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1. La anestesia es una práctica diaria en Odontología, un altoporcentaje de los procedimientos clínicos y quirúrgicosrequieren de ella. Esto determina que los anestésicos de uso local sean los fármacos más usados y quizás menos conocidos.
2. - Cocaína Lidocaina- Cloroprocaína - Mepivacaina- Procaína - Prilocaina- Tetracaína - Bupivacaina-Propoxicaína - Etilocaina- Benzocaína - Articaina
3. • Clasificación: Amida• Metabolismo: Hepático• Excreción: Renal• PH: 5 – 5.5• Inicio de acción: 2 – 3 minutos• Concentración Pdental efectiva: 2 – 3%• Tópico: Si. (5%)
4. • Clasificación: Amida• Metabolismo: Hepático• Excreción: Renal• pH: 4.5• pH con vasoconstrictor: 3• Inicio de acción: 0.5 – 1 minuto• Concentración dental efectiva: 2% c/ VC – 3% sin VC• Tópico: no
5. Los vasoconstrictores son drogas que comprimen los vasos sanguíneos y de esta manera controlan la perfusión de los tejidos.
6. Ventaja de uso de vasoconstrictores:1. Disminuye la absorción del anestésico local2. Permite aumentar la dosis administrada3. Mejora la calidad de la analgesia o anestesia4. Incrementa la duración del efecto5. Disminuye la hemorragia6. Mejora la calidad de la anestesia
7. Desventaja de uso de vasoconstrictores:1. La vasoconstricción intensa como la producida por la adrenalina puede causar necrosis, por ese motivo debe evitarse la adrenalina por vía intracutánea2. Como se absorbe también en la circulación debe evitarse su uso en quienes no se desea la estimulación adrenérgica
8. CARPULE AGUJA TUBO
9. 1. Mucosa
10. 2. Submucosa ParaapicalSuperficial Supraperióstica Papilar
11. 3. Subperióstica 4. Intraósea
12. 6. Pulpar 6. Intraligamentosa
13. • Nervios: – Nasopalatino (bilateral)• Áreas anestesiadas: – Mucosa, periostio y cortical interna incisivo-canina• Técnica BásicaExisten dos formas de punción: - Directa - Indirecta
14. • DIRECTA Se realiza directamente sobre la papila retroincisal.• INDIRECTA Se entra frontalmente desde vestíbulo y se inyecta 0,1 a 0,2cc de solución. Se retira la aguja y se espera unos minutos hasta ver la zona isquémica por palatino, a partir de ahí proseguimos a inyecta directamente a la papila retroincisal Aguja Corta No anestesia Pulpa!!
15. • Complicaciones - Su penetración exagerada ( 10mm) podemos traspasar la solución a las nariz y luego a la faringe. - Inflamación residual de la papila por efectos necrosis o exagerada concentración de vasoconstrictor.• Indicaciones - Su indicación recaen en procedimientos Qx que afecten la vertiente palatina
16. • Nervio: – Palatino anterior• Áreas anestesiadas: – Encía Palatina que va desde el 1er premolar hasta el 3er molar. – Fibromucosa, periostio y paladar óseo exceptuando la premaxila inervada por el Nasopalatino
17. • Técnica Básica El orifico esta situado aplomo, respecto a la raíz palatina del2do molar, en un punto equidistante de la línea media y del borde gingival. El paciente con la cabeza en hiperextensión y boca abierta al máximo, entramos con la jeringa desde la comisura labial opuesta, el cuerpo de la jeringa quedando apoyado sobre los PM inf contralaterales. Una gota basta para provocar isquemia y esperar 5 seg para inyectar 0.3cc. Esto se debe realizar con un Aguja Corta
18. • Complicaciones - Hemorragia por punción de los vasos. - Necrosis de la fibromucosa• Indicaciones No anestesia - Cirugías por vía palatina Pulpa!! - Implantes - Cierre quirúrgico de comunicaciones bucosinusales
19. • Nervios: – Palpebral inferior – Nasal lateral No – Labial superior anestesia• Áreas anestesiadas: Pulpa!! – Vestíbulo de la zona incisivo – canina homolateral – Cara interna del labio superior – Piel de parpado inf., ala nasal, región nasogeniana y labio superior
20. • Técnica Básica - Esta situado en la misma línea del eje del 2do premolar. - En el punto de unión entre los tercios medio e interno del reborde orbitario inferior.8 mm - Con la mirada fija hacia adelante, esta 1 – 4 mm por dentro de la línea pupilar. - Esta a 5 – 10 mm, 8 mm como promedio aprox. por debajo del reborde orbitario inferior. Se busca al nervio a la salida del foramen infraorbitario, en una situación siempre mas baja para evitar herir al tronco nervios y vasos que acompañan. Solución Inyectada: 1,8 cc
21. • Indicaciones: – Cirugía de partes blandas extrabucales – lesiones, benignas o malignas, cutáneas y del labio superior- – Extracción de caninos incluidos, fenestraciones. – Cirugía periapical• Complicaciones - Hemorragias - Hematomas por lesión de los vasos
22. • Nervios :- Alveolar superior anterior- Infraorbitario• Área Anestesiada:- Afecta Pulpa, periodonto, cortical externa y periostio vestibular de incisivos, caninos, premolares y raíz mesiovestibular del 1er molar.
23. Se describen 2 vías de penetraciónIntrabucal Transcutánea
24. • Técnica Básica Vía Intrabucal El pulgar se coloca ligeramentepor encima del agujero infraorbitario, losdedos índice pellizcan suavemente el labiosuperior y lo desplazan hacia arriba. Con la boca casi cerrada, elpabellón de la aguja se apoya sobre elincisivo central y la punción debe seguir unadirección posteroexterna. Se introduce la aguja y seintroduce 1 a 1,5 cm hasta que llegue alorificio infraorbitario. La aguja ha de penetrar en elagujero infraorbitario y transcurrir porsu interior como mínimo 5 mm. La cantidad a inyectar es de 1 cc
25. • Técnica Básica Vía Transcutánea Esta técnica nos permite introducir la agujade forma mas directa ya que se aplica en lazona cutánea justo por encima del agujeroinfraorbitario. Además se logra dar la oblicuidad a laaguja mas fácilmente ya que el conducto seorienta de arriba abajo y de dentro afuera. Se precisa una aguja gruesa para transpasarla piel y evitar su torsión. El agujero se encuentra a 0,5cm bajo lapiel.
