CLASE 2 Crecimiento y desarrollo - Dra. Maureira Es el proceso por el cual el vulo fecundado se transforma en un individuo adulto.

Son fenmenos independientes pero ntimamente relacionados, que se producen en forma simultnea y armnica.Este proceso ocurre cumpliendo una secuencia ordenada y predecible de cambios tanto cuantitativos (crecimiento) como cualitativos (desarrollo). Nos permite fijar parmetros y controlar su progresin

El crecimiento y desarrollo de un individuo est - determinado genticamente - condicionado por el ambiente **si nio no se alimenta bien por ejemplo, caractersticas como altura, o capacidad intelectual alcanzada no sern las esperadas segn gentica.- modulado por el sistema endocrino. **En suma van produciendo variaciones individuales en cada nio.

Todos los profesionales de la salud deberan estar familiarizados con la progresin esperada en el proceso de crecimiento y desarrollo del nio, para as - identificar, - investigar, - intervenir en forma precoz en las desviaciones de la normalidad La normalidad del crecimiento y el estado de salud del nio estn estrechamente relacionados, por ello, la evaluacin del crecimiento y desarrollo fsico representa uno de los aspectos ms importantes del examen fsico peditrico.

Crecimiento Es el aumento de tamao corporal , Fenmeno cuantitativo derivado de la multiplicacin ( hiperplasia) y crecimiento ( hipertrofia) celular.Determinando un aumento de las dimensiones corporalesProgramado genticamente e influenciado por las condiciones ambientales y nutricionales

La evaluacin del crecimiento se realiza a travs de medidas antropomtricas, las mas utilizadas son:-Peso-Talla-Permetro craneano

DesarrolloCorresponde al proceso de transformacin y maduracin de los distintos rganos y sistemas.Fenmeno cualitativo. **se mide por caractersticas que tenga. Modificaciones en la estructura, composicin y morfologa, el organismo adquiere niveles crecientes de complejidad funcional , logrando habilidades necesarias para adaptarse al medio ambiente.Menos influenciado por factores ambientales

Para evaluar el desarrollo utilizamos ndices de maduracin como :-Denticin-Cierre de fontanelas-Maduracin sea-Desarrollo psicomotor-Desarrollo puberal

Funcin de las hormonas Las hormonas son ejecutantes del programa gentico. **puede haber un nio que genticamente debera medir mucho, pero por un dficit en la hormona del crecimiento quede pequeo. **recordar que las hormonas tiroideas participan en el desarrollo del SNC, si un nio no tiene esta hormona evoluciona con retardo.Accin sobre el tejido seo y cartilaginosoEs diferente segn se trate de crecimiento prenatal o postnatal

Hormona de crecimientoFactores insulinosmiles Hormona tirodea InsulinaHormona paratirodea, Vitamina D , calcitonina.Hormonas sexuales.Lactgeno placentario. Hormona de crecimiento (hGH) En la etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somtico. Su accin la ejerce indirectamente a travs de la induccin de la sntesis de IGF -1La hGH aumenta la matriz sea, induce multiplicacin de los condrocitos en el cartlago de crecimiento , estimula lipolsis , hiperglicemia , regula el metabolismo clcico , balance hdrico y electroltico.Patrn de secrecin de pulsos durante el sueo **por esto es tan importante que los nios se acuesten temprano, porque necesita por lo menos 2 hrs de sueo profundo.

Hormona tirodea Indispensable en crecimiento y desarrollo postnatal.Importante en la maduracin normal del cerebro y su ausencia causa retardo en la diferenciacin celular y disminucin en el nmero de neuronas y clulas gliales.

CRECIMIENTO La evaluacin del crecimiento fsico se basa en la antropometra , tcnica semiolgica que permite medir dimensiones corporales e inferir velocidad de crecimiento

Parmetros de evaluacin clnica Anamnesis.Examen fsico - Peso- Talla- Permetro craneano- Segmentos corporalesEvaluacin del crecimiento : Velocidad de crecimiento.

