

GRUPO 4Neumonía grave, con Cefalosporina de tercera generación: o 8-10 díasriesgo de etiología amoxicilina-clavulánicoa por vía intravenosa no habitual asociada siempre a macrólido intravenoso. 20 días

GRUPO 5Neumonía de Streptococcus pneumoniae Combinación por vía intravenosa de 8-10 díaspresentación inicial Legionella pneumophila cefalos-porina de tercera generacióna

muy grave Staphylococcus aureu, + Macrólidos 20 díasBacilos gramnegativos: + Rifampicina 5-6 días

Enterobacter spp. Si riesgo de Pseudomonas aeruginosa:Acinetobacter spp. β-lactámico antipseudomonasa b

Pseudomonas aeruginosa + fluoroquinona antipseudomonasc

oβ-lactámico antipseudomonasa b + aminoglucósido+ macrólido o fluoroquinona antipseudomonasc

– Criterios de gravedad de las NAC: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 o presión arterial diastólica<60 mm Hg). Desorientación o estupor. Taquipnea (frecuencia respiratoria >30/min). Afectación multilobar. Derramepleural significativo. Insuficiencia renal aguda. Leucocitosis o leucopenia severa (>20.000 ó <4.000). Anemia. Hipoalbumi-nemia. Bacteriemia o afectación metastásica. Insuficiencia respiratoria severa

– Factores de riesgo para etiología no habitual: senilidad. Patologías crónicas debilitantes asociadas: EPOC, insuficiencia car-diaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresión parcial(incluyendo VIH+ conocido sin sida). Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto (pasadas48-72 h). Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual. Sospecha de aspiración.

– Presentación inicial muy grave. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación. Shock. Fracaso renal que obliga a diálisis.Coagulación intravascular diseminada. Meningitis.Coma.

a En caso de alergía a la penicilina una alternativa sería una nueva quinolona con actividad frente a grampositivos (levofloxacinao moxifloxacino).

b No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.c Ciprofloxacina.

En los últimos años se ha producido un aumento deresistencias a antibióticos de los patógenos implicadoscomo causa más frecuente de NAC. En el caso con-creto del neumococo se ha constatado una progresivapérdida de sensibilidad hacia la penicilina y otros beta-lactámicos. Si bien es posible que existan diferencias re-gionales, hoy día parece claro que este fenómeno afec-ta de modo especial a toda España. Afortunadamente,la gran mayoría de cepas son parcialmente sensibles a lapenicilina (CIM < 2 µg/ml), con lo que es posible em-plear dicho antibiótico aunque a dosis más elevadas.También es preocupante la progresiva pérdida de sen-sibilidad a los macrólidos(73), que en algunas zonas seacerca al 20%, que ha evolucionado de modo paralelo aluso masivo de macrólidos en la comunidad. Finalmen-te, el porcentaje de Haemophilus influenzae producto-res de betalactamasas es ya mayoritario, lo que des-aconseja el empleo de ampicilina o amoxicilina cuandose sospeche la presencia de dicha etiología.

En general, si la respuesta es favorable, la deferves-cencia se presenta dentro de las primeras 72 horas detratamiento. No es recomendable realizar cambios enla antibioticoterapia durante este periodo, excepto encaso de que el paciente empeore o los resultados mi-

crobiológicos lo justifiquen. Si no mejora deben consi-derarse las siguientes posibilidades: a) neumonía porbacterias habituales pero con resistencia a los antibióti-cos prescritos o neumonía por bacterias no habituales;b) otros tipos de infección pulmonar: tuberculosis,Pneumocystis carinii, otros oportunistas (p. ej., Nocar-dia y Aspergillus); c) desarrollo de una complicación su-purada local (empiema) o a distancia (artritis, meningi-tis); d) sobreinfección nosocomial (pulmonar o de otrofoco); e) presencia de absceso; f) fiebre en relación conel tratamiento (flebitis); g) enfermedad no infecciosa(neoplasia bronquial o metastásica, alveolitis alérgica,hemorragia pulmonar, neumonitis por fármacos); h)incumplimiento terapéutico.

4.4.2. NNeumonía nnosocomial(74, 775)

La neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN)se define como aquella neumonía que se presenta a par-tir de las 48-72 h del ingreso hospitalario previa exclusiónde que la infección pulmonar no estuviera presente oen periodo de incubación en el momento del ingreso. Sibien no es la infección nosocomial más frecuente, lu-gar que ocupa la infección urinaria, sí es la que com-porta mayores morbilidad y mortalidad, determinandoque los pacientes que la presentan vean prolongada su es-tancia hospitalaria.

4.4.2.1. Tratamiento antibiótico empírico

En muchas ocasiones el tratamiento antibióticodeberá administrarse inicialmente de forma empírica lomás precozmente posible, dada la elevada mortalidadque puede comportar la neumonía, especialmente sila antibioterapia es inadecuada. La elección del trata-miento empírico se efectuará teniendo en cuenta di-versos factores: la flora bacteriana propia del hospital,con sus particulares resistencias anbitióticas; la anti-bioterapia previa y los factores inherentes al huéspedpredisponentes a uno u otro tipo de microorganismo.Además, si la infección se ha adquirido en una UCIhay dos elementos que dificultan la elección del anti-biótico: por un lado el posible alto grado de resistenciade los gérmenes, especialmente en pacientes que hanrecibido antibióticos y, por otro, el que en muchos ca-sos la neumonía es polimicrobiana. En cualquier ca-so, el tratamiento empírico deberá ajustarse a los re-sultados microbiológicos, cuando se disponga deellos.


Tabla 18. Criterios de ingreso hospitalario de pacientes con NAC.

– Senilidad.– Existencia de enfermedad crónica debilitante.– Enfermedades subyacentes: EPOC, diabetes

mellitus, insuficiencia renal crónica, enfermedadcardiovascular, hepatopatía crónica,alcoholismo crónico o malnutrición,inmunosupresión, esplenectomía.

– Neumonía complicada o con criterios de grave-dad (clínicos, radiológicos o analíticos).

– Sospecha de aspiración.– Presencia de signos radiológicos indicativos de

patógeno no habitual (cavitación pulmonar).– Ausencia de respuesta a un tratamiento

empírico correcto.– Sospecha de mal cumplimiento

(problemas sociales y/o siquiátricos)– Sospecha de neumonía por Legionella.

En la elección del tratamiento empírico es aconse-jable clasificar diferentes grupos de pacientes según trescriterios clínicos: gravedad, presencia o ausencia de fac-tores de riesgo y duración de la hospitalización o perio-do de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el ini-cio de la neumonía.

Según estos criterios pueden establecerse tresgrupos de pacientes, cada uno de los cuales tendrá supropio régimen terapéutico, dependiendo de los pa-tógenos causales más frecuentes en cada grupo (Ta-bla 19).

4.4.2.2. Duración de la terapia antibiótica

La duración de la terapia antibiótica deberá indi-vidualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedadde la enfermedad, la rapidez de la respuesta clínica ydel microorganismo causal. Si el patógeno causal es S.aureus meticilín-sensible o Haemophilus influenzae,una duración de 7-10 días puede ser suficiente.

En los casos en que la neumonía sea multilobar,existan malnutrición, mal estado general o neumoníanecrosante por BGN o cavitación radiológica y tam-bién en aquellos casos en que el germen causal sea P.aeruginosa o Acinetobacter spp (asociados a tasas altasde fracasos del tratamiento, recurrencias, mortalidad yaparición de resistencias)(76), se aconseja un mínimo de 14-21 días de tratamiento.

El cambio de vía intravenosa a vía oral puede serapropiado en aquellos casos en que el organismo seasusceptible in vitro al antibiótico que debe administrar-se por vía oral, la mejoría clínica sea evidente, y pueda ase-gurarse una absorción oral adecuada.

El tratamiento de la neumonía intrahospitalariacomprende, además de la antibioterapia, las medidas desoporte cardiocirculatorio y el control de las posiblescomplicaciones sistémicas como el déficit nutricional,la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia renal yla coagulación intravascular diseminada.

Debemos tener en cuenta que la mejoría clínica nosuele evidenciarse hasta las primeras 48-72 h, por lo queno será recomendable durante este periodo efectuarcambios en la antibioterapia, exceptuando aquellos ca-sos en que el deterioro sea muy progresivo o bien losprimeros resultados microbiológicos nos indiquen lanecesidad de modificarla.

Si a partir de las 72 h del inicio del tratamiento anti-biótico no se objetiva una mejoría clínica, con persis-tencia de fiebre o deterioro del estado general, debere-

mos plantearnos varias posibilidades que podrán justi-ficar esta falta de respuesta. La primera es que se trate deun proceso no infeccioso que asemeje una neumonía:embolia pulmonar con infarto subsiguiente, neumoni-tis química secundaria a aspiración, insuficiencia car-diaca congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar en-tre otros. También puede deberse a que el propiogermen causante de la neumonía sea resistente al anti-biótico empírico administrado, o bien que se haya hechoresistente en el curso del tratamiento, como puede ocu-rrir en el caso de P. Aeruginosa cuando se administramonoterapia antibiótica. Otra razón es que el orígen dela neumonía no sea bacteriano sino vírico (virus respi-ratorio sinticial o influenza) o fúngico (Aspergillus spp.).