26. • Indicaciones: – Quistes voluminosos en la premaxila – Cirugía en el seno maxilar - Exodoncias convencionales (Desaconsejable)• Complicaciones - Hematomas - Se puede herir el nervio (parestesia o disestesia de la zona) - Complicaciones oftálmicas.
27. • Nervios :- Alveolar superior posterior• Área Anestesiada:- Afecta a los 3 molares a excepción de la raíz mesiovestibular del 1er molar.- Mucosa lateroposterior del seno maxilar.- Pulpa y periodonto, mucosa, periostio vestibular y cortical externa
28. • Técnica Básica El punto de inyección son lospequeños orificios que se encuentran en latuberosidad del maxilar superior. Estasse hallan a 2 – 3 cm por encima del bordeoclusal del 3er molar, y en una situaciónmas distal. El paciente debe tener la boca casicerrada para evitar la interferencia de laapófisis coronoide la mandibular. Se punza en el fondo del vestíbulojusto por detrás de la apófisis cigomáticaa nivel del segundo molar. La aguja debe ser larga y se dirige deatrás y hacia arriba, siempre en contactocon el hueso. Se introduce 1,6 a 2 cm la aguja, lainclinación
29. • Indicaciones: – Extracción de 3eros molares – Remodelaciones de hipertrofia de la propia tuberosidad – Quistectomias – Cirugía periapical e Implantología• Complicaciones - Riesgo de herir estructuras vasculares (arteria maxilar interna y plexo venosos pterigoideo) - Lesión al musculo pterigoideo externo (trismo, dificultad para la laterodesviación
30. NERVIOS ANESTESIADOS •Dentario inferior •Incisivo y Mentoniano •Lingual
31. ÁREAS ANESTESIADAS- Dientes mandibulares de la línea media.- Cuerpo de la mandíbula , porción inferior de la rama.- Mucoperiostio bucal, membrana mucosa anterior del primer molar.- Dos tercios anteriores de la lengua y piso de la cavidad oral .- Tejidos blandos de la lengua y periostio.
32. Para el Plano VerticalUsaremos como referencia digital la cresta oblicua externa y nos imaginamos una línea imaginaria paralela al plano oclusal de los molares inferiores entre 6 a 10 mm por encima. Para el Plano Horizontal Se visualiza la depresión o Fosa pterigotemporal que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular.
33. Técnica Básica Una vez ubicado los planos se debe introducir la aguja de forma perpendicular a la superficie mucosa. Colocamos la jeringa a nivel de lospremolares opuesto, he introducimos la aguja, y la constatar contactoóseo, retiramos 1 mm y aspiramos, luegoinyectamos con lentitud 1,5 cc de solución durante 60 sg como mínimo.
34. Se retira la aguja con lentitud y cuando esta por la mitad aun del tejido se vuelve a aspirar, he inyectar la parte de la solución restante para anestesiar el nervio lingual.Si toca el hueso inmediatamente después de lainserción deberá retirarse la aguja un poco ydesviar el cuerpo de la jeringa sobre la línea paralela con los molares de la línea se inserción. Si no llega al hueso luego de una distanciarazonable (3cm) pues puede que estemos en la Glándula Parótida. Se inyecta 1,8 cc y se utiliza Aguja Larga
35. Tiempo 1:El cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molareshomolateral, resbalando haciaatrás se perfora la mucosa y el musculo buccinador hastachocar con el hueso del trígono retromolar.El recorrido suele ser de unos 5mm como máximo.
36. Tiempo 2:Se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial homolateral para salvar el obstáculo que supone la cresta temporal. Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del trígono retromolar, y cuando sesobrepasa la cresta temporal, hay quedetenerse porque ya se ha penetrado al espacio pterigomandibular.El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm como máximo.
37. Tiempo 3: Se lleva la jeringa hacia el ladocontralaterales, mas o menos hasta la región de los premolares. Se la hace resbalar por encima de la cortical interna de la rama ascendente de la mandíbula hasta llegar al obstáculo que representa la espina de Spix. Justoal inicio de este
recorrido se inyecta unvolumen de unos 0,3cc para anestesiar el lingual.Al llegar ahí se retira 1 mm y se inyecta el resto del cartucho.
38. El recorrido total de la aguja en esta técnica es de 30 mm
39. • Indicaciones: El amplio uso de esta técnica ya es indicador de la bondad de sus efectos.• Complicaciones - Hay posibilidades de generar complicaciones por aplicación en un vaso. - Hematomas - Hemorragias - Trismos
40. • Nervio: – Lingual• Áreas anestesiadas: - 2/3 anteriores de la hemilengua, del surco gingivolingual. - De la mucosa que recubre la cortical interna y la encía por lingual
41. Técnica BásicaPor debajo del nivel teórico del ápice del tercer molar inferior porlingual, como a 5 mm por debajo de la cresta alveolar.Se efectúa la inyección Submucosa sin llegar a tocar la cortical interna mandibular. La cantidad a inyectar no debe sobre pasar 0,5 cc
42. • Indicaciones: - Regularización de la cresta ósea lingual - Separación de la mucosa lingual durante la exeresis del 3er molar. - Cirugías en la Lengua, en el espacio sublingual y la mucosa de la vertiente lingual de la mandíbula• Complicaciones - Improbables, pero puede darse una lesión del nervio por mala técnica de la Directa del Dentario inferior No anestesia Pulpa y Periodonto!!
43. • Nervio: – Bucal• Áreas anestesiadas:- Encía y Mucosa vestibular de la región retromolar y molares inferiores.- Mucosa yugal hasta casi cerca de la comisura labial
44. Técnica Básica El punto de punción está por distal ybucal del último molar en la arcada , en ese punto el nervio cruza hacia vestibular por delante del borde anterior de la rama.Es suficiente una infiltración Submucosa de unos 5mm de profundidad, con una Aguja Corta No exceder los 1 cc
45. • Indicaciones: - Acciones cruentas sobre tejidos blandos resumida a la encía vestibular de los molares inferiores (curetajes, retracción para tallados subgingivales, colación de matriz…) - Exeresis de lesiones de la mejilla – leucoplasias, nódulos fibrosos, mucoceles..) No anestesia Pulpa y• Complicaciones Periodonto!! - Existe posibilidad de punción de vasos faciales. - Suele ser muy dolorosa, pueden quedar pequeños nódulos residual de disolución lenta.
