PT. Enagic Indonesia ( SIUPL No.30/1/IU/PMA/2014 )

Tel: +62 21 29923111 Fax: +62 21 29923123

Address: The Plaza Office Tower,22 nd Floor Unit E Jl.M.H Thamrin Kav.28-30 Jakarta 10350 Indonesia

Diisi Oleh Staff Kantor

PEMOHON PENDAFTARAN SEBAGAI : MITRA USAHA (melampirkan copy KTP & surat pernyataan Bank) ANGGOTA PEMBELIAN

USER (tidak perlu copy & surat pernyataan Bank)

INFORMASI UTAMA

NAMA, NAMA PERUSAHAAN

JENIS KELAMIN KTP / NO PASSPORT / NO PERUSAHAAN

Pria / / /

WanitaALAMAT LENGKAP

KOTA NEGARA

NO TELP : RUMAH/KANTOR

NAMA SPONSOR NO ID SPONSOR

APLIKASI PENDAFTARAN ANDA SEBAGAI ( ) A

PRODUK PESANAN

PRODUK

SD 501 44,000,000Rp

JR II 24,500,000Rp

SD 501 - PT 47,800.000Rp

MEMBER ANESPA 17,600.000Rp

MEMBER - SUPER 501 45,500.000Rp

SUPER 501 62,400.000Rp

ANESPA 24,500.000Rp

KANGEN 8 58,000,000Rp

PEMOHON LAINNYA

PENGIRIMAN ( Silahkan Pilih Kurir Perusahaan di Bawah )

RINCIAN PENGIRIMAN (Biaya pengiriman di bawah hanya berlaku untuk SD501, JRII, SD501-PT, ANESPA,SUPER 501)

SD 501 PLATINUM JR II KANGEN 8 SHIPMENT

JAKARTA Zona 1 280.000Rp 160.000Rp 160.000Rp 160.000Rp ######### 160.000Rp

BANDUNG Zona 1 280.000Rp 160.000Rp 160.000Rp 160.000Rp ######### 160.000Rp

BALIKPAPAN Zona 2 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp

UJUNG PANDANG Zona 2 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp

BATAM Zona 3 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp

MEDAN Zona 3 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp

DENPASAR Zona 4 350.000Rp 210.000Rp 210.000Rp 210.000Rp ######### 210.000Rp

SURABAYA Zona 4 350.000Rp 210.000Rp 210.000Rp 210.000Rp ######### 210.000Rp

TIMIKA Zona 5 ########## 550.000Rp 550.000Rp 550.000Rp ######### 550.000Rp

KOTA LAINNYA Zona 6 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp

PENGIRIMAN

TOTAL:

PERJANJIANSAYA TELAH MEMBACA, MEMAHAMI KEBIJAKSANAAN & PROSEDUR BUKU DOKUMEN YANG TELAH DILENGKAPI COPY.DAN SAYA

MENYETUJUI UNTUK KETENTUAN PT. ENAGIC(INDONESIA) JUGA KETENTUAN EKSLUSIF DAN PERJANJIAN DENGAN SAYA & PT. ENAGIC INDONESIA

( DENGAN SEGALA PERUBAHAN ATAU PENYAJIAN YANG DI BERIKAN OLEH PT.ENAGIC INDONESIA SETELAH TANGGAL INI)

PT. ENAGIC INDONESIA TELAH MENERIMA PENERAPAN INDIVIDU / PERUSAHAAN DI SEBUT DI BAWAH. SEBAGAI PENGGUNA ATAU MITRA USAHA. PRODUK

PERUSAHAAN SESUAI DENGAN SYARAT DAN KETENTUAN KEBIJAKAN & PROSEDUR HAND BOOK DI ENAGIC INDONESIA.PENGGUNA

ATAU MITRA USAHA ( PRIA & WANITA) INDONESIA YANG BERUMUR 21 TH DI GARANSI OLEH JALUR HUKUM DAN BAHWA SEMUA INFORMASI

YANG DI BUAT DARI ENAGIC LENGKAP DAN AKURAT DIATAS PENANDATANGANAN APLIKASI INI DISTRIBUTOR MEMILIKI HAK

UNTUK MENDISTRIBUSIKAN PRODUK ENAGIC ( INDONEISA) BILA TIDAK MENCANTUMKAN NPWP, AKAN DIKENAKAN PPH 21 YANG LEBIH BESAR SESUAI

DENGAN PASAL 3 HURUF C ANGKA 12 PERATURAN DIRJEN PAJAK NO 31 TAHUN 2012 SESUAI DALAM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR HAND BOOK DAN NIKMATI KEUNTUNGANMENJADI MITRA USAHA ENAGIC

SAYA MEMASTIKAN BAHWA SAYA MENGAJUKAN APLIKASI INI SEBAGAI (SILAHKAN ):TANDA TANGAN PEMOHON TGL TANDA TANGAN SPONSOR TGL

SILAHKAN DAN PASTIKAN DATA DOKUMEN APLIKASI ANDA.FORM PERMOHONAN FOTO COPY NPWP

DOKUMEN LAINNYA

FOTO COPY REKENING BANK FOTO COPY KTP

PENGGUNA MITRA USAHA

VAT (10%) Rp_________________________________

_____________________________________ AUTO DEBIT

Rp_________________________________

PENERIMA : NO TELP :

DIAMBIL DIKANTOR INDONESIA

WILAYAH (SILAHKAN WILAYAH & KURIR )SUPER SD 501 SD 501 ANESPA

ALAMAT LENGKAP

BIAYA REGISTRASI Rp 100.000-, HARGA PER UNIT Rp____________________________________

_____________________________________ AUTO DEBIT

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________ NO CEK DEBIT

_____________________________________ TRANSFER ANGSURAN

_____________________________________ TUNAI VISA

_____________________________________ CEK MASTER

HARGA PER UNIT SERIAL NUMBER METODE PEMBAYARAN KARTU KREDIT ( SINGLE PAYMENT)

D

H

L

ALAMAT EMAIL:

MITRA USAHA IDFormulir Aplikasi Produk

MITRA USAHA (melampirkan copy KTP&surat pernyataan Bank) PEMBELI DENGAN MEMBER

PENGGUNA (tidak perlu copy&surat pernyataan Bank)

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

HHBBTH

KODE POS

FAX NO HP

INFORMASI SPONSOR