1/30/2009

1

Trigger ToolTrigger Toolเครองมอเพอคนหาและเรยนร เครองมอเพอคนหาและเรยนร เครองมอเพอคนหาและเรยนร เครองมอเพอคนหาและเรยนร

จาก จาก Adverse Event Adverse Event

นพ.อนวฒน ศภชตกล

1

ผอานวยการสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ธนวาคม 2551

เมอเกดปญหา สงแรกคอจดการเปนรายๆ

เหตการณ

แกปญหาเฉพาะหนา

วเคราะหRoot causes

ป

2

ปองกนปญหา

1/30/2009

2

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

จากการแกปญหาสการปองกน

เหตการณ วเคราะหระบบ

แกปญหาเฉพาะหนา

วเคราะหRoot cause

เปาหมาย/ตวชวดของระบบ

องคประกอบของระบบ

ออกแบบระบบงานทด Plan

Aim/Measure

3

ปองกนปญหา สอสาร/ฝกอบรม/

ปฏบต/ควบคมกากบ/ทบทวน/เรยนร

Plan

Do-Check

ปรบปรงระบบAct

ยงพบ Adverse Event (AE) มาก ยงเปนโอกาสพฒนาระบบใหรดกมมากขน

จะคนพบ AE ใหครอบคลมมากขนไดอยางไร

4

1/30/2009

3

การใชประโยชนจากเวชระเบยน

เวชระเบยนคอแหลงขอมลความเสยงทางคลนกทสาคญแตเรายงใชนอยเกนไป

เพมความครอบคลมของการสกดขอมลลดความลกของการทบทวนในแตละราย

กลยทธเพอขดขมทรพยมาใชประโยชน

เชอมโยงการทบทวนสการปรบปรงคานวณอตราเหตการณไมพงประสงคตามความรนแรง

การประชม HA National Forum ครงท 8 พ.ศ.2550

ความหมายของ Trigger

ตวกระตน ปตวจดประกาย

ตวสงสญญาณสงบอกเหต

6

ตวอยางทคนเคย:เมอแพทยสงหยดยาและสงยาแกแพ ทาใหเภสชกรสงสยวาผปวยอาจจะแพยา

1/30/2009

4

หมายถง ลกษณะ กระบวนการ เหตการณ หรอผลลพธบางประการทสามารถคนหาหรอมองเหนไดงาย และมความสมพนธกบโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค (AE) ในการดแลผปวย

Trigger

เหตการณไมพงประสงค (AE) ในการดแลผปวยพรพ.แนะนาใหใช trigger เปนเครองมอในการคดกรองเวชระเบยนมาทบทวน เพอเพมโอกาสทจะพบ AE ไดมากขนเปาหมายการใชเครองมอนในระยะแรก มงทการเรยนรลกษณะการเกดเหตการณไมพงประสงคเพอนาไปปรบปรงระบบ มากกวาทจะพยายาม ไ ป ใ ไ โ

7

คานวณคาอตราการเกดเหตการณไมพงประสงคใหถกตอง แตกไมละโอกาสทจะรบรขอมลเชงปรมาณดงกลาวและพยายามพฒนาใหมความนาเชอถอมากยงขน

Medical Record Review

A t Pl i I l t ti E l tiE t Di h

Trigger Tool Trigger Tool คอกจกรรมทบทวนทบรณาการคอกจกรรมทบทวนทบรณาการการทบทวนในบนไดขนท การทบทวนในบนไดขนท 1 1 เขามาหลายเรองเขามาหลายเรอง

Assessment Planning Implementation EvaluationEntry Discharge

Bedside Review

Care & RiskCommunication

Other Reviews

Customer Complaint ReviewAdverse Event/Risk Management System

8

Continuity & D/C plan Team workHRDEnvironment & Equipment

dve se ve t/ s a age e t SysteCompetency Management System / Referral SystemInfection ControlDrug Management SystemResource Utilization ReviewEvidence-based reviewKPI Review

1/30/2009

5

ความเปนมาและเหตผลของ Trigger Tool

9

ความเปนมาของ Trigger Tool

IHI สนใจทจะหาวธวดระดบการเกด AE และพบวาการรายงานอบตการณครอบคลมเพยง 10-20% ของ error และไมคอยเกดอนตรายกบผปวย

10

Traditional efforts to detect adverse events have focused on voluntary reporting and tracking oferrors. However, public health researchers have established that only 10 to 20 percent of errors areever reported and, of those, 90 to 95 percent cause no harm to patients. Hospitals need a moreeffective way to identify events that do cause harm to patients in order to quantify the degree andseverity of harm, and to select and test changes to reduce harm.