46. • Nervio: – Mentoniano – Incisivos• Áreas anestesiadas: – Labio inferior – Mentón
47. Técnica BásicaSe punciona en el fondo del vestíbulo, a nivel del 1er Premolar o entre las raíces de los 2 Premolares. Siempredirigir la aguja de fuera y por delante del foramen de salida.La boca debe de estar entreabierta para facilitar la punción. La profundidad de penetración Submucosa es de 5 mm. La aguja debe ser corta.
48. • Indicaciones: - Tratamientos periodontales como curetajes. - Cirugía sobre el vestíbulo, sobre el labio inferior y lesiones en el mentón. No anestesia• Complicaciones Pulpa!! - Existe posibilidad de punción de vasos. - Puede darse una anestesia de los filetes de nerviosos de la rama marginal del nervio facial y dejar la boca torcida.
49. • Nervio: – Alveolar inferior – Lingual – Bucal – Milohiodeo• Técnica Básica La aguja se coloca lo mas paralela posible a la encía marginalde los molares superiores , pasando entre la tuberosidad del maxilarsuperior y la rama ascendente mandibular . Se penetra 2,5 y 3 cm, y se inyecta 1,8 cc se debe esperar como 5minutos para ver el resultado. Se utiliza Aguja Larga
50. • Indicaciones: - Cuando el paciente sufre de trismos o anquilosis temporomandibular• Complicaciones - Trismos y parálisis de la rama temporofacial del nervio - Alto riesgo de lesión vascular ya que las arteria maxilar interna y el plexo venoso pterigoideo están muy cercas
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TÉCNICAS DE ANESTESIA
ANESTÉSICOS
Son diferentes tipos de sustancias, que con motivo de acción típica son designados como anestésicos o narcóticos, dan lugar en el sistema nervioso central a modificaciones de carácter reversible que, mediante supresión de la conciencia colocan el organismo en un estado en el cual se puede ejecutar intervenciones quirúrgicas sin sensación de dolor ni reacciones defensivas.
ANESTESIA LOCAL
Es una inhibición de la sensibilidad dolorosa de carácter reversible y limitada a una porción del organismo. Por lo tanto, los anestésicos locales son fármacos que inhiben transitoriamente la sensibilidad dolorosa.
El punto de acción de los anestésicos locales se halla en:
a) Los nervios aferentes.
b) Los órganos terminales sensitivos.
La anestesia local se obtiene por:
Bloqueo nervioso Bloqueo de campo Infiltración local Submucosa
MECANISMO DE ACCIÓN
La excitación de la membrana del nervio puede inhibirse de varias maneras. Los anestésicos locales interfieren en la conducción nerviosa reduciendo la velocidad del proceso de la fase de despolarización de potencial de acción sin afectar el de reposo de la membrana. Interfieren igualmente la fase de despolarización al reducir el flujo de entrada de iones de Na.
LUGAR DE ACCIÓN
El lugar de acción de los anestésicos locales es la membrana del axón. Los receptores se encuentran en superficies tanto interna como externa de la membrana del nervio. Los anestésicos locales utilizados clínicamente parece que actúan con los receptores internos.
FORMA DE ACCIÓN
Los anestésicos locales utilizados clínicamente existen en dos formas de solución: de base libre y de catiónes con carga positiva su equilibrio se da por el pH de la solución y el pKa de la sustancia anestésica.
En la membrana del nervio tiene lugar el reequilibrio de estas dos las formas básicas y catiónica y esta última se une a el receptor produciendo el bloqueo de la conducción.
DURACIÓN DEL BLOQUEO
Los anestésicos empleados en odontología particularmente son de corta duración. El tiempo del bloqueo depende de la concentración suficiente. Esto esta dado por dos factores: La difusión del anestésico del nervio y la eliminación del anestésico, se da por el gradiante de concentración de la membrana a el espacio extrafacicular y por la absorción de los vasos sanguíneos alrededor del nervio.
ANESTÉSICOS LOCALES
CLASIFICACIÓN
Según su composición química, los AL pueden ser ésteres ó amidas.
Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la actualidad, al haber sido superados
completamente por los del grupo amida. Pertenecen a éste los siguientes fármacos: Cocaína, Benzocaina, Procaina, Tetracaina y Clorprocaina
Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples ventajas respecto a los anteriores, sobretodo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y Ropivacaina, introducido recientemente.
TOXICIDAD
La toxicidad de los AL puede producirse a nivel local o sistémico:
A nivel local, pueden producir edema, inflamación, abscesos, isquemia , y hematoma, potencialmente peligroso dependiendo de su localización . Puede producirse también una lesión nerviosa, motivada por una causa mecánica , o bien de carácter físico-químico . En este sentido, debe recordarse que la Clorprocaina puede producir trastornos graves de la conducción nerviosa, con lisis de la vaina de Scwan y degeneración axonal. Estas lesiones se ven incrementadas cuando se utiliza adrenalina.
Los síntomas de la toxicidad sistémica son el resultado de una estimulación sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y concomitantemente depresión de los centros medulares y sistemas respiratorio y cardiovascular. Suele guardar relación con la dosis y responder a niveles plasmáticos altos.
Los síntomas de toxicidad del SNC son de gravedad creciente. Inicialmente el efecto tóxico se manifiesta por excitación, con los siguientes síntomas: inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido peribucal con sabor metálico en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores, y finalmente convulsiones tónico-clónicas. También se puede observar taquicardia e hipertensión arterial, trastornos del ritmo respiratorio, náuseas y/o vómitos, debido a toxicidad sobre la médula. En una segunda fase, las manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia, hipotensión, síncope vascular, y paro respiratorio.
El tratamiento consistirá en mantener libre la vía aérea, oxigenoterapia (el oxígeno empleado en los primeros momentos puede prevenir las convulsiones), y benzodiacepinas o hipnóticos en caso de convulsiones, procediendo a la intubación endotraqueal si fuese necesario.
