2. Form-Resertifikasi Diisi

LAMPIRAN 1 : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan

File No. 2

Form 1. PENETAPAN ANGKA SKP

I.KETERANGAN PERORANGAN

( Diisi lengkap oleh anggota )

1.N a m a: Nining Dwi Suti Ismawati, drg., Sp. BM

2.N I P: 19670410 199203 2 025

3.Tempat / Tanggal lahir: Surabaya/ 10 April 1967

4.Alamat Rumah: jl. Pacarkembang 5/42 Surabaya

5.Telepon Rumah: 031 3824873

6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Instalasi Gigi dan mulut RSUD Dr. Soetomo

8.Pangkat / Jabatan: Penata ( III D)/ Staf SMF gigi dan mulut

9.Telepon Kantor: 031 5501439

10.No. STR: 3522301208018398

11Institusi Pendidikan terakhir: FKG UNAIR

12.Bidang Kajian (untuk konsultan):

IIPENILAIAN

(Diisi oleh Evaluator)

UNSUR YANG DINILAIJUMLAH SKPKETERANGAN

I. KEGIATAN PENDIDIKAN, PELATIHAN,

PENELITIAN DAN PENGAJARAN146

II. PENGABDIAN MASYARAKAT20

III. PELAYANAN (KINERJA PROFESI)

IV LAIN - LAIN

----------------------------

JUMLAH :

IIIKESIMPULAN AKHIR:1. Baik Sekali ( > 250)

2. Baik (200 250)

3. Cukup (150 200)

4. Kurang 100 150)

5. Kurang sekali ( < 100)

Ditetapkan di : Bandung

Pada Tanggal : .

Mengetahui : Kolegium Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial Ketua Komisi Reserttifikasi Prof. Tet Soeparwadi, drg., SpBM (K) Prof. Sunardi Mangundjaja, drg., DSS., SpBM (K) Lampiran ILEMBAR PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN, PELATIHAN, PENELITIAN DAN PENGAJARANYang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a: Nining Dwi Suti Ismawati, drg., Sp. BM

N I P: 19670410 199203 2 025

Tempat / Tanggal lahir: Surabaya/ 10 April 1967

Alamat Rumah: Jl. Pacarkembang 5/42 Surabaya

Telepon Rumah: 031 3824873

Telepon HP: 085850645335

Instansi Tempat Bekerja: Instalasi Gigi dan Mulut RSUD Dr. Soetomo

Pangkat / Jabatan: Penata ( III D)/ Staf SMF gigi dan mulut

Telepon Kantor: 031 5501439

Pendidikan terakhir: Program Spesialis Bedah mulut & Maksilofasial FKG UNAIR

Institusi Pendidikan terakhir: FKG UNAIR

Bidang Kajian (untuk konsultan):

Telah melakukan kegiatan pendidikan , pelatihan ,penelitian dan pengajaran sebagai berikut :No.Kegiatan Pendidikan , Pelatihan dan PenelitianTempat / InstansiTanggal atau tahunJumlah SKPKeterangan / Bukti Fisik

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

1.The 10th National Conggres of Indonesian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons ( Ina-AOMS)Semarang1-3 Februari 085Sertifikat

2.12th International Conggres on Oral Cancer in Conjunction with 24th Annual Meeting of ICMFSShanghai China 22-25 Mei 0820Sertifikat

3.Asian Association of Oral and Maxillofacial SurgeonsBali 28-29 Juni 085Sertifikat

4.The 9th Scientific Forum, Faculty of Dentistry Trisakti University (Peserta)Jakarta7-9 Agustus 0810Sertifikat

5The 9th Scientific Forum, Faculty of Dentistry Trisakti University(Pembicara)Jakarta7-9 Agustus 082Sertifikat

6TIMNAS V & Peringatan 80 Tahun Pendidikan Dokter Gigi di Indonesia

Surabaya20-22 februari 095Sertifikat

719th International Conference on Oral and Maxillofacial SurgeryShanghai China24-27 Mei 0920Sertifikat

8Continuing education In Oral and Maxillofacial Seminar on Mandibular ReconstructionSurabaya13 November 092Sertifikat

9The 1st Day of Implant Seminary on february 5th ,2010 ( PABMI Jakarta)

Jakarta5 Februari 103Sertifikat

10Continuing Education In Oral and Maxillofacial Surgery Part II: Seminar and Workshop on Orthognatic SurgerySurabaya 6-7 Agustus 103Sertifikat

119th Asian Conggres on Oral and Maxillofacial SurgeryKuala Lumpur Malaysia25-28 November 1020Sertifikat