1/30/2009

6

ความเปนมาของ Trigger Tool

IHI ไดพฒนา Global Trigger Tool ขนเพอคนหา AE และวดอตราการเกด AE ตอเนองเพอตดตามการเปลยนแปลงทเกดขน โดย

The IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events provides an easy-to-use method foraccurately identifying adverse events (harm) and measuring the rate of adverse events over time.Tracking adverse events over time is a useful way to tell if changes being made are improving thesafety of the care processes. The Trigger Tool methodology includes a retrospective review of a

การทบทวนเวชระเบยนทสมขนมา และใช trigger ชวยในการคนหาภายใตเวลาทจากด

11

y p gg gy prandom sample of patient records using “triggers” (or clues) to identify possible adverse events.Many hospitals have used this tool to identify adverse events, to measure the level of harm fromeach adverse event, and to identify areas for improvement in their organizations. It is important tonote, however, that the IHI Global Trigger Tool is not meant to identify every single adverse eventin a patient record. The recommended time limitation for review and the random selection ofrecords are designed to produce a sampling approach that is sufficient for the design of safety workin the hospital.

Background: History

1974 เรมมการนา trigger มาใชคนหา AE จากเวชระเบยน1999 IHI นามาใชคนหา ADE และตอมาขยายไปส AE ดานอนๆ

Conventional attempts to quantify adverse events have included voluntary incident reports,retrospective or concurrent record reviews (sometimes supplemented by “bedside”surveillance), and abstraction of events from observational databases. The concept of a“trigger” (or clue) to identify adverse events in the medical record was introduced by Jickin 1974. Classen refined and automated the approach by using electronic triggers with anintegrated hospital information system to identify patient records and review the same

1999 IHI นามาใชคนหา ADE และตอมาขยายไปส AE ดานอนๆ

12

records for adverse events. The use of triggers with manual record reviews was initiallydeveloped by the Institute for Healthcare Improvement (IHI) in 1999 to identify onlyadverse medication events; adaptation of the methodology for other areas of the hospital,such as intensive care, followed. Recent publications describe the use and development ofthe Trigger Tool. Subsequently, IHI developed the IHI Global Trigger Tool for MeasuringAdverse Events to identify adverse events, with some exclusions, throughout the hospital.

1/30/2009

7

Harm & Errorการวดระดบของการเกด harm มความสาคญharm เปน clear clinical outcome ทาใหทกฝายมาทบทวนปจจยเชงระบบ

ป ป

The overall goal of improved safety in health care is to reduce patient injury or harm, whichunderscores the importance of distinguishing between errors and harm. Although detectionand analysis of errors is important in understanding failure-prone aspects of health caredelivery systems and designing strategies to prevent and mitigate these failures, there isspecial value in quantifying actual harm. Medical errors are failures in processes of care and,while they have the potential to be harmful, numerous reports have shown they are oftennot linked to the injury of the patient. Because events of harm are clear clinical outcomes,

การมงเนนเหตการณทสงผลตอผปวยสรางวฒนธรรมความปลอดภยดกวา

13

j y p ,they are particularly likely to engage both clinicians and administrators in a thoroughreview of the system factors that led to the adverse event, with a clear focus on improvingpatient outcomes. By concentrating on the events actually experienced by patients, ahospital can begin to foster a culture of safety that shifts from individual blame for errorsto comprehensive system redesign that reduces patient suffering. To address the clear needto quantify adverse patient outcomes, the IHI Global Trigger Tool focuses on theidentification of harm or injury to the patient.

• มงเนนทระบบมากขน • ความผดพลงเปนจด

Harm & Error

Harm Error

• มงเนนทระบบมากขน

• มองไปทผลทไมพงประสงคทงหมด

• ความผดพลงเปนจดศนยกลางของการพดคยและหาคาตอบ

• มแนวโนมจะมงไปทผลลพธทรสกวาจะเกยวกบความผดพลง ละเลยเหตการณอนๆ

14

• ทาใหการวดงายขน• มงเนนท harm และความผดพลงทนาไปส harm

• ตองใช judgment• มกสรปวาคนเปนตนเหตของความผดพลง

1/30/2009

8

Adverse Event & Error

Error (ความผดพลง) มงเนนทกระบวนการ เนนวาเปนสงทปองกนไดAdverse Event (เหตการณทไมพงประสงค) มงเนนการระบอนตราย

ทเกดขนกบผปวย เปนการมงเนนทผลลพธทเกดขนกบผปวย เปนการมงเนนทผลลพธ

Error

AdverseEvent

AE จานวนมากไมถกรายงาน

รายงาน error จานวนมาก

15

Event

ภาพนอธบายเฉพาะเรองของการรายงานเทานน ไมควรนาไปใชอธบายความสมพนธระหวาง error กบ AE

ไมเกด AE

Adverse Event & Error

Error

AdverseEvent

รายงานอบตการณ

ไมมการรายงาน

การคนหา AE ไมอาจพงการรายงานเพยงอยางเดยวภาพนอาจแสดงความสมพนธระหวาง AE กบ error รวมดวย

1/30/2009

9

Adverse Event / ErrorNon Compliance

Review Report

QI Comprehensive Framework

จดเรมทเปนไปได

ทบทวนคณภาพ อบตการณ

ตดตามตวชวด

Risk/Failure Mode/

Challenge/

Aim/Purpose/

G

KPI Monitor Self Assessment

Design

Action Learn

Improve

วเคราะหเปาหมาย

Process

Disease/System

Challenge/Customer need/

ContextGoal

Objective/

g p

Process PerformancePurposeวเคราะหกระบวนการ

คาจากดความ

18

1/30/2009

10

Definition of Adverse Events

Any effort to identify harm requires a clear definition of an adverse event. The World Health Organization (WHO) Collaborating Centers for International Drug Monitoring defines an adverse drug event as follows:

เรมตนดวย WHO กาหนดความหมายของ ADE

“Noxious and unintended and occurs at doses used in man for prophylaxis, diagnosis, therapy, or modification of physiologic functions.”