El sistema cardiovascular es más resistente que el SNC a la toxicidad de los AL, necesitando 3 ó 4 veces más dosis para mostrar efectos tóxicos. La bupivacaina, es el AL más cardiotóxico. Inicialmente, se produce un aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, por estimulación simpática. Posteriormente se puede producir hipotensión por acción vasodilatadora, y finalmente colapso cardiovascular.
El tratamiento se hará con fluido terapia y vasoconstrictores en caso de hipotensión. Si la depresión miocárdica es intensa, se necesitará apoyo inotrópico. La oxigenoterapia será igualmente importante y se valorará la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación controlada.
REACCIONES ALÉRGICAS
Las reacciones alérgicas a los AL son muy poco frecuentes, apreciándose en menos del 1% de los casos. Casi siempre se relacionan con los AL de tipo éster, debido a uno de sus metabolitos, el ácido paraaminobenzoico.
Mucho más raras son las reacciones debidas a los AL de tipo amida. Sin embargo, algunos preparados pueden contener metilparaben, un conservante con estructura similar al ácido paraaminobenzoico, el cual puede producir reacciones alérgicas en algunos pacientes.
El espectro clínico va desde las manifestaciones dermatológicas hasta el broncoespasmo y shock anafiláctico.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TOXICIDAD
La toxicidad de los AL viene dada por sus propiedades farmacológicas y está determinada por numerosos factores:
1. Agente anestésico.
2. Potencia del anestésico local.
3. Dosis total y concentración.
4. Vía de administración. Obviamente, la vía más tóxica será la endovenosa.
5. Velocidad de administración. A mayor velocidad, mayor toxicidad.
6. Uso de vasoconstrictores. Disminuyen la velocidad de absorción del AL.
7. Velocidad de absorción y difusión.
8. Interacciones medicamentosas.
9. Alteraciones internas. Se debe disminuir la dosis en niños, ancianos, enfermedades crónicas, insuficiencia renal y hepática, y en aquellos pacientes con seudocolinesterasa atípica.
La toxicidad de los AL se presenta por sobre dosificación de éstos, ya sea absoluta o relativa.
La sobre dosificación absoluta se produce al administrar una cantidad excesiva de AL. Esta causa es previsible, y es sorprendentemente, bastante frecuente, no respetándose las dosis máximas permitidas de AL
DOSIS MÁXIMA PERMITIDA
Anestésico local Sin adrenalina Con adrenalina
Prilocaina
400 mg (5-6 mg/Kg.)
600 mg (8-9 mg/Kg.)
Lidocaina
200 mg (3-4 mg/Kg.) 500 mg (6-7 mg/Kg.)
Mepivacaina
400 mg (5-6 mg/Kg.)
600 mg (6-8 mg/Kg.)
Bupivacaina 150 mg (2 mg/Kg.) 200 mg (2,5 mg/Kg.)
PREVENCIÓN DE LA TOXICIDAD
Existen una serie de medidas de fácil aplicación, que son muy eficaces para prevenir la toxicidad de los AL:
Seleccionar el AL adecuado a cada situación clínica. Utilizar siempre la dosis mínima que proporcione una anestesia
satisfactoria, no sobrepasando en ningún caso la dosis máxima del AL que estemos utilizando.
Se recomienda utilizar un volumen adecuado, a la mínima concentración posible.
Se procederá a la inyección lenta del AL, haciendo aspiraciones frecuentes para descartar que estemos realizando una inyección intravenosa.
Se utilizará vasoconstrictor siempre que sea posible, omitiéndolo en aquellos casos en que esté contraindicado.
En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestésicos locales, su concentración y la duración de la acción. En general los anestésicos locales que se usan en los procedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: amino ésteres y amino amidas
Nombre Indicaciones Contra indicaciones Efectos secundarios Dosis
Cocaína Se usa como anestésico superficial tópico
Anestésico común el odontología.
No se debe utilizar como analgésico local inyectable en cirugía dental o bucal.
Es muy tóxico y provoca temblores convulsiones , alucinaciones, depresión miocárdica, puede haber muerte por paro respiratorio y produce adicción.
No debe ser mayor de 8-16 mg. ó 18-14gr
Puede utilizarse como solución del 5 al 10 % o en pasta al 25 %.
Procaína
éster
Esta indicado para inducir a la anestesia local para punciones y tratamiento de heridas.
En pacientes alérgicos a la penicilina
Puede sensibilizar a personas susceptibles, causa dermatitis, urticaria y edema de la glotis.
Infiltración 400mg. o 20ml. de solución al 2%
Lidocaína
ámina
En individuos hipersensibles a la procaína y a otros anestésicos locales del tipo éster.
Para ser más tóxico en individuos con trastornos de la función hepática.
Es tóxico, deprime la respiración, provoca somnolencia.
De 0, 25 hasta 1 %
ANESTÉSICOS LOCALES
ESTERES PARA AMINOBENZOICOS
Nombre Indicaciones Contraindicaciones Efectos secundarios Dosis
Ametocaína Se utiliza para producir analgesia superficial. Para infiltración dental o analgesia de bloqueo
Difusión lenta
Es más tóxica que la procaína
Intoxicación Con una solución de clorhidrato al 0.5-2%
Para infiltración dental es de 0.1-0.15 %
Propoxicaína Se utiliza para anestesia local potente
En pacientes con hipertensión Al combinarlo con una solución de procaína al 2% y noradrenalina provoca elevación de la presión arterial.
No debe de exceder de 30mg ó 7.5ml de solución al 0.4 %
Cloroprocaína No es confiable como anestésico local
No se puede utilizar sin un vasoconstrictor adicional. Es tóxico
Intoxicación SE emplea como solución al 2 % y no debe de exceder de 800mg. ó 40ml.
ANESTÉSICOS NO ESTÉRICOS (PARECIDOS A LA LIDOCAÍNA)
Nombre Indicaciones Contraindicaciones Efectos secundarios
Dosis
Mepivacaína La analgesia profunda se obtiene con rapidez. Por su corto periodo de acción es ventajoso para algunos tratamientos dentales
Tóxica Intoxicación No debe exceder los 300mg o 15ml de solución al 2%
Prilocaína
En anestesia pulpar. con el vasoconstrictor
No se debe de inyectar por vía intravenosa ni en
Aumento en la presión arterial.
