LUCRARE PRACTICĂ 2EXAMINAREA PACIENTULUI

2.1. DENTIŢIEDentiţia defineşte tipul, numărul şi aranjamentul dinţilor, în ansamblul lor,

privite într-o perspectivă dinamică (formare, erupţie).Tipuri:

Dentiţia temporară (sub 6 ani) cuprinde 20 dinţi de lapte: 10 superiori şi 10 inferiori Dentiţia mixtă (6-12 ani) cuprinde atât dinţi temporari cât şi dinţi permanenţi Dentiţia permanentă (peste 12 ani) cuprinde 28 (32) dinţi definitivi: 14(16) superiori

şi 14(16) inferiori după cum este exclus sau nu M3.2.2. NOTAŢII DENTARE

În stagiul de pedodonţie se va folosi pentru notaţia dinţilor sistemul internaţional.

Sistemul internaţional de numerotare a dinţilor împarte cavitatea bucală în 4 cadrane şi foloseşte numere pentru a indica fiecare cadran atât pentru dinţii permanenţi (de la 1 la 4) cât şi pentru dinţii temporari (de la 5 la 8). Se adaugă apoi un al doilea număr plasat la dreapta primului care indică exact poziţia dintelui în cadrul cadranului

55 54 53 52 51 / 61 62 63 64 65-------------------------------------------

85 84 83 82 81 / 71 72 73 74 75

2.3. EXAMINAREA PACIENTULUI COPIL2.3.1. PRINCIPII GENERALE ALE EXAMINĂRII

- utilizarea unui instrumentar de examinare minim (oglindă, sondă, pensă)- folosirea unei secvenţe logice de examinare prin: inspecţie exobucală, endobucă, palpare cu sonda, pulpa degetului, percuţie în ax, teste complementare (Rx, teste de vitalitate la copiii mai mari, probe terapeutice)- examinarea se face după igienizarea, uscarea şi iluminarea zonei observate

2.3.2. PRIMA CONSULTAŢIEa. Contactul cu copilul

- studentul şi părintele însoţesc copilul la fotoliul dentar- studentul se prezintă copilului şi adultului însoţitor- studentul se adresează pacientului folosind prenumele/porecla preferată de copil

b. Istoricul sănătăţii generale şi buco-dentare- pacientul şi părintele dau informaţii privind: bolile generale şi buco-dentare- depistarea factorilor de risc ai bolilor buco-dentare - se înregistrează greutatea şi înălţimea copilului în fişă.

c. Tratamentul psihologic (comportamental) (vezi LP1)d. Examinarea extraorală (cap şi gât)

Sunt înregistrate aspectele patologice legate de: părţile moi, contururile osoase, ATM, ganglioni (mărime/consistenţă/sensibilitate), deschiderea gurii (normală, limitată etc).

e. Examinarea intraoralăSunt înregistrate date legate de: igiena bucală, dinţi, mucoasa orală, parodonţiul

marginal. Evaluarea igienei orale

La copii, evaluarea igienei orale trebuie să se facă folosind o metodă simplă şi rapidă.

Indicele de placă (resturi alimentare) şi de tartru simplificate corespund acestor cerinţe. Aceşti 2 indici sunt componente ale indicelui de igienă orală simplificat. Simplificarea constă în evaluarea plăcii şi a tartrului doar pe 6 suprafeţe în loc de 12 cum se făce pentru evaluare indicelui de igienă orală iniţial.

Arcadele dentare cuprind 6 sextanţi, câte 3 pentru fiecare arcadă: unul frontal care cuprinde dinţii de la canin la canin şi două în zonele laterale care cuprinde dinţii situaţi posterior de canini.

Evaluarea se face pe 6 suprafeţe (câte una în fiecare sextant)- 4 suprafeţe posterioare ce aparţin ultimilor dinţi complet erupţi ai sextantului. De obicei se ia în considerare suprafaţa vestibulară a molarilor 1 permanenţi superiori şi suprafaţa linguală a molarilor de 6 ani inferiori. În lipsa acestor dinţi se iau în considerare următorii molari ai sextantului. - 2 suprafeţe frontale care aparţin incisivului superior drept şi incisivului inferior stâng. În lipsa acestor dinţi se iau în consideraţie incisivul central stâng superior şi drept inferior sau alţi doi dinţi frontali situaţi unul în dreapta sus şi altul în stânga jos sau invers.

o Indicele de placă (resturi alimentare) simplificat IP-S:Indicele de placă (resturi alimentare) este bazat pe o determinare numerică

(scoruri) care reprezintă nivelul acumulării de resturi alimentare sau placă (Tabelul 2.1. şi Fig. 2.1.).