4.5. Tratamiento de la tuberculosis(77, 78, 79, 80)

El tratamiento antituberculoso tiene que cumpliruna serie de requisitos imprescindibles. En primerlugar, dado que existe cierto riesgo de que Myco-bacterium (M) tuberculosis se haga espontánea-mente resistente a cualquiera de los fármacos utili-zados, será necesaria la combinación de al menosdos fármacos para reducir este riesgo. En segundolugar, debido a que M. tuberculosis requiere mu-cho tiempo para multiplicarse, con largos periodosde inactividad metabólica intracelular, el tratamien-to antibiótico deberá ser siempre muy prolongado.Por último, debe considerarse que la respuesta in-munitaria del huésped es esencial en el control de lainfección, por lo que el tratamiento debería modi-ficarse según la enfermedad de base del paciente.

4.5.1. RResistencias

Resistencia primaria: se denomina la observada enpacientes infectados con cepas de M. tuberculosis re-sistentes que no han recibido tratamiento previo. Re-fleja la transmisión de cepas que ya eran resistentes (re-sistencia transmitida) a partir de enfermos que hangenerado resistencias por tratamientos incorrectos.

Puede ser debida también a la llamada resistencianatural ocurrida por mutación cromosómica espontánearelacionada con la densidad de la población bacilar ini-cial, suele ser a un solo fármaco y de rara aparición. (Ej.:en un cultivo de M. tuberculosis aparece por mutaciónespontánea, un microorganismo resistente a la isoniacidapor cada 106 bacilos).



Tabla 19. Tratamiento empírico de la neumonía nosocomial.

Grupo de inclusión Microorganismos Tratamiento más frecuentes antimicrobiano empírico

GRUPO IPacientes sin factor de BGN entéricas (no pseudomonas) Monoterapia con cefalosporina de segunda genera-ciónriesgo con neumonía Enterobacter spp.a ono grave o neumonía E. coli Cefalosporina de tercera generación nograve precoz Klebsiella spp. antipseudomónica

Proteus spp. oS. marcescens Betalactámico con inhibidor de betalactamasas.

H. influenzae Si alergia penicilina: fluoroquinolonasS. aureus meticilín-sensible oS. pneumoniae Clindamicina + aztreonam

GRUPO IIPacientes con Los anterioresneumonía no grave +(ya sea precoz o Anaerobios Betalactámico con inhibidor betalactamasas otardía), pero con Antibióticos GRUPO I + Clindamicinafactores de riesgo S. aureus Antibióticos GRUPO I ± vancomicina o teicoplani-nab

Legionella Antibióticos GRUPO I + eritromicina ± rifampici-na

P. aeruginosa Ver grupo IIIAcinetobacter spp. Ver grupo III

GRUPO IIIPacientes con Los anteriores Aminoglucósido + uno de los siguientes:neumonía grave + Penicilina antipseudomónica + inhibidor betalacta-masasc

(tardía), sin factores P. aeruginosa fluoroquinona antipseudomonasd

de riesgo, o aquellos Acinetobacter spp. β-láctamico antipseudomonase

con neumonía grave Carbapenemy factores de riesgo precoz y tardía Considerar S. Aureus ± Vancomicina o teicoplanina

meticilín-resistente si es endémico en el hospital.

– Criterios de gravedad de la NN: necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos; fallo respiratorio; progresión ra-diográfica rápida; neumonía multilobar; cavitación de un infiltrado pulmonar;.evidencia de sepsis severa con hipotensióny/o disfunción de algún órgano: Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión arterial diastólica < 60 mmHg), nece-sidad de fármacos vasopresores durante más de 4 h, diuresis < 20 ml/h (excepto si existe otra causa que lo justifique), insu-ficiencia renal aguda que requiera diálisis.

– Factores de riesgo: para los microorganismos anaerobios: cirugía abdominal reciente y aspiración masiva; el coma, el trauma-tismo craneoencefálico, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica y la infección gripal reciente para Staphylococcusaureus. Las hospitalizaciones prolongadas y las dosis altas de corticoides para Legionella. La estancia prolongada en UCI, loscorticoides y la antibioterapia, para las neumonías producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp.

– Neumonía precoz: se presenta antes de los primeros 5 días de hospitalización.– Neumonía tardía: se presenta a partir del quinto día después del ingreso hospitalario.

a Si se sospecha Enterobacter spp., la cefalosporina de tercera generación deberá combinarse con otro antibiótico, por la posi-bilidad de inducción de betalactamasas in vivo.

b Hasta exclusión Staphylococcus meticilín-resistente.c Piperacilina-tazobactam.d Ciprofloxacino.e Ceftazidima, cefoperazona o cefepima.

Resistencia secundaria o adquirida: aparece duranteel tratamiento como consecuencia de estrategias tera-péuticas inadecuadas o por falta de adhesión al mismo,de manera que se elimina la población sensible permi-tiendo la selección-multiplicación de los mutantes pre-existentes. Invalida los fármacos afectados de formairreversible.

Se habla de resistencia cuando lo es a un solo fár-maco. Se habla de multiresistencia, cuando se trata dedos o más tuberculostáticos.

4.5.2. FFármacos aantituberculosos

Se clasifican en dos grupos en función de su eficacia,potencia, efecto tóxico y tolerabilidad. El primero in-cluye los llamados de primera línea, que son los utiliza-dos para el tratamiento inicial de la tuberculosis. El se-gundo lo forman los de segunda línea o de reserva,usados para las formas de tuberculosis resistentes a losanteriores o como alternativa en situaciones clínicas ais-ladas.

Los fármacos de primera línea son: rifampicina (R),isoniazida (H), pirazinamida (Z), etambutol (E) y es-treptomicina (S).

El grupo de los de segunda línea lo forman la pro-tionamida (Pt), cicloserina (Cs), capreomicina (Cm), clo-fazimina (Cf), fluorquinolonas y algunos macrólidos y ri-famicinas (Tablas 20 y 21).

Se considera que existen tres tipos de poblaciones ba-cilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayoría de

las bacterias se encuentran en fase de multiplicación yson de localización extracelular; existe otra poblaciónintracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabo-lismo se refiere y, por último, una serie de microorga-nismos extracelulares localizados en los focos de ne-crosis caseosa, completamente inactivos. Sólo larifampicina es bactericida en estos tres compartimientos,aunque las bacterias no se estén multiplicando. La iso-niazida es bactericida contra los microorganismos ex-tracelulares o intracelulares siempre que estén metabó-licamente activos y se comporta como bacterióstaticocuando los bacilos están en reposo. La estreptomicinaúnicamente es bactericida frente a los microorganismosextracelulares, y la pirazinamida, sólo contra los intrace-lulares (su misión es acortar el tratamiento). El etambu-tol siempre es bacteriostático y disminuye la aparación deresistencia a otros tuberculicidas.

4.5.3. IInicio ddel ttratamiento

Si existen hallazgos clínicos, radiológicos y/o mi-croscópicos sugestivos de TBC, especialmente en laTBC pulmonar, se inciará el tratamiento de maneraempírica, en espera de la confirmación con los resulta-dos del cultivo y los datos de sensibilidad.

Si la situación del enfermo lo permite, el tratamien-to de la TBC pulmonar debe realizarse ambulatoria-mente, siempre que sea posible asegurar el cumpli-miento del tratamiento así como un aislamientoindividual durante 2 semanas (tiempo en el que el es-puto deja de tener capacidad infectante), usando mas-


Tabla 20. Fármacos antituberculosos.

Fármaco

De primera líneaRifampicinaIsoniazidaPirazinamidaEtambutolEstreptomicina

De segunda líneaProtionamidaCicloserina Capreomicina Ofloxacino Clofazimina

Tasa de mutación

1/108

1/106

1/103

1/106

1/106

1/103

1/103

1/103

1/106-8

1/104

Potencia terapéutica

1001005-103-430

53-45-10

––

Margen terapéutico

2-33-41-21-21

1-211––

Toxicidad

BajaBajaBajaBaja

Intermedia

AltaAlta

IntermediaBajaBaja


Tabla 21. Fármacos antituberculosos.

