Presentacin de PowerPoint

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS VIRAL Hepatitis ViralEl hgado interviene en la produccin de sustancias necesarias y en la eliminacin o detoxificacin de residuos que podran ser nocivos y deben ser descartadosDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HIGADO NORMAL.Trabculas de arquitectura conservada. La pared de la vena central con una muy delgada capa de fibras colgenas, de color celeste (tincin tricrmica de Masson).

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS VIRAL AGUDAEl hgado puede sufrir inflamacin difusa por txicos como:Alcohol Medicamentos Infecciones que pueden ser de origen viral o causadas por otros microorganismos.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITS VIRAL AGUDALas infecciones virales sistmicas que pueden afectar al hgado son:Mononucleosis Infecciosa: Epstein BarrCitomegalovirus: RN o inmunodeprimidosFiebre amarilla.Virus de las Hepatitis

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS VIRAL AGUDASin embargo el trmino HepatitisViral la usamos para la infeccinheptica causada por un grupo devirus que tiene especial afinidadpor el hgado, los cuales producenpatrones similares de enfermedady que son: Virus A, B, C, D, E.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Sindromes Clnico - Patolgicos4 sndromes bien diferenciados: Estado de portador: VHB, VHC, VHD (raro)Hepatitis Aguda: causada por cualquier virus hepatotrpico Hepatitis Crnica Excepto VHEVHA Excepcional Hepatitis Fulminante: Causada por cualquier virus hepatotrpicoDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Estado de PortadorEl proceso es clnicamente asintomtico. La morfologa del rgano es normal, aunque pueden verse hepatocitos en "vidrio esmerilado" procedentes del agente causal, especialmente el HVB.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatocitos en vidrio esmerilado.

Degeneracin BalonanteCuerpos de Councilman

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis Viral AgudaLa hepatitis viral aguda es la inflamacin del hgado causada por uno de los virus.De una duracin limitada en el tiempo. En contraste hay una forma crnica que persiste durante mucho tiempo Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS VIRAL AGUDAPuede dividirse en cuatro fases:Perodo de incubacinFase preictrica sintomticaFase ictrica asintomticaConvalescencia

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cuadro Clnico: Hepatitis AgudaSintomatologa idntica en diferente tipos de virusEtiologa: Marcadores inmunolgicosDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Formas de Presentacin: Hepatitis AgudaHepatitis anictrica

Hepatitis ictrica Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Formas de PresentacinHepatitis anictrica: Sintomatologa sin ictericia,elevacin de las transaminasas. Su pronstico es similar a las formas ictricas.Sintomatologa igual que en las dems ictericias.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Formas de PresentacinHepatitis ictrica: Menos frecuente, pero la ms clsica. Tres perodos: perodo sintomtico prodrmico o preictrico; perodo ictrico (coincide con la atenuacin de los sntomas) y perodo de convalescencia, con remisin clnica

