Borang Untuk Resertifikasi 150 Skp

7/23/2019 Borang Untuk Resertifikasi 150 Skp

1/27

Lampiran 1

BORANG LOG BOOKRE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : ..

Nomor Anggota: ..

BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Borang ini berisi :1. Borang Registrasi Re-Sertifkasi2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker4. Borang Rencana Pengembangan Diri


2/27

Kepada Yth.

Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah........................

Melalui P " Ka#$K%ta ..........................

Di

Tempat

&ersama ini sa'a mengajukan perm%h%nan Re-Sertifikasi dengan data se#agai #erikut :

(. )ama*engkap+gelar :

,. Tempat $ Taggal lahir :

. )%.KT" " :

. )%.KTP :

/. "lamat lengkap 0sesuai

KTP1

:

2. )%.Handph%ne :

3. "lamat email :

4. Tempat praktek + : "lamat 5ad6al

(1 Ada, lampirkan,1 Ada, lampirkan

1 Ada, lampirkan

7. )%. STR" : .............................................. &erlaku s.d: .... $ ..... $ ..

(8. )%. Sertifikat K%mpetensi : ............................................... &erlaku s.d: .... $ ..... $ ..

((. )%. Rek%mendasi " : ............................................... Tertanggal: .... $ ..... $ ..

(,. P-" asal : .......................................................................................................

9ntuk keperluan erifikasi data+ #erikut terlampir :

(1 ;%t%


3/27

No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ....................

....

Nama Apoteker : .................................................

No. Anggota IAI : .................................................

Tempat Praktik : .................................................

Bulan : .................................................Tahun : .................................................

No Hari / Tgl Jam !!!! s/" !!!!#$ama Pra%&i%

' (am#Tan"a Tangan

)

*

!

!

!

+,

To&al Jam Pra%&i% :

engetahui!

tt"

NAA .ERIFIKATORPengurus #abang

$%eri&kator melakukan crosscheckke tempat praktik "engan melihat "okumen P'

"an indasan !n"ormed #onsent Pasien

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. SertfKompetensi

: ............................................ Tgl. Terbit : ........................

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er '


4/27

No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ....................

....

Nama Apoteker : .................................................

No. Anggota IAI : .................................................

Tempat Praktik : .................................................

Tahun : .................................................

No B0lan J0mla1 Jam

) (anuari

* )ebruari

!

!

!

)* *esember

Total (am Praktik

engetahui!

Tt"

NAA .ERIFIKATORPengurus #abang

$%eri&kator melakukan crosscheckke tempat praktik "engan melihat "okumen

P$R"an indasan !n"ormed #onsent Pasien.

Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

silah dengan lengkap dan se#enarn'a :A. Ser!"!#a Kom%een$! Se#aran( )untuk keperluan Perpanjangan*

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er +


5/27

(. )%m%r Sertifikat

,. )ama *engkap Pemegang Sertifikat

. Tempat dan tanggal lahir

. "lamat tinggal sekarang 0lengkap1

/. )%m%r = Tanggal ja>ah "p%teker

2. "sal Perguruan Tinggi 0Pend. "p%teker1

B. o#men Pend#n(

(. )%m%r STR"+ tanggal #erakhir

,. )%m%r Rek%mendasi "+ tanggal #erakhir

. )%m%r SP"$SK"+ tanggal #erakhir

C. R!aa Pra#!# A%oe#er )5 tahun terakhir*

(. Ta0n Ke- Pra#!# 1a2aan Nama 3 Alama Kanor

9tama :

*ainn'a :

9tama :

*ainn'a :

9tama :

*ainn'a :

?

9tama :

*ainn'a :

?9tama :

*ainn'a :

. Tem%a dan 1adal Pra#!#

(. &idang Praktik Kefarmasian 0pilih1

0(1 Pela'anan Kefarmasian Dasar 0"p%tek+ Klinik+ Puskesmas1isi K%l%m @(

0,1 Pela'anan Kefarmasian *anjut 0nstalasi ;armasi RS1isi K%l%m@(

01 Distri#usi Kefarmasianisi K%l%m@,

01 Pr%duksi$ndustri Kefarmasian 0;ar$AT$K%sm$Makmin1isi K%l%m @

,. "lamat Tinggal ......................................................................................