Causa cianosis
No debe de exceder de 400mg ó 10
felipresina se le administra a los pacientes con idiosincrasia a la adrenalina sintética y a los que están bajo drogas hipertensivas
pacientes con hipertensión.
En pacientes embarazadas
e isquemia cardiaca.
ml de una solución al 4%.
Bupivacaína Un agente capaz de producir analgesia prolongada.
tóxico Existe riesgo de acumulación por administración continua
0 -75% se vende en soluciones de 025 05 y 0.75% con epinefrina o sin ella
DOSIFICACIÓN
CUADRO QUE MUESTRA LAS DOSIFICACIONES MÁXIMAS PERMISIBLES DE DIFERENTES SOLUCIONES ANESTÉSICAS DE ACUERDO AL PESO Y EDAD EN NIÑOS Y ADULTOS
Dosificaciones máximas permisibles para agentes anestésicos locales en cartuchos ( 1 cartucho = 1.8)
EDADPESO PROMEDIO EN Kg
LIDOCAÍNA 2%
CON EPINEFRINA
LIDOCAÍNA 2%
SIN EPINEFRINA
MEPIVICAÍNA 3%
(carbocaína)
PRILOCAÍNA 4%
(citanest)
2 años 12 Kg 56 ml 36 ml 54 ml 64 ml3 años 14 Kg 56 ml 42 ml 63 ml 72 ml4 años 16 Kg 74 ml 48 ml 72 ml 84 ml5 años 18 Kg 84ml 54 ml 78 ml 96 ml6 años 20 Kg 92 ml 60 ml 87 ml 104 ml7 años 22 Kg 102 ml 66 ml 96 ml 116 ml8 años 25 Kg 116 ml 74 ml 108 ml 132 ml9 años 28 Kg 130 ml 84 ml 123 ml 148 ml10 años 32 Kg 148 ml 96 ml 141 ml 162 ml
11 años 37 Kg 172 ml 110 ml 156 ml 196 ml12 años 44 Kg 204 ml 132 ml 196 ml 232 ml13 años 49 Kg 228 ml 146 ml 207 ml 240 mlADULTO 50 Kg 232 ml 150 ml 235 ml 262 ml
CONSIDERACIONES GENERALES
La lámina ósea externa del maxilar es delgada y porosa ello facilita la difusión efectiva de la solución.
Se pretende anestesiar una zona determinada de los ápices de los dientes superiores.
En zonas muy vascularizadas el bloqueo es más ventajoso.
VASOCONSTRICTORES
La adición de un vasoconstrictor a una solución analgésica restringe en forma temporal la circulación local en los tejidos y por lo tanto retarda la eliminación del analgésico y prolonga la acción de la anestesia en un 100% , aunque esta respuesta vería dependiendo del vasoconstrictor y el sitio de acción.
Otra ventaja del vasoconstrictor es que reduce el riesgo de envenenamiento generalizado por la solución analgésica, al disminuir la velocidad de absorción en la circulación, y así se desintoxique con mayor facilidad.
ADRENALINA
Es un principio activo de la médula suprarrenal y puede obtenerse de un extracto de glándulas suprarrenales de mamífero. Es estable en solución ácida y se emplea en concentraciones que varían de 1:50 000 a 1:300 000 al añadirse en soluciones de analgésicos locales.
La dosis para uso dental no debe exceder de 0.2 mg , la dosis subcutánea mínima letal es de 4 mg y la que más se ha tolerado es de 7 a 8 mg.
La adrenalina estimula el corazón, estrecha los pequeños vasos sanguíneos, eleva la tensión arterial, libera el azúcar almacenado en el hígado, y relaja ciertos músculos involuntarios, mientras que contrae otros.
Es muy utilizada como un fármaco para estimular el corazón en casos de shock, para prevenir hemorragias y para dilatar los bronquiolos pulmonares en ataques de asma aguda.
NORADRENALINA
Es una hormona que pertenece al grupo de las catecolaminas sintetizado en la médula de la glándula suprarrenal. Es el neurotransmisor de la mayoría de las fibras nerviosas simpáticas postganglionares y el precursor de la adrenalina, con potente efecto vasopresor y estimulador de la contractilidad cardiaca.
La noradrenalina es menos eficaz como vasoconstrictor que la adrenalina Aunque la vasoconstricción de la noradrenalina es de mayor duración.
Se encuentra disponible en en soluciones analgésicas locales en concentraciones que varían de 1:80 000 hasta 1: 25 000. Para odontología que la dosis total no debe exceder de 0.34mg.
OCTAPRESÍN
Es una hormona sintética que tiene propiedades vasoconstrictoras y vasopresoras . Su acción local es semejante a la de la adrenalina , aunque con menor efecto isquémico, pero al ser absorbido no produce las expuestas cardiovasculares, por lo que su empleo es de gran seguridad sobre todo en pacientes lábiles cardiovasculares.
CLORHIDRATO DE NORDEFRIN
Es una amina parecida a la adrenalina , su acción vasoconstrictora es menor a la de la adrenalina y por esto al agregarse a un anestésico local se utiliza en una concentración relativamente alta 1: 10 000. La dosis total no debe de exceder de 1mg. O 10 ml de una solución al 1: 10 000.
Este es menos tóxico que la adrenalina, pero al administrarse clínicamente, por su elevada concentración necesaria su toxicidad se
vuelve similar. Por ser un vasoconstrictor débil no tiene ventajas materiales Mayores que las drogas usadas comúnmente, excepto que es mas estable que la adrenalina y noradrenalina.
FENILEFRINA
Su estructura química es muy similar a la de la adrenalina , también tiene acciones similares y difiere en que esta es muy estable, por lo tanto es mayor la duración de su actividad farmacológica, pero su acción presora es menor, carece de los efectos cardiacos centrales adversos de la adrenalina y es en extremo segura. Es uno de los pocos vasoconstrictores que no causa arritmias cardiacas. Su acción es la de dilatar las arterias coronarias y estimula el miocardio, por lo que el gasto cardiaco aumenta.
La dosis es de 4 mg o 10 ml de solución 1: 2 500 y menor en pacientes con enfermedad cardiovascular.
VASOPRESINAS
Son llamadas vasopresinas a las hormonas del lóbulo posterior de la glándula pituitaria, se han llevado estudios acerca de ellas debido a los intentos por descubrir vasoconstrictores más seguros que la adrenalina y la noradrenalina.