Menos frecuente que la anictrica, periodo ictrico coincide con la atenuacin de los sntomas.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis AgudaPerodo Ictrico: La aparicin de la ictericia coincide habitualmente con la atenuacin de los sntomas generales .Aparece ictericia de escleras, piel y mucosas; Hepatomegalia dolorosaEsplenomegalia (10 15%)Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis AgudaLesin difusa hepatocitaria Degeneracin balonante: citoplasma hinchado de aspecto tumefacto. Las organelas se retraen hacia el ncleo. Degeneracin acidfila: las organelas y el ncleo se condensan, el ncleo se vuelve picntico y el citoplasma fuertemente acidfilo. Se trata de una clula en proceso de muerte celular por apotosis. Necrosis de Hepatocitos Apoptosis: Cuerpos de Councilman ; los hepatocitos pierden el nucleo y presentan un aspecto muy acidfilo. Es la forma ms acentuada de la degeneracin acidfila.Lisis: Focal: aislada en el lobulillo. Confluente o "en puente": ms amplia que la focal. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis AgudaDesestructuracin Lobulillar: Por la necrosis: Prdida de la configuracin normal,estasis biliar.Reaccin mesenquimal: Hiperplasia e hipertrofia de clulas de Kupffer y de clulas endoteliales sinusoidales. Inflitrado Inflamatorio Portal Parenquimatoso Proliferacin ductal: en los espacios porta Regeneracin hepatocitaria: como consecuencia de la necrosis.Debido a la necrosis el lobulillo pierde su configuracin normal y se acompaa, de forma inconstante, de estasis biliar dentro del lobulillo, visible tanto en el citoplasma de los hepatocitos como en los canalculos formando tapones. Debido a la necrosis el lobulillo pierde su configuracin normal y se acompaa, de forma inconstante, de estasis biliar dentro del. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis Fulminante: Insuficiencia Heptica GraveDisfuncin heptica severa Encefalopata, Menos de 8 semanas de evolucin, Hgado previamente sano. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis FulminanteLa encefalopata heptica es la manifestacin clnica ms importante. Requisito para el DxElemento a considerar para el PxFenmenos neuropsquicos: desde cambios leves de la personalidad, hasta el coma profundo. Tienden mas a la euforia, agitacin, desinhibicin. La encefalopata consiste en fenmenos neurosquicos que van desde cambios leves de la personalidad hasta el coma profundo.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis FulminanteLa encefalopata est precedida por: sntomas y signos de hepatitis severa: Ictericia intensa con hiperbilirrubinemia, habitualmente superior a 20 mg/dl., Decaimiento, anorexia, fiebre y vmitos en el perodo ictrico, adems de Disminucin del tamao del hgado que coincide con un aumento de la ictericia La encefalopata est precedida habitualmente por sntomas y signos de hepatitis severa, tales como: ictericia intensa con hiperbilirrubinemia,Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis Fulminante: Exmenes de LaboratorioHemograma con leucocitosis y trombocitopenia, Protrombinemia es generalmente inferior a 40%. El dao hepatocelular provoca una alteracin del metabolismo y de la excrecin de la bilirrubina; Disminuye la sntesis de factores de coagulacin ( Factores I, II, V, VII , IX y X ), y de glucosa as como la captacin de lactato, Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis Fulminante: ClnicaIctericia intensa, coagulopata, hipoglicemia y acidosis metablica. CID que empeora el cuadro clnico, producindose hemorragias de difcil manejo Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis FulminanteTiene una evolucin muy rpida (15 dias) y termina en coma heptico y muerte. La supervivencia de estos pacientes es variable oscilando entre el 20% y el 75%.Morfologa Macroscpica:Se produce una necrosis manifestndose como un hgado que se reduce de tamao (debido a la prdida de clulas) y cuya cpsula "le queda grande", con aspecto arrugado.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis FulminanteMorfologa Microscpica:Inicialmente parece que el proceso tiene preferencia por la zona centrolobulillar, posteriormente pasa a ser un fenmeno panlobulillar Los espacios porta tienden a permanecer conservados pero confluyen debido a la necrosis de las clulas que normalmente los separan.Inflamacin escasa: mala respuesta a la lesinDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis crnicaInflamacin heptica que clnicamente dura ms de 6 meses. Morfolgicamente puede apreciarse: Infiltrado Inflamatorio: en espacio porta y en torno a zonas de necrosis. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis CrnicaLa denominacin de hepatitis crnica se fundamenta en criterios histolgicos especficos y por lo tanto la biopsia heptica es un examen indispensable para establecer este diagnstico. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITS CRONICA POST HEPATITIS AGUDAVHA: Muy raraVHB: En ms del 90% de RN infectados y en 5% de adultos infectados: CirrosisVHC: En ms del 50% de pacientes infectados : 50% progresa a CirrosisVHD: Rara en la coinfeccin por VHD/VHBVHE: No produce Hepatitis crnica

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Clasificacin Histolgica de la Hepatitis CrnicaHepatitis crnica persistente Hepatitis crnica lobulillar Hepatitis crnica activa: 80%: Cirrosis.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis Crnica Infiltrado Inflamatorio