.Alama Pra#!# Ke"arma$!an d!la##an No SIPA/SIKA

Per#!raan 4ara# rma0

#e em%a %ra#!#i. .................................................... ........................ ..........................

ii. .................................................... ........................ ..........................

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er 5


6/27

iii. .................................................... ........................ ..........................

.Har! Ker4a

1am B#a - 1am T%O%era$!onal Fa$!l!a$

Lama Pra#!# )6 4am* Keeran(an

Senin

Selasa

Ra#u

Kamis

5umBat

Sa#tu

Minggu

TAT"* :

E7. La%oran K!ner4a Pra#!# B!dan( Pelaanan Ke"arma$!an

)%.

Ke(!aan Pra#!# Pro"e$!B#!

Ada/T!da#Pela#$anaan )Perolehan SKP-Praktik*

(1 Kehadiran

Standar Pr%sedur Aperasi%nal 0SPA1

Daftar Tilik Skrining Resep

PMR

nf%rmed %nsent

,1 Melakukan Tinjauan Kasus

1 Mengkaji Dan Melap%rkan @SA

1 Menjadi Pendamping Minum A#at

/1 Mem#eri @dukasi Ke Kel%mp%k Pasien0Minimal (8 Arang1

21 Kajian Peer Reie60Minimal "ngg%ta Peer "dalah Arang1

Pen'aji

Peserta "ktif

31 Diskusi Kefarmasian &ersama Pakar0Minimal Peserta Diskusi / Arang "p%teker1

41 Terli#at Dalam P%kja Kefarmasian

59M*"H SKP-PR"KTK :

E&. La%oran K!ner4a Pra#!# B!dan( !$r!2$! Ke"arma$!an

)%.



(1 elakukan Pen+impanan ,ang Baik

,1 elakukan pelatihan #*-B

1 elakukan prinsip "asar seleksi

1 elakukan !n%entor& #ontrol

$anagement

/1 elakukan penga"aan +ang baik "an

benar

21 elakukan monitoring "an pengaasansuhu "an kelembaban tempat

pen+impanan



7/27

31 elakukan peraatan peralatan

pen+impanan refrigerator "sb0

41 elakukan tin"akan pen1egahan "an

pengen"alian resiko / #orre1ti2e A1tion

Pre2enti2e A1tion

71 elakukan pen+impanan +ang baik "an

benar untuk pen+impanan +ang "iaturperaturan Narkotika "an Psikotropika0

(81 elakukan penanganan obat khusus

sitostatika! narkotika! psikotropika0

((1 elakukan pen1egahan pen1urian

(,1 elakukan "istribusi "an transportasi

+ang baik

(1 elakukan analisa "an 2eri&kasi

pemesanan oleh pelanggan

(1 elakukan pengelolaan obat rusak "an

ka"aluarsa

(/1 elakukan pemusnahan obat

(21 elakukan penanganan obat kembalian

"an obat +ang "itarik

(31 elakukan informasi tentang obat +ang

"itarik kembali

(41 elakukan upa+a pen1egahan

pen+alah gunaan "an pemalsuan obat

(71 elakukan tata kelola a"ministrasi "an

pelaporan

59M*"H SKP-PR"KTK :

E'. La%oran K!ner4a Pra#!# B!dan( Ind$r! )Farma$!, Ko$me!#, OT, Ma#m!n*

Ba(!an Pen(aa$an M)%.



(1 elakukan u3i laboratorium "an 2ali"asi

meto"a analisa

,1 elakukan u3i stabilitas

1 elakukan #ara Berlaboratorium ,ang

Baik

1 elakukan Inspeksi *iri

/1 elakukan Penanganan Keluhan

Konsumen! -bat Kembalian *an

Penarikan -bat (a"i

21 elakukan Kalibrasi! Kuali&kasi "an



8/27

%ali"asi

31 elakukan KK "an K5 67S0

41 elakukan Pen+usunan *ata

Pen"ukung ntuk 'egistrasi

59M*"H SKP-PR"KTK :

Ba(!anPema$!an M

)%.



(1 elakukan pen+eli"ikan kegagalan!

pen+impangan bets! prose"ur

pengolahan "an pengemasan ulang

,1 elakukan 'an1ang Bangun )asilitas

*an Serti&kasi #P-B/#P-TB/#PKB


1 elakukan Penanganan Keluhan


Penarikan -bat (a"i/1 elakukan Penilaian Pemasok

21 elakukan Pengelolaan Pengen"alian

*okumen

59M*"H SKP-PR"KTK :

Ba(!anProd#$!