VASOPRESINA BP
Contiene el principal presor de lóbulo posterior de la hipófisis y se ha usado con la pirocaína (anestésico local).
El efecto colateral más peligroso es el de disminuir el gasto cardiaco, esto puede ocasionar ataques de angina e isquemia cardiaca.
FELIPRESINA
Es una hormona sintética del lóbulo posterior de la hipófisis, se parece a la vasopresina BP, su efecto presor es menor que el de la adrenalina y su principio de acción más lento pero de mayor duración y su acción vasoconstrictora es menor . Pero no hay hipoxia tisular agregada como ocurre con la adrenalina y noradrenalina.
Los anestésicos locales con felipresina pueden utilizarse con confianza en unión con anestésicos generales que contengan hidrocarburos Halogenados.
La felipresina no debe de usarse en pacientes embarazadas ya que puede bloquear la circulación placentaria y no se debe de inyectar a pacientes adultos más de 13ml de una solución de 1:2000 000
ORNIPRESINA
Este es el tipo de vasopresina que se ha estudiado para uso dental , su acción vasoconstrictora es comparable a la de la adrenalina pero no tiene tantos efectos colaterales sobre la presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, es menos tóxica que la felipresina.
No hay contraindicación ni interacción entre esta y los anestésicos Generales parecidos al halotano. La dosis indicada no debe exceder de 2 UI.
ANESTESIA TÓPICA
Hay dos tipos de anestésicos tópicos que contienen la forma básica de la sustancia anestésica que son:
Pomada pulverizador
El anestésico debe de estar en contacto por 2 min. cerca de la superficie mucosa para que sea absorbido por el epitelio y este entre en contacto con las ramas terminales situadas en la mucosa inhibiendo la sensación de dolor causada por el pinchazo de la inyección anestésica.
El tiempo de acción de la anestésica tópica es corta, la mayoría de los preparados no proporciona una analgesia de más de 10 minutos.
XILOCAÍNA UNGÜENTO AL 5%
Contribuye a la comodidad del paciente al disminuir la aprensión desde el momento en que gracias a su aplicación en la mucosa previamente secada, la inyección intraoral el completamente indolora
Esta indicado en para colocarse antes de la remoción de sarro, para inhibir el reflejo del vómito al tomar impresiones y para disminuir las molestias ocasionadas por nuevas prótesis dentales.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
ANATOMÍA DEL MAXILAR SUPERIOR
ANATOMÍA DEL MAXILAR INFERIOR
TÉCNICAS DE ANESTESIA
MAXILAR SUPERIOR
Las técnicas principales son:
Cigomática alta Cigomática baja infraorbitaria
Las técnicas de refuerzo son:
Nasopalatina Palatina media Palatina posterior
TÉCNICA DE LA INYECCIÓN
Los dedos del dentista deben de mantener una posición fija y
se deben apoyar en algunos puntos de la cara del paciente
Debe de haber una aspiración con lentitud para que no de lugar
a la aparición de una contrapresión, excepto paladar y papilas.
Se debe de evitar cuidadosamente rozar el periostio con la punta
de la aguja.
La punta nunca debe de introducirse en orificios óseos ya que se
corre el riesgo de dañar vasos y nervios.
INCISIVOS Y CANINOS
TÉCNICA INCISAL
ANATOMÍA DE LA REGIÓN
Esta región está inervada por los nervios alveolares superiores rama del infraorbitario, además de los incisivos y caninos inervan la encía bucal y el periostio.
La encía palatina la mucosa y el periostio están inervados por el nervio nasopalatino.
INYECCIÓN
Los incisivos y caninos se anestesian mediante la inyección en el pliegue bucal que se aplica en un punto adyacente o mesial al diente . La aguja se introduce en el tejido en sentido axial hacia la región apical. Cuando se ha hecho contacto con el hueso se deposita de 1ml a 2ml de solución. Se obtiene una anlgesia adecuada de la pulpa.
INYECCIÓN SUPLEMENTARIA NASOPALATINA
Para anestesiar la encía palatina, la mucosa y el periostio se hace la punción en sentido palatino en el borde de la papila incisiva. Cuando se ha hecho contacto con el hueso se retira la aguja .5-1cm hasta llegar al hueso y se inyecta 1ml de solución. La inyección ha de aplicarse muy lentamente para evitar el dolor producido por desgarro de los tejidos.
TÉCNICA ALTERNATIVA
Después de la inyección en el pliegue bucal y cuando se ha logrado la analgesia , se inserta la aguja en la papila interdental desde el lado bucal. Está técnica se utiliza en casos de enfermedad periodontal cuando se reduce la altura del hueso alveolar.
BLOQUEO INFRAORBITAL
En intervenciones quirúrgicas , los dientes anteriores se pueden anestesiar por conducción , es decir mediante el bloqueo infraorbital.
TÉCNICA
*Con el dedo índice se palpa el margen inferior de la orbita, se
pasa suavemente 1cm por debajo del margen orbital.
*El índice se mantiene mientras se levanta el labio superior con
el dedo pulgar.
*La geringa se mantiene con la otra mano y se introduce la
aguja en el pliegue bucal directamente sobre el canino.
*Empujando suavemente hacia arriba cerca del hueso hacia la punta del dedo índice.
*Se realiza la aspiración
*Se inyecta lentamente 1ml de solución
*Se anestesia la encía y tejido blando por la cara labial
*Empujando suavemente hacia arriba cerca del hueso hacia la punta del dedo índice.
*Se realiza la aspiración
*Se inyecta lentamente 1ml de solución
*Se anestesia la encía y tejido blando por la cara labial.
TÉCNICA EXTRAORAL DEL BLOQUEO INFRAORBITARIO
Se punciona la piel aproximadamente a 1 cm por debajo de la porción media del borde inferior de la órbita , seguidamente se introduce con lentitud la aguja hacia el agujero infraorbitario. Se aspira para descartar que la aguja se haya introducido en una vena o arteria. Se debe cuidar que la aguja no penetre en el canal infraorbitario, ya que en este caso puede lesionar el nervio.
INDICACIONES
En intervenciones quirúrgicas donde se localiza el nervio orbitario En extracciones complicadas con resección de colgajo sobre uno
o varios incisivos o caninos .