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis CrnicaInfiltrado inflamatorio Necrosis Regeneracin hepatocitariaDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Evolucin de la Hepatitis CrnicaNecrosisTabiques fibrosos y Regeneracin hepatocitariaCirrosisHepatocarcinomaDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"SINTOMAS DE LA HEPATITISSon similares para todos ellos:Ictericia, por retencin del pigmento de la bilis, la bilirrubina; Fatiga, falta de apetito, nuseas y vmitos y puede haber alteraciones del olor y del sabor as como fiebre de bajo grado. Cuando hay ictericia se puede producir Acolia y Coluria.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS AHepatitis InfecciosaEnfermedad benignaViremia transitoria y cortaPeriodo de Incubacin: 10 15 dasNo produce hepatitis crnicaNo produce estado de portador crnicoSolo en raras ocasiones: H. FulminanteTasa de mortalidad: 0.1%

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS AVHA es endmico en pases con higiene deficiente.Es un Picornavirus ARN Va de transmisin oro-fecalSe transmite por la ingesta de agua y alimentos contaminados y se vierte en las heces, durante 2 o 3 semanas antes y una semana despus del inicio de ictericia.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS AAl iniciarse los sntomas: VHA Ig M Marcador agudoLa liberacin fecal del virus finaliza cuando aumenta el ttulo de IgM.Los Ac especficos contra el VHA de tipo IgM aparecen en la sangre al iniciarse los sntomas: Marcador agudo

EPIDEMIOLOGA MUNDIAL. DE LA HA DEPENDE DEL NIVEL SOCIOECONMICO DEL PAS. EXISTEN TRES PATRONES EPIDEMIOLGICOS EN EL MUNDO:

A) PASES CON UNA TASA DE INFECCIN POR EL VHA ALTA (40-150/100.000 HAB.). LA INFECCIN PREDOMINA EN LA EDAD INFANTIL, LA TRANSMISIN ES PERSONA A PERSONA Y POR EL AGUA Y ALIMENTOS.

B) PASES CON UNA TASA DE INFECCIN POR EL VHA MODERADA (10-40/100.000 HAB.). SE AFECTAN PREDOMINANTEMENTE ADOLESCENTES Y ADULTOS JVENES, Y EL CONTAGIO ES PERSONA A PERSONA Y POR LAS AGUAS Y ALIMENTOS.

C) PASES CON UNA TASA DE INFECCIN BAJA (0-10/100.000 HAB.). LA AFECTACIN OCURRE EN ADULTOS JVENES Y EL MECANISMO DE TRANSMISIN SE DEBE A VIAJES A PASES DE ENDEMICIDAD ALTA, PERSONAS CON COMPORTAMIENTOS DE RIESGO Y CONTACTOS DOMICILIARIOS .

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS BDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS BVirus Hepatotrfico y puede producir :Hepatitis agudaHepatitis crnica no progresivaEnfermedad crnica progresiva que finaliza en cirrosisHepatitis fulminante con necrosis heptica masivaEstado de portador asintomtico con o sin enfermedad progresiva.Puede producir los siguientes sindromes:Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS BEl VHB est presente en la sangre durante los ltimos estados del perodo de incubacin (30 180 das) y durante los episodios activos de la hepatitis aguda y crnica.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"VA TRANSMISIN HBLa sangre y lquidos corporales son los vehculos primarios de infeccin.Transfusin sangunea, Relaciones sexuales, dilisis, accidentes por puncin,drogadictos,homosexuales.Tambin por saliva, sudor, lgrimas, leche materna y derrames patolgicos.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"MARCADORES SERICOS HBHBsAg: Antes del inicio de sntomas y alcanza su pico durante la enfermedad manifiesta. Detecta personas infectadas aguda o crnicamente.Aparece en suero al final del perodo de incubacin de la hepatitis B, en la fase aguda.Si se detecta ms all de 6 meses indica paso a la cronicidad. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HBeAgHBeAg: Aparece poco despus del HBsAg. Es un marcador de replicacin viral activa continuada, infectividad continuada y probable progresin a hepatitis crnica.Detecta personas con alto riesgo de transmitir el virusSu negatividad es signo de buen pronstico, en cambio su aparicin en los portadores crnicos se correlaciona con el desarrollo de cirrosis