Tabelul 2.1: Scorurile indicelui placă

Scoruri Criterii

0 Nu există placă, resturi alimentare moi sau coloraţii extrinseci

1 Există resturi alimentare moi sau placă ce acoperă ≤ 1/3 din suprafaţa selecţionată pentru examinare sau coloraţii extrinseci

2 Există resturi alimentare moi sau placă ce acoperă între 1/3-2/3 din suprafaţa selecţionată pentru examinare

3 Există resturi alimentare moi sau placă ce acoperă ≥ 2/3 din suprafaţa selecţionată pentru examinare

Fig. 2.1. Scorurile IP-S

Calcularea indicelui de placă (resturi alimentare):- se face pentru fiecare pacient în parte- cele 6 scoruri ale indicelui de placă se adună şi suma obţinută se împarte la numărul suprafeţelor examinate - cel puţin 2 suprafeţe vor fi examinate pentru a fi posibilă calcularea indicelui individual de placă.

Ex Ex: 3 2 3

IP-S= -------/-------/------- = 8+5 = 13/6=2.2 2 1 2

o Indicele de tartru simplificat IT-S Indicele de tartru este bazat pe o determinare numerică (scoruri Tabelul 2.2.)

care reprezintă nivelul tartrului de pe dinţii şi suprafeţele preselecţionate.

Tabelul 2.2. Scorurile indicelui de tartru

Scoruri Criterii

0 Nu există tartru

1 Există tartru supragingival ce acoperă ≤ 1/3 din suprafaţa selecţionată pentru examinare

2 Există tartru supragingival şi/sau zone de tartru subgingival ce acoperă între 1/3-2/3 din suprafaţa selecţionată pentru examinare

3 Există tartru supragingival şi/sau o bandă continuă de tartru subgingival ce acoperă ≥ 2/3 din suprafaţa selecţionată pentru examinare

Calcularea indicelui de tartru:Este folosită aceeaşi metodă de calcul ca la indicele de placă (resturi

alimentare).

Ex Ex: 1 0 1

IT-S = -------/-------/------- = 2+5 = 7/6=1.2 1 2 2

o Indicele de igienă orală simplificat IIO-S:

IIO-S = IP-S +IT-S=2.3+1.2=3.3

Obiectivul determinării acestor indici: corectarea periajului dentar şi detartraj. Examinarea parodonţiului marginal se realizează sistematic prin inspecţie şi

palpare blândă cu o sondă parodontală (sonda este calibrată pentru a putea măsura pungile parodontale. Reperul sondei este plasat la 3.5mm de capătul cu bilă al instrumentului şi are o lungime de 2 mm (Fig. 2.2.)

Fig. 2.2 Sonde parodontale calibrate

Indicele de screening parodontal (ISP)Este un indice asemănător cu indicele necesarului de tratament parodontal al

comunităţii recomandat de OMS.ISP se evaluează pe sextanţi cu ajutorul unei sonde parodontale calibrate

- ISP se înregistrează doar dacă există cel puţin 2 dinţi în sextant. Sextanţii cu mai puţin de 2 dinţi sunt notaţi cu X şi nu sunt luaţi în considerare în evaluarea totală.

- Pentru fiecare sextant se înregistrează doar un cod cel ce reprezintă valoarea cea mai mare a îmbolnăvirii. Deci înregistrarea se face la dintele şi pe suprafaţa cea mai acoperită de placă dintre toţi dinţii sextantului respectiv

- Se înregistrează cu (*) - implicarea furcaţiei, retracţiile gingivale mai mari de 3.5 mm, mobilitatea dentară şi problemele muco-gingivale.

- În general la copii se întâlnesc primele 3 scoruri (în special scorul1) (Tabelul2.3.).

