L. TESTUT Y A. LATARJETPROFESORES DE A N A TO M IA EN LA F A C U L T A D DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LYON

TRATADODE

ANATOMIA HUMANAOBRA L A U R E A D A POR LA A CADEM IA DE MEDICINA DE PARIS

(PREMIO SAINTOUR, 1902)

NOVENA EDICION, REVISADA, C O RRE G ID A Y A U M EN T A D A

CON LA C O L A B O R A C I O N DE

M. LATARJETPROFESOR A G R E G A D O DE LA F A C U L T A D DE MEDICINA DE LYON

TOMO TERCEROMENINGES - SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS APARATO DE LA RESPIRACION Y DE LA FONACION

GLANDULAS DE SECRECION INTERNA

Ilustrado con 1.019 grabados, la mayor parte de ellos impresos a varios colores,dibujados por G. Devy y S. Dupret

SALVAT EDITORES, S. A.

U K 0 A ' PFPR0 8

BARCELONA - M A D RID - BUENOS AIRES MEXICO - CA RA CA S - BOGOTA - QUITO - RIO DE JA N EIRO

SANTIAGO DE CHILE - SAN JUAN DE PUERTO RICO

INDICE DE MATERIAS w w w .eH 2cirujano.blogspot.com

L IB R O VI

M E N I N G E SP ig S .

A r t c u l o p rim ero D u ra m a d re .................................................................................................... 3D uram adre r a q u d e a ............................................................................................................... 3D uram adre c r a n e a l .............................................................................................................. 5Gom pariim ientos in tr a c r a n e a le s ....................................................................................... 16Estructura de la d u r a m a d r e ............................................................................................... 17Vasos y n e r v i o s ...................................................................................................................... 19

A r t c u l o II. P ia m a d re .................................................................................................................... 22Piam adre raqudea, capa profunda de la m eninge b la n d a ................................ 23Piam adre c ra n e a l...................................................................................................................... 26Estructura de la p i a m a d r e ............................................................................................... 28Vasos y n e r v i o s ...................................................................................................................... 28

A r t c u l o III. Aracnoides y espacios a r a cn o id e o s .......................................................... 29L q u id o c e fa lo rr a q u d e o ...................................................................................................... 29T op ografa del lquido c e fa lo rr a q u d e o ....................................................................... 32Orgenes del lqu ido c e f a lo r r a q u d e o ....................................................................... 38Evacuacin del lqu ido c e fa lo rr a q u d e o ....................................................................... 41Papel del lquido c e f a lo r r a q u d e o ............................................................................... 42

A rtculo IV . Granulaciones menngeas de P a cch io n i ............................................... 42

L IB R O VII

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

CAPITULO PRIMERO. Anatoma general..................................................................... .......... 45Disposicin general de los n e r v i o s ............................................................................... ............45Constitucin anatmica de los n e r v i o s ....................................................................... ............47Formaciones conjuntivas de los n e r v io s ...................................................................................50Vasos de los nervios. Nervi nervorum ............................................................................. 50Terminaciones de los n ervio s....................................................................................... ...........51Nomenclatura general de los n ervio s......................................................................... ...........52

CAPITU LO vII. Nervios cran ea les................................................................................... .......... 53Prim er p ar: Nervio olfatorio ...................................................................................................57Segundo p ar: N ervio p t ic o ...........................................................................................................58T ercer p ar: N ervio m otor ocular c o m n ............................................................... ............64

Origen r e a l ...................................................................................................................... ............64Trayecto p e r i f r i c o .......................................................................hV . . . 73

VI N DICE DE M ATERIAS

Cuarto p ar: N ervio p a t t ic o .............................................................................................. ...........77Origen real y relaciones c e n tr a le s ..................................................................................78Trayecto p e r if r ic o ...................................................................................................... ...........79

Q uinto p a r : N ervio t r i g m i n o ...................................................................................... ...........80Orgenes reales y relaciones c e n t r a l e s ............................................................... ...........80

Raz sensitiva o trigm ino sensitivo............................................... 80Raz motora o trigm ino m o t o r ..........................................................................87Concepciones a c t u a le s ....................................... ....... ................................................. 90

Trayecto perifrico...................................................................................................................90Ramas term inales del t r ig m in o ..................................................................................93

Prim era ram a: N ervio oftlm ico y ganglio oftlm ico . . . . 94 Segunda ram a: N ervio m axilar superior y ganglio esfenopalatino

o ganglio de M e c k e l ......................................................................................... 99T ercera ram a: N ervio m axilar inferior y ganglio tico o ganglio

de A r n o l d ...................................................................................................... .......... 109Territorios respectivos de las tres ramas del trigm ino . . . 1x9

Sexto p a r: Nervio motor ocular e x te r n o .................................................................................120Orgenes reales y relaciones c e n t r a le s .........................................................................120T rayecto perifrico....................................................................................................... ..........125

Sptimo p ar: N ervio f a c i a l .............................................................................................. ..........126Orgenes reales y relaciones c e n t r a le s .........................................................................126

Facial propiam ente d i c l i o .........................................................................................127Raz sensitiva del nervio facial. Nervio interm ediario de W risberg. 131Nervio facial y parasimptico c r a n e a l ....................................................... ..........132

Trayecto p e r if r ic o ...................................................................................................... ......... 134Octavo p ar: Nervio a u d it iv o .............................................................................................. ......... 147Noveno p ar: N ervio glosofarngeo ............................................................................... ......... 150

Orgenes reales y relaciones c e n tr a le s ............................................................... ......... 151Trayecto perifrico................................................ ' .................................................... ......... 154

Dcimo p a r : Nervio n eu m o g str ico ........................................................................................159Orgenes reales y relaciones c e n tr a le s ............................................................... ......... 159T rayecto p e r if r ic o ................................ ....................................................... .........163

Rama in tra c ra n e a l.............................................................................................. .........166Ramas c e r v i c a l e s .............................................................................................. .........166Ramas torcicas...............................................................................................................172Ramas a b d o m i n a l e s ................................................................................................172

Undcim o p ar: N ervio e s p in a l ............................................................................................... 178Orgenes reales y relaciones c e n tr a le s ............................................................... .........179Trayecto p e r i f r i c o ...................................................................................................... .........181

Duodcim o p a r : Nervio hipogloso m ayor................................................................................183Orgenes reales y relaciones c e n tr a le s ............................................... ........................ 184T rayecto p e r if r ic o ...................................................................................................... ........ 187

C A P IT U L O III. N e rv io s r a q u d e o s ...................................................................................... .........197

A r t c u lo prim ero. Anatoma g e n e r a l ............................................................................... 197

Consideraciones g e n e r a le s ............................................................... ....... . . 197Origen y term inacin reales de los nervios raqudeos. T rayecto intrame-

dular de las races r a q u d e a s ............................................................... 198Races a n t e r i o r e s .............................................................................................. 198Races p o s te r io r e s .............................................................................................. ........ 200

O rigen aparente y estructura de las races r a q u d e a s ................................ 201Estudio d e s c r ip t iv o ...................................................................................................... ........202

Sistematizacin y localizaciones de las races raqudeas y territorios ra diculares.............................................................................................................. 219

Territorios radiculares s e n s i t i v o s ............................................................... 221T erritorios radiculares motores...................................................................... 228

A r t c u lo II . Anatom a d e s c r i p t i v a ............................................................................... 238

Seccin primera. Ramas posteriores de los nervios raqudeos.Ramas posteriores de los nervios cervicales........................................................Ramas posteriores de los nervios d o r s a l e s .......................................................Ramas posteriores de los nervios lu m b a r e s .......................................................Ramas posteriores de los nervios sacros........................................................Ram a posterior del nervio c o c c g e o .......................................................................

Seccin segunda. Ramas anteriores de los neiuios raqudeos.

A r t c u lo III. Plexo cervical......................................................................................................Ramas cervicales superficiales (plexo cervical superficial) . . . .Ramas cervicales profundas (plexo cervical p r o fu n d o ) ................................

Ramas ascendentes ......................................................................................Ramas d e s c e n d e n t e s .......................................................................................Ramas internas. ...............................................................................................Ramas externas.......................................................................................................

A r t c u lo IV. Plexo braquial......................................................................................................Plexo propiam ente dicho ....................................................................... .......Ramas colaterales del p lexo b r a q u i a l ....................................................... .

Ramas terminales del plexo b r a q u i a l ...............................................................Nervio m usculocutneo.......................................................................................N ervio m ediano......................................................................................................Nervio c u b i t a l ......................................................................................................Nervio braquial cutneo i n t e r n o ...............................................................Nervio accesorio del braquial cutneo in te rn o .......................................N ervio r a d i a l ................................................................................ . . .

Resumen de la inervacin del m iem bro s u p e r io r .......................................

A r t c u lo V . Nervios in te rc o sta le s .......................................................................................Caracteres comunes a todos los nervios in tercostales........................................Caracteres particulares de los diferentes nervios intercostales .