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HBeAgControla la efectividad del tratamiento contra el virus de la hepatitis B; En un tratamiento efectivo, desaparece de la sangre y aparecen los anticuerpos contra el antgeno e (anti-HBe). Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Anti HBeEs detectable poco despus de la desaparicin del HBeAg, lo que implica que la infeccin aguda ha alcanzado su mximo y la enfermedad est cediendo. Osea su presencia indica reduccin del estado de infecciosidad.En la hepatitis aguda y en los portadores crnicos pronostican buena evolucin y baja infecciosidad. Si se detecta junto al Anti-HBc confirma que est en la convalecencia. En la hepatitis crnica suele indicar que ha cesado la replicacin y su presencia es paralela al HBsAg.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"IgM anti HBcSe detecta en el suero poco despus del inicio de los sntomas y con el inicio de la elevacin de las GOT y GPT (lesin heptica) e indica infeccin reciente.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"PERIODO VENTANA HBVentana Core es el periodo de infeccin.Anti HBc Ig M es el nico marcador de la enfermedad.Paciente es contagiosoNo se detecta en Banco de sangreDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Marcadores Sricos de Hepatitis B

Anti HBs: no aumenta hasta que se ha superado la enfermedad aguda y es indetectable hasta unas pocas semanas o varios meses despus de desaparecer el HBsAg.Su presencia indica que paciente ya no es contagiosoDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HBsAgAnti HBcAnti HBsInterpretacin + Ig M -Inf. Aguda por HB. PortaCrn. + Ig G -Inf aguda tarda o Inf crnica - Ig M -Inf.agudaProbable convalesc,. Periodo ventanaDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"MARCADORES SERICOS HEPATITIS BAnti HBs: Su presencia indica que:Paciente ya no es contagiosoRecuperacin completaHa desarrollado inmunidad permanente.Es un marcador de Recuperacin y de Inmunidad.Aparece durante la convalescenciaEs el mejor Ac protectorDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Marcadores de convalescenciaAnti HBcAnti HBeAnti HBs

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CEs producida por un virus ARN pequeo.Perodo de incubacin: 2 y 26 semanasSe detecta en la sangre durante 1 a 3 semanas (elevan transaminasas) El curso clnico es ms leve que el de la Hepatitis por VHA y VHB Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CLos signos caractersticos de la infeccin por VHC: infeccin persistente y la hepatitis crnicaa pesar de la naturaleza generalmente asintomticade la enfermedad agudaa pesar de la naturaleza generalmente asintomtica de la enfermedad aguda

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS C: EpidemiologaEl HCV es el responsable de la mayora de las hepatitis post transfusionales Los grupos de mayor riesgo:hemoflicos, drogadictos endovenosos y hemodializados. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS C: Cuadro ClnicoLa mayor importancia de la hepatitis C, radica en que en un alto porcentaje de estos pacientes se produce una infeccin crnica; (50-60% de las hepatitis post transfusionales por virus C).

50% de infeccin crnica por virus C: Cirrosis: Hepatocarcinoma.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis COtra caracterstica descrita con frecuencia en la evolucin de estos pacientes, es la gran fluctuacin en el nivel srico de transaminasas, las que puede variar hasta en 10 veces con respecto al valor anterior, en perodos de pocos das. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Diagnstico Hepatitis Canti-HCV por tcnicas de inmunoensayo enzimtico.Los casos positivos se confirman con el uso del mtodo de PCR en suero. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Tratamiento Hepatitis CDurante la etapa aguda: interfern, para tratar de disminur la tasa de cronicidad.

Dada la alta cronicidad de la infeccin por virus C, algunos autores han propuesto tratar la hepatitis CDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Prevencin Hepatitis CNo hay estudios controlados sobre la utilidad de la inmunizacin pasiva, ni tampoco existe una vacuna disponible.Evolucin de Infeccin por Virus C

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Hepatitis por Virus Delta

Epidemiologa:Este virus requiere del virus B para su replicacin. La viremia aparece aproximadamente al mes de producida la infeccin. Se puede encontrar en drogadictos y en politransfundidos. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