Para extirpación de quistes radiculares o granulomas dentarios.
ANESTESIA DE PREMOLARES
CIGOMÁTICA BAJA
ANATOMÍA DE LA REGIÓN
Esta región es inervada por el plexo dental superior que se forma con las ramas convergentes de los nervios dentales
superior, anterior y posterior. El paladar está inervado por el nervio nasopalatino mayor La barrera de difusión es delgada y los ápices de los dientes están muy cerca de la superficie de la lámina ósea.
TECNICA DE LA INYECCIÓN
*Los premolares del maxilar superior se anestesian por inflitración.
*Se toma como referencia la cúspide distal del primer molar Superior, la aguja se inserta en la unión mucogingival, en sentido vertical, si toca hueso se gira un poco hacia mesial.
*Se deposita de 1 a 1.5ml de solución.
*Para obtener el boqueo de la raíz palatina y mesial del primer molar y primero y segundo premolar (nervios alveolares medios).
INYECCIÓN SUPLEMENTARIA (PALATINA MEDIA)
Esta técnica se utiliza para extracciones, gingivectomias y sustituye el bloqueo de los nervios nasopalatino y palatino mayor. La punción se hace en ángulo recto, a la mitad de la altura de la raíz inyectandose 1ml, entre el segundo y premolar y primer molar superior. Se anestesia dientes, hueso y tejido blando.
MOLARES
CIGOMÁTICA ALTA
ANATOMÍA DE LA REGIÓN
Esta región es inervada por el nervio dental posterior superior estas ramas pasa por la tuberosidad del maxilar, el nervio nasopalatino es el que inerva los molares superiores la encía bucal y el periostio de la región.
TÉCNICA DE INYECCIÓN
La punción se hace en el pliegue bucal algo mesial con respecto al diente Se avanza la aguja en sentido ascendente y hacia atrás apuntando al ápice hasta que se siente el contacto con el hueso . Se depositan de 1 a 2 ml de solución
*Se debe palpar la cresta infracigomática
*Se aplica la aguja dolsarmente con respecto al dedo ligeramente distal al segundo molar, a nivel de la unión mucogingival
*Se avanza junto a la tuberosidad hacia adentro, atrás y arriba 2cm aprox.
*Se depositan 1 o 2 ml de solución
TÉCNICA SUPLEMENTARIA (PALATINO POSTERIOR)
*Se inserta la aguja .5 o 1cm por encima del margen de la encia a nivel del segundo y tercer molar superior y en ángulo recto con respecto a la mucosa.
*Cuando la aguja alcanza el hueso se retira 1mm y se deposita 1ml de solución.
*Se anestesian dientes, hueso, tejido blando y encía
ANESTESIA DEL MAXILAR INFERIOR
Técnicas principales:
*Mentoniana
*Mandibular directa e indirecta
*Gow-Gates
Técnicas complementarias:
*Bloqueo del nervio Bucal largo
*Bloqueo del nervio Lingual
INCISIVOS Y CANINOS
ANATOMÍA DE LA REGIÓN
El nervio incisivo, la rama distal del nervio dental inferior, inerva los dientes incisivos y caninos. Los caninos especialmente en niños y jóvenes, se anestesian por infiltración anestesiar del ápice dentario. También se puede anestesiar la parte anterior de la mandíbula por bloqueo regional. Los tejidos blandos de la boca se hallan inervados por el nervio mentoniano a la vez que la encía lingual y el periostio lo están por el sublingual.
INYECCIÓN
*El paciente debe de estar en posición supina.
*Se anestesian fácilmente los incisivos mandibulares mediante la inyección en el pliegue bucal dirigiéndose al eje longitudinal del diente.
BLOQUEO COMPLEMENTARIO DEL NERVIO LINGUAL
Se bloquea por infiltración justamente debajo de la encía adherida. La inyección en un volumen estándar de 1mm de analgesia es adecuada para las pulpas dentarias y de el hueso en esta región.
PREMOLARES
ANATOMÍA DE LA ZONA PREMOLAR
Inervada principalmente por el nervio dental inferior La encía bucal en la región premolar esta inervada por el nervio bucal La encía lingual está por el sublingual
El agujero mentoniano se extiende justo por debajo y generalmente entre los ápices de los premolares
EXTENSIÓN DE LA ANALGESIA
El bloqueo del nervio mentoniano producirá analgesia del primero y en algunos casos el según su premolar. Algunas fibras periféricas del nervio bucal quedan igualmente bloqueadas con una inyección en el agujero mentoniano. Con una inyección aparte se anestesia el hueso lingual y los tejidos blandos.
TÉCNICA EXTRAORAL
El paquete vasculonervioso que sale através del agujero mentoniano, es fácilmente palpable desde afuera. Al utilizar la técnica intraoral como la extraoral, los limites de la anestesia rebasan la línea media de la mandíbula, pudiendo utilizarse ambas técnicas unilateral o bilateralmente según la extensión de la intervención que se va a efectuar.
INDICACIONES DEL BLOQUEO MENTONIANO
*En el tratamiento de los incisivos, caninos o primer premolar de la madbíbula inferior.
*En intervenciones quirurgicas del labio inferior, mucosa gingival o porción labial del proceso alveolar.
*Las extracciones de este grupo de dientes solamente puede efectuarse con la anestesia del nervio lingual.
MOLARES
ANATOMIA
El nervio alveolar inferior se desprende del nervio Maxilar inferior cuando este se divide inmediatamente por debajo del agujero oval y se dirige hacia abajo y entra en el orificio del conducto dentario y corre en el canal del mismo hasta el nivel del incisivo mesial; aquí se divide dando ramas para los dientes y encía de la mandíbula inferior.
El nervio mandibular inerva los dientes y el hueso mandibular desde la región molar hasta la línea media mandibular. La encía lingual en la región molar es inervada por el nervio lingual. Las ramas terminales del nervio bucal penetran en el músculo buccinador e inervan la encía bucal en la región molar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Los tejidos blandos en la vecindad al punto de la inyección forman un espacio. Para un bloqueo mandibular se necesita prácticamente un Carpule dental completo. No pueden anestesiarse por infiltración Su analgesia sólo se logra mediante el bloqueo del nervio dental inferior.