1) Anamnesis -Antecedentes de los padres: talla, crecimiento desarrollo (hermanos)**talla diana: cuanto debera medir un nio a los 18 aos... estatura estimada.Nia: (talla paterna+ talla materna) - 6,52Nio: (talla paterna + talla materna + 6,52-Antecedentes perinatales : patologas del embarazo, parto , peso y talla al nacer.-Antecedentes postnatales: Alimentacin , DSM, Enfermedades intercurrentes

2)Examen fsico

1.- PESO **se realiza cada vez que hacemos control sano, es decir, mensualmente hasta 6 meses, cada 2 meses hasta el ao.**no hay que ser tan estricto en cuanto debera subir un nio los 6 primeros meses, porque si esta con lactancia materna aunque no cumpla exactamente los requisitos aumento de peso por trimestre, igual esta bien alimentado. Y si esta con lactancia materna y esta sobre el peso estipulado, tambin esta bien alimentado.**lactancia materna protege de futuras alteraciones metablicas.

Principal parmetro utilizado para evaluar el estado nutritivo del nioPROMEDIO AL NACIMIENTO 3500 GR (Rango 2500-4000 gr.) **menos de 2500gr son nios pequeos para la edad gestacional y sobre los 4000gr son nios grandes p.e.g.1 Trimestre 800 gr x mes2 Trimestre 600 grs por mes3 Trimestre 500 grs por mes4 Trimestre 300 grs por mesSegundo ao 200 grs por mesPre escolar pubertad: 2 kg por aoIMPORTANTE SABER LOS ANTERIOR!, puede ser pregunta de examen.**nemotecnia:Duplica a los 6 mesesTriplica a los 12 mesesCuadruplica a los 2 aos

Instrumentos de peso Tanto para lactantes como para preescolares el instrumento ms aconsejable es la balanza de brazo de palanca con pesas no desmontables

La balanza para lactantes debe tener una bandeja ancha y larga, para acomodar a un nio de hasta 3 aos. Con escala de medicin de 10 en 10 gramos (mximo 20). Ubicarla en superficie plana, firme y sin inclinacin

Cmo pesar un nio?1. Cubrir bandeja con paal para los lactantes2. Balanza llevar a cero 3. Nio desnudo en caso de lactantes, mayores en ropa interior 4. Lactante: acostado o sentado, cuerpo completo dentro de la balanza 5. Movimiento lento de las pesas (kilogramos y gramos) 6. Posteriormente, se saca al nio y luego se frena la balanza

En preescolares la escala de medicin va de 100 en 100 gramos. **balanza de pie, sobre los 3 aos.Debe revisarse su calibracin en cero antes de pesar y calibrar la balanza con el paal que utilizaremos para sentar al lactante.

2.- TALLA

Es la longitud total del cuerpo desde el vrtice del crneo hasta la planta de los pies Medicin de la longitud Instrumento: Tallmetro de longitud, podmetro o infantmetro**Podmetro

Mtodo -Nio desnudo y en decbito dorsal. -Cabeza apoyado contra la pieza ceflica. **que la mam le sujete la cabeza, todo lo que signifique fuerza que lo haga la mam.-Cuerpo y piernas apoyadas contra la superficie de madera.-Talones juntos y plantas verticales a la pieza podlica. Comprimir ambas rodillas para evitar la flexin-La madre colabora en el procedimiento, generalmente sujetando la cabeza del nio.

Medicin de la talla de pie :Instrumento: -Estadiometro, antropmetro de estatura o cartabones.

Metodo La mala posicin del nio es la principal fuente de error de medicin. Nio a pie descalzo, sobre tallmetro. Pies juntos, hombros a la misma altura. Brazos a ambos lados y palmas tocando los muslos. Zona occipital, nalgas, columna y talones tocando superficie vertical del instrumento. Colaboracin de la madre.

3.- PERMETRO CEFLICO ** Evaluacin del tamao del encfalo.Medicin de crneo permite evaluar indirectamente el tamao del encfalo

**a los 6 aos el nio alcanza casi el tamao total de su cabeza.

Velocidad del crecimiento La velocidad de crecimiento es la expresin de los incrementos de peso, talla, permetro ceflico en una unidad de tiempo No es un proceso uniformeEl crecimiento lineal alcanza su velocidad mxima en la poca prenatal, comenzando a desacelerar al momento del nacimientoDecrece progresivamente durante los primeros aos de vida.Estabiliza en etapa escolar : Meseta PrepuberalAceleracin en etapa puberal : Estirn puberal

**velocidad es altsima es 1er ao de vida, luego disminuye y se estabiliza en el preescolar, para tener un peack en la adolescencia. Por esto los controles sanos al comienzo son tan seguidos y luego son mas espaciados.