Diagnstico: Hepatitis por Virus Delta

Antgeno (Antgeno HDV), Anticuerpos especficos de clase IgM yRNA viral en suero (HDV-RNA), este ltimo mediante el mtodo de PCR

Se puede demostrar la presencia del antgeno (Antgeno HDV), de anticuerpos especficos de clase IgM y del RNA viral en suero (HDV-RNA), este ltimo mediante el mtodo de PCR

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Tratamiento

No hay tratamiento especfico para la hepatitis por virus Delta.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"EPIDEMIOLOGIA: Virus EEl virus E es el principal agente etiolgico de las hepatitis no-A de transmisin entrica. Puede producir hepatitis espordica, o brotes epidmicos. El contagio es por va oro-fecal. El perodo de incubacin vara entre 14 y 60 das. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS ECuadro clnico:Es similar al cuadro clnico de la hepatitis A. No se han descrito casos crnicos. La mortalidad es de aproximadamente 3% en pacientes ictricos. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS EDiagnstico:Ac HEV y Deteccin del RNA viral (HEV-RNA) en suero y deposiciones por PCR.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS ETratamiento:No hay tratamiento especfico para la hepatitis E. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS GEs producida por el virus G.Puede coexistir con la hepatitis B o C. Se transmitira fundamentalmente por va parenteral. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Degeneracin balonante

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cuerpo de Councilman

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS AGUDA.Trabculas hepticas tumefactas. En la zonasuperior, aldededor de lavena centrolobulillar se observan hepatocitos aumentados de tamao, redondeados, decitoplasma con una zona perifrica ms clara(balonizacin). El espacio porta con infiltracin por linfocitos, que tambin se observan dispersos o en pequeos grupos en el lobulillo.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS AGUDA CON NECROSIS EN PUENTE. Corte a mediano aumento que muestra hepatocitos tumefactos. En la franja horizontal del medio se observa ausencia de hepatocitos (consecuencia de necrosis "ltica").Es signo de mal Px.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Hepatitis Crnica PersistenteInfitrado inflamatorio leve en los tractos portales, mientras que la arquitectura lobular y la placa limitante estn conservadas. La mayora de los pacientes son asintomticos y tienen una elevacin discreta de las transaminasas. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CRONICA PERSISTENTE.Corte histolgico de hgado con leve tumefaccin de hepatocitos. Espacio porta infiltrado por linfocitos y algunos plasmocitos. No hay interrupcin de la placa limitante periportal.

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Hepatitis Crnica Activa

Infiltrado inflamatorio crnico, que expande las reas portales y se extiende a los lbulos, con erosin de la placa limitante y aparicin de fibrosis. La sintomatologa es variable: ictericia fluctuante, gran elevacin de transaminasas, colestasia en ocasiones. Hay disminucin en la albmina srica y de la protrombina. Hay evidencia de hipertensin portal en las etapas avanzadas Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CRONICA ACTIVA:NECROSIS EN SACABOCADO. muestra un espacio porta con infiltracin inflamatoria linfocitaria. El infiltrado interrumpe la placa limitante periportal y empieza a rodear hepatocitos que van quedando aislados.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CRONICA ACTIVAEn la porcin central inferior: vena centrolobulillar. A la derecha, un espacio porta con infiltracin inflamatoria predominantemente linfocitaria que se extiende hacia arriba, formando un arco hacia la izquierda. El infiltrado inflamatorio que forma el arco coincide con la desaparicin de hepatocitos (necrosis en puente). Ntese la balonizacin de hepatocitos, especialmente en los bordes derecho e izquierdo .

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CRONICA ACTIVALa necrosis en puente con infiltracin linfocitaria se acompaa de fibrosis en puente que delimita ndulos; esto indica que en este caso la hepatitis crnica activa ha llegado a la fase de cirrosis (tincin tricrmica de Masson).

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"HEPATITIS CRONICA ACTIVA.Balonizacin y englobamiento de hepatocitos, aislados o en grupos, por fibrosis colgena (tincin tricrmica de Masson).