Fármaco DosificaciónDiaria 2 veces a la semana 3 veces a la semana

De primera líneaIsoniazida (oral o im) Niños: 10 mg/kg Niños:20-70 mg/kg

Adultos: 5-10 mg/kg Adultos: 15 mg/kg Adultos: 15 mg/kg(máx. 300 mg) (máx 900 mg) (máx 900 mg)

Rifampicina (oral o iv) Niños: 10-20 mg/kg Niños:10-20 mg/kgAdultos: 10 mg/kg Adultos: 10 mg/kg Adultos: (máx 900 mg)(máx. 900 mg) (máx. 900 mg)<40 kg máx. 450 mg

Pirazinamida (oral) Niños: 20-30 mg/kg Niños: 40-50 mg/kgAdultos: 1,5g (<50 kg), Adultos: 2,5 g (<50 kg), Adultos: 2 g (<50 kg),2 g (51-74 kg), 2,5 g 3 g (51-74 kg), 3,5 g 2,5 g (51-74 kg), 3 g( � 75 kg) (� 75 kg) (� 75 kg)

Etambutol (oral) Niños y adultos: Niños: 30-50 mg/kg15-25 mg/kg (máx. 2,5 g) Adultos: 50 mg/kg Adultos: 30 mg/kg

Estreptomicina (im o iv) Niños: 20-30 mg/kg – –Adultos: 1,5 mg/kg

De segunda líneaProtionamida* (oral) Niños: 15-20 mg/kg – –

Adultos: 15 mg/kg (máx. 1.000 mg) (dividido en varias dosis)

Cicloserina* (oral) Niños: 15-20 mg/kg – –Adultos: 15 mg/kg (máx. 1.000 mg) (dividido en varias dosis)

Capreomicina (im o iv) Niños: 15-30 mg/kg – –Adultos: 15 mg/kg (máx. 1.000 mg)

Ofloxacino (oral o iv) Adultos: 400 mg/12 h – –

Levofloxacino (oral o iv) Adultos: 500 mg/12-24 h – –

Clofazimina (oral) Niños: 50-200 mg – –Adultos 100-300 mg

Rifabutina (oral) Niños: 10-20 mg/kg – Adultos: 600 mg 1 ó 2Adultos: 5 mg/kg veces al a semana.(máx. 300 mg)

* Medicamento extranjero.

carillas y evitando el contacto con niños y personas in-munocomprometidas. Un individuo sospechoso o co-nocido bacilífero tuberculoso o con TBC laríngea queprecise ingreso hospitalario debe mantenerse en aisla-miento respiratorio hasta que existan tres tinciones ne-gativas de esputo consecutivas.

4.5.4. EEsquemas tterapéuticos rrecomendados

El esquema ideal no existe. El tratamiento más idó-neo debería reunir los siguientes requisitos:

– Alto poder bactericida.– Alto poder esterilizante.– Bajo número de recidivas.– Bajo coste.– Buena aceptación y tolerancia.

Los límites de eficacia para cualquier régimen tera-péutico, en países con cifras con menos del 5% de re-sistencia primaria, deben ser superiores al 97% en unseguimiento de 5 años; el que reúne casi todos los re-quisitos favorables para ser adoptado como básico es elde 6 meses de duración: 2 meses con R, H y Z, seguidosde 4 meses con R y H (2RHZ/4RH). Aunque provocaun discreto incremento de los efectos secundarios com-

parativamente con el de 9 meses (2RHE/7RH), se ob-tienen similares resultados en eficacia, toxicidad y acep-tación para ambos, su coste global es inferior y es más có-modo para el paciente.

Durante la fase de inducción (dos primeros meses),este esquema es capaz de negativizar más del 80% delos cultivos.

El esquema de 6 meses debe utilizarse de rutina(Tabla 22), de preferencia con las formas farmacéuticasque incluyen R+H o R+H+Z, porque así se facilita el tra-tamiento y se evita la monoterapia. La preparación contres fármacos requiere un ajuste en las dosis de Z en losenfermos de más de 60 kg de peso.

Pueden emplearse también regímenes con dosis se-manales o bisemanales usando dosis altas de antituber-culosos. Deben ser realizados sólo por personal muyexperto y en programas controlados.

La respuesta clínica al tratamiento suele ser eviden-te al cabo de 2-3 semanas en la mayoría de los pacientes,si bien es posible que la mejoría radiológica se observemucho más tarde. El tratamiento debería prolongarsehasta que el paciente deje de ser bacilífero y los cultivosse hayan negativizado, con independencia de que estoimplique una prolongación del tratamiento planeadoinicialmente.


Tabla 22. Tratamiento iniciales actualmente recomendados.

Tratamiento inicial en niños y adultos, y en formas pulmonares y extrapulmonares. 2RHZ/4RHEn enfermos procedentes de zonas con más del 5% de resistencias primarias:emigrantes procedentes del Tercer Mundo o de los EE.UU.(1), (2)

2RHZE/4RH (si no se confirma la resistencia primaria a H)2RHZE/10RHE (si se confirma la resistencia primaria a H)

Situaciones especiales(1) (gota, hepatopatías graves, embarazo) 2RHE/7RHInicial(1), (2) (VIH+ y sida) 2RHZE/7RHInicial(1) (meningitis y tuberculomas) 2RHZE/7-10RHZIntermitente(1) 1RHZ/5R2H2

2RHZ/4R2H20,5RHZS/1,5R2H2Z2S2/4R2H2

Quimioprofilaxis 6H+piridoxinaInmunodeprimidos y niños 12H+piridoxina

(1) Control por centro de referencia con expertos en tuberculosis.(2) Hacer siempre antibiograma. No retirar etambutol hasta comprobar la ausencia de resistencias.

– Los números de las pautas terapéuticas son los meses o fracciones de meses en que deben mantenerse los fármacos reseñados. H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina.

– Los subíndices en las pautas intermitentes :administración 2 veces a la semana.

Quimioprofilaxis. Aunque no hay duda de que laquimioprofilaxis con isoniazida es eficaz en la prevenciónde la tuberculosis, el riesgo de hepatotoxicidad quecomporta crea mucho debate sobre su empleo. La qui-mioprofilaxis antituberculosa está indicada en las per-sonas que conviven con enfermos tuberculosos, espe-cialmente si son bacilíferos. Particular atención deberíaprestarse a la quimioprofilaxis de los niños, que tienen unaespecial predisposición a padecer formas graves de tu-berculosis. Los niños que han estado en contacto en suhogar con enfermos tuberculosos deberían recibir in-mediatamente profilaxis. Los pacientes inmunodepri-midos con dermorreacción de Mantoux positiva y, enespecial, los que padecen sida, así como los afectadospor silicosis y enfermedades crónicas debilitantes, de-ben recibir profilaxis con isoniazida.

4.5.5. EEfectos ssecundarios dde llos ffármacos

Las toxicidades leves, sobre todo hepáticas, cutáne-as o gástricas, son relativamente frecuentes y sólo enocasiones es necesario administrar alguna medicaciónque modere o suprima los síntomas, hasta que se logrela adaptación del individuo. En caso de intolerancia gás-trica, se puede fraccionar temporalmente la toma de lamedicación.

Las formas graves con síntomas clínicos y altera-ciones analíticas importantes son mucho menos fre-cuentes y obligan a tomar medidas de retirada temporalde los fármacos o a modificaciones definitivas del tra-tamiento, ya que mantener la medicación causante pue-de conducir a lesiones permanentes e incluso a la muer-te del enfermo afectado (Tabla 23).

4.5.6. SSituaciones eespeciales

En ocasiones, el tratamiento puede verse dificultadopor la situación o enfermedad de base. En los pacientesVIH+ u otro tipo de inmunodepresión grave deberíanemplearse siempre 4 fármacos en el tratamiento inicial.La respuesta en estos enfermos suele ser similar a la delresto de la población, pero presentan reacciones adver-sas con mayor frecuencia. La mayoría de los fármacos an-tituberculosos son seguros en el embarazo. El curso dela tuberculosis en la embarazada puede ser especial-mente grave y no debería diferirse su tratamiento. Enpacientes con insuficiencia renal crónica no es necesariomodificar la mayoría de los fármacos antituberculosos,aunque algunas de ellos se dializan y debe repetirse su

administración tras la diálisis. Los pacientes con insufi-ciencia hepática no parecen correr un mayor riesgo de to-xicidad por isoniazida, aunque si la toxicidad se produ-ce, puede tener graves consecuencias. La rifampicinapuede ser especialmente peligrosa en estos casos. Encaso de toxicidad grave hepática, deben suprimirse todoslos fármacos potencialmente hepatotóxicos (isoniazi-da, rifampicina, pirazinamida), a veces de forma defini-tiva. El etambutol, la estreptomicina y las quinolonaspueden ser alternativas

4.5.7. RRetratamientos

Deben diferenciarse dos situaciones prácticas fren-te a un enfermo tratado anteriormente:

Fracaso del tratamiento: se considera fracaso cuan-do la quimioterapia no logra la conversión del esputo yse mantienen al menos 2 cultivos consecutivos positi-vos a partir del cuarto mes, o bien reaparecen dos nue-vos cultivos positivos consecutivos, tras una conversióntemporal. Indica con seguridad resistencia adquirida pa-ra todos los fármacos que recibe el enfermo y exige unauténtico retratamiento.

Recidiva: debe diferenciarse del fracaso y supone lareaparición de la enfermedad clínica, y de cultivos posi-tivos significativos en un paciente que había sido altapor curación. Puede ser originada por bacilos persis-tentes que escaparon a la actuación de los fármacos oporque la quimioterapia inicial fue incorrecta.

En cualquier caso, siempre que aparezca resistenciaa un fármaco, deben añadirse al tratamiento al menosotros dos nuevos, si es posible, bactericidas, y suelen sernecesarios tratamientos mas prolongados de lo habi-tual. La aparición cada vez más frecuente de cepas mul-tirresistentes supone un enorme riesgo epidemiológicoy un difícil reto terapéutico.