)%.



(1 emahami *esain )ormula

,1 elakukan Penanganan Bahan/aterial

1 elakukan Proses Pembuatan -bat

1 elakukan KK "an K5 67S0

/1 elakukan 'an1ang Bangun )asilitas

*an Serti&kasi #P-B/#P-TB/#PKB


31 elakukan Kalibrasi! Kuali&kasi "an

%ali"asi

41 elakukan Pengen"alian Perubahan

59M*"H SKP-PR"KTK :

Ba(!an Penel!!an dan Pen(em2an(an Prod#)%.



(1 emahami )ormulasi

,1 emahami Teknologi )armasi

1 elakukan Pengembangan Bahan

Kemas

1elakukan Pen+usunan *ata

Pen"ukung ntuk 'egistrasi

59M*"H SKP-PR"KTK :

Ba(!an Mana(emen Per$ed!aan

)%.



Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er :


9/27

(1elakukan Penga"aan Bahan! Barang

ntuk Pro"uksi

,1elakukan Pengelolaan 8u"ang "an

Pengelolaan Pen+impanan

1elakukan Pro"u1tion Planning An"

In2entor+ #ontrol

59M*"H SKP-PR"KTK :

Ba(!an Re(laor and Prod; In"orma!on

)%.



(1elakukan Proses Penilaian/'egistrasi

Pro"uk

,1enerapkan! ensosialisasikan!

en+usun Peraturan *an Ketentuan

1 elakukan Proses Serti&kasi

1elakukan Informasi Pro"uk Kepa"a

Kla+an/1

elakukan Proses Permohonan I9in *an

elakukan Pelaporan 7asil 3i Klinik

21 elakukan Pelaporan 6S-

31

elakukan Penanganan Keluhan


Penarikan -bat (a"i

59M*"H SKP-PR"KTK :

F< La%oran K!ner4a Pem2ela4aran

No. Nomor Ser!"!#a1mla0

SKPPener2! Ser!"!#a

(.

,.

.

.

/.

2.

3.

4.

7.

(8.

((.

(,.

(.

(.

(/.

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er =


10/27

59M*"H SKP-P@M&@*"5"R") :

G< La%oran K!ner4a Pen(a2d!an

No. Nomor Ser!"!#a

1mla0 SKP

Pener2! Ser!"!#aAal Kon$anaKon>er$!

A#0!r

(.

,.

.

.

/.

2.

3.

4.

7.

(8.

59M*"H SKP-P@)C"&D") :

H< La%oran K!ner4a P2l!#a$! Ilm!a0/Po%ler dan/aa K!ner4a Pen(em2an(an Ilm

No. Nomor Ser!"!#a

1mla0 SKP

Pener2! Ser!"!#aAal

Kon$anaKon>er$!

A#0!r

(.

,.

.

.

/.

2.

3.

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er 7?


11/27

4.

7.

(8.

59M*"H SKP-P9&*K"S$P@)C@M&")C") :

Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN IRI )RP*

)ama : .............................................................)%. "ngg%ta " : ..............................................................

Tahun ke : ( $ , $ $ $ /

7. Ren;ana Pen(em2an(an !r! dalam K!ner4a Pro"e$!onal

Ren


12/27

1.

'. Ren;ana Pen(em2an(an !r! dalam K!ner4a Pen(a2d!an

Ren


13/27

DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR#

Nomor Ko"e

'esep/Skrining

: ......................................................

.............

Tanggal : ...........................

.......

S%rining ) Asal-0s0l Rese2# Fa%&a. *ari *okter : ................................... %ali" In2ali" eragukan;. Alamat "okter : ................................... %ali"! 1lear In2ali" eragukan5. SIP *okter : ................................... %ali" In2ali" eragukan

asih berlaku Ka"aluarsa4. T" tgn/Paraf "okter : ................................... %ali" In2ali" eragukan. mur Pasien : ................................... %ali" In2ali" eragukan?. (enis kelamin : @akilaki / Perempuan -K6. Berat Ba"an tuliskan0 : ................................... %ali" In2ali" eragukanC. Tinggi Ba"an

tuliskan0

: ................................... %ali" In2ali" eragukan

. Alamat (elas tuliskan0 : ........................................................................................................................ Bar0

pindahkan ke P$R0

Ke20&0san A2o&e%er $olos Tola%

S%rining + Oba&-oba& 3ang "imin&a#

)*! Nama "agang Nama Generi% B&%!