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Diagnstico de hepatitis crnicaCompromiso del estado general, con presencia de decaimiento, astenia, adinamia, y baja de peso, en pacientes con antecedentes o presencia de ictericia o encefalopatas; Al examen fsico: hepatomegalia, esplenomegalia, estigmas de dao heptico crnico; antecedente o presencia de factores etiolgicos como ingestin de drogas, transfusiones, patologas autoinmunes, etc;

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Pruebas Diagnsticas para Hepatitis B

HBsAg: Antgeno de superficie Detecta personas infectadas aguda o crnicamenteHBeAg: Antgeno de replicacin Detecta personas infectadas con alto riesgo de trasmitir el virusDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Pruebas Diagnsticas para Hepatitis B

Anti-HBs:Detecta personas que han tenido infecciones por HBV o aquellas con inmunidad adquirida con vacunaAnti-HBe:Detecta portadores (HBsAg) con bajo riesgo de contagiosidad Anti-HBcDetecta personas con infeccin aguda o pasadaDIAGNOSTICO SEROLOGICO

Hepatitis aguda: solicitar HBsAg, IgM Anti-VHA, IgM Anti-HBc y Anti-VHCHepatitis crnica: # HBsAg : si +, HBeAg y Anti-HBe grado de infecciosidad. Carga viral: tratamiento.# Anti-VHC: si + realizar ARN VHC para confirmar.# Anti-VHD: fulminante, cuadros cronicos graves, exacervacin aguda en los pacientes con hep crnica, zonas endemicas.

HBsAgIgM Anti-VHAIgM Anti-HBcAnti-VHCDiag.+-+-Hep. Agu. B+---Hep. Cron B--+-Hep. Agu B-+--Hep. Agu A++--Hep. Agu A c/ Cron B+++-Hep. Agu A y B-++-Hep. Agu A y B---+Hep. Agu CDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSISDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSISSegn la OMS es una entidad Anatomoclnica que se caracteriza histolgicamentepor la existencia de: necrosis hepatocelular, regeneracin nodular y fibrosis difusa que conlleva una alteracin del patrn lobulillar y vascular intrahepticos, y que se expresa clnicamente con una sintomatologa variada pero caracterstica.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSISEs la respuesta del hgado a la necrosis hepatocelular de forma mantenida en el tiempo, independiente de la etiologa de la necrosis.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSISLa cirrosis es una enfermedad crnica, progresiva e irreversible que afecta al hgado y que consiste en lamuerte progresiva del tejido heptico normal,que es sustituido por un tejido fibroso ocicatricial incapaz de ejercer las funciones delHgado y por ndulos parenquimatosos.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSISSuele manifestarse a partir de la 4 o 5 dcada de la vida con predominio del sexo masculino Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

95Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CLASIFICACIN MORFOLGICA Cirrosis Micronodular: Ndulos < 3 mmCirrosis Macronodular: Ndulos > 3mmCirrosis Mixta: 50% de ndulos de cada tipo.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MICRONODULAR Pequeos ndulos de regeneracin con desestructuracin de todos los lobulillos y gruesos tabiques fibrosos macroscpicamente suele existir hepatomegalia, propio de la cirrosis alcohlica

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MICRONODULARMicronodular: ndulos uniformes y pequeos (< 3 mm)

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MACRONODULARSeptos y ndulos de tamaos variables, con presencia de lobulillos no alterados en los ndulos de mayor tamao Macroscpicamente el tamao heptico es variable, ms pequeo cuanto ms evolucionada est la fibrosis Es propia de la cirrosis post hepatticasDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MACRONODULARMacronodular: ndulos > 3 mm

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MIXTACirrosis micronodulares que con el tiempo la regeneracin hepatocelular da una apariencia macronodular Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Clasificacin etiolgicaAlcohlica: etiologa mas frecuente, aprox. 50% Postviral: VHB (10%), VHC (40%), con frecuencia asociadas a la etiologa alcohlica Autoinmune Biliar o colestsica: primaria o secundaria Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Clasificacin etiolgicaEstasis sangunea: enf. venooclusiva, Sd. Budd-Chiari, ICC Metablica: hemocromatosis, enf. Wilson, glucogenosis , galactosemia, tirosinosis congnita, deficit de alfa-1-antitripsina, porfiria cutnea tarda Txica Criptogentica: alrededor del 10%