Los regímenes aceptados para el tratamiento de pa-cientes con resistencia o multiresistencia a fármacos an-tituberculosos se muestran en las Tablas 24 y 25.

4.6. Tratamiento de la fibrosis pulmonaridiopática (FPI)(81, 82, 83)

La terapia farmacológica actual ofrece beneficiosmínimos en los pacientes con FPI.

La nueva hipótesis de la patogenia de la FPI impul-



Tabla 23. Reacciones adversas a fármacos antituberculosos*.

Fármaco Reacción adversa Comentario

Isoniazida Hepatitis, polineuritis y otros trastornos neurológicos, La sobredosis puede ser fatal. Loserupciones cutáneas, artralgias. antiácidos que contienen aluminioInteracciona con el disulfiram y aumenta la concentración reducen su absorción. La piridoxinade fenitoína.- puede disminuir los efectos sobre el

SNC. Monitorizar enzimas hepáticas.

Rifampicina Náuseas, vómitos, diarrea, migraña, elevación transitoria La presencia de R en los líquidosde transaminasas y bilirrubina, erupciones cutáneas, síndrome biológicos (orina, lágrimas o heces)seudogripal, IRA, trombocitopenia, hemólisis, colestasis. les proporciona una coloración rojoPor ser un potente inductor enzimático interfiere con anaranjada, pudiendo teñir las lentes múltiples fármacos, disminuyendo su actividad, como de contacto.en el caso de anticonceptivos, corticoides, teofilina, metadona, Monitorizar enzimas hepáticas.digoxina, betabloqueantes, anticoagulantes, orales,ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, benzodiacepinas,antidiabéticos orales y anticonvulsivantes.Por este motivo, está contraindicada la administración de fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa junto con R.

Pirazinamida Hepatitis, erupciones cutáneas, artralgias, podagra, Puede complicar el tratamiento hiperuricemia. de la diabetes.

Monitorizar enzimas hepáticas.

Etambutol Neuritis retrobulbar. La toxicidad óptica puede ser unilateral.Examinar la agudeza visual y la visiónen color.

Estreptomicina Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad. El calor puede reducir el dolor y laHipokalemia e hipomagnesemia. induración en el lugar de la inyección.

Audiometría. Vigilar la función renal y los electrolitos.

Protionamida Gastritis, sabor metálico, salivación excesiva. Anorexia. Antiácidos o antieméticosNáuseas y vómitos. Hepatitis. Exantema. Impotencia. administrados 20 minutos antes Polineuritis. Artralgias. Fotosensibiliad. de la ingestión pueden aumentar la

tolerancia. Empezar con dosis de 250 mg.

Cicloserina Convulsiones, migraña, insomnio, depresión, ansiedad, Vigilar el estado mental. Aumentar las psicosis, tendencias suicidas. dosis gradualmente. La piridoxina puede Aumenta la concentración de fenitoína. disminuir los efectos sobre el SNC.

Capreomicina Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad. Hipokalemia e El calor puede reducir el dolor y la hipomagnesemia. induración en el lugar de la inyección.

Audiometría. Vigilar la función renal y los electrolitos.

Ofloxacino Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, migraña, erupciones Absorción variable.Levofloxacino cutáneas.

Clofazimina Hiperpigmentación. Íleo paralítico. Infartos esplénicos. Eficacia no comprobada. Puede causar Hemorragia digestiva pigmentación rojiza de la piel.

Rifabutina Exantema, hepatitis, fiebre, neutropenia y trombo-citopenia. Coloración rojiza en líquidos biológicos.Reducelos niveles de muchos fármacos incluyendo los Monitorizar enzimas hepáticas y recuento inhibidores de la proteasa y no nucleósidos inhibidores de sanguíneo completo.la trancriptasa inversa, dapsona, ketoconazol. Uveitis con altas dosis.

* Sólo están incluidas las reacciones adversas e intercciones más importantes.

sa a estudios que se dirigen a minimizar las secuelas delas repetidos agresiones agudas del pulmón.

Anteriormente numerosos trabajos basados enlas observaciones que demostraban la existencia decélulas inflamatorias en el espacio aéreo distal, eva-luaron los efectos de corticosteroides, agentes ci-totóxicos o colchicina, en el tratamiento del la FPI.Sin embargo en estos estudios no se excluyeronneumonías intersticiales inespecíficas. Cuando seseleccionan los pacientes con diagnóstico inequí-voco de FPI, no existe evidencia de que el trata-miento con agentes antiinflamatorios produzcauna respuesta sintomática. Por otra parte, la tera-pia con altas dosis de prednisona se asocia con gra-ves efectos adversos (hiperglicemia, miopatía, exa-cerbación de la hipertensión y osteoporosisacelerada). Los agentes citotóxicos tienen tambiénefectos secundarios limitantes que incluyen mielo-supresión, cánceres secundarios y posible induc-

ción de neumonía intersticial, presentado un míni-mo o nulo beneficio para el alto riego que implica suaplicación. La terapia antiinflamatoria puede ser ra-cional cuando se sospecha de otro tipo de neumo-nía intersticial, diferente de la FIP, y siempre limitadaa 3-6 meses de tratamiento y con seguimiento clínicoriguroso. A raíz de estas observaciones se ha po-tenciado la búsqueda de nuevas formas de terapiapara esta patología y la definición de regímenes dedosificación de la terapia inmunosupresora están-dar que permitan obtener el máximo beneficio conmínimos efectos secundarios(86).

Intervenciones terapéuticas potencialesAlgunos de los fármacos que se citan a continua-

ción se encuentran en la fase III o IV de ensayos clínicos,y otros requieren evaluaciones adicionales antes de in-corporarlos a ensayos clínicos.


Tabla 24. Regímenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis resistente.

Resistencia probada Fase inicial1 Fase de mantenimiento1 ComentariosFármacos Meses Fármacos Meses

Antes de tener Aminoglucósidos � 3-4 Protionamida 18 Se puede utilizar cicloserina resultados de Protionamida Quinolonas si no es posible administrarsuceptibilidad o Pirazinamida aminoglucósidossin ellos. Quinolonas2

Isoniazida Rifampicina 2-3 Rifampicina 6 Estreptomicina si aún es ± estreptomicina Aminoglucósidos Etambutol sensible. Amikacina

Pirazinamida ± pirazinamida o capreomicina si no lo es.Etambutol

Isoniazida Rifampicina 3 Rifampicina � 6 Estreptomicina si aún es ± etambutol Aminoglucósidos Quinolonas sensible. Amikacina o ± estreptomicina Pirazinamida ± pirazinamida capreomicina si no lo es.

Quinolonas

Rifampicina Isoniazida 2-3 Isoniazida 153 La resistencia aislada a R es rara,Aminoglucósidos Etambutol pero va en aumento.Pirazinamida ± pirazinamidaEtambutol

1 Seguir hasta la conversión del esputo, (generalmente ocurre después de 3 ó 4 meses de tratamiento). En la fase de continuación deben emplearse al menos 2 fármacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores recomiendan prolongar la fase inicial durante más tiempo para mejorar la tasa de curación.

2 Ofloxacina o levofloxacina.3 Sí el paciente puede tolerar el tratamiento prolongado con aminoglucósidos, se recomienda una fase de continuación de 7 meses con isonazida, pirazinamida y aminoglucósido.

Antifibróticos:Pirfenidona: es una piridona que bloquea in vitro

el factor de crecimiento (estimulando la síntesis de co-lágeno, la secreción de la maxtrix extracelular y la proli-feración de fibroblastos). En un ensayo clínico abier-to(87) (estudio en fase II) ha demostrado una limitadatoxicidad y mejoría en los pacientes. Sin embargo se ne-cesita un ensayo clínico doble ciego con mayor númerode pacientes para que quede demostrada su eficacia.

Relaxina: es un péptido que circula durante la últimafase del embarazo y contribuye a la remodelación delos ligamentos púbicos. También ha demostrado dis-minuir la producción de colágeno por fibroblastos cul-tivados y alterar el balance proteinasa-antiproteinasa a fa-vor de la degradación de la matrix. In vivo inhibe la

fibrosis pulmonar producida por bleomicina en un mo-delo murino.

Suramina: es un compuesto sintético que ha sidoempleado durante años para el tratamiento de la infes-tación por nematodos. Ha demostrado in vitro actividadantiretroviral. La suramina se ha usado clínicamente enel tratamiento del cáncer de próstata. Posee in vitro la in-usual propiedad de antagonizar los efectos de numero-sos factores de crecimiento profibróticos. Ofrece unnuevo camino de investigación para el tratamiento dela FPI. Presenta el inconveniente de que debe ser ad-minstrada por vía intravenosa. Un efecto tóxico de lasuramina es la inhibición reversible de la liberación de mi-neralcorticoides, por lo que se requieren dosis bajas deprednisona para contrarrestarlo.


Tabla 25. Regímenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente.