12Imaging and Intervention in Breast, Head and Neck MalignancySurabaya2 April 1112Sertifikat

13Workshop Peran Doketr Gigi pada Deteksi Dini HIV?AIDS sebagai Upaya Menurunkan Stigma dan Diskriminasi menuju Patient and Doctor safety ( Panitia)Surabaya24-25 Mei 122Sertifikat

14Workshop Peran Doketr Gigi pada Deteksi Dini HIV?AIDS sebagai Upaya Menurunkan Stigma dan Diskriminasi menuju Patient and Doctor safety ( Panitia)Surabaya24-25 Mei 123Sertifikat

15Workshop Peran Doketr Gigi pada Deteksi Dini HIV?AIDS sebagai Upaya Menurunkan Stigma dan Diskriminasi menuju Patient and Doctor safety ( Panitia)Surabaya18-19 Oktober 122Sertifikat

1610th Asian Conggres on Oral and Maxillofacial Surgery Bali 18 November 125Sertifikat

17The 6th Temu Ilmiah Nasional Surabaya26-28 April 137Sertifikat

1821th International Conference on Oral and Maxillofacial SurgeryBarcelona Spain21-24 Oktober1320Sertifikat

19

20Pengajar Ketrampilan Klinik Bedah Mulut < Program Pendidikan Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofacial, FKG UNAIRSurabayaSK Dekan FKG UNAIR

...................................., .............................. Mengetahui : Yang menyatakan,(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 NIP NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN II : LEMBAR PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

KETERANGAN PERORANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini


2.N I P: 19670410 199203 2 025

3.Tempat / Tanggal lahir: Surabaya/ 10 april 1967

4.Alamat Rumah: Jl Pacarkembang 5/42 Surabaya


6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Instalasi Gigi dan Mulut RSUD Dr. Soetomo

8.Pangkat / Jabatan: Penata ( III D) / Staf SMF Gigi dan Mulut


10.No. STR: 3522301208018398

11.Institusi Pendidikan terakhir: FKG UNAIR


Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :

No.Kegiatan Pengabdian pada MasyarakatBentukTempat / InstansiTanggalJumlah SKPKeterangan bukti fisik

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.Bakti sosial operasi sumbing di Kab PamekasanOperasiPamekasan 12-13 Juli 086Piagam Penghargaan

2.Bakti sosial perawatan gigi PDGIPengobatanSurabaya23 Oktober 106Sertifikat

3.Bakti sosial operasi bibir sumbing OperasiKediri7-8 September 126Sertifikat

4.Penyuluhan Cara sikat gigi dan cuci tanganCeramahSurabaya13 April 132Piagam Penghargaan

5.

6.

7.

8.

9.

10.

...................................., ..............................

Mengetahui : Yang menyatakan,

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 Lampiran III AREKAPITULASI

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI (KINERJA PROFESI)




2.N I P: 19670410 199203 2 025


4.Alamat Rumah: Jl Pacarkembang 5/ 42 Surabaya


6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Instalasi Gigi dan Mulut RSUD Dr. Soetomo



10.No. STR: 3522301208018398



Telah melakukan kegiatan profesi (kinerja profesi) di rumah sakit sebagai berikut :

(Diisi dari hasil rekapitulasi lampiran III )

No.Kinerja ProfesiJumlahNilai SKPJumlah SKP

(1)(2)(3)(4)(5)

1.Tingkat I

2.Tingkat II

3.Tingkat III

4.Tingkat IV

5.Tingkat V

6.Tingkat VI

7.Tingkat VII

8.Tingkat VIII

9.Tingkat IX

10.Tingkat X

11.Tingkat XI

12.Tingkat XII

13.Tingkat XIII

-------------------------

J U M L A H :

................................, ................... Yang menyatakan, (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) Lampiran III BREKAPITULASI





2.N I P: 19670410 199203 2 025


4.Alamat Rumah: Jl. Pacarkembang 5/ 42 Surabaya


6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Instalasi Gigi & Mulut RSUD Dr. Soetomo

8.Pangkat / Jabatan: Penata (III D ) / Staf SMF Gigi dan Mulut


10.No. STR: 3522301208018398



Telah melakukan kegiatan profesi (kinerja profesi) di tempat praktek sebagai berikut :

(Diisi dari hasil rekapitulasi lampiran III )

No.Kinerja ProfesiJumlahNilai SKPJumlah SKP

(1)(2)(3)(4)(5)

1.Tingkat I

2.Tingkat II

3.Tingkat III

4.Tingkat IV

-------------------------

J U M L A H :

................................, ...................