Tabelul 2.3. Scorurile indicelui de screening parodontal

Scoruri Criterii Necesarul de tratament

0 Gingie/parodonţiu sănătos - nu este necesar

1 - sângerare la sondare - inflamaţie gingivală (±)- placă bacteriană prezentă

- îmbunătăţirea igienei buco-dentare

2 - sângerare la sondare - inflamaţie gingivală- alţi factori de iritaţie locală decât PB- sângerări spontane/pungi false (±)* posibile retracţii gingivale

- eliminarea factorilor de iritaţie locali (detartraj, îndepărtarea obturaţiilor defectuoase etc)- îmbunătăţirea igienei buco-dentare- eventual tratament antimicrobian

3 - sângerare la sondare şi spontană- pungi adevărate de 3,5 – 5,5 mm- cu / fără alţi factori de iritaţie locală- reperul sondei este parţial vizibil

- eliminarea factorilor de iritaţie locali (detartraj, îndepărtarea obturaţiilor defectuoase etc)- îmbunătăţirea igienei buco-dentare - tratament antimicrobian

4 - pungi adevărate de peste 5,5 mm- reperul sondei-total invizibil Fig. 2.3.

- idem ca la scor 3- tratament complex parodontal

2 mm

a. b.

Fig. 2.3. (a,b)a. sondă parodontală introdusă într-un şanţ sănătos, reperul este total vizibil; săgeata marchează reperul (colorat) al sondeib. sondă parodontală introdusă într-o pungă parodontală, reperul este total invizibil.

Obiectivele determinării indicelui de screening parodontal: - evaluarea stării parodonţiului marginal (sănătos / îmbolnăvit)- evaluarea gradului de îmbolnăvire a parodonţiului marginal (evaluarea şi

înregistrarea tartrului subgingival, a sângerării gingivale, a adâncimii pungilor)

- depistarea factorilor etiologici care au condus la îmbolnăvirea parodonţiului marginal (factorii de iritaţie locali-placa bacteriană, tartrul, obturaţii neadaptate, coroane neadaptate, carii proximale etc)

- tratament: corectarea igienei buco-dentare, eliminarea factorilor de iritaţie, tratament antimicrobian, tratamente complexe parodontale

Examinarea dinţilor (carii, fracturi, anomalii de dezvoltare, obturaţii, uzură etc)- examinarea fiecărui dinte în parte se face sistematic pe fiecare suprafaţă dentară. Se

începe de ex. de la dintele situat lângă linia mediană şi se continuă spre posterior până la ultimul dinte de pe cadran. Examinarea se efectuează în ordinea cadranelor.

- se notează: dinţii prezenţi şi starea lor. Se examinează şi notează toate cariile inclusiv toate marmoraţiile (carii precavitare) şi zonele dentare demineralizate (carii incipiente)

- se examinează şi notează felul gropiţelor şi fisurilor (retentive/nu)- se determină prezenţa leziunilor dentare de origine necarioasă (uzură dentară:

eroziuni, atriţie, abraziune, traumatisme dento-parodontale, anomalii dentare de dezvoltare: hipomineralizări (HM), hipoplazii ale smalţului (HS).

Ocluzia şi anomaliile dento/maxilare i) Planul postlacteal sau planul terminal este planul format dintre feţele

distale ale molarului doi temporar superior şi inferior. El poate fi: în linie dreaptă şi în treaptă mezială considerate normale iar în treaptă mezializată şi distalizată considerate patologice pentru dezvoltarea ulterioară a dentiţiei.

ii) Spaţierea fiziologică a frontalilor temporari începe în jurul vârstei de 4 ani. Ea pregăteşte arcada dentară pentru erupţia frontalilor permanenţi mai mari decât cei temporari cu 1/3 (treme, diasteme) În fişa de observaţie se va nota: lipsa spaţierii fiziologice, spaţierea fiziologică insuficientă (sub 6 mm) sau excesul de spaţiere.

iii) Spaţiul primatelor: precanin la maxilar şi retrocanin la mandibulă. Se notează pe fişă prezenţa/absenţa precum şi dimensiunea acestor spaţii când ele există

iv) Uzura fiziologică a DT se manifestă după vârsta de 4 ani. Prezenţa ei asigură o dezvoltare optimă a arcadelor alveolo-dentare. Se notează în fişa de observaţie: absenţa uzurii fiziologice sau prezenţa uzurii în exces (descoperirea unei arii largi a dentinei sau vizibilitatea pulpei prin transparenţa stratului subţire de dentină)

v) Anomalii dento-maxilare (ocluzia adâncă în acoperiş/acoperită, ocluzie inversă, ocluzie deschisă, incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire/spaţiere etc)