A r t c u lo V I. Plexo lu m b a r ......................................................................................................Ramas colaterales del plexo lum bar.......................................................................Ram as terminales del p lexo lu m bar.....................................................................

N ervio o b t u r a d o r ..............................................................................................N ervio c r u r a l ......................................................................................

A r t c u lo V II. Plexo s a c r o ............................................................... .......................................Ramas colaterales del plexo s a c r o .......................................................................

Ramas colaterales a n t e r i o r e s .......................................................................Ramas colaterales p o s te r io r e s .......................................................................

Ram a term inal del plexo sacro: nervio citico m ayor................................Nervio citico propiam ente d i c h o ...............................................................Nervio citico poplteo e x t e r n o ...............................................................N ervio citico poplteo i n t e r n o ...............................................................N ervio tib ial p o ste rio r......................................................................................

Resumen de la inervacin del miembro in fe r io r ...............................................

A r t c u lo V III. Plexo sacrococcigeo .......................................................................................

C A P IT U L O IV. C o n stitu ci n g e n era l del s iste m a n ervio so v e g e ta tiv o .A r t c u lo prim ero. Introduccin ..............................................................................................

Diversas concepciones del sistema nervioso organovegetativo simptico o parasim ptico............................................................................................................

A r t c u lo II. Constitucin g e n e r a l .......................................................................................Constitucin histolgica del sistema neurovegetativo.......................................Formaciones perifricas del sistema o r g a n o v e g e ta t iv o ................................Relaciones de las formaciones organovegetativas perifricas entre s y

con el sistema c e r e b r o e s p i n a l ...............................................Centros organovegetativos del n e u r o e je ...............................................................

N DICE DE M ATERIAS vil

238238240242

243243243

24524725025021)0258258

259259264269269272280285287287

294301301

33

307312

31531?320

326

32932933333533

V III N DICE DE M ATERIAS

Sistematizacin de las vias de conduccin del sistema organovegetativo. 379Paralelo entre el gran sim ptico y e l parasim ptico................................ 384

C A P IT U L O V. E s tu d io m a crosc p ico d e l s is te m a n erv io so o r g a n o v e g e ta tiv o . 393A r t c u lo prim ero. Sistema organovegetativo c e f l ic o ............................................... 3g3

A r t c u lo II. Sistema organovegetativo c e r v ic a l............................................................... 395Lmites y a s p e c to s ....................................................................................................... 395Descripcin de los g a n g lio s ....................................................................................... 395Relaciones de la cadena sim ptica en su c o n ju n to ....................................... 396Relaciones de los g a n g l io s ....................................................................................... 397

G anglio cervical s u p e r io r ............................................................................... 397El cordn sim ptico y el ganglio cervical m e d io ................................ 400G anglio cervical inferior o e s tr e lla d o ....................................................... 402

Ramas colaterales del sim ptico cervical............................................................... 405Ramas eferentes del ganglio cervical s u p e r io r ....................................... 405Ramas eferentes del ganglio cervical m e d i o ........................................ 408Ram as eferentes del ganglio cervical in f e r i o r ........................................ 408

A r t c u lo I II . Sistema organovegetativo t o r c i c o ....................................................... 411T ron co y g a n g l i o s ...................................................................................................... 411Ramas e fe re n te s .............................................................................................................. 414

A r t c u lo IV . Sistema organovegetativo lu m b a r ............................................................... 419T ron co y g a n g lio s ........................................................................................................ 419Ramas e feren tes.............................................................................................................. 422

A r t c u lo V. Sistema organovegetativo sacro....................................................................... 422T ron co y g a n g l i o s ...................................................................................................... 422Ramas eferen tes.............................................................................................................. 424

A r t c u lo V I. Plexos prevertebrales o e sp l c n ic o s ....................................................... 424Plexo s o l a r ...................................................................................................................... 425

G anglios..................................................................................................................... 425Ramas aferentes..................................................................................................... 428Ramas e f e r e n t e s ............................................................................................... 430

L IB R O V II I

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

CAPITULO PRIMERO. Sentido del tacto (piel y sus a n e x o s ) ............................ ........ 447A r t c u l o p r im e ro . Conform acin exterior de la p i e l ............................................... ......... 447

Caracteres fsicos..................................................................................................... .........447Cara libre o sup erfic ial....................................................................................... .........449Cara adherente o p ro fu n d a ................................................................................ .........454Formaciones subcutneas................................................................................................454

A r t c u l o II. Constitucin anatmica de la p i e l ....................................................... ......... 459Dermis o corion...................................................................................................... .........459Epidermis................................................................................................................... .........462

A r t c u l o III. Anexos de la p i e l ................................................................................................ 463Glndulas s u d o r p a r a s ....................................................................................... .........463Glndulas s e b c e a s ........................................................................................................468Uas............................................................................................................................ .........470Pelos............................................................................................................................ .........472

A r t c u l o IV. Vasos y nervios de la p i e l ....................................................................... ......... 480A r te r ia s .................................................................................................................... .........480Venas....................................................................................................................................486

N D ICE DE M ATERIAS IX

L in f t ic o s .....................................................................................................N e r v i o s ..............................................................................................................

C A P IT U L O II. S en tid o del g u sto ( l e n g u a ) .......................................................

A r t c u lo prim ero. Conformacin e x t e r io r .......................................................

A r t c u lo II. Constitucin a n a t m ic a ...............................................................Esqueleto de la le n g u a ...............................................................................Msculos de la lengua . . . ...............................................Mucosa l i n g u a l ..............................................................................................

A r t c u lo III. Vasos y n e r v io s ...............................................................................Vasos y nervios del cuerpo m u s c u la r ...............................................Vasos y nervios de la m u c o s a ...............................................................

C A P IT U L O III. S en tid o del o lfa to ( fo s a s n asa les y p itu ita r ia ) .

A r t c u lo primero. N a r i z .......................................................................................Configuracin e x t e r i o r ...............................................................................Constitucin a n a t m ic a ...............................................................................Vasos y n e r v io s ..............................................................................................

A r t c u lo II. Fosas nasales y p itu ita r ia ...............................................................Ventanas de la n a r i z ...............................................................................Fosas nasales propiam ente dichas: p i t u i t a r ia ................................

Disposicin de la pitu itaria dentro de las fosas nasales .Caracteres fsicos de la p i t u i t a r ia .......................................Vasos y nervios de la p itu itaria .......................................................Constitucin anatmica de la p i t u i t a r i a ................................

Cavidad posterior de las fosas n a s a le s ...............................................

A r t c u lo III. Cavidades neumticas anexas a las fosas nasales.Seno m axilar......................................................................................................Seno fro n ta l.......................................................................................................Clulas e t m o id a le s ......................................................................................Senos e s f e n o id a le s .......................................................................................

C A P IT U L O IV. S en tid o de la v is ta (o jo y su s a n e x o s ) ................................

A r t c u lo primero. Ojo o globo o c u la r ...............................................................Aparato visual ......................................................................................................

Consideraciones generales y re la c io n e s ...............................................Situacin y r e la c io n e s ...............................................................................

Seccin primera. Membranas e n v o lv e n te s ...............................................T n ica fibrosa del o j o .......................................................................

E s c le r tic a ..............................................................................................Crnea ......................................................................................................

T n ica vascular del o j o ...............................................................................Coroides propiam ente d i c h a .......................................................Zona o cuerpo c i l i a r .......................................................................I r i s ..............................................................................................................Vasos y nervios de la membrana iridocoroidea .

T n ica nerviosa del o j o .......................................................................Retina propiam ente d ic h a ...............................................................Porcin ciliar de la r e t i n a .......................................................Porcin irdea de la r e t in a ...............................................................

Seccin segunda. M edios transparentes y refringentes . . . .Cristalino.............................................................................................................

Consideraciones g e n e r a le s ...............................................................Configuracin exterior y relaciones...............................................Propiedades fisicoqum icas...............................................................Constitucin an at m ica .......................................................................Aparato suspensorio del cristalino, znula...............................

486487

495493496496498506

5125125i3

518

51851852052352452452652753453653454i54i542545547549

555555556556557562

563563570576577581586

594603604624625625626626627629630638

X N DICE DE M ATERIAS

N utricin del cristalino, vas linfticas Nervios de la acomodacin . . . .

Cuerpo vitreo.............................................................Consideraciones generales . . . .Constitucin anatm ica...............................

Cmaras del ojo, hum or acuoso

A r t c u lo I I . A nexos del ojo ...............................................Periostio o r b i t a r i o ...............................................Msculos de la r b i t a .......................................

M sculo elevador del prpado superiorM sculos rectos del o jo................................M sculos oblicuos del ojo . . . .

Cpsula de T e n o n ...............................................Grasa o r b i t a r i a .......................................................Cejas...............................................................................Prpados.......................................................................

Configuracin exterior................................Constitucin anatm ica...............................Glndulas de los prpados . . . . Vasos y nervios de los prpados .