IHI ขยายใหครอบคลมเหตอนตรายหรอเหตการณไมพงประสงคทเกยวของกบ medical care ทงหมด

19

The IHI Global Trigger Tool includes these types of events, but goes beyond medicationsto include any noxious or unintended event occurring in association with medical care.In the IHI Global Trigger Tool, the definition used for harm is as follows: Unintended physical injury resulting from or contributed to by medical care that requires additional monitoring, treatment or hospitalization, or that results in death.

Harm from nature of diseaseIncident

WHO Patient Safety Glossary

Hazard= สถานการณ/การกระทาทนามาส Risk หรอเพม Risk

Error

Incident without Harm (Near Miss) Harm=physical or

functional impairment, includes disease, injury, suffering, disability and

death

Incident & Harm

(AE)

ทนามาส Risk หรอเพม Risk

20WHO International Classification for Patient Safety (ICPS) 2007

An adverse event is an incident which results in harm to a patient. Harm implies impairment of structure or function of the body and/or any deleterious effect arising therefrom. Harm includes disease, injury, suffering, disability and death and may thus be physical, social or psychological. A near miss is an incident that did not cause harm (also known as a close call).

1/30/2009

11

IHI: การบาดเจบทางรางกายโดยไมไดตงใจ เปนผลมาจากการดแลรกษา สงผลใหตองมการเฝาระวง รกษา หรอนอน รพ.เพมขน หรอทาใหเสยชวต

ใ

เหตการณไมพงประสงค

WHO: เหตการณทกอใหเกดอนตรายตอผปวย เกดความสญเสยทางรางกายหรอการทาหนาท ซงอาจจะเปนการเสยชวต การเจบปวย การบาดเจบ ความทกขทรมาน ความพการ ทางรางกาย สงคม หรอจตใจกไดThai HA: การบาดเจบ อนตราย หรอภาวะแทรกซอนทเปนผลจากการดแลรกษา มใชกระบวนการตามธรรมชาตของโรค สงผลใหผปวยเสยชวต หรอ โ ใ

21

ตองนอนโรงพยาบาลนานขน หรออวยวะในรางกายตองสญเสยการทาหนาท การดแลรกษาในทน ครอบคลมทงการปฏบตงานของผใหบรการแตละคน ระบบและกระบวนการทเกยวของ ครอบคลมทงการทไมสามารถใหการวนจฉยหรอรกษาได และการวนจฉยหรอรกษาทไมถกตอง หรอไมเปนไปอยางทควรจะเปน

Commission versus Omission

IHI จะเนน AE ทเกดจากการกระทาทไมถกตอง ไมเหมาะสม และไมเนน AE ทเกดจากการละเวนการกระทาตามการดแลทควรจะเปนThai HA ครอบคลม AE ทงจาก error of commission และ error of

The IHI Global Trigger Tool focuses on and includes only those adverse events relatedto the active delivery of care (commission) and excludes, as much as possible, issues relatedto substandard care (omission). While adverse events due to omission of evidence-basedtreatments commonly occur and should be a focus in quality improvement efforts, they arenot the focus of measurement with the IHI Global Trigger Tool. For example, a patient notappropriately treated for hypertension who subsequently experienced a stroke certainly has

Thai HA ครอบคลม AE ทงจาก error of commission และ error of omission

22

appropriately treated for hypertension who subsequently experienced a stroke certainly hashad a medical catastrophe related to poor care, but would not be considered to havesuffered an adverse event using the IHI Global Trigger Tool definition because the event isrelated to omission of evidence-based care. However, a patient to whom anticoagulants wereadministered who subsequently suffered a stroke from an intra-cerebral bleed would beconsidered to have suffered an adverse event with the IHI Global Trigger Tool because theuse of the anticoagulant (commission) caused the event.

1/30/2009

12

Preventability

เมอเกด AE ขน นนหมายความวาเกดอนตรายตอผปวยไมตองพยายามพจารณาวา AE นนสามารถปองกนไดหรอไม

ป ป ใ

The IHI Global Trigger Tool includes all adverse events, whether preventable or not. Thereshould be no attempt by the reviewers to determine preventability unless it is done outside

เพราะจะเพมความแปรปรวนในการเกบขอมลเนองจากวาการทไมสามารถปองกนไดในวนน อาจจะสามารถปองกนไดในวนขางหนา

23

should be no attempt by the reviewers to determine preventability unless it is done outsideof the IHI Global Trigger Tool. If an adverse event occurred it is, by definition, harm. Onecould argue that today’s “unpreventable events” are only an innovation away from beingpreventable. The IHI Global Trigger Tool is designed to be a method for measuring harmover time. If the definition of included events constantly changed depending on what waspreventable, the measure over time would become meaningless.