Indicadores antropomtricos PESO PARA LA EDAD ( P / E )TALLA PARA LA EDAD ( T / E )PESO PARA LA TALLA ( P / T )CIRCUNFERENCIA CRANEANA PARA LA EDAD

Peso para la edad ( P / E ) Mide en forma global el crecimiento de un nioIndicador muy sensible durante el perodo de crecimiento rpido del primer ao de vida.Pierde sensibilidad a medida que la velocidad de crecimiento disminuye.

Talla para la edad ( T / E ) Evala el crecimiento linealLa talla se ha considerado como un reflejo de la historia nutricional del sujeto.Se relaciona con la expresin de la carga gentica**debemos hacer una grfica para cada nio, revisando la curva para detectar alteraciones a tiempo.

Velocidad del crecimiento

Peso para la talla ( P / T ) Evala la armona del crecimientoConsiderado como un indicador relativamente independiente de la edad en el preescolar.Indicador muy sensible a los cambios del estado nutricional, especialmente del enflaquecimientoInforma del presente nutricional

Tener precaucin: -Un nio que cambia su canal de crecimiento en cualquier direccin-Velocidad de crecimiento menor a 4 cm/ ao desde preescolar en adelante.-Incremento de peso menor al 50 % esperado en un preescolar o escolar.-Incremento de peso menor al 75% esperado en un lactante

DESARROLLO

ndices de maduracin:

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1 Maduracin sea2 Denticin3 Cierre de fontanelas4 Desarrollo psicomotor5 Desarrollo puberal

1. Maduracin sea :Edad sea Observa como aparecen los distintos ncleos de osificacin. Se toman Rx de los puntos ms accesibles que son rodilla y carpo.

RN trmino : 2 ncleos en rodilla( proximal de tibia y distal de fmur). 3 meses : esbozo de 2 ncleos en el carpo ( hueso grande y ganchoso)6 meses: ncleos bien formados1 ao: 3 ncleo en carpo.

Evaluacin de la edad sea: En el lactante mayor, preescolar y escolar ->Rx de Carpo izquierda **porque los atlas muestras imgenes de carpo izquierdo.En el lactante menor de un ao: Rx de cadera o rodilla.

Edad sea La edad sea no necesariamente debe ser igual a la cronolgica, a medida que avanza la edad cronolgica se van aceptando mrgenes ms amplios de edad sea. Debe ser sospechoso, todo individuo que se aparte en 1 ao de los valores promedio, correspondientes a su edad cronolgica.

2. Denticin La erupcin de la dentadura corresponde al inicio del proceso de denticin y no tiene mayor relacin con el crecimiento del resto del cuerpo.Tiene 2 etapas: -Denticin decidual (dientes de leche) **aproximadamente comienza entre los 6 y 9

-Denticin permanente**aproximadamente a los 6 aos con la cada de los incisivos centrales inferiores y culmina aprox. entre los 17 y los 21 con la aparicin del 3er molar.

Denticin decidual (20 piezas) El momento de la erupcin es variable, y la duracin de la misma tambin

Denticin permanente (32 piezas)

3. Cierre de fontanelas

**fontanelas: tejido fibroso entre las capas seas que permite la movilidad del crneo para su paso por el canal del parto y su posterior crecimiento.**hay 2 que son las ms importantes: anterior o bregmtica (que es la palpable) y la posterior o lamboidea (que es mas bien radiogrfica). En la imagen muestra su periodo de cierre.

4. Desarrollo Psicomotor Es un proceso dinmico de desarrollo, resultado de la maduracin del SNC, la funcin neuromuscular y los rganos sensoriales, que ocurre en la medida que el nio interacta con su entorno y se traduce en la adquisicin sistemtica de habilidades y respuestas cada vez ms complejas.