C o n j u n t i v a ...............................................................Configuracin e x t e r io r ................................Estructura de la conjuntiva .G lndulas de la conjuntiva . . . . Vasos y nervios de la conjuntiva .

Aparato lagrim al......................................................Vas lagrim ales propiam ente dichas.

C A P IT U L O V. S en tid o del o d o ...............................................

A r t c u lo prim ero. Odo e x t e r n o ................................Oreja y pabelln del o d o ................................

Configuracin e x t e r io r ................................Constitucin anatmica del pabelln .Vasos y nervios...............................................

Conducto auditivo e x t e r n o ................................Consideraciones generales . . . . Divisin topogrfica y relaciones .Constitucin anatm ica...............................Vasos y nervios...............................................

A r t c u lo II. Odo m e d i o ...............................................Caja del tm pano propiam ente dicha .

Pared externa o timpnica.Pared interna o labernticaCircunferencia .......................................

Cadena de los huesillos del odo . Descripcin de los huesillos Conexiones de los huesillos Aparato motor de los huesillos .

Revestim iento mucoso de la caja del tm pano Vasos y nervios de la caja del tm pano . Cavidades o clulas mastoideas . . . .T rom p a de E u s t a q u io .......................................

Consideraciones generales . . . . Conform acin exterior y relaciones.Constitucin anatm ica...............................Vasos y n e r v i o s .......................................

A r t c u lo III. Odo in t e r n o ...............................................

646648648648

64965B6586586606 6 a664671674681682684684689

694695702702706706707710

715

730731731732739744747747750751761

762

763763772777781781786

78979279479780180280 s808813

815

N D ICE DE M ATERIAS X I

Laberinto s e o ............................................................................................................... 816Vestbulo s e o .............................................................................................. .........817Conductos sem ic ircu la re s .................................................................................. 824C a ra c o l.....................................................................................................................829A cu e d u cto ..................................................................................................... ......... 838Conducto auditivo interno........................................................................ ......... 838Relaciones, desarrollo y vascularizacin de la cpsula laberntica. 839

Laberinto m em branoso....................................................................................... .........848Vestbulo membranoso................................................................................ ......... 848Conductos semicirculares membranosos.................................................. .........851Caracol membranoso; conducto c o c l e a r .....................................................853

Lquidos del odo in te r n o ................................................................................ .........868Terminacin del nervio a u d it iv o ................................................................. .........870Vasos del odo in te rn o ....................................................................................... .........876

L IB R O IX

APARATO DE LA RESPIRACION Y DE LA FONACION

A r t c u lo prim ero. L a r i n g e ....................................................... .......Consideraciones g e n e r a l e s ...............................................................................Conform acin exterior y re la c io n e s ...............................................................Conform acin i n t e r i o r ......................................................................................

Zona gltica.....................................................................................................Zona s u p r a g l t ic a ................................................ '......................................Zona subgltica..............................................................................................

Constitucin a n a t m ic a ......................................................................................Cartlagos de la l a r i n g e .......................................................................Articulaciones y ligamentos de la la r in g e .......................................Msculos de la la r in g e ..............................................................................Mucosa de la la r i n g e ..............................................................................

Vasos y n e r v io s ......................................................................................................

A r t c u lo II. T r q u e a ......................................................................................................Consideraciones g e n e r a l e s ...............................................................................Relaciones....................................................................................................................Estructura. Vasos y n e r v io s ...............................................................................

A r t c u lo III. P u l m o n e s ..............................................................................................Consideraciones g e n e r a l e s ...............................................................................Configuracin exterior y re la c io n e s ...............................................................

P u lm n .............................................................................................................Lbulos p u l m o n a r e s ..............................................................................

Relaciones del p u lm n ......................................................................................Pedculos p u l m o n a r e s ......................................................................................

B r o n q u io s ......................................................................................................Arterias p u lm o n a r e s ..............................................................................Venas p u lm o n a re s ......................................................................................Linfticos del p u lm n ..............................................................................Nervios p u l m o n a r e s ..............................................................................Vasos b r o n q u ia le s ......................................................................................Pedculos pulmonares derecho e iz q u ie rd o .......................................Pedculos lobulares del p u l m n .......................................................

Arquitectura general de los lbulos pulmonares y estructura de los lobulillos p u lm o n a re s ..............................................................................

Lbulo p u lm o n a r ......................................................................................Lobulillos p u lm o n a re s ..............................................................................

882882885892892897898898899906912920922

9329329349389429429469469595595895997297397498398698999i

995995996

X II N D ICE DE M ATERIAS

A r t c u lo IV . P le u r a s .............................................................................................................. 1003Disposicin g e n e r a l ...................................................................................................... 1003H oja v i s c e r a l ...................................................................................................... 1003H oja p a r i e t a l ...................................................................................................... 1003M anera de continuarse las dos h o j i l l a s ............................................... 1012

T opografa to raco p u lrao n ar...................................................................................... 1014Estructura de las p l e u r a s .......................................................................................1019V a s o s ..............................................................................................................................1021

L I B R O X

GLANDULAS DE SECRECION INTERNA 0 GLANDULAS ENDOCRINAS

A r t c u lo prim ero. Cuerpo t ir o id e s ...................................................................................... 1025Consideraciones g e n e r a l e s ...................................................................................... 1026Conform acin e x t e r i o r .............................................................................................. 1027R e l a c i o n e s ......................................................................................................................1033Vaina peritiroidea .............................................................................................. 1033Relaciones del cuerpo tiroides por fuera de la vaina peritiroidea . 1035Relaciones vasculonerviosas. Vasos y nervios del cuerpo tiroides . 1038 Relaciones del cuerpo tiroides con los rganos contenidos en el

interior de la vaina p e r itiro id e a ............................................................... 1047T iroides a c c e so r io s ...................................................................................................... *049Constitucin a n a t m ic a .............................................................................................. 105 x

A r t c u lo II. Paratiroides o glndulas p a ra tiro id ea s ............................................... 1052

A r t c u lo III. T im o ...................................................................................................................... 106Consideraciones g e n e r a l e s ...................................................................................... 106iConform acin e x t e r i o r .............................................................................................. *062Medios de fijacin del timo. Cpsula t m i c a ............................................... 1064R e l a c i o n e s ......................................................................................................................Jo64Constitucin a n a t m ic a ..............................................................................................1069Vasos y n e r v io s ..............................................................................................................1073

A r t c u lo IV. H ipfisis . . . ...............................................................................1076Hipfisis c e r e b r a l ......................................................................................................1076Hipfisis farngea e hipfisis a c c e s o r i a s ....................................................... 1089

A r t c u lo V. Glndulas s u p r a r r e n a le s ...............................................................................1094Consideraciones g e n e r a l e s ...................................................................................... 1095R e l a c i o n e s ......................................................................................................................1101Conform acin interior: las dos su stan c ias....................................................... 1108Significacin m o r f o l g i c a ...................................................................................... 1109Constitucin a n a t m ic a .............................................................................................. 1112Anomalas. Glndulas suprarrenales a cceso rias............................................... 1x20Vasos y n e r v io s ..............................................................................................................1122

A r t c u lo V I . Sistema cromafn. Organos p a r a g a n g lio n a r e s ................................1132Paraganglio t i m p n i c o .............................................................................................. 1132Paraganglio o corpsculo c a r o t d e o ...............................................................1133Paraganglios a b d o m in a le s ...................................................................................... 1136Paraganglio c a r d i a c o .............................................................................................. 1139G lndula c o c c g e a ......................................................................................................1139Paraganglio su p ra rren a l.............................................................................................. 1142

LIBRO VI

ME NI NGE S w w w .e ll2cirujano.blogspot.com

El eje cerebrospinal est envuelto por un sistema de cubiertas membranosas concntricas, llamadas meninges (del griego /j-tjvly, que significa membrana). Los antiguos anatomistas distinguan una meninge dura, la duramadre, y una meninge blanda, la piamadre. Esta concepcin simple y exacta fue oscurecida por la de B i c h a t , que describa adems una membrana serosa, la aracnoi- des, concepcin que por mucho tiempo fue admitida en Francia.Hoy debemos rechazarla, ya que la embriologa ha demostrado ser cierta la concepcin anterior a B ic h a t .

l. Embriologa de las m eninges. El tubo neural embrionario est rodeado en toda su altura por un manguito de tejido mesenquimatoso al principio indiferente. Pronto este mesnqui- ma se modifica por la aparicin de clulas de disposicin reticular que proliferan en contacto con la sustancia nerviosa.

Alrededor de la medula espinal, los fenmenos son comparables a lo que ocurre alrededor de los nervios; las clulas menngeas raqudeas son anlogas a las clulas de Schwann, las cuales, en lugar de dirigirse hacia los nervios, quedan en contacto con los neuroejes.