Severity Ratings

IHI ประยกตใช NCC MERP Index ในการระบความรนแรงของ AEการเกดอนตรายตอผปวยเกดขนตงแตระดบ E ขนไป

The IHI Global Trigger Tool adapts the National Coordinating Council for MedicationError Reporting and Prevention (NCC MERP) Index for Categorizing Errors. Although originally developed for categorizing medication errors, these definitions can beeasily applied to any type of error or adverse event.The IHI Global Trigger Tool counts only adverse events: harm to the patient (as definedabove), whether or not the result of an error. Accordingly, the tool excludes the following

t i i th NCC MERP I d b th t i d ib di ti

การเกดอนตรายตอผปวยเกดขนตงแตระดบ E ขนไป

24

categories in the NCC MERP Index because these categories describe medication errorsthat do not cause harm: A, B, C, D.This tool includes categories E, F, G, H, and I of the NCC MERP Index because thesecategories describe errors that do cause harm. (Note that NCC MERP’s “An error thatcontributed to or resulted in…” has been deleted because this tool is designed to findharm, whether or not it was the result of an error.)

1/30/2009

13

อนตราย (Harm) หมายถง การสญเสยโครงสรางหรอการสญเสยการทาหนาทของรางกายหรอจตใจ ซงอาจเปนการสญเสยชวคราวหรอถาวรกได

ระดบอนตรายตาม NCC MERP Index

ระดบของอนตราย

ระดบอนตรายตาม NCC MERP Index E: อนตรายชวคราวตอผปวยซงตองใหการบาบดรกษาF: อนตรายชวคราวตอผปวยซงตองรกษาในโรงพยาบาลหรอทาใหนอน

โรงพยาบาลนานขนG: อนตรายถาวรตอผปวยH: ตองรบการบาบดรกษาเพอชวยชวต

25

I: ผปวยเสยชวตCategory E: Temporary harm to the patient and required interventionCategory F: Temporary harm to the patient and required initial or prolonged hospitalizationCategory G: Permanent patient harmCategory H: Intervention required to sustain lifeCategory I: Patient death

Harm from nature of diseaseIncident

WHO Patient Safety Glossary

Hazard= สถานการณ/การกระทาทนามาส Risk หรอเพม Risk

Error

Incident without Harm (Near Miss) Harm=physical or

functional impairment, includes disease, injury, suffering, disability and

death

Incident & Harm

(AE)B

C-D

Risk= ความนาจะเปนทจะเกด incident

ทนามาส Risk หรอเพม Risk

Contributing Factor(external, organizational,

staff, patient)

A

1/30/2009

14

วธการใช Trigger Tool เพอการทบทวนเวชระเบยน

27

IHI Trigger Tool

Random Charts

TriggerReviewed Hospital Days

จานวนวนนอน รพ.รวมของผปวยทนาเวชระเบยนมาทบทวน

+ TriggerIdentified

Portion of Chart Reviewed

EndReview

AE / 1000 Days

N

Y

สมเวชระเบยนแลวใช trigger กรอง

28

AEIdentified

EndReview

Harm CategoryAssigned

N

Y

เนนการวดอตราการเกด AEมโอกาสเรยนร AE นอย

1/30/2009

15

Thai HA Trigger Tool

Select High Risk

Charts

TriggerReviewed

ใช trigger เปนเกณฑเลอกเวชระเบยนวเคราะหใหไดวาม adverse event หรอไมไมจาเปนตองใหผเกยวของกบ case มารวมเชอมโยง adverse event กบระบบทเกยวของ

Portion of

Chart Reviewed

AE End

Total Hospital Days

Anes complication BloodCritical CareDrug (ADE)ER revisitGrievant/complaintInfection (NI & ?NI)LabMed Rec

อตรา AE ทคานวณไดจะตากวาความจรง

จานวนวนนอน รพ.รวมของผปวยทกรายในชวงเวลาทศกษา

29

AEIdentified

EndReview AE / 1000 Days

N

Y

(death, readmit, complication)Nurse supervisionObstetricsReport (incident)Surgical careTransfer

Harm CategoryAssigned

1. กาหนดชวงเวลาของการวเคราะหขอมล เชน 2 สปดาห หรอ 1 เดอน ซงควรจะมการทาอยางตอเนองอยางนอยทก 3 เดอน

2 กาหนดแหลงขอมลและ trigger หรอเกณฑคดกรองทจะคนหา high risk chart

ขนตอนในการดาเนนการ

2. กาหนดแหลงขอมลและ trigger หรอเกณฑคดกรองทจะคนหา high risk chart3. นา high risk chart มาทบทวนเพอพจารณาวามเหตการณทไมพงประสงค