Areas que evala el DSM:-Motor Grueso, fino-Coordinacin-Lenguaje-Social

Se evalan distintos Hitos a las diferentes edades en los controles sanos de los nios hasta los 5 aosSe registran las evaluaciones en los cuadernos de control de los menores**Este DSM tiene:-Tiene un sentido cfalo caudal, primero se controlan las partes el cuerpo ms cercanas a la cabeza-Progresa de proximal a distal. **primero hombros y al final la pinza.-De lo global a lo especfico. **primero agu y finalmente palabras.

La secuencia es equivalente en todos los nios, pero existe variabilidad individual en su velocidad de progresin (rangos de normalidad)

Variaciones de la normalidad sin carcter patolgico: -Pinza madura entre dedo pulgar y medio -Forma de gateo sobre nalgas -Marcha sin fase previa de gateo -Retraso en saltar en un pie -Retraso o ausencia en desconocimiento a extraos

Recin nacido tiene respuestas estereotipadas, sus reacciones corresponden a los Reflejos arcaicosLos cuales deben inhibirse para permitir el progreso en las distintas reas del DSM **son reflejos a nivel medular.

Reflejo MoroSe desencadena al sentar al beb con flexin de la cabeza.Extensin sbita --> Brazos hacia delante

Reflejo Tnico-NucalSe obtiene al girar repentinamente la cabeza del nio hacia un ladoPosicin de Esgrima

Reflejo de BsquedaSe obtiene al estimular la mejilla o peribucal Mueve su cabeza al lado estimulado

Reflejo de SuccinDesencadenado al colocar un objeto dentro de la bocaMovimiento ritmo de la boca y lengua

Reflejo de la Marcha AutomticaSe desencadena al ponerlo en posicin erectaApoya taln y punta de pi ---> Avanza

Reflejo prensin PalmarSe obtiene al aplicar presin en la palma de la manoEmpua su mano

Reflejo prensin PlantarSe obtiene al aplicar presin en la planta del piFlexin de los dedos del pi

**Primeros en desaparecer marcha automtica y bsqueda alrededor de los 3 meses y ltimo el de la prensin plantar alrededor de los 9-10 meses.

Reflejos De defensa:

No existen al nacer Se desarrollan a partir de los 3 meses Constituyen un signo de maduracin del SNCParacadas lateral: Aparece a los 6 meses **lo sienta y lo empuja hacia lateral y tiende a extender el brazo para apoyarse extendiendo los dedos.Paracadas horizontal: Aparece a los 9 a 10 meses Sirve para identificar hiper o hipotonas **lo extendemos en forma horizontal, lo levantamos desde la guatita y hacemos un movimiento brusco como dejndolo caer y el nio va a extender extremidades superiores e inferiores para apoyarse.

HITOS DEL DSM

Desarrollo Psicomotor : 1 mes Motor Grueso: Levanta mejilla en pronoMovimientos de gateoMotor Fino: Mantiene las manos cerradas con pulgar incluido Coordinacin: Fija la mirada Lenguaje : Alerta al sonidoSociabilidad: Observa un rostro materno

Desarrollo Psicomotor : 2 meses Motor Grueso: Sostiene la cabeza en lnea mediaCoordinacin: Sigue con la miradaLenguaje: gorgeo (**agu)Sociabilidad: Sonrisa social (**no carnajadas)

Desarrollo Psicomotor : 3 meses Motor Grueso: Apoya antebrazos y sostiene la cabeza , en prono Motor Fino: Manos abiertas , inicia liberacin del pulgar **estas cosas comienzan a ocurrir.Lenguaje : Vocaliza con entonacin **siguiendo sonidos de la mam

Desarrollo Psicomotor : 4 meses Motor Grueso: Gira de prono a supino **se puede girar de prono a supinoMotor fino: Garra cubitalCoordinacin: Se coloca juguetes en la boca y los observaLenguaje : Re fuerteSociabilidad: Disfruta mirando el entorno **OJO! a esta edad comienza a ser mas peligroso!

Desarrollo Psicomotor : 5 meses Motor Grueso: Gira de supino a pronoSe sienta con apoyo plvico**puede girar totalmente, NUNCA dejarlo solo arriba de alguna superficie porque se puede caer!