Tratament profilactic Tratamentul profilactic se aplică gradual în ordinea crescătoarea a disconfortul

pe care-l poate produce procedura. Astfel:- sfaturi profilactice: individualizarea tehnicilor de periaj, utilizarea aţei dentare - se pot aplica la prima consultaţie, corectarea dietei- prescripţii profilactice primare (pentru a preveni apariţia primelor semne de carie-caria incipientă): indicaţii de fluorizări sistemice, fluorizări topice la domiciliu - se pot aplica la prima consultaţie- intervenţii profilactice secundare: curăţarea profilactică a dinţilor copilului, fluorizări la cabinet pentru tratamentul cariei incipiente, sigilări simple - se pot aplica la a II-a şedinţă de tratament după tratament comportamental- intervenţii terapeutice cu caracter profilactic: detartraj, sigilări lărgite, obturaţii preventive - se poate aplica după câteva şedinţe de tratament deoarece necesită mai mult timp pentru tratamentul comportamental.

Tratamentul cariilor inciipiente:- corectarea şi controlul igienei buco-dentare şi a dietei - remineralizare prin tratament cu fluor în aplicaţii topice: acasă sau la cabinet.

Acasă - paste dinţi cu 500 ppm F de două ori pe zi pentru copiii de sub 6 ani şi de

1000 ppm pentru cei de peste 6 ani.- soluţie NaF zilnic (0,05% F) sau săptămânal (0,2% F) la copiii de peste 6 ani;

Clăteşte gura un minut cu soluţie fluorurată seara la culcare după care nu trebuie să bea, să mănânce sau să se clătească cu apă 30 minute.

- geluri cu NaF 1,1% aplicate pe peria de dinţi doar la copiii cu risc mare la carie.Cabinet

- soluţii cu NaF 2%, SnF 8% şi fluorofosfat acidulat 1,23%- geluri cu: fluorofosfat acidulat 1,23% sau cu fluorură de sodiu 2%. Gelurile

au avantajul că au o aciditate mică şi nu afectează obturaţiile de compozit ale pacientul

- lacuri cu fluor NaF 5%. f. Tratamentul de urgenţă dacă este cazul (pulpite, parodontite apicale, traumatisme,

boli ale mucoasei orale etc)g. Terminarea şedinţei de tratament

- întocmirea listei de probleme şi de prescripţii (medicamente, Rx, sfaturi, recomandări etc).

- discutarea cu asistentul de stagiu a problemelor neştiute şi verificarea rezultatelor şi a prescripţiilor

- efectuarea planului de tratament împreună cu medicul asistent de stagiu- întocmirea fişei de observaţie sub supravegherea medicului asistent de stagiu- discuţii cu părinţii (în prezenţa medicului-asistent de stagiu):

2.4. FIŞA DE OBSERVAŢIEa. Fişa de observaţie Fig. 2.4. (faţă, verso)

Pagina I (faţă)- date personale: nume, prenume, CNP, adresă- antecedente generale şi orale: heredocolaterale, personale (fiziologice şi patologice)- tratamente bucale/generale efectuate în antecedente sau în prezent

- diagnosticul complet la prezentare: general, comportamental, buco-dentar- radiografii iniţiale în scop de diagnostic (se pot pune şi pe pagina a II-a)- prescripţii: medicamente, anestezice, instrucţiuni, recomandări înainte, în timpul şi

după tratament (se pot pune şi pe pagina a II-a)- planul de tratament pe şedinţe (se poate pune şi pe pagina a II-a)

Pagina a II-a (verso)- tratamentul efectuat în fiecare şedinţă- diagnostice noi şi examenele radiologice necesare pe parcursul tratamentului- statusul dentar şi indicii de igienă orală şi de screening parodontal efectuate în cadrul

dispensarizării.

Fig. 2.4. Fişa de observaţie completată - faţă, verso

b. Statusul dentarStatusul dentar sintetizează datele obţinute din examinarea dentară; datele sunt

înregistrate în fişa de observaţie folosind: simboluri/coduri pe culori/abrevieri etc. Abrevieri folosite pentru statusul dentar

Abrevierile folosite pentru statusul dentar sunt prezentate în Table 2.4.