Resistencia probada Fase inicial1 Fase de mantenimiento2 ComentariosFármacos Meses Fármacos Meses

Isoniazida Aminoglucósidos3 � 3-4 Protionamida 18-24 La dosis de E puede ↑ a 25 mg/kg,± rifampicina Protionamida Quinolonas controlando la neuritis retrobulbar.± estreptomicina Pirazinamida Etambutol Si no hay conversión después de 6

Quinolonas4 ± pirazinamida meses, considerar la cirugía.Etambutol

Isoniazida Aminoglucósidos � 3-4 Protionamida 18-24 Si no hay conversión después de 6± rifampicina Protionamida Quinolonas meses, considerar la cirugía.± etambutol Pirazinamida Cycloserina± estreptomicina Quinolonas ± pirazinamida

Cycloserina

Isoniazida Aminoglucósidos � 3-4 Protionamida 18-24 La dosis de E puede ↑ a 25 mg/kg,± rifampicina Protionamida Quinolonas controlando la neuritis± pirazinamida Etambutol Etambutol retrobulbar.± estreptomicina Quinolonas Si no hay conversión después de

Cycloserina 6 meses, considerar la cirugía.

Isoniazida Aminoglucósidos � 3-4 Protionamida 18-24 Si no hay conversión después de± rifampicina Protionamida Quinolonas 6 meses, recomendar la cirugía.± etambutol Quinolonas Cycloserina± pirazinamida Cycloserina± estreptomicina PAS

1 Seguir hasta la conversión del esputo, (generalmente ocurre después de 3 ó 4 meses de tratamiento).2 En la fase de continuación deben emplearse al menos 2 fármacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores.recomiendan prolongar la fase inicial durante más tiempo para mejorar la tasa de curación.

3 Estreptomicina si áun es sensible. Caperomicina si hay resistencia demostrada a amikacina.4 Ofloxacina o levofloxacina.

Otros: la prostaglandina PGE2 es un potenteinhibidor de la proliferación de fibroblastos y dela producción de la matrix in vitro, por lo tanto laadministración de PGE2 podría mejorar el proce-so fibrótico. Endotelin-1 es un péptido mitogéni-co y vasoactivo sintetizado y secretado por el epi-telio vascular. Se ha encontrado en biopsiaspulmonares asociado a focos de fibroblastos. Enmodelos animales la inhibición de endotelin-1previene la cicatrización después de la agresiónpulmonar. Angiotensina II es otro péptido vaso-activo con efectos mutagénicos sobre los fibro-blastos. Dada la disponibilidad de inhibidores de losreceptores de la Angiotensina II para uso huma-no y por vía oral, es muy probable que se realicenestudios para evaluar su utilidad en el tratamientode la FIP. Leukotrieno B4 es un potente factor qui-miotáctico de neutrófilos, que se encuentra au-mentado en los lavados pulmonares de pacientescon FPI y los macrófagos de pacientes con FPIparecen secretar más Leukotrieno B4 que los ma-crófagos del control. La inhibición de la producciónde leukotrienos puede constituir una terapia adyu-vante efectiva.

InmunomoduladoresEstudios en animales e in vitro sugieren que la mo-

dificación de la respuesta inflamatoria a la agresión pue-de afectar al grado de fibrosis posterior.

El Interferón γ ha demostrado in vitro que inhibe laproliferación de fibroblastos de forma dosis-depen-diente y reduce la síntesis de proteínas en los fibroblas-tos. Un ensayo clínico publicado, examina el uso del in-terferón gamma-1b en la fibrosis pulmonar idiopática(88)

y lo asocia a una mejora sustancial de la ventilación pul-monar y del intercambio gaseoso. Sin embargo se ne-cesita la realización un ensayo clínico con mayor nú-mero de pacientes para confirmar los resultadosobtenidos.

Trasplante pulmonarEn últimos años el trasplante pulmonar emerge co-

mo una opción viable para algunos pacientes con FPI.Muchos de ellos mejoran con el trasplante de un solopulmón facilitando la mejor utilización de un recursotan escaso. Los candidatos son pacientes <55 años ysin complicaciones patológicas asociadas. Desafortu-nadamente la mayoría de los pacientes no presentan es-tas características.

CONCEPTOS PROPIOS DE CADA CAPÍTULO

5.1. Utilización de fármacos inhalados

5.1.1. IIntroducción

La utilización de la vía inhalatoria para la adminis-tración de distintas sustancias directamente en el árbolbronquial es una práctica muy antigua, pero su uso seha incrementado en los últimos años. En la actualidad es-ta vía constituye la modalidad terapéutica óptima para al-gunas enfermedades pulmonares, tanto agudas comocrónicas, entre las que se incluyen asma, enfisema, bron-quitis, fibrosis quística y neumonía. Además, debido asus ventajas, se están investigando nuevas aplicaciones.

Se acepta que en el tratamiento de las enfermeda-des obstructivas de las vías aéreas la vía inhalatoria es lade elección por varias razones:

– El fármaco actúa directamente en el lugar deseado.– Su efecto terapéutico es inmediato.– La cantidad de medicación requerida es menor que

por otras vías.– La incidencia de efectos secundarios también es me-

nor.

Presenta el inconveniente de que requiere unas ma-niobras de administración que pueden resultar difíciles pa-ra algunos enfermos.

La eficacia terapéutica de los fármacos administradospor vía inhalatoria no sólo depende de las propiedadesdel fármaco, sino también de la cantidad del mismo quese deposita en los pulmones y de su distribución en las ví-as aéreas, lo que viene determinado por el sistema de li-beración del aerosol.

Aerosoles: consisten en la suspensión de partículaslíquidas o sólidas en un medio gaseoso. El tamaño dela partícula oscila entre 0,005 y 50 micras.

5.1.3. FFactores qque iinfluyen een eel ddepósito de ffármacos een lla vvía aaérea

Mecanismo de depósito:a) Impactación: por este mecanismo las partículas

“chocan” contra una superficie en función de suinercia. Es directamente proporcional al tamaño y a lavelocidad de la partícula. Es el mecanismo que pre-domina en las vías altas y en la bifurcación de losbronquios más grandes.

5


b) Sedimentación: aquí las partículas “caen” sobre unasuperficie merced a la gravedad, por lo que es direc-tamente proporcional al tamaño pero inversamenteproporcional a la velocidad. Es el mecanismo quepredomina en los bronquios más distales y finos.

De la conjunción de estos mecanismos se puedededucir el comportamiento de un aerosol en el árbolrespiratorio. Por supuesto estos mecanismos están su-peditados a las condiciones en las que se éste se en-cuentre. Se define la “eficiencia de la distribución delaerosol” como el porcentaje de la cantidad de fármacoque inicialmente hay en el reservorio que alcanza las ví-as respiratorias bajas.

Tamaño de la partículaEl tamaño de partícula determina el lugar de depó-

sito en las vías aéreas. Se considera que las partículas deaerosol con un diámetro de 5 µm son las ideales para eldepósito pulmonar, las mayores de 5 µm se depositan enla orofaringe, entre 0,8-3 µm se depositan en el parén-quima y las menores de 0,5-0,8 µm se exhalan. Por tan-to, las partículas entre 0,5-5 µm son las que van a tenerefecto terapéutico, éste es el “intervalo respirable”. De-pendiendo de su tamaño, el depósito y por tanto la ac-ción terapéutica será a nivel traqueobronquial (tamañoentre 2-5 µm) o alveolar (tamaño entre 0,5-2 µm). Con-viene insistir en la importancia de que el tamaño sea ho-mogéneo.

Flujo inspiratorioEl flujo inspiratorio del paciente influye en la canti-

dad y el tipo de partículas depositadas. Un flujo inspi-ratorio alto (superior a 100 l/min) hace predominar el de-pósito por impactación, pero consigue una elevadapenetración de partículas. Un flujo inspiratorio bajo (in-ferior a 30 l/min), aunque favorece la sedimentación,hace peligrar la cantidad de sustancia inhalada. El flujoinspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min.

El volumen inspirado condiciona también la can-tidad de fármaco inhalado. Un volumen bajo impide lacorrecta penetración y, por contra, un volumen elevadopermite la entrada de una buena cantidad del producto.

Factores anatómicos y patológicosLa correcta distribución anatómica bronquial favo-

rece la penetración del aerosol y, al contrario, las mal-formaciones bronquiales, congénitas o adquiridas, la di-ficultan.

Técnica de inhalaciónFactor fundamental que determina la eficacia tera-

péutica de los aerosoles. Este punto es más crítico en laadministración con cartuchos presurizados: si el pa-ciente no realiza correctamente la técnica de inhalaciónse produce una importante reducción del efecto tera-péutico. Es importante la realización de un tiempo de ap-nea postinspiratoria, a fin de favorecer el depósito pul-monar por el mecanismo de sedimentación.

Características del aerosolLo veremos en los siguientes apartados.