Se"iaan

Ke%0a&

anDosis

J0ml

a1

Dosis

Tera2i

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er 7'


14/27

S%rining 4 S2esi5%asi Permin&aan# Fa%&a Permin&aan5. Permintaan #ara Pakai -bat4. Permintaan Aturan Pakai -bat. Kesesuaian bentuk se"iaan "an stabilitas obat Sesuai Ti"ak sesuai?. Kesesuaian antara potensi "an "osis Sesuai Ti"ak sesuai. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel;C. #ara Pakai -bat Benar Ti"ak benar;. Aturan Pakai -bat "an @ama Pemberian Benar Ti"ak benar

Si%a2 A2o&e%er Hasil %om0ni%asi;;. Kon&rmasi ke "okter ,a! Perlu;5. Komunikasi ke pasien ,a! perlu

Ke20&0san A2o&e%er $an(0& Di&0n"a Di&ola%

S%rining 7 Analisis Per&imbangan Klinis# San"ing%an "engan PR Pasien 2a"a %0n(0ngan*

sebel0mn3a;4. A"an+a ria+at alergi pa"a pasien A"a Ti"ak a"a;


15/27

umum#

Ri9a3a& Pengoba&an :Tanggal Diberi%an Oba& Do%&er 2en0lis R/ Re! S%rining R/ In"i%asi catatan

khusus#

Ri9a3a& 8o23 Rese2 :Tanggal Diberi%an Oba& Do%&er 2en0lis R/ Re! S%rining R/ In"i%asi catatan

khusus#

Ri9a3a& Konseling :Tanggal Targe&/To2i% DRP 8a2aian; r


16/27

BAB I

BERKAS-BERKAS PORTOFOLIO PEMBELA1ARAN

A. UMUM

Tujuan dari d%kumentasi #erkas-#erkas p%rt%f%li% pem#elajaran adalah untuk memahami dan

mengha'ati Standar K%mpetensi "p%teker nd%nesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian

'ang menjadi f%kus "p%teker. Tidak semua aspek dalam k%mp%nen+ unit dan elemen

k%mpetensi harus dipelajari. Se


17/27

Data pri#adi "p%teker men


18/27


19/27

(ika TIDAK"an Sebagian Ter1apai! mengapa An"a ti"ak/ kurang

"apat men1apai tu3uan pembela3aran tersebutD

(ika TIDAK "an Sebagian Ter1apai! apa +ang akan An"a lakukan

berikutn+aD

'. Ber#a$ Ke!(a Re#a%!la$! Poro"ol!o A%oe#er

*em#ar ini #erisi resume sian P%rt%f%li% Pem#elajaran 'ang telah "nda lakukan pada

#erkas kedua di atas. Tuliskanlah k%de unit k%mpetensi 0, digit1 dan elemen-elemen

k%mpetensi 'ang telah "nda pelajari dengan #aik.

Lampiran ( +

BERKAS PORTOFO$IOPEBE$AJARAN APOTEKER

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er 7=


20/27

Nama : ..

Nomor Anggota: ..

Da&a Priba"i

Nama : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Nomor Anggota : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Tempat/tanggal lahir : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Status : enikah/Belum enikah $

Agama : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Alamat tempat tinggal : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er &?

Ber%as ini berisi :1. Data pribadi pengisi porto"olio2. )embar isian porto"olio pembela*aran

Apoteker5. Reka it(lasi orto"olio A oteker


21/27

Alamat surat men+uratG : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Alamat email : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

No Telp/7an"phone : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Ri9a3a& Pen"i"i%an Formal:

Ta10nS&ra&a/

ProesiIns&i&0si Pen"i"i%an

Pengalaman A%a"emis:

Peng1argaan "an Pen


22/27

Ta10n$o%a%ar3a/seminar/2ela

&i1an

$embaga

Pen3e"ia

Ke&eram2ilan a&a0 ilm0

2enge&a10an 3ang

"i"a2a&

P0bli%asi "alam Konerensi

Ta10n Konerensi$embaga

Pen3elenggara

J0"0l 2resen&asi

Pengalaman sebagai Pembi


23/27

Perio"e

Ker(aNama Ins&ansi Posisi

$EBAR PORTOFO$IO PEBE$AJARAN

Nama Apoteker : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Tempat Praktik : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Tanggal Pembela3aran : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Topik nit0 kompetensi +ang "ipela3ari :