Tabelul 2.4. Abrevieri folosite statusul dentarAbreviere Explicaţii

mo marmoraţie ocluzală (carie necavitară a smalţului) ci carie incipientă (demineralizare-pata albă)csd carie simplă distală cavitară (lipsă de substanţă

vizibilă/agaţă sondaoo-c.sec obturaţie ocluzală cu carie secundară√ / rr rest radicular

ooc obturaţie ocluzală din compozit corectăoom Ag d obturaţie ocluzo-mezială din amalgam defectuoasă

↑ 2 mm sau arc de cerc dinte maxilar în erupţie (este vizbil 2 mm)↓ 4 mm sau arc de cerc dinte mandibular în erupţie (este vizbil 4 mm) X dinte absentSo sigilare ocluzală corectăSod sigilare ocluzală defectuoasă (parţial pierdută,

pierdută complet, goluri de aer etc)FCN fractură coronară nepenetrantă (care nu a deschis

camera pulpară)FCP fractură coronară penetrantă (care a deschis camera

pulpară)HS/HM hipoplazie de smalţ/hipomineralizare a smalţului

coroană pe 16

RCR Reconstituire corono-radiculară

XPunte cu elemente de agregare coroane pe 14 şi 16

În rubrica diagnostic a fişei (prima pagină) se va înregistra diagnosticul complet şi referiri la tratamente anterioare

Pe statusul dentar vor fi notate doar abrevierile afecţiunilor; toate consemnările ce nu pot fi abreviate vor fi înregistrate la rubrica diagnostic

Restul diagnosticelor (care nu sunt prevăzute în tabel deoarece nu pot fi abreviate) vor fi trecute in extenso doar la rubrica diagnostic a fişei (ex.coloraţii extrinseci, intrinseci, anomalii dentare, dento-maxilare-aparate ortodontice fixe, mobile, menţinătoare de spaţiu, uzură etc).

2.5. Tehnica elaborării planului de tratamentPlanul de tratament este elaborat în ordinea cadranelor, eşalonat pe şedinţe de

tratament.Secvenţa elaborării planului de tratament este următoarea:

a. prima şedinţăObiectiv: iniţierea copilul în ceea ce priveşte procedurile terapeutice gradat, de

la cele mai simple la cele mai complexe.Prima şedinţă, care trebuie să fie relativ simplă şi cât mai puţin traumatizantă

pentru copil, este indicat să cuprindă:- tratament comportamental (tehnica TSD)- tratament profilactic- tratament curativ (reprezentat doar de rezolvarea urgenţelor buco-dentar)

b. următoarele şedinţeTrebuie să cuprindă:- tratament comportamental- tratament profilactic- tratament curativ buco-dentar care este indicat a se efectua într-o ordine

cât mai logică Tabelul 2.1.

16

14 16

Tabelul 2.1. Ordinea de tratament curativ în dentiţia mixtă1.

Urgenţele buco-dentare (întâi pe dinţii permanenţi şi apoi pe cei temporari sau concomitent); Se tratează dinţii care provoacă dureri, tumefacţii etc

2.

Tratamentele endodontice începute în şedinţa anterioară (întâi pe dinţii permanenţi şi apoi pe cei temporari)

3.

Tratamentul cariilor simple de pe DP Tratamentul cariilor simple de pe DT care pun în pericol DP în special pe cei

prospăt erupţi care sunt mai vulnerabili (carii în oglindă)4.

Tratamentul dinţilor temporari în ordinea inversă a exfolierii lor (cu cât se exfoliază mai târziu cu atât sunt trataţi mai repede) ex. C superiori, M2 inferiori, M2 superiori sunt dinţii care se tratează de obicei primii deoarece se exfoliază ultimii

c. ultima şedinţă- finisările obturaţiilor, instructaje de periaj corect, sigilări, fluorizări finale

d. necesarul de tratament ortodontic (se dă trimitere la ortodonţie). Menţinătoarele de spaţiu, aparatura ortodontică se aplică doar după ce au fost terminate toate tratamentele odontale.

e. medicamentele colaterale care vor fi folosite (ex. protoxid de azot, premedicaţie sedativă) trebuie să fie prevăzute în planul de tratament. De asemenea sunt notate medicamentele care sunt contraindicate la pacient din diferite motive (ex. alergii la medicamente).

f. orice investigaţie suplimentară necesară va fi notată în planul de tratament (alte Rx, ex. microbiologic etc)

g. perioada la care copilul este chemat la controlul periodic este variabilă în funcţie de mai mulţi factori (ex carioactivitate, boli generale asociate, factori de risc asociaţi etc). De obicei controalele se fac la 3-6 luni. Această perioadă va fi consemnată la sfârşitul planului de tratament.