หรอไม อนตรายทเกดขนกบผปวยอยในระดบใด4. วเคราะหขนตอนทมโอกาสเปลยนแปลงการตดสนใจหรอการกระทา 5. สอสารผลการทบทวนไปยงทมทเกยวของเพอปรบปรงระบบงานโดยใชแนวคด

Human Factors Engineering

30

6. สรปลกษณะการเกดเหตการณทไมพงประสงคเพอใชประโยชนในการสรางความตระหนกและการพฒนาบคลากร

7. วเคราะหขอมลเพอคานวณอตราการเกดเหตการณทไมพงประสงคตอพนวนนอน และวเคราะหระดบความรนแรงของการเกดเหตการณทไมพงประสงค

1/30/2009

16

• ใชแหลงขอมลทหลากหลาย เพอใหสามารถบงชเวชระเบยนทมโอกาสเกด AE ไดครอบคลมทสด ไป ฝ ใ ป

แหลงขอมลและเกณฑคดกรอง

• นาเกณฑคดกรองไปจดระบบเฝาระวงในจดทเปนแหลงกาเนดขอมล ชวยใหสามารถบงชผปวยทเขาเกณฑไดงายขน

• พฒนาไปสการใช trigger เพอเฝาระวงและแกปญหาผปวยในทนท

• ทาความเขาใจทมาของ trigger แตละตวจะทาใหทราบวาจะมอง

31

หาอะไรในเวชระเบยน • การตรวจนาตาลในเลอดจานวนมากกระทาทหอผปวยโดยมได

สงไปทหองปฏบตการ จงสมควรทจะมการพฒนาระบบเฝาระวงภาวะนาตาลในเลอดตาในหอผปวยควบคไปดวย

แหลงขอมล รหส ตวสงสญญาณ (Trigger)ระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสก

A1 ผปวยทประสบภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสกซงมความรนแรงตงแต E ขนไปA2 ผปวยทมการเปลยนแปลงวธการระงบความรสกระหวางผาตดA3 ผปวยทไดรบการใส ET t b ใน RR

Thai HA Trigger

ระงบความรสก(Anesthesia)

A3 ผปวยทไดรบการใส ET tube ใน RR

หองเลอด(Blood bank)

B1 ผปวยทไดรบ massive transfusionB2 ผปวยทมอาการหรอสงสยวาจะมการแพเลอด/สวนประกอบของเลอด

การดแลผปวยวกฤต(Critical Care)

C1 ผปวยทยายเขา ICU โดยไมไดวางแผนC2 ผปวยทม cardiac arrest หรอ pulmonary arrest และชวยชวตรอด

ระบบเฝาระวงการใชยา (Drug)

D1 ผปวยทม ADE หรอสงสยวาจะม ADE และมความรนแรงตงแต E ขนไป

32

(Drug)หองฉกเฉน(Emergency care)

E1 ผปวยทกลบมาตรวจซาท ER โดยมไดนดหมายภายใน 48 ชวโมง แลวไดรบการรบไวในโรงพยาบาล

ระบบรบคารองเรยน(Grievance)

G1 ผปวยทม (หรอเสยงตอ) การฟองรองหรอเปนคดความ

1/30/2009

17

แหลงขอมล รหส ตวสงสญญาณ (Trigger)ระบบเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล(Healthcare Associated Infection)

I1 ผปวยทไดรบการวนจฉยวามการตดเชอในโรงพยาบาลI2 ผปวยทสงสยวาจะมการตดเชอในโรงพยาบาล (เชน ไมสามารถยนยนการตดเชอได

เนองจากขอมลไมครบถวนตามเกณฑทจะวนจฉย HAI)I3 ผปวยจตเวชทไดรบยาปฏชวนะหลงจากนอนโรงพยาบาลไปแลว 48 ชวโมง

Thai HA Trigger

Infection) I3 ผปวยจตเวชทไดรบยาปฏชวนะหลงจากนอนโรงพยาบาลไปแลว 48 ชวโมงหองปฏบตการทางการแพทย (Lab)

L1 คา blood sugar < 50 หรอ > 500 mg/dl ยกเวนทารกแรกเกดL2 Hemoculture ใหผลบวกL3 PTT>100 sec, INR>6

ระบบเวชระเบยน(Medical Record)

M1 ผปวยทกลบมานอนโรงพยาบาลซาภายใน 28 วนโดยมไดวางแผน และดวยการวนจฉยโรคเดม

M2 ผปวยทเสยชวตในโรงพยาบาลM3 ผปวยทมการบนทกรหสโรค T81 89 ในชองภาวะแทรกซอน

33

M3 ผปวยทมการบนทกรหสโรค T81- 89 ในชองภาวะแทรกซอน รายงานพยาบาลเวรตรวจการ (Nurse)

N1 เหตการณไมพงประสงคทอาจมความรนแรงตงแตระดบ E ขนไป

ระบบเฝาระวงมารดาและทารกแรกเกด(Obstetrics)

O1 มารดาทมภาวะแทรกซอนระหวางการคลอด (เชน severe pre-eclampsia / eclampsia, PPH, obstructed labor, 3rd or 4th degree laceration)

