Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS Y EXPOSICIÓN DE LA DECLARACIÓN EMPRESARIAL(rellene los espacios o marque con una cruz según proceda)
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI-NIE-TIE:
2- Riesgo por Agentes:
2.1.1. RIESGO POR AGENTES FÍSICOS:
RUIDO:
NO:SI:
SI: NO:
SI: NO:
Intensidad: dB (A). Tiempo de exposición: (horas). Nivel pico máximo de exposición: dB (C).
VIBRACIONES:
Exposición diaria de cuerpo entero: m/s2
TEMPERATURAS EXTREMAS:
Trabajos sedentarios: ºC (horas).Tiempo de exposición:
Trabajos NO sedentarios: ºC (horas).Tiempo de exposición:
RADIACIONES IONIZANTES:
NO:SI:
NO:SI:
NO:SI:
SI: NO:
SI: NO:
NO:SI:
SI: NO:
NO:SI:
SI: NO:
mSv/añoDosis efectiva:
RADIACIONES NO IONIZANTES:
ATMOSFERAS DE SOBREPRESIÓN ELEVADO E INGRAVIDEZ:
2.1.2. RIESGO POR AGENTES QUÍMICOS:
- Enumerar sustancia/s tóxica/s:
- Tipo de exposición: Inhalatoria: Dérmica: Digestiva:
2.1.3. RIESGO POR AGENTES BIOLÓGICOS:
- Enumerar agente/s biológico/s:
- Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Grupo 4:
2.2- Riesgo por Condiciones de Trabajo:
2.2.1. TRABAJOS EN MINAS SUBTERRÁNEAS:
2.2.2. CARGA FÍSICA Y RIESGO POSTURAL:
- Manejo repetitivo de pesos, arrastre y empuje: KgCargas Veces/día:
- Subir / bajar escaleras repetitivo: - Veces / turno:
- Subir escaleras de mano:
- Flexionar tronco y trabajos en cuclillas: - Porcentaje % de la jornada.
- Bipedestación mantenida: - Horas/ jornada:
- Minutos / hora:- Bipedestación intermitente:
2.2.3. NOCTURNIDAD - TRABAJO A TURNOS:
- Días al mes con trabajo nocturno: - Horario de trabajo nocturno:
- Fecha último turno con trabajo nocturno:
- Fecha próximo turno con trabajo nocturno:
- Trabajo en solitario:PRDO108
DNI-NIE-TIE:NOMBRE Y APELLIDOS:
PRDO108
2.3- Otros riesgos no especificados en los apartados anteriores:
Este documento podrá ser utilizado ante la Inspección de Trabajo y Seguridad Social a efectos de emitir el informe previsto en losartículos 39.6 y 47. 6 del RD 295/2009, de 6 de marzo, en caso de existencia de posibles contradicciones o indicios de connivencia parala obtención de la prestación. En este supuesto, el plazo para resolver se suspenderá durante un periodo máximo de quince días.
, a de de 20
Firma y sello de la empresa