Ignacio Javier Fernandez

U.O. di Otorinolaringoiatria

Azienda Ospedaliero-Universitaria

Policlinico S. Orsola – Malpighi, Bologna

FLOGOSI TONSILLARI AD

EVOLUZIONE COMPLICATA:

L’ASCESSO PERITONSILLARE

Richiami di anatomia

Pilastro anteriore

Pilastro posteriore

Tonsilla palatina

Tonsilla linguale

Richiami di anatomia

Muscoli stiliani

Pterigoideo interno

Fascio vascolo nervoso

Spazio peritonsillare

Spazio masticatorio

Spazio retrofaringeo

Spazio parafaringeo

Costrittore medio

Massetere

Epidemiologia

Circa 19 -37 casi su 100.000 abitanti

13 - 15 casi su 100.000 < 18 anni

Molto raro al di sotto dei 4 anni d’età

Età media 27 anni

Bilaterale tra il 3 – 6% dei casi

JM Schweinfurth. Laryngoscope 2006

80% > 10 anni

Popolazione generale

Popolazione pediatrica

33-39% del totale

Epidemiologia

Incidenza di ascessi peritonsillari in crescita attribuibile alla

riduzione di prescrizione antibiotica (41\100.000 abitanti)

Incremento di ascessi peritonsillari attribuibile alla

maggiore resistenza antibiotica (macrolidi e penicilline non

protette)

DANIMARCA

SPAGNA

?

Ospedale Sant’Orsola - Malpighi

Fattori di rischio

Fumo di sigaretta

Parodontopatia

Rischio 2 volte maggiore nei fumatori

Ruolo di Streptococcus milleri, constellatus, intermedius, anginosus

Epidemiologia

Maggiore incidenza nei maschi > 20 anni

Non differenze di sesso in età pediatrica

Tonsilliti ricorrenti X Solo nel 30% dei casi circa è presente storia di tonsillite

ricorrente

?

Eziologia

Dubbi

Se l’ascesso fosse la conseguenza della gravità dell’infezione o dell’evoluzione di una tonsillite non trattata, dovrebbe essere un evento random, bilaterale.

Quindi lo sviluppo dell’ascesso è conseguenza dell’interazione tra agente infettivo, sistema immunitario dell’individuo e fattori locali orofaringei

(anatomici, funzionali e microbiologici).

E’ raramente bilaterale

Si manifesta prevalentemente nel polo superiore della loggia tonsillare

Ha una precisa distribuzione d’incidenza per età, diversa dalla tonsillite acuta Età media: tonsillite acuta 6 anni - ascessi 27 anni (e 15 anni nel gruppo pediatrico)

INVECE

Ezio-Patogenesi

Evoluzione di una tonsillite acuta batterica verso una cellulite peritonsillare, formazione di micro ascessi intracapsulari e suppurazione dello spazio peritonsillare. (Presenza di cripte tonsillari profonde del polo superiore che giungono in prossimità della capsula tonsillare).

Infezione delle ghiandole di Weber (ghiandole salivari minori situate nella porzione superiore della loggia tonsillare) con conseguente cellulite e successiva suppurazione peritonsillare.

Teoria classica

Teoria recente

Microbiologia

Riscontro frequente di flora batterica mista aerobia - anaerobia

Anaerobi

Aerobi

Fusobacterium necrophorum spp Prevotella spp. Bacteriodes spp. Peptostreptococcus spp.

Streptococchi di gruppo A Streptococchi di gruppo C e G MSSA MRSA Streptococcus milleri (gruppo) H. Influenzae

Virus di Epstein Barr e internalizzazione degli anaerobi nelle cellule epiteliali tonsillari

Microbiologia

Bambini diabetici K. pneumoniae

Considerazioni particolari

Differenze per età

Differenze per patologia

Clinica

Faringodinia lateralizzata, odinofagia, otalgia (“riflessa”), disfagia, irritabilità, astenia, raramente dispnea. Sintomi solitamente presenti da 2-4 giorni in rapido peggioramento. (Più raramente storia di faringo-tonsillite >6 giorni non responsiva all’antibiotico-terapia)

Anamnesi

Segni

Febbre (>38°C), disidratazione, stomatolalia (“hot potato voice”)

Scialorrea

Trisma

Linfoadenopatie iugo-digastriche ipsilaterali al

dolore faringeo Solitamente dolenti alla

palpazione

Clinica

Raccolta di materiale purulento nello spazio peritonsillare (più frequentemente polo superiore)

Diagnosi

Tonsilla medializzata e spostata inferiormente

Ascesso peritonsillare

Deviazione controlaterale dell’ugola

Bombatura ed asimmetria del palato molle

Edema dell’ugola

Ispezione dell’orofaringe

Pilastro anteriore anteriorizzato e non più chiaramente identificabile

Quadro monolaterale!