A nivel del encfalo, el proceso es ms complejo. En un primer tiempo, la periferia del cerebro est en contacto con una condensacin de tejido neurglico que forma alrededor de la sustancia nerviosa una verdadera membrana limitante. En un segundo tiempo, se ve que esta membrana se infiltra de numerosas clulas que emigran de la profundidad. El origen de estas clulas parece ser nervioso y no me- sodrmico, puesto que en la estructura que constituyen no existe vestigio de vasos.

En un tercer estadio, por un proceso de desdoblamiento, se produce una cavidad limitada por dos hojas, externa e interna. La hendidura as producida representa la

Fie. iCircunvoluciones cerebrales y sus cubiertas.

Concepcin de Bichat.X. centro oval. 2, sustancia g ris cortical. 3, piamadre (rojo).

4, hoja visceral, y 4 , hoja parietal de la aracnoldes (azu l); la. raya negra que las separa representa la cavidad aracnoidea o cavidad su b d u ra l. 5, duram adre (amarillo). 6 , pared c ra n e a l. 7, tegumentos. 8. 8, espacios subaracnoideos.

2 M EN ING ES

cavidad aracnoidea, o mejor, los futuros espacios aracnoideos del adulto. Cada hoja menngea est tapizada en la cara que mira a la cavidad por un revestimiento celular constituido por las clulas que hemos visto proceder de la profundidad a las que se puede dar el nombre de meningoblastos.

Ulteriormente la hoja externa, convertida en meninge externa, sufre una transformacin colgena total o, mejor dicho, conjuntiva; el revestimiento meningo- blstico desaparece y se fusiona con el mesnquima prximo para constituir la duramadre del adulto.

La otra hojilla, la interna, tapizada de meningoblastos, representa la piamadre forrada por la hojita visceral de la aracnoides.

2. Vista de conjunto de las m eninges. Mientras que para la concepcin clsica de B ic h a t la aracnoides sera una serosa cuya hoja parietal se aplica a la

Esquema de la constitucin de las meninges (M a r t in y D eciiaum e).A. Concepcin de B ichat: las tres meninges.

1, duram adre. 2, cavidad aracnoidea. 3, piam adre. 4, corteza cerebral.B. Concepcin m oderna: las dos meninges.

1, duram adre o m eninge dura. 2, espacio aubdural. 3, cara superficial de la meninge blanda (antigua aracnoides) con su revestim iento meningoblstico. 4, espacio subaracnoldeo. 5, capa profunda de la meninge blanda (antigua piam adre). 6, corteza cerebral. 7, granulaciones de Pacchioni con los meningoblastos.

duramadre, la concepcin moderna considera a las meninges como una membrana dividida en dos hojas (meninge dura y meninge blanda), separadas por una hendidura que no es una cavidad serosa. La duramadre, cuyo papel es de sostn y proteccin, se compone de lminas gruesas de tejido fibroso y fibras elsticas. La meninge blanda es de un tejido mucho ms laxo, intermedio entre la duramadre y el neuroeje. Este tejido, por una parte, se condensa al ponerse en contacto con el eje enceflico y forma la piamadre; por otra parte, se organiza bajo la duramadre para formar una hoja que describiremos con el nombre de aracnoides. Entre estas dos codensaciones se extienden los espacios subaracnoideos o simplemente aracnoideos. Entre la duramadre y la hoja externa de la meninge blanda se encuentra un espacio estrecho, casi virtual, el espacio subdural.

Las formaciones menngeas comprenden, pues, de la pared sea al neuroeje:i. La duramadre;2 El espacio subdural;3.0 Las tres capas de la meninge b lan da: la capa subdural, la formacin arac

noidea, la piamadre.La figura 2 muestra la concepcin antigua y la concepcin moderna de la cons

titucin de las meninges. Estudiaremos sucesivamente: i., la duramadre; 2.0, la piamadre; 3.0, los espacios aracnoideos; 4.0, el lquido cefalorraqudeo.

DURAMADRE 3

AR TICU LO PRIMERO

DURAMADRE

La duramadre, denominada tambin a veces meninge dural o membrana, dural (paquimeninge, rpa/ceta de los antiguos anatomistas), es la ms superficial delas tres meninges, siendo tambin la ms gruesa y la ms resistente. Se extiende sin interrupcin desde la bveda del crneo hasta la parte media del conducto sacro. Para facilitar su estudio, la dividiremos en dos porciones:

1.a Porcin inferior o raqudea;2.a Porcin superior o craneal.

1. Duram adre raqudea

La duramadre raqudea se presenta bajo la forma de un cilindro hueco, contenido en el conducto vertebral, que encierra en su interior la medula espinal y el bulbo. Se extiende en altura desde el agujero occipital hasta la segunda o tercera vrtebra sacra. Su capacidad (fig. 22, g), menor que la del conducto vertebral, es, por otra parte, mucho ms considerable de lo necesario para contener la medula espinal. De ello resulta: i., que la medula flota libremente dentro del conducto fibroso de la duramadre; 2., que este conducto fibroso ocupa solamente una porcin del conducto vertebral. En otros trminos, la medula est separada de su cubierta fibrosa por un espacio circular; a su vez entre la duramadre y las paredes seas existe un espacio anlogo. El primero de estos espacios est ocupado, como hemos dicho anteriormente, por el lquido cefalorraqudeo; el segundo, denominado en ocasiones espacio epidural, contiene los plexos venosos del raquis y una grasa semifluida, fuertemente infiltrada de serosidad en el feto y en el nio. Se consideran en la duramadre raqudea: dos superficies, una exterior y otra interior, y dos extremos, superior e inferior.

1. Superficie exterior. Por su superficie exterior (fig. 22, 9), la duramadre raqudea est en relacin con los vasos venosos y con la grasa blanda y difluente de que hemos hablado antes.

a) Por detrs no presenta conexin alguna ni con las lminas vertebrales ni con los ligamentos amarillos.

3) Por delante, al contrario, se halla enlazada con el ligamento vertebral comn posterior por un sistema de prolongaciones fibrosas, particularmente abundantes en la regin cervical y en la regin lumbosacra (vase ms adelante). Estas prolongaciones son mucho ms dbiles en la regin dorsal.

y) A los lados, la duramadre proporciona a los nervios raqudeos prolongaciones en forma de vainas (vainas durales) que los envuelven por todas partes (fig. 3, 12) y los acompaan hasta su salida por el agujero de conjuncin. Cada nervio raqudeo tiene dos races, una anterior o motora y otra posterior o sensitiva, provista esta ltima de un ganglio. Ordinariamente cada una de estas races atraviesa la duramadre por un orificio especial y recibe de ella una vaina fibrosa propia. Estudiaremos en detalle esta vaina y sus relaciones al tratar de los nervios raqudeos.

2. Superficie interior. La superficie interior es lisa y corresponde a la arac- noides. En ella encontramos un sistema de prolongaciones conjuntivas que enlazan la duramadre con la piamadre; por delante y por detrs son simples filamentos, de 3 4 milmetros de longitud y direccin anteroposterior; a los lados forman una

4 M EN IN G ES

v e rd a d e ra m e m b ra n a , e l lig a m en to d en ta d o , q u e o cu p a to d a la a ltu ra d e la m e d u la y q u e d e scrib ire m o s m s a d e la n te a l h a b la r d e la p ia m ad re . T o d a s estas p ro lo n g a c io n es fija n la m e d u la en e l c en tro d e l c o n d u cto fibro so q u e le fo rm a la d u ra m a d re y a l p asar p o r la c a v id a d a ra c n o id e a se re v iste n d e u n a cap a e n d o te lia l d e p e n d ie n te d e la a racn oid es.

Lateralm ente, a derecha e izquierda, la superficie interna de la duram adre presenta los orificios que acabamos de mencionar, en los cuales se introducen las races anteriores y las posteriores de los nervios raqudeos. La disposicin de estos orificios es m uy variable: tan

Fie. 3

Races raqudeas. Nervio radicular. N ervio raqudeo.Relaciones del agujero de conjuncin.

E n el agujero de conjuncin las tres porciones del nervio raqudeo estn separadas por trazos v ertica les : en A, nervio radicular de N ageo tte ; en B, ganglio, en C, nervio raqudeo propiam ente dicho que se divide pronto en sus dos ram as.

1, raz an terio r. 2, raz posterior. 3, ganglio raqudeo. 4, ram a an terio r del nervio raqudeo. 5, ram a posterior. 6, nervio seno vertebral. 7, medula espinal. 7, cuerno an terio r. 7 , cuerno posterior. 8, ligam ento dentado. 9, espacios subaracnoideos. 10, vaina radicular subaracnoidea posterior. 10, dlver- tculos interfasciculares. 11, vaina radicular an terior m s corta que la precedente. 12, duram adre. 13, hoja epidural. 14, oprculo fibroso del orificio del agujero de conjuncin. 15, espacio epldural. 16, artera, r a dicular, ram a anterior. 17, plexo venoso. 18, vasos linfticos.

pronto no existe ms que un solo orificio para las dos races correspondientes, com o existen dos, uno anterior para la raz anterior y otro posterior para la posterior. En este ltim o caso los orificios estn separados uno de otro por una lengeta fibrosa de direccin vertical y ms o menos desarrollada (en ciertos casos tiene una am p litu d de i 2 m ilm etros, y en otros es sumamente estrecha y adopta la forma de un borde cortante). Estudiaremos ms adelante en detalle estas relaciones con las races raqudeas.