5.1.4. TTipos dde ssistemas dde iinhaIación

Cartucho presurizado. (MDI = metered-dose-inhaler)Se compone de 3 elementos: cartucho, válvula do-

sificadora y envase externo de plástico.El cartucho o cilindro metálico, con una capacidad

de unos 10 ml contiene el medicamento activo en solu-ción o suspensión en un gas propelente a una presión de3 ó 4 atmósferas. La utilización de propelentes cloro-fluorocarbonados (CFC), caracterizados por ser fácilesde licuar, no tóxicos (aunque pueden llegar a ser car-diotóxicos si se usan de forma abusiva y durante largosperiodos de tiempo), no corrosivos y no inflamables,ha sido cuestionada. Hoy en día, debido a la destruc-ción que causan en la capa de ozono de la atmósfera te-rrestre, se tiende a sustituir este propelente por otrosgases (protocolo de Montreal 1990 y directrices poste-riores de la Comunidad Económica Europea(91)) o biena usar sistemas de inhalación en forma de polvo seco. Loshidrofluoroalcanos (HFA) son los nuevos propelentesutilizados y muestran mayor eficiencia en la distribu-ción del fármaco disuelto (en el HFA el fármaco se en-cuentra en solución, en los CFC en suspensión), pro-duciéndose partículas más pequeñas (el 95% < 4,7µmpara la fluticasona), aumentando la cantidad de fárma-co depositado en las vías aéreas. El volumen de la nubede gas generada es menor, por lo que se reduce en par-te el depósito orofaríngeo. Así mismo, se utilizan co-solventes (etanol, glicol) y en ocasiones conservantes(ácido ascórbico) y aromatizantes (mentol), que pue-den ser responsables en algunos casos de broncospas-mo o irritación de las vías altas.

En la técnica de administración es fundamental sin-cronizar el momento de la liberación del aerosol con elde la inspiración: un 50% de pacientes no realizan bienla técnica por lo que cuando se prescribe hay que ense-


ñar la maniobra y controlarla. Con el fin de mejorar el de-pósito de partículas se han ideado diferentes sistemasque se intercalan entre el dispositivo y la boca del pa-ciente. En principio se utilizaron los tubos de extensiónque han sido superados por las cámaras inhalatorias o es-paciadores (Volumatic®, Nebuhaler®, Babyhaler®, etc.),que son unas cámaras reservorio en uno de cuyos ex-tremos se inserta el cartucho y el otro se introduce en loslabios del paciente. Éstas tienen la ventaja de que retie-nen las partículas gruesas, disminuyen el impacto en lasvías altas producidas por la inspiración rápida y ademáshacen innecesaria la coordinación. Tienen una válvulaunidireccional en la boquilla que facilita aún mas la téc-nica, al impedir que el aire espirado penetre en la cáma-ra. En el caso de corticoides es recomendable utilizarsiempre la cámara, para evitar complicaciones en víasaltas.

Con la aplicación de los cartuchos presurizados>80% se deposita en boca y orofaringe y <15% alcan-za el pulmón. Con el espaciador la eficiencia del aerosolalcanza el 20%.

Inhaladores de polvo secoEn ellos, el fármaco pulverizado va dentro de una

cápsula de gelatina que se introduce en un orificio o cá-mara de llenado. Para liberar el principio activo, los apa-ratos disponen de un aparto de punción o de corte (se-gún el modelo) que al accionarse destruye la envoltura.

Lo que caracteriza a esta forma es que el sujeto es elque crea el flujo de aire y que la liberación de las partículasde aerosol se produce en el momento que el pacientehace la inspiración, por lo que no exige sincronizar lainspiración y la liberación. El inconveniente es que sueficacia disminuye si el paciente es incapaz de generar flu-jos inspiratorios superiores a 30 l/min. Comercializa-dos en España están el sistema Turbuhaler® de labora-torios Astra y el sistema Accuhaler® de Glaxo. ConTurbuhaler® con un flujo inspiratorio medio de 57l/min en individuos sanos aproximadamente el 20-30% de la dosis administrada alcanza el pulmón. El Ac-cuhaler® tiene una eficiencia menor (11-15%), pero pre-senta la ventaja de soportar flujos inspiratorios másbajos y de no ser susceptible como lo es el Turbuhaler®

a la humedad, ya que el polvo va protegido en un blisterhermético.

Con aparato generado (nebulizadores)Los primeros aparatos que se utilizaron fueron los

“Nebulizadores a chorro” (Jet nebulizers), que consisten

en un chorro de aire que al impactar en una solución lí-quida que contiene una sustancia disuelta, vaporiza lamezcla. El sistema manual de bombeo de aire se susti-tuyó por chorro de aire continuo o de oxígeno compri-mido o por compresores de membrana accionados porenergía eléctrica. El porcentaje total de partículas útilesgenerado por los nebulizadores varía según los modelos,no sobrepasando el 60% y la eficiencia es sólo de un10-20%, dependiendo del aparato utilizado y las carac-terísticas del fármaco administrado.

Mediante algunos sistemas neumáticos o ultrasóni-cos pueden generarse aerosoles monodispersos y par-tículas de bajo diámetro, por lo que pueden utilizarsepara la administración selectiva de algunos fármacos (p.ej., pentamidina, tobramicina), que no están comercia-lizados en otro sistema. Sin embargo, la retención delfármaco en las paredes de los equipos es muy elevada yno se produce un aumento proporcional de la cantidadde producto que alcanza los pulmones. El coste, tama-ño y ruido de estos equipos es muy variable y, aunque sehan popularizado enormemente en algunos países, lasmás recientes indicaciones los sitúan por detrás de los car-tuchos presurizados, las cámaras espaciadoras y el pol-vo seco micronizado.

En la actualidad se dispone de dos tipos principalesde nebulizadores:

– Tipo “Jet”Es un dispositivo que transforma una solución o sus-pensión medicamentosa en una niebla de partículasmuy finas. El aerosol se genera con un flujo de gasque puede ser proporcionado tanto por un compresoreléctrico como por un compresor de gas (aire u oxí-geno).Los nebulizadores tipo jet están compuestos princi-palmente por un reservorio en el cual se deposita ellíquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y untubo capilar por el que asciende el líquido.Se subdividen en dos grupos, dependiendo del flujoque los genera:

a) Convencionales. Su flujo suele ser inferior a 6 litrospor minuto (l/min). El tiempo de nebulizaciónsuele ser más largo al realizarse de forma más lenta.El tiempo máximo de nebulización no debería ex-ceder de 20 minutos.

b) Alto flujo. El flujo suele ser superior a 6,5 l/min,siendo la nebulización más rápida. Apropiados pa-


ra tratamientos prolongados y administración demezclas de medicamentos.

– Tipo ultrasónicoLas gotitas son producidas por ondas de sonido dealta frecuencia (1 a 3 Mhz) generadas por un cristalpiezoeléctrico.Entre los inconvenientes de estos nebulizadorespodemos citar que gran parte del sonido de altafrecuencia se disipa en forma de calor, por lo quepuede producirse la desnaturalización de ciertosfármacos, como ocurre por ejemplo con larhDNAsa (Pulmozyme®) fármaco que por vía in-halatoria hidroliza el DNA y disminuye la visco-sidad del esputo en los pacientes con fibrosisquística. Además, muchos nebulizadores ultrasó-nicos producen gotitas que son demasiado gran-des para ser útiles como transportadoras de mu-chos medicamentos a los pulmones. No sonadecuados para pacientes menores de 3-4 años.

5.1.5. ¿¿Qué ssistema eemplear?

Los cartuchos presurizados son los de más am-plio uso. Sus ventajas son el tamaño y el precio. In-conveniente: exigen buena técnica y la mayoría lle-van CFC. Las cámaras mejoran su técnica deaplicación pero sus dimensiones las hacen incomo-das para su uso rutinario.

Los preparados en polvo seco facilitan la técni-ca de aplicación y no utilizan propelente, pero encambio son mas caros y exigen un flujo inspiratorioque algunos pacientes no pueden realizar.

En cuanto a los aerosoles convencionales o conaparato generador, deben utilizarse por supuesto enaquellos principios activos que no estén comercia-lizados las otras presentaciones y en situaciones es-peciales de enfermos con crisis aguda de disnea quetienen grandes dificultades para hacer un patrónventilatorio correcto. También en pacientes deedad avanzada o con trastornos de conciencia o enniños de corta edad que no pueden realizar la técnicainhalatoria. Dada la variabilidad en la eficiencia de losnebulizadores, que depende tanto del aparato utili-zado como del fármaco a emplear, en todo nuevoensayo dirigido a probar la eficacia de un fármacopor vía inhalatoria debe constar también el aparatonebulizador que se empleó para realizarlo(92, 93).

5.1.6. FFármacos uutilizados en iinhalación

Broncodilatadores y antiinflamatoriosLa vía inhalatoria es la mas adecuada para una gran par-te de fármacos que los pacientes con problemas bron-quiales utilizan de forma habitual (excepto para la teofi-lina que resulta demasiado irritante para suadministración inhalatoria). Se ha considerado de elecciónpara los broncodilatadores beta-2 estimulantes, y tambiénpara los atropínicos y los antiinflamatorios (esteroideosy no esteroideos) Sus beneficios son aumentar la rela-ción dosis/eficacia, y disminuir los efectos secundarios.

AntiinfecciososLa aplicación directa de antibióticos en las vías aére-

as ha sido propuesta para el tratamiento de infeccionesde alveolos y bronquios casi desde su descubrimiento. Dehecho la pencilina fue la 1ª administrada por aerosol ha-ce más de 50 años (1944) en el tratamiento de la fibrosisquística (FQ).