Yang menyatakan,

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) Mohon diperhatikan :

Lampiran III 01 A s.d III 13 AUntuk dipergunakan mengisi kegiatan profesi di rumah sakit, baik dirumah sakit utama (pertama), tambahan (kedua) dst.dan form ini diketahui oleh Kepala Bagian / Departemen Bedah Mulut atau pejabat lain yang berwenang di Rumah Sakit setempat

LAMPIRAN III A 01 KINERJA PROFESI TINGKAT I

LEMBAR PERNYATAAN


DITEMPAT KERJA / INSTITUSIYang bertanda tangan dibawah ini:


2.N I P: 19670410 199203 2 025


4.Alamat Rumah: Jl. Pacarkembang 5/ 42 surabaya


6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Instalasi gigi & Mulut RSUD Dr. Soetomo



10.No. STR: 3522301208018398


12.Bidang Kajian (untuk konsultan): -

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

No.Nama PasienUmurDiagnosaTindakanJumlah SKPKeterangan bukti fisik

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 02KINERJA PROFESI TINGKAT IILEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025


4.Alamat Rumah: Jl. Pacaekembang 5/42 surabaya


6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Instalasi gigi & Mulut RSUD Dr. Soetomo

8.Pangkat / Jabatan: Penata ( III D) / Staf Gigi & Mulut


10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 03 KINERJA PROFESI TINGKAT IIILEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025


4.Alamat Rumah: Jl. Pacarkembang 5/42 Surabaya


6.Telepon HP: 085850645335



9.Telepon Kantor:031 5501439

10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(6)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

....JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025

LAMPIRAN III A 04 KINERJA PROFESI TINGKAT IVLEMBAR PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI (KINERJA PROFESI)DITEMPAT KERJA / INSTITUSIYang bertanda tangan dibawah ini:


2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335


8.Pangkat / Jabatan: Penata ( III D ) / Staf SMF Gigi dan Mulut


10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 05 KINERJA PROFESI TINGKAT V

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 06 KINERJA PROFESI TINGKAT VILEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(5)(6)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 07 KINERJA PROFESI TINGKAT VIILEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(5)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 08 KINERJA PROFESI TINGKAT VIII

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 09 KINERJA PROFESI TINGKAT IXLEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 10 KINERJA PROFESI TINGKAT X

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025


4.Alamat Rumah: Jl. Pacarkembang 5/42 Surabaya


6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 11 KINERJA PROFESI TINGKAT XI

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 12 KINERJA PROFESI TINGKAT XII

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(4)(4)(5(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III A 13 KINERJA PROFESI TINGKAT XIII

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


(Atasan langsung)

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort ) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM) NIP 19540310198111 2 00 2 NIP 19670410 199203 2 025 Mohon diperhatikan :Lampiran III B - 01 dan seterusnya Untuk dipergunan mengisi kegiatan profesi di tempat praktek

dan form ini ditandatangani oleh anggota dan diketahui oleh Ketua Pengwil PABMI setempatLAMPIRAN III B 01 KINERJA PROFESI TINGKAT I

LEMBAR PERNYATAAN


DITEMPAT PRAKTEKYang bertanda tangan dibawah ini:


2.N I P: 19670410 199203 2 025




6.Telepon HP: 085850645335

7.Instansi Tempat Bekerja: Praktek Perorangan, Jl Jimerto no 12/2 Surabaya

8.Pangkat / Jabatan:-


10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


Ketua Pengwil..................

(........................................................) (drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

NIP NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III B 02 KINERJA PROFESI TINGKAT II

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025



5.Telepon Rumah: 0313824873

6.Telepon HP: 085850645335


8.Pangkat / Jabatan: -


10.No. STR: 3522301208018398



Telah melakukan kegiatan profesi (kinerja profesi tingkat 1) sebagai berikut :


(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


Ketua Pengwil.....................


NIP NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III B 03 KINERJA PROFESI TINGKAT III

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025

3.Tempat / Tanggal lahir: Surabaya/ 10 April 1967



6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3(4)(5)(6)(7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

...................................., ..............................


Ketua Pengwil.....................


NIP NIP 19670410 199203 2 025 LAMPIRAN III B 04 KINERJA PROFESI TINGKAT IV

LEMBAR PERNYATAAN




2.N I P: 19670410 199203 2 025

3.Tempat / Tanggal lahir: Surabaya / 10 April 1967



6.Telepon HP: 085850645335




10.No. STR: 3522301208018398





(1)(2)(3)(4)(5(6(7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

...

...

JUMLAH SKP

...................................., ..............................


Ketua Pengwil ......................


NIP NIP 19670410 199203 2 025 PAGE 4

Documents

2. Form-Resertifikasi Diisi