De ordinario, los vasos sanguneos que van a la m edula o que proceden de ella pasan por los mismos orificios que las races nerviosas. N o obstante, se ven algunos que atraviesan la duram adre por orificios especiales, situados a mayor o menor distancia de los que dan paso a los fascculos nerviosos radiculares.

3. Extremo superior. Por su extremo superior, la duramadre raqudea se fija slidamente a la cara posterior del cuerpo del axis y alrededor del agujero occipital, a nivel del cual se contina con la duramadre craneal. Un poco por debajo

DURAMADRE

d e l a g u je ro o c c ip ita l p resen ta dos orific io s la te ra les , u n o d e re ch o y o tro izq u ie rd o ,

p a ra el paso d e las a rte ria s v erte b ra le s.

4. Extremo inferior. El extremo inferior (fig. 6, 4) corresponde al conducto sacro. No contiene la medula, la cual termina a la altura de la segunda vrtebra lumbar, sino el paquete de nervios que de ella proceden y cuyo conjunto constituye la cola de caballo . Muy ancha al principio, va luego adelgazndose y se afila a manera de embudo. Finalmente, termina en un fondo de saco, que se denomina fo n d o de saco d u ra l (fig. 6).

Habindose introducido en la prctica quirrgica la reseccin de ciertas partes del sacro, es muy importante saber a qu nivel se encuentra el fondo de saco dural.Las in ve stig a cio n e s d e a n a to m a to p o g r fica e m p re n d idas con este o b je to p o r P f i t z n e r , p o r W a g n e r , p o r T r o - l a r d y p o ste rio rm e n te p o r C h ip a u l t , c o n cu e rd a n en q u e en e l a d u lto c o rresp o n d e a la p a rte in fe r io r d e la segu n d a v rte b ra sacra, en ocasio n es a la p a rte m ed ia d e esta seg u n d a V rteb ra sacra, y en otras, m s raras, a la p a rte su p e rio r d e la tercera .

La disposicin es casi la misma en el nio que en e] adulto; en aqul, el fondo de saco desciende quiz algo ms, pero solamente algunos m ilm etros; se detiene casi siempre en la parte superior de la tercera sacra. R elacionando la situacin del fondo de saco dural con la porcin del conducto sacro, C h ip a u lt , en el examen de once cadveres, ha visto siempre corresponder la punta con la prim era apfisis espinosa sacra. Aadirem os que las relaciones del fondo

de saco dural con el conducto sacro se modifican m uy poco al variar la posicin del in d iv id u o : en efecto, en la extensin o en la flexin forzada, el fondo de saco desciende o asciende slo unos milmetros.

Aunque antes hemos dicho que la duramadre terminaba por el fondo de saco dural, en realidad se extiende hasta mucho ms abajo. A nivel de la punta del fondo de saco se aplica contra el filum terminal, al que envuelve como vaina, y, con el nombre de lig a m en to coccg eo de la m ed u la , desciende hasta la parte posterior de la primera vrtebra coccgea.

En toda la extensin del fondo de saco dural, las prolongaciones fibrosas que hemos sealado anteriormente entre la cara anterior de la duramadre y el ligamento vertebral comn posterior se hacen a la vez ms numerosas y ms gruesas. El conjunto de las mismas forma en este punto una especie de tabique medio, incompleto, ms o menos fenestrado (fig. 6): el lig a m ejito sa crod u ra l (lig a m en to an teriar d e la d uram ad re d e T r o l a r d ) . Como se observa claramente en la figura 6, los fascculos ms inferiores de este tabique no se desprenden ya del fondo de saco, sino del filum terminal que lo contina y van a fijarse, bien en la ltima vrtebra sacra, bien ms abajo, en la primera pieza del cccix.

2. Duramadre craneal

La porcin craneal de la duramadre, o duramadre craneal, es una especie de esfera hueca que envuelve la masa enceflica y tapiza la caja craneal, a la que sirve de p erio stio in tern o . Es opaca y de co lo r blanco nacarado; la presencia de una

F ig . 4

M itad izquierda del saco d u ral visto por su cara interna, para demostrar los orificios de salida de las races raqudeas

(regin torcica).

1 , duram adre. 2, vrtebras dorsales vistas en corte sagital. 3, apfisis transversas. 4, 4 , ralees an teriores y ralees posteriores introducindose en sus agujeros de salida. 5, 5 , tabiques cervicales quo separan el orificio anterior del orificio posterior.

6 M EN IN G ES

coleccin sangunea subyacente le comunica una coloracin azulada, caracterstica del hematoma subdural. Muy resisten te, a pesar de que slo tiene 1 0 2 milmetros de espesor, es inextensible y rara vez se desgarra en los traumatismos craneales. Ofrece

F ig . 6

Ligam ento sacrodural visto por su cara lateral izquierda (el fondo de saco du- ral y el ligam ento coccgeo han sido apartados hacia atrs y a la derecha

por m edio de crinas).

1 , qu in ta lum bar. 2, sacro aserrado en sentido sagital un poco a la izquierda de la lnea media. 3, cccix. 4, ondo de saco dural, inyectado con sebo. 5, ium te rm inal de la m edula, con 5 , su insercin coccgea. 6, ligam ento sacrodural. 7, ligamento vertebral comn posterior, que une en tre s las diversas piezas del sacro. 8, p ares raqudeos.

F ig . 5

Fondo de saco dural y ltimos pares raqudeos.

1 , cara posterior del sacro. 2, cccix. 3, conducto sacro, cuya pared posterior ha sido separada para m ostrar los lt imos pares raqudeos. 4, duram adre, cuya parte posterior ha sido resecada y a cuya ca ra interior est adherida la hoja parietal de la aracnoldes. 5, hoja visceral de esta ltim a m em brana. 6, flum term inal de la medula (segmento superior), con 6, su segmento inferior o ligam ento durococcgeo. 7, cola de cab a llo . L v, quinto par lum bar. Si, S u , S in , Siv, Sv, prim ero, segundo, tercero, cuarto y quinto pares sacros. Co, par coccgeo.

a nuestra consideracin, lo mismo que la duramadre raqudea, una superficie exterior y otra interior.

l. Superficie exterior, La superficie exterior se aplica exactamente a la pared interior del crneo, a la que se adhiere por medio de prolongaciones fibrosas y vasculares que la hacen desigual y como tomentosa. Esta adherencia es muy variable segn los puntos en que se la considera. Relativamente dbil en la regin de la calota, en la que tan slo existe a nivel de las suturas, es, por el contrario, muy fuerte a nivel de la base, o de modo preferente en los puntos siguientes: en la apfisis crista galli, en el borde posterior de las pequeas alas del esfenoides, en las apfisis

DURAMADRE 7

clinoides anteriores y posteriores, en el borde superior del peasco, en el canal basilar y en el contorno del agujero occipital.

L a adherencia de la duramadre craneal no es la misma en todas las edades. En el nio es ntima a nivel de las suturas y mucho menos fuerte en los dems puntos, a pesar de los innumerables vasos que el hueso, a esta edad, recibe de su periostio interno. En el adulto es ms dbil, especialmente en las suturas. Luego a medida que aumenta la edad se exagera, y es sabido cun difcil resulta en los ancianos desprender la calota craneal de la duramadre subyacente debido, ante todo, a la existencia de tractos fibrosos muy densos que van de la membrana fibrosa al hueso, y luego al desarrollo considerable de las granulaciones de Pacchioni, que se han forjado cavidades ms o menos considerables en la pared sea, en las que se hallan como incrustadas.

En la regin temporoparietal y en la regin occipital es donde las adherencias osteo- durales son ms dbiles. Existe aqu una zona especial en que la duramadre se deja desprender fcilmente, no slo con la pinza del anatomista, sino tambin por los derrames sanguneos que se producen a este nivel por efecto de una herida de la arteria menngea media. Esta zona, denominada por M a r c h a n t zona despegable, se extiende: i., de delante atrs, desde el borde posterior de las pequeas alas del csfcnoides hasta 2 0 3 centmetros de la protuberancia occipital interna;2.0, de arriba abajo, desde la proxim idad del seno longitudinal superior hasta la lnea transversal que une el vrtice de las pequeas alas del esfenoides con la base del peasco. Mide por trmino medio 13 centmetros de longitud por 12 centmetros de altura.