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Clasificacin ClnicaPuede cursar asintomtica o bienCursar con sntomas inespecficos como anorexia, astenia y perdida de peso

Puede cursar asintomtica, diagnosticndose de forma fortuita en un examen clnicoDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Clasificacin ClnicaCirrosis compensada cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: ascitis, ictericia, encefalopata heptica o hemorragia digestiva secundaria a HT Portal.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis descompensadaAparece la clnica florida de la enfermedad con el desarrollo de las complicaciones mayores y otras como el Sd. Hepatorrenal.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Formas anatmicasCirrosis micronodularCirrosis macronodularCirrosis biliar secundariaCirrosis biliar primaria

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis micronodularSe denomina tambin portal, septal o monolobulillar .Macroscopa: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos, que rodean completamente los ndulos Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis Micronodular: HistologaEn los tabiques fibrosos se observa infiltracin linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los ndulos de hepatocitos; stos son de disposicin trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferacin de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los ndulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis MicronodularEs frecuente como consecuencia del dao heptico por alcohol. Tambin puede ser consecutiva a una hepatitis crnica activa, dao de la va biliar, primario o secundario, o dficit de alfa-1-antitripsina.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MICRONODULAR.Hgado con el parnquima normal difusamente reemplazado por ndulos pardoamarillentos que miden menos de 5 mm. de dimetro. El tinte amarillento corresponde a la infiltracin grasosa (Cirrosis alcohlica de Laennec)

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MICRONODULAR.Detalle de un corte de hgado con nodulillos pardoamarillentos, algunos rojizos, delimitados por bandas deprimidas (fibrosas).

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MICRONODULAR.Corte histolgico a bajo aumento que demuestra microndulos, algunos con esteatosis. Los ndulos delimitados por bandas fibrosas de color azul (tincin tricrmica de Masson).

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis macronodularLlamada tambin posnecrtica , multilobulillar o poscolapso .Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"MacroscopaEl hgado se observa de tamao conservado , menos frecuentemente pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MACRONODULAR.Hgado con ndulos de diversos tamaos: la mayora de ellos miden ms de 1 cm. Se observan reas deprimidas extensas, que corresponden a fibrosis secundaria a colapso de reas de necrosis confluente.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS MACRONODULARHgado con el parnquima normal difusamente reemplazado por ndulos que miden ms de 5 mm. de dimetro en un paciente con enfermedad de Wilson.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Histologa Cirrosis MacronodularTabiques a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas ltimas estn comunicadas con espacios portales por tabiques o estn claramente incluidas en las cicatrices.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis biliar secundaria

Llamada tambin colangtica, es producida por una obstruccin de la va biliar extraheptica. La colangitis, que afecta a los conductos tambin en los espacios portales, daa progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamacin portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura heptica.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Macroscopa: Cirrosis Biliar SecundariaEl hgado es micronodular, verde-negruzco, duro. La va biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es caracterstico el aspecto en guirnaldas del parnquima remanente.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Cirrosis biliar primariaEnfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos antimitocondriales circulantesAfecta principalmente a mujeres de edad mediana. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Histologa: Cirrosis biliar primariaLa lesin comienza por degeneracin del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reaccin inflamatoria crnica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos biliares, desaparicin de conductillos biliares y signos de colestasia. En una fase ulterior hay fibrosis portal con formacin de puentes y ulterior evolucin a cirrosis.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA. MICRONODULILLAR Y TINTE VERDUSCO123Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