BLOQUEO MANDIBULAR
DIRECTO
La boca del paciente debe de estar completamente abierta Se palpa la escotadura coronoide con el dedo índice izquierdo Se dirige la jeringa desde la región premolar del lado opuesto se inserta la aguja a nivel del dedo índice.
Se avanza la aguja en sentido dorsal de 1.5 a 2cm a lo largo del lado medial de la rama mandibular. La aguja debe estar siempre en contacto con la parte ósea de dicha rama. Se debe mantener la jeringa en posición paralela con respecto a el plano oclusal
En los adultos se encuentra aproximadamente 1cm por encima de las superficies oclusales de los molares. Sentido medial con el dedo índice Lateralmente en relación con los pliegues pterigomandibulares
TECNICA EXTRAORAL DEL DENTARIO INFERIOR
Para llegar a la fosa pterigopalatina por aproximación externa se debe de evitar la apófisis coronoides. Se palpa la apófisis cigomática y se marca en la piel el punto medio de la depresión en su borde más bajo. Se debe de introducir la aguja hasta una profundidad de 5cm.
que no debe de sobrepasarse, hasta que llegue a la placa pterigoidea lateral, la aguja se retira y dirige 10° hacia arriba y 15°aproximadamente hacia fuera, la inserción debe ser más profunda que la primera.
Si se ha llevada a cabo en forma correcta la punta de la aguja debe de encontrarse en la fosa pterigopalatina. Debe de aspirarse antes de introducir el anestésico.
ASPECTOS ANATÓMICOS DEL NERVIO LINGUAL
Se encuentra por delante del nervio dental inferior, después cursa debajo y adelante a una posición sobre el Lado lingual del tercer molar inmediatamente arriba del extremo posterior de la línea milohioidea, y aquí es donde puede bloquearse eficazmente su conducción. Luego continúa hacia abajo y adelante y se divide emitiendo ramas que van a la membrana mucosa del piso de la boca y la cara lingual de los dientes inferiores, y otras ramas inervan los dos tercios anteriores de la lengua.
BLOQUEO DEL NERVIO LINGUAL
El bloqueo puede obtenerse con 0.4 a o.5ml de solución mediante los siguientes tres métodos:
* Se hace conjuntamente con el bloqueo mandibular, se inserta la aguja casi 1cm y antes de que llegue a el nervio dental inferior.
* Por infiltración submucosa de analgésico unos cuantos milímetros debajo y detrás del tercer molar inferior en su cara lingual.
* Infiltración de solución analgésica inmediatamente lingual a la encía o mucosa que se va a tratar.
ANATOMÍA DEL NERVIO BUCAL LARGO
Es rama del nervio mandibular , cursa hacia abajo entre las dos cabezas del pterigoideo externo para llegar al borde anterior del masetero detrás y a un nivel oclusal similar al tercer molar. Después se divide y unas ramas cruzan el buccinador para inervar la encía bucal de la región posteroinferior y la membrana mucosa adyacente otras fibras continúan hacia delante para inervar la piel de la mejilla.
BLOQUEO DEL NERVIO BUCAL
Puede anestesiarse por infiltración submucosa debajo y detrás de la región del tercer molar inferior. Se guía la aguja horizontalmente bajo la mucosa en sentido distal hacia la rama mandibular. Se obtiene su analgesia sin recurrir a una inyección separada cuando se administra el bloqueo del nervio dentario inferior. Se inyecta 0,5 ml.
BLOQUEO ALTERNATIVO DEL NERVIO BUCAL
Cuando se van a efectuar extracciones en la región molar es necesario completar la anestesia infiltrando el periostio y la mucosa del lado bucal, inyectando en la mejilla 0,5 a 1 ml. de prilocaína o lidocaína al 2% con o sin vasoconstrictor, Inmediatamente por encima del pliegue mucoso correspondiente a el tercer molar.
EXTENSIÓN DE LA ANESTÉSIA
Correctamente aplicada en el agujero mandibular bloquea molares premolares, canino e incisivos del mismo lado de la mandíbula.
BLOQUEO MANDIBULAR INDIRECTO
Se requiere de una aguja de calibre mayor al 25, para resistir la tensión del borde externo del pterigoideo interno durante la última parte de su introducción.
Se establece contacto con el hueso, después se inserta avanzándola 1,5cm aproximadamente en sentido dorsal y a lo largo de la rama medial de la rama mandibular.
La jeringa se guía suavemente otra vez sobre la región premolar del lado opuesto de la mandíbula y se profundiza dorsalmente la aguja .
Cuando se hace contacto con el hueso se aspira y se inyecta la solución.
BLOQUEO MANDIBULAR DE GOW-GATES
La zona que ha de cubrir la aguja es el cuello del cóndilo.
El punto de inyección se sitúa en sentido craneal con relación al convencionalmente utilizado en la língula
Permite bloquear las tres ramas del nervio mandibular.
Se utiliza un Carpule completo de 1,8ml.
TÉCNICAS INFILTRATIVAS
INYECCIÓN INTRAPAPILAR
Después de la inyección bucal y antes de la palatina es aconsejable acceder al tejido palatino con una inyección traspapilar, para preanestesiar la encía palatina, de esta forma no produce dolor la Inyección palatina. La técnica es aplicable para todos los dientes de maxilar superior.
INYECCIÓN INTRAPULPAR
Se utiliza para la instrumentación del canal pulpar. Se realiza arqueando la aguja para permitir el acceso de la punta al canal pulpar del diente. Después de abrir mecanicamente la cámara pulpar por vía oclusal y se inyecta el anestésico bajo presión en el resto del tejido pulpar.
INYECCIÓN INTRALIGAMENTOSA
Esta es a nivel del periodonto, y se utiliza cuando se va a eliminar la presencia de una bolsa periodontal.
INYECCIÓN INTRASEPTAL
Esta se realiza a nivel del hueso esponjoso, la inyección se practica de forma interdental, como a 4 mm de la punta de la papila , este método tiene la grave desventaja del riesgo de dañar las raíces de los dientes y estructuras como el nervio dental inferior.
COMPLICACIONES
El dentista y los estudiantes de odontología deben de estar entrenados para hacer frente a las urgencias. Los esfuerzos principales deben dirigirse a controlar las funciones vitales por medios físicos . Los medicamentos ocupan el segundo lugar en prioridades inmediatas, ya que se puede causar más daño que provecho.