Las vías aéreas de los pacientes con FQ están colo-nizadas por numerosas bacterias. Anteriormente elStaphyloccocus aureus era la especie bacteriana más fre-cuentemente identificada en el esputo pero en la actua-lidad la Pseudomonas aeruginosa es la de mayor preva-lencia. También los pacientes con EPOC sufrenfrecuentes colonizaciones bacterianas.

En las patologías anteriormente descritas los anti-bióticos se podrían emplear con dos fines:

– Tratamiento de la infección en la fase aguda de la exa-cerbación, sólo o como coadyuvante de la terapia in-travenosa (iv).Existen muy pocos trabajos al respecto y con resul-tados contradictorios ya que la eficacia de los trata-mientos con altas dosis de antibióticos por vía iv. estádemostrada y por tanto resultaría comprometidoplantear un estudio comparativo. Los escasos ensa-yos publicados comparan tratamiento iv versus tra-tamiento iv + aerosol.

– Para erradicar la colonización en tratamientos a lar-go plazo.Las revisiones sobre la terapia inhalatoria antibiótica enla FQ realizadas hasta 1990 ponían en duda la eficaciade los antibióticos en aerosol, pues no no existían su-ficientes trabajos para avalar la rutina en su prescrip-ción(94, 95).

Uno de los principales obstáculos que encontraban


todos los autores era la poca eficiencia de los nebuliza-dores comercializados, así como el diferente efecto segúnel fármaco a utilizar. (ej.: las cefalosporinas y penicilinasque forman soluciones más viscosas requieren presionesmás altas). A partir de 1992 se empiezan a realizar estu-dios controlados sobre la evaluación de la eficacia de lascombinaciones posibles de compresor-nebulizador-fár-maco para alcanzar las vías respiratorias bajas. En 1995la Assotiation Francaise de Lutte contre la Mucovisci-dose (AFLM), promueve un estudio para determinar elfuncionamiento de 12 nebulizadores comercializados(6 jet y 6 ultrasónicos) con 3 fármacos: tobramicina, co-listina y amiloride. Este estudio esclarece la variedad sig-nificativa en funcionamiento de diversos tipos de nebu-lizadores y enfatiza la importancia de realizar estudioscon cada fármaco antes de su uso clínico, así como lanecesidad de la prescripción no sólo del medicamento si-no del nebulizador apropiado .

Actualmente está demostrada la eficacia de los anti-bióticos en aerosol en pacientes con fibrosis quística(96, 97,

98, 99). El hecho de que la colonización de las vías aéreas es-té realcionada con las reagudizaciones y el progresivodeterioro de la función pulmonar también se ha cues-tionado, pero los últimos estudios parecen confirmaresta teoría, o al menos que el tratamiento con antibióti-cos por vía inhalatoria para la erradicación de Pseudo-monas está relacionado con un estancamiento del de-terioro del curso clínico y con un menor número dehospitalizaciones.

Ramsey y colaboradores, (Seattle, Fundación de fi-brosis quística en EE.UU.) publicaron dos ensayos clí-nicos multicéntricos relevantes. En el primero de ellosutilizaron 600 mg de tobramicina 2 veces al día con un ne-bulizador ultrasónico y se consiguió demostrar una re-ducción de la densidad de P. Aeruginosa en el esputo.Anteriormente el mismo equipo había realizado un es-tudio que indicaba que después de una dosis de 600 mgde tobramicina por inhalación no se obtenían concen-traciones séricas superiores a 1,5 mcg/ml(101). El si-guiente(102), con un total de 464 pacientes pertenecien-tes a 69 centros, se dirigió a examinar la seguridad yeficacia de una solución estéril de 300 mg de tobramici-na apirógena y libre de conservantes, que ellos mismospatentaron (Tobi®; PathoGenesis; Seattle,WA) juntocon un nebulizador tipo jet específico (Pari LC Plus JetNebulizar) y un compresor. Los resultados obtenidosdemuestran que la tobramicina aerosolizada mejora sig-nificativamente la función pulmonar, disminuye la den-sidad del esputo colonizado, reduce las hospitalizacio-

nes y el uso de otros antibióticos antipseudomonas. Se es-tán realizando ensayos clínicos multicentricos para de-mostrar le eficacia de la tobramicina en otras patologías(103).

La mayoría de los estudios se han realizado conaminoglucósidos porque son potentes antipseudomonasy está claramente demostrado que cuando se administransistémicamente penetran muy poco en las secrecionesbronquiales (CMI ineficaces a dosis estándares).

Otro antibiótico que ha sido utilizado en aerosol esla colistina(104), polimixina que ha mostrado in vitro ser ac-tiva contra la mayoría de cepas de Pseudomonas aeru-ginosa, incluso las multirresistentes a otros antibióticos.Su uso por vía parenteral está limitado por su toxicidad,por lo que existe un interés creciente en demostrar sueficacia por vía inhalatoria. Los estudios actuales se dirigena la elección del nebulizador más apropiado(105).

5.2. Trasplante pulmonar(106, 107)

Desde el primer trasplante de pulmón, a principiosde los años 80, ha aumentado rápidamente tanto el nú-mero de trasplantados como el número de candidatos aserlo. Para pacientes con deterioro funcional severo yexpectativa de vida limitada el trasplante pulmonarofrece la posibilidad de una mejora sustantiva de la ca-lidad de vida y un aumento de la supervivencia. Exis-ten cuartro tipos: unilateral, bilateral, cardio-pulmonar ytrasplante de lóbulos de donantes vivos.

5.2.1. IIndicaciones

El trasplante pulmonar es una técnica de desarrolloreciente, cuyas indicaciones están en evolución. Lasprincipales se enumeran en la Tabla 26, siendo la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (incluyendo en-fisema debido a déficit de alfa-1-antitripsina) la más co-mún (>45% de todos los trasplantes de pulmón).

Otras indicaciones menos frecuentes incluyen sar-coidosis, grauloma esosinofílico, fibrosis pulmonar in-ducida por fármacos o radiaciones, patologías pulmo-nares derivadas de enfermedades del colágeno(esclerodermia o lupus eritematoso sistémico), etc.

5.2.2. ““Ventana” ddel ttrasplante

Por “ventana” de trasplante se entiende el periodode la evolución de un paciente en el que éste está indi-cado, ni demasiado temprano ni demasiado tarde en elcurso evolutivo de la enfermedad. Encontrar este pun-to de inflexión de la enfermedad respiratoria en el que


prevemos que el paciente presenta escasa expectativade vida y, por otra parte, no está en una situación degravedad tan extrema que haga el trasplante inviable, essiempre difícil.

5.2.3. SSelección dde ccandidatos

El uso de criterios de selección rigurosos es esen-cial en la identificación de candidatos. Debe evitarse laelección de candidatos no idóneos a causa de la natura-leza desesperada de su situación. En la Tabla 27 se re-cogen los criterios generales de selección, así como lascontraindicaciones absolutas y relativas al trasplantepulmonar.

5.2.4. IInmunosupresión

Se inicia en el preoperatorio y continua durante to-da la vida del receptor. Los regímenes estándar utilizanciclosporina o tracrólimus, azatiopirina o micofenolatoy prednisona (Tabla 28).

Aunque algunos centros usan también anti-cuerpos antilinfocitarios durante la fase de induc-ción, este tratamiento está sometida a controver-sia. Basiliximab y daclizumab son nuevosanticuerpos monoclonales, quimérico y humaniza-do respectivamente, que actúan uniéndose a la ca-dena alfa del receptor de la interleukina-2 (IL-2) in-

hibiendo la activación de los linfocitos T mediadapor la IL-2, vía determinante en la respuesta inmu-nitaria celular implicada en el rechazo del alo-injer-to. Se han publicado ensayos clínicos con daclizu-mab(108, 109) cuyos resultados indican que suadministración en la fase de inducción en el tras-plante renal y cardiaco reduce la frecuencia del re-chazo agudo y, al mismo tiempo, prolonga la apari-ción del primer episodio de rechazo. Resultadossimilares se han obtenido en un ensayo clínico queutilizó daclizumab en la fase de inducción del tras-plante pulmonar: sin aumento de los efectos ad-versos se consiguió una disminución en la inciden-cia del rechazo agudo.

Respecto al tratamiento inmunosupresor de man-tenimiento, actualmente no existe una evidencia clarade la superioridad de un régimen determinado en laprofilaxis del rechazo. Se están realizando ensayos clí-nicos con fármacos potencialmente más efectivos ymenos tóxicos que los actuales, como son el sirolimus(rapamicina) y la leflunomida.

5.2.5. SSupervivencia

De acuerdo con el registro de la Sociedad In-ternacional de trasplante cardio-pulmonar(111), la ac-tual supervivencia después de 1 año, 3 años y 5años del trasplante pulmonar es del 71,76%,


Tabla 26. Enfermedades con indicación de trasplante pulmonar.

– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluido el déficit de alfa-1-anti-tripsina.– FEV1 < 25% después de terapia broncodilatadora– Insuficiencia respiratoria hipoxémica, hipercapnia o hipertensión pulmonar; deterioro rápido de la función

pulmonar o exacerbaciones graves frecuentes.