O2 ทารกแรกเกดทม APGAR score < 7 ท 5 นาท

แหลงขอมล รหส ตวสงสญญาณ (Trigger)ระบบรายงานอบตการณ(Incident report)

R1 การพลดตกหกลมR2 แผลกดทบR3 ผปวยทมพฤตกรรมรนแรง เสยงตอการทารายตนเอง ผอน และสงของ หรอพยายามฆา

ตวตาย

Thai HA Trigger

ตวตายระบบเฝาระวงผปวยทไดรบการผาตด(Surgical care)

S1 ผปวยทเกดการบาดเจบตออวยวะระหวางผาตด หรอตองถกตดอวยวะ S2 ผปวยทไดรบการผาตดซาโดยมไดมการวางแผนS3 ผปวยทผลการตรวจทางพยาธวทยาเปนปกตหรอไมสอดคลองกบการวนจฉยโรคกอน

ผาตดS4 ผปวยทมภาวะ acute MI ระหวางผาตดหรอหลงผาตดS5 ผปวยทเขารบการผาตดนานเกนกวา 6 ชวโมงS6 ผปวยทไดรบการผาตดแตกตางไปจากทวางแผนไว

34

S7 ผปวยทสงสยวาม retained foreign bodyS8 ผปวยทตองรบไวใน ICU หลงการผาตดโดยไมไดวางแผน

ระบบสงตอ(Transfer)

T1 ผปวยในทไดรบการสงตอไปดแลในระดบทสงขนT2 ผปวยจตเวชทไดรบการสงตอไปดแลภาวะความเจบปวยทางกาย และ/หรอ เสยชวตหลง

การสงตอ

1/30/2009

18

เชอมโยงกบระบบทมพฒนาระบบทยงไมม

เพมความครอบคลมของการสกดขอมล

ระบบเวชระเบยนระบบเฝาระวงการใชยาพฒนาระบบทยงไมม

ระบบเฝาระวงในผปวยผาตดระบบเฝาระวงในมารดาและทารกแรกเกดหองปฏบตการทางการแพทยหองเลอด

ระบบเฝาระวงการใชยาระบบเฝาระวงการตดเชอระบบสงตอระบบรายงานอบตการณ ระบบการดแลผปวยวกฤต

35

ระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสกระบบรบคารองเรยนรายงานพยาบาลเวรตรวจการ

สาหรบเวชระเบยนของผปวยทมความซบซอน เชน นอนโรงพยาบาลนานกวา 7 วน ควรใหแพทยเปนผทบทวนตงแตตน สาหรบเวชระเบยนทวไป ควรพฒนาวชาชพทไมใชแพทยเปนผทบทวนในเบองตน และใหแพทยเปนผ

ผทบทวน

ยนยนเมอมขอสงสย

หากเปนไปได ควรใหผทบทวนทมประสบการณเปนผฝกใหแกผทบทวนมอใหม การทบทวนควบโดยทงผมประสบการณและมอใหมสาหรบเวชระเบยน 20 ฉบบแรกของมอใหม และชวยตอบขอสงสยตางๆ จะชวยใหเกดมาตรฐานในการทบทวนดขน

36

IHI: The review team should consist of, at a minimum, three people:1) Two record reviewers who have clinical backgrounds and knowledge about the contents and layout of the hospital’s record, as well as about how care is generally provided in the hospital. Hospitals using the IHI Global Trigger Tool have typically used nurses, pharmacists, and respiratory therapists on their review teams. Experienced nurses have been the best reviewers, but other combinations of team members can be used since each person brings unique expertise.2) A physician who does not review the records, but authenticates the consensus of the two record reviewers. The physician authenticates the findings of the adverse events and the rating of severity, and provides answers to questions the record reviewers have about findings in a specific record.

1/30/2009

19

IHI แนะนาใหสมเวชระเบยน 10 ฉบบทก 2 สปดาห เพอตดตามแนวโนมดวย control chart และใชเปนสวนหนงของการเรยนรคกบระบบการวดอบตการณและความผดพลงอนๆ มรายละเอยดของเกณฑการเลอกเวชระเบยน เชน จาหนายมากกวา 30 วน, สรป

ไ 24 ช ป 18 ป

จานวนเวชระเบยนทจะทบทวน

สมบรณ, รบไวนอนมากกวา 24 ชม., ผปวยอายมากกวา 18 ป นอกจากนนควรมขอมลการมา รพ. กอนและหลง index admission ประกอบการพจารณาเหตผลของการรบไว

The IHI Global Trigger Tool is designed for use with a sampling methodology that utilizes small samples over time. The recommendation is to sample 10 patient records from the entire population of discharged patients every two weeks and generating two data points each month. Plotting this data on control charts will give you useful information about trends and special causes of variation in harm in your organization. (Note that hospitals should use the IHI Global Trigger Tool as one part of a learning system that includes other component measures, such as voluntarily reported errors, surgical site infections, and other outcome measures.)Because readmission within 30 days is a trigger, select records of patients who were discharged more than 30 days prior to the review date so that readmissions can be checked for the sample.