Com o la duram adre raqudea, la duram adre craneal cede a los nervios y a los vasos que salen del crneo prolongaciones o vainas (fig. 7), que los acom paan hasta los respectivos agujeros, separndose luego para acomunicarse con e l periostio extracraneal. A lgunas prolongaciones de esta especie acom paan: 1.0, al hipogloso m ayor hasta la fosilla condlea anterior; 2.0, a los tres nervios neumogstrico, glosofarngeo y espinal, as com o a la vena yugular interna, hasta por debajo del agujero rasgado posterior; 3.0, a los dos nervios facial y auditivo, hasta el fondo del conducto auditivo interno; 4.0, al nervio m axilar inferior, en el interior del agujero oval; 5.0, al nervio m axilar superior, en el agujero redondo m ayor; 6., a los filetes olfatorios hasta las fosas nasales. A n ivel del agujero ptico y de la hendidura esfenoidal, la duram adre penetra a travs de estos agujeros hasta el interior de la rbita, en la que se confunde por una parte con el periostio de esta cavidad, y por otra proporciona al nervio ptico una vaina (vaina dural del nervio ptico) que le acompaa hasta el globo del ojo.

Estas prolongaciones tubulares, libradas por la duram adre al contorno de los nervios craneales, contribuyen a aum entar todava ms las adherencias de esta membrana con la base del crneo.

2. Superficie in terna y sus prolongaciones. La superficie interna de la duramadre se halla tapizada por la hojilla parietal de la aracnoides, que est n timamente adherida a ella y le da ese aspecto liso y pulimentado que la caracteriza. De esta superficie se desprenden cierto nmero de prolongaciones o tabiques que se interponen entre los diversos segmentos de la masa enceflica, aislndolos unos

I3

F ig. 7

Esquema que representa las relaciones de las meninges con los nervios craneales.

1 , centro nervioso. 2, pared craneal con el agujero destinado al paso del nervio craneal. 3, un nervio craneal. 4, piam adre (en rojo) que se convierte en el neurilem a del nervio. 5, duram adre (en amarillo) que se convierte, 5% en periostio exocraneal. 6, hoja visceral, y 6 , hoja parietal de la aracnoides (en azul).

8 M EN IN G ES

de otros y mantenindolos en su situacin respectiva, cualquiera que sea la posicin que ocupe la cabeza. Estos tabiques son en nmero de cuatro: i., la tienda del cerebelo; 2, la hoz del cerebro; 3.0, la hoz del cerebelo; 4.0, la tienda de la hipfisis.

A. T ie n d a d e l c e r e b e lo . La tienda del cerebelo (fig. 8, 1) es un tabique transversal, situado en la parte posterior del crneo, entre el cerebro, que est encima, y el cerebelo, que est debajo. Digamos de paso que no es horizontal, sino muy incli-

F ig . 8

T ien d a del cerebelo vista por arriba.1, tienda del cerebelo con 1, su gran circunerencia ; 1 , su pequea circunferencia. 2, cerebelo.. 3. is t

mo del encfalo. 4, quiasm a ptico. 5, cartida in terna. 6 , a rte ria basilar. 7, nervio motor ocular comn. 8, nervio pattico. 9, nervio de la tienda del cerebelo. 10, vena de Galeno. 11, seno recto. 12, corte del seno longitudinal inferior. 13, prensa de Herfilo. 14, senos laterales. 15, seno petroso superior. 16, seno cavernoso. 17, seno coronario. 18, seno esfenoidal de Breschet, con 18, vena de Trolard desembocando en este seno. 19, a rteria y vena menngeas medias. 20, a rte ria y vena m enngeas anteriores. 21, a r te ria menngea menor. 22, 22, venas que se convierten en senos. 23, venas de la tienda del cerebelo. 24, corte de la base de la hoz del cerebro. 25, corte de su vrtice a nivel de la insercin en la apfisis crista galll.

nada (vase fig. 11) de arriba abajo y de delante atrs. Morfolgicamente tiene una forma semilunar con abertura anterior, debiendo, por consiguiente, considerarse en ella dos caras, dos circunferencias y dos extremos:

a) Cara superior. La cara superior no es exactamente plana: ms elevada en su parte media que en sus partes laterales, se halla formada en realidad por dos vertientes, que se inclinan respectivamente de dentro afuera y de arriba abajo. En esta cara se inserta (vase fig. 8), en la lnea media, la hoz del cerebro, y corresponde, a los lados, con la cara inferior de los hemisferios cerebrales que descansan sobre ella.

DURAMADRE 9

b) Cara mferior. La cara inferior, en forma de bveda, cubre la cara superior del cerebelo. Corresponde: i., en la lnea media, al vermis superior; 2.0, en los lados, a la cara superior de los hemisferios cerebelosos.

c) Circunferencia posterior. La circunferencia posterior o circunferencia mayor se inserta sucesivamente en la protuberancia occipital interna, en la porcin horizon-

F ig . 9

M odo de insercin de la tienda del cerebelo en las apfisis clinoides. El ngulo pontocerebeloso despus de la ablacin de las meninges (Latarjet y W ertheimer).

R, p e a sco . a .c .a ., apfisis cartida in te r n a . a .c .p ., apfisis posterior.1, quiasm a ptico. 2, a rteria cartida in terna . 3, motor ocular comn. 4, insercin de la circunferen

cia an terior de la tienda del cerebelo. 5, insercin de la circunferencia posterior. 6 , duram adre cortada y reclinada. 7, nervio pattico. 8, las dos races del nervio trigm ino. 9, vena, protuberancia! seccionada. 10 , a rte ria cerebelosa superior. 1 1 , a rte ria cerebral posterior. 12 , nervio auditivo y nervio facial que penetran en el conducto auditivo interno. 12, cresta supraauditiva. 13, vena cerebelosa seccionada.

tal del canal lateral y en el borde superior del peasco. En su parte posterior aloja el seno lateral, en tanto que en su parte anterior se encuentra el seno petroso superior.

d) Circunferencia anterior. La circunferencia anterior o circunferencia menor, de forma parablica, se extiende por debajo del canal basilar y forma con la

1 0 M EN IN G ES

extremidad anterior de este ltimo un orificio prolongado de delante atrs: el foramen oval de Pacchioni (fig. 8). Este orificio corresponde al istmo del encfalo y ms especialmente a los tubrculos cuadrigminos y a los pednculos cerebrales.

e) Extremos. Los extremos o puntas de la tienda del cerebelo corresponden, a derecha e izquierda, a los bordes laterales de la silla turca y terminan en ella del modo siguiente (figs. 9 y 10):

a) La circunferencia anterior o circunferencia menor (fig. 9, 4), al llegar al vrtice del peasco, pasa por encima de este hueso, un poco por fuera de la apfisis

clinoides posterior, y va a insertarse en el vrtice y el borde externo de la apfisis clinoides anterior. A l mismo tiempo emite lateralmente una expansin muy resistente, que desciende hacia el piso medio de la base del crneo y se fija a sta fuertemente, desde la cara anterior del peasco hasta la hendidura esfenoidal, donde se contina con la duramadre, que reviste la fosa esfenoidal. Esta expansin fibrosa no es ms que la pared externa del seno cavernoso.

/3) La circunferencia posterior o circunferencia mayor (5) sigue, como hemos dicho, el borde superior del peasco. A nivel de la fosita o depresin de Gasser se eleva y abandona momentneamente este borde, para formar una especie de puente, debajo del cual se introduce el trigmino. El orificio ovalado que cubre este puente conduce a una pequea cavidad aplanada de delante atrs (fig. 10, 1), que corresponde a la depresin de Gasser y est formada por un desdoblamiento de la duram adre: la cavidad de M eckel (cavum Mec- kelii), en la que se alojan el ganglio de

do la circunferencia menor de la tienda del cerebelo.) ( j lS S e r y la. po rc in iniCia.1 C16 SUS trC S ra.-mos eferentes, oftlmico, m axilar superior

y maxilar inferior. Ms all del orificio de entrada de la cavidad de Meckel, la circunferencia posterior de la tienda, al continuar su trayecto, pasa por debajo de la circunferencia anterior, a la que cruza en forma de X , y va a insertarse finalmente en la apfisis clinoides posterior. En el momento de llegar a esta apfisis, enva dos expansiones o tabiques: uno posterior, oblicuo hacia abajo y atrs que encierra el espacio comprendido entre el peasco y el borde lateral de la lmina cuadriltera del esfe- noides, y otro anterior, plano, horizontal, que llena todo el espacio comprendido entre la circunferencia anterior de la tienda y las dos apfisis clinoides correspondientes.