– Fibrosis pulmonar idiopática– Enfermedad sintomática que no responde a terapia médica.– Capacidad vital < 60 al 70%.– Hipoxemia en reposo o inducida por el ejercicio.

– Fibrosis quística– FEV1 < 30%– FEV1 > 30% con deterioro rápido de la función pulmonar, exacerbaciones graves frecuentes o progresiva

pérdida de peso.

– Hipertensión pulmonar ya sea primaria o en situación de Eisenmenger.– Presión arterial pulmonar media > 55 mmHg– Presión atrial derecha media > 15 mmHg– Índice cardiaco < 2 l/min/m2.


Tabla 27. Guías generales para la selección de receptores

Indicaciones– Enfermedad pulmonar avanzada con escasa expectativa de vida (entre 2 y 3 años).– Imposibilidad de utilizar con éxito terapias alternativas.– Limitación funcional severa pero conservando la capacidad de caminar.– Edad � 65 años para el trasplante pulmonar unilateral.– Edad � 60 años para el trasplante pulmonar bilateral.– Edad � 55 años para el trasplante cardiopulmonar.

Contraindicaciones Absolutas– Enfermedad aguda activa.– Disfunción extrapulmonar severa (incluyendo insuficiencia renal con aclaración de creatinina inferior

a 50 ml/min, disfunción hepática con coagulopatía o hipertensión portal, disfunción ventricular izquierda o enfermedad coronaria hemodinámica significativa)

– Infección extrapulmonar activa.– Enfermedad maligna activa.– Fumador activo o reciente (3 a 6 meses previos).– Inestabilidad psicológica importante, historia de incumplimiento terapéutico o abuso de drogas o alcohol.– Malnutrición severa (>70% del peso ideal).– Obesidad intensa (>130% del peso ideal).– Incapacidad para andar, sin posibilidad de rehabilitación.

Contraindicaciones Relativas– Requerimiento diario de más de 20 mg de prednisona o equivalente.– Ventilación mecánica (excluyendo ventilación no invasiva).– Condensación pleural extensa debida a cirugía torácica previa o infección.– Enfermedad vascular del colágeno activa.– Colonización de las vía aéreas con bacterias multirresistentes.

55,58% y 43,07% respectivamente, con una media desupervivencia de 3,8 años. La tasa de supervivenciaha mejorado moderadamente respecto a la pasadadécada, a pesar del avance en las técnicas quirúrgicasy en los cuidados postoperatorios.

Las causas principales de muerte en el primer añopost-trasplante son la infección y la disfunción primariadel injerto; después de 1 año la principal causa de mor-bimortalidad es la bronquiolitis obliterante, que ocurreen el 30% de los receptores.

No existen diferencias significativas en la su-pervivencia entre los receptores de un solo pulmóny el trasplante bipulmonar. En ambos casos está li-mitada principalmente por el desarrollo de bron-quiolitis obliterante.

5.2.6. CComplicaciones

Disfunción primaria del injerto(112):En el órgano recién trasplantado es común que se

produzca edema pulmonar transitorio; en el 15% delos casos está agresión es lo suficientemente severapara causar un síndrome de distress respiratorio agu-do llamado disfunción primaria del injerto, que esprobablemente reflejo de lesión por reperfusión trasla isquemia. El diagnóstico se basa en la presencia deinfliltrados inflamatorios en la pared bronquial e hi-poxemia severa durante las primeras 72 horas post-trasplante tras haber excluido otras causas. No se haencontrado ningún tratamiento efectivo, por lo que seemplearán medidas de soporte que incluirán ventila-ción mecánica en la mayoría de los casos. La tasa demortalidad es del 60%.


Tabla 28. Fármacos inmunosupresores.

Fármaco Dosis Efectos adversos* Interacciones*

Cyclosporina A Necesaria para alcanzar Nefrotoxicidad, hipertensión, Reducen los niveles sanguíneos una c min 250-350 ng/ml neurotoxicidad, hiperlipidemia, de ciclosporina: fenitoína,(< de 1 año postrasplante) hiperkalemia, hipomagnesemia, fenobarbital, isoniazida y rifampici-

nasíndrome urémicohemolítico,

c min 200-300 ng/ml hirsutismo, hiperplasia gingival, Aumentan los niveles sanguíneos (> de 1 año postrasplante) osteoporosis y gastroparesia. de ciclosporina: anfotericina B,

eritromicina, cimetidina,En sangre total. antifúngicos azólicos,(HLPC) metilprednisolona.

Aumento de la nefrotoxicidad:aminoglucósidos, melfalán y sufametoxazol-trimetoprim.

Tracolimus Necesaria para alcanzar Similar a la ciclosporina, menos Aumento de la nefrotoxicidad:una c mín de 5-20 ng/ml hirsutismo, osteoporosis y aminoglucósidos, ciclosporina.

gastroparesia. La toxicidad del tacrólimus puedeEn sangre total. Hiperglicemia ser potenciada por claritromicina,(Enzimunoensayo) cloranfenicol, danazol, diltiazem,

eritromicina, fluconazol e ibuprofeno.Rifampicina puede reducir los niveles plasmáticos de tacrolimus,con posible inhibición de su actividad terapéutica, por inducción de su metabolismo hepático.

Azathiopirina 2-2,5 mg/kg/día Leucopenia, anemia macrocítica, Aumenta la toxicidad de la médulatrombocitopenia, hepatotoxicidad, ósea cuando se administra conpancreatitis, náuseas. alopurinol.

Micofenolato 1.000-1.500 mg Diarrea, émesis, leucopenia, Sin significación clínica.de mofetilo 2 veces al día. anemia.

Prednisona 0,5 mg/kg/día Hiperglucemia, hipertensión, Sin significación clínica.(3 primeros meses) hiperlipidemia, aumento de peso,

osteoporosis, miopatía, insomnio,0,15 mg/kg/día cataratas.

* Sólo están incluidas las más relevantes.

Complicaciones de las vías aéreasHan sido un problema temido durante mucho

tiempo debido a la frecuencia con que se presentaban de-hiscencias de sutura; ello venía propiciado por las dife-rentes características de cada uno de los tejidos dado sudistinto orígen embrionario y por la relativamente es-casa vascularización de la zona. Actualmente se dan enel 7-10% de los trasplantes.

InfecciónLa proporción de infecciones en los receptores de un

trasplante pulmonar es mucho más alta que en los re-ceptores de otros órganos y está relacionada con la ex-posición del aloinjerto al ambiente exterior.

El tipo de infección varía en el tiempo; durante el pri-mer mes son de predominio bacteriano y se relacionancon la flora del donante; posteriormente aparecen in-

fecciones propias de la inmunosupresión con un des-tacado lugar para el Citomegalovirus, ya sea como in-fección primaria o reactivación, por lo que la profilaxisa este germen es fundamental.

Rechazo agudoLos episodios de rechazo cursan de forma asin-

tomática o simulan los síntomas de una infecciónrespiratoria con tos, expectoración y febrícula. Ac-tualmente, la única forma de objetivar con certezaun episodio de rechazo agudo es el diagnóstico ana-tomopatológico que se realiza mediante biopsiatransbronquial. El tratamiento consiste en la admi-nistración durante tres días de un bolus de metil-prednisolona intravenosa: 10-15 mg/kg/día segui-do por un aumento de la dosis de mantenimiento a0,5-1mg/kg/día.

Rechazo crónicoSuperada la fase aguda, el rechazo crónico modula

la supervivencia a largo plazo en los pacientes trasplan-tados.

Se manifiesta histológicamente como una bron-quiolitis obliterante. Clínicamente se corresponde a undeterioro de la función pulmonar, con caída de los flu-jos y eventual desarrollo insuficiencia respiratoria. Nin-guna de las opciones terapéuticas disponibles son real-mente eficaces para controlarlo. Constituye el mayorproblema del trasplante y llega a afectar hasta el 50%de los pacientes vivos a los 5 años del trasplante. Una vezdesarrollada, es normalmente refractaria al tratamien-to inmunosupresor.

5.2.7. PPerspectivas dde ffuturo

Existen dos cuestiones prioritarias a resolver paramejorar los resultados en el trasplante pulmonar: incre-mentar el abastecimiento de órganos donados para po-der satisfacer la demanda y prevenir de manera másefectiva el rechazo crónico:

El uso del xeno-trasplante (utilización de órganosanimales para trasplantar a humanos) ofrece una po-tencial solución al primer problema planteado y con laayuda de la ingeniería genética, se está superando lo queen un principio constituía una de las principales dificul-tades: la incompatibilidad entre tejidos.

La terapia inmunosupresora convierte al receptordel trasplante en un sujeto susceptible de sufrir infec-ciones continuadas que pueden contribuir al fracaso en

la prevención del rechazo crónico. Se están desarro-llando nuevas estrategias para promover la toleranciainmunitaria. Una de ellas consiste en la infusión de mé-dula ósea del donante junto al órgano sólido a tras-plantar. La otra estrategia está basada en el bloqueo de lasvías de activación de las células T en el momento deltrasplante(11).

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