37

The selection criteria are:• Closed and completed record (discharge summary and all coding is finished);• Length of stay at least 24 hours and formally admitted to the hospital; and• Patient age 18 years or older.Because the review is based on sampling to discover adverse events, it is critical to use a truly random process for selecting the records. If a record selected for review is not available, select the next record in the random list.If possible, records of hospital visits before and after the index record (i.e., the record selected for review) should be made available. The team can consult these to determine cause for admission or readmission. An IHI Global Trigger Tool review should not be done on these records; use them only to investigate the trigger associated with readmission.

• ใช trigger เปนเกณฑเพอคดกรองเวชระเบยน

จานวนเวชระเบยนทจะทบทวน(ตามแนวทางของ พรพ.)

• ถาเวชระเบยนทไดจากเกณฑใดมจานวนไมเกน 20 ฉบบในชวงเวลาททบทวน ใหทบทวนทกฉบบ

• ถาเวชระเบยนทไดจากเกณฑใดมจานวนเกนกวา 20 ฉบบในชวงเวลาททบทวน ใหสมอยางเปนระบบมาทบทวนเพยง 20 ฉบบ พรอมทงเกบขอมลจานวนและวนนอนของเวชระเบยนท

38

สมมาทบทวน และเวชระเบยนทเขาเกณฑทงหมด เพอใหสามารถคานวณกลบเปนจานวน AE ทควรจะเกดขนทงหมดสาหรบเกณฑนนๆ ได

1/30/2009

20

ก) การใหรหสเมอจาหนาย (โดยเฉพาะอยางยง การตดเชอ ภาวะแทรกซอน การวนจฉยโรคบางอยาง)

กระบวนการทบทวนการทบทวนตามแนวทางของ IHI ตองทบทวนหา trigger กอน โดยพจารณาเอกสารตอไปนตามลาดบ

ข) บนทกสรปจาหนาย (มองหาสรปการประเมนและการรกษาทเฉพาะเจาะจงระหวางนอนโรงพยาบาล)ค) คาสงการใชยาของแพทยและบนทกการใหยา (MAR)ง) ผลการตรวจทางหองปฏบตการจ) บนทกการผาตดฉ) บนทกทางการพยาบาลช) progress note ของแพทยซ) ถามเวลาพอ อาจจะดสวนอนของเวชระเบยน เชน บนทกการซกประวต ตรวจรางกาย การปรกษา

39

การทบทวนตามแนวทางของ พรพ. ซงใช trigger เปนเกณฑการคดกรองเวชระเบยนมาแลว จงสามารถมงไปทการศกษาเวชระบยนในสวนทเกยวของกบ trigger นนวาม AE หรอไม

มงหา AE ทเกยวของกบ trigger ทคดเลอกเวชระเบยนมาเปนหลก • INR > 6 มองหาวามเลอดออก, Hb ลดลง, hematoma หรอเหตการณไมพงประสงคอนๆ ทเปนผลมาจาก over-anticoagulation หรอไม

จดเนนในการทบทวน

ไมพงประสงคอนๆ ทเปนผลมาจาก over-anticoagulation หรอไม• การผาตดซา เปนเพราะ AE ทเกดจากการผาตดครงทแลวหรอไม• มาดวยนาตาลในเลอดตา ดความเหมาะสมของการรกษาท OPDtrigger การตดเชอในโรงพยาบาลควรทบทวนเวชระเบยนทงฉบบเนองจากมโอกาสพบ AE อนๆ ทไมใชการตดเชอรวมดวย

40

ใชเวลาในการทบทวนเวชระเบยนแตละฉบบไมเกน 20 นาท ใหตระหนกวาการทบทวนนจะมงหา AE ทเกยวของกบ trigger ซงคดกรองมา มใชการอานเวชระเบยนทงฉบบ (แตไมปฏเสธหากพบ trigger หรอ AE อนเพมเขามา)

1/30/2009

21

ใหพยายามใชมมมองของผปวยวาเราจะรบไดหรอไมหากเกดเหตการณนขนกบเรา ถาตอบวา “รบไมได” นนแสดงวาเกดอนตรายขน ไป ใ ป

การตดสนวาเปน AE หรอไม

คาถามตอไปทจะใชทดสอบกคอเหตการณนนเปนสวนหนงของการดาเนนไปตามธรรมชาตของโรคหรอวาเปนภาวะแทรกซอนจากการดแลรกษา ถาเปนไปตามธรรมชาตของโรคกไมถอวาเปน AEเชน กรณทผปวยถกยายเขา ICU หลงจากทหยดหายใจและใสทอชวยหายใจ ถาการหยดหายใจนนเปนผลจาก natural progression หรอเปนการกาเรบของ COPD กจะ

41

ไมจดวาเปนเหตการณทไมพงประสงค แตหากเกดจาก pulmonary embolism ซงเกดขนหลงผาตด หรอใหยากลอมประสาทแกผปวย COPD มากเกนไป กถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค

D: เกดความคลาดเคลอนหรอผดพลาดขนและตองมการเฝาตดตามดหรอตรวจพสจนบางอยาง จนทราบชดเจนวาไมเกดอนตราย

การพจารณาระดบอนตราย

ตอผปวย (ไมถอวาเปน AE)

E: เกดอนตรายชวคราวขนกบผปวยและตองไดรบการบาบดรกษาF: เกดอนตรายชวคราวขนกบผปวยซงตองรกษาในโรงพยาบาลหรอ

ทาใหนอนโรงพยาบาลนานขนG อนตรายถาวรตอผปวย

42

G: อนตรายถาวรตอผปวยH: ตองรบการบาบดรกษาเพอชวยชวตI: ผปวยเสยชวต

1/30/2009

22

• Trigger คอ การพบเหตการณทเปนสภาวะลอแหลมทอาจจะเกด AE แตกมไดเกด AE เสมอไป ไ

ความสมพนธระหวาง Trigger กบ AE

• ผปวยแตละรายอาจพบ 1 Trigger หรอหลาย Trigger หรอไมพบเลย กได

• ในแตละ Trigger อาจพบหลาย AE หรออาจไมม AE กได• Trigger บางตวกเปน AE ในตวเองดวย • T i ใ ใ AE ส

43

• เมอพบ Trigger ตวใดใหทบทวนหา AE ทสมพนธกนกอน แลวคอยมองหา AE อนๆ

• ผปวยบางรายอาจพบ AE โดยไมพบ Trigger ทเสนอไวกได

• นบเฉพาะ AE ทเกดขนในโรงพยาบาล• การใชยาตวเดยวกนแตเกดภาวะแทรกซอนขน 2 ลกษณะ ให

นบเปน AE เพยงครงเดยว

การนบ AE

นบเปน AE เพยงครงเดยว• การผาตด 1 ครงแตเกดอนตรายตออวยวะหลายแหง ใหนบ AE

ตามจานวนการบาดเจบทเกดขน• กรณทผปวยมความรนแรงตงแตเรมตนมากและตองใช

intervention หลายอยาง ภาวะแทรกซอนทเกดจาก intervention ใ ใ

44

เหลานนใหนบเปน AE แตหากมการเสยชวตขน ใหพจารณาวาการเสยชวตนนเปนผลจาก AE หรอเปนผลจากความรนแรงของโรคเอง

1/30/2009

23

การรกษาความลบของขอมล แบบบนทกขอมลไมควรมขอมลทบงชตวผปวยทเปน HN หรอชอผปวย แตควรเปน

ใ

การบนทกและการรกษาความลบ

รหสทกาหนดขนใหม ซงสามารถสบคนหาเวชระเบยนมาทบทวนเพมเตมไดในกรณทจาเปน การบนทกขอมล อาจจะเลอกใชแบบฟอรมแบบงาย คอ บนทกเฉพาะสรปขอมลสาคญรายละ 1 บนทดตาม

ใ

45

แบบฟอรมท 1 หรอบนทกลาดบเหตการณทเกดขนในแตละรายตามแบบฟอรมท 2 ซงจะชวยใหวเคราะหสาเหตและโอกาสพฒนาไดงายขน (เลอกใชอยางใดอยางหนง)

Trigger Tool: Simple Record

ID Trigger ขอมลสาคญกอนเกด AE Adverse Event # AE Level การแกไขเยยวยาหลง AE LOS

Death ถกลกบอลเตะกระแทกทอง Missed Dx & Rx as AGE 1 I 4 ไมม

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

46

การประเมนและการวนจฉย, การเฝาระวงและประเมนซา, การตดสนใจสงตอ

1/30/2009

24

จากการทบทวนสการปรบปรง

วเคราะหกระบวนการทเปนโอกาสพฒนา ทบทวนขอมลวชาการ

ทา Gap Analysis

ปรบปรงกระบวนการใ

47

-ใชหลก human factor engineering- พจารณาทงดานวชาการและอนๆ

ตวอยาง: ผปวยเสยชวตดวย COPD Exacerbation

COPD Exacerbation

Action PlanDesired Practice

Current/ActualPractice

Recommendation

Assessment of severityAssessment of severity& investigation

Indication for (ICU) admission

Acute management

48

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Invasive mechanical ventilation

Discharge & follow up

1/30/2009

25

การผสมผสานแนวทางของ IHI & Thai HA

• กาหนดชดของ Trigger ท รพ.จะใชเปนมาตรฐาน• ส ช 10 2 สป • ทบทวนดวยการสมเวชระเบยน 10 ฉบบทก 2 สปดาห มา

ทบทวนตามแนวทางของ IHI เพอตดตามอตราการเกด AE ในแตละชวงเวลา

• กาหนดชวงเวลาทจะทบทวนตามแนวทางของ พรพ. โดยใช Trigger เปนเกณฑคดกรองเวชระเบยนมาทบทวน เชน ทก 3

49

เดอน• เปรยบเทยบผลลพธทไดจากทง 2 วธเพอเรยนรรวมกน