HEMOCROMATOSIS. CIRROSIS MICRONODULILLARdelimitacin de ndulos y bandas fibrosas es poco notoria, debido en parte a la densa acumulacin de hemosiderina en el parnquima y en el intersticio (color achocolatado).ES LA ENFERMEDAD AUTOSOMICA RECESIVA MAS FRECUENTE EN LA RAZA BLANCA 124Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.Corte histolgico a gran aumento de un espacio porta con infiltracin inflamatoria predominantemente linfocitaria. Se observa un conductillo biliar cortado longitudinalmente: el epitelio cuboideo est tumefacto, irregular, vacuolado, con linfocitos entre las clulas epiteliales.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.Corte histolgico a mediano aumento de un espacio porta con infiltracin inflamatoria predominantemente linfocitaria. No se reconoce conductillo biliar; en su lugar, un granuloma epiteloideo.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.Corte histolgico a bajo aumento. Se observa fibrosis en puentes porto-portales que comienzan a circunscribir ndulos.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"MANIFESTACIONES CLINICASARAAS VASCULARESERITEMA PALMARFRAGILIDAD DE LAS UASHEPATOESPLENOMEGALIAATROFIA TESTICULARDISMINUCION DE LA LIBIDOGINECOMASTIAICTERICIA128Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

Aparicin de hematomas espontneos.Factores k dependientes: II, VII, IX y X129Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

Palma heptica.Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar Adems, importante atrofia muscular.130Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

ARAAS VASCULARESEN CIRROSIS131

Araas vasculares

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135Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

LA HEPATOMEGALIA PUEDE SER VISIBLE.LA CIRROSIS PUDE TENER EL HIGADO DE TAMAONORMAL, AUMENTADO O DISMINUIDO.136Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"DIAGNOSTICOSOSPECHA. DATOS DE LA HISTORIA Y DEL EXAMEN FSICO DFINITIVO SE REALIZA MEDIANTE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO137Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"COMPLICACIONESASCITIS

ENCEFALOPATIA HEPATICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA A HIPERTENSION PORTAL138Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"

SUPERVIVENCIA AL AO: 50%SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS: 20%+ FALLA RENAL 20 % A LOS SEIS MESES. 139Nuevo Marcador GenticoLa Unidad de Enfermedades Digestivas del Hospital Universitario de Valme (Sevilla) ha identificado un marcador gentico que permite determinar, en pacientes con cirrosis, la probabilidad de desarrollar encefalopata heptica. La 3-Nitro-Tirosina posee una excelente capacidad diagnstica, y por tanto constituye un muy buen marcador para la deteccin de la encefalopata heptica mnima en pacientes cirrticos.Esto permite a los mdicos introducir terapias de choque en aquellos pacientes donde se ha vaticinado el desarrollo de esta patologa.Marcador GenticoEste estudio, ha identificado a la glutaminasa como enzima fundamental en la patogenia de la encefalopata heptica en diferentes modelos animales y pacientes con cirrosis heptica.

Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Encefalopata HepticaEsta enfermedad se caracteriza por la aparicin de un cuadro neuro-psiquitrico con trastorno del ritmo del sueo, desorientacin e incapacidad para realizar tareas sencillas y adems se acompaa de un mal pronstico, con una supervivencia del 25 por ciento a los 3 aos.Cirrosis

La encefalopata heptica es una de las principales complicaciones que puede aparecer en pacientes que padecen de cirrosis, afectando a uno de cada tres pacientes. Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"Principales efectos de la cirrosis1. Hipertensin portal secundaria 2. Lesin hepatocelular secundaria 3. Ascitis secundaria Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"1. Hipertensin portal secundaria a:compresin de ramas de venas hepticas por los ndulos y aumento de la resistencia de la circulacin sinusoidal portal por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulacin colateralDra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"2. Lesin hepatocelular secundaria a:Dao por alcohol, mecanismo inmunolgico reactivo a la infeccin viral en la hepatitis B, isquemia por desvo de sangre, distorsin y fibrosis de sinusoides y regeneracin con formacin de trabculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por insuficiencia heptica e ictericia.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"3. Ascitis secundaria a:Hipertensin portal, Menor presin onctica del plasma.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"ANATOMA PATOLGICA

Tras la necrosis hepatocelular se produce una fibrognesis debido a un aumento funcional de los fibroblastos as como por la participacin de otros tipos de clulas: mioblastos, clulas endoteliales del espacio de Disse, que se transforman en productoras de colgeno.Dra. Bertha Pretell AyuloFacultad de Medicina Humana "DAC"MANIFESTACIONES CLNICASPiel seca, atrofica Hipertrofia parotidea y retraccin palmar de Dupuytren en la cirrosis alcohlica Circulacin colateral en la pared abdominal