Desarrollo Psicomotor : 6 meses Motor Grueso: Se sienta solo o con apoyo de manos hacia delante ( trpode) **no quiere decir que pueda sentarse solo, significa que si lo siento el logra sostenerse solo o con manos en trpode.Lleva los pies a la boca en supino, tripode Motor Fino: Toma objetos con rastrillo, cambia objetos de mano Lenguaje : Balbucea Sociabilidad: Dirige la vista buscando lo que se ha cadoDescubre objetos parcialmente escondidos **comienzan los juegos , para el las cosas aparecen y desaparecen, aun no van a buscarlos.

Desarrollo Psicomotor : 8 meses Motor Grueso: Se sienta sin apoyo, gateaLenguaje : dislabos Sociabilidad: Come con los dedosDesconoce a extraos

Desarrollo Psicomotor : 9 meses Motor Grueso: Sentado se gira al objeto, Se pone de pie apoyado, Camina de lado apoyado **ojo con las barandas de las cunas, porque la cabeza es mas grande entonces puede irse hacia adelante y caer.Motor Fino: Toma objetos con los dedosAfirma la mamadera, Tira objetos al sueloLenguaje : Entiende el noSociabilidad: Aplaude

Desarrollo Psicomotor : 12 meses Motor Grueso: Camina solo o tomado de una manoMotor Fino: PinzaRaya con lpiz un papelSuelta un objetoCoordinacin: Coopera al vestirseLenguaje: Dice 2- 3 palabras con significado adems de pap y mamSociabilidad: Dice chao con la manoDescubre objetos escondidos

Desarrollo Psicomotor : 15 meses Motor Grueso: Gatea escaleras arriba, camina soloMotor Fino: CoordinacinSe alimenta con cuchara derramandoLenguaje: Dice 2 6 palabrasSociabilidad: Usa la cuchara, toma agua en vaso solo

Desarrollo Psicomotor : 18 meses Motor Grueso: Corre coordinado, lanza un objeto sin perder el equilibrioMotor Fino: Rayas circulares Sociabilidad: Juega con otros nios, imita a los padres

Desarrollo Psicomotor : 21 meses Motor Grueso: Sube peldaos de pie, sin alternarMotor FinoSociabilidad: Pide comida, avisa pip **puede comenzar a avisar por el pip

Desarrollo Psicomotor : 24 meses Motor Grueso: Salta con ambos pies y patea una pelotaMotor Fino: saca pantalones y zapatosCoordinacin: Come con tenedor, regula esfnter diurno **si no controla esfnter puede postergarse hasta los 3 aos sin problema.Lenguaje: frases cortas de 2 palabras, dice su nombreSociabilidad: Juego en paralelo

Desarrollo Psicomotor : 3 aos Motor Grueso: pedalea en tricicloMotor Fino: Copia figura humana reconocible Coordinacin: se desviste y viste parcialmente, se seca las manos al recordarleLenguaje: frases de 3 palabras, plural Sociabilidad: Comparte con otros nios, espera su turno, sabe su nombre completo , edad y genero

Desarrollo Psicomotor : 4 aos Motor Grueso: Corre se detiene y parte bruscamente, salta en un pieMotor Fino: Copia un cuadrado ,Coordinacin: se desviste y se abrocha, va al bao soloLenguaje : Conoce los colores , canta y dice poesas, hace muchas preguntasSociabilidad: Imagina cuentos, coopera en el juego con otros

Desarrollo Psicomotor : 5 aos Motor Grueso: Anda en bicicleta sin ruedas de apoyoMotor Fino: Copia un triangulo , se amarra zapatosCoordinacin: Control esfnter diurno y nocturno **sobre esta edad ya es patolgico.Lenguaje: Utiliza adverbios, preposiciones y conjuncionesSociabilidad: Juego competitivo, entiende reglas, le gusta ayudar en la casa

Signos de alerta en el desarrollo motor:-Sostiene mal la cabeza a los 5 meses -Si a los 7 meses se sienta con las piernas en W (espasticidad)-Si a los 9 meses persisten los reflejos arcaicos-Si al ao falta el desarrollo de reacciones protectoras-Si antes de los 18 meses existe predominancia por una mano (debilidad mano contralateral) **en el nio se sabe la lateralidad a los 2 aos, antes de eso se piensa en debilidad contralateral.** al detectar retraso de DSM se da 1 mes de plazo (con estmulo), enviando al nio a personas especializadas o dando ejercicios para la casa, citar al siguiente mes y si no hay progreso se deriva a neurlogo infantil.

