PT. Enagic Indonesia ( SIUPL No.30/1/IU/PMA/2014 )
Tel: +62 21 29923111 Fax: +62 21 29923123
Address: The Plaza Office Tower,22 nd Floor Unit E Jl.M.H Thamrin Kav.28-30 Jakarta 10350 Indonesia
Diisi Oleh Staff Kantor
PEMOHON PENDAFTARAN SEBAGAI : MITRA USAHA (melampirkan copy KTP & surat pernyataan Bank) ANGGOTA PEMBELIAN
USER (tidak perlu copy & surat pernyataan Bank)
INFORMASI UTAMA
NAMA, NAMA PERUSAHAAN
JENIS KELAMIN KTP / NO PASSPORT / NO PERUSAHAAN
Pria / / /
WanitaALAMAT LENGKAP
KOTA NEGARA
NO TELP : RUMAH/KANTOR
NAMA SPONSOR NO ID SPONSOR
APLIKASI PENDAFTARAN ANDA SEBAGAI ( ) A
PRODUK PESANAN
PRODUK
SD 501 44,000,000Rp
JR II 24,500,000Rp
SD 501 - PT 47,800.000Rp
MEMBER ANESPA 17,600.000Rp
MEMBER - SUPER 501 45,500.000Rp
SUPER 501 62,400.000Rp
ANESPA 24,500.000Rp
KANGEN 8 58,000,000Rp
PEMOHON LAINNYA
PENGIRIMAN ( Silahkan Pilih Kurir Perusahaan di Bawah )
RINCIAN PENGIRIMAN (Biaya pengiriman di bawah hanya berlaku untuk SD501, JRII, SD501-PT, ANESPA,SUPER 501)
SD 501 PLATINUM JR II KANGEN 8 SHIPMENT
JAKARTA Zona 1 280.000Rp 160.000Rp 160.000Rp 160.000Rp ######### 160.000Rp
BANDUNG Zona 1 280.000Rp 160.000Rp 160.000Rp 160.000Rp ######### 160.000Rp
BALIKPAPAN Zona 2 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp
UJUNG PANDANG Zona 2 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp
BATAM Zona 3 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp
MEDAN Zona 3 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp
DENPASAR Zona 4 350.000Rp 210.000Rp 210.000Rp 210.000Rp ######### 210.000Rp
SURABAYA Zona 4 350.000Rp 210.000Rp 210.000Rp 210.000Rp ######### 210.000Rp
TIMIKA Zona 5 ########## 550.000Rp 550.000Rp 550.000Rp ######### 550.000Rp
KOTA LAINNYA Zona 6 500.000Rp 280.000Rp 280.000Rp 280.000Rp ######### 280.000Rp
PENGIRIMAN
TOTAL:
PERJANJIANSAYA TELAH MEMBACA, MEMAHAMI KEBIJAKSANAAN & PROSEDUR BUKU DOKUMEN YANG TELAH DILENGKAPI COPY.DAN SAYA
MENYETUJUI UNTUK KETENTUAN PT. ENAGIC(INDONESIA) JUGA KETENTUAN EKSLUSIF DAN PERJANJIAN DENGAN SAYA & PT. ENAGIC INDONESIA
( DENGAN SEGALA PERUBAHAN ATAU PENYAJIAN YANG DI BERIKAN OLEH PT.ENAGIC INDONESIA SETELAH TANGGAL INI)
PT. ENAGIC INDONESIA TELAH MENERIMA PENERAPAN INDIVIDU / PERUSAHAAN DI SEBUT DI BAWAH. SEBAGAI PENGGUNA ATAU MITRA USAHA. PRODUK
PERUSAHAAN SESUAI DENGAN SYARAT DAN KETENTUAN KEBIJAKAN & PROSEDUR HAND BOOK DI ENAGIC INDONESIA.PENGGUNA
ATAU MITRA USAHA ( PRIA & WANITA) INDONESIA YANG BERUMUR 21 TH DI GARANSI OLEH JALUR HUKUM DAN BAHWA SEMUA INFORMASI
YANG DI BUAT DARI ENAGIC LENGKAP DAN AKURAT DIATAS PENANDATANGANAN APLIKASI INI DISTRIBUTOR MEMILIKI HAK
UNTUK MENDISTRIBUSIKAN PRODUK ENAGIC ( INDONEISA) BILA TIDAK MENCANTUMKAN NPWP, AKAN DIKENAKAN PPH 21 YANG LEBIH BESAR SESUAI
DENGAN PASAL 3 HURUF C ANGKA 12 PERATURAN DIRJEN PAJAK NO 31 TAHUN 2012 SESUAI DALAM
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR HAND BOOK DAN NIKMATI KEUNTUNGANMENJADI MITRA USAHA ENAGIC
SAYA MEMASTIKAN BAHWA SAYA MENGAJUKAN APLIKASI INI SEBAGAI (SILAHKAN ):TANDA TANGAN PEMOHON TGL TANDA TANGAN SPONSOR TGL
SILAHKAN DAN PASTIKAN DATA DOKUMEN APLIKASI ANDA.FORM PERMOHONAN FOTO COPY NPWP
DOKUMEN LAINNYA
FOTO COPY REKENING BANK FOTO COPY KTP
PENGGUNA MITRA USAHA
VAT (10%) Rp_________________________________
_____________________________________ AUTO DEBIT
Rp_________________________________
PENERIMA : NO TELP :
DIAMBIL DIKANTOR INDONESIA
WILAYAH (SILAHKAN WILAYAH & KURIR )SUPER SD 501 SD 501 ANESPA
ALAMAT LENGKAP
BIAYA REGISTRASI Rp 100.000-, HARGA PER UNIT Rp____________________________________
_____________________________________ AUTO DEBIT
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ NO CEK DEBIT
_____________________________________ TRANSFER ANGSURAN
_____________________________________ TUNAI VISA
_____________________________________ CEK MASTER
HARGA PER UNIT SERIAL NUMBER METODE PEMBAYARAN KARTU KREDIT ( SINGLE PAYMENT)
D
H
L
ALAMAT EMAIL:
MITRA USAHA IDFormulir Aplikasi Produk
MITRA USAHA (melampirkan copy KTP&surat pernyataan Bank) PEMBELI DENGAN MEMBER
PENGGUNA (tidak perlu copy&surat pernyataan Bank)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
HHBBTH
KODE POS
FAX NO HP
INFORMASI SPONSOR