Diagnosi

Presentazioni “difficili”

Ascesso peritonsillare bilaterale

Assenza di deviazione dell’ugola Assenza di deviazione o edema dell’ugola Non evidente asimmetria o bombatura del

palato molle

Edema ed anteriorizzazione del pilastro anteriore

Medializzazione della tonsilla

Bombatura ed edema bilaterale del palato molle

Spostamento verso il basso e medializzazione delle tonsille

Ascesso peritonsillare inferiore

Diagnosi

Agoaspirazione della raccolta ascessuale

Differenzia ascesso da cellulite peritonsillare

Utile per diagnosi microbiologica

Funzione terapeutica

Possibile in A.L. raramente prima dei 10 anni

Palpazione

Diagnosi differenziale con neoformazioni parafaringee

Laringoscopia

Rilievo di pulsazione trasmessa

Valutazione dello spazio respiratorio

Esclusione di edema ipofaringeo

TC cavo orale - faringe con m.d.c.

Diagnosi

Consente di differenziare tra ascesso e cellulite

Da precisa identificazione della sede ed estensione dell’ascesso, identifica possibili complicanze associate.

Rim enhacement Ipodensità centrale (> 2 ml)

Ascesso peritonsillare Dx Cellulite parafaringea

Ascesso peritonsillare bilaterale

Falsi positivi 13.4% Falsi negativi 10.5%

Diagnosi differenziale

Tonsillite ulcero necrotica (Angina di Vincent)

Flogosi tonsillare asimmetrica

Lesione ulcerativa ricoperta da essudato fibrionoide, spesso monolaterale, Molto dolente (otalgia riflessa).

Tumori tonsillari

Linfoma tonsillare Carcinoma squamocellulare

Ascesso o cellulite dello spazio parafaringeo

Ascesso retrofaringeo

Diagnosi differenziale

Tumefazione retroangolo mandibolare Non delimitata, non mobile e dolente alla

palpazione Bombeè della parete laterale dell’orofaringe

Bombeè paramediano della parete posteriore

dell’orofaringe

Torcicollo Ipsilaterale all’ascesso

Età

Diagnosi microbiologica

Se positivo: - 25 % dei bambini in età scolare sono portatori sani di GABHS

Se negativo: - Non identifica Anaerobi e streptococchi di gruppo C e G

Necessità di almeno 3 giorni

La conferma della causalità dell’infezione richiede di conoscere

una risposta immunitaria specifica (dimostrabile dopo settimane)

Tampone faringeo

Test rapido per GABHS Esame colturale sul tampone

Problemi d’interpretazione del risultato

Sappiamo comunque che il GABHS è pressocchè costantemente

sensibile alle penicilline

Non ha nessuna utilità

- Non rileva associazioni (L’ascesso è frequentemente una infezione polimicrobica)

Difficile reperimento di anaerobi obbligati (necessaria atmosfera anaerobia, metodi di

trasporto adeguati e rapidissima coltura)

Procedura invasiva non sempre possibile in A.L.

Anche quando sistematicamente praticata modifica in casi estremamente rari la terapia

E’ prudente effettuarlo in pazienti a rischio di complicanze (diabetici o immunodepressi), sottoposti a multiple terapie antibiotiche

o con sospette complicanze in atto

Agoaspirazione del materiale purulento

Diagnosi microbiologica

Consente di effettuare un prelievo in condizioni anaerobiche Ma

Evitare contaminazioni con la saliva del cavo orale Effettuare trasporto al laboratorio entro 1 ora Mantenere il campione a temperatura ambiente

Utilizzo di contenitori ad atmosfera anaerobica (non sempre disponibili)

Terapia

Terapia medica

Tutti gli autori concordano con la necessità di un trial terapeutico con antibioticoterapia empirica prima di procedere al trattamento chirurgico

PER ALMENO 48 h

Nel 70 % circa con età < 7 anni risoluzione del quadro acuto

Percentuale di pazienti responsivi al solo trattamento medico

Quale antibiotico?

Microbiologia

Riscontro frequente di flora batterica mista aerobica - anaerobica

Anaerobi

Aerobi

Fusobacterium necrophorum spp Prevotella spp. Bacteriodes spp. Peptostreptococcus spp.