De la descripcin precedente resulta que a cada lado de la silla turca y a la altura misma de las dos apfisis clinoides existe una pequea regin de forma triangular (figs. 9 y 10), cuyos tres lados estn constituidos como sigue: i., el lado externo, por la prolongacin de la pequea circunferencia de la tienda del cerebelo, que va a insertarse en la apfisis clinoides anterior y que se presenta las ms de las veces bajo la forma de una cuerda saliente y sumamente tensa; 2, el lado posterior, por la prolongacin de la circunferencia mayor de la tienda, que va a insertarse en la apfisis clinoides posterior; 3.0, el lado interno, finalmente, por una lnea ficticia que reuniese las dos apfisis clinoides del mismo lado. En el rea de este pequeo

Fig . 10

Cvum de Meckel visto desde arriba, despus de incidir e invertir hacia fuera su

pared superior.I , cavidad de Meckel (el ganglio de Gasser ha sido

ex tirp ad o ). 2, orificio de en trada . 3, su pared superior invertida y reclinada hacia fuera. 4, 4, trigm ino. 5, oftlm ico. 6, m axilar superior. 7, m axilar inferior. 8, cartida in terna . 9, nervio ptico, con 9 , su tienda. 10, m otor ocular com n. 1 1 , pattico. 12 , motor ocular externo.

f T o H n H o -rmr + n o n a lo pl + n o A / n

DURAMADRE 11

tringulo es donde desaparecen los dos nervios motor ocular comn y pattico (figura 10), para dirigirse ambos a la pared externa del seno cavernoso.

B. H oz d e l c e r e b r o . La hoz del cerebro u hoz mayor (fig. 11, i) es un tabique sagital interpuesto entre ambos hemisferios cerebrales. Su altura, medida desde uno a otro borde, es, por trmino medio, de 50 milmetros en su extremidad posterior y de 12 a 15 milmetros solamente a nivel de su extremidad anterior. La hoz

3

Fig . xi

Las dos hoces del cerebro y del cerebelo vistas por su cara lateral derecha.1, hoz del cerebro, con : 2, su vrtice, insertado en 2 , la apfisis c ris ta g a l l i : 3 , su baso ; 4, su borde superior

o circunferencia m a y o r; 5, su borde inferior o circunferencia menor. 6, hoz del cerebelo, con 7, su b a se ; 8, su vrtice. 9, corte de la tienda del cerebelo. 10, seno longitudinal superior, con 10, una vena cerebral que se convierte en seno. 11, seno longitudinal inferior. 12, seno recto. 13, vena de Galeno, con 13, vena basilar. 14, seno occipital posterior. 15, prensa de Herfilo. 16, cuerpo calloso. 17, circunvolucin del cuerpo calloso. 18, circunvolucin frontal in terna . 19, corte del cerebelo. 20, corte de la protuberancia. 21, corte del bulbo. 22, axis. 23, apfisis basilar del occipital. 24, seno esfenoidal. 25, seno fron ta l.

cerebral recuerda bastante bien, por su forma, el instrumento cuyo nombre lleva, y presenta, por consiguiente, dos caras laterales, dos bordes, una base y un vrtice.

a) Caras laterales. 'Las caras laterales, verticales y regularmente planas, miran la una a la derecha, la otra a la izquierda, y estn en relacin con la cara interna del hemisferio cerebral correspondiente. No es raro encontrar en el tercio anterior de la hoz del cerebro cierto nmero de aberturas (fig. n ) que permiten que los dos hemisferios se pongan en contacto recproco.

b) Borde superior. El borde superior (fig. n , 4), sumamente convexo, ocupa la lnea media, desde la protuberancia occipital interna hasta el agujero ciego; est en relacin, pues, sucesivamente, partiendo de atrs a delante, con el canal

12 M EN IN G ES

longitudinal y la cresta frontal que contina este canal. Se desdobla para alojar el seno longitudinal superior (fig. 11, 10).

c) Borde inferior. El borde inferior (fig. 11, 5), cncavo, delgado y cortante, corresponde a la cara superior del cuerpo calloso; pero no descansa directamente sobre l sino en la parte posterior. Hacia delante no tiene contacto alguno con este rgano, del que se aparta cada vez ms a medida que se aproxima a la rodilla. Existe, pues, a este nivel, entre el cuerpo calloso y el borde inferior de la hoz del cerebro, un espacio triangular de vrtice posterior, en cuya rea los dos hemisferios estn

F i g . 12

Estructura de la hoz del cerebro (esquemtica).

Se ve el sistem a octagonal de las fibras de la hoz y la continuidad de las mism as para constituir la hoz del cerebro (1), la del cerebelo (2) y la tienda do ste (3).

a , fibras anterosuperiores etm oidofrontoparietales. b, fibras transversales y posteroanteriores, petrooccipito- tem poroparleales. c, fibras temporooccipitales. d, fibras occpitales.

directamente en contacto entre s. El borde inferior de la hoz del cerebro contiene en su espesor el seno longitudinal inferior.

d) Vrtice. El vrtice se inserta en la apfisis crista galli. Esta insercin se verifica a la vez (fig. 11, 2) en el borde anterior, en el vrtice y en el borde posterior de esta apfisis; la rebasa aun un poco en su parte posterior y se extiende (fig. 17, 5) hasta la proxim idad de la sutura esfenoetmoidal. Inmediatamente por delante de la apfisis crista galli, la hoz del cerebro enva una prolongacin al agujero ciego.

e) Base. La base (fig. 11, 3), oblicua de arriba abajo y de delante atrs, es perpendicular a la parte media de la tienda del cerebelo, a la que mantiene levantada y tensa. La recorre de delante atrs y en toda su longitud el seno recto.

La hoz del cerebro ofrece grandes variaciones individuales, tanto desde el punto de vista de la estructura microscpica com o de sus relaciones con la cara interna de los hem is

DURAMADRE 13

ferios. Estas variaciones no dependen de un modo absoluto de la form a del crneo. En nuestras observaciones hemos encontrado un predom inio de hoces elevadas en recin nacidos braquicfalos y hoces bajas en adultos dolicocfalos.

Estructuras macroscpicas. i. En el recin nacido, la hoz, ms resistente en su segm ento posterior que en el segmento anterior, ofrece por lo general simples rasgaduras en este ltim o.

2.0 En el adulto la hoz es m uy resistente, en particular en el segmento posterior y a lo largo de la bveda craneal. Es fenestrada en la unin del tercio anterior con los dos

Fie. 13

Relaciones de la hoz del cerebro con la cara interna del hem isferio (lado izquierdo) en el adulto.

El borde inferior de la hoz del cerebro ha sido representado por una lnea de p u n to s ; el borde superior est, cortado en el ngulo inferior del seno longitudinal superior. 1 , cuerpo calloso. 2 , circunvolucin del cuerpo calloso. 3 y 3 , cisura cal'.osomarginal. 4, encrucijada olfatoria. 5, 6, circunvolucin fronta l in te rn a . 7, cisura de Solando. 8, lbulo paracen tra l. 9, lbulo cuadriltero. 10, cisura perpendicular in terna . 11, cneus. 12 . cisura calcarina.

tercios posteriores en la m itad de los casos aproxim adam ente. Cinco veces en veintin casos hemos observado osificaciones.

Las fibras conjuntivas estn orientadas segn una arquitectura que por una parte parece corresponder al desarrollo del crneo en el sentido anteroposterior y por otra cum ple las condiciones mecnicas del papel que desempea la hoz.

La tienda del cerebelo, la hoz del cerebro y la del cerebelo constituyen, desde el punto de vista arquitectnico, un mismo sistema. La hoz del cerebro es el aparato de sostn del techo de la tienda cerebelosa; sus fibras se prolongan en ella (vase fig. 12).

3.0 La hoz est compuesta de dos hojas adosadas cuya disociacin es fcil en el segmento posterior y en el recin nacido.

Relaciones de la hoz (figs. 13 y 14). Se pueden distinguir tres segmentos: posterior, medio y anterior.

i. Segmento posterior. En el adulto la hoz separa com pletam ente los hemisferios en este punto, en la m ayora de los casos. En el recin nacido, se separa bastante a menudo del borde posterior del cuerpo calloso para descubrir la regin del pliegue tem porolm bico. La base de la hoz est inclinada sobre la lnea nasoiliaca, con la que form a un ngulo de unos 40 a 50o en el recin nacido y de 45 a 50o en el adulto.

2.0 Segmento m edio. En el recin nacido la hoz est en contacto con la cara superior del cuerpo calloso en ms de la m itad de los casos. En los otros, y de un modo constante en el adulto, se aleja de ella para descubrir una parte de la circunvolucin del cuerpo calloso.

3.0 Segmento anterior. -a) En e l recin nacido, la hoz cubra solamente una vez, en nuestras observaciones, la totalidad del hem isferio. En un tercio de los casos se prolonga a lo largo del com partim iento anterior de la base del crneo, descubriendo nicam ente el

H M EN IN G ES

extremo anterior de la circunvolucin del cuerpo calloso, el pliegue frontolmbico anterior y la encrucijada olfatoria (fig. 14). Generalmente descubre, adems, una parte de las circunvoluciones frontales internas y va a insertarse en el cuerpo del esfenoides, algo por delante de la silla turca y a una distancia media de 2 centmetros y medio del nasion.

b) En el adulto, la hoz est a una distancia de 0,4 a 3 centmetros del borde anterior del cuerpo calloso y va a insertarse en el cuerpo del esfenoides, a 3 centmetros y medio o 4 centmetros por trmino medio del nasion.