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFkode0

6lemen Kompetensi +ang ingin "i1apai : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

kode0

+t(liskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker !ndonesia,

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er &'

No.rut Portofolio


24/27

PERTAN>AAN REF$EKSI:. Ketrampilan atau pengetahuan apa +ang ingin An"a pela3ariD

;. engapa tertarik mempela3ari hal tersebutD

TAHAP PERSIAPAN:

. Berapa lama tu3uan pembela3aran tersebut "iharapkan ter1apaiD FFFFFFFFFFF3am / hari$0coret &ang tidak perl(

;. Seberapa penting topik tersebut men"ukung peker3aan An"aD +lihat halamanberik(tn&a,

8unakan tabel berikut ini untuk membantu mengi"enti&kasi tingkat

kepentingan topik tersebutE Berilah tanda silang pada kolom &ang ses(ai (nt(k

setiap pern&ataan dalam tabel berik(t ini0

T0(0an

Pembela(aran

Ti"a%

2en&ing

samase%a

li

K0rang

Pen&ing

80%02

Pen&ingPen&ing

Sanga&

2en&ing

SK-' : C ; 5 4

Pengembangan

"iriKepentingan

pelanggan "alam

la+ananKema3uan se3aat

apoteker

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er &+


25/27

Kema3uan institusi

tempat ker3a

5. Pilihan pembela3aran apa +ang akan An"a usahakan untuk men1apai tu3uanpembela3aran tersebutD$isaln&a bela*ar mandiri/ mengik(ti seminar' s&mposi(m ilmiah' kon"erensi/ mengik(ti

pelatihan. Anda dapat mengg(nakan lebih dari 1 metode pembela*aran (nt(k mencapai

t(*(an pembela*aran terseb(t.

8unakan tabel berikut untuk membantu menganalisis meto"e pembela3aran

+ang An"a pilihE

Pili1a

nDes%ri2si A%&i=i&as Ke0n&0ngan Ker0gian

Kegia&an

&er2ili1 ?#.

;.

5.

4.

TAHAP PE$AKSANAAN:

Ketrampilan atau pengetahuan apa +ang telah An"a "apatkan selama prosespembela3aran tersebutD+rincian in"ormasin&a dapat dilan*(tkan pada lembar kertas&ang terpisah bila tempat &ang tersedia k(rang menc(k(pi,

TAHAP E.A$@ASI:. Apakah hasil pembela3aran +ang An"a "apatkan su"ah sesuai seperti +ang

"iharapkanD

H,A HTI*AK

;. (ika ,A!seberapa besar pen1apaian An"aD

HSe2en01n3aTer1apai HSebagianTer1apai

5. (ika ,A! berikan beberapa


26/27

4. (ika ,A! manaa&apa +ang akan An"a berikan pa"a tempat praktikD

. (ika TIDAK"an SebagianTer1apai! apa +ang akan An"a lakukan berikutn+aD

H Ti"ak a"a! sa+a merasa su"ah 1ukup.

H engka3i kembali proses +ang su"ah sa+a lakukan "an men1aripen+ebab kegagalan.

H en1ari topik baru untuk "ipela3ari.$ Perkegiatan

REKAPIT@$ASI PORTOFO$IO8a&a&an : SKA! 0 Standar Kompetensi Apoteker !ndonesia 211 +)ampiran ,

No!

@r0&

Ko"e @ni&

Kom2e&ensi

SKAI#

To2i% 3ang Di2ela(ariTanggal

0lai

Tanggal

Selesai

.

;.

Pedoman Re-Ser!"!#a$! Kom%een$! A%oe#er &8


27/27

No!

@r0&

Ko"e @ni&

Kom2e&ensi

SKAI#

To2i% 3ang Di2ela(ariTanggal

0lai

Tanggal

Selesai

5.

4.

.

?.

.

C.

.

;.

5.

4.

.

?.

)an*(tkan ses(ai keperl(an

Documents

Borang Untuk Resertifikasi 150 Skp