Streptococchi di gruppo A Streptococchi di gruppo C e G MSSA MRSA Streptococcus milleri (gruppo) H. influenzae

Betalattamasi produttori

Bambini con età inferiore ai 4 anni

Pazienti diabetici: Klebsiella Pneumoniae Resistente alla

clindamicina

Penicille ad ampio spettro + inibitore delle betalattamasi: Amoxicillina + ac. clavulanico Piperacillina + tazobactam Ampicillina + sulbactam

Antibiotici attivi sulla maggior parte degli anaerobi: Metronidazolo Clindamicina

Cefalosporine resistenti alle betalattamasi: Cefoxitina (2° generazione) Cefuroxima (2° generazione) Ceftazidime (3° generazione) Ceftriaxone (3° generazione)

Terapia

Tenere presente precedente terapia antibiotica (amoxicillina, macrolidi,ecc)

Bambini diabetici a rischio di klebsiella pneumoniae: amikacina

Terapia

Terapia medica di supporto

Idratazione

Terapia corticosteroidea

Terapia antidolorifica

Disidratazione in relazione alla ridotta assunzione di liquidi, febbre, sudorazione

Riduce rapidamente la sintomatologia algica ed il quadro flogistico. Consente una rapida ripresa dell’alimentazione ed idratazione.

Riduce l’eventuale trisma associato

Riduce il trisma associato, accelera la ripresa dell’alimentazione per os.

Va somministrata come singola dose o a breve durata (metilprednisolone 1 mg/kg die)

Terapia

Terapia chirurgica

La procedura chirurgica va scelta sulla base di:

Agoaspirazione

Tonsillectomia a caldo

Incisione e drenaggio

Invasività

Efficacia

Necessità di A.G.

Complicanze

Terapia

Terapia chirurgica

Agoaspirazione

Possibile raramente prima dei 10 anni in A.L.

Necessità di ripetere la puntura nel 20 %

Risoluzione del quadro nel 80 - 94 %

Ottima arma diagnostica con possibilità terapeutiche

Tentativo terapeutico possibile

Non crea una via di drenaggio per l’eventuale formazione

di ulteriore materiale purulento

Necessaria L’ anestesia generale?

Utile solo a scopo diagnostico prima dell’incisione e drenaggio

si no

Terapia

Terapia chirurgica

Incisione e drenaggio

- Detende l’ascesso - Crea una via di drenaggio per il materiale purulento - Riduce la carica anaerobica - Consente di effettuare lavaggi della cavità ascessuale con antisettici o antibiotici

Difficilmente effettuabile in A.L. prima dei 13 anni

Quando si renda necessaria una A.G. è l’opzione terapeutica da preferire

Necessario ripetere il drenaggio (non l’incisione) nel 5% dei casi

Terapia

Terapia chirurgica

Tonsillectomia a caldo

Consente di drenare completamente l’ascesso

Non vi sono recidive nè a breve nè a lungo termine

Richiede sempre l’anestesia generale

Incremento del rischio emorragico post-operatorio

Rischio di effettuare una tonsillectomia in assenza di ascesso

L’ascesso peritonsillare non è una indicazione assoluta alla tonsillectomia (anche a freddo)

Non praticata nella nostra struttura

Complicanze

Compromissione della via aerea

Sepsi severa

Infezione da MRSA Bambini piccoli Diabete mellito Immunosoppressione Condizione di immunodeficienza

Fattori di rischio

Complicanze direttamente legate all’ascesso

Diffusione dell’infezione

Spazio masticatorio

Spazio parafaringeo

Spazio retrofaringeo

Fascite necrotizzante del collo

Complicanze

Trisma serrato

Tumefazione retro-angolo mandibolare Medializzazione della parete laterale dell’orofaringe

Vivo dolore alla palpazione del collo Torcicollo

Bombatura della parete posteriore del faringe Intenso dolore cervicale

Torcicollo

Mediastinite

Sindrome di Lemierre Aneurisma o rottura spontanea di carotide interna

Ripetizione di A.G. In caso di fallimento

Non considera le possibili complicanze delle procedure

Management

Sospetto ascesso peritonsillare

Bambino collaborante Bambino non collaborante

Controllo radiologico con TC o

Esame obbiettivo in sedazione

Corretto esame obbiettivo

agoaspirazione in A.L. per conferma dell’ascesso

Incisione e drenaggio In A.G.

Incisione e drenaggio In A.L.

Fallimento

Trattamento medico

Miglioramento

stop

Se possibile Se quadro evidente e severo

Tonsillectomia ?

Recidiva dell’ascesso in età pediatrica nel 10-20 % de casi

Linee guida americane

Linee guida italiane

Indicazione formale se tonsillite ricorrente

Grazie per l’attenzione