El extremo anterior de la circunvolucin del cuerpo calloso, el pliegue frontolmbico anterior, la encrucijada olfatoria y las circunvoluciones frontales internas prximas a esta ltima no estn nunca cubiertos por la hoz. Lo mismo sucede con las circunvoluciones fron-

Relaciones de la hoz del cerebro en el recin nacido.(La m ism a leyenda de la figura 13.)

tales situadas a lo largo del segmento anterior de la cisura callosomargmal en ms del tercio de los casos, cuando la distancia que separa la hoz del borde anterior del cuerpo calloso es superior a un centmetro y medio.

La hoz, que en el cuarto mes de la vida embrionaria separa totalmente los dos hemisferios, es un tabique cada vez ms incompleto en el recin nacido y en el adulto. Esta evolucin podra explicarse a la vez por el desarrollo de la cavidad craneal y por un fenmeno de resorcin en los puntos de menor presin.

C. H oz d e l c e r e b e lo . La hoz del cerebelo u hoz metior (fig. 11, 6) es tambin un tabique vertical y medio, situado en la parte ms posterior de la cavidad craneal, entre los dos hemisferios del cerebelo. Se le consideran, como a la hoz del cerebro, dos caras laterales, dos bordes, una base y un vrtice.

a) Caras laterales. Las caras laterales, mucho menos extensas que las de la hoz del cerebro, corresponden a los hemisferios cerebelosos.

b) Borde posterior. El borde posterior, convexo y adherente, se inserta en la cresta occipital interna. Contiene en su espesor los dos senos occipitales posteriores.

c) Borde anterior. El borde anterior (fig. 15, 1), cncavo y libre, corresponde a la gran cisura media del cerebelo. N o es raro ver este borde surcado por un canal longitudinal, destinado a albergar el vermis inferior (canal vermiano).

d) Base. La base (fig. 11, 7), dirigida hacia arriba, se halla adosada a la base de la hoz del cerebro y se une con la parte media de la tienda del cerebelo.

DURAMADRE *5

e) Vrtice. El vrtice (fig. 11, 8), dirigido hacia abajo y adelante, se bifurca a nivel del agujero occipital. Las dos ramas de bifurcacin (fig. 15, 1 ), separndose entre s, rodean las partes laterales de este orificio y se dirigen hacia el agujero rasgado posterior. Cada una de ellas contiene la parte inferior del seno occipital posterior correspondiente.

D. T ie n d a de l a h ip f is is . La tienda de la hipfisis, o diafragma de la hipfisis (figs. n y 16), es un tabique horizontal, tendido por encima de la silla turca y del cuerpo pituitario, que se encuentra como encajado en ella. Este tabique cuadri-

F ig . 15

Hoz del cerebelo vista por delante.

1, hoz del cerebelo, con : 1 , su Insercin en el reborde posterior del agujero occipital. 2, agujero occipital. 3, tienda del cerebelo. 4, seno recto. 5, 5, seno la teral. 6, 6, seno occipital posterior. 7, orificios venosos. 8, hoz del cerebro reclinada hacia la izquierda.

Fig . 16

T ien da de la hipfisis vista en un corte sagital.

1 , 1 , lbulo anterior y lbulo posterior de la hipfisis. 2, tallo p itu ita rio . 3, quiasm a ptico. 4, lam inilla su- praptica. 5, recessus pticus. 6, com isura blanca an terior. 7, 7 , seno coronario. 8, a rteria cerebral an te rior. 9, tronco basilar. 10, arteria cerebral posterior. 11, tubrculo m am ilar. 12, pednculo cerebral. 13, protuberancia.

ltero, como la fosa que cubre y completa, se fija slidamente en la lmina cuadriltera del esfenoides, en la parte posterior del canal ptico y en las cuatro apfisis clinoides.

A nivel de la silla turca (fig. 16), la duramadre, luego de haber tapizado el canal basilar y la cara posterior de la lmina cuadriltera, se divide en dos hojas, una superficial y otra profunda. La hoja superficial se dirige horizontalmente hacia delante y va a fijarse en el borde posterior del canal ptico para constituir la llamada tienda de la hipfisis. La hoja profunda desciende de la silla turca, la reviste de atrs adelante en toda su extensin y va a unirse con la hoja precedente a nivel del canal ptico. A los lados, esta misma hoja profunda se eleva para juntarse as mismo con la hoja superficial y formar de este modo, en los lmites laterales de la silla turca, un tabique vertical, que constituye la pared interna del seno cavernoso.

Entendida de este modo, la tienda de la hipfisis ofrece dos caras: i., una cara superior, en relacin sucesivamente, de delante atrs, con la base de las dos circunvoluciones olfatorias internas, con el quiasma ptico y con el tuber cinereum; 2.0, una cara inferior, que descansa en toda su extensin sobre el cuerpo pituitario.

Este tabique tiene en su centro un agujero circular (de aqu su nombre de diafragma de la hipfisis), que da paso al tallo pituitario. Por delante y por detrs de

i 6 M EN IN G ES

este agujero, y en el espesor de la tienda, se encuentran dos senos venosos dirigidos transversalmente y dispuestos de manera que se miran por su concavidad. Como, por otra parte, se renen a derecha e izquierda para abrirse en el seno cavernoso por un orificio comn, forman en conjunto, y en todo el contorno del tallo pituitario, una especie de vaso nico en forma de anillo o de corona, el seno coronario (figura 8, 17).

T r o la r d ha descrito con el nombre de tienda del bulbo clfatorio una pequea prolongacin transversal de la duramadre, que est situada en la parte anterior de la fosa olfa

toria, entre la apfisis crista galli, que limita esta fosa por dentro, y el borde del frontal, que la limita por fuera. Esta lmina dural (fig. 17, 2) tiene la forma semilunar con la concavidad posterior y constituye la bveda de una pequea cavidad en fondo de saco, cuyo suelo est formado por la porcin correspondiente de la lmina cri- bosa. En esta cavidad, cuya profundidad puede llgar a ser de 4 milmetros, es donde se aloja la extremidad anterior del bulbo olfatorio. La fosa olfatoria est frecuentemente limitada por detrs, hacia el lado del esfenoides, por un nuevo repliegue transversal (fig. 17, 3 y 3), que, como el precedente, se extiende de uno a otro borde de la misma. Tiene idntica configuracin que la tienda olfatoria, pero difiere de sta en que es mucho ms pequeo y est orientado en sentido inverso, es decir, su borde cncavo se dirige hacia delante.

3. Com partim ientos intracraneales

La duramadre craneal y sus prolongaciones divi- 1, i , iusa onaiuna. i, vicnua um.- den la cavidad craneal en tres compartimientos: el

to ria . 3, 3 , repliegue sem ilunar pos- . 1 . . . . .terior. 4 , apfisis crista gaiu . 5, hoz compartimiento cerebral, el compartimiento hipofi-del cerebro, con 5, la extrem idad ante- . . x *rior de su pun ta . sano y el compartimiento cerebeloso. Como el ta

bique ms importante es el de la tienda del cerebelo, se denomina tambin compartimiento supratentorial al compartimiento cerebral y compartimiento subtentorial al compartimiento cerebeloso (figs. 18 y 19).

1. Com partim iento cerebral. Es el ms espacioso: mide 18 centmetros de delante atrs; 9 a 10 centmetros verticalmente y 8 centmetros transversalmente. T ie ne por techo la duramadre de la bveda; su suelo est constituido por la duramadre de la base, a nivel de los dos compartimientos anterior y medio, y, por detrs, por la tienda del cerebelo. La hoz del cerebro la divide incompletamente en dos compartimientos, los compartimientos hemisfricos. Bajo el borde libre de la hoz, los dos compartimientos comunican por un orificio, en donde se introduce el cuerpo calloso y bajo el cual asientan el tercer ventrculo y el mesocfalo.

2. Com partim iento hipofisario. Es pequeo y completamente aislado. Su longitud es de 13 milmetros; su anchura, de 14 milmetros, y su profundidad, de 8 a xo milmetros.

S. Com partim iento cerebeloso. T ien e por techo la tienda del cerebelo, perforada por delante, detrs de la lmina cuadriltera del esfenoides, por el agujero oval de Pacchioni. El suelo, excavado en cubeta, contiene los lbulos cerebelosos. C omunica en la lnea media con el conducto raqudeo por el agujero occipital (vase tomo II, Relaciones del bulbo). Las dimensiones de este compartimiento son las si

Fig . 17

Tienda del bulbo olfatorio.

DURAMADRE *7

guientes: dimetro anteroposterior mximo, tendido de la lmina cuadriltera a la protuberancia occipital interna, 8 centmetros; anchura mxima, 12,6 centmetros; altura, medida del foramen oval al agujero occipital, 4,5 centmetros.

2 3 19 2 2 21 2 0

F ig . 18

Com partim ientos intracraneales. Corte del crneo segn dos planos perpendiculares, uno frontal, que pasa por la hipfisis, y