5. Desarrollo Puberal

Etapa del crecimiento y desarrollo durante la cual se produce la aparicin y maduracin de los caracteres sexuales secundarios y se alcanza la capacidad de reproduccin. Cambios fsicos: Aparicin de los caracteres sexuales secundarios, aumento de la talla Cambios psicolgicos: Variaciones de la personalidad, sentimientos de independencia, etc.

Edad promedio - 10 +- 2 mujer - 12 +- 2 hombre

Una vez iniciado el proceso sigue un esquema determinado.El desarrollo puberal tiene una ntima relacin con la edad sea.Todo el periodo desde que se inicia la pubertad hasta que se llega al estado adulto dura 4 aos.

Mujer El primer signo de desarrollo puberal es el desarrollo mamario o telarquia **generalmente es unilateral y doloroso.Despus el crecimiento del vello pubiano, la aceleracin de la tallaMenarquia (Despus de la menarquia el crecimiento es lento.)Incremento de la talla +- 25 cm

HombreEn el hombre el primer signo es el aumento del tamao de los testculos Despus del pene Crecimiento del vello pubiano, y la aceleracin de la talla.Incremento de la talla +- 28 cmEl aumento de la talla ocurre siempre 2 aos antes en la mujer que en el hombre.

Antes de la pubertad el tamao del testculo va de 1 a 3 ml, con la pubertad aumenta bruscamente hasta llegar al tamao adulto de 20-25 ml. El volumen testicular se evala con un Orquidmetro que consiste en esferas de distintos volmenes con las que debe compararse los testculos

Pubertad normal: requiere complementacin de andrgenos de las gnadas y suprarrenales. Gonadarquia y Adrenarquia. Mujer HombrePubertad precoz < 8 aos < 9 aos Pubertad temprana 8-11 aos 9-12 aos Pubertad retrasada 14-16 aos 15-17 aosPubertad tarda > 16 aos > 17 aos

EVALUACIN CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOSTanner estableci una clasificacin del 1 al 5, son los Grados de Tanner. **clasifica segn si estn en etapa prepuberal o adulta para:-MAMAS (Mujer) **tanner 1 es la mama prepuberal, 2 botn, hasta 5 que es adulto.-GENITALES (hombre) **1 testculos y pene prepuberal, 2 crecimiento testicular.-VELLO PUBIANO MUJER **1 sin vello, 2 aparicin escasa, hasta 5 donde la diferencia entre masculino y femenino es que el masculino sobrepasa el pubis formando un rombo y el femenino no sobrepasa el pubis.-VELLO PUBIANO HOMBRE

Escala de Tanner para la mama femenina

Escala de Tanner para los genitales masculinos

Escala de Tanner para vello pubiano masculino y fememino:

VARIANTES

Pubertad precoz central: Alteracin hipotlamo-hipofisiaria. Puede ser idioptica (ms frecuente en las mujeres), u orgnica como un TU.Sigue el esquema normal en cuanto a las etapas, pero ms temprano.

Pubertad precoz perifrica o pseudopubertad: No existen gonadotrofinas, sino que aumentan los andrgenos y estrgenos, por lo tanto, no existen ovulacin ni espermatognesis. No existe el esquema normal. En el hombre se puede apreciar un aumento del tamao del pene y crecimiento del vello, pero los testculos permanecen pequeos. La causa puede ser un TU ovario o TU testculo.

Telarquia precoz: Puede ser un hecho aislado o el comienzo de pubertad precoz. **importante diferenciarloEs frecuente durante el primer ao de vida, siendo generalmente transitoria.

Adrenarquia: Es el Desarrollo vello pubiano. Es importante descartar una hiperplasia congnita adrenal en sus formas incompletas.

Menarquia: Sangramiento genital aislado. Puede ser por causas como vulvovaginitis, traumatismos, cuerpos extraos, etc. **pubertad precoz: ejemplo, nia comienza con desarrollo de botn mamario antes de lo normal, en ese momento hay que detenerlo y postergarlo. Tambin se considera como pubertad precoz la menarqua antes de los 10 aos, pero ah ya lleg tarde porque se pas la telarquia a los 6 aos, el vello pbico a los 8, etc